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Caso clnico Ricardo Chirinos*, Hever Krger**, Martn Arvalo&

* Mdico Psiquiatra. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi. Profesor de la Universidad Peruana Cayetano Heredia

** Mdico Psiquiatra. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Profesor de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

& Mdico Residente de Psiquiatra. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi. Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Publicado en: Enfoques en Neuropsiquiatra 2009; 1(5): 3 5.

Paciente varn de 23 aos, natural y procedente de Lima, soltero, secundaria incompleta, ayudante de albailera y pintura, religin catlica. El tiempo de enfermedad es de 8 aos. Entre los 14 15 aos el paciente experimenta incremento de su actividad cotidiana ("quera tener muchas cosas y tena varios trabajos en un da"), pensaba que tena caractersticas que lo hacan superior al resto, ("me crea lo mximo, fuerte, incansable"), tena planes de ser un gran futbolista y ganar mucho dinero, dorma pocas horas, el deseo sexual se increment y se masturbaba con frecuencia; admite que lleg a tocar las caderas de su hermana mientras sta dorma. Los familiares notaron que el paciente se mostraba ms entusiasta de lo usual y hablaba ms rpido. Estos cambios en el comportamiento fueron disminuyendo a lo largo de aquel ao.

A los 16 aos (hace 7 aos) empez a sentirse triste, sin deseos de hacer actividades, no disfrutaba las cosas que haca, dej de trabajar, disminuy el apetito y la concentracin. El paciente manifiesta que un da mientras estaba durmiendo sinti "una fuerza sobrenatural" que lo hizo transformar en alguien raro. A partir de ese momento se increment la tristeza, lloraba frecuentemente, comenz a tener pensamientos e imgenes repentinos, intrusos y perturbadores en los cuales "se converta en homosexual" o mataba a su hermano. Estos pensamientos e

imgenes le producan ansiedad. Ante la aparicin de estos pensamientos el paciente rezaba y comenz a ir a misa con regularidad sin obtener el control de estas experiencias, que persistan en su mente la mayor parte del da. Empez, poco despus, a escuchar voces que inicialmente no eran muy ntidas y que le decan que mate a su hermano. Fue llevado al Hospital Mara Auxiliadora, en donde fue diagnosticado como Esquizofrenia Paranoide e indicando Haloperidol 10 mg/d y luego Risperidona 4 mg/d, experimentando mejora parcial del nimo y declinacin de la experiencia de escuchar voces; pero, aparecieron sntomas extrapiramidales.

A los 17 aos la ideacin intrusa se mantena y apareci la sensacin de que sus glteos y su pecho incrementaban de tamao y de que presentaba como "cosquillas en el ano". Fue prescrito con Fluoxetina 20 mg/da sin experimentar mayor mejora. El nimo continu decayendo y el deseo sexual disminuy notablemente. Fue entonces medicado con Zuclopentixol IM 50 mg cada 15 das y luego con Decanoato de Haloperidol, 50 mg cada 30 das, se le agreg Biperideno y se le retir Fluoxetina. La idea de que se estaba "convirtiendo en homosexual" fue incrementando, tena imaginaciones en donde se vea a si mismo con los labios pintados y las caderas anchas. El paciente dej la medicacin por aproximadamente 3 meses y "se refugi en su pasin por Dios". El estado anmico empeor y se agreg ideacin suicida, aparecieron otros pensamientos intrusos en los cuales se converta a sectas religiosas que dominaran el mundo.

A los 18 aos, debido a la persistencia de los sntomas decide acudir al Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) en donde con una formulacin diagnstica diferente le indicaron Valproato de Sodio 1000 mg/d y Fluoxetina 20 mg/d. Los sntomas depresivos mejoraron y las ideas intrusas tenan un curso fluctuante. Se increment progresivamente Fluoxetina hasta 60 mg/d, pero el cumplimiento era malo debido a problemas econmicos. Por otro lado, el paciente senta que sus padres no lo apoyaban econmica ni afectivamente y tena discusiones frecuentes con su madre ("esta enferma de la cabeza, reniega conmigo, no me quiere dar de comer"). Luego comenz a realizarse cortes en las muecas y en los antebrazos debido a la frustracin que le producan sus sntomas y por las discusiones continuas con sus familiares. Cuando acudi a la consulta refiri "rapidez del pensamiento" y se le disminuy la dosis de Fluoxetina a 40 mg/d y se le aadi Zuclopentixol en gotas, 3 mg/d. Posteriormente refiri tristeza e ideas de muerte por lo que se vuelve a incrementar la Fluoxetina a 60 mg/d. Con el nuevo esquema teraputico no vuelve a presentar autoagresin pero comienza a decir que escuchaba voces y sus familiares informaron que hablaba solo cada vez ms frecuentemente y se le incrementa el Zuclopentixol hasta 10 mg/d.

