HISTORIA CLINICA PEDIATRICA. FECHA DE INGRESO: 16.11.11 HRA DE HISTORIA CLINICA: 4:35PM FECHA HISTORIA CLINICA: 16.11.

11 HRA DE HISTORIA CLINICA:7.00PM NOMBRE: Josué Abraham Hernández Alfaro EDAD: 2 años 6 meses SEXO: masculino FECHA DE NACIMIENTO: 19-05-09 SERVICIO: PEDIATRIA CAMA:1 DIRECCION: San Marcos DATOS: confiables, dados por la madre

CX: ‗‘ la diarrea´´ Paciente con historias de +/- 1 día de presentar evacuaciones diarreicas de tipo liquidas de moderada cantidad en #20, de color amarillento, con presencia de moco, fétidas acompañadas de vómitos de contenido gástrico de moderada cantidad #5, además refiere 18 hrs de inicio de proceso febril con fiebres intermitentes de fuerte intensidad cuantificada a 39°c, niega calosfríos y diaforesis, concomitante a dolor abdominal difuso de tipo cólico por lo q es llevado a consultar a HNBB tratándolo con cristaloides 20mg/kg #1, ampicilina 150mg y acetaminofen 5 ml al estabilizarlo, es referido a este centro hospitalario. ANTECEDENTES PERSONALES: * No antecedentes de alergias a medicamentos, no alergia a alimentos, ni alergias a irritantes ambientales. * No antecedentes patológicos, ni anormalidades congénitas, no antecedentes quirúrgicos. * Controles de niño sano en unidad de salud de san marcos * Esquema de vacunación completo para la edad. * Producto del 2do embarazo a término, verificado por via vaginal, sin complicaciones, atendido en hospital de maternidad , producto con un peso al nacer de 3020gr y una talla de 49 cm. * Nutrición: Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, ablactación con dieta blanda (purés de frutas y verduras) a los 6 meses, implementación de dieta familiar al año. Alimentos previos al ingreso: desayuno: atol, almuerzo: arroz con gatorade,

se sienta 6 meses . descamación. gira sobre su propio eje 4 meses. de asma bronquial. no hay hundimientos en ojos. camino a los 13 meses. gateo 9meses . secreciones o ruptura de membrana timpánica. NARIZ Y SENOSPARANASALES: Niega rinorrea hialina en climas fríos. lagrimeo repentino. masas. cocinan con gas. niega dolor en senos .2 mtrs. OJOS: Niega enrojecimiento de los ojos. REVICION POR SISTEMAS PIEL: Mamá del paciente niega resequedad . conjuntivas adecuadamente lubricadas OIDOS: Madre asegura q el paciente tiene buena audición ya q entiende cuando se le habla a distancias desde +/. cáncer. piso ensementado). posee servicio de agua potable. diabetes miellitus. se paro 10 meses . niega erupciones cutaneas CABEZA: Niega q el pacientito halla sufrido trauma craneoencefálicos. secreciones abundantes. no posee mascota nadie en la familia es tabaquista ni etilista. niega q el paciente halla tenido infecciones. techo de lamina. sanitario de seramica . ANTECEDENTES ECOLOGICOS –SOCIALES Paciente cohabita ambos padres y un hermano en vivienda urbana de tipo mixta ( con paredes de ladrillo.cena: no la hizo * Crecimiento: Paciente sonrisa social al 2 meses. luz eléctrica. ANTECEDENTES FAMILIARES: MADRE: sin antecedentes médicos. PADRE: sin antecedentes medicos Niegan antecedentes de hipertensión arterial. enfermedades metabólicas tiroideas. maculas. sostén cefálico 4 meses .

