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Manual CTO

de Medicina y Ciruga
8.
a

edicin

Nefrologa

Grupo CTO
CTO Editorial

01.
1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7.

Repaso anatomofisiolgico
Relacin e s t r u c t u r a funcin Vascularizacin d e l rion Glomrulo Tbulo renal Teora g e n e r a l d e la n e f r o n a Regulacin h o r m o n a l d e la n e f r o n a T r a s t o r n o s hidroelectrolticos especficos

01
01 02 02 05 11 11 11

05.
5.1. 5.2. 5.3. 5.4.

Sndrome nefrtico
Caractersticas g e n e r a l e s Etiologa Clnica Tratamiento

36
36 36 37 37

06.
6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5. 6.6.

Sndrome nefrtico
Definicin y caractersticas Etiologa Fisiopatologa Clnica I n d i c a c i o n e s d e b i o p s i a renal Tratamiento

38
38 38 40 40 41 41

02.
2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6.

Sndromes en nefrologa
S n d r o m e nefrtico S n d r o m e nefrtico I n s u f i c i e n c i a renal a g u d a I n s u f i c i e n c i a renal crnica Alteraciones del s e d i m e n t o Defectos tubulares

21
21 22 22 22 22 23

07.

Alteraciones

en el sedimento urinario
Leucocituria

43
43 43 43

03.
3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6.

Insuficiencia renal aguda


Definicin Etiologa I n s u f i c i e n c i a renal a g u d a p r e r r e n a l I n s u f i c i e n c i a renal a g u d a parenquimatosa (necrosis t u b u l a r a g u d a [NTA]) I n s u f i c i e n c i a renal a g u d a p o s t r e n a l A n u r i a e n la i n s u f i c i e n c i a renal a g u d a

24
24 24 24 25 27 28

7.1. 7.2. 7.3.

Generalidades Cilindros

08.
8.1. 8.2. 8.3. 8.4. 8.5. 8.6. 8.7. 8.8. 8.9. 8.10. 8.11.

Glomerulonefritis
Definicin Clasificacin P a t o g e n i a d e las g l o m e r u l o n e f r i t i s Glomerulonefritis y c o m p l e m e n t o Enfermedad d e c a m b i o s mnimos G l o m e r u l o e s c l e r o s i s focal Glomerulonefritis m e m b r a n o s a (GNM) Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) o mesangiocapilar Glomerulonefritis endocapilar aguda Glomerulonefritis mesangial IgA G l o m e r u l o n e f r i t i s e x t r a c a p i l a r (GNEC) o r p i d a m e n t e p r o g r e s i v a (GNRP)

45
45 46 46 49 50 50 52 53 54 56 57

04.
4.1. 4.2. 4.3. 4.4.

Enfermedad renal crnica


Definicin Etiologa d e la e n f e r m e d a d renal crnica Clnica Tratamiento

30
30 30 31 33

gil
*3L * ^ 5 ^ M |
r

I''

83
83 83 83 84 84 84

09.

El rion y las enfermedades sistmicas 62


62 65 67 67 67 68 68 70 70 70 70

12.

Sndrome hemoltico urmico trombocitopnica (PTT) (SHU) y prpura trombtica

9.1. 9.2. 9.3. 9.4. 9.5. 9.6. 9.7. 9.8. 9.9. 9.10. 9.11.

Vasculitis: introduccin Lupus Artritis r e u m a t o i d e S n d r o m e d e Sjgren Enfermedad de Goodpasture E n f e r m e d a d d e clulas f a l c l f o r m e s Nefropata diabtica Sndrome d e A l p o r t Amiloidosis Glomerulonefritis i n m u n o t a c t o i d e M i e l o m a y gammapatas m o n o c l o n a l e s

12.1. 12.2. 12.3. 12.4. 12.5. 12.6.

Etiologa Patogenia Anatoma patolgica Clnica Diagnstico d i f e r e n c i a l Tratamiento

13.
13.1. 13.2.

Hipertensin y rion
Relacin e n t r e hipertensin y rion Hipertensin e n e n f e r m e d a d e s p a r e n q u i m a t o s a s renales Hipertensin arterial asociada a e n f e r m e d a d vascular renal (HTA r e n o v a s c u l a r )

86

10.

Trastornos

tubulointersticiales del rion


Etiologa Anatoma patolgica Clnica Nefropata p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d Nefropata p o r analgsicos Nefropata p o r cido rico Nefropata hipercalcmica Nefropata d e los Balcanes

73
73 73 74 74 75 75 75 75

13.3.

10.1. 10.2. 10.3. 10.4. 10.5. 10.6. 10.7. 10.8.

87

14.
14.1. 14.2. 14.3.

vasculares renales
T r o m b o e m b o l i s m o arterial renal Estenosis d e la arteria renal E n f e r m e d a d ateroemblica o e m b o l i a d e colesterol

Enfermedades

90
90 91 91 92 93

11.

Trastornos tubulares y qusticos

77
77 78 78 79 79 79 80 80 81

14.4. 14.5.

T r o m b o s i s v e n o s a renal Nefroangioesclerosis

11.1. 11.2. 11.3. 11.4. 11.5. 11.6. 11.7. 11.8. 11.9.

