Revista de la Asociacin Mexicana de

Medicina Crtica y Terapia Intensiva

Volumen Volume

18

Nmero Number

Mayo-Junio May-June

2004

Artculo:

Dilisis peritoneal temprana en pacientes con insuficiencia renal aguda por preeclampsia

Derechos reservados, Copyright 2004: Asociacin Mexicana de Medicina Crtica y Terapia Intensiva, AC

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Trabajo de investigacin
Revista de la Asociacin Mexicana de

Vol. XVIII, Nm. 3 / May.-Jun. 2004 pp 81-85

Dilisis peritoneal temprana en pacientes con insuficiencia renal aguda por preeclampsia
Dr. Enrique Gmez Bravo Topete,* Dr. Martn Rodrguez Roldn,* Dr. Carlos Gabriel Briones Vega,* Dr. Rubn Chvez Delgado,* Dr. Manuel Daz de Len Ponce,* Dr. Jess Carlos Briones Garduo*
RESUMEN Introduccin: La preeclampsia se caracteriza por lesin endotelial, microangiopata, fuga capilar, alteraciones hemorreolgicas y hemodinmicas y a menudo causa dao renal. Objetivo: Reportar la experiencia obtenida con dilisis peritoneal temprana en pacientes con insuficiencia renal aguda (IRA) causada por preeclampsia. Sitio: Unidad de Investigacin en Preeclampsiaeclampsia de un Instituto Materno Infantil, Toluca Estado de Mxico; Mxico. Diseo: Estudio retrospectivo. Pacientes y mtodos: Se analizaron los expedientes clnicos de las pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos Obsttricos UCIO con diagnstico de preeclampsia e IRA. Resultados: Durante 24 meses ingresaron a la UCIO 587 pacientes, 423 tuvieron preeclampsia y en 16 de stas se document insuficiencia renal aguda (seis requirieron dilisis peritoneal). La IRA se asoci a sndrome de HELLP en 9 casos a bito fetal en 5 y a hematoma heptico en uno. La funcin renal se recuper ad integrum en todos los casos y la estancia promedio fue de 11.8 das. Conclusiones: El uso de dilisis temprana en pacientes con IRA causada por preeclampsia se relaciona con una recuperacin adecuada de la funcin renal. Palabras clave: Preeclampsia, dilisis peritoneal temprana, insuficiencia renal aguda. SUMMARY Introduction: Preeclampsia is a disease characterized by endothelial damage, capillary leakage, microangiopathy, hemorreologic and hemodynamic alterations, and often kidney damage. Objective: To report the experience with the use of early peritoneal dialysis in preclampsia patients with acute renal failure (ARF). Setting: Preeclampsia-eclampsia Research Unit of a maternal-infantil institute, Toluca, State of Mexico; Mexico. Design: Retrospective study. Patients and methods: We reviewed the files of preeclampsia patients and IRA admitted to obstetric intensive care unit (OICU). Results: During a 24 month-period 587 patients were admitted to the OICU; 423 developed preeclampsia and 16 of these ARF (six required peritoneal dialysis). ARF was associated with HELLP syndrome in 9 cases, stillbirth in nine and to hepatic rupture in one. Renal function was recovered ad integrum, and ICU stay was 11.8 days. Conclusions: The early use of peritoneal dialysis in preeclampsia patients with ARF is related with a good recovery. Key words: Preeclampsia, early peritoneal dialysis, acute renal failure.

Una de las complicaciones mdicas que con ms frecuencia se observa en pacientes obsttricas es el deterioro sbito de la funcin renal, lo cual se conoce como sndrome de insuficiencia renal agu-

Unidad de Investigacin en Preeclampsia-Eclampsia, Instituto Materno Infantil del Estado de Mxico, Toluca Mxico.

da (IRA) que se manifiesta con oliguria o anuria, descenso de la filtracin glomerular, elevacin en sangre de los elementos azoados y desequilibrio hidroelectroltico y cido base. Dentro de la fisiopatologa de la preeclampsia destacan algunos hechos que comprometen directamente la funcin renal, como son: el dao endotelial multiorgnico, particularmente en el rin que es un rgano neta-

