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Estado vegetativo, estado de mnima conciencia y otros estados relacionados

Dra. Corina Puppo1, Dra. Elia Caragna2, Dr. Alberto Biestro3

CONTENIDO Introduccin Importancia del tema Conciencia y sus dos componentes. 1. Capacidad para la conciencia 2. Contenido de conciencia

Estado vegetativo Concepto Diferencia entre estado vegetativo permanente y persistente Estado de Mnima Conciencia Concepto Criterios diagnsticos del estado de mnima conciencia Otros cuadros clnicos relacionados a. Mutismo aquintico b. Sndrome de enclaustramiento o "locked in" o encerrado en s mismo

Mdica Intensivista, Profesora Adjunta , Ctedra de Medicina Intensiva, Hospital de Clnicas, UDELAR Mdica Intensivista, Ex-Asistente, Ctedra de Medicina Intensiva, Hospital de Clnicas, UDELAR Mdico Intensivista, Profesor Agregado , Ctedra de Medicina Intensiva, Hospital de Clnicas, UDELAR

c. Muerte enceflica. Estudios funcionales en el estado de mnima conciencia y el estado vegetativo. Potenciales evocados Resonancia magntica funcional Tomografa de emisin de positrones Dificultades. Importancia pronstica

En los ltimos aos ha aumentado el nmero de artculos publicados en revistas de neurociencia relativos a la conciencia y sus alteraciones. Esto se debe, probablemente, a que el nmero de publicaciones sobre un tema, no es ms que la manifestacin del desconocimiento y del inters que se genera en quienes tratan de acercarse a l.1 Las diferencias bsicas entre estos conceptos generan confusin, incluso a nivel mdico. Por otro lado, tanto los debates pblicos sobre las decisiones ticas a tomar en pacientes que presentan alteraciones graves de su estado de conciencia, la irreversibilidad o no de estas alteraciones, como los casos de pacientes que se "despiertan" luego de permanecer por aos en "coma", llevan a que este tema sea de permanente inters. Las lesiones neurolgicas que alteran la conciencia tienen implicancias ticas, legales, polticas y econmicas, causadas en gran medida por la prdida de la nica facultad exclusivamente humana que poseemos, y las preguntas que genera esta prdida: porqu, hasta cundo, y cmo debemos tratar a estos pacientes. Esta revisin apunta a poner al da el conocimiento que existe actualmente acerca de las distintas patologas que se

relacionan con las alteraciones de conciencia, as como abordar algunas de las mltiples interrogantes que se plantean. Se calcula que en Estados Unidos puede habra ms de 15.000 pacientes en estado vegetativo persistente (EVP), y otros 100 000 en estado de mnima conciencia. 2

Conciencia y sus dos componentes. La conciencia es un concepto complejo, definido por William James en 1890, como la percepcin del yo y del entorno3. Defini la conciencia como la sensacin de conocer; as, la conciencia se concibi como una sensacin interior a la que atribuy algunas propiedades fundamentales: es selectiva, continua, se relaciona con otros objetos diferentes de s misma y es personal. En la prctica mdica, se usa conciencia como sinnimo de estado de vigilia asociado a la capacidad de percibir, interactuar y comunicarse con el entorno de un modo integrado. Cuando se usa el trmino conciencia en este sentido, puede graduarse, existiendo un rango de estados de conciencia que se extiende desde el estado de vigilia pasando por el sueo, hasta el coma. Se pueden definir objetivamente diferentes estados de conciencia, para lo que se han creado diferentes clasificaciones, de la cual la ms utilizada actualmente es la Escala de Coma de Glasgow4. El concepto de conciencia comprende bsicamente dos componentes: La "capacidad para la conciencia" ("arousal" o despertar, estar vigil) y el "contenido" de la conciencia. 1) Capacidad para la conciencia

