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PUERPERIO NORMAL

Prof. Dr. Carlos Alberto Cassella, Dr. Vicente Guillermo Gmez, Dr. Domingo J. Maidana Roa

Uno de los objetivos de los que trabajamos en salud, es la disminucin de la Morvimortalidad, a travs de acciones de promocin y prevencin, y la asistencia oportuna y correcta de las enfermedades. Los que ejercemos la obstetricia, sabemos que el puerperio, conlleva un elevado riesgo de Morvimortalidad materna, convirtindose su disminucin, en uno de nuestros objetivos. Para lograr esto es importante tener los conocimientos que nos permitan, el control clnico adecuado, identificar los factores de riesgo, y controlar segn el grado de riesgo, reconocer precozmente las desviaciones, hacer un diagnstico oportuno y un tratamiento correcto, todo esto nos conducir a una disminucin de la Morbimortalidad Materna Puerperal.

DEFINICION Es el perodo en el que se producen, transformaciones progresivas de orden anatmico y funcional, que hacen regresar paulatinamente, todas las modificaciones gravdicas, esto se logra mediante un proceso involutivo, que tiene como fin restituir estas modificaciones a su estado pregravido. Debemos destacar que solo la glndula mamaria experimenta un gran desarrollo. Este perodo se extiende convencionalmente desde la finalizacin del perodo de post alumbramiento (T. de parto) hasta 45-60 das del pos parto.

ETAPAS DEL PUERPERIO a) Puerperio Inmediato: comprende las primeras 24 Hs. y se ponen en juego los mecanismos hemostticos uterinos. b) Puerperio Mediato o Propiamente Dicho: abarca del 2do al 10mo da, actuando los mecanismos involutivos, y comienza la lactancia. c) Puerperio Alejado: se extiende aproximadamente hasta los 45 das luego del parto, el retorno de la menstruacin indica su finalizacin. d) Puerperio Tardo: puede llegar hasta los 6 meses pos parto y se acompaa de una lactancia prolongada y activa.

FISIOLOGIA Y CLINICA Puerperio Inmediato: en este periodo el esfuerzo orgnico, est destinado a lograr la Hemostacia Uterina. En el alumbramiento, se produce el desprendimiento y expulsin de la placenta y membranas ovulares, ste se produce a nivel del lmite entre decidua compacta y esponjosa (fig. 1); y queda en el tero un lecho esponjoso con vasos sangrantes (fig. 2); la capa basal del endometrio tiene una irrigacin propia que evita los procesos necrobiticos que experimentan las capas superiores. Para una eficaz hemostacia se ponen en juego 2 mecanismos: La retractilidad: fenmeno permanente y pasivo que consiste en un acortamiento definitivo de la fibra muscular uterina. La contractilidad: fenmeno intermitente y activo, que consiste en el acortamiento temporario de la fibra muscular uterina.

