ESQUIZOFRENIA PARANOIDE Y TRASTORNO DELIRANTE CON TRASTORNOS SENSORIALES: DOS ENTIDADES CON LMITES IMPRECISOS

PARANOID SCHIZOPHRENIA AND DELUSIONAL DISORDER WITH SENSORIAL MANIFESTATIONS: TWO DISORDERS WITH IMPRECISE LIMITS

P. lvarez Mas* P. Sierra San Miguel** L. Livianos Aldana*** L. Rojo Moreno***

Resumen
Los lmites entre la esquizofrenia paranoide y el trastorno delirante que presenta trastornos sensoriales continan siendo imprecisos. Todava no se ha resuelto la clsica controversia entre los autores que plantean una clara separacin entre la psicosis esquizofrnica y los trastornos delirantes, y aquellos que tienden a englobar los trastornos delirantes dentro del contexto nosolgico de la esquizofrenia. Enmarcada en esta discusin nosolgica presentamos el caso de una paciente de 54 aos ingresada en tres ocasiones en la sala de psiquiatra de nuestro hospital. Finalmente, analizamos el diagnstico diferencial desde la perspectiva de diferentes autores y de los manuales diagnsticos actuales (DSM IV y CIE 10).
Palabras-clave: Esquizofrenia Paranoide; Trastorno Delirante;

ta conservacin de la claridad y orden en el pensar, querer y obrar. Por el contrario, las formas de demencia precoz conduciran a un estado de defecto con prdida de la capacidad de juicio, alteraciones en el afecto y disminucin de la energa.5 Sin embargo, Bleuler no consider una distincin tan marcada entre ambos trastornos y defini la paranoia del siguiente modo: Aparte del sistema delirante y de todo cuanto se refiera a ste, su lgica y el curso de sus ideas aparecen intactas ante nuestros medios de investigacin. Sensacin y percepcin se mantienen tambin intactas. Faltan casi siempre las alucinaciones, pero no puede decirse que se hallen completamente excluidas. stas pueden aparecer en intensos estados de exaltacin o incluso xtasis Para Bleuler la esquizofrenia no tiene necesariamente un curso deteriorante, a diferencia de lo expuesto por Kraepelin para la demencia precoz.2 En el contexto de esta interesante discusin nosolgica se sitan casos como el de la paciente que presentamos.

Caso clnico
Mujer de 54 aos, divorciada, con antecedentes de tres ingresos involuntarios en una sala de psiquiatra y seguimiento ambulatorio desde que finaliz el primer ingreso. Como personalidad premrbida destaca una tendencia a la suspicacia y desconfianza desde la juventud, que a los 30-35 aos comenz a agravarse y traducirse en conductas extraas (entre ellas proteger toda su casa con rejas por temor a los vecinos al darse cuenta de que pasaban cosas raras). La paciente ingres por primera vez en la sala de psiquiatra de nuestro hospital a los 49 aos. Presentaba pseudoalucinaciones auditivas, ilusiones perceptivas, falsos reconocimientos, ideas delirantes de perjuicio y de contenido extravagante, interpretaciones delirantes de la realidad, miedo intenso e insomnio. Pasados tres das del inicio de la toma de neurolpticos, desapareci la certeza de persecucin o conspiracin y se redujeron las alteraciones perceptivas. Al finalizar el ingreso comenz a ser atendida de forma regular en el centro de salud mental. Durante seis aos, hasta el momento en el que se produjo el segundo ingreso, permaneci asintomtica realizando crtica del delirio. En el nuevo ingreso presentaba trastornos de la conducta derivados de las ideas delirantes y negativa a ingesta de medica-

Trastornos Sensoriales.