E n f e r m e d a d poliqustica d e l a d u l t o (EPQA) Poliquistosis renal autosmica recesiva N e f r o n o p t o s i s . E n f e r m e d a d qustica m e d u l a r S n d r o m e d e Bartter Sndrome d e Gitelman Sndrome d e Liddle Sndrome d e Fanconi D i a b e t e s inspida nefrognica Acidosis tubulares

Bibliografa

95

Vil

Nefrologa

01
REPASO ANATOMOFISIOLGICO

MIR
Se t r a t a d e u n t e m a i m p o r t a n t e . A p a r e c e n tres apartados: 1) R e l a c i n e s t r u c t u r a f u n c i n : se h a f u s i o n a d o la Estructura rion renal y la del Fisiologa |~2~| p~) se d e b e recuperar.

Aspectos esenciales

La d i v i s i n d e l a n e f r o n a e n g l o m r u l o y t b u l o o b e d e c e a l a f o r m a e n l a q u e se d e p u r a e l p l a s m a : u n f i l t r a d o i n t e n s i v o d e t o d o el p l a s m a s a n g u n e o , 6 0 v e c e s al da, s e g u i d o d e u n a r e a b s o r c i n s e l e c t i v a d e t o d o l o q u e

U n a v e z r e c u p e r a d o e l 9 0 % d e l o f i l t r a d o , e n e l 1 0 % r e s t a n t e se a j u s t a n las c a n t i d a d e s d e N a , I C , C a
+

+ +

Mg

p a r a f a c i l i t a r la [~3~j

y H

q u e se d e b e n e x c r e t a r , e n f u n c i n d e l o q u e se h a i n g e r i d o . Por ltimo, se ajusta el v o l u m e n d e o r i n a al

comprensin integrada d e la n e f r o n a y p o d e r l o c a l i z a r r p i d a m e n t e la fisiopatologa d e l o s t e m a s q u e vienen a continuacin. 2) Alteraciones hidroelectrolticas y a c i d o b s i c a s . La b a s e fisiopatolgica d e m u c h a s d e estas a l t e r a c i o n e s y la a d a p t a c i n a las m i s m a s se habr visto e n el a p a r t a d o a n t e r i o r . En este a p a r t a d o se i n s i s t e e n la c l n i c a , e l diagnstico y el t r a t a m i e n t o d e c a d a u n a . Es n e c e s a r i o recordar que algunas d e estas a l t e r a c i o n e s aparecern d e n u e v o al e s t u d i a r a l g u n a s d e las enfermedades renales q u e se v e r n e n l o s c a p t u l o s siguientes. 3) Descripcin sindrmica. En n e f r o l o g a , c a s i t o d a s las e n f e r m e d a d e s q u e se estudian generan espectros c o n c r e t o s d e sntomas y se p r o d u c e n d e m o d o r e p e t i d o n u e v e sndromes concretos. Estudiarlos j u n t o s p e r m i t e despus ponerlos en perspectiva c o n las e n f e r m e d a d e s r e n a l e s c o n c r e t a s q u e se describen a continuacin. [TQ] j~g~j Qf) Ff] fJTJ |~5~) [~4~j

v o l u m e n d e agua q u e el sujeto bebi. En o r i n a n o h a y c o n c e n t r a c i o n e s " n o r m a l e s " : e l N a * , K


o +

y C l

y la o s m o l a r i d a d v a r a n e n f u n c i n d e l o q u e

se h a i n g e r i d o . Este b a l a n c e , o b s e r v a b l e e n s i t u a c i o n e s f i s i o l g i c a s , s e a l t e r a p o r a c c i n d e l e j e terona-ADH d e los diurticos. En e s t a s s i t u a c i o n e s , las c o n c e n t r a c i o n e s dificadas. La a u t o r r e g u l a c i n d e l f i l t r a d o g l o m e r u l a r la l l e v a n a c a b o las a r t e r i o l a s a f e r e n t e ( c u a n d o las p r e s i o n e s de " n o r m a l e s " e n o r i n a d e N a * , K*, C l y la o s m o l a r i d a d resultan m o renina-angiotensina-aldos-

( t i e n d e a r e t e n e r a g u a y sal c u a n d o est a c t i v o , y a p e r d e r l a c u a n d o est i n h i b i d o ) y p o r a c c i n

perfusin s o n n o r m a l e s ) y e f e r e n t e ( c u a n d o las p r e s i o n e s d e perfusin s o n bajas). El a c l a r a m i e n t o renal d e u n a sustancia es el v o l u m e n de plasma que queda l i m p i o d e esa sustancia por

unidad de tiempo. Las a c i d o s i s rmicas). Los t r a s t o r n o s d e l N a presentan sintomatologa del SNC. metablicas pueden tener el anin g a p n o r m a l (hiperclormicas) o aumentado (normoclo-

Los t r a s t o r n o s d e l K

p r o d u c e n sintomatologa

muscular.

