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CANALES MITOCONDRIALES DE LA MUERTE En los ataques cardiacos mueren las clulas si no son reperfundidas con oxgeno y se suicidan si lo son.

El entendimiento del suicidio celular puede mejorar grandemente las expectativas Keith A. Webster American Scientist 97 (2009) 384-391 Traducido por: Dr. Aurelio Mendoza Medelln
La enfermedad arterial coronaria es la principal causa de morbilidad y mortalidad en Norteamrica y Europa. En Estados Unidos ms de 12 millones de personas padecen enfermedad coronaria y ms de 7 millones han sufrido un infarto al miocardio (ataque cardiaco). La angina estable crnica (dolor de pecho) es la manifestacin inicial de la enfermedad coronaria en aproximadamente la mitad de los pacientes, y alrededor de 16.5 millones de norteamericanos (ms del 5%) tienen actualmente angina estable. Las intervenciones quirrgicas para prevenir o tratar el infarto agudo al miocardio van en aumento: en Estados Unidos se realizaron ms de 1.7 millones de angioplastas y derivaciones (bypasses) de arterias coronarias en el ao 2006. Una meta importante de la investigacin clnico cardiaca es establecer los criterios de tratamiento para limitar el dao letal al corazn causado por el infarto agudo al miocardio. La investigacin se ha enfocado en las mltiples condiciones estresantes que se desencadenan por un ataque cardiaco y los efectos de dichas condiciones sobre la estructura y funcin intracelular en el msculo cardiaco. La mitocondria, central energtica de la clula, es el factor principal del cual depende el resultado de los ataques cardiacos. Las mitocondrias contienen venenos celulares que normalmente son secuestrados y se mantienen en forma inactiva, pero cuando se liberan y activan, promueven el suicidio celular. Estos reguladores del suicidio se liberan de las mitocondrias a travs de canales mitocondriales de la muerte. Si se entiende cmo trabajan los canales de la muerte puede tenerse la clave para nuevos tratamientos que podran reducir dramticamente las lesiones cardiacas y mejorar el pronstico en pacientes que experimentan infarto agudo al miocardio. Un ataque cardiaco puede afectar al 50% o ms del ventrculo izquierdo (que recibe sangre recin oxigenada), causando prdida masiva de tejido y cicatrizacin, lo cual se conoce como infarto. Los ataques cardiacos inician con trombosis, un cogulo sanguneo atorado en una arteria coronaria reduce el flujo sanguneo al tejido que irriga (isquemia). El msculo cardiaco queda hipxico y acidtico y el nivel de energa cae debido a que la carencia de oxgeno interrumpe el metabolismo mitocondrial. El tejido cardiaco afectado severamente por la isquemia puede dejar de contraerse. La isquemia tiene que aliviarse con oportunidad o todo el tejido a partir de donde se localiza el cogulo morir. El alivio ocurre cuando recomienza el flujo de sangre oxigenada, proceso que se conoce como reperfusin. La cantidad de tejido que se salva por la reperfusin queda determinado por el tiempo transcurrido entre el inicio de la isquemia y la remocin del cogulo. La remocin del cogulo usualmente involucra angioplastia. Se inserta un catter flexible en la arteria coronaria obstruida y se infla un globo en la regin de la obstruccin, comprimiendo al cogulo contra la pared del vaso.

Figura 1. Se realiz un angiograma coronario en un paciente de 53 aos de edad que presentaba malestares espordicos. Los resultados son siniestros. Se observan estenosis (estrechamientos) severas en las regiones de dimetro reducido (arriba al centro) que indica la presencia de depsitos grasos dentro de la arteria. Si un cogulo bloquea la luz de un vaso que est casi ocluido, sobreviene un ataque cardiaco. Con el flujo sanguneo bloqueado, las clulas cardiacas en la regin que irrigaba el vaso quedan sin oxgeno, lo cual produce alteraciones metablicas drsticas conforme las clulas luchan por sobrevivir. Las alteraciones ms importantes afectan a las mitocondrias, las centrales energticas del metabolismo celular. El recuadro muestra mitocondrias entre las fibrillas del msculo cardiaco, donde se hallan posicionadas para proporcionar una corriente constante de ATP al msculo en contraccin. Bajo estrs oxidativo, las mitocondrias tambin pueden liberar potentes efectores que llevan directamente a la apoptosis suicidio celular. El gatillo para abrir los llamados canales mitocondriales de la muerte es, irnicamente, el oxgeno que regresa al tejido durante la reperfusin. Sabiendo cmo controlar las actividades de los canales de la muerte podra mejorarse en forma muy importante el pronstico de las vctimas de ataques cardiacos. (la imagen superior es de Zephyr/Photo Reserchers, Inc; la inferior de Steve Gschmeisinner/Photo Reserchers, Inc.)