Introduccion
Pese a los sucesivos esfuerzos de autores como Kahlbaum1 Kraepelin2, Bleuler3 o Meyer4, los lmites entre la esquizofrenia paranoide y la paranoia que presenta trastornos sensoriales continan siendo imprecisos. Cabe destacar dos posturas contrapuestas clsicamente, por una parte la escuela francesa que plantea una clara separacin entre la psicosis esquizofrnica y los trastornos delirantes y por otra, la escuela alemana y americana que tienden a englobar todos los delirios de evolucin crnica dentro del contexto nosolgico de las esquizofrenias, considerndolos como un subtipo ms. Ya Kraepelin intent ubicar nosolgicamente los cuadros paranoides, modificando la clasificacin en las sucesivas ediciones de su Tratado, bien incluyndolos o excluyndolos dentro del concepto de demencia precoz. As en la octava edicin, traz el cuadro sintomtico de la paranoia definindolo como el desarrollo insidioso de un sistema delirante inconmovible y persistente, condicionado internamente, que transcurre con comple-

*Psiclogo Interno Residente del Hospital Universitario La Fe. Valencia. **Psiquiatra del Centro de Salud Mental de Catarroja. Valencia. ***Psiquiatra del Servicio de Psiquiatra del Hospital Universitario La Fe. Valencia. ****Profesor titular de psiquiatra.

Endereo para correspondncia/direccin: Paloma lvarez Mas C/ Poeta Querol n 10, puerta 10. Valencia C.P.: 46002 Espaa.

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cin. La psicopatologa difera del anterior internamiento, ya que no presentaba falsos reconocimientos, ni ideas delirantes de carcter extravagante. En cambio, aparecan alucinaciones auditivas funcionales, gustativas y olfativas junto con ideas delirantes de filiacin y referencia. Con la medicacin neurolptica, al finalizar el ingreso, haban desaparecido los trastornos de conducta y las alteraciones sensoperceptivas, pero persista la ideacin delirante sin modificar. Tras unos meses de abandono de la medicacin, a los 54 aos, se produjo el tercer y ltimo ingreso de la paciente, hasta el momento. Volvieron a aparecer pseudoalucinaciones auditivas, ideas delirantes de filiacin y perjuicio. Presentaba as mismo, dos nuevos fenmenos psicopatolgicos, vivencias de influencia y de imposicin del pensamiento. Para finalizar hay que sealar que durante los aos transcurridos desde el primer ingreso, no ha existido un deterioro importante en el funcionamiento sociolaboral de la paciente.

Discusin
Como hemos sealado en la introduccin, a lo largo de la historia ha existido una interesante controversia en torno a la delimitacin entre los cuadros esquizofrnicos y los cuadros de paranoia. Remitindonos al concepto original de la esquizofrenia, Kraepelin en su Tratado de las enfermedades mentales, introdujo el trmino demencia precoz, expresin que ya haba utilizado Benedict Morel (dmence prcoce) para describir a los pacientes que haban enfermado en la adolescencia y se haban deteriorado con el paso del tiempo.6 Kraepelin la consider una psicosis funcional junto con la paranoia y la psicosis manaco-depresiva. Reuni el patrn hebefrnico, junto con el catatnico y el paranoide y destac la extravagancia de las ideas delirantes presentes. Una de las caractersticas fundamentales sera que conducira a un estado de defecto, lo que la diferenciara de la psicosis manaco-depresiva, con un curso deteriorante a largo plazo y sntomas clnicos frecuentes del tipo alucinaciones y delirios.3 Por su parte Bleuler, quien acu el trmino esquizofrenia, aport una visin distinta de la enfermedad, busc criterios psicolgicos comunes y trastornos elementales de las grandes funciones mentales (asociacin de ideas, afectividad, contacto con el mundo exterior y ambivalencia) que se encontraran en la base de la demencia precoz llegando a la nocin de esquizofrenia, a su vez defendi una evolucin ms variable, con casos residuales prximos a la curacin. Adems Bleuler, diferencindose tambin en este punto de Kraepelin, seal que las alucinaciones y los delirios eran sntomas accesorios secundarios, no primarios de la esquizofrenia3. Para Kurt Schneider estos sntomas seran los patognomnicos de la esquizofrenia.7 En lo que respecta al concepto de paranoia, fue introducido en psiquiatra por Johan Chisthian Heinroth en 18188. En 1852, Lasgue consider los delirios de persecucin (dlire de perscutions) como trastornos independientes, en los que podran estar presentes alucinaciones auditivas que no seran causa o consecuencia de los delirios, de hecho estos ltimos seran los fenmenos primarios.9 Kahlbaum utiliz el concepto de paranoia en 1863 para describir una enfermedad mental parcial que afectaba al intelecto, pero no a otras reas del funciona-

