Administracin De Broncodilatadores

Inhalados Durante Ventilacin Mecnica.

Alexander G Duarte MD.


Introduccin.
Depsito en la va area inferior.
Funcionamiento del nebulizador.
Funcionamiento del inhalador de dosis medida.
Factores que influyen en el depsito en la va area inferior.
Tubo endotraqueal y circuito del ventilador.
Calentamiento y humidificacin
Densidad del gas inhalado.
Posicin del inhalador en el circuito del ventilador
Parmetros de ventilacin.
Aspectos clnicos.
Seleccin del paciente.
Seleccin del broncodilatador.
Tcnica de administracin.
Evaluacin de la respuesta.
Dosis del broncodilatador.
Toxicidad.
MDI v/s Nebulizador.
Broncodilatadores en VNI.
Resumen.


Los broncodilatadores son frecuentemente administrados en pacientes ventilados
mecnicamente para la disnea y revertir la broncoconstriccin. Un bajo porcentaje de la dosis
sealada alcanza la va respiratoria inferior en pacientes ventilados mecnicamente que los
pacientes no-intubados, pero si se presta atencin en la seleccin del dispositivo, la tcnica de
administracin, la dosis y la interfase paciente-ventilador, se puede aumentar el depsito de
partculas en la va area inferior en los pacientes ventilados mecnicamente. La evaluacin de
la respuesta de la va area al broncodilatador por medicin de la resistencia de la va area y el
PEEP intrnseco ayuda a elegir la dosis y tiempo de entrega del medicamento. La seleccin del
dispositivo ptimo de aerosolterapia para un paciente mecnicamente ventilado requiere
consideraciones de facilidad, fiabilidad, eficacia, seguridad y costo de administracin. Con una
tcnica de administracin cuidadosa, el broncodilatador va MDI o Nebulizador puede ser
seguro y eficaz en pacientes mecnicamente ventilados. Palabras claves: aerosol,
broncodilatador, ventilacin mecnica, beta agonista, enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, EPOC, asma, terapia inhalatoria, ventilacin no invasiva. [Respir Care
2004;49(6):623634. 2004 Daedalus Enterprises]












Administracin De Broncodilatadores Inhalados Durante Ventilacin Mecnica.
RESPIRATORY CARE - JUNE 2004 VOL 49 NO 6

Introduccin.

En comparacin con sujetos no-intubados y
ambulatorios, la administracin de broncodilatadores
inhalados en paciente con VM se diferencia en lo que
concierne a dosis entregada, tcnica de
administracin, y la interfaz del dispositivo. La
administracin de broncodilatadores va inhalatoria
provee eficacia teraputica similar a la administracin
sistmica pero con dosis bajas de medicamento
1
,
menor absorcin sistmica y de esta forma con bajos
efectos sistmicos adversos
2
. En los cuidados crticos
los broncodilatadores son administrados
principalmente por va MDI o nebulizador. Estos
dispositivos generan un aerosol de dimetro dinmico
de masa (DDM) de 1-5 micras, que es el rango de
DDM que permite la aerosol alcanzar la va
respiratoria inferior.
3
Los MDI principalmente son
usados para entregar broncodilatadores y
corticosteroides en aerosol y son considerados ms
eficientes que los nebulizadores. El xito de la
aerosolterapia en pacientes ventilador-dependientes
depender del conocimiento preciso de los principios
que rigen la liberacin del aerosol durante la
ventilacin mecnica.

Depsito en la va area inferior.

En comparacin con pacientes no-intubados, un
paciente ventilado mecnicamente recibe una menor
dosis que la entregada en el aerosol en la va area
inferior. Un reporte inicial examin la liberacin de
trazadores radioactivos en la va area inferior en
pacientes con ventilacin mecnica e intubados
encontrando que el 2,9% de la dosis sealada fue
depositada en las vas areas, comparado con un
11,9% en sujetos no-intubados.
4
El patrn de depsito
revel que un aumento sustancial del depsito del
trazador en el tubo endotraqueal (TET), lo que
sugiere que el ETT y el circuito del ventilador son
barreras para el depsito en la va area inferior.
Estudios ms recientes han demostrado que el TET y
el circuito del ventilador no son grandes barreras
como se crea y que la atencin a variables
ventilatorias puede influir considerablemente en la
deposicin.
5
Otras investigaciones han reportado el
depsito en un rango de 0-42% con nebulizadores
6,

9
y
de 0.3-97.5% con MDI (fig 1).
10, 13
La variabilidad de
resultados es probablemente por diferentes mtodos
de liberacin y la falta de un modelo estndar con
fuentes fidedignas para evaluar la entrega de aerosol
en las vas respiratorias inferiores. Con un mtodo y
modelo estandarizados, la entrega en las vas
respiratorias inferiores es similar con nebulizadores y
MDIS (aproximadamente un 15 %).
12,13



Fig.1: Valores de depsito en modelos presentados de
ventilacin mecnica. Ntese que el rango de valores
reportado (el rango est representado por los lmites inferior
y superior de las barras). Dependiendo de la tcnica de
administracin, entre el 0 y 97.5% de la dosis sealada fue
depositada en la va area inferior.
6, 13
La liberacin de
aerosol fue mas significativa cuando el MDI actu
directamente dentro de un catter en el fina del tubo
endotraqueal.