En ausencia de mejora acude a emergencia del Instituto Nacional de Salud Mental (INSM) en donde, con el diagnstico de Trastorno Obsesivo Compulsivo se le retira el Zuclopentixol, se aade al Valproatro de Sodio y la Fluoxetina 1 mg/d de Risperidona y Clonazepam a 2 mg/d; pero, el paciente no cumple con las indicaciones. A pesar de esto, el paciente refera que las obsesiones

haban disminuido un poco, se mostraba preocupado por temas relacionados a la religin, "el origen del mundo, los dinosaurios". La tristeza, anhedonia y la disminucin de la libido se mantenan constantes. Luego de 15 das sin tomar medicacin, el paciente volvi a acudir a consultorio de psiquiatra del HNCH donde se inicia nuevo esquema teraputico con Carbonato de Litio 600 mg/d, Fluoxetina 40 mg/d y Clonazepam 1 mg/d. El nimo mejor y no haba vuelto a agredirse a pesar de que cumpla irregularmente las indicaciones.

A los 19 aos refera: "a veces pienso que Dios no es una buena persona", "cuando veo a mi sobrinita agachada me viene la idea que tengo que estar con ella (tener relaciones sexuales)", "siento que mi conciencia mala me esta ganando". Consegua trabajo de manera eventual, su padre se encontraba enfermo y no tena mayor apoyo econmico para comprar las medicinas. Se fue incrementando progresivamente la dosis de Fluoxetina hasta 80 mg/d y Carbonato de Litio hasta 900 mg/d, se agregaron ideas de referencia secundarias a las obsesiones de contenido sexual: "la gente piensa que soy homosexual". Acuda semanalmente a consultorio externo de psiquiatra del HNCH con una lista de sntomas, la mayor parte de ellos obsesiones de contenido sexual ("idea que un hombre me penetra") y religioso, adems de angustia por la falta de deseo sexual y "sensaciones" en los genitales cuando observaba a algn varn. Debido a las sensaciones referidas en la regin anal fue evaluado en ciruga donde le diagnosticaron prolapso rectal e indicaron tratamiento quirrgico "al alta de Psiquiatra".

Hace 3 aos (el paciente acababa de cumplir 20 aos) se aade ideacin suicida con planificacin y en una oportunidad fue detenido por un pariente cuando intentaba ahorcarse con una soga. Fue hospitalizado en el INSM y se le medica con Fluoxetina 120 mg/d, Olanzapina 10 mg/d, Clonazepam (4 - 6 mg/d) y Levomepromazina (25 50 mg/d) cuando no poda conciliar el sueo. Posteriormente recibe Paroxetina hasta 80 mg/d y Electroconvulsivoterapia (3 veces a la semana) con lo que mejora el nimo, desaparece la ideacin suicida y luego las "sensaciones" en el recto; los sntomas obsesivos eran fluctuantes y a la undcima aplicacin de ECT las obsesiones disminuyeron francamente pero presenta confusin, por lo que se disminuye la frecuencia de las aplicaciones.

Despus de 2 meses de internamiento se intensifican los sntomas, se incrementan las obsesiones, se torna ansioso: "cuando veo a un varn cambiarse de ropa pienso que me gusta, pero eso no va conmigo". Lleg a solicitar al personal de hospitalizacin ingresar a un ambiente de aislamiento por ideas de autoagresin constantes. Se haba enterado que su madre haba sido diagnosticada de cncer y su hermana haba fallecido: "me siento vencido, el diablo ha hecho que sea homosexual, ya no puedo ms, maldigo estar aqu, soy maldito". Mencionaba que quera salir de alta para autoeliminarse y volvi a presentar la sensacin que "algo penetrante como pene se introduce en mi recto", senta que su cuerpo cambiaba y comenzaba a rezar.

Se inicia Clozapina (hasta 200 mg/d) y se retira Olanzapina con lo cual experimenta mejora en todos los aspectos. El paciente solicita su alta al mdico tratante porque deseaba ir a trabajar para poder pagar su tratamiento y ayudar a su madre. Luego de 3 meses del ingreso a hospitalizacin sale de alta habiendo recibido 18 aplicaciones de ECT.

Al alta toma irregularmente la medicacin debido a problemas econmicos. Regresa a control luego de 20 das del alta con sntomas maniformes, presentando las obsesiones de contenido homosexual en menor intensidad y sin ideacin suicida. Se reinicia Clozapina hasta 100 mg/d, se agrega Valproato de Sodio hasta 1500 mg/d. En el control posterior haban desaparecido los sntomas maniformes, pero manifestaba cansancio, somnolencia, sialorrea y enuresis nocturna. Luego de 2 semanas dej de tomar la medicacin y no acudi a sus controles.