miento mental.10 Kraepelin insisti en la completa conservacin de la claridad y orden en el pensar, querer y obrar, caracterizndose por un comportamiento delirante persistente en ausencia de alucinaciones y deterioro de la personalidad. Este autor identific otros dos trastornos paranoides, la parafrenia y la demencia paranoide. La primera en la que el paciente presenta delirios extraos y fantsticos, tiene un inicio ms tardo, y a diferencia de la paranoia presenta alucinaciones; pero al igual que sta no la considera deteriorante. En cambio la demencia paranoide la presenta como una enfermedad caracterizada por un curso deteriorante, con un inicio temprano de sntomas.2 Sin embargo, Bleuler no consider una diferenciacin tan clara entre la paranoia y la esquizofrenia y sugiri que toda forma de la primera podra ser sintomtica de la segunda, sin considerar un grupo diagnstico aparte.3 Otro factor diferenciador entre ambos trastornos podran ser las formas de comienzo. En su obra Psicopatologa General, Jaspers describe diferentes formas de inicio que denomina como ataques, entre ellos ataques de extraeza, de robo de pensamiento, de alteracin repentina de todo el estado corporal y psquico, ataques breves de ricas vivencias fantsticas en otros casos el inicio es insidioso difcil de fechar.11 En el caso de la paranoia, se trata de un desarrollo progresivo e insidioso, tal y como lo describi Kraepelin en su Tratado.5 Analicemos ahora la sintomatologa de la paciente desde las diferentes perspectivas expuestas. Como ya hemos sealado, la nota definitoria de la demencia precoz es su curso deteriorante y a nivel sintomatolgico destacan las alucinaciones y los delirios. Aunque efectivamente nuestra paciente presentaba alucinaciones y delirios, no podramos enmarcarla dentro de la demencia precoz de Kraepelin, ya que el deterioro sociolaboral que sufri fue mnimo. El concepto de paranoia aportado por este autor coincide casi completamente con el cuadro presentado por la paciente, es decir comportamiento delirante persistente, sin deterioro personal. El punto de divergencia entre el caso y el concepto de paranoia es la presencia de alucinaciones (auditivas funcionales, gustativas y olfativas), sntoma que Kraepelin negaba dentro de la paranoia. Precisamente en este punto y un inicio ms tardo, se diferencian segn este autor, la paranoia de la parafrenia, cuadro incluido dentro de los trastornos paranoides y que s concuerda con la patologa y curso de la enfermedad de la paciente que hemos presentado. Sin embargo, si consideramos el planteamiento de Bleuler, el diagnstico es ms sencillo, ya que l no consider como dos trastornos diferentes la esquizofrenia y la paranoia y bajo sus premisas, la diagnosticaramos de esquizofrenia paranoide. Por otra parte, desde el punto de vista de los manuales diagnsticos actuales, DSM IV y CIE 10, el diagnstico diferencial se establecera entre trastorno de ideas delirantes persistentes (F.22) o trastorno delirante (297.1) y esquizofrenia, tipo paranoide (F.20.0). En este punto encontramos argumentos a favor de ambos diagnsticos, una prueba ms de que aun hoy en da los lmites entre ambos trastornos son difusos. Dentro de los puntos que nos haran decantarnos por el diagnstico de Trastorno de ideas delirantes persistentes, encontramos en primer lugar que el delirio de perjuicio que presenta la paciente est sistematizado y relativamente bien organizado, caracterstica definitoria de los