1.1. Relacin estructura-funcin


La estructura del rion v i e n e d e t e r m i n a d a por su funcin. T i e n e q u e : 1. D e p u r a r d e la sangre t o d o s los p r o d u c t o s d e desecho p r o d u c i d o s p o r el o r g a n i s m o . Esta funcin es f u n d a m e n t a l para evitar la intoxicacin p o r urea (uremia). 2. Asegurar q u e la o r i n a c o n t i e n e la m i s m a agua q u e se ha b e b i d o y el m i s m o s o d i o , p o t a s i o , c a l c i o , m a g n e s i o y c l o r o q u e se ha i n g e r i d o . Esta funcin es f u n d a m e n t a l para m a n t e n e r el b a l a n c e . 3. Fabricar el b i c a r b o n a t o q u e se destruye cada da c o n la dieta (1 mEq d e bicarbonato/kg/da). 4. Fabricar las tres h o r m o n a s renales: e r i t r o p o y e t i n a , renina y 1 , 2 5 0 H D
2 3

( m e t a b o l i t o a c t i v o d e la v i t a m i n a D ) .

(JJ

Preguntas

Para llevar a c a b o su funcin, cada rion est o r g a n i z a d o en u n milln d e estructuras llamadas nefronas (Figura 1), cada una d e las cuales c u e n t a c o n u n e l e m e n t o filtrante, el glomrulo, q u e extrae d e la sangre el 2 0 % del plasma, seguido d e u n e l e m e n t o d e p r o c e s a d o , el tbulo, q u e aade a la o r i n a lo q u e el glomrulo n o haya p o d i d o filtrar, recupera l o q u e se haya f i l t r a d o p e r o n o se q u i e r a perder y, f i n a l m e n t e , ajusta las cantidades r e sultantes d e agua, s o d i o , p o t a s i o , c a l c i o , m a g n e s i o , c l o r o . . . , a las q u e se han i n g e r i d o para m a n t e n e r el b a l a n c e . Estas f u n c i o n e s se hayan repartidas a l o largo del tbulo; p o r eso, al estudiar el tbulo, se d i v i d e en secciones para entender c m o cada s e g m e n t o c o n t r i b u y e a la funcin g l o b a l d e l m i s m o . 1

- MIR 05-06, 9 7 - M I R 00-01F, 1 3 5 , 141 -MIR 98-99, 128, 129, 1 3 1 , 132, 134, 216, 220, 223, 2 2 7 -MIR 98-99F, 1 3 5 , 1 3 9 , 140, 141, 142, 248 - MIR 97-98, 9

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

RECUERDA
Estas m a g n i t u d e s : Tbulo proxlmal Recuperacin masiva d e l 8 0 % del filtrado Recuperacin d e bicarbonato, glucosa, aminocidos y fosfato Tbulo colector cortical Reabsorcin Na, a j u s t e final d e K, a j u s t e final d e p H G a s t o cardaco: 4-5 l/min. Flujo sanguneo renal: 1.200 ml/min. Flujo plasmtico renal: 6 0 0 ml/min. Filtrado glomerular: 1 2 0 ml/min.

201 ~*
Tbulo distal Reabsorcin d e Na y Cl, dilucin, ajuste d e l calcio

D e los 6 0 0 m l / m i n d e f l u j o plasmtico renal, el 2 0 % se filtra, c o n s t i t u y e n d o el f i l t r a d o g l o m e r u l a r (FC = 1 2 0 m i / m i n ; fraccin de filtracin = FG/FSR = 2 0 % ) . El FG se m i d e m e d i a n t e el aclaram i e n t o d e i n u l i n a o el a c l a r a m i e n t o d e c r e a t i n i n a . El a c l a r a m i e n t o d e c r e a t i n i n a


Tbulo colector

requiere m e d i r la eliminacin d e c r e a t i o

Asa de Henle C r e a c i n d e la c o n t r a c o r r i e n t e , reabsorcin d e M g , r e a b s o r c i n d e N a , K, C l , y resto d e b i c a r b o n a t o

Mantenimiento pH , a j u s t e final v o l u m e n y c o n c e n t r a c i n d e la diuresis

n i n a e n o r i n a d e 2 4 horas. [Cr] x V [Crl

A c l a r a m i e n t o de c r e a t i n i n a =

1 I lllllilllllHIIIIIIIII'l
1

El a c l a r a m i e n t o d e creatinina tiene unos valores normales d e 1 2 0 m l / m i n . Para este valor d e a c l a r a m i e n t o la c o n c e n t r a cin plasmtica d e creatinina en suero es de 0,6-1,2 mg/dl. Para c u a n d o la cifra d e creatinina plasmtica supera los valores normales, el a c l a r a m i e n t o p u e d e haberse r e d u c i d o ya al 5 0 % (MIR 97-98, 9). El f i l t r a d o g l o m e r u l a r tambin se p u e d e estimar a partir d e la c r e a t i n i n a en sangre sin tener q u e m e d i r la c r e a t i n i n a e n o r i n a m e d i a n t e frmulas validadas en grandes grupos d e poblacin. Los mtodos ms c o n o c i d o s son el C o c k r o f t y el M D R D , c o n los q u e se estima el f i l t r a d o g l o m e r u l a r a partir d e la c r e a t i n i n a plasmtica, el sexo, el peso, la e d a d y la raza. El p l a s m a q u e sale por la a r t e r i o l a eferente es d e 6 0 0 - 1 2 0 = 4 8 0 m i / m i n , es decir, q u e la sangre e n la a r t e r i o l a eferente est ms c o n c e n trada: t i e n e u n h e m a t o c r i t o entre u n 5 % y u n 1 0 % ms a l t o q u e la sangre e n la a r t e r i o l a aferente. Esta m a y o r concentracin f a c i l i t a las t r o m b o s i s intrarrenales e n situaciones protrombticas (vase Trombosis venosa renal en el Sndrome nefrtico).

