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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA PREVENTIVA E SOCIAL SEMIOLOGIA PEDITRICA

A observao clnica tem como fundamento a obteno de subsdios para alcanar os diagnsticos (sindrmico, anatmico, funcional, etiolgico) e implantao da teraputica adequada (planejamento teraputico), seguimento do paciente e sua doena com as intercorrncias (evoluo) e seu xito.

A consulta peditrica apresenta caractersticas prprias que a diferencia da observao clnica dos pacientes adultos. Dependendo da idade do paciente peditrico a histria deve ser obtida atravs das informaes do informante - pais ou acompanhantes (recm-nascidos a pr-escolares) em que difcil avaliar os sintomas subjetivos; atravs de informaes dos acompanhantes complementados com informaes do paciente (escolares e adolescentes) e at mesmo, esporadicamente, informaes fornecidas exclusivamente pelos pacientes (adolescentes). Os pais daro sua interpretao dos sinais e sintomas da criana, que muitas vezes ser influenciada por seus prprios problemas e ansiedade. Portanto, sempre que possvel oua a criana e juntamente com os pais avaliar o seu ponto de vista. Sempre valorizar toda e qualquer queixa (aps, avaliar o estado emocional dos pais ou mesmo da criana e verificar at que ponto a queixa apresentada deve ser valorizada). Nesta fase, podem ser observadas vrias caractersticas que podero influenciar na sua deciso.

Durante a obteno da histria clnica verificam-se as relaes interfamiliares, personalidade dos pais (ex. me que embora ativa, sempre se volta a outra pessoa para complementar as informaes, podendo esta ser a av, a bab, etc.; me que inicia as informaes, mas cala-se to logo outro acompanhante a interrompa; pai totalmente distante do que est ocorrendo; etc.), relacionamento pais-criana, etc. Outra caracterstica da observao clnica peditrica a chamada consulta de rotina, nesta consulta, mesmo que no haja queixas, a criana periodicamente avaliada com relao ao seu crescimento, desenvolvimento, alimentao e vacinao, momento em que o pediatra aproveita para fornecer orientaes s mes. O QUE IMPORTANTE ESTAR ATENTO DURANTE A COLETA DOS DADOS DA ANAMNESE Durante a realizao da Histria da Molstia Atual (HMA): Maneira de interrogar deve ser afetiva, sbria, sria e atenciosa. Anamnese passiva, o tanto quanto possvel. Sintomas que no se correlacionam dividem a HPMA em duas ou mais partes. Nunca aceitar passivamente diagnsticos fornecidos pelo paciente ou familiares. Se necessrio solicitar auxlio de outros elementos da famlia na obteno da histria clnica. Todos os caracteres propeduticos dos sintomas devem ser referidos na HMA ou no IS, afirmando ou negando. inquiridos. Referir tratamentos j executados e seus resultados Investigar elementos etiolgicos Sintomas que apresentam caracteres especficos devem ser

complementar. o secreo. -

Referir se a anamnese foi ativa e/ou passiva e se digna de crdito ou no. Interrogatrio Sistemtico (IS) sobre os Diferentes Aparelhos

mesmo que no haja uma queixa, deve ser realizado o interrogatrio Geral: febre, adinamia, apetite, perda de peso. Pele: erupes, prurido, palidez. Cabea e pescoo: cefalia, tonturas, trauma, conformao craniana, tumoraes. Olhos: viso, secreo, estrabismo. Ouvidos: audio, infeces, secrees. Nariz: coriza, obstruo, sangramentos. Boca e orofaringe: dor, problemas dentrios. Trax: massas, assimetria, dor. Respiratrio: tosse, dispnia, chiado no peito, Cardiovascular: palpitaes, cianose, cansao aos esforos, dor prcordial, sncope, sudorese, cansao e interrupo freqente das atividades. Na histria neonatal questionar a presena de cianose, taquidispnia, se a criana permaneceu no hospital aps a alta materna. Gastrointestinal: hbito intestinal, regurgitao, vmitos, dor abdominal, diarria. Genito-urinrio: dor, freqncia urinria, urgncia urinria, colorao da urina, presena de testculos na bolsa escrotal, corrimento vaginal, dor lombar, edema. Nos adolescentes: menarca, ciclo menstrual (intervalo, durao, quantidade, dismenorria e sua graduao: ausente, fraca, moderada, forte mas no atrapalha atividades habituais, forte e atrapalha atividades habituais e/ou acompanhada de sintomas como vmitos, desmaios, etc..), crescimento mamas, presena de plos pubianos, sexualidade.

coordenao. -

Sistema nervoso: convulses, tiques, tremores, Sistema locomotor: paresias, paralisias, dor em membros, alteraes de marcha, escoliose. Caractersticas da anamnese,

confiabilidade, impresso do mdico.

Crticas anamnese: a histria clnica obtida deve permitir ao mdico um raciocnio lgico e completo para a formulao de suas hipteses diagnsticas, caso tal no esteja ocorrendo a histria deve ser reavaliada e verificar se novos questionamentos no sero necessrios para dirigir o raciocnio diagnstico.

ADOLESCENTES habitualmente no so avaliados no ambulatrio da PPS h um ambulatrio especfico para adolescncia Torna-se importante comentar que a consulta com o adolescente feita em duas etapas. Se ele veio acompanhado, ouvir inicialmente a queixa ou as observaes do acompanahante e retirar dados de anamnese que sejam necessrios (gestao, parto, vacinao, doenas da infncia, desenvolvimento neuro-psicomotor, etc..). Depois, a consulta dever ser feita com o adolescente sozinho, lembrando a ele do sigilo relativo dos fatos que forem contados.