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mente vascular, el efecto de este dao endotelial, :ropun odarobale FDP que al propiciar fuga capilar forma tercer espacio y depleta el territorio intravascular, fenmeno VC edla AS, cidemihparG que se magnifica con disminucin en la presin coloidosmtica perpetuada por la prdida de albarapque causa mina, a travs del glomrulo daado, en conjunto hipovolemia e hiperdinamia y vasoacidmoiB arutaretiL :cihpargideM constriccin compensadora, adems, favorecida sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c por mediadores celulares activados como: eicosanoides, factor plaquetario, endotelinas, radicales libres de oxgeno y disminucin en la sntesis de xido ntrico, que propician microangiopata trombtica, hemlisis intravascular y disturbios hemorreolgicos que predisponen a isquemia, hipoxia y coagulacin intravascular diseminada.1 Las cuatro funciones renales comprenden la filtracin glomerular, la excrecin, la secrecin tubular y la reabsorcin. Por medio de estos procesos el rin se encarga de mantener la homeostasis del medio interno y satisfacer las demandas metablicas del individuo. Cuando se lesionan estos mecanismos; como sucede en la paciente obsttrica crtica, se puede provocar insuficiencia renal aguda por las siguientes causas: Hipovolemia (prdida de volumen por la herida). Disminucin del gasto cardiaco. Hemlisis (secundaria y la destruccin del eritrocito). Milisis (destruccin del msculo dependiendo del grado de alteracin de la misma). Las causas clsicas de IRA se dividen en tres grupos: Prerrenal: Es debida a hipovolemia, falla circulatoria, choque de corta duracin. No ocasiona dao parenquimatoso y al desaparecer se restablece la funcin renal, por lo que se ha denominado insuficiencia renal fisiolgica, pero si la causa desencadenante perdura en el tiempo se provocar dao al parnquima renal. Renal: El dao radica en el parnquima. Las causas se dividen en nueve grupos: hemlisis, milisis, nefrotxicas, inmunolgicas, neoplsicas, coagulacin intravascular, infecciosas, obsttricas y anafilcticas. Postrenal: Se presenta cuando hay obstruccin de las vas urinarias. Cuando sta se resuelve no llega a producir dao renal parenquimatoso, pero si hay persistencia de la causa por ms de diez das se presentar dao al parnquima del rin.2

Si consideramos que la preeclampsia es una ensustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c fermedad multisistmica que tiene repercusin a cihpargidemedodabor rgano blanco, como en este caso el rin, el diagnstico y el tratamiento temprano son fundamentales para evitar un deterioro parenquimatoso en los casos de insuficiencia renal aguda, la cual se ha reconocido hace ms de treinta aos, como una de las complicaciones que con ms frecuencia se observa en las pacientes obsttricas y sobre todo en las mujeres crticamente comprometidas como en el caso especfico de la preeclampsia. Daz de Len public su experiencia de trece aos en una unidad de cuidados intensivos obsttricos y que represent el 5.5 por ciento,3 posteriormente Vitelio Velasco en una recopilacin de los comits de mortalidad materna con una casustica de diez aos reporta que la insuficiencia renal aguda represent la quinta causa directa de defuncin con un 8.4 por ciento.4 Briones en 1999 public una prevalencia de insuficiencia renal aguda asociada a preeclampsia del 11.8 por ciento durante un periodo de 36 meses de una unidad de cuidados intensivos obsttricos, destacando que el 19 por ciento recibi tratamiento dialtico a travs del peritoneo mediante catter Tenckhoff.5 El propsito de la presente comunicacin es hacer el reporte de la experiencia obtenida con dilisis peritoneal temprana en pacientes con insuficiencia renal aguda por preeclampsia y la frecuencia observada con tratamiento protocolizado en nuestra unidad de investigacin. PACIENTES Y MTODOS El presente estudio es una serie de casos mediante anlisis retrospectivo de expedientes de pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos Obsttricos del Hospital de Ginecologa y Obstetricia del Instituto Materno Infantil del Estado de Mxico, por un lapso de 24 meses (enero 2001 a diciembre 2002) con diagnstico de preeclampsia y a las cuales se les document como parte del protocolo de diagnstico y tratamiento mediante pruebas de laboratorio de funcin renal, adems de los exmenes que se realizan durante su estancia como son: biometra hemtica con cuenta de plaquetas, examen de frotis de sangre perifrica, qumica sangunea, pruebas de coagulacin, pruebas de funcin heptica, enzimologa, electrlitos sricos y urinarios, gasometra arteriovenosa, as como parmetros hemodinmicos tales como: presin arterial media, presin venosa central, volu-

