HISTORIA CLINICA PEDIATRICA. FECHA DE INGRESO: 16.11.11 HRA DE HISTORIA CLINICA: 4:35PM FECHA HISTORIA CLINICA: 16.11.

11 HRA DE HISTORIA CLINICA:7.00PM NOMBRE: Josué Abraham Hernández Alfaro EDAD: 2 años 6 meses SEXO: masculino FECHA DE NACIMIENTO: 19-05-09 SERVICIO: PEDIATRIA CAMA:1 DIRECCION: San Marcos DATOS: confiables, dados por la madre

CX: ‗‘ la diarrea´´ Paciente con historias de +/- 1 día de presentar evacuaciones diarreicas de tipo liquidas de moderada cantidad en #20, de color amarillento, con presencia de moco, fétidas acompañadas de vómitos de contenido gástrico de moderada cantidad #5, además refiere 18 hrs de inicio de proceso febril con fiebres intermitentes de fuerte intensidad cuantificada a 39°c, niega calosfríos y diaforesis, concomitante a dolor abdominal difuso de tipo cólico por lo q es llevado a consultar a HNBB tratándolo con cristaloides 20mg/kg #1, ampicilina 150mg y acetaminofen 5 ml al estabilizarlo, es referido a este centro hospitalario. ANTECEDENTES PERSONALES: * No antecedentes de alergias a medicamentos, no alergia a alimentos, ni alergias a irritantes ambientales. * No antecedentes patológicos, ni anormalidades congénitas, no antecedentes quirúrgicos. * Controles de niño sano en unidad de salud de san marcos * Esquema de vacunación completo para la edad. * Producto del 2do embarazo a término, verificado por via vaginal, sin complicaciones, atendido en hospital de maternidad , producto con un peso al nacer de 3020gr y una talla de 49 cm. * Nutrición: Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, ablactación con dieta blanda (purés de frutas y verduras) a los 6 meses, implementación de dieta familiar al año. Alimentos previos al ingreso: desayuno: atol, almuerzo: arroz con gatorade,

descamación. diabetes miellitus. PADRE: sin antecedentes medicos Niegan antecedentes de hipertensión arterial. gira sobre su propio eje 4 meses. niega q el paciente halla tenido infecciones. maculas. sanitario de seramica . ANTECEDENTES ECOLOGICOS –SOCIALES Paciente cohabita ambos padres y un hermano en vivienda urbana de tipo mixta ( con paredes de ladrillo. no posee mascota nadie en la familia es tabaquista ni etilista. gateo 9meses . posee servicio de agua potable. lagrimeo repentino. enfermedades metabólicas tiroideas. se sienta 6 meses . piso ensementado). sostén cefálico 4 meses . masas.2 mtrs. NARIZ Y SENOSPARANASALES: Niega rinorrea hialina en climas fríos. secreciones o ruptura de membrana timpánica. camino a los 13 meses.cena: no la hizo * Crecimiento: Paciente sonrisa social al 2 meses. techo de lamina. cáncer. REVICION POR SISTEMAS PIEL: Mamá del paciente niega resequedad . niega dolor en senos . ANTECEDENTES FAMILIARES: MADRE: sin antecedentes médicos. conjuntivas adecuadamente lubricadas OIDOS: Madre asegura q el paciente tiene buena audición ya q entiende cuando se le habla a distancias desde +/. secreciones abundantes. luz eléctrica. se paro 10 meses . OJOS: Niega enrojecimiento de los ojos. niega erupciones cutaneas CABEZA: Niega q el pacientito halla sufrido trauma craneoencefálicos. de asma bronquial. cocinan con gas. no hay hundimientos en ojos.