Usualmente se instala en el mismo sitio y mediante el mismo catter una endoprtesis vascular (stent) hecha de acero inoxidable y recientemente de aleaciones con memoria de forma (estos materiales pueden ser muy angostos en fro pero una vez colocados recuperan forma y tamao originales, con mayor dimetro, por efecto de la temperatura del cuerpo. N. del T.) para comprimir la placa, manteniendo abierta la luz del vaso una vez que se remueve el catter. Cuando la reperfusin regresa el aporte de oxgeno al tejido, las mitocondrias se reenergizan y se reanuda la contraccin. Si el periodo de isquemia es corto, el dao al corazn puede ser mnimo al inicio de la reperfusin. Sin embargo, horas, das y en ocasiones semanas despus de la reperfusin se extiende insidiosamente una lesin letal a travs de la regin que estuvo

isqumica. Este dao, conocido como lesin por reperfusin fue descrita por primera vez hace unos 20 aos. Para muchas vctimas de ataque cardiaco representa la mayor amenaza para sobrevivir. Conforme se desarrolla la lesin por reperfusin, las clulas cardiacas son llevadas a una oleada de suicidio conocida como apoptosis, o muerte celular programada. Los estmulos para esto son una combinacin de la reoxigenacin debida a la reperfusin y un desbalance de iones de calcio y protones que se establece durante la isquemia, el cual se exacerba durante la reperfusin. Los blancos de estos dos estmulos son las mitocondrias. La lesin por reperfusin se inicia cuando se abren los canales mitocondriales de la muerte, liberando los activadores del suicidio.

pared arterial

placa

cogulo sanguneo

globo

catter

stent

Figura 2. El bloqueo de las arterias coronarias por cogulos frecuentemente se trata mediante un procedimiento denominado angioplastia coronaria transluminal percutnea con despliegue de stent. Se introduce un catter a travs de las arterias del paciente hasta el sitio del bloqueo, donde se infla un globo para comprimir la placa contra la pared arterial, lo cual abre el vaso. Tambin se utiliza el catter para desplegar una malla metlica (stent) para estabilizar la compresin de la placa despus de retirar el catter.

Espacio intermembranal

succinato fumarato ATP sintasa Acarreadores electrnicos mviles Flujo de electrones matriz

Figura 3. Bajo condiciones aerbicas las mitocondrias proporcionan ms del 90% del ATP requerido para la contraccin del msculo cardiaco. El ATP se produce mediante la cadena de transporte electrnico en la membrana mitocondrial interna. El NADH, acarreador mvil de electrones, lleva electrones energizados obtenidos a partir del metabolismo de las molculas combustibles. Conforme los electrones pasan a travs de los complejos protenicos de la cadena de transporte electrnico, la energa que liberan se utiliza para transferir protones fuera de las mitocondrias, en contra de gradiente de concentracin. El regreso de los protones a la matriz mitocondrial es un proceso favorable y al ocurrir permite la formacin de ATP. El aceptor final de los electrones, el oxgeno, debe estar presente para la operacin continua de la va.

Apenas ahora estamos empezando a comprender mejor lo que hace que se abran los canales de la muerte y cmo se lleva a cabo el proceso del suicidio. Con un entendimiento ms completo podrn disearse procedimientos farmacolgicos que prevengan en alguna medida el dao tisular (y las muertes) que causan los ataques cardiacos. Hipoxia, acidosis, degradacin metablica La oclusin de las arterias coronarias resulta usualmente de la combinacin del estrechamiento vascular debido a la aterosclerosis y la presencia de un trombo (cogulo sanguneo) en el cuello de botella de la arteria, que detiene el flujo sanguneo. El impacto sobre el tejido a partir de la oclusin es inmediato, incluyendo el dolor severo en el pecho causado por la isquemia y el trastorno del metabolismo energtico en el msculo cardiaco. El tejido

isqumico rpidamente queda hipxico ya que las mitocondrias consumen todo el oxgeno disponible para la generacin de ATP, molcula de alta energa necesaria para casi todas las reacciones que requieren energa en las clulas. Cuando desaparece el oxgeno, las clulas del msculo cardiaco (cardiomiocitos) en la zona isqumica empiezan a producir energa anaerbicamente (sin oxgeno) mediante la gluclisis. La gluclisis es un antiqusimo sistema generador de energa en el cual el glucgeno y la glucosa son degradados enzimticamente en etapas para formar el producto final, cido lctico. Por cada mol de glucosa se producen 2 moles de ATP y 2 moles de cido lctico. El ATP glucoltico ayuda a mantener la vida en el miocardio isqumico, pero el cido lctico excesivo no se elimina debido a que no existe flujo sanguneo que lo lleve hacia el hgado, donde se metaboliza en condiciones normales.