El primer componente, la capacidad para la conciencia, se relaciona con la generacin de una atencin basal. Este componente de la conciencia debe entenderse como una condicin para y no como un proceso cognitivo. Es la energa que necesita el sistema para poner en marcha los procesos cognitivos. Una vez que el sistema est activado, se encuentra en disposicin para ser asaltado por una multitud de estmulos, que van a dar lugar a la experiencia consciente. (1 tirapu) Ahora: existe una regin determinada del cerebro donde se localice este sistema? La idea de que cierta zona del cerebro constitua el sustrato antomico de la capacidad para la conciencia surgi a partir de la epidemia de encefalitis letrgica en Europa, durante la primera Guerra Mundial. Los pacientes afectados por esta enfermedad presentaban somnolencia o insomnio. Los estudios de correlacin clnico-patolgica mostraron que las lesiones predominaban en el tronco cerebral alto y en el hipotlamo posterior, lo que llev al patlogo austraco Constantino Von Ecnomo a llamar la atencin por primera vez hacia el tronco cerebral e hipotlamo como controladores del sueo y la vigilia. Se vio luego que el rea crtica cuya lesin causaba somnolencia estaba en la zona reticular ascendente del tronco cerebral alto y sus proyecciones talmicas. Esto explica que lesiones de cierta porcin del tronco cerebral puedan alterar el estado de vigilia. Posteriormente se comprob que la estimulacin elctrica de esta regin activaba el EEG, y se le denomin sistema reticular activador ascendente (SRAA)5,6. Actualmente, el SRAA no se concibe como una unidad monoltica, ni como un sistema restringido a los ncleos reticulares del tronco cerebral. Es, por el contrario, un sistema altamente heterogneo que se encuentra localizado en las porciones superiores del tronco cerebral hasta el hipotlamo posterior, los ncleos talmicos intralaminares y reticulares y el cerebro basal anterior, y se proyecta de forma difusa en el tlamo y la corteza. Su influencia se extiende tambin caudalmente, hacia la mdula espinal7,8.

2) Contenido de conciencia El segundo componente, el contenido de conciencia (en ingls awareness: darse cuenta, percibirse a s mismo (self-awareness) y a su entorno, comprende el conjunto de funciones mentales cognitivas, emotivas y afectivas. Cuando estamos en estado de alerta, vigiles, despiertos, estamos concientes de algo. Es el contenido de la experiencia de ser: lo que se siente al ser determinada persona, a diferencia de un objeto inanimado. Es la dimensin subjetiva de la experiencia. Contribuyen al contenido de conciencia los diferentes sentidos, as como mltiples procesos psicolgicos, como ser pensamientos, emociones, memoria, imaginacin, planificacin. El contenido de la conciencia tiene su sustrato anatmico en la corteza cerebral de ambos hemisferios y en sus conexiones.

Coma El estado de coma es un estado de no-conciencia continuo9,10,11 y transicional. Se caracteriza por la ausencia de ambos componentes de la conciencia: despertar propiamente dicho y awareness. Es el resultado de una injuria difusa de ambos hemisferios cerebrales, o una lesin focal del tronco cerebral o talmica. El paciente en coma no abre ojos, no tiene percepcin de s mismo ni de su entorno, no se comunica con lenguaje oral ni con gestos, ni obedece rdenes. De acuerdo a la profundidad del coma, el paciente puede mover los miembros, localizando estmulos, presentar gestos de dolor, o emitir sonidos. La profundidad del coma vara en grado desde una ausencia leve a una ausencia total de respuesta ante estmulos12. En clnica, se utiliza la Escala de Coma de Glasgow para graduar la profundidad del compromiso de conciencia, comparar series y evoluciones individuales (4Teasdale, Jennett) (Tabla I). Evala la respuesta motora (de 1 a 6 puntos), verbal (de 1 a 5 puntos), y la apertura ocular (de 1 a

4 puntos), espontnea o frente a estmulos de diferente grado (estmulo verbal o nociceptivo). Se grada desde un valor mnimo de 3 puntos -arreactividad total-, a un mximo de 15, en que el paciente est vigil y orientado. El 80% de los pacientes con un GCS de 8 estn en coma..