Fig.1 Placenta y Desidua Basal (sus capas) Ambos fenmenos en conjunto provocan la compresin y oclusin vascular que se denominan Ligaduras Vivientes de Pinard. Clnicamente palpamos un tero de consistencia dura elstica, de limites bien definidos que se denomina "Globo de Seguridad de Pinard", peridicamente adquiere una consistencia dura leosa que provoca dolor, denominados "Entuertos", el fondo uterino se ubica aproximadamente a nivel umbilical. La hemostacia lograda no es total, se pierden pequeas cantidades de sangre rojo rutilante, acompaada de restos de decidua esponjosa, lo que se elimina por genitales luego del parto se denomina "Loquios", en las primeras 24 Hs. estos son hemticos, y se pierden aproximadamente 500 cc. de sangre. Fig. 2 Desidua basal luego del desprendimiento placentario En este perodo aparecen episodios de chuchos, escalofros y palidez cutnea generalizada, estos pueden durar minutos o prolongarse, existen tres mecanismos fisiolgicos que tratan de explicar estos fenmenos. 1. Disminucin del aporte sanguneo a nivel perifrico que provoca palidez y fro, que trata de conpensarse con temblor. 2. Los vasos sangrantes de la decidua esponjosa, son puertas de entrada para grmenes, que provocan una bacteriemia que se acompaa de temblores y escalofros. 3. El pasaje al torrente sanguneo de tejido trofoblstico, y sangre fetal provocan los temblores y escalofros. A nivel cardiovascular hay disminucin del retorno venoso con disminucin de la frecuencia y gasto cardaco, esto se debe a la importante dilatacin de la red venosa abdominal; otra explicacin para la bradicardia es una descarga vagal por deplecin brusca del abdomen; la presencia de taquicardia nos debe hacer pensar en una anomala. La tensin arterial se maneja dentro de parmetros normales. La temperatura corporal puede ser normal o existir una elevacin brusca que llega hasta los 38 C, este ascenso obedece a los mismos mecanismos que los chuchos y escalofros y suele darse generalmente en pacientes con partos distcicos (fig. 3). Fig. 3 - Curva Trmica Puerperal Puerperio propiamente dicho: durante este periodo se ponen en juego mecanismos involutivos para recuperar los caracteres pregrvidos: Aparato genital: la cavidad uterina esta cubierta por restos de decidua esponjosa con vasos escasamente sangrantes, los loquios en los primeros das de este periodo mantienen caractersticas hemticas. El lecho cruento que cubre la cavidad uterina comienza a secretar un material serofibrionoso que forma una capa sobre l, en el limite entre decidua esponjosa y vasal aparece un infiltrado leucocitario (con predominio de neutrfilos), tambin aparece un infiltrado perivascular, hialinizacin de las paredes de los vasos y trombos endoluminales, estos mecanismos contribuyen a disminuir las prdidas sanguneas. Paulatinamente aumenta el contenido seroso de los loquios, producto del trasudado de la superficie endometrial y por desematizacin del cervix y vagina, al cuarto o quinto da los loquios se convierten en serohemticos con contenido leucocitario y clulas descamadas de cervix y vagina, los loquios nunca deben presentar olor ftido. En el miometrio las fibras musculares hipertrofiadas vuelven a su tamao normal, las fibras neoformadas sufren una degeneracin hialina, esto se manifiesta clnicamente con una disminucin de la altura uterina a una velocidad de 1 2 cm. / da (Fig. 4). Fig. 4 Involucin uterina puerperal

El segmento uterino adelgazado y plegado le da al cuerpo gran movilidad y sufre un proceso involutivo que lo lleva a desaparecer al final de este periodo. Las contracciones disminuyen en intensidad y frecuencia. El cuello uterino al tercer da por la desematizacin que sufre recupera su forma, longitud y consistencia, se restablece el canal cervical que al cuarto o quinto da no es permeable al dedo. La vagina se desematiza, reaparecen los pliegues vaginales y recupera su tonicidad igual mecanismo se pone en juego en la vulva. Fenmenos humorales: la desematizacin aumenta el volumen vascular renal que provoca un aumento en la diuresis (poliuria fisiolgica del puerperio). Aumenta el catabolismo proteico con un consecuente aumento de la uremia. Se mantiene elevada por unos das la eliminacin de creatinina que luego se normaliza. El hematocrito y la hemoglobina disminuyen por dilucin. La leucositosis se normaliza en este perodo. la hipercoagulabilidad sangunea exagerada durante el embarazo y el parto se mantiene. Hay aumento de las plaquetas, de la agregacin plaquetaria y del fibringeno plasmtico; la velocidad de sedimentacin globular se acelera pudiendo llegar en la primera hora hasta 50 milmetros. Signos vitales: la tensin arterial y la frecuencia cardiaca se mantienen dentro de parmetros normales. La temperatura al tercer o cuarto da experimenta una elevacin por aumento del metabolismo mamario "bajada de la leche" este aumento no debe durar ms de 24 hs., con disociacin axilorectal a predominio de la axilar y debe descartarse otro foco infeccioso. Otros aparatos: Piel y mucosas: desaparece la hiperpigmentacin cutnea, las estras pasan de un color rojizo a un tinte nacarado definitivo, desaparecen los hematomas suconjutivales, las petequias y las hemorragias capilares originadas por los pujos. Tejido mioconjuntivo: la pared abdominal presenta un estado de flacidez, los msculos rectos del abdomen experimentan distintos grados de distasis, si la separacin llega hasta la sinfisis pubiana, la misma se considera definitiva. Aparato urinario: la vejiga y la uretra se desematizan facilitando la miccin, pero en ocaciones la hiperdistensin de la musculatura pelviana, las lesiones vesicales y la relajacin vesical pos parto, pueden inhibir el reflejo miccional favoreciendo la retencin urinaria, estos hechos desaparecen al final de este perodo. Aparato digestivo: los rganos digestivos vuelven a su posicin normal y retoman su normal fisiologa, durante los primeros das suele haber una hiperdistensin intestinal con disminucin del peristaltismo, apareciendo cuadros de constipacin que deben retrogradar espontneamente. Aparato respiratorio: la respiracin se normaliza, vuelve a ser abdominal y desaparece la alcalosis respiratoria. Puerperio alejado: a partir de las clulas de la porcin basal de las glndulas endometriales se produce la reepitelizacin endometrial. Los loquios de serohemticos pasan a ser serosos y tienden a desaparecer hacia la tercer semana pos parto. Hacia el da 12, el orificio cervical interno se debe encontrar totalmente cerrado. Entre los das 10 y 14, el tero se hace intraplvico mediante el proceso involutivo miometrial. El da 21 por un mecanismo no muy claro, se produce una perdida hemtica denominada pequeo retorno. Entre los 30 y 45 das puede reaparecer la ovulacin y en caso de no haber fecundacin reaparece la menstruacin. Puerperio tardo: se extiende desde los 45 das hasta que contine una lactancia prolongada y activa, que puede evitar el retorno al ciclo sexual normal.

