UIDE FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS Y DE LA SALUD FORMATO PARA LA PRESENTACIN DE CASOS CLNICOS I. II.

. Tema o ttulo del Caso Clnico: NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Objetivo (s) de aprendizaje: El estudiante ser capaz de: a. Entender la fisiopatologa de los procesos infecciosos respiratorios bajos b. Reconocer los diferentes patgenos responsables de las infecciones respiratorias bajas c. Diferenciar las diferentes manifestaciones clnicas de los procesos neumnicos d. Ser capaz de determinar los exmenes diagnsticos pertinentes en la evaluacin del paciente con neumona e. Interpretar las principales caractersticas de los diferentes patrones radiolgicos de las infecciones pulmonares f. Estratificar de forma adecuada a los pacientes con una neumona para que reciban el tratamiento adecuado de acuerdo a la severidad del proceso III. Contenidos bsicos a revisar: a. Anatoma del aparato respiratorio b. Mecanismos de defensa de la va area c. Fisiologa de la va area y el intercambio gaseoso d. Radiologa bsica del trax e. Microbiologa de los agentes infecciosos del tracto respiratorio f. Farmacologa de los agentes antimicrobianos Presentacin del caso: Paciente masculino con sndrome de Down con tos y fiebre Historia Clnica: a. Anamnesis: Madre de paciente con trisomia 21 con historial de neumonas a repeticin refiere la presencia desde hace siete das de tos no productiva seca de presentacin espordica en accesos que con el paso del tiempo se ha tornado ms agresiva hasta que se ha vuelto productiva el da de ayer y se acompaa de congestin nasal, sin rinorrea, malestar general, odinofagia y alza trmica cuantificada el da del ingreso en 41 bucal. El cuadro fue manejado desde su inicio de manera parcial con antigripales no especificados y acetaminofn. Durante las ltimas horas el paciente refiere cierto malestar respiratorio caracterizado por disnea de medianos esfuerzos y sensacin de respiracin agitada en reposo.No se refiere alteracin del nivel de conciencia u otros sntomas relacionados al aparato respiratorio. El paciente es trado al servicio de urgencias de un centro hospitalario donde es valorado. b. Examen Fsico: Signos Vitales: FC: 103 x min, FR: 22 x min, PA: 100/70 mmHg, SatO2: 91% al aire ambiente, Temp: 38.3C General: Paciente conciente, orientado, febril, en regular estado general. Piel: seca, hiperpigmentada en regin dorsal Cabeza: No se palpan puntos dolorosos a nivel de senos paranasales, nariz permeable.

IV. V.

Boca: mucosa oral seca, orofaringe eritematosa no se evidencia purulencia amigdalina o goteo retronasal. Cuello: No se palpan adenomegalias Trax: simtrico, expansible y elstico. No se aprecia retracciones subcostales, tiraje intercostal u otros signos compatibles con distress respiratorio. Pulmones: murmullo vesicular disminuido de forma simtrica a nivel de las bases. Frmito pulmonar normal, no se ausculta soplo tubarico. CV: RsCs rtmicos normofoneticos, no soplos, llenado capilar y circulacin perifrica conservada. c. Exmenes complementarios: Todos los resultados de los exmenes que sean pertinentes. Biometra Hemtica: Leucocitos 17.23 K/uL Neutrfilos % 87.90 % Linfocitos % 7.90 % Monocitos% 3.90 % Eosinfilos % 0.20 % Basfilos % 0.10 % Hemoglobina 15.40 g / dl Hematocrito 45.70 % VCM 105.30 fL Plaquetas 274.000 /ul

4.50 - 10.00 43.00 - 65.00 20.50 - 45.50 5.50 - 11.70 0.90 - 2.90 0.20 - 1.00 14.00 - 18.00 42.00 - 52.00 80.00 - 100.00