A diferencia del estado vegetativo, el coma es una situacin aguda, transicional: esto significa que luego de instalado no dura generalmente ms de un mes. Puede evolucionar en tres sentidos que abarcan todo el espectro clnico. Evolucin del estado de coma: 1. Un grupo de pacientes, con lesiones catastrficas o complicaciones muy graves, evoluciona a la muerte. 2. Otro grupo va a la mejora: ms o menos rpidamente, (en general el perodo en que el paciente permanece en coma y la lentitud de recuperacin estn en relacin directa con la gravedad de la injuria) el paciente comienza a despertarse, a abrir los ojos, primero ante estmulos, luego espontneamente, y a recuperar el contenido de conciencia, comenzando a relacionarse con el medio, obedeciendo rdenes simples, reconociendo voces, gestos, rostros familiares, y logrando mayor o menor grado de independencia de acuerdo a la lesin (noxa inicial y/o complicaciones). 3. Un pequeo porcentaje de pacientes recupera paulatinamente la apertura ocular y los ciclos sueo-vigilia, pero a diferencia del grupo anterior, no llega a recuperar una interaccin evidente con el medio que lo rodea. Estos pacientes han entrado en lo que se denomina estado vegetativo. Presentan ciclos sueo-

vigilia, o sea despertar, pero no "awareness," es decir no tiene "conciencia", "no se da cuenta" de si mismo ni de su entorno13.

Estado vegetativo
El trmino estado vegetativo fue acuado por Jennett y Plum en 1972,14 para designar el cuadro clnico de un paciente que presenta ciclos fisiolgicos de sueo vigilia, pero que en ningn momento es conciente de s mismo ni de su entorno. Se mantiene la capacidad para la conciencia, pero no su contenido, ya que las lesiones que generan este estado preservan el SRAA, pero lo desconectan del tlamo y/o de los hemisferios cerebrales15161718.

Estado vegetativo permanente y persistente


Jennett y Plum definieron dos categoras diferentes de estado vegetativo segn su duracin y posibilidad de reversibilidad: persistente y permanente. Se refirieron al estado vegetativo como "persistente," en el sentido de mantenido en el tiempo; "permanente" significaba para ellos irreversible19,20,21. Cuando el estado vegetativo se mantiene luego de un mes de una injuria enceflica aguda, ya sea traumtica o de otra etiologa, se califica como persistente. Se refiere a una condicin de incapacidad pasada y continua, de futuro incierto. Por otra parte, estado vegetativo permanente significa irreversible. "Permanente" implica irreversibilidad. Mientras estado vegetativo persistente es un diagnstico, estado vegetativo permanente agrega un pronstico. La irreversibilidad, como la gran mayora de los pronsticos en medicina, se basa en probabilidades, no es absoluto ni implica una total certeza. Slo podremos estar 100% seguros de que un paciente estuvo en EV permanente si en forma retrospectiva nunca recuper el contenido de conciencia.

A pesar de esta estricta definicin, si luego de los tres meses de una injuria anxica, o un ao despus de un trauma encfalocraneano grave, el paciente permanece en EV, se considera que ha pasado al estado vegetativo permanente. Este diagnstico debe estar basado en un examen neuropsicolgico profundo y repetido. En este exmen se debe dar gran importancia a la percepcin de la familia, o de los cuidadores del enfermo, en relacin a su nivel de conciencia. Son ellos los que perciben ms precozmente los cambios sutiles de comportamiento del paciente.

En los mejores centros, de cada 100 pacientes con TEC grave, 5 evolucionan al estado vegetativo, y 2% luego de politraumatismos graves 22,23,24. Esto ha llevado a considerar estos porcentajes evolutivos como indicadores de calidad de las unidades de trauma.

Estado de Mnima Conciencia


Un paciente en estado vegetativo puede evolucionar en tres sentidos: a. recuperar el contenido de conciencia, b. persistir en estado vegetativo c. evolucionar al estado que se ha dado en llamar estado de mnima conciencia25 o de respuesta mnima. El trmino estado de mnima conciencia (EMC) define el estado clnico de un grupo de pacientes que no estn en estado vegetativo, pero tampoco son capaces de comunicarse en forma reproducible. Se han formado grupos de estudio

multidisciplinarios para analizar el tema, intentado diferenciar este grupo de pacientes que muestran evidencias irrefutables de actividad cognitiva. Se ha llamado estado de mnima respuesta" y "estado de baja conciencia".26 Estos nombres fueron reemplazados en 1997 por "estado de mnima conciencia" acuado por el Grupo de Trabajo de

Aspen27,28, Este grupo propuso los criterios diagnsticos del estado de mnima conciencia, trmino que se ha mantenido hasta la fecha.