glándulas inflamadas y rigidez. niega gingibitis . con leve cantidad de restos alimenticios. cardiopatía congénita y edema. Cabello negro . APARATO RESPIRATORIO: Madre niega procesos gripales frecuentes. disfonia. masculino en la primera década de la vida. con fascie normal. . alerta. limpias y de bordes redondeados. niega dificultad para orinar. orina color amarillo claro. Apariencia general: Paciente. tolerando la via oral. madre niega proceso diarreico . No presenta cianosis. Con buena movilidad y turgencia. Uñas cortas. afebril al tacto.paranasales. niega vomitos . alergia a irritantes ambientales. Sin presencia de ulceraciones. conciente. BOCA Y FARINGE: Alodinia parcial. APARATO CARDIOVASCULAR: Madre niega presencia de soplos. refiere q normalmente micciona 6 veces al dia.C: 136x min T°: 39°c peso: 2. APARATO DIGESTIVO: Madre asegura q el paciente normalamente defeca 2veces al dia.R: 40 x min F. orientada. CUELLO: Mamá niega presencia de adenopatías. suave.padeció de neumonía en agosto de este año. erupciones peridentales. sello de heparina en dorso de la mano derecha. Signos vitales: F. de color café amarillento de consistencia pastoza. asma bronquial. lisa. niega boca seca. vistiendo ropa cotidiana. No ictericia. niega presencia de nauseas. rosadas. APARATO GENITO URINARIO: Madre refiere q no hay alteraciones en genitales masculinas. masas u otra lesión.8 kg Piel: De color blanca. EXAMEN FISICO. decubiro dorsal.

. membrana timpánica color blanco perla. No hay lesiones en su superficie. Ojos: simetricos. El vestíbulo nasal es de color rosado. no hundimiento de ojos. Orejas bien implantadas. no se observan rupturas de esta. deformidades o asimetría. Las encías son rosadas. conjuntiva rosasda +++/++++. sin presencia de lesiones. ulceraciones u otro tipo de lesión. Lengua de color rosado. iris color café. masas palpables. La mucosa nasal es rosada. húmedos. Cara: Facies normal. de color blanca. Los movimientos voluntarios son coordinados. húmedas. sin seborrea o ectoparásitos. buena lubricación conjuntivas. esclerotica vascularizada. sin presencia de cuerpos extraños. no ectoprion. sin inflamación o sangramiento. ni endoprion. simétricas. Cabello negro. permeable. ni otro tipo de lesión. Nariz y senos paranasales: Exteriormente la nariz es simétrica. cicatrices ni otras lesiones. hay presencia de escaso cerumen de color amarillento oscuro. Boca y faringe: Labios de color rosado (++++/ ++++). Piel suave. úlceras ni pólipos. Conducto auditivo externo no hay secreciones o hemorragia. Oídos: Agudeza auditiva normal. sin grietas ni descamación. No presenta movimientos involuntarios o parálisis. sin úlceras ni sangramiento. pupilas reactivas a la luz y a la acomodación. sin presencia de masas. sin masas. . suave. sin hemorragias. En el cuero cabelludo no se observan úlceras. sin desviación del tabique nasal.se observa la presencia de mocos creistalizados no hay inflamación. ulceraciones o hemorragias. bien implantado. perforación. pestañas implantadas.Cráneo: Normocráneo. La mucosa bucal es de color rosado.

Percusión: Se percute resonancia en ambos campos pulmonares . Expansión y retracción costal normal.vascularización evidente.Úvula rosada. Palpación: No presenta sensibilidad dolorosa. centrada y no pulsátil. no viceromegalia. Pulso carotídeo no visible y palpable. matidez a nivel de zona cardiaca. Deshidratación en resolución. Cuello: Simétrico. sin lesiones. Auscultación: Se ausculta estreptores crepitantes finos. no hay nódulos. no se auscultan soplos Abdomen: peristaltismo aumentado con presencia de borgoritmos. Amígdalas conservadas. no se observan masas. no se palpan adenopatias. sin ulceraciones o perforación. . sin masas a la palpación y sin cicatrices. simétrica. DIAGNOSTICO INGRESO: Gastroenteritis aguda. Musculoesqueletico: MS Y MI normotonicos y normotroficas. sin alteraciones anatomicas. No hay yugulares ingurgitadas. no dolor a la palpación.saburral.Punto de máximo impulso palpable al nivel de la línea media clavicular en 5º espacio intercostal izquierdo. No presenta anormalidades en la piel. ni lesiones. Tórax: * Tórax anterior y posterior: Inspección: No hay deformidades. escasos roncus en ambos campos pulmonares a predominio campo pulmonar derecho. Cardiovascular: Ritmo regula. . asimetría ni tirajes. La tráquea central. signo del pliegue negativo. signo del pliegue (-) Genitales externos: masculinos. La glándula tiroides no es palpable. No se auscultan soplos carotídeos. Retracción y expansión costal normal. sin nódulos ni ulceraciones. Paladar duro rosado.