Apariencia general: Paciente. decubiro dorsal.padeció de neumonía en agosto de este año. Uñas cortas. conciente. con leve cantidad de restos alimenticios. limpias y de bordes redondeados. No ictericia. CUELLO: Mamá niega presencia de adenopatías. masas u otra lesión. Sin presencia de ulceraciones. erupciones peridentales. niega gingibitis . niega boca seca. refiere q normalmente micciona 6 veces al dia. afebril al tacto. EXAMEN FISICO. Signos vitales: F. niega dificultad para orinar. alerta. disfonia. suave. APARATO RESPIRATORIO: Madre niega procesos gripales frecuentes. orina color amarillo claro. asma bronquial.8 kg Piel: De color blanca. con fascie normal. niega presencia de nauseas. lisa. masculino en la primera década de la vida.paranasales. APARATO GENITO URINARIO: Madre refiere q no hay alteraciones en genitales masculinas. rosadas. Con buena movilidad y turgencia. APARATO DIGESTIVO: Madre asegura q el paciente normalamente defeca 2veces al dia. glándulas inflamadas y rigidez.C: 136x min T°: 39°c peso: 2.R: 40 x min F. orientada. No presenta cianosis. cardiopatía congénita y edema. vistiendo ropa cotidiana. alergia a irritantes ambientales. sello de heparina en dorso de la mano derecha. . BOCA Y FARINGE: Alodinia parcial. APARATO CARDIOVASCULAR: Madre niega presencia de soplos. niega vomitos . madre niega proceso diarreico . de color café amarillento de consistencia pastoza. tolerando la via oral. Cabello negro .

sin inflamación o sangramiento. membrana timpánica color blanco perla. Piel suave. ni endoprion. úlceras ni pólipos. ulceraciones u otro tipo de lesión. Las encías son rosadas. masas palpables. En el cuero cabelludo no se observan úlceras. Cara: Facies normal. no ectoprion. La mucosa nasal es rosada. suave. Boca y faringe: Labios de color rosado (++++/ ++++). sin desviación del tabique nasal. perforación. sin presencia de lesiones. . Orejas bien implantadas. sin presencia de masas. no se observan rupturas de esta. Cabello negro. pestañas implantadas. buena lubricación conjuntivas. hay presencia de escaso cerumen de color amarillento oscuro. cicatrices ni otras lesiones. deformidades o asimetría. Nariz y senos paranasales: Exteriormente la nariz es simétrica. sin seborrea o ectoparásitos. Ojos: simetricos. ni otro tipo de lesión. Conducto auditivo externo no hay secreciones o hemorragia. sin masas. conjuntiva rosasda +++/++++. Los movimientos voluntarios son coordinados. sin hemorragias. permeable. húmedas. La mucosa bucal es de color rosado.. ulceraciones o hemorragias. No presenta movimientos involuntarios o parálisis. esclerotica vascularizada.Cráneo: Normocráneo. no hundimiento de ojos. sin presencia de cuerpos extraños. sin úlceras ni sangramiento. de color blanca. sin grietas ni descamación. Oídos: Agudeza auditiva normal. iris color café. bien implantado. pupilas reactivas a la luz y a la acomodación. simétricas. No hay lesiones en su superficie. El vestíbulo nasal es de color rosado.se observa la presencia de mocos creistalizados no hay inflamación. Lengua de color rosado. húmedos.

saburral.Punto de máximo impulso palpable al nivel de la línea media clavicular en 5º espacio intercostal izquierdo. no hay nódulos. no viceromegalia. no se observan masas. La tráquea central. Cardiovascular: Ritmo regula. centrada y no pulsátil. Expansión y retracción costal normal. no dolor a la palpación. Auscultación: Se ausculta estreptores crepitantes finos. sin ulceraciones o perforación. . Retracción y expansión costal normal. Palpación: No presenta sensibilidad dolorosa. escasos roncus en ambos campos pulmonares a predominio campo pulmonar derecho.vascularización evidente. No hay yugulares ingurgitadas. no se palpan adenopatias. Deshidratación en resolución. sin lesiones. Percusión: Se percute resonancia en ambos campos pulmonares . Paladar duro rosado. Musculoesqueletico: MS Y MI normotonicos y normotroficas. Cuello: Simétrico. Tórax: * Tórax anterior y posterior: Inspección: No hay deformidades. DIAGNOSTICO INGRESO: Gastroenteritis aguda. matidez a nivel de zona cardiaca. sin alteraciones anatomicas. signo del pliegue (-) Genitales externos: masculinos. asimetría ni tirajes. Amígdalas conservadas. simétrica. No se auscultan soplos carotídeos. .Úvula rosada. sin masas a la palpación y sin cicatrices. No presenta anormalidades en la piel. ni lesiones. signo del pliegue negativo. sin nódulos ni ulceraciones. no se auscultan soplos Abdomen: peristaltismo aumentado con presencia de borgoritmos. Pulso carotídeo no visible y palpable. La glándula tiroides no es palpable.