Criterios diagnsticos del estado de mnima conciencia


Los pacientes deben mostrar evidencia limitada pero clara de reconocerse a s mismos o a su entorno, en forma reproducible, a travs de por lo menos uno de los siguientes comportamientos: a. obedecer rdenes simples, b. respuestas gestuales o verbales s/no (independientemente de la exactitud), c. habla inteligible,

d. comportamiento con propsito (incluyendo movimientos o comportamiento afectivo en relacin a estmulos medioambientales) Los pacientes en estado de conciencia mnimo han sufrido una noxa de diverso origen, han estado inicialmente en estado de coma, han recuperado posteriormente la apertura ocular, y luego de pasar por un perodo de estado vegetativo ms o menos prolongado, han llegado a recuperar capacidad mnima e intermitente de comportamiento conciente. En algunas oportunidades muestran claramente que son concientes de s mismos y de su entorno. A diferencia del paciente en estado vegetativo, el diagnstico de EMC se basa en la presencia de manifestaciones de comportamiento especficas, que evidencian percepcin del entorno. Pero este comportamiento no es repetido en forma consistente. Se diferencia, por lo tanto, de otros tipos de comportamiento: del comportamiento reflexivo, del aleatorio y del espontneo. Incluye funciones como: seguimiento de rdenes simples, produccin de respuestas s-no, verbalizacin inteligible, y respuestas lgicas como afecto apropiado, intentos de alcanzar algo o a alguien con sus manos. Es ms probable la recuperacin de un paciente en EMC que de un paciente en estado vegetativo.29 El momento de salida del EMC est marcado por la capacidad de

comunicarse o usar objetos en forma funcional. Sin embargo, algunos pacientes permanecen de por vida en un EMC. El diagnstico diferencial entre ambos sndromes, EV y EMC, por lo tanto, se basa en la preservacin de cierto grado de percepcin, que se har evidente slo con un examen neurolgico repetido y paciente, muchas veces observando las respuestas de los enfermos a sus familiares ms cercanos. La importancia del diagnstico diferencial entre estos dos estados clnicos esta dada por el diferente pronstico, decisiones teraputicas, recursos a usar en cada uno, y en relacin a problemas ticos y mdico-legales.

Otros cuadros clnicos relacionados


Mutismo aquintico" es un estado infrecuente que ha sido descrito como una subcategora del EMC.30,31 Se define como un trastorno de la motivacin, en el cual el paciente se encuentra en estado de vigilia, pero no presenta actividad voluntaria motora ni del lenguaje, pudiendo considerarse un caso extremo de trastorno ablico; muchas veces esta alteracin es parcialmente transitoria. Puede aparecer con lesiones de los lbulos frontales bilaterales, tumores del tercer ventrculo, oclusin de ambas arterias cerebrales anteriores. Tambin se ha descrito luego de hidrocefalias con mltiples reintervenciones por falla valvular, y post-operatorios de fosa posterior.32

Sndrome de enclaustramiento o "locked in" o encerrado en s mismo


El sndrome de enclaustramiento se caracteriza clnicamente por cuadriplejia y anartria (alteracin del efector), conservando solamente motricidad voluntaria de los prpados y movimientos oculares extrnsecos. Por medio de stos los pacientes pueden comunicarse con su entorno. A pesar de que a veces es muy difcil determinarlo, estos

pacientes no presentan alteraciones de conciencia, ya que las lesiones causantes, generalmente de origen vascular, se topografan en la parte alta del tronco cerebral, a nivel protuberancial, respetando el sistema reticular activador ascendente.