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men urinario horario, clculo de presin coloidosmtica e ndice de Briones. El manejo teraputico consisti en incrementar el volumen sanguneo circulante mediante cristaloides y coloides, as como la adecuacin protocolizada de antiagregantes plaquetarios como el dipiridamol en infusin o en bolo, o bien la heparina a dosis profilcticas, el apoyo inotrpico con dopamina en infusin en algunos casos, el uso de diurticos de asa o de tipo osmtico como el manitol al 20 por ciento, o bien la instalacin de catter de Tenckhoff para la dilisis peritoneal. Los resultados se expresan utilizando medidas de tendencia central y dispersin tales como media, rango y porcentaje, as como estadstica diferencial mediante T pareada e ndice de confianza 95 por ciento, tomando como significativa una p < 0.05. RESULTADOS En nuestro estudio encontramos una prevalencia de insuficiencia renal aguda (IRA) asociada a preeclampsia de un 3.4 por ciento (16 de 423 pacientes) durante un periodo de veinticuatro meses, con una mortalidad perinatal representada por cinco bitos fetales (31.2 por ciento) sin ninguna muerte materna, la morbilidad expresada por la asociacin de insuficiencia renal aguda con anemia hemoltica microangioptica (sndrome de HELLP) en 56 por

ciento, hematoma heptico 6 por ciento, lupus eritematoso sistmico 6 por ciento y 32 por ciento correspondi a preeclampsia severa. De estas diecisis pacientes con IRA el 37.5 por ciento (cinco pacientes) requiri dilisis peritoneal mediante catter blando tipo Tenckhoff instalado en la cavidad abdominal veinticuatro horas posterior al evento quirrgico (operacin cesrea) utilizando en promedio 36 cambios dialticos con un volumen de recambio de dos litros y soluciones al 1.5 por ciento. Todas las pacientes cursaron con fase oligrica. El cien por ciento (16 pacientes) recuperaron la funcin renal ntegramente y egresaron de cuidados intensivos en un promedio de 11.8 das. De los parmetros de laboratorio, en los casos de anemia hemoltica microangioptica (sndrome de HELLP) se document hemlisis, plaquetopenia y elevacin de aminotrasferasas y deshidrogenasa lctica, todas cursaron con hipertensin arterial, fuga capilar demostrada mediante ndice de Briones as como depuracin de creatinina compatible con disfuncin o falla renal. Caractersticas generales de 16 pacientes con insuficiencia renal por preeclampsia severa
m2d3gr1p(h)3c

CONCLUSIONES La insuficiencia renal aguda en pacientes obsttricas histricamente se presentaba en forma bimoN = 16

Parmetro Grupo A: Pacientes dializadas. Nmero (pac.) Edad (aos) Das estancia Grupo B: Pacientes no dializadas. Gestas Sem/Gest. Peso producto (g) bitos (5) 31% TAM (mmHg) Frotis sangre perifrica, positivo para equinocitos Frotis sangre perifrica, negativo para equinocitos

Grupo A 6 Media 27 Rango 19-35 Media 16.8 Rango 13-20 Media 2.3 Rango 2-3 Media 32.9 Rango 28-39.5 Media 1939 Rango 950-3200 (2) 33% Media 97.14 Rango 100-153 (6) 100% 0 0%

Grupo B 10 Media 23.4 17-30 Media 6.9 Rango 3-15 Media 1.9 1-3 Media 34.4 Rango 25-40 Media 2210 380-3550 (3) 30% Media 99.8 Rango 100-146 (7) 70% 3 30%

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Ingresos a UCI 24 meses (2002-2003).

Total de ingresos/ Diagnstico Preeclampsia severa Eclampsia HELLP Otras causas Nmero 587 352 61 10 164 Porcentaje 100% 60% 10% 2% 28%

Ingresos a UCI 24 meses (2002-2003).

Ingresos por preeclampsiaeclampsia Severa Eclampsia HELLP Nmero 423 Porcentaje 100

352 61 10

83% 14% 3%

Diferencia entre pacientes dializadas y no dializadas.

Variables Media Desviacin est. Abajo de: DEPCR1-DEPCR2 PCOc1-PCOc2 IFR1-IFR2 DM1-DM2 IB1-IB2 FENA1-FENA2
DEPCR: Depuracin de creatinina. PCOc: Presin coloidosmtica calculada. IFR: ndice de falla renal. DM: Diuresis minuto. IB: ndice de Briones. FENA: Fraccin excretada de sodio.