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delirios que se presentan en este trastorno. Por otra parte si entendemos que las alucinaciones que refiere la paciente no son predominantes dentro de su cuadro clnico, podemos aceptar su existencia dentro de este trastorno, por lo que este aspecto no nos hara renunciar a este diagnstico. Si fijamos el foco de atencin en el deterioro sociolaboral y cognitivo de la paciente, observamos que el grado del mismo no es tan intenso como el que ocurre normalmente en los pacientes esquizofrnicos, as mismo no se ha detectado sintomatologa negativa. De este modo, y teniendo en cuenta la clasificacin que hace la escuela francesa de las psicosis delirantes crnicas, no podramos diagnosticar a esta paciente de esquizofrenia paranoide por no tener una evolucin deficitaria. Esta escuela define la esquizofrenia paranoide como una psicosis crnica que altera profundamente la personalidad y que debe ser considerada como una especie dentro de un gnero, el de las psicosis delirantes crnicas. Se caracteriza por una transformacin profunda y progresiva de la persona, quien cesa de construir su mundo en comunicacin con los dems para perderse en un pensamiento autstico, es decir, en un caos imaginario. La clasificacin que propone la Escuela Francesa es la que exponemos a continuacin.12 Sin evolucin deficitria: Psicosis delirantes sistematizadas (paranoia) Psicosis alucinatorias crnicas Psicosis fantsticas Con evolucin deficitria: Formas paranoides de las esquizofrenias As mismo, desde el punto de vista clnico encontramos la ausencia del sndrome depresivo o manaco completo. En la esquizofrenia suele presentarse la llamada depresin post-psictica, sin embargo en el trastorno de ideas delirantes persistentes no suele aparecer o si lo hace, es de breve duracin. Sin embargo otros argumentos se decantan a favor del diagnstico de Esquizofrenia, tipo paranoide. En primer lugar hay que sealar que la temtica de algunos delirios verbalizados por la paciente es extravagante (a los nios les han hecho los genitales pequeos, los pies grandes y les han serrado los dientes). Al mismo tiempo los trastornos de ideas delirantes persistentes carecen de los sntomas de primer orden de Schneider de la esquizofrenia, algunos de los cuales estn presentes en esta paciente como son las vivencias de influencia corporal y en el pensamiento. Segn algunos autores como Kaplan, la decisin diagnstica debe basarse en la presencia o ausencia de los rasgos esenciales de la esquizofrenia paranoide, por lo que teniendo en cuenta lo que se acaba de exponer respecto a la psicopatologa en este caso, el diagnstico debera ser ste precisamente. Con respecto a la falta de grave deterioro en la paciente, hay que sealar que se ha verificado que la esquizofrenia de tipo paranoide es la menos deteriorante y tambin existen formas de esquizofrenia peridicas en las que existe una remisin total de la sintomatologa. Tambin la ausencia de lenguaje desorganizado es una caracterstica clnica de la esquizofrenia paranoide. Con respecto a la edad de inicio

del trastorno, a pesar de que se considera que el inicio es ms tardo en el trastorno de ideas delirantes, se acepta tambin la edad de cuarenta aos como posible inicio de casos de esquizofrenia (nuestra paciente fue atendida por vez primera en un servicio psiquitrico a los 49 aos, pero la sintomatologa comenz, segn la familia a los 30-35 aos aproximadamente). As pues el intento por hallar criterios diagnsticos diferenciales entre el trastorno por ideas delirantes y la esquizofrenia paranoide que resulten definitivos en una clara conceptualizacin de ambos trastornos sigue resultando infructuoso. La bsqueda de criterios vlidos en las clasificaciones actuales sigue sin resolver un problema que ya deriva de antao.

Summary
The limits between paranoid schizophrenia and delusional disorder are still imprecise. The traditional controversy among the authors that establish a clear difference between these disorders and those that include delusional disorders in the nosological context of schizophrenia has not been solved yet. In this nosological discussion we report a case of a 54 year old woman, who was admitted three times in the psychiatric ward of our Hospital. Finally, we analyze the differential diagnosis from the perspective of different authors and the current manuals of mental disorders (DSM IV and ICD 10).
Key-words: Paranoid Schizophrenia; Delusional Disorder;

Sensorial Manifestations.

Bibliografa
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