Esta infección la producen virus y bacterias q se transmiten .2 HGB: 12.EXAMENES DE LABORATORIO: HEMOGRAMA: WBC: 10.000 NEUT:48% LYM: 50% EXAMEN GENERAL DE HECES: Color: café.4 HCT: 37% PLT:404. Consistencia: liquida Mucus :positivo ++++ Protozoarios activos: NSO Quistes: NSO Huevos: NSO Helmintos: NSO Levaduras: NSO Leucositos: 50-60 x campo Monografia La gastroeneteritis es una enfermedad muy frecuente en bebes y niños menores de 4 años.830 RBC:5.

En el mismo lugar es valorado por urología pediátrica quien ordena hospitalización para realizar ecografía doppler testicular. luz. No hay presencia de animales en el hogar. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES: * MEDIO AMBIENTE: vive en casa de material con todos los servicios (agua. Luego de 9 días de la intervención consulta por sangrado por herida quirúrgica. ANTECEDENDES FAMILIARES: a. Se le practica orquiectomía derecha y orquidopexia izquierda. fiebre cuantificable de 39°c y orina turbia. alcantarillado. Padre: Hipertenso b. IV. . con 4 cuartos donde convive con 6 personas. El menor mejora sin complicaciones y es dado de alta el lunes 29 de agosto a las 8:00pm. y sin antecedentes de trauma. Madre: NO REFIERE c. el cual aumentaba con el movimiento. Madre refiere no estar ubicada cerca de un arroyo o basurero. Hermanos: NO REFIERE d.II MOTIVO DE CONSULTA: ―me duelen las piernas y los testículos‖ III. en horas de la mañana su hijo manifestó fuerte dolor súbito en miembros inferiores de intensidad 9/10. Tíos paternos y maternos: NO REFIERE V. gas). en donde atienden luego de una larga espera y remiten a la Unidad Materno Infantil en horas de la tarde. ENFERMEDAD ACTUAL: Madre refiere que el día 28 de agosto del presente año. Abuelos paternos: Diabetes e. razón por la cual decide llevarlo al centro de salud del barrio el Bosque. en donde es valorado y trasladado al quirófano por diagnóstico de torsión testicular.

lípidos y proteínas.VI. C.Control del esfínter: hay control de esfínteres. E. 1. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS A ANTECEDENTES PRENATALES.Ejercicios y juegos: madre refiere infancia normal. realizándole cesárea por canal vaginal estrecho. . Niega haber tenido complicaciones o traumatismos durante el embarazo y refiere haberse alimentado bien durante el mismo.HÁBITOS a-Comida: paciente refiere comida rica en carbohidratos. B.ALIMENTACION: Madre refiere dieta rica en proteínas.Natales: madre niega complicaciones durante la extracción del producto.INMUNIZACION Madre refiere esquema de vacunación completo.Sueño: refiere patrón de sueño normal. carbohidratos y grasas. d.DESARROLLO PSICOMOTOR Desarrollo Psicomotor: a) Motor fino: No refiere D.Posnatales: no refiere. Refiere además que lloro al nacer y que no necesito de ventilación asistida con ambú por dificultad respiratoria y coloración violácea en cara y tórax. NATALES Y POSTNATALES.Prenatales: madre refiere un embarazo anterior a término. c. Asistió a todos sus controles con una periodicidad de 3 meses entre uno y otro. No refiere características de líquido amniótico o placenta. b. No recuerda calificación de Apgar o Silverman. 2. 3. no abortos.

