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Artculo cientfico

Insuficiencia de convergencia en adulto pre-prsbita. Caso clnico


Mara Jess Izquierdo Manrique - O.C. 3.518 - Sandra Milena Medrano Muoz - Gentzane Garca Gil O.C. 13.401

Muchos escritores sugieren que las disfunciones binoculares no estrbicas son muy comunes en la prctica optomtrica1 y, aunque los datos de prevalencia son muy variados, en nuestra experiencia clnica observamos que la insuficiencia de convergencia es uno de los ms frecuentes. Cuando se trata de un paciente prsbita o pre-prsbita con diagnstico de insuficiencia de convergencia, puede surgir la duda de la eficacia en la terapia visual debido a una disminucin en la acomodacin. El caso que presentamos es un paciente pre-prsbita con una insuficiencia de convergencia severa que presentaba sintomatologa en tareas de cerca. Se realiz terapia visual trabajando la convergencia acomodativa, con lo que se logr una visin binocular eficaz, sin sntomas y un buen mantenimiento al finalizar la terapia. Concluimos que es importante un examen visual completo de los pacientes, independientemente de la edad. Con base a esto, se puede adoptar el diagnstico apropiado y determinar la mejor opcin de tratamiento que lleve a solucionar su motivo de consulta.

INTRODUCCIN

Acomodacin La acomodacin es el ajuste diptrico del cristalino para obtener una visin clara reconociendo objetos con detalle en visin prxima, el cual se realiza a travs de una contraccin del msculo ciliar2. Se han conocido teoras sobre cambios en la acomodacin producidos con el transcurso de la edad, entre ellos el de Van HelmontHess-Gullstrand, quien afirm en su teora que en el proceso de la amplitud de acomodacin con la edad se producen cambios en la cpsula y fibras del cristalino. Esta teora se apoya en diversos hallazgos en cuanto a cambios en la cpsula y fibras cristalinianas. Por otro lado, Donders-Duane-Finchan atribuyen la prdida acomodativa a cambios que tienen lugar en la musculatura ciliar y no a cambios cristalinianos. Sugieren que el grado de contraccin del msculo

ciliar requerido para acomodar aumenta con la edad3, de modo que la prdida de amplitud acomodativa sera debida a un debilitamiento de las propias fibras musculares y no a un aumento de la resistencia de las fibras cristalinianas. Existen ciertos estudios que apoyan esta teora (Ciuffreda & Kelyol, 1983), los cuales se han visto en tela de juicio. En el caso que se presenta, se refiere a un paciente de 40 aos con una buena visin sin correccin en cerca monocular (20/20) y, por tanto, no es un prsbita como tal, sino que se encuentra en una etapa previa. Caractersticas en prsbitas En su etapa fisiolgica inicial, los prsbitas se ven afectados por la presencia de exoforias4 que, paradjicamente, no causan en algunos casos sntomas astenpicos, posiblemente debido a que estos son compensados con una buena

iluminacin y alejando el texto, llevando su punto prximo de convergencia hacia el punto remoto. Sin embargo, esto depende de las necesidades visuales de cada uno. Seedy y Saladn en 19755 compararon las forias de cerca, las vergencias fusionales y las curvas de disparidad de fijacin en 13 pacientes no prsbitas y 10 prsbitas. Observaron que los prsbitas eran ms exofricos que los no prsbitas (con forias de cerca en promedio de 8,7 dioptras prismticas, mientras que el grupo de no prsbitas tuvo un promedio de 2,8 dioptras prismticas) y que tenan rangos de vergencia fusional mucho menores que el otro grupo. Encontraron tambin que las curvas de disparidad de fijacin tenan pendientes menores que las de los no prsbitas, y mencionan que la menor pendiente de la curva est asociada a una visin eficaz y cmoda. Los estudios clnicos han demostrado que los parmetros de la evaluaGaceta Optica