ATENCION DEL PUERPERIO La correcta atencin del puerperio consiste en aplicar las medidas necesarias para una adecuada evolucin, detectar factores de riesgo para complicaciones y ejecutar las medidas profilcticas necesarias y si aparecen las mismas diagnosticarlas precozmente para un adecuado tratamiento. Puerperio inmediato: la complicacin mas temida en este periodo es la hemorragia sus factores de riesgo son: multiparidad, edad mayor a 35 aos, embarazo insuficiente o no controlado, macrosoma fetal, embarazo mltiple, polihidramnios, coagulopata, miomatosis uterina, cirugas uterinas previas,

hiper estimulacin uterina, parto precipitado, parto instrumental, distosia de hombros, alumbramiento patolgico, parto no institucional, etc. Control Clnico: luego de estar 2 hs. en la sala de post alumbramiento la paciente pasa a la sala de puerperio donde se le efectuar durante este periodo, 3 controles / da. En cada control se evaluar: 1. Anamnesis: se le interrogar sobre la presencia de sntomas relacionados o no al parto. 2. Examen fsico: a) control de signos vitales: se evaluar frecuencia cardiaca, pulso, tensin arterial, frecuencia respiratoria y temperatura, teniendo en cuenta aquellas alteraciones fisiolgicas ya enunciadas. b) Piel y mucosas: se buscar todos los signos relacionados con la anemia. c) Aparato respiratorio y cardiovascular: se buscar la presencia de signos relacionados a patologas. d) Abdomen: se buscar la presencia de puntos dolorosos, RHA, flatos y se palpar el tero a travs de la pared abdominal. Se evaluar su ubicacin, tamao y consistencia, si duele o no. Se evaluar la herida quirrgica en caso de cesrea abdominal. e) Genitales externos: se evaluar los loquios, cantidad, color y olor, se controlar la vulva, el perin y la episiorrafia. f) Miembros inferiores: se evaluar la presencia de edemas y varices, se buscarn signos asociados a trombosis venosa profunda. g) Control de los emuntorios: la paciente deber orinar antes de las 12 hs. de culminado el trabajo de parto. En caso de que no lo haga espontneamente, se la invitar a levantarse e intentar la miccin por si sola, si no lo hace se evaluar la presencia de un globo vesical o lesiones parauretreales y ser necesario colocar una sonda vesical manteniendo las normas de asepsia. En pacientes anestesiadas la prdida de sensibilidad puede ocasionar que no sienta deseo miccional, en esos casos se sugerir la miccin aunque no sienta deseos de hacerlo. En las primeras 24 hs. no es necesario que la paciente evacue sus intestinos. 3. Laboratorio. Se solicitar hemograma, VDRL y grupo y factor sanguneo. 4. Indicaciones teraputicas: a) Uterorretractores: Ergotnicos: se utilizara ergonovina 0.6 mg./da, va oral o intramuscular, metil ergometrina 0.6 mg./da intramuscular, metil ergonovina 0.4 mg./da va oral. El uso de ergotnicos esta contraindicado en pacientes hipertensas, se indicar por 24 hs. o se podr utilizar mas das segn evolucin obsttrica. Oxitsicos: esta indicado en pacientes hipertensas o con factores de riesgo para hemorragias, se usar asociado a ergotnicos. b) Antibioticoterapia: se indicar el uso de antibiticos en pacientes con episiorrafia, cesrea abdominal y factores de riesgo para infeccin. Si durante la cesrea abdominal o la episiorrafia se mantuvieron normas de asepsia y no existen factores de riesgo para infecciones se realizar antibioticoprofilaxis con cefalotina 1 gr. por va endovenosa o intramuscular durante el acto quirrgico y otro gramo a las 6 hs. si no se dan las condiciones enunciadas anteriormente se realizar tratamiento antibitico completo durante 7 10 das, las drogas de eleccin son: ampicilina, amoxicilina, cefalexina, cefalotina, eritromicina, gentamicina, etc. c) Analgesia: en caso de cesrea abdominal o episiorragia se indicar analgesia reglada las primeras 24 hs.