2 HGB: 12. Esta infección la producen virus y bacterias q se transmiten .830 RBC:5.EXAMENES DE LABORATORIO: HEMOGRAMA: WBC: 10.000 NEUT:48% LYM: 50% EXAMEN GENERAL DE HECES: Color: café.4 HCT: 37% PLT:404. Consistencia: liquida Mucus :positivo ++++ Protozoarios activos: NSO Quistes: NSO Huevos: NSO Helmintos: NSO Levaduras: NSO Leucositos: 50-60 x campo Monografia La gastroeneteritis es una enfermedad muy frecuente en bebes y niños menores de 4 años.

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES: * MEDIO AMBIENTE: vive en casa de material con todos los servicios (agua. . y sin antecedentes de trauma. En el mismo lugar es valorado por urología pediátrica quien ordena hospitalización para realizar ecografía doppler testicular. con 4 cuartos donde convive con 6 personas. alcantarillado. ANTECEDENDES FAMILIARES: a. Hermanos: NO REFIERE d. Se le practica orquiectomía derecha y orquidopexia izquierda. IV.II MOTIVO DE CONSULTA: ―me duelen las piernas y los testículos‖ III. No hay presencia de animales en el hogar. en donde es valorado y trasladado al quirófano por diagnóstico de torsión testicular. ENFERMEDAD ACTUAL: Madre refiere que el día 28 de agosto del presente año. Tíos paternos y maternos: NO REFIERE V. Padre: Hipertenso b. El menor mejora sin complicaciones y es dado de alta el lunes 29 de agosto a las 8:00pm. Abuelos paternos: Diabetes e. razón por la cual decide llevarlo al centro de salud del barrio el Bosque. en horas de la mañana su hijo manifestó fuerte dolor súbito en miembros inferiores de intensidad 9/10. Madre: NO REFIERE c. Madre refiere no estar ubicada cerca de un arroyo o basurero. gas). el cual aumentaba con el movimiento. fiebre cuantificable de 39°c y orina turbia. Luego de 9 días de la intervención consulta por sangrado por herida quirúrgica. en donde atienden luego de una larga espera y remiten a la Unidad Materno Infantil en horas de la tarde. luz.

E. Refiere además que lloro al nacer y que no necesito de ventilación asistida con ambú por dificultad respiratoria y coloración violácea en cara y tórax. C. No recuerda calificación de Apgar o Silverman.Prenatales: madre refiere un embarazo anterior a término. realizándole cesárea por canal vaginal estrecho.Sueño: refiere patrón de sueño normal.VI.Ejercicios y juegos: madre refiere infancia normal. 3. No refiere características de líquido amniótico o placenta.HÁBITOS a-Comida: paciente refiere comida rica en carbohidratos. lípidos y proteínas. 1.Posnatales: no refiere.ALIMENTACION: Madre refiere dieta rica en proteínas. NATALES Y POSTNATALES. c. Asistió a todos sus controles con una periodicidad de 3 meses entre uno y otro. d. Niega haber tenido complicaciones o traumatismos durante el embarazo y refiere haberse alimentado bien durante el mismo. b. carbohidratos y grasas. .Control del esfínter: hay control de esfínteres. 2. no abortos.INMUNIZACION Madre refiere esquema de vacunación completo.DESARROLLO PSICOMOTOR Desarrollo Psicomotor: a) Motor fino: No refiere D. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS A ANTECEDENTES PRENATALES. B.Natales: madre niega complicaciones durante la extracción del producto.