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cin de la disparidad de fijacin estn relacionados con los sntomas de algunos pacientes. Existen informes clnicos que sostienen que procedimientos de terapia visual basados en estas medidas reducirn o eliminarn algunos de estos sntomas (Ced y Paladn, 1978, Wick B, 1987). Los test de disparidad de fijacin sirven para medir los cambios de alineamiento ocular en respuesta a una estimulacin de vergencia binocular y/o al estrs acomodativo5. Ninguno de los pacientes de su estudio se quejaba de fatiga ocular asociada a trabajos de cerca. Caso clnico Paciente de 40 aos, siderrgico de profesin y estudiante de informtica, acude a la consulta en el Centro de Especializacin Optomtrica en Pamplona (Espaa), dirigido por la doctora en Optometra Mara Jess Izquierdo. Presenta los siguientes sntomas: - Visin borrosa en cerca. - Letras o palabras se mueven o desvan al leer. - Disminucin de comprensin lectora despus de un tiempo. - Visin doble en cerca intermitente. - Evita hacer tareas en cerca. Antecedentes Post-operado de Lasik en ojo izquierdo en diciembre del ao 2007. 1. Test de sensibilidad al contraste con el equipo CSV-1000 Contrast Sensitivity (Figura 2). Este tipo de test de medida de la sensibilidad al contraste evala la funcin visual6 en 8 valores diferentes de contraste, que estn ubicados en una de dos hileras presentadas al paciente, donde una de ellas cuenta con el estmulo de ondas sinusoidales y el otro no. En la representacin del resultado de la percepcin de las franjas, los ejes corresponden al contraste7 y la frecuencia espacial est dada
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Agudeza visual sin correccin

Lejos OD: 0.9 OI: 0.9 AO: 1.0-

Cerca 20/20 20/20 20/20 Cerca 14 de exoforia +1.00 12 exoforia -1.00 10 exoforia Cerca 4 L.W.

Cover Test

Lejos Orto

Fusin plana

Lejos 4 L.W.

Estereopsis con Test de Randot PPC con objeto real

70 segundos de arco Ruptura: 30 cm Recobro: 50 cm con lente de +1.00 Ruptura: 30 cm Recobro: 50 cm Lejos BN: 8/6 BT: 14/12 Cerca 14/10 8/6

Vergencias

Flexibilidad acomodativa +1.00/-1.00 Amplitud de acomodacin con sheard Acomodacin relativa Disparidad de fijacin/foria asociada Retinoscopia esttica Retinoscopia dinmica Subjetivo

OD: Bien con lente positiva y negativa OI: Bien con lente positiva y negativa AO: Falla con lente positiva y negativa OD: -5.00 OI: -4.00 ARP: -1.50 ARN: +1.00 Horizontal: 6 de exoforia Vertical: orto OD: Neutro OI: +1.50 esfera OD: +2.50 esfera OI: +2.50 esfera OD: N-0.50x180 esfera OI: +0.75-0.50x90 AV: 1.0 AV: 1.2

Tabla 1. Datos encontrados en la primera visita del paciente al CEO.

por la cantidad de franjas percibidas, de menor cantidad cuando son frecuencias bajas y de mayor cantidad de franjas cuando se trata de frecuencias altas. El paciente indica cul de los dos es el correcto y se va realizando la anotacin de acuerdo a su respuesta. En el caso de este paciente se encontr una baja sensibilidad al contraste para las frecuencias espaciales 3, 6, 12 y

18 en el ojo derecho, tal como se observa en la Figura 1 , todas por debajo de los 4 ciclos por grado, y en el ojo izquierdo las frecuencias 3 y 6 se encontraron dentro de la norma, con 5 ciclos por grado, y las 12 y 18 estaban bajas, con valores de 3 ciclos por grado. Esto teniendo en cuenta que el patrn de referencia de la norma para la edad del paciente lo indica la parte ms oscura en la grfica a travs de las cuatro columnas.

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Figura 1. Sensibilidad al contraste de la primera revisin antes de la terapia visual. Figura 2. Test de sensibilidad al contraste con el CSV-1000.

Diagnstico El diagnstico principal fue una insuficiencia de convergencia, con una visin binocular ineficaz; teniendo en cuenta los valores hallados en el punto prximo de convergencia, vergencias fusionales positivas, estereopsis y fusin plana en cerca, ligero astigmatismo en el ojo derecho y leve hipermetropa en el ojo izquierdo, acompaado de un astigmatismo a 90 grados probablemente tensional. Se decide realizar terapia visual, tras analizar otros tratamientos: 1. Prescripcin de una graduacin. En visin lejana sin correccin, cuenta con una agudeza visual del 90% en el ojo derecho, del 90% en el ojo izquierdo y en ambos ojos del 95%, y no presenta sintomatologa en lejos. En visin cercana, alcanza una visin del 100% mono y binocular. Por tanto, aun teniendo 40 aos no requiere de adicin, que, adems, empeorara la insuficiencia de convergencia. Por esta razn se descarta la prescripcin

de una correccin tanto en lejos como en cerca. 2. Prescripcin prismtica. No se consider esta opcin, ya que se desea obtener de forma natural una visin binocular eficaz. El uso de los prismas en este caso servira para que el paciente logre fusin y disminuir sus molestias, pero no controlara de forma natural esa insuficiencia de convergencia. Por ello, el paciente dependera de los prismas siempre que requiera trabajar en cerca. Metas de tratamiento del paciente: ejecucin de una lectura simple ("sin doble visin"), ntida, manteniendo una buena eficacia y atencin visual prolongada. Metas de tratamiento optomtricas: obtener un aumento del enfoque en ambos ojos normalizando los valores de la amplitud de acomodacin, junto con una buena capacidad de activar y relajar el sistema acomodativo sin esfuerzo