F i g u r a 1 . E s q u e m a f u n c i o n a l d e la n e f r o n a

1.2. Vascularizacin del rion


La arteria renal p r i n c i p a l se d i v i d e e n d o s ramas p r i n c i p a l e s : ventral y d o r s a l , d e las q u e salen ramas lobares, i n t e r l o b a r e s , a r c i f o r m e s (sep a r a n la c o r t e z a d e la mdula) e i n t e r l o b u l a r e s . D e stas salen las arteriolas aferentes q u e v a n al glomrulo d o n d e f o r m a n el c a p i l a r g l o m e r u l a r . Salen d e l glomrulo f o r m a n d o la a r t e r i o l a eferente. D e las eferentes salen los vasa recta q u e e n t r a n e n la mdula acompaando a las asas d e H e n l e , y los capilares p e r i t u b u l a r e s q u e r o d e a n a los tbulos p r o x i m a l y distal d e la c o r t e z a . Los c a p i l a r e s p e r i t u b u l a r e s c o n f l u y e n e n vnulas poscapilares y stas e n venas q u e a c a b a n f o r m a n d o la v e n a r e n a l . La v e n a renal i z q u i e r d a r e c i b e el d r e n a j e d e la v e n a g o n a d a l i z q u i e r d a , p o r l o q u e u n a t r o m b o s i s d e la v e n a r e nal i z q u i e r d a , p r o d u c e u n v a r i c o c e l e i z q u i e r d o e n el varn, o u n a congestin plvica e n la m u j e r . La v e n a g o n a d a l d e r e c h a d i r e c t a m e n t e e n la c a v a . desemboca

U n f i l t r a d o g l o m e r u l a r d e 1 2 0 m l / m i n e q u i v a l e a a f i r m a r q u e se filtran en total 1 8 0 l/da. Es decir, q u e la t o t a l i d a d del lquido plasmtico (3 I) pasa unas 6 0 veces diarias p o r los filtros d e los rones. Para regular y m a n t e n e r c o n s t a n t e esta filtracin, los dos e l e m e n t o s crticos s o n : 1) la presin de filtracin, y 2) la p e r m e a b i l i d a d del o v i l l o .

1.3. Glomrulo
Est c o n s t i t u i d o p o r u n e l e m e n t o vascular, el o v i l l o capilar, y u n e l e m e n t o e p i t e l i a l e n f o r m a d e c o p a , la cpsula d e B o w m a n , q u e c o n t i e ne al o v i l l o c a p i l a r , recoge el u l t r a f i l t r a d o y lo d i r i g e hacia el tbulo proximal. La funcin p r i m o r d i a l del glomrulo es llevar a c a b o el u l t r a f i l t r a d o ( u l t r a f i l t r a d o = f i l t r a d o sin protenas) d e l plasma. Por las arteriolas aferentes entran 1.200 m i d e sangre p o r m i n u t o ( f l u j o sanguneo renal = 2 0 % del gasto cardaco = 1.200 m l / m i n ) . El f l u j o plasmtico renal v i e n e a ser la m i t a d d e l f l u j o sanguneo renal (FSR): 6 0 0 m l / m i n . Se m i d e m e d i a n t e el a c l a r a m i e n t o d e f e n o l sulftalena ( M I R 98-99, 2 1 6 ) . 2

RECUERDA
El a c l a r a m i e n t o s e e x p r e s a e n m i l i l i t r o s d e p l a s m a p o r m i n u t o .

RECUERDA
El m t o d o h a b i t u a l d e e s t i m a c i n d e l a f u n c i n r e n a l e s e l a c l a r a m i e n t o de creatinina.

Presin de filtracin
D e b e mantenerse constante frente a v a r i a c i o n e s en la presin e n el resto del c u e r p o ("autorregulacin"). Se c o n s i g u e r e g u l a n d o la dilatacin/ concentracin d e las arteriolas:

Nefrologa

No/Endotelina ..Situacin n o r m a l T A C Z ^

( v a s o c o n s t r i c t o r ) y pptido natriurtico a t r i a l y xido ntrico ( N O ) ( v a s o d i l a t a d o r e s ) . Si a u m e n t a la presin d e la sangre q u e llega al rion, a u m e n t a la resistencia a f e r e n t e y la presin d e f i l t r a d o en el o v i l l o c a p i l a r es la m i s m a . Por el c o n t r a r i o , si c a e la presin d e la sangre q u e llega al rion, se r e d u c e n las resistencias aferentes y la presin d e f i l t r a d o sigue c o n s t a n t e . Pero si la perfusin renal sigue c a y e n d o , la a r t e r i o l a a f e r e n t e se c o m i e n z a a c o l a p s a r al n o p o d e r s e l l e n a r c o n la sangre q u e llega.