succinato

fumarato ATP sintasa electrones atascados

Figura 4. Bajo condiciones isqumicas no hay oxgeno disponible para aceptar los electrones de la cadena de transporte electrnico. El transporte electrnico se atasca, se detiene la translocacin de protones y cesa la produccin de ATP por la ATP sintasa. La gluclisis, una va alternativa productora de ATP, cubre temporalmente las necesidades energticas de la clula hasta que se detiene por agotamiento de la glucosa y acumulacin de productos terminales cidos. Sobreviene la muerte celular a no ser que se restituya el aporte de oxgeno. (Los componentes ilustrados con tonalidades bajas se hallan inactivos)

Los modelos del ataque cardiaco revelan que el pH del tejido miocrdico isqumico cae desde el valor fisiolgico de 7.4 a menos de 6.0 en 30 minutos despus de establecida la oclusin coronaria. Eventualmente la gluclisis tambin se inhibe debido al incremento de la acidez y a la deplecin de glucosa en la zona afectada. Cuando ocurre esto, no existe ninguna fuente alternativa de energa para la formacin de ATP. La cada rpida del ATP provoca la interrupcin de una variedad de vas bioqumicas, el colapso de gradientes inicos esenciales a travs de las membranas, que se mantienen a expensas del ATP, y finalmente, la muerte tisular, llamada necrosis. Aunque la muerte necrtica de alguna parte del tejido miocrdico es inevitable durante el periodo de isquemia en un ataque cardiaco, el grado en que ocurre puede ser bastante pequeo. La mayora de las vctimas de ataque cardiaco en

Estados Unidos y Europa son hospitalizados y se les remueve el cogulo dentro de las 3 o 4 horas posteriores al inicio de los sntomas. En estas condiciones la isquemia puede causar una prdida mnima de tejido. Sin embargo, paradjicamente pueden perderse cantidades masivas de tejido como resultado de la reperfusin. Reperfusin y oxgeno radical La lesin por reperfusin se inicia de inmediato cuando la sangre vuelve al corazn, pues libera oxgeno que permite la operacin de la va central que extrae energa en las mitocondrias, la cadena de transporte electrnico. La cadena de transporte electrnico mitocondrial es una serie de complejos de metalo-protenas incluidos en la membrana interna de las mitocondrias, que progresivamente tienen mayores potenciales de reduccin, es decir mayor afinidad por los electrones.

Los electrones derivados de la degradacin metablica de las molculas combustibles son llevados por acarreadores electrnicos mviles a complejos aceptores especficos, y la energa se libera conforme los electrones se mueven a lo largo de la cadena, eventualmente llegando al oxgeno, ltimo aceptor electrnico. La energa recuperada a partir del transporte electrnico se utiliza para sacar protones (iones hidrgeno, H+) desde el interior de las mitocondrias, creando un gradiente de concentracin de protones a travs de la membrana mitocondrial interna. Cantidades considerables de energa potencial se almacenan cuando se crean gradientes inicos a travs de las membranas, los cuales se forman por desbalance de cargas y de los potenciales osmticos a travs de la membrana. La energa contenida en el gradiente mitocondrial de protones se transforma en la energa qumica del ATP mediante otro gran complejo protenico de la membrana mitocondrial interna, la ATP sintasa translocadora de protones. Este complejo enzimtico acopla el retroflujo de protones hacia el interior mitocondrial, que libera energa, con una reaccin que forma los enlaces de alta energa del ATP. Durante la fase isqumica de un ataque cardiaco, el transporte electrnico deja de operar debido a la falta de oxgeno, ltimo aceptor de los electrones. Los transportadores electrnicos, incapaces de pasar electrones al siguiente aceptor en la cadena, permanecen en su estado reducido. En esta situacin, algunos de dichos componentes generan radicales libres de oxgeno cuando vuelve el oxgeno. Existe evidencia slida de que los radicales de oxgeno juegan un papel importante en el inicio de la lesin por reperfusin. Durante el funcionamiento normal de la cadena de transporte electrnico un pequeo nmero de electrones escapa y puede reaccionar con oxgeno para formar radicales libres de oxgeno, o