(teniendo en cuenta su edad), convergencia sostenida ptima, visin binocular clara y simple en todas las distancias (fusin plana y una estereopsis en la norma) y una buena calidad de visin. Tratamiento Se realizaron 15 sesiones de terapia en tres etapas: monocular, biocular y binocular. En la primera se tuvo como objetivo igualar habilidades visuales de ambos ojos. Para ello, se trabaj balanceo negativo, balanceo bifocal, negativo mental, flipper, motilidad ocular, visin perifrica y localizacin con lminas perforadas. En la etapa biocular se tuvo por objetivo obtener una buena transmisin interhemisfrica; se trabaj con separador, balanceo disociado, estrella con espejo, cartas naranja con gafas rojo verde, y cheiroscopio. Y en una ltima etapa que tuvo por objetivo lograr una buena visin binocular, se trabaj cordn de brock, flipper binocular, estereogramas, bioptogramas, vergencias
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Agudeza visual sin correccin Lejos OD: 0.9 OI: 1.2 AO: 1.2 Cover Test Fusin plana Lejos Orto Lejos 4 L.W. Cerca 20/20 20/20 20/20 Cerca 6 de exoforia Cerca 4 L.W. Con lente +2,00: 4 L.W. Con lente -2,00: 4 L.W.

Sin embargo, al realizarle al paciente la terapia visual en las 14 sesiones, se logr incrementar la capacidad de enfoque junto con las vergencias, pudiendo lograr una relacin sinrgica que acerc su punto prximo de convergencia, permitiendo as una visin simple y ntida, que se vio reflejada en la mejora de agudeza visual monobinocular, disminucin de la medida de la exoforia en cerca, mejora de la estereopsis y, por ello, la reduccin de la sintomatologa del paciente. A pesar de los resultados presentados en el estudio realizado por Seedy y Saladn, en el que encontraron vergencias fusionales mucho menores en personas prsbitas, en nuestra prctica clnica vemos que la capacidad vergencial pura en estos pacientes se puede trabajar alcanzando valores iguales que en personas jvenes. En el caso presentado, se trabaj la vergencia acomodativa, es decir, que aun siendo un paciente de 40 aos logr unos valores vergenciales ptimos y estables al terminar la terapia visual. Se mejor la binocularidad, la exoforia disminuy significativamente, pasando de 14 a 6, el ppc de 30/50 cm a 4/6 cm, y tambin se logr un aumento de la capacidad de convergencia, de 14/12 a > de 40 dioptras prismticas en lejos y de 14/10 a > de 40 dioptras prismticas en cerca (ver Tablas). Por esta razn, se logr un aumento de la capacidad de enfoque que se observa en las medidas antes y despus de la terapia de la amplitud de acomodacin. Se alcanz una estreo de 20 segundos y una buena fusin plana. En algunos estudios, se ha demostrado que la terapia visual en adultos pre-prsbitas y prsbitas11 tiene un porcentaje aceptable de xito. Sin embargo, tambin se han hallado casos en los cuales, tras abandonar la terapia visual, no se conserva la mejora inicial. En nuestro caso, vemos que, despus de dos meses de haber dado por concluida la terapia, seguimos obteniendo unos buenos resultados optomtricos y el paciente sigue con ausencia de sintomatologa a pesar de que no se realiz una terapia de mantenimiento en casa por motivos personales. Sin embargo, s solemos recomendar un

Estereopsis con Test de Randot PPC con objeto real Vergencias

20 segundos de arco Ruptura: 4 cm Recobro: 6 cm Lejos BN: 6/2 BT: >40 Cerca 8/4 >40

Flexibilidad acomodativa +1.00/-1.00 +2.00/-2.00 Amplitud de acomodacin con sheard Acomodacin relativa Disparidad de fijacin Retinoscopia esttica Retinoscopia dinmica Subjetivo