F6
ml/min

TENSION A R T E R I A L X (autorregulacin) ^
s i t u a < :

Esta prdida d e tensin p a r i e t a l es d e t e c t a d a p o r las clulas p r o d u c t o r a s d e r e n i n a l o c a l i z a d a s en la p a r e d d e la a r t e r i o l a a f e r e n t e . La r e n i n a t r a n s f o r m a el angiotensingeno en a n g i o t e n s i n a I i n a c t i v a , y sta se t r a n s f o r m a en a n g i o t e n s i n a II p o r a c c i n d e la ECA. H a y ECA t a n t o en la sangre c i r c u l a n t e c o m o en el t e j i d o r e n a l . La a r t e r i o l a e f e r e n t e t i e n e r e c e p t o r e s t a n t o para a n g i o t e n s i n a II ( v a s o c o n s t r i c t o r ) c o m o para p r o s t a g l a n d i n a s ( v a s o d i l a t a d o r ) . Si la perfusin renal es m a l a , la r e n i n a p r o c e d e n t e d e la a r t e r i o l a afer e n t e a u m e n t a la sntesis d e a n g i o t e n s i n a II (y a n g i o t e n s i n a II la d e p r o s t a g l a n d i n a s ) q u e acta s o b r e la a r t e r i o l a e f e r e n t e . El a u m e n t o de resistencias d e sta a u m e n t a la presin d e n t r o d e l o v i l l o g l o m e r u l a r , m a n t e n i e n d o el f i l t r a d o c o n s t a n t e . Las p r o s t a g l a n d i n a s h a c e n q u e el a u m e n t o d e resistencias n o se e x t r a l i m i t e , c o n t r a r r e s t a n d o p a r c i a l m e n t e el e f e c t o v a s o c o n s t r i c t o r d e a n g i o t e n s i n a II, y h a c i e n d o q u e el a u m e n t o d e resistencias sea el m n i m o i m p r e s c i n d i b l e para m a n t e n e r c o n s t a n t e el f i l t r a d o . C u a n d o hay hipoperfusin r e n a l , el f i l t r a d o g l o m e r u l a r d e p e n d e d e l e q u i l i b r i o e n t r e a n g i o t e n s i n a II y p r o s t a g l a n d i n a s s o b r e la art e r i o l a e f e r e n t e : la administracin d e i n h i b i d o r e s d e la e n z i m a c o n v e r s o r a d e a n g i o t e n s i n a (IECA), a n t a g o n i s t a s d e los r e c e p t o r e s d e la a n g i o t e n s i n a II ( A R A II) o a n t i i n f l a m a t o r i o s n o e s t e r o i d e o s (AINE) c u a n d o hay hipoperfusin renal r o m p e este e q u i l i b r i o y r e d u c e b r u s c a m e n t e el f i l t r a d o g l o m e r u l a r (Figura 2 ) .

TENSION ARTERIAL

...Si b a j a t a n t o l a T A q u e h a y h i p o p e r f u s i n r e n a l

4 4 4 - TA I

T E N S I N ARTERIAL

Angiotensina ll/Prostaglandlna Situacin perrenal

...adaptacin a la hipoperfusin renal...

Ui
FG

TA nz=>f

ml/min

RECUERDA
Con p r e s i o n e s d e perfusin n o r m a l e s , la r e g u l a c i n d e l f i l t r a d o d e depende p e n d e d e la dilatacin/contraccin d e la arteriola aferente.

TENSION ARTERIAL

C o n p r e s i o n e s d e perfusin bajas, la r e g u l a c i n d e l f i l t r a d o Angiotensina ll/Prostaglandina Situacin perrenal d e la c o n t r a c c i n / d i l a t a c i n d e la a r t e r i o l a e f e r e n t e .

...adaptacin i m p o s i b l e si h a y I E C A

Permeabilidad del ovillo


La presin d e n t r o d e l o v i l l o g l o m e r u l a r f u e r z a el paso d e p a r t e d e l f l u i d o d e l p l a s m a h a c i a la cpsula d e B o w m a n . A u n q u e se f o r m a n 180 I d e f i l t r a d o al da, el f i l t r a d o est prcticamente d e s p r o v i s t o d e protenas, y c o n t i e n e slo a g u a , iones y molculas c o n u n peso m o lecular < 7.000 daltons (Da). El u l t r a f i l t r a d o t i e n e u n a c o m p o s i c i n inica ( N a , K , Cl", H C 0 " ,
+ + 3

4 4 4 - ta I

. . a d a p t a c i n i m p o s i b l e si h a y A I N E

Mg

+ +

, P0

S0

urea, c r e a t i n i n a , c i d o rico, etc.) s i m i l a r a la d e l

4 4 4 - ta I

plasma. U n a p a r t e d e la c i r c u n f e r e n c i a d e l c a p i l a r est r o d e a d a p o r la m e m b r a n a basal, q u e est a su v e z r o d e a d a p o r las clulas e p i t e l i a l e s p r o c e d e n t e s d e la cpsula d e B o w m a n , q u e a este n i v e l t i e n e n u n a d i f e renciacin e s p e c i a l y a d o p t a n la morfologa d e p o d o c i t o s (Figura 3 ) . Los p o d o c i t o s s o n clulas e p i t e l i a l e s (del m i s m o o r i g e n q u e las c l u -