bien reaccionan directamente con otros componentes celulares. Estas reacciones son neutralizadas principalmente por los sistemas antioxidantes de las clulas glutatin reductasa, superxido dismutasa y catalasa, enzimas que se hallan presentes en grandes cantidades en la mayora de las clulas y de los tejidos. Durante la reperfusin se produce un incremento masivo de la desviacin de electrones de la cadena de transporte electrnico, a tal grado que los antioxidantes endgenos son rebasados, escapando grandes cantidadades de radicales libres de oxgeno. Los radicales libres de oxgeno son altamente reactivos y aquellos que escapan de los sistemas antioxidantes atacan de inmediato a los componentes celulares ms prximos, incluyendo protenas, lpidos y DNA. La sustancia que ms aporta electrones para la formacin de radicales libres de oxgeno es la ubiquinona, que es un acarreador mvil de electrones, tambin llamado coenzima Q (Figura 5). Reciclando entre dos formas, la ubiquinona oxidada y el ubiquinol reducido, la coenzima Q acepta electrones a partir de los complejos I y II de la cadena de transporte electrnico y los transfiere al complejo III y al citocromo c. Cuando el oxgeno se halla ausente no hay receptor final para los electrones despus del complejo IV. El flujo a travs de la cadena de transporte electrnico se halla bloqueado, quedando los acarreadores en su estado reducido, vidos por ceder sus electrones. Cuando esto sucede el ubiquinol se llena de electrones y provoca el incremento de la concentracin relativa de ubisemiquinona, que es un tipo de radical libre de la ubiquinona. Cuando regresa el oxgeno a las mitocondrias al ser reperfundido el corazn, la ubisemiquiquinona dona directamente electrones al oxgeno, generando el anin superxido (.O2-). Este radical libre es difusible y reacciona rpida- mente con molculas vecinas, causando dao oxidativo.

Uno de los blancos del superxido es el primer canal mitocondrial de la muerte, conocido como poro de transicin de la permeabilidad mitocondrial (PTPm), que normalmente regula el flujo de materiales especficos entre el citoplasma y el interior mitocondrial. Componentes clave del PTPm se hallan en el mismo sistema membranal donde se encuentra la cadena de transporte electrnico. La oxidacin de estos componentes del PTPm puede causar que se abra el poro del complejo de permeabilidad, permitiendo el escape descontrolado de constituyentes mitocondriales, con lo que se inicia la muerte celular. Sin embargo, el estrs oxidativo por s solo no detona eficazmente la muerte celular. Otro componente, el calcio, coadyuva con los radicales libres de oxgeno para abrir el PTPm.

Control mediante calcio El calcio juega un papel fundamental en el ciclo de la contraccin muscular. La sstole, la fase de contraccin del latido cardiaco, se inicia con impulsos elctricos conocidos como potenciales de accin, los cuales estimulan la liberacin de calcio a partir del compartimento membranoso llamado retculo sarcoplsmico (RS). El proceso se inicia cuando una pequea cantidad de calcio extracelular entra a la clula muscular a travs de un poro de la membrana celular llamado canal tipo L (Figura 6). Este calcio interacta con otro canal en el interior del cardiomiocito, llamado receptor rianodino, provocando una potente liberacin de calcio a partir del retculo sarcoplsmico, de manera que la concentracin intracelular de calcio aumenta aproximadamente 100 veces. Esto dispara la contraccin muscular.

estrs oxidativo

ubiquinona electrn

peligrosas reacciones oxidativas al azar

radical libre de oxgeno

anin semiquinona electrn

condiciones normales ubiquinol

Figura 5. La ubiquinona es un acarreador mvil de electrones entre los complejos de la cadena de transporte electrnica. El anin semiquinona (ubisemiquinona) un radical libre de la ubiquinona entre sus estados completamente reducido y oxidado, se forma durante la isquemia-reperfusin y reacciona con el oxgeno cuando ste vuelve a llegar, formando el peligroso radical libre de oxgano .O2-.

La contraccin del ventrculo izquierdo bombea sangre oxigenada hacia los vasos sanguneos perifricos. Cuando se relaja el ventrculo izquierdo, fase que se conoce como distole, el calcio es bombeado de regreso hacia el retculo sarcoplsmico por la ATPasa calcio RS (conocido como canal SERCA por sus siglas en ingls), y fuera de la clula muscular por otra ATPasa incluida en la membrana celular. Conforme el msculo se relaja, la cmara ventricular se expande y pasa sangre oxigenada de la arteria pulmonar para volverla a llenar. Las importantes oscilaciones del calcio que controlan el ciclo de contraccinrelajacin afectan otros componentes intracelulares, particularmente las mitocondrias. Las mitocondrias son sumideros para el calcio. Capturan al calcio a travs de un uniportador canal que transporta un in a travs de