Funcionamiento del nebulizador.

Los nebulizadores comnmente utilizados son el
tipo Jet que usan gas comprimido para crear
partculas de aerosol de un tamao que pueda
alcanzar y depositarse en la va area inferior. Los
nebulizadores ultrasnicos transforman energa
elctrica en vibraciones de alta frecuencia que
aerolizan el lquido. El funcionamiento del
nebulizador vara con el flujo de gas, volumen de la
solucin, presin manejada y los diferentes modelos
de nebulizadores.
7, 9, 14
Durante la ventilacin
mecnica, el depsito en la va area inferior es ms
frecuente con partculas con un DDM de 1-3 micras;
partculas de aerosol mas grandes que estas tienden a
impactar y adherirse al circuito del ventilador y al
TET. Con las limitaciones de diseo de los
nebulizadores, las presiones ms altas y/o flujos
determinan DDM ms pequeos.
14
Durante la
ventilacin mecnica los nebulizadores pueden operar
continua o intermitentemente (por ejemplo, slo
durante la inspiracin). La generacin continua de
aerosol requiere una fuente de gas presurizado,
mientras que la operacin intermitente requiere una
lnea separada para conducir el flujo de aire inspirado
del ventilador al nebulizador. La nebulizacin
intermitente disminuye la prdida durante la
espiracin y es ms eficiente que la generacin
continua de aerosol.
15
Es importante que, la presin
proporcionada por la mayora de los ventiladores al
nebulizador (15 psi) es mucho menor que el
proporcionado por el aire comprimido o balones de
oxgeno comnmente disponibles en un hospital (50
psi), as la eficacia de algunos nebulizadores
impulsados por el ventilador es menor que los
nebulizadores de operacin continua impulsados por
una presin de gas ms alta, a un mismo flujo.
16
Los
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nebulizadores ultrasnicos para ventilacin mecnica
tienen la ventaja de no aumentar el volumen corriente
(Vt), mientras que los nebulizadores tipo Jet si
pueden aumentarlo.

Funcionamiento del inhalador de dosis medida.

Para liberar el aerosol mediante MDI a pacientes
mecnicamente ventilados se requiere el uso de un
dispositivo que permita al MDI descargarse dentro
del circuito del ventilador. La dosis del MDI es
liberada del frasco a travs de una vlvula de
medicin y un vstago que calza en una bota diseada
y probada por el fabricante para trabajar con aquella
formulacin especfica. El spray lquido sale del MDI
a cerca de 15 m/s, lo que disminuye un 50% dentro de
0,1 s desde la formacin de la nube y se aleja del
orificio.
17
El uso del MDI con un espaciador tipo
cmara reduce la velocidad del aerosol,
18
y as da
tiempo para la evaporacin del propelente,
estabilizacin del tamao de las partculas y ayudar a
minimizar la prdida de aerosol por impactacin en el
circuito del ventilador.
La dosis de medicamento liberado por un MDI es
mucho ms pequea que la de un nebulizador. La
cantidad de albuterol liberada por un MDI es slo de
100 g, y se necesita de una cuidadosa tcnica de
administracin para asegurar una adecuada liberacin
del frmaco en la va area inferior de los pacientes
con ventilacin mecnica. Muchos tipos de
adaptadores estn disponibles en el comercio para
adjuntar un MDI al circuito del ventilador o al TET.
Algunos incluyen adaptadores de cmara, tales como
espaciadores cilndricos y dispositivos de reservorio;
y otros dispositivos sin cmara. Estudios In vivo e In
vitro han demostrado que, con MDI, los dispositivos
de cmara dan 4-6 veces mejor liberacin de aerosol
que los adaptadores en codo (directamente al TET)
10,12,19,20
o dispositivos en lnea que carecen de
cmara.
20
La ausencia de efectos teraputicos han
sido reportados en un MDI con un adaptador de codo
directamente conectado al TET, an con dosis muy
altas de albuterol (hasta 100 operaciones que suman
10,0 mg).
21


Factores que influyen en el depsito en la va area
inferior.

La liberacin del aerosol en pacientes ventilados
mecnicamente es un proceso complejo que involucra
la interaccin de mltiples factores. Diversos
elementos influyen en la eficiencia del depsito en las
vas areas inferiores (Tabla 1) y el cuidado de estos
factores afecta la eficiencia de la entrega en las vas
areas inferiores.
Tabla 1. Factores que influyen en el depsito en la va area
inferior durante ventilacin mecnica.


Propiedades fsicas y qumicas del medicamento.
Caractersticas del dispositivo de aerosolterapia
Posicin del dispositivo de aerosolterapia en el circuito
Ajustes del ventilador
Caractersticas del circuito del ventilador y tubo endotraqueal
Humedad del aire inspirado
Anatoma de la va area y secreciones



Tubo endotraqueal y circuito del ventilador.