F i g u r a 2. A u t o r r e g u l a c i n d e l f i l t r a d o g l o m e r u l a r . E f e c t o s d e A I N E e IECA

las d e l tbulo) c o n p r o l o n g a c i o n e s e i n t e r d i g i t a c i o n e s q u e sustentan y e n v u e l v e n (casi p o r c o m p l e t o ) a los c a p i l a r e s (Figura 4 ) . La p a r e d d e l c a p i l a r , la m e m b r a n a b a s a l , el e p i t e l i o ( p o d o c i t o s ) y los e s p a c i o s q u e h a y e n t r e e l l o s ( s u b e p i t e l i o e n t r e m e m b r a n a basal y e p i t e l i o ; s u b e n d o t e l i o e n t r e m e m b r a n a basal y e n d o t e l i o c a p i l a r ) c o n s t i t u y e n 3

Cuando

la perfusin renal es a d e c u a d a , la autorregulacin d e -

p e n d e d e la a r t e r i o l a a f e r e n t e , y est c o n t r o l a d a p o r e n d o t e l i n a

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

la b a r r e r a d e p e r m e a b i l i d a d q u e h a c e q u e slo se f i l t r e n e l e m e n tos d e < 7 . 0 0 0 d a l t o n s d e peso m o l e c u l a r y e v i t a n q u e se e s c a p e n protenas. Si se l e s i o n a la b a r r e r a d e p e r m e a b i l i d a d , se producir proteinuria. La p a r t e d e l c a p i l a r q u e n o est r o d e a d a p o r la m e m b r a n a basal y los p o d o c i t o s , reposa d i r e c t a m e n t e s o b r e las clulas d e l m e s a n g i o ( F i g u ras 3 y 5), q u e t i e n e n c a p a c i d a d f a g o c i t a r i a y contrctil y segregan las protenas d e la m a t r i z m e s a n g i a l , q u e c o n s t i t u y e el " t r o n c o " y las " r a m a s " d e l glomrulo. La lesin d e l m e s a n g i o suele acompaarse de h e m a t u r i a , ya q u e p e r m i t e la fuga d e hemates q u e n o t i e n e n q u e atravesar la b a r r e r a de p e r m e a b i l i d a d . El estmulo d e l m e s a n g i o h a c e p r o l i f e r a r y s i n t e t i z a r ms m a t r i z m e s a n g i a l d e la c u e n t a . Cuando mela proliferacin m e s a n g i a l es m u y i n t e n s a , f o r m a n o d u l o s ( G N Wilson).

s a n g i o c a p i l a r , g l o m e r u l o e s c l e r o s i s n o d u l a r diabtica de K i m m e s t i e l -

Patologa glomerular
La patologa g l o m e r u l a r se t r a d u c e en c a m b i o s e n la c a n t i d a d de f i l t r a d o g l o m e r u l a r y e n c a m b i o s e n las caractersticas de la p e r m e a b i lidad del ovillo. A u m e n t o en el filtrado g l o m e r u l a r : c u a n d o la presin d e p e r fusin se e l e v a m u c h o , a u m e n t a la presin d e n t r o d e l o v i l l o y se p r o d u c e hiperfiltracin. Este f i l t r a d o "a presin" p r o v o c a la prdida f o r z a d a d e protenas q u e , c u a n d o a l c a n z a n la l u z t u b u l a r , son txicas para las clulas e p i t e l i a l e s . La hiperfiltracin se ve c o n t e n s i o n e s arteriales elevadas, p e r o tambin se o c a s i o n a c u a n d o la a r t e r i o l a a f e r e n t e n o a u t o r r e g u l a b i e n , o c u a n d o hay u n a u m e n t o i n e s p e r a d o (e i n n e c e s a r i o ) d e a n g i o t e n s i n a I I , q u e c i e r r a la a r t e r i o l a e f e r e n t e a u n q u e la perfusin r e n a l sea a d e c u a d a . Esto ltimo o c u r r e e n la nefropata diabtica. R e d u c c i o n e s a g u d a s en el f i l t r a d o : la c a u s a ms f r e c u e n t e d e r e d u c c i n e n el f i l t r a d o es q u e se d i s m i n u y a m u c h o la l l e g a d a d e s a n g r e al rion (fracaso a g u d o p r e r r e n a l ) . A v e c e s el f i l t r a d o se r e d u c e p o r q u e las clulas d e l tbulo p r o x i m a l se m u e r e n , se d e s c a m a n y o b s t r u y e n el tbulo, a u m e n t a n d o la presin e n la cpsula d e B o w m a n e i m p i d i e n d o el f i l t r a d o (fracaso agudo p a r e n q u i m a t o s o o r e n a l , o n e c r o s i s t u b u l a r a g u d a ) . A v e c e s , el f i l t r a d o se r e d u c e p o r q u e e n algn p u n t o d e la va u r i n a r i a se ha p r o d u c i d o u n a obstruccin, q u e a u m e n t a retrgradamente la presin hasta la cpsula d e B o w m a n (fracaso a g u d o p o s t r e n a l u obstructivo). R e d u c c i o n e s c r n i c a s en el f i l t r a d o : e n las r e d u c c i o n e s f i l t r a d o g l o m e r u l a r . En c a m b i o , las e n f e r m e d a d e s q u e agudas causan d e l f i l t r a d o t o d a s las n e f r o n a s t i e n e n ms o m e n o s r e d u c i d o el r e d u c c i o n e s crnicas del filtrado lo logran p o r q u e destruyen por c o m p l e t o a l g u n a s n e f r o n a s , m i e n t r a s q u e o t r a s s i g u e n f u n c i o n a n d o . Es el c a s o d e t o d a s las a f e c t a c i o n e s r e n a l e s c r n i c a s , y a sean v a s c u l a r e s , g l o m e r u l a r e s o t u b u l o i n t e r s t i c i a l e s . Por eso, se p u e d e dar la p a r a d o j a d e q u e e n u n a e n f e r m e d a d q u e a f e c t a c r n i c a m e n t e a los glomrulos y c a u s a prdida p r o g r e s i v a d e u n i d a d e s nefronales c o n reduccin progresiva del f i l t r a d o g l o m e r u l a r g l o b a l , sin e m b a r g o , las n e f r o n a s s u p e r v i v i e n t e s p u e d e n t e n e r a u m e n t a d a la p e r m e a b i l i d a d , p r e s e n t a n d o p r o t e i n u r i a . C a m b i o s en las caractersticas del ultrafiltrado: la o r i n a d e b e estar d e s p r o v i s t a d e clulas y d e protenas. La aparicin d e hemates p r o c e d e n t e d e lesiones e n el m e s a n g i o ( h e m a t u r i a ) o d e protenas p r o c e d e n t e s de a l t e r a c i o n e s en la barrera d e p e r m e a b i l i d a d ( p r o t e i n u r i a ) i n d i c a n la e x i s t e n c i a d e lesiones en los glomrulos, i n d e p e n d i e n t e m e n t e de q u e el f i l t r a d o g l o m e r u l a r est n o r m a l , a u m e n t a d o o r e d u c i d o (Figura 5).
F i g u r a 4. E s q u e m a d e los e l e m e n t o s d e l g l o m r u l o F i g u r a 3. E s t r u c t u r a m i c r o s c p i c a d e u n g l o m r u l o . (a) aspecto detalle d e l o s p o d o c i t o s (P) r o d e a n d o a l o s c a p i l a r e s g l o m e r u l a r e s . ( b )