Muerte enceflica
La muerte enceflica es la prdida irreversible de las funciones del cerebro. Hay diferentes criterios sobre cul es la funcin que se debe perder en forma irreversible para diagnosticar la muerte enceflica; si es necesario perder la funcin de todo el encfalo, o la del tronco cerebral: encfalo como un todo, descrita inicialmente por los autores britnicos333435. En nuestro pas se acepta como criterio de muerte el de muerte del tronco cerebral36,37, por lo que se puede realizar el diagnstico clnico de esta entidad siempre que cumpla con ciertas precondiciones. La etiologa de la injuria debe ser conocida, macro-estructural, y el paciente estar estable y sin depresores. En estas circunstancias, un examen clnico compatible, repetido en dos oportunidades separadas por un lapso variable, realizado por mdicos que conozcan profundamente el tema, es suficiente para declarar la muerte del paciente. Clnicamente, un paciente en muerte enceflica ha experimentado una catstrofe intracraneana, ya sea traumtica, vascular, metablica, infecciosa, etc. Se encuentra en coma profundo, arreactivo, sin reflejos de tronco cerebral, incluyendo ausencia de movimientos respiratorios espontneos (esta ltima diagnosticada mediante la prueba de apnea). Puede conservar reflejos espinales. De esta manera, un paciente en muerte enceflica requiere necesariamente estar en asistencia respiratoria mecnica. No es planteable la muerte enceflica en un paciente en coma profundo si no est vinculado a un respirador, ya que evolucionara rpidamente al paro respiratorio y cardaco. El examen debe ser realizado por dos mdicos entrenados en este diagnstico, e independientes de los equipos de trasplante. En

nuestro pas, y en prcticamente en todos los pases occidentales, el diagnstico de muerte enceflica equivale a la muerte del individuo.

Condicin

Contenido Sueo/vigilia Funcin de motora conciencia No No Puede existir Muerte actividad enceflica refleja y respuestas posturales No S Retirada a Estado estmulos vegetativo nociceptivos Movimientos ocasionales no dirigidos a un fin Mnimo S Retirada a Estado de estmulos mnima o conciencia movimientos voluntarios de bsqueda S S Cuadripljico; Sndrome de slo enclaustramiento movimientos (encerrado en s oculares y mismo, o locked parpadeo in)

Funcin auditiva No

Funcin visual No

Comunicacin Emocin

No

No

Sobresalto; perodos cortos de seguimiento al estmulo

Sobresalto; perodos cortos de fijacin de la mirada

Llanto o risa reflejos

Localiza el sitio del sonido

Fijacin visual sostenida

Vocalizacin inesperada, fortuita

Llanto o risa dependientes de circunstancias no claras S

En base a parpadeo y movimientos oculares verticales (usualmente presentes)

Cuadro: Comparacin de rasgos clnicos que se asocian con el coma: muerte enceflica, estado vegetativo, estado de mnima conciencia, sndrome de "encerrado en s mismo"

Estudios funcionales en el estado de mnima conciencia y el estado vegetativo


Es importante destacar que el diagnstico de estos estados es netamente clnico, en base fundamentalmente al conocimiento de la etiologa de la injuria, evolucin del paciente, medicacin que recibe, y un examen profundo y pormenorizado.

Los pacientes en EMC presentan caractersticas que los diferencian de los que estn en EV, que han llevado a que se intente demostrar en ellos funcin cerebral residual: a. Caractersticas clnicas. La evidencia de percepcin se infiere clnicamente del comportamiento de los pacientes, que presentan, aunque inconsistentemente, actividad integradora alta.(afectividad, propsito, emociones) b. Caractersticas estructurales. A nivel del patrn de lesin estructural, existen diferencias en el volumen y la localizacin lesional.38 Las regiones cerebrales que diferencian estos dos grupos de pacientes son la corteza parietal medial y la corteza cingular posterior adyacente. Estas regiones son tambin las ms activas durante el despertar conciente, y las menos activas en los estados de conciencia alterados. En base a estas diferencias, el anlisis del procesamiento de los diferentes estmulos a nivel enceflico, es decir de las respuestas evocadas, podra llegar a tener gran importancia en el diagnstico y pronstico de las alteraciones de conciencia, y ayudar a guiar esfuerzos en el sentido de la rehabilitacin. Tericamente, los estudios electrofisiolgicos como los potenciales evocados (PE), y otros an ms sofisticados, como la resonancia magntica funcional (RMf), o tomografa de emisin de positrones (PET), podran llegar a ser, con el tiempo, de gran utilidad en la evaluacin de como se procesan los estmulos a nivel cerebral. La demostracin de un sistema de comunicacin cortical confiable podra llevar a predecir la salida de un EMC. De la misma manera que el EEG ha demostrado tener importancia pronstica en pacientes en coma, en que la confiabilidad del EEG39,40 (sobre todo en los extremos de