una membrana sin transportar concomitantemente otro in de carga contraria en la misma direccin ni un in de igual carga en la direccin contraria, lo cual sera necesario para mantener el balance elctrico. Contrarrestar las cargas durante el transporte de iones es un rasgo crtico de la funcin celular normal y de la recuperacin postisqumica. El uniportador transporta calcio hacia la matriz mitocondrial a favor del gradiente electroqumico a travs de la membrana mitocondrial interna. Normalmente funciona en coordinacin con un antiportador de sodio-calcio que mantiene la homeostasis del calcio, sacndolo de las mitocondrias a cambio de sodio. La actividad finamente balanceada de estos dos canales es alterada cuando el calcio intracelular aumenta durante la isquemia y la reperfusin.

contraccin calcio canal de calcio tipo L

relajacin

sodio

1. termina contraccin, el calcio sale a cambio de sodio

intercambiador Na-Ca
ATPasa calcio

1. el estmulo dispara entrada de calcio 2. el calcio se une al receptor rianodino y libera calcio almacenado

interior del miocito

retculo sarcoplsmico interior del miocito Bomba de Ca (SERCA) 2. el calcio es secuestrado en el RS

retculo sarcoplsmico

3. el calcio dispara la contraccin muscular

4. el msculo se relaja cuando se remueve el calcio

3. la mitocondria capta calcio con avidez

Figura 6. La contraccin del msculo cardiaco es activada por un marcado incremento de la concentracin intracelular de calcio en respuesta a impulsos elctricos rtmicos. En la fase de relajacin el calcio es eyectado de la clula y vuelto a secuestrar por el retculo sarcoplsmico y las mitocondrias. En clulas sanas las fluctuaciones del calcio son estrictamente reguladas.

Todos los movimientos del calcio y la actividad de los canales deben coordinarse con precisin, de manera que se mantenga la concentracin apropiada de calcio en los diferentes comprartimentos intracelulares durante y entre las contracciones. En el reposo el corazn humano se contrae aproximadamente 70 veces por minuto, o 4200 latidos por hora. Por lo tanto, un desbalance del flujo de calcio durante el ciclo de contraccin se amplifica rpidamente. En las arritmias cardiacas, incluyendo la condicin conocida como fibrilacin auricular, movimientos errticos del calcio causan estados de contraccin irregulares que pueden ser letales. Durante la isquemia-reperfusin se establece rpidamente el desbalance del calcio, con consecuencias muy serias. El calcio entra al msculo cardiaco a

travs de los canales tipo L para iniciar la contraccin y es removido durante la relajacin mediante dos canales, la ATPasa de calcio y el intercambiador sodio-calcio, ambos presentes en la membrana celular de los cardiomiocitos. Durante la isquemia estos canales pierden coordinacin debido en gran parte a los efectos de la gluclisis anaerobia y la acidosis. La velocidad de la gluclisis aumenta 10 a 20 veces durante la isquemia, con elevada produccin de cido y rpida disminucin del pH dentro de los cardiomiocitos. Los miocitos responden activando otro canal llamado intercambiador sodio-H+, que saca H+ en un intercambio electroneutro con sodio. Esto reduce la acidosis pero incrementa la concentracin de sodio en el interior de los miocitos.

ATPasa de calcio

uniportador de calcio calcio antiportador Na-Ca

canal de Ca tipo L

InterCambiador Ca-Na

hinchazn osmtica

membrana mitocondrial interna

captacin osmtica de agua por acumulacin de Ca en la matriz

Salida de H+ que produce la gluclisis

membrana celular

Figura 7. La compleja coordinacin de flujos inicos se altera durante la isquemia-reperfusin, con prdida del balance de carga y osmtico en los compartimentos celulares. Por ejemplo, cuando la isquemia activa la gluclisis se produce un exceso de cido intracelular. Los protones en exceso son bombeados fuera de la clula intercambiando por sodio a travs de un antiportador sodio-H+. A su vez, el sodio es bombeado hacia fuera por la actividad en reversa del intrcambiador sodio-calcio, provocando la acumulacin neta de calcio. El calcio inmediatamente es captado por el uniportador mitocondrial. Normalmente la actividad del uniportador es balanceada por el intercambiador sodio-calcio, pero este balance falla durante la isquemia y el calcio se acumula en la matriz mitocondrial, lo cual es seguido por captacin osmtica de agua e hinchazn de las mitocondrias.