La eficiencia de la entrega en la va area inferior
es reducida por la impactacin de las partculas del
aerosol dentro del TET y del circuito del ventilador.
Con un TET peditrico (dimetro interno de 3-6 mm)
parece ser que entre ms estrecho el dimetro del
TET, se genera mayor impactacin y una menor
entrega en la va area inferior.
22,23
An la eficacia
con la cual varios nebulizadores entregan el aerosol
ms all del TET no difiere en un estudio realizado
con TET para adultos (dimetro interno 7-9 mm).
Estudios tempranos sobreestimaron el impedimento
creado por la va area artificial en la entrega del
aerosol, probablemente por que el generador del
aerosol fue ubicado cerca al TET. Situando el
dispositivo de aerosolterapia lejos del paciente, se
aumenta el depsito pulmonar, aunque la prdida de
medicamento en el circuito del ventilador es mayor
que en el TET. Consecuentemente, los parmetros del
modelo generador de aerosol y los de ventilacin
mecnica influyen en el depsito de aerosol dentro
del TET ms de lo que influye el dimetro del TET.
5


Calentamiento y Humidificacin.

El acondicionamiento del aire involucra calor y
humidificacin, lo que disminuye el depsito a nivel
pulmonar de los aerosoles, con MDI y nebulizadores,
en aproximadamente un 40%,
7,9,12,24,25
ms
frecuentemente por un aumento de la impactacin en
el circuito del ventilador. Fink et al estudiaron el
efecto del calentamiento y la humidificacin sobre el
depsito de albuterol con MDI en el circuito del
ventilador, TET y filtros en un modelo
traqueobronquial (fig. 2).
24
Ellos encontraron mas
depsito de albuterol en el circuito del ventilador y
TET con una gas calentado y humidificado y,
consecuentemente, una menor liberacin al modelo
pulmonar. Algunos investigadores han propuesto by-
passear el humidificador durante la administracin
del aerosol.
26,27
La ausencia de humidificacin
improbablemente plantea un problema durante el
breve intervalo requerido para administrar un aerosol
MDI. Sin embargo, algunos nebulizadores requieren
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ms de 35 min. para completar la aerolizacin,
12
e
inhalando ese gas seco por este largo perodo de
tiempo puede daar la mucosa de la va area.
Adems, desconectando el circuito del ventilador para
evitar el humidificador se aumenta el riesgo de
neumona asociada a ventilacin mecnica. Por lo
tanto, se recomienda que la entrega de
broncodilatadores en nebulizacin o MDI sean
realizados con humidificacin.

Densidad del gas inhalado.

Durante la ventilacin mecnica, los altos flujos
inspiratorios producen flujos de aire turbulentos, que
son asociados a una gran prdida de partculas del
medicamento por impactacin. El uso de un gas
menos denso, tal como una mezcla de Helio y
oxgeno (Heliox), reduce los flujos turbulentos y as
promueve una mayor entrega del frmaco a nivel
pulmonar. En el manejo ambulatorio de pacientes con
obstruccin de la va area, el heliox aporta una mejor
retencin pulmonar del aerosol que el aire.
29
Durante
la ventilacin mecnica el heliox aumenta el depsito
de albuterol mediante MDI en la va area.
28,31
Sin
embargo, el nebulizador no puede ser aplicado con
heliox ya que este es menos efectivo nebulizando la
solucin. Un mtodo prctico para alcanzar la
mxima deposicin pulmonar del aerosol con un
nebulizador durante la ventilacin mecnica es de
manejar el nebulizador con un flujo de oxgeno de 6-8
















L/min. y arrastrar el aerosol en el circuito del
ventilador que contiene heliox. Con este mtodo, la
entrega en las vas areas inferiores en el modelo
traqueobronquial fue superior en un 50% que con el
uso de oxigeno en el circuito de ventilador.
31
Sin
embargo, durante la ventilacin mecnica el heliox
puede interferir en el funcionamiento del ventilador,
entonces, antes de la utilizacin de heliox el clnico
debera probar y ajustar el ventilador para evitar un
resultado potencialmente desastroso paciente.

Posicin del aerosol en el circuito del ventilador.

La entrega de aerosol es mejorada colocando el
nebulizador a 30 cm. del TET, ms que entre la pieza
en T y el TET, debido a que el sistema de tubos del
ventilador acta como un espaciador para que el
aerosol pueda acumularse entre respiraciones.
7,9,15

Adems, un aumento leve de la entrega del aerosol es
alcanzado aadiendo un dispositivo espaciador en el
circuito de ventilador entre el nebulizador y el TET.
33


Parmetros de la ventilacin.