buen y mal pronstico) es buena, podra tambin tenerla en el estado vegetativo o en el EMC. La electrognesis cerebral puede estudiarse con profundidad a travs de estudios electrofisiolgicos (EEG y PE), y a pesar de que ambos mtodos pueden realizarse al lado de la cama del enfermo sin necesidad de traslados, no hay tanta experiencia con estos estudios en el EV y EMC como en el coma. El escaso nmero de estudios con PE, RMf, o PET, que han demostrado utilidad en estas circunstancias se debe en parte a las dificultades tcnicas que presenta su registro en pacientes vegetativos o EMC. Para que los registros sean confiables, se requiere de perodos largos de relajacin e inmovilidad, difciles de obtener en estos pacientes sin sedarlos. Por otro lado, la sedacin estara contraindicada si se desea evaluar alteraciones funcionales a veces sutiles. Algunos estudios, utilizando PE corticales relacionados a eventos (PER), que proveen informacin acerca de la respuesta elctrica cortical a diferentes estmulos, muestran la existencia de estos potenciales en algunos pacientes diagnosticados como en EVP. Tambin hay estudios con PET que han mostrado fragmentos de actividad residual a nivel cortical en pacientes que clnicamente cumplen todos los criterios de EVP.41,42 Sin embargo, esto no es una demostracin per se de conciencia, sino que refleja la existencia de procesos que son prerrequisitos para la percepcin. A la inversa, la ausencia respuestas evocadas corticales tampoco es definitiva en cuanto a la

irreversibilidad del cuadro, dada la gran variabilidad intra-individual y las dificultades tcnicas que existen en su registro. Resonancia magntica funcional (RMf) La RMf utiliza diferentes estmulos, entre ellos estmulos auditivos, visuales, etc., y evala qu zonas cerebrales muestran como respuesta una activacin metablica mediante aumento en el estado de oxigenacin. En algunos pacientes en estado vegetativo se ha evidenciado de esta manera mantenimiento de actividad funcional

cerebral parcial. Pero esta actividad est aislada en regiones del cerebro pequeas, con conexiones anatmicas y funcionales limitadas. Por el contrario, en pacientes en EMC ha habido resultados compatibles con sistemas corticales ampliamente distribuidos que conservan potencial para la funcin sensorial y cognitiva, a pesar de su incapacidad para obedecer rdenes simples o comunicarse en forma confiable.43,44 Existira, por lo tanto, a nivel cerebral, en los escasos pacientes en EMC evaluados, la potencialidad de reclutar redes neuronales necesarias para la cognicin e interaccin con el medio. Sin embargo, no poseeran la capacidad de poner en marcha dichas redes en forma espontnea, plantendose la hiptesis de que la demanda metablica sera demasiado alta para mantener una actividad neuronal permanente en este grupo de pacientes.

Consideraciones sobre el manejo y problemas ticos en relacin al EV


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De Jennett the vegetative state.

En los primeros meses es importante implementar

todas las medidas dirigidas a mantener al paciente en las mejores condiciones generales posibles, de tal manera que se logre el mximo de la eventual recuperacin neurolgica.16 Es esencial mantener una buena nutricin, generalmente va una

gastrostoma endoscopica, preservar la movilidad articular para minimizar las contracturas, cuidar zonas de apoyo, etc.