EXAME FSICO A observao da criana inicia-se com sua entrada no consultrio, momento em que se observam alguns dados: quem traz a criana, a maneira como carregada e manipulada, seus fcies, padro respiratrio, atitude, atividade, etc. Fundamentalmente, necessrio no assustar a criana: voz elevada, gestos bruscos, coloc-la subitamente na mesa ou despi-la rapidamente, toc-la com as mos frias, etc., com certeza provocaro uma reao negativa. Um bom exame necessita de um ambiente de confiana mtua, de preferncia as manipulaes (despir, deitar, trocar, segurar, etc.) devem ser realizados pelo acompanhante, o exame pode se iniciar no colo do acompanhante, aps de p, depois sentada e s aps, quando estiver a criana estiver acostumada, pede-se que seja deitada. Sempre que possvel evite qualquer tipo de conteno. Para diminuir a apreenso da criana deve-se, na medida do possvel e de sua compreenso, informar-lhe sobre todas as fases do exame, sem, jamais, engan-la, no h porque lhe dizer que no utilizar o abaixador de lngua e faz-lo em seguida, ou dizer-lhe que no haver dor num procedimento doloroso. Isso far com que se perca totalmente e definitivamente a confiana da criana no mdico. Tambm no se deve aceitar que a me ou acompanhante utilize a figura do mdico como instrumento disciplinador (ex. se no ficar boazinha o mdico vai ficar bravo, ou vai dar uma injeo, etc.). Os procedimentos de exame que utilizam instrumentos devem ser deixados para realizao posterior, principalmente os exames que provocam sensaes desagradveis: explorao da boca e orofaringe, otoscopia, medida de temperatura, exame de regies dolorosas. A dinmica do exame fsico depender, em parte, da idade do paciente, normalmente recm-nascidos e lactentes no primeiro semestre de vida, se no assustados ou incomodados, reagem bem ao contato com estranhos. Os pacientes a partir do

segundo semestre de vida at a idade escolar reagem a estranhos, sendo necessrio a utilizao de algum objeto que a acalme ou desvie sua ateno. Pacientes maiores possibilitam um exame adequado, porm principalmente na idade escolar e adolescente deve-se respeitar o pudor dos pacientes, optando-se por no deix-lo completamente despido, sendo nessa faixa etria possvel o exame fsico nos moldes do paciente adulto. Sempre que possvel o exame fsico deve ser realizado seguindo-se uma seqncia ordenada para que no se esquea nenhum ponto essencial. Mas esta ordem pode ser modificada e adaptada conforme as circunstncias de cada caso. Normalmente, freqncia cardaca e respiratria, percusso torcica, ausculta cardaca, palpao do abdome e pesquisa de rigidez de nuca, que podem ser prejudicados pelo choro e agitao podem ser antecipados enquanto a criana est calma ou mesmo dormindo. A semiologia peditrica no comporta regras rgidas. Para a realizao do exame fsico necessria sala isolada e com porta fechada, uma boa iluminao do ambiente, com preferncia pela luz natural. Inicia-se com a inspeo geral, em que a certa distncia, obtm-se uma viso de conjunto, aps, salvo as particularidades de cada caso, segue-se o roteiro.

Antropometria Medida Peso Idade <2 anos >2 anos <2 anos >2 anos Permetro ceflico Permetro torcico Permetro abdominal Temperatura Freqncia cardaca Freqncia respiratria Presso Arterial Orquidometria Instrumento Balana at 15 ou 16 kg, divises de 10 g Balana adulto Rgua antropomtrica Rgua antropomtrica vertical Fita mtrica Procedimento Despida, deitada no prato da balana. Despida, em p. Deitada, com cabea mantida fixa numa extremidade pela me, o mdico estende as pernas da criana com uma mo e guia o cursor com a outra. Posio ereta com os calcanhares prximos e a postura alinhada. A fita deve passar pelas partes mais saliente do frontal e do occipital. A fita deve passar na altura dos mamilos. A fita deve passar na altura da cicatriz umbilical. Mantido na regio axilar, oral ou retal por 3 minutos. Contado por 1 minuto Contado por 1 minuto Esfigmomanmetr Em repouso, com manguito adequado o para o tamanho do brao e paciente sentado Orqumetro de Pradder

Altura / Estatura

Fita mtrica <3 anos Deitado >3 em p anos Fita mtrica Termmetro

Um guia para as mensuraes dos dados vitais

FREQUNCIAS: RESPIRATRIA E CARDACA (VALORES NORMAIS) IDADE RN Lactente Pr-escolar Escolar Adolescentes F.RESP. (irpm) 30-60 24-40 22-34 18-30 12-16 F.C. (bpm) 120-160 90-140 80-110 75-100 60-90

PRESSO ARTERIAL EM MEMBROS SUPERIORES (VALORES NORMAIS) IDADE < 6 meses 3 anos 5 anos 10 anos 15 anos CLCULO: Masculino Feminino PA Sistlica (2x idade) / 10 + 9 (2x idade) / 10 + 8 PA diastlica (Sistlica / 2) + 1 (Sistlica / 2) + 1 P. SISTLICA (mmHg) p50 p95 70 110 95 112 97 115 110 130 116 138 P. DIASTLICA (mmHg) p50 p95 45 60 64 80 65 84 70 92 70 95