MEDIDAS HIGIENICO DIETETICAS a) Higiene perineal: se recomendar tres veces por da, se utilizar guantes y se evitar contacto directo de las manos con los genitales, se utilizar antispticos diluidos (DG6, Merthiolate) o agua hervida. La tcnica sugerida es derramar el liquido en sentido anteroposterior, se evitar las duchas vaginales y el uso del bidet. Se mantendr la zona de la episiorrafia limpia, seca y cubierta con apsitos estriles. b) Higiene corporal: no est contraindicada la ducha en las primeras 24 hs. del puerperio. c) Dieta: se sugerir una dieta liviana con alimentos que ayuden a la evacuacin intestinal. d) Ejercicios: se aconsejar la movilizacin y deambulacin precoz, se evitar con esta medida la estasis circulatoria que predisponen a las tromboflevitis, favorecer la eliminacin loquial y facilitar la pronta recuperacin de la purpera, en casos de cesrea abdominal se siguen las indicaciones propias de los pos operatorios. Puerperio propiamente dicho: durante los primeros das de este periodo la complicacin ms frecuente siguen siendo las hemorragia, posteriormente y en el puerperio alejado la complicacin predominante son las infecciones. Los factores de riesgo para las infecciones son: estado socioeconmico bajo, embarazo insuficiente o no controlado, incumplimiento de normas de asepsia y antisepsia, rotura prematura o prolongada de membranas, cervicopatas no tratdas, trabajo de parto prolongado, tactos reiterados (ms de 5), periodo expulsivo prolongado, parto instrumental, patologias del periodo placentario, alumbramiento manual, legrado pos alumbramiento, cesrea intraparto, parto no institucional, etc. Control clnico: pasada las primeras 24 hs. la paciente debe continuar internada 24 hs. mas si fue parto por va vaginal y 48 hs. si fue por va abdominal, se le realizaran durante este periodo 2 controles diarios. El control clnico ser el mismo que en el puerperio inmediato. En relacion a los signos vitales no olvidarse que al tercer o cuarto da y al quinto o sexto da pueden aparecer dos picos febriles fisiolgicos, el primero se deber a la bajada de la leche y el segundo a una falta de evacuacin intestinal, pero es el medico quien debe asumirlos como fisiolgicos o no. El tero seguir involucionando a una velocidad de 1 o 2 cms / da. Si a las 72 hs. pos parto no se produce la evacuacin intestinal se administrara laxantes suaves o se realizar enema evacuante. Se evaluarn las mamas, su areola, su pezn, buscando escoriasiones o grietas que constituirn puertas de entrada para infecciones mamarias. Indicaciones al alta mdica: se indicarn como anormalidades la aparicin de: fiebre, dolor en pantorrillas, aumento o fetidez de los loquios, episiorrafia edematosa o sangrante, tero doloroso, herida quirrgica flogtica o con secreciones, areolas y pezn dolorosos o con grietas sangrantes. La higiene perinial deber realizarse tres veces al da. Se le permitir la ducha corporal y se le prohibir baos de inmersin y el uso del bidet, hasta que desaparezcan los loquios, se le recomendara una reincorporacin progresiva a su vida normal. A partir del dcimo quinto da se le sugerir ejercicios suaves para recuperar el tono de la prensa abdominal, de los elevadores, y de los msculos de la pantorrilla. Luego de la primera evacuacin intestinal se le indicara una dieta general rica en leche y sus derivados, frutas, verduras, carnes, deber continuar la suplementacin con hierros y vitaminas. En relacin a su vida sexual se recomendar no reiniciarla hasta que desaparezcan los loquios. Se le darn las informaciones correspondientes sobre anticoncepcin. Se la citara para control a la semana del alta, si no aparecen complicaciones.
Puerperio normal. Es el perodo en el que se producen, transformaciones progresivas de orden anatmico y funcional, que hacen regresar paulatinamente, todas las modificaciones gravdicas, esto se logra mediante un proceso involutivo, que tiene como fin restituir estas modificaciones a su estado pregravido. Debemos destacar que solo la glndula mamaria experimenta un gran desarrollo. Este perodo se extiende convencionalmente desde la finalizacin del perodo de post alumbramiento (T. de parto) hasta 45-60 das del pos parto.