intestinal: No refiere vómito.ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: . sincopes.Padecimientos previos: No refiere VIII. fatiga y sensibilidad a la temperatura.. A. respiración por la boca. edema. constipación. respiraciones silbantes.Cardo-respiratorio: No refiere disnea. G. dolor abdominal. expectoración. obstrucción nasal.e. diarrea. nariz y garganta: Madre niega Conjuntivitis. epistaxis.Ojos.. amigdalitis. VII.Síntomas generales: Madre refiere fiebre. audición.Trastornos: no se evidencia trastornos de ningún tipo. convulsiones. 4 veces al día. resfriado frecuentes. realizada en esta institución. deformidades posturales. estornudos. dolor torácico. otitis. tos. ataxia. ANTECEDENTES HOSPITALARIOS QUIRÚRGICOS Y ALÉRGICOS: Orquiectomía derecha más orquidopexia izquierda. D-Genito-urinario: Refiere presencia de hematoma en bolsa escrotal derecha más signos de inflamación. ictericia. vértigo. no refiere piuiria. molestias abdominales. tinitus. espasmos. Niega reacciones alérgicas. B. esputo. C. E. apetito. cianosis.Genitales: Refiere genitales adecuados para su sexo. F. oídos.REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS. IX. niega sangrados anormales.Neuro-muscular: Madre niega nerviosidad.. Refiere evacuaciones de consistencia sólida. ni disuria.Gasto. mialgias y poli artralgias generalizadas.. .

. VII. en buen estado musculo nutricional. VI. equimosis.. diabetes. alopecia. reminiscencias de procesos infecciosos. No se observan tumoraciones óseas o blandas..ASPECTO O INSPECCIÓN GENERAL: Paciente con fascie compuesta. encías. cabello firme y bien adherido al cuero cabelludo.... I. consciente y ubicado en las tres esferas.PIEL Y FANERAS: Piel en buen estado no presenta maculas ni pápulas. simétricas. sangrado.Endocrino: Niega obesidad. sin dolor a la palpación ni deformaciones. * Glóbulos oculares: normales * Pupilas: pupilas isocoricas. alerta.SIGNOS VITALES: *TENSIÓN ARTERIAL: 100 / 60 mmHg *FRECUENCIA CARDIACA: 102 latidos / min *FRECUENCIA RESPIRATORIA: 22 respiraciones / min *PULSO: 110 pulsaciones / minuto * TEMPERATURA: 37° C III. el cuero cabelludo encontramos cicatriz segundaria a ventriculostomia. acné.Hemático y linfático: Niega sangrado por orificios naturales.H. CRÁNEO Y CUERO CABELLUDO: Cabeza simétrica. hipertricosis. La edad aparente concuerda con la edad cronológica. J. presencia de petequias.OJOS: * Parpados: retracción de los párpados superiores.. reflejos normales. mucosas y anexos: No refiere presencia de manchas.Piel..54 cm II.. EXPLORACIÓN FÍSICA I. onicomicosis o patología relacionada con las uñas. IV. .CABEZA.SOMATOMETRÍA: * PESO REAL: 67Kg * TALLA: 1.

Lengua: presenta lengua simétrica. no hay tirajes tipo supraclaviculares. XIV. ni adenopatías. X. mucosa hidratada. húmeda. se observan movimientos respiratorios normales. no hay presencia de circulación colateral. no presenta ulceraciones.CARDIACO: Inspección: lo descrito en tórax Palpación: PMI localizado en sexto espacio intercostal – línea axilar anterior. móvil. móvil. no ictericia. No desviación de la tráquea Auscultación: no presencia de soplos XIII. XII. intercostales. VIII. no presenta ginecomastia. no ictericia sin atrofia ni hipertrofia. sin cianosis ni inflamación. CUELLO: Inspección: Simétrico. . ni hemorragia. TORAX: presenta tórax asimétrico. no se observan lesiones primarias y secundarias de la piel. IX. * Configuración normal no presenta en Abombamiento. retroesternales. sin desviación de éstos. no presencia de sangrados ni ulceras.. XI. ulceras o pólipos. Secreciones. NARIZ: No presenta desviación o perforación del tabique.* Conjuntivas: normal. Palpación: no hay presencia de masas. no hay obstrucción nasal. secreciones. se aprecia presencia de ingurgitación yugular. tiroides no palpable. con ligera palidez. Sin Perforación. Membrana timpánica.BOCA: Labios simétricos. no hay frémito.OIDOS. no hay circulación colateral. sin deformidad congénita. ENCIAS Y MUCOSA ORAL: sin ictericia. ni palidez.