Los parmetros de la ventilacin, incluyendo el
modo de ventilacin, Vt, flujo, y frecuencia
respiratoria, influyen en las caractersticas de la
respiracin usada para la entrega del aerosol a
pacientes en ventilacin mecnica. Para una entrega
ptima de aerosol MDI la aplicacin debe ser


























Fig. 2. Entrega de albuterol en un MDI, expresado como porcentaje de la dosis sealada en la cmara espaciadora, el
circuito de ventilador, TET, y sobre unos filtros dispuestos en los bronquios bajo condiciones secas (arriba) y humedecidas
(abajo). En condiciones secas el 55.2 % del albuterol fue depositado en el espaciador, el 10.2 % en el circuito de
ventilador, el 4.2 % en el TET, y el 30.4 % en los bronquios. En condiciones humedecidas el 39.5 % del albuterol fue
depositado en el espaciador, el 31.4 % en el circuito de ventilador, el 12.9 % en el ETT, y el 16.2 % en los bronquios. CFC
= clorofluorocarbono. RH = humedad relativa.

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sincronizada con el inicio de la inspiracin. En un
estudio, sincronizando la aplicacin del MDI (en un
espaciador cilndrico) con la inspiracin result en la
entrega de aproximadamente un 30 % ms que
cuando la aplicacin ocurri durante la espiracin.
12

Con un adaptador de codo, la aplicacin del MDI no
sincronizada con el inicio de inspiracin alcanz
cantidades de entrega despreciables de aerosol en el
pulmn.
12

La entrega de aerosol adecuada puede ser
alcanzada durante modos de ventilacin asistidos, con
la condicin de que el patrn respiratorio del paciente
est en sincrona con el ventilador. Hasta un depsito
mayor al 23 % de albuterol fue observado durante
respiraciones espontneas simuladas (con el uso de
presin positiva continua en la va area) que durante
las respiraciones cicladas por volumen con igual Vt.
13

Para alcanzar una adecuada entrega en las vas areas
inferiores, el Vt debe ser mayor que el volumen de la
tubera de ventilador y el TET. As, con pacientes
adultos un VT mayor o igual de 500 mL. es asociado
con la entrega de aerosol adecuada.
13,34
Aumentando
el duty cicle (esto es, la proporcin de tiempo
inspiratorio en relacin al tiempo del ciclo
respiratorio total) mejora la entrega de aerosol de vas
respiratorias inferiores.
7,13
Esta relacin se aplica con
nebulizadores porque un tiempo inspiratorio ms
largo permite que una proporcin ms grande del
aerosol generado por el nebulizador este disponible
para ser inhalado con cada aliento.
35
Como los
nebulizadores generan el aerosol por ms minutos, los
tiempos inspiratorios prolongados tienen un efecto
acumulativo en el aumento de la entrega del aerosol.
Al contrario, los MDI producen el aerosol slo sobre
una pequea fraccin del tiempo inspiratorio, y el
mecanismo por el cual los tiempos inspiratorios
prolongados aumentan la entrega de aerosol de es
confuso. Finalmente, varios investigadores han
reportado que la eficacia de la entrega de un
broncodilatador no se ve influenciada por el patrn de
flujo inspiratorio
13,36
o por la adicin de una pausa
inspiratoria.
37


Aspectos clnicos

Seleccin del paciente.

Una pregunta planteada frecuentemente se refiere
a las indicaciones para la terapia con
broncodilatadores inhalados. Hay una falta de la
informacin publicada con respecto a que si los
pacientes ventilados mecnicamente deben recibir
terapia con broncodilatadores inhalados. Los
broncodilatadores revierten la broncoconstriccin y
disminuyen la resistencia de la va area y por lo tanto
alivian la disnea, estando indicados para las
exacerbaciones de asma o enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC). Los broncodilatadores
pueden ser administrados en pacientes ventilados
mecnicamente que presentan enfermedad obstructiva
de las vas areas y signos de hiperinsuflacin
dinmica, del aumento sostenido de la presin
mxima de la va area o de episodios de sibilancias.
Los pacientes EPOC o asmticos quienes no posean
gran dificultad como para el uso de ventilacin
mecnica pueden recibir broncodilatadores y pueden
ser evaluados posteriormente.
Despus de la entrega de un broncodilatador el
clnico debera observar la mejora del paciente, y si
no hay ninguna mejora objetiva o clnica, entonces la
interrupcin de los broncodilatadores puede ser
apropiada. No est claro si los pacientes
mecnicamente ventilados que tienen una historia de
tabaquismo o un EPOC clnicamente sospechado y
quien tolera la ventilacin mecnica debera recibir
broncodilatadores con regularidad. Los pacientes con
SDRA tienen una alta resistencia de la va area, y
muchos trabajos han encontrado que la nebulizacin
con albuterol disminuye la resistencia de la va area.
38,39
Sin embargo, el aumento de la resistencia de la
va area en el SDRA no es el acontecimiento central.
Por lo tanto, son necesarios nuevos estudios antes de
la recomendacin rutinaria de la entrega de un
broncodilatador para aquellos pacientes. O bien, una
prueba de entrega prevista de broncodilatadores para
24 - 48 horas pueden ser consideradas, pero en
ausencia de resultados positivos en las mediciones en
la va area, se justificara la interrupcin de esta
terapia. Finalmente, es difcil predecir que pacientes
en ventilacin mecnica respondern a los
broncodilatadores, dado por que ni la resistencia de la
va area elevada ni la limitacin del flujo espiratorio
tienen un valor predictivo.
40


Seleccin del broncodilatador.