Hace aproximadamente 2 aos, el paciente regresa a emergencia al INSM refiriendo que haba dejado la medicina y haba intentado acabar con su vida lanzndose al mar, pero haba sido rescatado. La ideacin suicida era persistente, as como su preocupacin por su tendencia sexual. Se decide su ingreso a hospitalizacin y se inicia Risperidona 2 mg/d, Clonazepam 4 mg/d, Valproato de Sodio 1500 mg/d y Fluoxetina 20 mg/d. En la hospitalizacin refiere que las obsesiones eran intensas, presentaba ideas de referencia "la gente piensa que mi cuerpo se est volviendo femenino". Se incrementa Risperidona a 4 mg/d y Clonazepam a 6 mg/d, luego comienza a referir mejora por unos das "me siento bien recuperado en un 90 95%", "cuando vine tena mucho miedo de los pacientes que hablaban de Dios, mis pensamientos estaban fijos en lo de las sectas religiosas, que seran las que iban a gobernar el mundo". Luego de unos das vuelve a manifestar obsesiones acerca de su tendencia sexual: "son ideas que intento apartarlas de m", "a veces me gustan estas ideas, pero igual no las acepto". Cuando sala de permiso refera temor al pasar por una iglesia y que se senta atrado por varones que haba visto en la calle pero luego rechaza esa sensacin; asimismo manifest que no hay variacin desde el ingreso y tanto el paciente cuanto su madre piden el retiro voluntario.

Al alta continuaba presentando las obsesiones y refera la incomodidad que le ocasionaba la posibilidad de ser homosexual. Con una evolucin ondulante consulta en otras instituciones y recibe dosis variables de antipsicticos primera y segunda generacin.

Debido a que no nota mejora vuelve a acudir a emergencia INSM hace 1 ao y 4 meses, prescribindole Valproato de Sodio 1500 mg/d y Sertralina hasta 200 mg/d. Ya en tratamiento

ambulatorio se le administra Clomipramina hasta 150 mg/d en lugar de Sertralina. Con el nuevo esquema teraputico disminuyen las obsesiones notablemente, as como la ideacin suicida, pero persista ansioso.

Hace aproximadamente 1 ao presenta un nuevo intento suicida con ingestin de 250 tabletas de diferentes medicamentos en relacin con sntomas obsesivos. Fue llevado a emergencia del Hospital Maria Auxiliadora, ingres a la Unidad de Cuidados Intensivos permaneciendo en ventilacin mecnica por unos das. Al alta acude al INSM quejndose de aumento de volumen de la regin inferior de la espalda y la superior de los glteos y con dificultad para la ereccin y se le prescribe Valproato de Sodio 1500 mg/d, Sertralina 150 mg/d, Clonazepam 4 mg/d y Carbonato de Litio 900 mg/d.

Posteriormente acude a emergencia de diferentes instituciones con las mismas manifestaciones y variaciones conocidas alrededor de ellas. En el INSM es hospitalizado durante 3.5 meses y recibe 22 aplicaciones de ECT, adems de Clozapina 200 mg/d, Valproato de sodio 1500 mg/d, Clomipramina 125 mg/d y Clonazepam 4 mg/d.

En los controles al alta se encontraba estable anmicamente, las obsesiones aparecan espordicamente, luego deja la medicacin y comienza a tomar productos "naturales" para la disfuncin erctil, decae anmicamente y se le indica reiniciar el tratamiento.

Durante este ao la adherencia al tratamiento ha sido irregular, las obsesiones han sido variables, as como el estado de nimo. No ha vuelto a referir sensacin de penetracin del recto ni ideacin suicida.

Antecedentes de importancia

La madre refiere que su embarazo no fue planificado ni deseado. Durante la gestacin tuvo diversos problemas con su pareja. Enuresis nocturna hasta los 8 aos. A los 7 aos tuvo relaciones sexuales anales con su hermano de 12 aos en 5 ocasiones, refiere que al inicio era como un juego, pero luego le fue agradando. A los 8 aos intent introducir su pene a una gata en varias

ocasiones. A los 10 aos tuvo juegos sexuales con una chica de 10 aos sin llegar a la penetracin. Diagnstico de prolapso rectal con indicacin de tratamiento quirrgico. Diagnstico de asma bronquial en tratamiento con Salbutamol cuando presenta crisis asmticas.

Antecedentes familiares

Padre (71 aos) a los 33 aos requiri atencin psiquitrica en el Hospital Vctor Larco Herrera, porque tema que poda morir porque Jess muri a esa edad.

