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Fisiologa del habitante de altura

Indice 1. Introduccin 2. Fisiologa Respiratoria 3. Fisiologa Cardiovascular 4. Fisiologa Endocrinologica Y Metabolica 5. Fisiologia Digestiva 6. Fisiologa Reproductiva 7. Bibliografa 1. Introduccin Ms de 40 millones de personas de todo el mundo viven en lugares por encima de los 3000 m.s.n.m. Encima de esos niveles la salud humana, productividad y supervivencia estn en sus lmites por la escasa presin parcial de oxgeno. La reducida presin parcial de oxgeno, caracterstica de las alturas, produce un estado de hipoxia con mucha influencia en todo el organismo humano. La adaptacin humana a semejante ambiente depende no solo de factores fisiolgicos y socioculturales. El ambiente de altura es un complejo ecolgico multifactorial cuyo fenmeno natural determinante: la disminucin de la presin baromtrica (PB), a medida que se asciende produce una disminucin de la presin del oxgeno (PO2) en el aire a respirar. Pero a ste efecto fsico directo se suma otros factores como la sequedad del aire, el fro, los cambios en la alimentacin, en el habitat y las costumbres los cuales, de una u otra manera, intervienen en el contexto de aclimatacin y las molestias o sntomas de un estado de malestar debido a la altura. Han pasado ms de 70 aos desde la primera expedicin cientfica peruana a los Andes, guiados por el profesor Carlos Monge Medrano. Desde entonces mucho se ha avanzado y se ha incursionado en campos como la endocrinologa y fisiologa de la reproduccin en las grandes alturas. Algunas Ciudades Y Campamentos Del Peru Por Encima De Los 3000 Metros Huaraz: 3207 m.s.n.m Casapalca: 4190 m.s.n.m Huancayo: 3270 m.s.n.m Cerro de Pasco : 4340 m.s.n.m Cuzco: 3430 m.s.n.m Morococha: 4500 m.s.n.m Huancavelica: 3700 m.s.n.m Yauricocha : 4650 m.s.n.m La Oroya : 3780 m.s.n.m San Cristobal : 4700 m.s.n.m Puno : 3850 m.s.n.m Ticlio : 4810 m.s.n.m Breve Historia De La Medicina De Altura -1590: El jesuita Jos de Acosta describi la desadaptacin aguda a la altura en su libro " Historia Natural y Moral de las Indias". -1804: Gay Lussac a raiz de un ascenso en globo a 7016 metros describe haber sentido cierta sensacin de asfixia.. -1861: Denis Jourdanet establece que la sensacin de asfixia se debe a la disminucin de la presin baromtrica. -1872: Paul Bert establece que la sensacin de asfixia al subir a las grandes alturas es por la disminucin de la Presin parcial de oxgeno. -1925: Primera expedicin cientfica peruana a los Andes por Carlos Monge y colaboradores. -1940: Creacin del Instituto de Biologa Andina (U.N.M.S.M) -1960: Houston describe con ms detalles el edema agudo pulmonar de altura. -1961: Creacin del Instituto de Investigaciones de Altura (Universidad Peruana Cayetano Heredia) -1981: Primer Congreso Nacional de Medicina de altura (La Oroya Per) -1994: Primer Congreso Mundial de Medicina de Altura (La Paz- Bolivia) Medio Ambiente El globo terrestre est rodeado por una envoltura gaseosa constituida por el aire y denominada atmsfera. La atmsfera tiene un espesor mnimo de 1000 kilmetros, aunque sus lmites son difciles de definir dado que se va enrareciendo en el vaco del espacio. La Presin atmosfrica que a nivel del mar es de 760 mmHg conforme se va ascendiendo a un nivel altitudinal superior va disminuyendo al igual que la presin parcial de sus componentes ( O 2, N2,CO2,etc) de la atmsfera. As a los 3000 m.s.n.m la presin atmosfrica es de 526 mmmhg y la del oxgeno 110,4 mmHg . El oxgeno es el 21% de los componentes de la atmsfera.