d e la m e m b r a n a b a s a l y d e l o s e s p a c i o s s u b e n d o e p i t e l i a l y s u b e p i t e l i a l

Nefrologa

El tbulo proximal
Recibe 1 8 0 litros al da de u l t r a f i l t r a d o y d e b e reabsorber el 8 0 % de t o d o lo f i l t r a d o .

Movimiento de solutos Bicarbonato: a n i v e l a p i c a l un i n t e r c a m b i a d o r segrega H la l u z a c a m b i o de N a


3 + +

hacia y El

( N H ) . En la l u z , los H
3

se c o m b i n a n c o n
2

H C 0 " en presencia d e anhidrasa carbnica, formndose C 0


2 2

H 0 , q u e se reabsorben. El C O , y el H 0 d e n t r o d e la clula, y en
S. N E F R T I C O F i g u r a 5. Relacin e s t r u c t u r a l d e los p r i n c i p a l e s sntomas d e lesin g l o m e r u l a r

presencia de otra anhidrasa carbnica regeneran H C 0

y H .
+

p r i m e r o a b a n d o n a la clula a n i v e l a p i c a l , y el s e g u n d o es segreg a d o de n u e v o a la luz (Figura 6). Este proceso reabsorbe H C O , N a y se acompaa de agua. C o m o resultado, la [ H C 0 ] en la luz del
3

p r o x i m a l va c a y e n d o desde 2 5 mEq/l a 5 mEq/l, al t i e m p o q u e la

1.4. Tbulo renal


El glomrulo f o r m a cada da 1 8 0 litros de u l t r a f i l t r a d o , q u e t i e n e dos caractersticas: N o hay molculas d e ms de 7.000 daltons (no hay protenas). T i e n e la m i s m a composicin inica q u e el p l a s m a . P o r t a n t e , n o es un lquido d e m a s i a d o a p r o p i a d o para ser e x c r e t a d o : ) u n t o a las molculas q u e hay q u e e l i m i n a r , c o n t i e n e sustancias q u e no se d e b e n perder, pero q u e han sido filtradas p o r q u e son p e q u e as: glucosa, aminocidos, b i c a r b o n a t o , fosfato. A l g u n a s sustancias q u e hay q u e e l i m i n a r no han atravesado el f i l t r o p o r q u e son de ms de 7.000 daltons o p o r q u e v a n unidas a protenas (frmacos...). La o r i n a q u e se excrete d e b e estar e q u i l i b r a d a c o n los lquidos y electrolitos q u e el sujeto haya i n g e r i d o . Las f u n c i o n e s del tbulo sern: 1. Recuperar de la luz t o d o lo que no se quiere perder: reabsorcin. 2. Segregar a la luz lo q u e se q u i e r e perder y n o haya sido f i l t r a d o : secrecin. 3. Ajustar el v o l u m e n y composicin final de la orina en funcin del sujeto. Se habla de excrecin c o m o la resultante de: Excrecin = Filtrado + Secrecin - Reabsorcin El tbulo nace c o m o continuacin d e l glomrulo, t i e n e u n r e c o r r i d o c o r t i c a l , hace una h o r q u i l l a o asa c o n la q u e p u e d e o no llegar hasta la mdula (nefronas y u x t a g l o m e r u l a r e s frente a corticales), u n n u e v o r e c o r r i d o c o r t i c a l , y baja f i n a l m e n t e hasta la p a p i l a c o n el segmento c o n o c i d o c o m o tbulo c o l e c t o r , q u e baja r o d e a d o por las h o r q u i l l a s de las nefronas q u e lo r o d e a n .