Contenido
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1 Etapas 2 Cambios locales 3 Cambios generales

o o o o o o o o

3.1 Pulso 3.2 Temperatura 3.3 Sangre 3.4 Peso 3.5 Metabolismo 3.6 Cambios endocrinos 3.7 Equilibrio hidromineral 3.8 Lactancia materna

4 Conducta a seguir en el puerperio inmediato

o o o o o

4.1 Primeras 4 horas posparto 4.2 Caractersticas del sangramiento 4.3 Caractersticas del tero 4.4 Otras caractersticas 4.5 Primeras 24 horas posparto

5 Puerperio mediato 6 Puerperio tardo 7 Tcnicas de la lactancia 8 Medidas higinico dietticas 9 Fuentes

Etapas
El puerperio se divide en: 1. Puerperio inmediato,que est dado en las primeras 24 horas. 2. Puerperio mediato,que transcurre desde 1 hasta los 10 das. 3. Puerperio Alejado, se extiende aproximadamente hasta los 45 das luego del parto, el retorno de la menstruacin indica su finalizacin. 3. Puerperio tardo, desde el onceno hasta los 42 das posteriores al parto. La involucin total que ocurre en el organismo es sobre la base de fenmenos locales y generales.

Cambios locales
Despus del alumbramiento el fondo uterino se encuentra a 2 traveses de dedo por encima del ombligo, y con consistencia firme por las contracciones de las ligaduras vivientes de Pinard, que forman un globo de seguridad e impide, en condiciones normales, la prdida de sangre. Al prximo da est a 2 traveses de dedo por debajo del ombligo, al segundo da desciende 3 traveses de dedo, y de ah en adelante un travs de dedo diario. Aproximadamente a los 10 12 das despus del parto, se encuentra por debajo de la snfisis del pubis. El segmento inferior del tero, que mide de 8 a 10 cm durante el parto, no es posible distinguirlo al tercer da, lo que explica la rpida involucin del tamao del tero los primeros das. Despus del alumbramiento, la cavidad uterina queda recubierta por la decidua, con excepcin de la zona donde se encontraba la placenta (herida placentaria). En la decidua se producen cambios, y a partir del dcimo da del puerperio se inicia la proliferacin del endometrio y el da 25 ya est revestida toda la cavidad uterina. Antes de completarse la regeneracin se ha formado una barrera leucocitaria que tiene como papel fundamental impedir el paso de los grmenes, que ya desde el cuarto da posparto han invadido el tero por la herida placentaria. Si la purpera tiene una buena nutricin y una hemoglobina dentro de lmites normales, es mejor la reparacin del lecho placentario. Despus del parto, el cuello uterino est descendido (muchas veces hasta el introito), edematoso y se encuentra permeable a 2 3 dedos. A los 3 das se encuentra reconstituido y permeable a los loquios, y al dcimo da est cerrado y con un aspecto normal.

Cambios generales
Pulso
Despus que se produce la salida del feto se origina un enlentecimiento cardaco, por lo que en condiciones normales el pulso se hace bradicrdico (60 a 70 latidos/ min). Este fenmeno que se considera normal es debido a una reaccin del organismo. Por tanto, ante una paciente que presente taquicardia, se considerar como un elemento patolgico y nos obligar a pensar en aquellas entidades que lo puedan provocar como son: infeccin, anemia y enfermedad cardaca.