Madre (48 aos) recibe tratamiento psiquitrico en el Hospital Mara Auxiliadora. El paciente la describe como muy alterada, voluble, irritable. Tiene diagnstico de cncer de ovario.

Hermano mayor por lnea materna present sntomas depresivos e ideacin suicida luego de terminar una relacin sentimental por lo que necesit tratamiento psiquitrico: "cuando lo abandon una chica deca me voy a matar".

To materno con diagnstico de esquizofrenia, tratado con Haloperidol en el Hospital Vctor Larco Herrera.

Primo hermano paterno homosexual.

Examen fsico (07/2008) PA 100/70. FC 84 x. FR: 18. Peso 55 Kg.

En piel hay perforacin en el pabelln auricular, cicatriz en mejilla derecha, flexura de antebrazo izquierdo, en muslo derecho. Resto sin alteraciones.

Examen mental Agosto 2009: Vigil, orientado en las tres reas, adecuado y colaborador con la entrevista, de discurso con lenguaje algo dbil de intensidad, bien hilvanado y respuestas invariablemente correspondientes. La afectividad presenta matiz melanclico con resonancia conservada. Sentimientos medianos de tristeza, decaimiento del nimo y ansiedad flotante. En el pensamiento destacan ideas obsesivas de contenido sexual. Presenta dismorfofobia sensitiva referido a la regin anal. La conciencia de enfermedad esta conservada en tanto el paciente solicita ayuda urgente por la intensificacin de algunos sntomas.

Exmenes auxiliares Dentro de lmites normales.

Discusin

En diferentes estudios se establece la prevalencia del Trastorno Bipolar (TB) en adolescentes: Calto-Setala y col. (2001) reportaron en Helsinki 0.2% de prevalencia mensual para TB I, 0.5% para TB II y 0.2% para TB No Especficado. Witchan y col. (1998) encontraron en Alemania prevalencia de vida de 0.4% tanto para TB I como para TB II. Levinsohn y col. (1995) reportaron una prevalencia de vida de 1% para todo TB. El National Comorbidity Survey en USA (1992-trabajo no publicado) encontr una prevalencia de vida de 1.4% para TB I.

En el estudio de Faraone y col. se encuentra una comorbilidad de Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) de 38% en adolescentes bipolares. Frazier y col. (2001) encuentran 35% de comorbilidad de TOC en una muestra de nios y adolescentes con TB.

Entre el TOC y el Trastorno Dismrfico Corporal (TDC) hay una relacin documentada en cuanto a aspectos clnicos, teraputicos y, aparentemente, genticos; se comprueba, en el mbito clnico, la proximidad psicopatolgica entre las dos entidades, algunas veces muy pronunciadas y se comprueba tambin su comorbilidad, que en algunas ocasiones hace muy difcil el deslinde psicopatolgico entre ellas.

Diferentes investigadores han planteado que el TDC debe ser conceptualizado como un trastorno del Espectro Obsesivo Compulsivo (Hadley, Newcorn y Hollander, 2002; Neziroglu y KhemlaniPatel, 2003). La relacin del TDC y el TOC data del trabajo original de Morselli, quin describi las obsesiones e impulsos que se presentaban en el ahora llamado TDC.

Se puede proponer, en razn a la documentacin desarrollada hasta la actualidad, que los trastornos del Espectro Obsesivo Compulsivo incluyen un determinado grado de fenomenologa semejante y son mediados por los mismos caminos neurobiolgicos. La literatura concurre en el evidente papel que juegan el estriado ventral y los circuitos crtico-estriato-talmico-corticales, que incluyen neuronas con receptores serotoninrgicos y dopaminrgicos, en la psiconeurobiologa del espectro.

La comorbilidad compleja que verificamos en el presente caso, que incluye al TB I, TOC, TDC, como sndromes clnicos principales y el pobre cumplimiento teraputico descrito repetidamente a lo largo de la historia hace comprender, en parte, la ondulacin de la respuesta teraputica y la peregrinacin del paciente en bsqueda de ayuda, pero refuerza el criterio fundamental de que un tratamiento apropiado slo sigue a un diagnstico apropiado.

A lo discutido por los autores sobre este interesantsimo caso clnico, habra que agregar la impresionante carga gentica que presenta ese paciente con una historia familiar cargada de psicopatologa diversa; asimismo, es penoso constatar las dificultades que tienen muchos de estos pacientes para adherirse al tratamiento lo que, incluso, los hace ms vulnerables al suicidio. Quizs en estos casos, el clnico debe hacer el mximo esfuerzo por mantener el tratamiento farmacolgico lo ms simple posible, aunque desde ya sabemos que en psiquiatra generalmente la polifarmacia es ms la regla que la excepcin (AC).