La respuesta broncodilatadora se ha encontrado
luego de la administracin de beta 2
adrenrgicos
21,38,41-49
y anticolinrgicos.
47,50-52
Se ha
descrito que el isoprotenerol inhalado, 46,53
isoetharina,54 metaprotenerol,45 fenoterol 41,47 y el
albuterol1,42-44,55,56 producen una
broncodilatacin significativa cuando son
administrados en pacientes con ventilacin mecnica.
No hay estudios comparativos acerca de la eficacia
relativa de los beta-2 adrenrgicos en pacientes
ventilados mecnicamente, y existe una pobre
evidencia que sostenga el uso de un agente por
encima de otro.
Con pacientes en ventilacin mecnica el efcto
combinado de beta-2 agonistas y anticolinrgicos no
ha sido evaluado en profundidad. Una evaluacin
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encontr que la combinacin de fenoterol y bromuro
de ipratropio es ms efectivo que solo el uso de
ipratropio en pacientes EPOC en ventilacin
mecnica.
47


Tcnica de administracin.

Una atencin especial en la tcnica de
administracin del aerosol durante la ventilacin
mecnica es esencial para la eficacia teraputica. La
Tabla 2 muestra una tcnica para la administracin de
un aerosol presurizado
26
y la Tabla 3 muestra una
tcnica para la administracin de aerosol mediante
MDI en pacientes en VM. Con pacientes
mecnicamente ventilados el mtodo de
administracin de aerosol a menudo requiere un
compromiso entre las caractersticas ptimas de la
operacin del generador de aerosol y la mecnica
respiratoria del paciente. Por ejemplo, aumentando el
duty cicle aumenta la deposicin pulmonar, pero
tambin puede aumentar la hiperinflacin dinmica
en pacientes con la limitacin al flujo areo como en
el asma o EPOC. La mxima entrega de aerosol con
un nebulizador durante la ventilacin mecnica (15
%) fue alcanzada con un nebulizador de especialidad
(Aero-Tech II) que produce un DDM menor a 2
micras (esto requiere 35 minuto para la
administracin) con un circuito de ventilador seco y
un factor de trabajo de 0.5.
7
La utilizacin de un
nebulizador comnmente disponible con un DDM de
3.5 micras reduce a la mitad el tiempo para la
administracin del frmaco, pero tambin reduce el
depsito pulmonar a aproximadamente a la mitad
(7.5% aproximadamente) alcanzado en condiciones
ptimas.

Tabla 2. Nebulizacin durante la ventilacin mecnica.


1. Limpiar secreciones del tubo endotraqueal.
2. Asegurarse de que el Vt es mayor a 500 mL.
3. Si es posible, disminuir el flujo inspiratorio a 60 L/min o
inferior.
4. Colocar el frmaco en el nebulizador. El volumen total en el
nebulizador debe ser 4-6 mL.
5. Colocar el nebulizador en la va inspiratoria, 30 cm. de la pieza
en Y.
6. Asegurarse de que el flujo de gas es igual o superior a 6 L/min.
7. Si es posible, nebulizar la solucin solo durante la inspiracin.
8. Cuando la nebulizacin termine, desconecte el nebulizador del
circuito del ventilador.


La humidificacin disminuye la entrega del
frmaco en un 40% adicional (el depsito se reduce a
un 4%), y con un duty cicle de 0,25-0,33 (que es el
ms utilizado) se espera reducir la deposicin al 2 %
de la dosis sealada (esto es, slo 50 g de albuterol
entregado al pulmn). Aquella cantidad es similar a
los 60 g de albuterol esperados con 4 puffs MDI (con
cmara) en un circuito humedecido (depsito del 15
%). Aunque la cantidad de frmaco colocada en el
nebulizador sea varias veces mayor que en un MDI,
los dispositivos probablemente entregan cantidades
comparables de frmaco en las vas respiratorias
inferiores de un paciente ventilado mecnicamente.
Estudios recientes han establecido que la utilizacin
de un espaciador con un MDI mejora la eficacia de
terapia broncodilatadora en pacientes con VM. Los
mejores resultados fueron obtenidos cuando la
aplicacin fue sincronizada con la inspiracin.
12,43

Con una especial atencin en la tcnica de
administracin, la respuesta broncodilatadora se
puede esperar en ms pacientes asmticos o EPOC
con ventilacin mecnica.

Evaluacin de la respuesta.

El objetivo principal de la aerosolterapia es
aumentar el depsito del medicamento en el tracto
respiratorio inferior y minimizar los efectos adversos.
Sin embargo, el aumento en el depsito del frmaco
no necesariamente aumenta los efectos teraputicos.
La respuesta al broncodilatador depende de muchas
variables, incluyendo la geometra de la va area del
paciente, grado de sensibilidad de la va area,
severidad de la lesin, los efectos contra-reguladores
de la inflamacin de la va area e interacciones con
otros frmacos en el paciente. La evaluacin de la
respuesta al broncodilatador requiere un examen
fsico, prestando atencin en el patrn de respiracin
y auscultacin; sin embargo; los hallazgos del
examen fsico pueden no reflejar precisamente los
cambios en el calibre de la va area. Por lo tanto, se
han propuesto mediciones de presin, resistencia de la
va area y limitacin al flujo para la evaluacin ms
minuciosa de la respuesta al broncodilatador.