Temperatura
Despus del parto y hasta pasadas 96 horas (cuarto da) debe producirse un incremento de la temperatura de carcter fisiolgico hasta 1oC. Este fenmeno est dado por 2 razones: 1. El paso al torrente sanguneo de pequeas cantidades (mnimas) de vernix caseosa, fragmentos microscpicos de membranas o mnima cantidad de lquido amnitico, que se traslada a travs del lecho placentario hasta el torrente sanguneo. 2. Debido a la presencia de toxinas que son emitidas por grmenes que se encuentran en el tero y que durante su involucin pasan a la sangre. Este fenmeno fisiolgico del aumento de la temperatura 1oC no influye ni modifica el estado general de la paciente ni el pulso. Slo cuando es intenso deja de ser fisiolgico, y constituye un fenmeno grave (patolgico) que se denomina sapremia puerperal.

Sangre

En el puerperio tambin se produce una disminucin de la citemia, originada por la prdida de hasta 500 mL de sangre, lo cual se considera fisiolgico. Se une a esto el paso de lquido del espacio extravascular al torrente sanguneo, lo que origina una anemia real como consecuencia de ambos fenmenos. Puede existir una leucocitosis fisiolgica de 12 000 a 13 000 leucocitos.

Peso
En este perodo el peso materno se reduce en aproximadamente 8 kg, lo cual es debido a: 1. Salida del feto, placenta, lquido amnitico y membranas ovulares. 2. Reabsorcin de lquido. 3. Involucin de los segmentos de rganos: tero, hgado y Corazn.

Metabolismo
Propio de los cambios regresivos de todos los rganos en el puerperio, se aade un aumento del metabolismo, lo que puede originar un incremento de la glicemia (hiperglicemia > 6,2 mmol/mL).

Cambios endocrinos
Durante la lactancia se produce amenorrea, al principio secundaria a la inhibicin de la hormona foliculoestimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH) por la prolactina, y luego por el estmulo de la succin del pezn con la ayuda de la hormona adrenocorticotropa (ACTH) y la hormoma tiroestimulante (TSH).

Equilibrio hidromineral
Se presentan cambios en el equilibrio cido-bsico, con tendencia a la acidosis y cetosis en ayuno. La diuresis puede estar aumentada hasta unos 2 000 mL en las primeras 24 horas y menos en das posteriores.

Lactancia materna
Durante el embarazo, los estrgenos, la progesterona y la prolactina, actan sobre el tejido mamario (acinis y conductos galactforos) estimulando su maduracin morfolgica y bioqumica necesaria para la futura lactancia. Por otra parte, la progesterona participa en la prevencin de la lactognesis, y su disminucin despus del parto favorece su inicio. Las hormonas mencionadas actan sobre el hipotlamo (factores liberadores e inhibidores) y activan el factor inhibidor de la prolactina (PIF FIP). La succin del pezn induce la secrecin de oxitocina por la hipfisis. La deprivacin hormonal de estrgenos y progesterona as como la desaparicin de la inhibicin del FIP, aumenta la prolactina para comenzar la lactancia.

Conducta a seguir en el puerperio inmediato


Primeras 4 horas posparto

En este perodo la paciente se trasladar del Saln de Partos al Saln de Recuperacin (alojamiento conjunto) en los lugares que existan, donde se tomarn las medidas adecuadas segn el lugar y las condiciones existentes.

Caractersticas del sangramiento


En este aspecto tendremos en cuenta: 1. Cantidad: segn el nmero de compresas o apsitos empapados. 2. Color: debe ser oscuro y de sangre fresca rutilante o uno de stos, as como se debe observar la presencia de cogulos. Cualquier variacin en estos parmetros nos hace pensar en complicaciones en este perodo.

Caractersticas del tero


Es propio de este momento que el tero est contrado por encima del ombligo.