IC 95% Arriba de: -10.7618 4.7738 25.7109 -6.6296 2.669E-02 16.0160

Valor T

Significancia

-18.6283 3.5014 19.9175 -11.5206 1.446E-02 11.0652

32.9913 5.3755 22.2312 23.2181 4.564E-02 19.3306

-26.4948 2.2291 14.1240 -16.4115 2.241E-03 6.1144

-4724 5.489 6.882 -4.681 2.371 4.471

.001 .001 .001 .001 .021 .001

Frmulas utilizadas
DEPCR PCOc IFR DM IB FENA Ucr/Pcr x vol. minuto 2.38 x PT+0.132 (PT2)+0.00957(PT3) U/PNa x 100 U/PCr Volumen mL. Volumen mn. PCOc/PAM UNa x mL x mn. x 100 PNa x Dcr/min.

cin endotelial y los cambios hemorreolgicos y hematolgicos que impactan directamente en este rgano blanco, como demuestra la fuerte asociacin con el sndrome de anemia hemoltica microangioptica descrita desde el ao 1981 por Daz de Len en nuestro pas y por otros autores en el extranjero, por lo que resulta fundamental el soporte farmacolgico y hemodinmico como medidas clave para evitar o perpetuar el dao a este rgano tan vulnerable.6-13
BIBLIOGRAFA 1. Briones GJC, Daz de Len PM, Meza VM, Garca RL, Villagrn UA, Cardona CJG, Navarro ZJJ, Briones VCG. Disfuncin renal en la preeclampsia-eclampsia. Nefrologa Mexicana 1999;20(2):65-68. Daz de Len PM, Briones GJC, Gil RN, Mendoza TAM. Insuficiencia renal aguda en el paciente quemado. Med Crit y Ter Int 2002;16(4):136-144. Daz de Len PM, Briones GJC, Ably AA, Barrn VJ, Espinosa MML, Jurez AG. Cuidados intensivos en obstetricia. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 1997;11(2):36-40. Velasco MV, Navarrete HE, Cardona PJA, Madrazo NM. Mortalidad maternal por preeclampsia-eclampsia en el Instituto Mexicano del Seguro Social 1987-1996. Rev Med IMSS Mex 1997;35(6):451-546. Briones GJC, Daz de Len PM, Gmez Bravo TE, vila EF, Salazar ED, Morales RG, Briones VCG, Gonzlez LS. Insuficiencia renal aguda en la preeclampsia-eclampsia. Nefrologa Mexicana 1999;20(2):70.

dal, en gestaciones tempranas generalmente relacionada a problemas spticos, y en el embarazo tardo las causas estaban ligadas al choque hemorrgico y a los problemas hipertensivos, sin embargo, en la poca actual cuando la falla se presenta en forma secundaria a la preeclampsia severa, observamos que tiende a disminuir en frecuencia, seguramente relacionado a tratamiento protocolizado, el cual est basado en un conocimiento objetivo de los cambios fisiopatolgicos que suceden en esta entidad teniendo como sustrato la altera-

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Daz de Len PM, Lpez Llera MM, Ortiz GR, Kably AA. Insuficiencia renal aguda en obstetricia. Ginec Obstet Mx 1977;41:225-233. 7. Mc Crae KR, Cines DB. Thrombotic microangiopathy during pregnancy. Seminars in Hematology 1997;34(2):148-158. 8. Dashe JS, Ramn SM, Cunningham. The long-term consequences of thrombotic microangiopathy (Thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic uremic syndrome) in pregnancy. Obstetrics & Ginecology 1998;91(5): part 1:6 62-668. 9. Sfaneid SF, Dobson P. Post-partum microangiopathic haemolysis complicating severe preeclampsia. Australian NZ Obstetrics & Ginecology 1997;37(3):308-312. 10. Ahlawat S, PAti PH, Bhatla N, Fatima L, Mittal S. Plasma platelet aggregating factor and platelet aggregation studies in preeclampsia. Acta Obstetrics & Ginecology Scand 1996;75:428-431. 11. Daz de Len PM, Espinosa MML, Briones GJC, Lpez Llera MM, Briones VCG. Microangiopata trombtica y he-

6.

mlisis intravascular en la preeclampsia-eclampsia. Los eslabones perdidos en el sndrome de HELLP. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 1997;11(1):4-8. 12. Daz de Len PM, Briones GJC, Espinosa MML. Microangiopata trombtica y hemlisis intravascular en la preeclampsia-eclampsia. En: Aguirre Gas H. Actualidades mdico-quirrgicas. Editorial Prado Mxico. 1999:147-153. 13. Sibai BM, Villar MB, Mabie BC. Acute renal failure in hypertensive disorders of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990;162:777-783.

Correspondencia: Dr. Enrique Gmez Bravo Topete Independencia Oriente 1009 Colonia Reforma C.P. 50070 Toluca, Estado de Mxico Telfonos (01 722 ) 215 66 85 y 215 19 35

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