Tabla 3. Terapia con MDI durante la ventilacin mecnica.


Limpiar secreciones del tubo endotraqueal.
2. Asegurarse de que el Vt es mayor a 500 mL.
3. Si es posible, disminuir el flujo inspiratorio a 60 L/min o
inferior.
4. Asegurarse de que el dispositivo espaciador est en la va
inspiratoria.
5. Agitar el MDI y situarlo dentro del espaciador.
6. Aplicar el MDI durante la inspiracin.
7. Esperar 20-30 s antes de administrar el prximo puff.


La mayora de los investigadores han evaluado la
eficacia clnica de los broncodilatadores por su efecto
sobre la resistencia de la va area. La resistencia de
la va area en pacientes con VM comnmente es
medida al realizar rpidas oclusiones en la inspiracin
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de un flujo constante
57,58
Esta tcnica implica la
realizacin de una pausa al final de la inspiracin por
el cierre de la vlvula espiratoria. Las demostraciones
grficas del perfil de presin de la va area revelan
que el cierre de la va area disminuye
inmediatamente la presin de la va area (Ppeak) a
una presin inicial mas baja (Pinit), de lo cual una
disminucin gradual ocurre ms de 3-5 seg. a una
presin de meseta (Pplat) (Fig. 3). De esa misma
forma, el cierre de la va area al final de la espiracin
aumenta la presin de la va area a un valor
constante, denominada presin positiva intrnseca al
final de la espiracin (Ver fig. 3). En un paciente con
ventilacin mandataria usando un patrn de flujo
constante/cuadrtico, los valores son calculados de la
siguiente forma:

R
rsmx
= (P
peak
P plateau) / Flujo de aire

R
rsmin
= (P
peak
P
init
) / Flujo de aire

R
rs
= R
rsmx
R
rsmin


en la cual R
rsmx
es la resistencia total del sistema
respiratorio, R
rsmin
es la resistencia de las vas areas
de conduccin, a diferencia de la resistencia del trax
en total), y R
rs
es la resistencia adicional eficaz de las
constantes de tiempo no-homogneas dentro del
pulmn y del comportamiento visco elstico de los
tejidos pulmonares. En pacientes en VM con EPOC
se ha disminuido la resistencia de la va area y el
PEEPi despus de la administracin de
broncodilatadores.
21,37,42,43,49
Aunque no haya ningn
valor de umbral establecido, una disminucin de
R
rsmx
del 10 % puede indicar la respuesta
significativa a un broncodilatador en pacientes con
soporte ventilatorio.

Dosis del broncodilatador.

Basado en los hallazgos que el depsito de aerosol
es notablemente inferior en pacientes ventilados
mecnicamente que en pacientes no-intubados, se
recomendaron dosis ms altas de broncodilatadores
para pacientes en VM.
60
Sin embargo, el rgimen de dosis exacto no fue
especificado, conduciendo a algunos investigadores a
proponer que la dosis del broncodilatador pueda ser
titulada a un efecto fisiolgico.
21
estudios de la
respuesta a las dosis de broncodilatador en pacientes
en VM demostraron una respuesta significativa con
2,5 mg de albuterol va nebulaizador
21,61
(Fig. 4) o
con 4 puffs MDI (400 g) (Fig. 5).
42,61
Mnimas
ventajas teraputicas se obtuvieron en la
administracin a altas dosis, mientras que los
potenciales efectos adversos aumentaron.
21,42


Fig. 3. Flujo de aire y presin de la va area (Paw) trazados
de un paciente en VM con EPOC. La figura muestra el efecto
de la rpida oclusin de va areo al final de la expiracin( 2
paneles superiores) y al final de la inspiracin (2 paneles
inferiores). La presin de la va areo aumenta con el cierre
al final de la espiracin y su valor de meseta determina la
presin positiva intrnseca al final de la espiracin (PEEPi).
El cierre al final de la inspiracin disminuye rpidamente la
presin mxima (Ppeak) a una presin inferior inicial (Pinit),
seguido de una disminucin gradual a una meseta (Pplat).