Otras caractersticas
1. El pulso arterial y la tensin: se tomarn cada hora durante 4 horas, lo cual nos permitir detectar alteraciones y sospechar complicaciones. 2. En caso que se haya practicado episiotoma debe vigilarse la herida, ya que es posible la presencia de hematoma, lo cual se refleja por dolor en la zona y el aumento de volumen de la herida quirrgica. 3. En este perodo es de suma importancia medir la diuresis espontnea de la paciente (parto fisiolgico o quirrgico), lo cual nos ayudar a evitar atona uterina por esta causa y a la vez a diagnosticar otros problemas. 4. Durante estas primeras horas se le deben administrar abundantes lquidos, para reponer las prdidas ocurridas durante el trabajo de parto y el parto. Si se trata de un parto fisiolgico e instrumentado o uno de estos casos, se le administrar jugo o leche a la paciente; y si es parto quirrgico (cesrea) la administracin ser por va endovenosa (dextrosa a 5 % y suero glucofisiolgico, o uno de stos). 5. En los casos en que sea posible debe comenzarse de inmediato la lactancia materna a libre demanda (desde la misma mesa de parto), lo cual ayudar a la disminucin del sangramiento. 6. Se realizar una valoracin integral de la paciente en este perodo que nos permita, uniendo el examen fsico y los signos vitales, tener de forma integral su evolucin y pronstico.

Primeras 24 horas posparto


Se deben tomar las medidas siguientes 1. Segn las caractersticas del parto, se indicar dieta libre o blanda, con el suministro de abundantes lquidos. 2. Observar las caractersticas del sangramiento (cantidad, color y olor). 3. Medidas de asepsia y antisepsia de la regin vulvoperineal y de la regin de la herida quirrgica si existiera, con aseo de agua estril y soluciones antispticas.

4. Movilizacin de la paciente despus de las primeras 4 horas, donde sea posible, as como de cambio de ropa (bata). 5. Aseo general de la paciente. 6. Tomar los signos vitales: pulso, tensin arterial, y temperatura cada 4 horas, por el personal ms calificado en ese momento. 7. Cuidado de las mamas para el beneficio de la lactancia materna. 8. Llegadas las 24 horas, valoracin de la paciente de forma integral por el mdico y el personal de mayor calificacin teniendo en cuenta los siguientes parmetros en el estado general de la paciente y del recin nacido: a) Facies. b) Coloracin de mucosas. c) Humedad de mucosas. d) Estado anmico. e) Signos vitales (tensin arterial, pulso y temperatura). f) Abdomen: inspeccin y palpacin. g) Caractersticas del tero, loquios y perineo. h) Diuresis (espontnea o por sonda). i) Estado de las mamas: cantidad de secrecin lctea y palpacin. j) Debe realizrsele los siguientes complementarios: Hb., Hto. y serologa.

Puerperio mediato
En la Sala de Puerperio debe estar la paciente de 3 a 5 das donde las condiciones sean favorables y durante este perodo se tendr en cuenta: 1. Valoracin diaria del estado de la purpera por el personal de mayor calificacin. 2. Observacin de enfermera. 3. Toma de los signos vitales cada 8 12 horas. 4. Mantener la lactancia materna. 5. Valorar criterio de alta a los 3 5 das. Elementos que se deben tener en cuenta: a)Estado general. b)Valoracin de los exmenes complementarios.

c)Signos vitales normales. d)Caractersticas normales: tero, loquios y mamas.

Puerperio tardo
Este perodo comprende hasta 42 das en su hogar. El seguimiento se har de acuerdo con las caractersticas y posibilidades reales en cada lugar por el personal calificado de mayor nivel. Los aspectos ms importantes son: 1. Mantener la lactancia materna exclusiva. 2. Valoracin integral de la madre y el recin nacido. 3. Se orientar sobre la planificacin familiar futura. 4. Se prohibirn las relaciones sexuales.

Tcnicas de la lactancia
Actualmente se comienza a lactar al nio inmediatamente despus del parto y se contina a libre demanda. El recin nacido obtiene en los 2 primeros das una cantidad moderada de calostro rico enProtenas y Minerales, pero con menos azcar y grasas. En unos 5 das el calostro sufre una conversin gradual a leche madura. Es importante el contenido de inmunoglobina que posee, ya que protege al recin nacido de infecciones entricas. Por lo general, la cantidad de leche va en aumento a partir del tercer da, y alcanza el punto culminante al final del tercer mes. Puede estimularse la lactancia por moxibustin del punto Vaso Concepcin 17, en la lnea media, al nivel de los pezones o cuarto espacio intercostal. Ante todo se requiere la higiene de las manos y las mamas, lo que se logra con un buen lavado utilizando agua hervida y algodn estril. La purpera debe estar sentada con comodidad, para lo cual el asiento debe contar de un buen espaldar, y el pie del lado que lacta estar colocado sobre un banquito. Si da el pecho acostada, lo har sobre el lado de la mama utilizada, auxilindose con una almohada bajo el trax, para que le levante un poco el cuerpo. El nio, mientras lacta, debe tener dentro de la boca el pezn y parte de la areola; igualmente deber tener apartadas las ventanas nasales, para lo cual la madre separa la mama con los dedos ndice y medio de la mano contraria. La duracin de la lactancia es variable, puede ser de 15 a 20 min, utilizando ambas mamas cada vez en forma alterna, pues con ese tiempo casi siempre se consigue que la mama quede vaca; de no ser as, debe completarse con la extraccin manual o mecnica. Despus de cada tetada, se colocar al nio sobre los hombros para que pueda expulsar los gases.