Los debates ticos y legales se centran en las actitudes que existen en relacin a pacientes en estado vegetativo permanente Existen muchsimas declaraciones que

afirman que sobrevivir en un EVP no es un beneficio para el paciente, e inclusive muchas personas piensan que el EVP es un resultado peor que la muerte. Numerosos encuestas a pacientes, enfermeras, mdicos, especialistas en tica, confirman que sta es una opinin muy extendida, ampliamente compartida por diversos grupos sociales. Al mismo tiempo, hay una profunda preocupacin tica, que insiste en respetar la

autonoma del paciente en lo que se refiere a realizar decisiones en cuanto al tratamiento. Cuando un paciente es competente, tiene todo el derecho a rechazar el inicio o continuacin de cualquier tratamiento, inclusive si es para prolongar su vida, si lo considera mayor carga que beneficio. El problema es que un paciente vegetativo no puede rehusar la continuidad de un tratamiento. Pocos pacientes han hecho una declaracin previa en tal sentido; por otro lado en distintos pases hay diferentes consensos en relacin a quin puede ser un surrogante apropiado para tomar esta decisin en lugar del paciente: algn miembro de la familia, el mdico de cabecera, etc.

Tirapu-Ustrruz J, Muoz-Cspedes JM, Pelegrn-Valero C: Hacia una taxonoma de la conciencia. Rev Neurol 2003; 36: 1083-93 2 Hirsch J: Raising consciousness The Journal of Clinical Investigation 2005;115:1102 3 James W: The stream of thought. In James W, ed. The principles of psychology. New York: McMillan Publishing; 1890. 4 Teasdale G, Jennett B: Assessment of coma and impaired conciousness: a practical scale. Lancet 1974;ii:81-4 5 Posner MI, Petersen SE. The attention system in the human brain. Ann Rev Neurosci 1990; 13: 25-42 6 Moruzzi G, Magoun HW: Brain stem reticular formation and the activation of the EEG. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1949;1:455-73 7 Jones BE: The neural basis of consciousness across the sleep-waking cycle. Adv Neurol. 1998;77:7594. 8 McCarley RW: Neurophysiology of sleep: Basic mechanisms underlying control of wakefulness and sleep. In: Chokroverty S, Chokroverty S, eds. Sleep Disorders Medicine. Second Edition. Boston: Butterworth-Heinemann, 1999, pp. 21-50 9 Plum F, Posner JB: The diagnosis of stupor and coma. 3rd ed. Philadelphia: F.A. Davis; 1980. 10 Plum F: Coma and related global disturbances of the human conscious state. In: Peters A, Jones EG, eds. Cerebral cortex. New York: Plenum Press; 1991:359-425 11 Schiff ND, Plum F: The Role of Arousal and "Gating" Systems in the Neurology of Impaired Consciousness. Journal of Neurophysiology 2000;17:438-52 12 Laureys S, Owen AM, Schiff ND: Brain function in coma, vegetative state, and related disorders. Lancet Neurol 2004; 3:537-46. 13 Giacino JT, Ashwal S, Childs N, et al: The minimally conscious state: definition and diagnostic criteria. Neurology 2002; 58:349-53. 14 Jennett B, Plum F: Persistent vegetative state after brain damage. A syndrome in search of a name. Lancet 1972;1:734-737 15 Kinney HC, Samuels MA. Neuropathology of the persistent vegetative state: a review. J Neuropathol Exp Neurol 1994; 53:548-558 16 Graham DI, Adams JH, Murray LS, Jennett B: Neuropathology of the vegetative state after head injury. Neuropsychol Rehabil 2005;15:198-213. 17 Jennett B, Adams JH, Murray LS, Graham DI: Neuropathology in vegetative and severely disabled patients after head injury.Neurology 2001;56:486-90. 18 Maxwell WL, MacKinnon MA, Smith DH, McIntosh TK, Graham DI: Thalamic nuclei after human blunt head injury. J Neuropathol Exp Neurol 2006;65:478-88