Fig. 4. Efecto de albuterol sobre resistencia mxima de la
va area del sistema respiratorio (Rrsmax). La Rrsmax
disminuy considerablemente luego de 5 minutos de 4 puff
de albuterol. La administracin de 8 puffs y 16 puffs (las
dosis acumulativas de 12 y 28 puffs, respectivamente) de
albuterol tambin redujo considerablemente la Rrsmax por
debajo de la lnea de fondo (p < 0.001). La disminucin en la
resistencia de la va area con las dosis acumulativas de 12
y 28 puffs no era considerablemente mayor que con 4 puffs
(p > 0.05). Las barras de desviacin representan la
desviacin estndar con respecto a la media.
Administracin De Broncodilatadores Inhalados Durante Ventilacin Mecnica.
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En pacientes con obstruccin severa o si la tcnica
de administracin no es ptima, se requieren altas
dosis.
La duracin del efecto del broncodilatador fue
estudiado con un grupo de pacientes EPOC estables
en VM. El patrn de respuesta fue similar cuando se
optimizaron los parmetros del ventilador y el efecto
de 2.5 mg de albuterol nebulizado fue similar que 4
puffs de un MDI con espaciador (Fig. 4).
61
Sin
embargo, nuevos estudios son necesarios para
determinar la duracin del efecto del broncodilatador
y establecer una dosis racional en los pacientes en
VM. En resumen, con una tcnica de administracin
depurada, pacientes EPOC estables conectados a
ventilacin mecnica alcanzan una broncodilatacin
mxima o cercana a la mxima con 4 puffs MDI o
con 2.5 mg. de albuterol nebulizado.


Fig. 5. Efecto de albuterol sobre la resistencia de la va
area (Rmax). La Rmax disminuy considerablemente
(comparado a la lnea de fondo [p < 0.01]) dentro de 10
minutos de administracin de albuterol. A: Rmax cambio (de
lnea de fondo) despus de 4 puffs (MDI) de albuterol. B:
Rmax cambio (de lnea de fondo) despus de 2.5 mg de
albuterol va nebulizador de volumen pequeo (SVN). La
reduccin significativa de la Rmax fue sostenida durante 120
minutos y regres a la lnea basal en 240 minutos. El modelo
de respuesta era similar con MDI y la entrega de nebulizador
en un grupo de pacientes estables en VM con EPOC. Las
barras de desviacin representan la desviacin estndar con
respecto a la media.


Toxicidad.

Altas dosis de beta-agonistas son asociadas con un
mayor riesgo de arritmias e hipocalemia, pero no han
sido reportado casos de efectos adversos despus de
la administracin en pacientes en ventilacin
mecnica. Dhand et al. Report un aumento
significativo en la frecuencia cardiaca luego de dosis
anulativas de 28 puffs MDI de albuterol (Fig.6).
42

Episodios de taquicardia supraventricular y ectopa
ventricular ocurri luego de la administracin de 3-6
veces una dosis normal de albuterol nebulizado,
21

pero no se encontraron arritmias luego de la
administracin de 4-10 puffs de albuterol con
MDI.
42,43,61


Fig. 6. Efecto del aumento de la dosi de albuterol sobre la
frecuencia cardiaca. La FC no cambi despus de 4 puffs o
una dosis acumulativa de 12 puffs (p > 0.05). Despus de
una dosis acumulativa de 28 puffs la FC aument
significativamente (p < 0.01) y el alza fue ms significativa a
los 80 minutos (p < 0.05).

La preocupacin con respecto a la toxicidad de los
propulsores clorofluocarbonos en los MDI es
insignificante, porque los clorofluocarbonos (CFC)
tienen una vida media muy corta (<40 s) en la
sangre.
62
Sin embargo, cuando son administradas
dosis altas de un MDI o cuando un catter es aadido
al MDI para liberar el aerosol directamente en el
bronquio primario,
11,63
los CFC pueden tener un
efecto cardiotxico.
64
Tambin, el sistema de
liberacin usando el catter puede producir una
ulceracin localizada en el tracto respiratorio,
65
que es
atribuida al cido oleico que es un tipo de surfactante
en algunas frmulas.

Inhalador de dosis medida v/s Nebulizador

La eficacia del dispositivo de aerosolterapia puede
ser evaluado con mediciones In vitro, cintigrafa,
farmacocintica, resultados clnicos y anlisis de
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costos. Cada mtodo de medicin es requerido en el
desarrollo de un dispositivo de aerosol y una
evaluacin de los mtodos de medicin se requiere
para el clnico. Tradicionalmente, el MDI se ha
prescrito para el tratamiento del paciente ambulatorio,
mientras que los nebulizadores se han utilizado con
ms frecuencia en administraciones intrahospitalarias.
Esto ha conducido a la creencia errnea de que los
nebulizadores son los dispositivos de eleccin para la
entrega del broncodilatador en pacientes crticamente
enfermos. De hecho, muchas investigaciones han
demostrado que el MDI y el nebulizador tienen igual
efectividad en pacientes con alguna injuria pulmonar
obstructiva respirando espontneamente.
60
Asimismo,
los MDI y los nebulizadores se han divulgado por
entregar una masa bioequivalente del aerosol ms all
del TET en un modelo de ventilacin mecnica.
12
El
depsito en las vas areas inferiores en pacientes con
VM va nebulizador est en el rango de 1.2 a 3%,
mientras que con MDI es aproximadamente 5.6%,
comparado con 12-14% en pacientes no-intubados
4,8,66,67
An as, tanto los MDI cono los nebulizadores
producen el mismo efecto teraputico en los pacientes
conectados a VM.
61