Protena C Reactiva (PCR) 101.30 mg / 0.10 - 5.00 Creatinina 1.30 mg / dl 0.70 - 1.30 Nitrgeno Ureico (BUN) 9.44 mg / dl 7.00 - 24.00 Rx PA y L de trax: presencia de infiltrado de tipo intersticial paracardiaco de predominio derecho el cual sugiere proceso neumnico. TC de senos paranasales: Normal TC simple de trax: Evidencia de infiltrado de tipo vidrio deslustrado a nivel de lbulo medio del pulmn derecho. VI. VII. Diagnstico: Neumona atpica Tratamiento: Paciente ingresa a hospitalizacin para recibir manejo antibitico endovenoso con Cefuroxima 750 mg IV c/8h y Azitromicina 500 mg VO QD. Adicionalmente se inicia manejo con antipirticos (Metamizol, Acetaminofen) por necesidad y fisioterapia respiratoria con broncodilatadores. Pronstico: El paciente evoluciona favorablemente con el tratamiento antibitico prescrito. Se realizan controles de laboratorio a las 48 horas de su ingreso donde se evidencia disminucin de leucocitosis a 5490 sin neutrofilia y reduccin del PCR a 84 mg/dl. El paciente permanece hospitalizado durante 72 horas y es dado de alta para continuar con su manejo de forma ambulatoria. Preguntas:

VIII.

IX.

a. Cules cree que son los principales diagnsticos diferenciales para este caso y que exmenes de laboratorio e imagen fueran necesarios para confirmar o descartar dichas hiptesis? b. En base a la presentacin clnica del paciente cuales cree serian los principales patgenos asociados a este proceso? c. Cul cree que es la importancia de signos clnicos de dificultad respiratoria en el manejo de este caso? d. En qu forma le ayudara a usted a identificar el patgeno causal del proceso el patrn radiogrfico evidenciado en la placa de trax? e. Cree usted que es posible estratificar el riesgo de complicaciones que tiene este paciente para poder elegir el sitio de manejo ms adecuado para este caso? f. Teniendo usted el diagnostico principal elabore un plan teraputico para manejo de este caso? g. Cul cree usted que sera el manejo antimicrobiano ms adecuado para este paciente? X. Anlisis del caso clnico: Se trata de un paciente con factores predisponentes para el desarrollo de procesos infecciosos respiratorios tanto altos como bajos dada su anomala cromosmica. El cuadro clnico del paciente es altamente sugestivo de un proceso respiratorio infeccioso bajo por mltiples razones, en primer lugar la presencia de tos inicialmente no productiva pero que se torna purulenta con el paso de los das sugiere la presencia de un proceso inflamatorio de la va respiratoria. En segundo lugar no existe evidencia de estridor o sibilancias audibles que sugieran patologa de va conductiva, por lo que el proceso debe ubicarse a nivel del parnquima pulmonar. Un diagnostico diferencial importante es la sinusitis aguda que tambin puede acompaarse con este tipo de expectoracin, sin embargo la presencia de disnea durante las ltimas horas del proceso sugiere la presencia de un proceso ocupativo alveolar. Al examen fsico se evidencia fiebre, taquicardia y taquipnea lo cual evidencia un proceso respiratorio de importancia. Si bien el examen fsico no es decidor de franco proceso parenquimatoso pulmonar (ausencia de signos sugestivos de condensacin) se realiza un estudio radiolgico que refiere la presencia de un patrn neumnico de tipo intersticial paracardiaco derecho el cual es confirmado con una evaluacin tomogrfica. Teniendo en cuenta el contexto de este paciente se realiza la escala de CURB-65 al ingreso a urgencias, obteniendo un puntaje de 1. Aislando este puntaje del contexto clnico del paciente podra ser manejado ambulatoriamente, sin embargo el paciente tiene factores de riesgo comorbidos que complicaran el manejo de su patologa en domicilio (deshidratacin, trisomia XXI e historia de neumonas a repeticin) por lo que un internamiento corto fuera adecuado para manejo del caso. En base al hallazgo radiolgico y la clnica insidiosa del paciente se sospecha de un agente atpico como el principal causal del cuadro. Se descarta casi en primera instancia la presencia de un proceso viral (Influenza, Parainfluenza, VSR, herpes, varicela) y se decide dar cobertura antibitica contra agentes bacterianos atpicos con una Cefalosoporina de segunda generacin y un macrolido por va oral. La pronta respuesta que el cuadro clnico del paciente tiene a este tratamiento evidenciado como supresin de leucocitosis y neutrofilia en 48 horas indica que el manejo seleccionado fue el adecuado. Este caso es altamente ilustrativo de cmo el manejo de un proceso infeccioso respiratorio debe ser guiado por varios parmetros algunos de tipo clnico y otros de laboratorio e imagen.

XI.

Bibliografa:

Longo, Dan y colaboradores. Harrison: Principios de Medicina Interna. Decimo octava edicin. McGraw-Hill: 2011, EEUU, Nueva York.