XVII. masas. Auscultación: peristaltismo intestinal con ruidos continuos y suaves. masas. buena expansibilidad del tórax al momento de realizar movimientos respiratorios. A la palpación hay dolor en bolsa escrotal derecha. con presencia de hematoma en bolsa escrotal derecha. Auscultación: ruidos respiratorios tipo traqueal. y signos de inflamación.Auscultación: Ruidos cardiacos arrítmicos en focos de auscultación (mitral. XVI. tofos ni alteraciones anatómicas de las articulaciones. sin ruidos estertores. nódulos. pulmonar. Palpación: no se palpa edema. XVIII. simétrico. Palpación: no hay dolor a la palpación. XV. ni cambios indicativos de inflamación XIX.-GENITALES: Se observa genitales normo configurados.SISTEMA MUSCULO-ESQUELÉTICO: Inspección: no se evidencian tumoración. Palpación: blando no doloroso a la palpación superficial o profunda. nódulos. tricuspídeo. zonas hipertérmicas. SISTEMA NERVIOSO: . Percusión: Sonido claro pulmonar a la percusión en regiones pulmonares. zonas de hiperalgesia. aórtico). bronquial y vesicular normal. ABDOMEN: Inspección: abdomen con coloración uniforme. no hay presencia de ganglios palpables. sin manchas ni cicatrices.PULMONAR: Inspección: lo descrito en tórax.

. 1. ++/++++ Reflejo bicipital…………………………………………++/++++ . —ÓPTICO: Capacidad para seguir un objeto o una luz 3. OLFATORIO: La estimulación con aromatizantes produce dilatación de las narinas. —MOTOR OCULAR COMÚN: PATÉTICO. MOTOR OCULAR EXTERNO: La posición de un haz de luz reflejada es ligeramente medial con respecto al centro de la Pupila. —TRIGÉMINO: Reflejo corneal 5. 4. —ESPINAL: opone fuerza al colocar la mano sobre su hombro 9.EVALUACIÓN DE PARES CRANEALES: NERVIOS CRANEANOS. FACIAL: Durante el llanto la profundidad de los surcos naso labial es igual. —HIPOGLOSO: Movimientos sincrónicos de la lengua 2 —EXAMEN DE LA POTENCIA MUSCULAR Y COORDINACIÓN: Los 3 —CONTROL MANUAL: La actividad visual. REFLEJOS: BABKIN: NO EVALUADO POR EDAD SUCCIÓN: NO EVALUADO POR EDAD MARCHA NO EVALUADO POR EDAD ♦ MORO: NO EVALUADO POR EDAD REFLEJOS PROFUNDOS: Reflejo maseteriano………………………………. — GLOSOFARINGEO: Mastica adecuadamente e identifica sabores 8. motora Y coordinación. así como la musculatura es normal. 2. al escuchar un ruido 7.

. PARACLINICOS: * Ecografía doppler escrotal * Hemograma * Pruebas de coagulación * Glicemia. Dieta normal 7. glicemia.. Valoración por cirugía pediátrica.m. 6. PLAN TERAPEUTICO 6 de septiembre de 2011 2:00 P.. Hospitalizar 2.. vsg. * Hematoma en escroto derecho.++/++++ Reflejo aquiliano…………………………………………. XXI.Reflejo tricipital ………………………………………. XXII. Reposo en cama 4. 5. tpt. Hemograma..++/++++ Reflejo estilo radial …………………………………… ++/++++ Reflejo rotulianao ……………………………….. Cefalotina 1 gr iv cada 6 horas 3.tp. Cefalotina 1 gr cada 6 horas via oral. creatinina. Nada via oral 2. IMPRESIÓN DIANOSTICA: * Postoperatorio de orquiectomía derecha más oquidopexia izquierda.++/++++ XX. Catéter venoso 3.. Ecodoppler escrotal 7 de septiembre /2011 1.. urianalisis. 4. 1.. Urea. Hielo local .

Naproxeno 1 tableta via oral cada 8 horas. . * Hematoma en escroto derecho. Refiere pasar regular noche con ardor en bolsa escrotal derecha. 6. Evolución por cirujano pediatra.5. Evolución 7 de septiembre 2011 7:00am Masculino de 14 años con diagnóstico de: * Postoperatorio de orquiectomía derecha más oquidopexia izquierda. Hartman a 100cc/hora (1500/m2 sc) 7.

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