Para los pacientes en VM, los MDI son preferidos
para la terapia broncodilatadora debido a los
problemas asociados con los nebulizadores. El ndice
de produccin de aerosol nebulizado es muy variable,
no solamente entre diversas marcas de fbrica del
nebulizador, si no que entre diversos dispositivos del
mismo modelo del nebulizador.
68
De hecho, el
tamao de la partcula es altamente variable entre los
diferentes nebulizadores, 7,14,68 y la eficiencia vara
con el flujo inspiratorio, presin del gas y el volumen
de llene. Tambin, la eficacia de algunos
nebulizadores disminuye drsticamente cuando son
aplicados con un flujo de gas del ventilador, ya que
esa presin es mucho ms baja que la de una unidad
de compresin de aire. Adems, un cambio en los
ajustes del ventilador que conducen a una
disminucin del tiempo inspiratorio puede conducir a
una disminucin del tiempo funcional de un
nebulizador. Por lo tanto, antes de usar un
nebulizador con un paciente en VM, es
imprescindible caracterizar la eficacia de la entrega
del aerosol con el ventilador previsto y las
condiciones clnicas.
Nebulizadores han sido asociados con
contaminacin bacteriana, y deben ser
escrupulosamente limpiados y desinfectados para
minimizar el riesgo de poder aerolizar las bacterias
69

y as aumentar el riesgo de neumona nosocomial.
70

Durante una nebulizacin continua el flujo de gas
nebulizado produce un flujo de gas adicional en el
circuito del ventilador, que requiere un ajuste del Vt y
el flujo inspiratorio. El flujo de gas adicional puede
crear una situacin en que el paciente no sea capaz de
gatillar el ventilador durante PSV, lo que puede
causar hipoventilacin.
71
En contraste, los MDI son
fciles de administrar, requiere un tiempo de personal
mucho menor, proporciona una dosis confiable, y no
plantea un riesgo de contaminacin bacteriana.
Usando un modelo de ventilacin mecnica, Hess et
al. demostraron una entrega ms confiable el
broncodilatador con un MDI con espaciador que con
un nebulizador.
35
Cuando el MDI se utiliza con un
espaciador en lnea, el circuito del ventilador no
necesita ser desconectado, de tal modo que reduce el
riesgo de neumona asociada a ventilacin mecnica.
En resumen, los MDI ofrecen varias ventajas por
sobre los nebulizadores para la terapia con
broncodilatadores en los pacientes con VM.
La terapia broncodilatadora considera un
porcentaje substancial de costo del cuidado del
paciente EPOC en VM.
72
Sera til conducir un
anlisis de la rentabilidad de MDI vs. Nebulizador y
comparar sus resultados y costos. Sin embargo, el
equipo, medicacin, y los costes de trabajo no son
iguales entre los distintos hospitales, haciendo difcil
concluir determinantemente si el MDI o el
nebulizador tiene una mejor relacin costo-
efectividad.
73
El paso de nebulizador a MDI se ha
reportado con costos ms bajos y un ahorro de tiempo
en la aplicacin.
74
Bowton et al. encontraron que al
sustituir los MDI por nebulizadores en un hospital de
700 camas disminuye los costos potenciales del
paciente en aerosolterapia en $300.000 al ao.
75


Broncodilatadores en VNI

Tanto los MDI como los nebulizadores se han
utilizado para entregar broncodilatadores durante la
ventilacin no invasiva.
76,77
Un estudio randomizado
con pacientes con broncoespasmo agudo recibieron
solamente albuterol nebulizado y el otro grupo recibi
albuterol nebulizado entregado a travs de un circuito
BIPAP con una interfase nasal. Los pacientes que
recibieron albuterol va el ventilador tenan mayor
mejora en el peak-flow.
78
Recientemente,
Chatmongkolchart et al utilizaron un modelo para
examinar la entrega de albuterol nebulizado bajo
variaciones de presin inspiratoria y espiratoria y
encontraron marcada variabilidad en la entrega del
albuterol. La entrega ms significativa ocurri cuando
el nebulizador fue colocado entre el leak port y la
conexin del paciente mientras se aplicaba una
presin inspiratoria de 20 cm. H2O y una presin
espiratoria de 5 cm. H2O.
79
Nava et al report una
respuesta broncodilatadora despus de 4 puffs de
albuterol con un MDI con espaciador a 18 pacientes
EPOC estables que se mantenan con VNI y mscara
facial.
80
La aplicacin de broncodilatadores en
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pacientes conectados a VNI es factible, y la atencin
a la tcnica y a la colocacin del dispositivo del
aerosol son importantes. La deposicin adicional en la
va area y los estudios clnicos de los resultados
sern necesarios antes de aplicar la aerosolterapia en
pacientes con VNI por falla respiratoria aguda.

Resumen

Los broncodilatadores inhalados se administran
frecuentemente a los pacientes con VM y son un
componente considerable de costo que conlleva su
cuidado. La atencin cuidadosa a los factores que
influyen el depsito en el tracto respiratorio inferior
en pacientes ventilados mecnicamente se requiere
para optimizar la entrega del frmaco y, as, optimizar
la respuesta del paciente. Cuando la administracin se
ejecuta cuidadosamente, la administracin del
broncodilatador va MDI o nebulizador es segura y
eficaz para los pacientes en ventilacin mecnica.

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