Cuando el sodio intracelular alcanza cierto umbral, obliga al intercambiador sodio-calcio a trabajar en reversa, de manera que saca sodio a cambio de calcio. El efecto neto es un incremento progresivo de calcio en la clula, que contina mientras dura la isquemia. El exceso de calcio es captado de inmediato por las mitocondrias a travs del uniportador mitocondrial. El insaciable uniportador hace que se acumule calcio mientras exista el potencial electroqumico (negativo adentro) a travs de la membrana mitocondrial interna. Durante la isquemia, el ATP glucoltico se utiliza para mantener el potencial, de manera que el calcio fluye hacia las mitocondrias mientras se disponga de ATP glucoltico. Como ilustra la figura 7, la acumulacin de calcio es seguida por captacin de agua por efecto del gradiente osmtico, causando hinchazn en la matriz mitocondrial y estiramiento de la membrana interna. Esta hinchazn puede abrir el PTPm e incluso puede reventar la membrana mitocondrial externa. Paradjicamente, la captacin de calcio y la hinchazn continan despus de la reperfusin debido a un desbalance transitorio del pH creado por la sangre que llega a la clula. El desbalance ocurre debido a que la acidosis extracelular que se produjo durante la isquemia se neutraliza de inmediato, pero el interior de las clulas permanece transitoriamente acidtico. Esto causa un gradiente de protones transitorio entre el interior y el exterior de la clula que estimula la salida de protones mediante el antiportador sodio-H+ y una captacin antiparalela de calcio por el intercambiador sodiocalcio. El incremento de calcio en el citoplasma determina el incremento del calcio en las mitocondrias. De esta manera, la cuota del ataque cardiaco sobre las mitocondrias incluye la acumulacin de calcio y la hinchazn durante la isquemia y la reperfusin, seguidos por un aumento de corriente elctrica a travs de la cadena de transporte electrnico durante la

reperfusin y una produccin de superxido que rebasa las defensas antioxidantes. Estas fuerzas determinan que las mitocondrias transmitan seales de muerte o sobrevivencia a las clulas musculares cardiacas. Todas las clulas de los mamferos, incluyendo los cardiomiocitos, se hallan dotadas de la capacidad para morir por procesos voluntarios y no voluntarios. La muerte involuntaria usualmente es causada por dao celular extremo que no admite reparacin, como la muerte necrtica que resulta de isquemia prolongada con deplecin energtica severa. La muerte voluntaria es una forma de suicidio celular. Durante el desarrollo ocurre cuando las clulas tienen que ser removidas para ser reemplazadas por clulas ms especializadas que se requieren para la organognesis. Tambin puede ocurrir cuando existe dao no letal pero que compromete la funcin celular. La muerte celular voluntaria es una accin programada que evita el dao colateral. Usualmente se mantiene ntegra la membrana celular de la clula moribunda hasta que sta es reconocida por el sistema inmune como extraa, siendo entonces removida. La forma ms comn de suicidio celular se denomina apoptosis, del griego apo-de y poptosis, caer, en referencia a hojas que caen de los rboles o ptalos de las flores. Dos formas de muerte programada se hallan asociadas con el ataque cardiaco: apoptosis clsica y necrosis programada. Ambas son reguladas por las mitocondrias y juntas son responsables de la mayor parte de la lesin que sigue a la reperfusin. Ambas vas se inician con la apertura de los canales mitocondriales de la muerte. Puertas de la muerte Los canales mitocondriales de la muerte incluyen al poro de transicin de la permeabilidad mitocondrial (PTPm) y el canal de apoptosis mitocondrial (CAm). El PTPm ha estado sometido a estudio intenso por casi medio siglo, pero su

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composicin y mecanismo de accin an son controvertidos. La mayora de los expertos est de acuerdo en que el PTPm es un canal dependiente de voltaje regulado por el calcio y el estrs oxidativo. La mayora, pero no todos, estn de acuerdo en que tres protenas mitocondriales pueden influir en la funcin del PTPm. Dos de estas protenas se hallan implicadas normalmente en el transporte de metabolitos hacia dentro y fuera de las mitocondrias. El primero y ms externo componente del PTPm es el canal de aniones dependiente de voltaje (CADV), presente en la membrana mitocondrial externa y necesario para el transporte de ATP y ADP entre las mitocondrias y

el citoplasma. El segundo componente es el translocador de nucletidos de adenina, una protena que intercambia ATP y ADP a travs de la membrana mitocondrial interna, acarreando ATP de la matriz al CADV para ser exportado al resto de la clula. El tercer componente, la ciclofilina D (CypD por sus siglas en ingls) asegura el plegado apropiado de protenas mitocondriales recin sintetizadas y ha atrado un inters especial debido a su respuesta a ciertos medicamentos. CypD se localiza en la membrana mitocondrial interna, por el lado de la matriz. Juntas las tres protenas del PTPm abarcan las dos membranas mitocondriales y forman una va entre la matriz y el citoplasma.