The Multi-Society Task Force on PVS: Medical aspects of the persistent vegetative state (1). N Engl J Med 1994;330:1499-1508 20 The Multi-Society Task Force on PVS: Medical aspects of the persistent vegetative state (2). N Engl J Med 1994;330:1572-1579 21 Royal College of Physicians Working Group. The permanent vegetative state. J R Coll Physicians Lond 1996;30:119-21 22 Jennett B, Bond M: Assessment of outcome after severe brain damage. Lancet. 1975;1:480-484 23 Nijboer JMM, van der Sluis CK, van der Naalt J, Nijsten MWN, ten Duis HJ: Two Cohorts of Severely Injured Trauma Patients, Nearly Two Decades Apart: Unchanged Mortality But Improved Quality of Life Despite Higher Age. J Trauma 2007;63:670675 24 Jennett B: The vegetative state: medical facts, ethical and legal dilemmas. Cambridge Universitiy Press, eds., 2002 25 Andrews K, Murphy L, Munday R, Littlewood C: Misdiagnosis of the vegetative state: retrospective study in a rehabilitation unit. British Medical Journal 1996;313:13-16 26 Andrews K: International working party on the management of the vegetative state: summary report. Brain Inj 1996;10:797-806. 27 Giacino JT: The minimally conscious state: Definition and diagnostic criteria. Neurology 2002; 59: 1473-4 28 Giacino JT: The minimally conscious state: Definition and diagnostic criteria. Neurology 2002; 58: 349-51 29 Giacino JT: Disorders of consciousness: differential diagnosis and neuropathologic features. Semin Neurol 1997; 17: 105-11 30 American Congress of Rehabilitation Medicine: Recommendations for use of uniform nomenclature pertinent to patients with severe alterations of consciousness. Arch Phys Med Rehabil 1995;76:205-9 31 ANA Committee on Ethical Affairs: Persistent vegetative state: report of the American Neurological Association Committee on Ethical Affairs. Ann Neurol 1993;33:386-90 32 Mateo-Sierra O, Gutierrez FA, Fernandez-Carballal C, Pinilla D, Mosqueira B, Iza B, Carrillo R: Akinetic mutism related to hydrocephalus and cerebellar surgery treated with bromocriptine and ephedrine. A pathophysiological review. Neurocirugia (Astur) 2005;16:134-41 33 Plum F, Legg NJ, Prior PF: Brain death. Lancet. 1980;2:1377-8 Diagnosis of death. Memorandum issued by the honorary secretary of the Conference of Medical Royal Colleges and their Faculties in the United Kingdom on 15 January 1979. Br Med J. 1979 ;1:332 35 Diagnosis of death. Lancet. 1979;1:261-2 36 Puppo C: Muerte enceflica. In: Cuidados Intensivos Neurolgicos. Editorial Mediterrneo. Santiago, Chile, 2004; 23:476-490 37 Correa H, Puppo C, Biestro A, Mizraji R, Cancela M: Diagnstico de muerte enceflica en adultos. In: Banco Nacional de rganos y Tejidos, eds. Muerte Enceflica. Montevideo. Banco Nacional de rganos y Tejidos, MSP, Facultad de Medicina, Universidad de la Repblica, 2002: 3-15 38 Jennett B, Adams JH, Murray LS, Graham DI. Neuropathology in vegetative and severely disabled atients after head injury. Neurology 2001;56:486-490 39 Gurit J M, de Tourtchaninoff M, Soveges L, Mahieu P: The prognostic value of three-modality evoked potentials (TMEPs) in anoxic and traumatic comas. Neurophysiologie Clinique 1993;23,209-226 40 Gurit J M, Fischer C, Facco E, Tinuper P, Ronne-Engstrom E, Nuwer M: Standards of clinical practice of EEG and EPs in comatose and other unresponsive states.The International Federation of Clinical Neurophysiology. Electroencephalogr Clin Neurophysiol Suppl 1999;52:117-31 41 Schiff ND: Residual cerebral activity and behavioral fragments can remain in the persistently vegetative brain. Brain 2002;125:1210-34 42 Owen AM: Detecting residual cognitive function in persistent vegetative state. Neurocase 2002;8:394403 43 Schiff ND et al: fMRI reveals large-scale network activation in minimally conscious patients. Neurology 2005;64:514-52 44 Hirsch J: Functional neuroimaging during altered states of consciousness: how and what do we measure? Prog Brain Res 2005;150:25-43 45 B Jennett: The vegetative state JNNP 2002;73:355-357
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