ataxia.Genitales: Refiere genitales adecuados para su sexo. obstrucción nasal. realizada en esta institución.e. nariz y garganta: Madre niega Conjuntivitis. D-Genito-urinario: Refiere presencia de hematoma en bolsa escrotal derecha más signos de inflamación. tinitus. deformidades posturales. niega sangrados anormales. VII. IX. convulsiones. edema. ni disuria. Refiere evacuaciones de consistencia sólida. no refiere piuiria.. respiración por la boca. esputo. fatiga y sensibilidad a la temperatura.Gasto.ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: . C. B. mialgias y poli artralgias generalizadas.intestinal: No refiere vómito. espasmos.Padecimientos previos: No refiere VIII. 4 veces al día. amigdalitis. vértigo.Ojos. A. epistaxis. audición. sincopes.Neuro-muscular: Madre niega nerviosidad..Trastornos: no se evidencia trastornos de ningún tipo.Síntomas generales: Madre refiere fiebre. dolor abdominal. constipación. respiraciones silbantes.REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS. ictericia. tos.. cianosis. estornudos. diarrea. F. ANTECEDENTES HOSPITALARIOS QUIRÚRGICOS Y ALÉRGICOS: Orquiectomía derecha más orquidopexia izquierda. dolor torácico. molestias abdominales. E. G. resfriado frecuentes. expectoración. apetito.. Niega reacciones alérgicas. .Cardo-respiratorio: No refiere disnea. otitis. oídos.

. el cuero cabelludo encontramos cicatriz segundaria a ventriculostomia. onicomicosis o patología relacionada con las uñas..Piel. consciente y ubicado en las tres esferas. EXPLORACIÓN FÍSICA I. No se observan tumoraciones óseas o blandas..PIEL Y FANERAS: Piel en buen estado no presenta maculas ni pápulas. reminiscencias de procesos infecciosos. IV.Endocrino: Niega obesidad.OJOS: * Parpados: retracción de los párpados superiores. acné. mucosas y anexos: No refiere presencia de manchas. alopecia.. I. simétricas. La edad aparente concuerda con la edad cronológica. reflejos normales. VII. CRÁNEO Y CUERO CABELLUDO: Cabeza simétrica. cabello firme y bien adherido al cuero cabelludo.SOMATOMETRÍA: * PESO REAL: 67Kg * TALLA: 1. * Glóbulos oculares: normales * Pupilas: pupilas isocoricas. encías.. diabetes.H.. alerta.. en buen estado musculo nutricional..SIGNOS VITALES: *TENSIÓN ARTERIAL: 100 / 60 mmHg *FRECUENCIA CARDIACA: 102 latidos / min *FRECUENCIA RESPIRATORIA: 22 respiraciones / min *PULSO: 110 pulsaciones / minuto * TEMPERATURA: 37° C III. VI.CABEZA. sangrado. J.54 cm II. sin dolor a la palpación ni deformaciones. hipertricosis.Hemático y linfático: Niega sangrado por orificios naturales. presencia de petequias... equimosis.ASPECTO O INSPECCIÓN GENERAL: Paciente con fascie compuesta.

. sin cianosis ni inflamación. sin desviación de éstos.. mucosa hidratada. no hay circulación colateral. XI. Secreciones. CUELLO: Inspección: Simétrico. XII. intercostales. se aprecia presencia de ingurgitación yugular. ni hemorragia. NARIZ: No presenta desviación o perforación del tabique. no presencia de sangrados ni ulceras.OIDOS. TORAX: presenta tórax asimétrico. XIV. ENCIAS Y MUCOSA ORAL: sin ictericia. * Configuración normal no presenta en Abombamiento. se observan movimientos respiratorios normales. Sin Perforación.CARDIACO: Inspección: lo descrito en tórax Palpación: PMI localizado en sexto espacio intercostal – línea axilar anterior. ulceras o pólipos. tiroides no palpable.* Conjuntivas: normal. móvil. no presenta ulceraciones. no se observan lesiones primarias y secundarias de la piel. retroesternales. ni palidez. Palpación: no hay presencia de masas. no hay tirajes tipo supraclaviculares. ni adenopatías. VIII. no ictericia sin atrofia ni hipertrofia. móvil. no ictericia. No desviación de la tráquea Auscultación: no presencia de soplos XIII. Lengua: presenta lengua simétrica. húmeda.BOCA: Labios simétricos. no presenta ginecomastia. no hay presencia de circulación colateral. no hay frémito. IX. sin deformidad congénita. secreciones. no hay obstrucción nasal. con ligera palidez. Membrana timpánica. X.