condiciones normales CADV CAm (cerrado)

Condiciones hipxicas Condiciones hipxicas metabolismo anaerbico, estrs oxidativo e imbalance inico

membrana externa

CAm + Bax

el apoptosoma activa caspasas y lleva a la apoptosis

membrana interna matriz mitocondrial translocador de nucletidos de adenina (ATP/ADP) Ciclofilina D

citocromo c

Ciclofilina D

Poro de transicin de la permeabilidad mitocondrial (PTPm)

Figura 8. Los canales mitocondriales de la muerte PTPm y CAm se abren por efecto de la elevada concentracin de calcio y el estrs oxidativo. Algunos reportes sugieren que el CADV y la translocasa de nucletidos de adenina interactan para formar el PTPm, haciendo un puente entre la membrana mitocondrial interna y la externa. Bajo condiciones de isquemia-reperfusin, el aumento de la concentracin de calcio en la matriz y los radicales libres de oxgeno hacen que se abra el PTPm, permitiendo la liberacin descontrolada de los componentes mitocondriales. La activacin del canal CAm produce la liberacin del acarreador electrnico citocromo c, que dispara la apoptosis activando el apoptosoma, que a su vez activa caspasas y DNAsas que rpidamente destruyen componentes fundamentales de la clula.

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Bajo condiciones fisiolgicas el PTPm se halla cerrado para molculas que no son sustratos del CADV ni del translocador de nucletidos de adenina. Las condiciones prevalecientes durante un ataque cardiaco severo hacen que se abra el PTPm, probablemente durante la reperfusin temprana. La apertura del PTPm permite el transporte descontrolado de materiales fuera de las mitocondrias e inicia tanto la muerte necrtica como la apopttica. La muerte promovida por el canal PTPm causa el 50% o ms de lesin letal asociada con el ataque cardiaco. El segundo canal de la muerte, conocido como CAm, apenas se descubri recientemente (en 2004). Es responsable de la apoptosis clsica. Mltiples estmulos que ponen en riesgo la vida hacen que se abra el CAm, permitiendo la liberacin de los inductores del suicidio. La actividad del CAm se halla bajo un control rgido por una familia de protenas colectivamente conocidas como la familia Bcl-2, de la cual un miembro importante se denomina Bax. El nombre Bcl-2 deriva de linfoma de clulas B 2, el segundo miembro de una familia de protenas cuya sobre-expresin se asocia con el linfoma. La accin combinada del PTPm y del CAm es responsable de la mayora y posiblemente de todas las muertes que causa la reperfusin durante el ataque cardiaco. Los papeles individuales de los dos canales de la muerte se han disecado utilizando inhibidores y experimentos genticos en los que se deletan genes individuales asociados con los canales, determinando los efectos de las deleciones sobre la funcin de los canales y la muerte programada. Estos estudios se han llevado a cabo principalmente en ratones. El componente del PTPm presente en la matriz, el CypD, es selectivamente inhibido por un medicamento inmunosupresor llamado ciclosporina A. Por muchos aos hemos sabido que el tratamiento de animales con ciclosporina A reduce el dao por infarto agudo al miocardio. La

mayora de los investigadores en este campo pensaron que esto se deba a que la ciclosporina suprima la apoptosis. Sin embargo, estudios recientes en ratones con deleciones homocigotas del gen CypD (CypD-/-) indican que esto puede no ser cierto. Se encontr que los ratones CypD-/- son resistentes a la lesin letal del ataque cardiaco, pero el efecto se debi a una menor necrosis y no a menor apoptosis. Los estudios confirmaron hallazgos previos de que el calcio y el estrs oxidativo provocaban la apertura del PTPm y que se requeran cantidades significativamente mayores de calcio y radicales libres de oxgeno para abrir el PTPm cuando CypD se hallaba ausente. Sin embargo, la deficiencia de CypD no tuvo efecto sobre la muerte celular apopttica cuando las clulas fueron tratadas con inductores clsicos de la apoptosis. Esto significa que la necrosis pero no la apoptosis, requiere un PTPm ntegro y un CypD funcional, siendo activados durante el ataque cardiaco. Tambin sugiere que esta forma de necrosis es voluntaria (programada) ya que solamente ocurre cuando CypD est presente, pudiendo evitarse mediante la delecin gentica de CypD o su inhibicin con ciclosporina A. Estos estudios en conjunto soportan la idea de que el PTPm juega un papel primario regulado por calcio y estrs oxidativo para causar la muerte necrtica durante el ataque cardiaco. Los estudios indican que CAm puede funcionar independientemente del PTPm para promover la apoptosis, pero no descartan la posibilidad de que ambos canales participen en la regulacin de la apoptosis durante el ataque cardiaco. Tanto la necrosis como la apoptosis contribuyen al infarto al miocardio. La medicin directa de marcadores de apoptosis en el tejido de vctimas de ataque cardiaco, as como los efectos de inhibidores especficos de la apoptosis, indican que la contribucin de sta es mayoritaria. De acuerdo con el primer criterio, entre 20 y 50 porciento de los cardiomiocitos en el