La presin atmosfrica vara con la altura y con la latitud, por lo que las manifestaciones a que da lugar aparecern a una altura inferior en las regiones fras y a una altura superior a nivel del ecuador A nivel del mar la cantidad de vapor de agua es aproximadamente el 1% del volumen del aire. La cantidad de vapor de agua va disminuyendo a niveles altitudinales superiores, as entre los 1500 y 2000 metros ha quedado reducido a la mitad, mientras que a los 5000 metros es solamente la dcima parte del valor medido a nivel del mar. En la altura disminuye la temperatura de 5 a 10 C por cada 1000 metros de elevacin. Sin embargo este enfriamiento del aire es bastante irregular como consecuencia de las violentas remociones de las masas de aire y de las variaciones del calentamiento de la superficie terrestre. Por encima de los 3000 metros la radiacin ultravioleta es mayor del 30% con relacin a la del nivel del mar, lo que predispone a la mayor prevalencia de los canceres de la piel. (1) El agua en la altura hierve a menos temperatura. As a nivel del mar es de 100C la temperatura de ebullicin, mientras que a una altura de 4100 metros es de 86C. Nivel altitudinal 0 1000 m. 2000 m. 3000 m. 4000 m. 5000 m. Presin atm. (mmHg) 760 674 596 526 462 354 P.O2 aire traqueal (mmHg) 149 131 115 100 87 75 2. Fisiologa Respiratoria Cuando un individuo que normalmente habita a nivel del mar asciende a la altura sufre una serie de mecanismos de aclimatizacin como aumento de la frecuencia respiratoria en forma transitoria, aumento en das sucesivos del nivel de hemoglobina y hematocrito, esto debido a la disminucin de la presin parcial de oxgeno que estimula a los quimiorreceptores localizados en la bifurcacin de la cartida y el cayado artico. La hipoxemia tambin produce un aumento transitorio de la eritropoyetina que a su vez produce eritrositosis fisiolgica. En la exposicin aguda hay un aumento de la ventilacin alveolar, la PaCO2 disminuida estimula la excrecin de bicarbonato sanguneo por los riones y se restaura el pH normal o casi normal de modo que la alcalosis respiratoria se compensa (2). En el habitante de altura hay una disminucin del gradiente alveoloaterial que a nivel del mar es de 10 mmHg y Morococha (4500 m.s.n.m) es de casi cero. Est demostrado que la capacidad de difusin de la membrana alveoloarterial est aumentado en la altura. Este aumento depende de un incremento en el tamao de las membranas, es decir aumento en el rea de difusin, ms capilares gruesos y alvolos dilatados. La cantidad de sangre que llevan los vasos pulmonares es mucho mayor en la altura. En Lima el 15% del volumen total de sangre (4,8 L) est en los pulmones, mientras que en Morococha el 20% del volumen total de sangre (5,7 L.) estn en el pulmn. Es decir 720 mL contra 1100 mL. Esta mayor cantidad de lquido hace que la elasticidad disminuya con el consiguiente efecto mecnico: dilatacin del trax. La capacidad vital y el volumen residual est aumentados en el habitante de altura. Lo anterior se debe a que existe un aumento en el dimetro antero posterior del trax. La respiracin de los nativos de tierras muy altas responde menos a la hipoxia, de modo que siempre tienen una ventilacin disminuida a alturas mayores, en comparacin con las personas de la misma raza que viven a nivel del mar y ascienden transitoriamente a las mismas elevaciones. En estos nativos de grandes alturas los grados de hipoxia adicionales solo estimulan en forma mnima el impulso ventilatorio. Esta respuesta sera gentica o se adquirira a temprana edad como respuesta del ambiente (3) Saturacin Arterial La saturacin es la relacin porcentual entre la oxihemoglobina y la hemoglobina total. La saturacin de oxgeno (Sat.O2) est disminuida en la altura: 96,1 en Lima y 78,1 en Morococha, segn lo encontrado por Hurtado y colaboradores. La cantidad de hemoglobina que se une a la sangre es proporcional a la presin del 02, pero la relacin entre la Hb02 y la Pao2 no es lineal sino exponencial y la curva que lo representa se denomina curva de disociacin de la Hb. En la altura hay una desviacin a la derecha de esta grfica. Una medida prctica de la afinidad del O2 por la hemoglobina es el P50 , definida como el valor de PaO2 que es necesario para el 50% de la saturacin. En la altura la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno est disminuida para facilitar la adquisicin de este gas por los tejidos. Por lo tanto el P50 est aumentado. Esto al parecer es debido al incremento del 2,3 DPG (2,3 di fosfoglicerato), sustancia presente el eritrocito como parte del proceso glucoltico.