Palpación: no hay dolor a la palpación. buena expansibilidad del tórax al momento de realizar movimientos respiratorios. XV.SISTEMA MUSCULO-ESQUELÉTICO: Inspección: no se evidencian tumoración.Auscultación: Ruidos cardiacos arrítmicos en focos de auscultación (mitral. sin manchas ni cicatrices. Palpación: no se palpa edema. ni cambios indicativos de inflamación XIX. bronquial y vesicular normal. XVI. masas. y signos de inflamación. masas. A la palpación hay dolor en bolsa escrotal derecha. zonas de hiperalgesia. aórtico). Palpación: blando no doloroso a la palpación superficial o profunda. XVIII. con presencia de hematoma en bolsa escrotal derecha. Auscultación: peristaltismo intestinal con ruidos continuos y suaves. Auscultación: ruidos respiratorios tipo traqueal. zonas hipertérmicas. simétrico.PULMONAR: Inspección: lo descrito en tórax. XVII. nódulos. tricuspídeo. no hay presencia de ganglios palpables. nódulos. Percusión: Sonido claro pulmonar a la percusión en regiones pulmonares. sin ruidos estertores. SISTEMA NERVIOSO: .-GENITALES: Se observa genitales normo configurados. tofos ni alteraciones anatómicas de las articulaciones. ABDOMEN: Inspección: abdomen con coloración uniforme. pulmonar.

++/++++ Reflejo bicipital…………………………………………++/++++ .EVALUACIÓN DE PARES CRANEALES: NERVIOS CRANEANOS. MOTOR OCULAR EXTERNO: La posición de un haz de luz reflejada es ligeramente medial con respecto al centro de la Pupila. REFLEJOS: BABKIN: NO EVALUADO POR EDAD SUCCIÓN: NO EVALUADO POR EDAD MARCHA NO EVALUADO POR EDAD ♦ MORO: NO EVALUADO POR EDAD REFLEJOS PROFUNDOS: Reflejo maseteriano………………………………. —MOTOR OCULAR COMÚN: PATÉTICO. FACIAL: Durante el llanto la profundidad de los surcos naso labial es igual. al escuchar un ruido 7. —HIPOGLOSO: Movimientos sincrónicos de la lengua 2 —EXAMEN DE LA POTENCIA MUSCULAR Y COORDINACIÓN: Los 3 —CONTROL MANUAL: La actividad visual. —ÓPTICO: Capacidad para seguir un objeto o una luz 3. —TRIGÉMINO: Reflejo corneal 5. OLFATORIO: La estimulación con aromatizantes produce dilatación de las narinas. 4. 2. —ESPINAL: opone fuerza al colocar la mano sobre su hombro 9. 1. — GLOSOFARINGEO: Mastica adecuadamente e identifica sabores 8.. motora Y coordinación. así como la musculatura es normal.

Ecodoppler escrotal 7 de septiembre /2011 1.++/++++ XX. Hemograma. Hospitalizar 2.. Nada via oral 2..tp.. 5.. 6.Reflejo tricipital ………………………………………. PARACLINICOS: * Ecografía doppler escrotal * Hemograma * Pruebas de coagulación * Glicemia. PLAN TERAPEUTICO 6 de septiembre de 2011 2:00 P.++/++++ Reflejo aquiliano…………………………………………. XXI. 4. IMPRESIÓN DIANOSTICA: * Postoperatorio de orquiectomía derecha más oquidopexia izquierda... vsg.m.. urianalisis.++/++++ Reflejo estilo radial …………………………………… ++/++++ Reflejo rotulianao ………………………………. Valoración por cirugía pediátrica. XXII. tpt. Cefalotina 1 gr iv cada 6 horas 3. creatinina. Hielo local . Catéter venoso 3. Cefalotina 1 gr cada 6 horas via oral. Urea. glicemia. 1. * Hematoma en escroto derecho. Reposo en cama 4... Dieta normal 7.

6. Evolución 7 de septiembre 2011 7:00am Masculino de 14 años con diagnóstico de: * Postoperatorio de orquiectomía derecha más oquidopexia izquierda.5. Naproxeno 1 tableta via oral cada 8 horas. . Hartman a 100cc/hora (1500/m2 sc) 7. Refiere pasar regular noche con ardor en bolsa escrotal derecha. Evolución por cirujano pediatra. * Hematoma en escroto derecho.

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