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rea del ventrculo izquierdo expuesta a la isquemia llevan a cabo apoptosis activamente poco despus de la reperfusin. Consistente con esto, la adicin de inhibidores selectivos de la apoptosis durante un ataque cardiaco puede reducir el infarto entre 20 y 50%. Numerosos estudios indican que la apertura del CAm inicia esta va de muerte. El CAm activa la apoptosis formando un canal en la membrana mitocondrial externa que permite la liberacin del citocromo c, un acarreador electrnico mvil de la cadena de transporte electrnico que se halla asociado con la membrana mitocondrial interna y el espacio intermembranal. El citocromo c interacta con otras protenas en el citoplasma celular para formar un complejo promotor de la muerte denominado apoptosoma, el cual activa una red de proteasas llamadas caspasas y de DNAsas que digieren y destruyen protenas celulares y DNA. Como el PTPm, el CAm se abre por el calcio y el estrs oxidativo durante la reperfusin, pero parece ser un canal ms sensible, ya que se abre con un grado menor de estrs. La reperfusin tiene los ingredientes para abrir los dos canales y parece probable que ambos se activen simultneamente. La necrosis causada por la apertura del PTPm puede ser responsable de una parte mayoritaria del infarto temprano que causa el ataque cardiaco, mientras que la apoptosis mediada por CAm puede contribuir ms a extender el infarto despus de la reperfusin. Las vas que llevan a la activacin de los canales de la muerte se hallan asociadas entre s: se ha demostrado que Bax, el activador del complejo CAm puede interactuar directamente con el retculo sarcoplsmico, causando la liberacin del calcio, el cual es captado por las mitocondrias, pudiendo contribuir a la apertura del PTPm. Tambin existe evidencia convincente de que ambas vas son reguladas por otras protenas Bcl-2.

Una caracterstica de los canales de la muerte es que no son inevitables. Las observaciones de que los ratones deficientes en CypD y Bax se hallan protegidos significativamente contra el dao de los ataques cardiacos sugieren que el dao puede prevenirse en gran medida bloqueando los canales de la muerte. De hecho, estudios preclnicos han confirmado que cierto nmero de agentes farmacolgicos atenan la apertura de los canales mitocondriales de la muerte, pudiendo reducir el dao tisular debido a ataque cardiaco o angioplastia, con decrementos potencialmente dramticos en infartos y mortalidad. Adems de la ciclosporina A, actualmente aprobada como agente inmunosupresor utilizado ampliamente en protocolos de transplante de rganos, uno de los agentes ms potentes y extensamente ensayados es el citrato de sildenafilo a baja dosis, sustancia que ya ha sido aprobada para la disfuncin erctil, comercializndose como Viagra. Puede ser que no pase mucho tiempo antes de que una persona mayor, sintindose mal al acostarse, quiz con molestias en el pecho apenas preocupantes, tome ciclosporina A en previsin de que la angina est por convertirse en algo ms urgente. La amenaza puede minimizarse si la atencin mdica est a la mano y si puede hacerse que los canales de la muerte permanezcan cerrados. Bibliografa
Anversa, P., and J. Kajustra. 2001. Myocyte cell death in the diseased heart. Circulation Research 82: 1231-1233 Daniel, P. T., K. Schulze-Osthoff, C. Belka, and D. Guner. 2003. Guardians of cell death: the Bcl-2 family proteins. Essays in Biochemistry39: 73-88 Giordano, F. J. 2005. Oxygen, oxidative stress, hypoxia, and heart failure. Journal of Clinical Investigation 115: 500-508 Green, D. R., and J. C. Reed. 1989. Mitochondria and apoptosis. Science 281: 309-312 Webster, K. A., and N. H. Bishopric. 2003. Apoptosis inhibitors for heart disease. Circulation 108: 2954-2956 Webster, K. A. 2007. Programmed death as a therapeutic target to reduce myocardial infarction. Trends in pharmacological Science 9: 492-499

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