La capacidad del 2,3 DPG de disminuir la afinidad del O2 por la hemoglobina reside en que se fija en las cadenas beta de la hemoglobina. As un mol de Hb desoxigenada se combina con un mol de 2,3 DPG. En efecto: HbO2 + 2,3DPG Hb-2,3 DPG + O2 De lo anterior, cualquier incremento en la concentracin de 2,3 DPG desplaza la reaccin a la derecha haciendo que se libere ms oxgeno (4). El significado fisiolgico de esta menor afinidad es evidente, la hemoglobina puede librar el oxgeno con mayor facilidad y a PaO2, relativamente ms altos. Al parecer el fro jugara un papel coadyuvante en la hipoxia de las grandes alturas al producir broncoconstriccin, secrecin disminuida y disminucin de la depuracin mucociliar e hipertrofia de los fascculos musculares de las vas areas (5) Altura en metros PA O2 Pa O2 %HbO2 Pv O2 Pa CO2 0 100 90 96 37 40 1000 87 72 95 37 40 2000 72 65 92 36 39,5 3000 57 53 87 34 38 4000 48 42 82 30 35 5000 40 38 75 25 33 6000 34 33 66 21 30 mmHg mmHg mmHg mmHg PA : Presin parcial alveolar Pa: Presin parcial arterial Pv : Presin parcial venosa % Hb O2 : Porcentaje de saturacin. 3. Fisiologa Cardiovascular Quizs una de las caractersticas ms importantes del poblador andino es la hipertensin pulmonar y la consiguiente hipertrofia ventricular derecha. Las presiones arteriales pulmonares promedio son: LIMA MOROCOCHA Presin sistlica 21 mmHg 38 mmHg. Presin diastlica 7 mmHg. 15 mmHg. Presin media 12 mmHg. 24 mmHg. El dbito cardiaco y la presin capilar pulmonar son normales y, por tanto, no intervienen en el mecanismo de la hipertensin pulmonar. El aumento de la resistencia vascular pulmonar tiene lugar a un nivel precapilar y est relacionado con incremento de la masa muscular de la capa media de las pequeas arterias pulmonares y muscularizacin de las arteriolas las cuales normalmente no tienen capa muscular. Caractersticas del aparato cardiovascular de altura(6) -La arteria pulmonar es ms gruesa, su tronco mantiene en su capa media gran cantidad de fibras elsticas, largas y paralelas que le dan apariencia artica. -Las ramas arteriales pulmonares perifricas (terminales) o arteriolas pulmonares a nivel del mar solo tiene una fina capa de fibras elsticas, en las grandes alturas mantienen su capa gruesa muscular. La "muscularizacin" perifrica de las arteriolas aumenta su capacidad contrctil durante el ejercicio. -las venas pulmonares tienen abundantes clulas musculares lisas en su ntima, limitados por las capas elsticas (interna y externa), es decir hay tendencia a la " arteriolizacin". -Las arterias preterminales de la circulacin pulmonar, surgen de las arteriolas pulmonares de mediano y pequeo calibre y se abren en el lado venoso del lecho capilar pulmonar. Actan como verdaderas conexiones ("bypass") entre la circulacin venosa y arterial de los pulmones. Su rol funcional, actuara como un mecanismo compensatorio de la hipertensin pulmonar. Es pues las caractersticas anatmicas la que determinan la hipertensin pulmonar, aunque tambin participan factores funcionales tales como vasoconstriccin pulmonar determinado por la hipoxia y el incremento de la viscosidad sangunea debido a la eritrocitosis. el mecanismo intimo de la vasoconstriccin hipxica se atribuye al efecto perivascular de la hipoxia alveolar actuando como

mediadores locales sustancias vasoactivas (histamina, serotonina) liberadas por los mastocitos perivasculares (7). La correlacin lineal entre la presin pulmonar y el nivel de altitud no es una funcin lineal simple, sino que ms bien adquiere una curva paraboloide siendo significativa la hipertensin pulmonar a niveles por encima de los 3000 m.s.n.m. En la altura hay un incremento de la masa ventricular derecha. As en nios y adolescentes de grandes alturas el vector medio espacial del QRS est desviado a la derecha y la onda T es positiva en las derivaciones precordiales (8,9) El ejercicio muscular en la altura determina un incremento de la presin pulmonar de mayor