Medidas higinico dietticas


a) Higiene perineal: se recomendar tres veces por da, se utilizar guantes y se evitar contacto directo de las manos con los genitales, se utilizar antispticos diluidos (DG6, Merthiolate) o agua hervida. La tcnica sugerida es derramar el liquido en sentido anteroposterior, se evitar las duchas vaginales y el uso del bidet. Se mantendr la zona de la episiorrafia limpia, seca y cubierta con apsitos estriles.

b) Higiene corporal: no est contraindicada la ducha en las primeras 24 hs. del puerperio. c) Dieta: se sugerir una dieta liviana con alimentos que ayuden a la evacuacin intestinal. d) Ejercicios: se aconsejar la movilizacin y deambulacin precoz, se evitar con esta medida la estasis circulatoria que predisponen a las tromboflevitis, favorecer la eliminacin loquial y facilitar la pronta recuperacin de la purpera, en casos de cesrea abdominal se siguen las indicaciones propias de los pos operatorios. Puerperio propiamente dicho: durante los primeros das de este periodo la complicacin ms frecuente siguen siendo las hemorragia, posteriormente y en el puerperio alejado la complicacin predominante son las infecciones. Los factores de riesgo para las infecciones son: estado socioeconmico bajo, embarazo insuficiente o no controlado, incumplimiento de normas de asepsia y antisepsia, rotura prematura o prolongada de membranas, cervicopatas no tratadas, trabajo de parto prolongado, tactos reiterados (ms de 5), periodo expulsivo prolongado, parto instrumental, patologas del perodo placentario, alumbramiento manual, legrado pos alumbramiento, cesrea intraparto, parto no institucional, etc. Control clnico: pasada las primeras 24 hs. la paciente debe continuar internada 24 hs. mas si fue parto por va vaginal y 48 hs. si fue por va abdominal, se le realizaran durante este periodo 2 controles diarios. El control clnico ser el mismo que en el puerperio inmediato. En relacion a los signos vitales no olvidarse que al tercer o cuarto da y al quinto o sexto da pueden aparecer dos picos febriles fisiolgicos, el primero se deber a la bajada de la leche y el segundo a una falta de evacuacin intestinal, pero es el medico quien debe asumirlos como fisiolgicos o no. El tero seguir involucionando a una velocidad de 1 o 2 cms / da. Si a las 72 hs. pos parto no se produce la evacuacin intestinal se administrara laxantes suaves o se realizar enema evacuante. Se evaluarn las mamas, su areola, su pezn, buscando escoriasiones o grietas que constituirn puertas de entrada para infecciones mamarias. Indicaciones al alta mdica: se indicarn como anormalidades la aparicin de: fiebre, dolor en pantorrillas, aumento o fetidez de los loquios, episiorrafia edematosa o sangrante, tero doloroso, herida quirrgica flogtica o con secreciones, areolas y pezn dolorosos o con grietas sangrantes. La higiene perinial deber realizarse tres veces al da. Se le permitir la ducha corporal y se le prohibir baos de inmersin y el uso del bidet, hasta que desaparezcan los loquios, se le recomendara una reincorporacin progresiva a su vida normal. A partir del dcimo quinto da se le sugerir ejercicios suaves para recuperar el tono de la prensa abdominal, de los elevadores, y de los msculos de la pantorrilla. Luego de la primera evacuacin intestinal se le indicara una dieta general rica en leche y sus derivados, frutas, verduras, carnes, deber continuar la suplementacin con hierros y vitaminas. En relacin a su vida sexual se recomendar no reiniciarla hasta que desaparezcan los loquios. Se le darn las informaciones correspondientes sobre anticoncepcin. Se la citara para control a la semana del alta, si no aparecen complicaciones