OD: Bien con lente positiva y negativa OI: Bien con lente positiva y negativa AO: Bien con lente positiva y negativa OD: -7.25 OI: -6.75 ARP: -1.25 ARN: +1.50 Horizontal: 6 de exoforia Vertical: orto OD: -0.50 esfera OI: +0.75 esfera OD: +0.25 esfera OI: +1.50 esfera OD: -0.25 esfera OI: Neutro AV: 1.0 AV: 1.2

Tabla 2. Datos encontrados al mes de finalizada la terapia visual.

suaves y a saltos, tarjeta de brock, barriles y fusin en lejos y cerca. Durante la terapia, se realizaron revisiones en las sesiones nmero 6 y 12 para valorar los avances y hacer hincapi en aquellas capacidades que alcanzaban una menor progresin. Una vez finalizada la terapia, se hizo una evaluacin completa y se cit nuevamente a los dos meses, revisin en la cual se obtuvieron los siguientes resultados: Discusin Se ha calculado que la condicin fisiolgica de la presbicia se inicia
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entre los 40 y 45 aos de edad. El paciente de nuestro caso tena una edad de 40 aos. Sin embargo, su agudeza visual en visin de cerca monocular era del 100%, lo cual indica que se trata de un paciente preprsbita. Sin embargo, su motivo de consulta principal era una incomodidad de tareas en visin prxima. Por fisiologa, se sabe que el valor de la foria por unidad de estmulo acomodativo en la fase incipiente a la presbicia se encuentra ms reducido, por cuanto la acomodacin tendr poca repercusin sobre la convergencia8,9 por una menor capacidad de acomodacin y de vergencia10.

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complementaria para diagnstico y seguimiento de la terapia visual de nuestros pacientes. En el caso especfico que mencionamos, al tratarse de un postoperatorio de ciruga refractiva, en principio se pens en la posibilidad de que el LASIK en el ojo izquierdo hubiera producido una influencia en la sensibilidad al contraste del paciente, ya que en algunos estudios14, 15 se ha encontrado que tras la ciruga refractiva presenta cambios al ablacionar la crnea que, por ser un sistema ptico, se puede ver afectado. Sin embargo, al finalizar la terapia visual se encontr una notable mejora, posiblemente porque se trabajaron las vergencias junto con la capacidad de enfoque del sistema visual, lo que condujo a la mejora de la percepcin de lneas, bordes y detalles, mejorando todas las frecuencias espaciales de ambos ojos.
Figura 3. Sensibilidad al contraste tras la ltima revisin posterior al tratamiento.

un estudio completo del caso y las distintas alternativas de tratamiento. Acerca de los autores
Sandra Milena Medrano Muoz es optmetra por la Universidad de La Salle.

REFERENCIAS
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Conclusiones Es importante la realizacin de un examen visual completo, independientemente de la edad del paciente, sin limitarse a una simple refraccin, con la cual se prescribira una adicin en cerca por el slo hecho de tener en cuenta la edad y la sensacin de incomodidad en cerca. En este caso, se hubiera empeorado el cuadro clnico, ya que con un lente positivo posiblemente hubiera aumentado la exoforia en cerca, causando as mayor sintomatologa y empeoramiento de la relacin acomodacin-convergencia. Una vez ms, se demuestra que la terapia visual es una herramienta fundamental para muchos pacientes, independientemente de la edad. Para ello, el ptico-optometrista debe tener unos buenos conocimientos que le permitan entender que, aunque el diagnstico al cual se llegue en un examen sea igual, para diferentes edades, las metas y el planteamiento del tratamiento pueden ser distintos. Para obtener xito con nuestros pacientes, es importante que siempre se d solucin a la queja principal, teniendo en cuenta

mantenimiento en casa posterior a la terapia de mnimo una vez por semana hasta la realizacin de un control a los tres meses. Por otro lado, las pruebas que miden la agudeza visual normalmente se realizan en condiciones de alto contraste, pero no proporcionan informacin sobre el funcionamiento visual en diferentes circunstancias de la vida cotidiana7, como la conduccin nocturna o la lectura con poca iluminacin, que pueden verse alteradas por sntomas. Aunque el paciente posea una agudeza visual del 100%, puede sentir incomodidad sin saber definir muchas veces que se trata del contraste. Por esto, la funcin visual no slo es determinada por la cantidad de agudeza visual, sino por su calidad, que puede ser evaluada con la sensibilidad al contraste12. Aunque se menciona que hoy en da se ha relegado esta medida netamente a la investigacin, olvidando su uso en la clnica13, en nuestra consulta optomtrica consideramos este examen como parte importante que provee informacin valiosa y

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