magnitud que a nivel del mar para la misma intensidad de actividad fsica. Ello ocurre a pesar de que el consumo de oxgeno y el dbito cardiaco aumentan en la misma proporcin que a nivel del mar (10) Circulacin Coronaria Se ha demostrado que la vascularizacin miocrdica y de las anastomosis intercoronarias est incrementada en las grandes alturas mas no as el flujo que incluso se encuentra ligeramente disminuida. Por otro lado se ha descrito cambios enzimticos y metablicos que ocurren en la intimidad de la clula miocrdica. Como consecuencia de estas modificaciones se ha demostrado que la extraccin de oxgeno por el miocardio est aumentado y que el metabolismo del miocardio se realiza utilizando vas aerbicas, tal como a nivel del mar. Por esto en la altura casi no hay infarto del miocardio. Cuerpo Carotideo Se ha demostrado que el cuerpo carotdeo de animales que viven en la altura tiene un mayor tamao que el correspondiente a animales que viven a nivel del mar. Arias-Stella tambin ha encontrado este fenmeno. Aparentemente este incremento es una respuesta del tejido quimiorreceptor del cuerpo carotdeo a la hipoxia crnica (12) Presion Arterial Sistemica Es conocido desde antes que la prevalencia de Hipertensin arterial (HTA) y arterioesclerosis es menor en la altura. Esto es cierto para la presin sistolica mas no as para la diastlica que como se sabe depende de la viscosidad sangunea. Len-Velarde del Instituto de Investigacin de Altura de la Cayetano Heredia ha observado que las personas con eritrocitosis excesiva (nivel de hemoglobina ms de dos desviaciones estndar de la media) estn ms predispuetas a tener hipertensin diastlica que los que tienen eritrocitosis fisiolgica (13). La reduccin de la presin sistlica ha sido atribuido a una menor resistencia perifrica, ocasionado por un incremento de la vascularizacin vasodilatacin, mecanismos adaptativos orientados a mejorar el aporte sanguneo de oxgeno a los tejidos. Al parecer la menor prevalencia de HTA observada es al menor grado de arterioesclerosis. Hematologia El ciclo de la regulacin de la eritropoyesis, implica la produccin de eritropoyetina. Esta se realiza principalmente en las clulas del parnquima renal, se estimula por un inadecuado suministro de oxgeno, por induccin local de un factor inducido por la hipoxia (HIF) El incremento del nmero de eritrocitos puede producirse dentro de las 48 horas siguientes a la exposicin a la altura. En el hombre que habita las grandes alturas posee un grado de eritrocitosis definido en respuesta a la hipoxia como un mecanismo de compensacin. La saturacin arterial de oxgeno est disminuido y la hemoglobina aumentada. En nativos de Cerro de Pasco la concentracin de eritropoyetina ( dosado por Radio Inmuno anlisis) es aproximadamente el doble de los valores que se observa a nivel del mar (14) La hemoglobina en recin nacidos es igual a los pequeos de nivel del mar, lo que indica que el efecto estimulante de la hipoxia recin comienza despus. Efectivamente este aumento recin sucede a los dos aos. La hemoglobina aumenta con la edad, pero esto es cierto para poblaciones ubicadas por encima de los 3800 metros. En mujeres tambin se da este incremento de la hemoglobina, pero a partir de los 45 aos, poca en que ocurre el comienzo de la menopausia (15) El conteo de reticulocitos aumenta en la altura al cabo de la primera semana de exposicin, de un promedio inicial de 2% a nivel del mar a ms de 3% despus de ascender a la altura. Los estudios en mdula sea de nativos de altura, demuestra que esta es hiperplsica a expensas de la serie eritroide. A nivel del mar, solo un 20% de los elementos nucleados de la medula sea pertenecen a la serie roja, mientras que en Morococha esta proporcin sube. Se ha observado que las personas que tienen Hb S no deben ascender a la altura por que luego presentan malestar general, dolor en hipocondrio derecho, leucocitosis e incluso puede haber infarto del bazo. (16)