[ C f ] a u m e n t a . En las ltimas secciones d e l tbulo p r o x i m a l la m a y o r [Cl ] en el tbulo respecto al c a p i l a r p r o v o c a u n arrastre de f l u i d o e n t r e las clulas, reabsorbindose C l ' , N a , K agua y urea.
+ +

Reabsorcin de solutos: existen transportadores apicales q u e reabsorben g l u c o s a , fosfato, y aminocidos (vase Figura 6). Tambin se reabsorben oligopptidos, cadenas ligeras K y X y la p o c a albmina q u e se haya escapado d e l glomrulo. Las protenas se reabsorben por p i n o c i t o s i s . Secrecin de solutos: existen varios sistemas basolaterales para segregar hacia la luz sustancias orgnicas c o n carga p o s i t i v a catin transporters, porten, OAT). OCT) o c o n carga negativa (organic (organic transanin

Estos transportadores p e r m i t e n e l i m i n a r sustancias

q u e n o r m a l m e n t e n o se filtraran p o r ir m u y u n i d a s a protenas.

Movimiento de a g u a El p r o x i m a l t i e n e una elevada p e r m e a b i l i d a d al agua. C u a n d o se reabsorben solutos, el agua es arrastrada c o n ellas (conveccin). U n tbulo p r o x i m a l t i e n e u n v o l u m e n de 0,1 u l , p e r o es c a p a z de reabsorber en un da 1 2 0 u.l, ms de 1.000 veces su p r o p i o v o l u m e n .

Diurticos T o d o el m o v i m i e n t o de agua y electrolitos se inicia a partir de la reabsorcin de b i c a r b o n a t o . Si sta se i n h i b e , se p r o d u c e n grandes diuresis c o n bicarbonato, agua, c l o r o , sodio y potasio. El diurtico q u e hace esta f u n cin es la acetazolamida q u e lo consigue i n h i b i e n d o la anhidrasa carbnica (vase Figura 6). Su efecto diurtico es p r o p o r c i o n a l al [bicarbonato] en el ultrafiltrado. Si la [ H C 0 3 ] se reduce (acidosis metablica), la acetap

z o l a m i d a pierde su efecto. Por eso, al usarla, el efecto va siendo cada vez m e n o r a m e d i d a q u e va p r o v o c a n d o la prdida urinaria de b i c a r b o n a t o .

Tubulopatas En cada segmento deben estudiarse estos cuatro elementos, y en este orden: 1. M o v i m i e n t o de solutos. Sistemas d e transporte ms relevantes. 2. M o v i m i e n t o de agua. P e r m e a b i l i d a d al agua del sujeto en cuestin. 3. Diurticos. 4 . I m p l i c a c i o n e s del s e g m e n t o en patologas renales. Sobre el tbulo c o m p l e t o es c o n v e n i e n t e repasar la regulacin h o r m o nal y, f i n a l m e n t e , estudiar los p r i n c i p a l e s trastornos hidroelectrolticos y acidobsicos. Acidosis tubular proximal tipo I I . Se p r o d u c e p o r un defecto en la anhidrasa carbnica intracelular del tbulo p r o x i m a l q u e reduce la reabsorcin de b i c a r b o n a t o : una parte se reabsorbe, pero el resto se p i e r d e c o n la o r i n a . Al reabsorberse m e n o s b i c a r b o n a t o , su c o n c e n tracin en sangre d i s m i n u y e , y a u m e n t a la c a n t i d a d de b i c a r b o n a t o q u e llega a zonas ms distales de la nefrona: en el tbulo colector cortical acta c o m o "anin n o r e a b s o r b i b l e " , p r o v o c a n d o la salida de ms K hacia la luz, q u e se p i e r d e por la o r i n a c o n el b i c a r b o n a t o .
+

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

ATM

Sndrome de Fanconi

El asa de Henle
Sigue al tbulo p r o x i m a l . Se h u n d e p r o f u n d a m e n t e en la mdula interna, hace u n g i r o de 180 ( h o r q u i l l a del asa) y v u e l v e a subir hacia la corteza. Por tanto, existe el asa descendente y el asa ascendente, c o n caractersticas m u y distintas. Su trabajo consiste en t o m a r a nivel del asa ascendente una parte d e los osmoles d e la o r i n a , envindoles hacia atrs de n u e v o ,

-HCO, + H > ~ CO, + H,0


+

Ac A c = Anhidrasa carbnica

Glucosa

hacia el asa descendente, y d e j a n d o q u e el agua siga en la o r i n a . A l repetir una y otra vez este proceso, consigue q u e la o r i n a q u e baja p o r el asa descendente est cada vez ms c o n c e n t r a d a , al t i e m p o q u e la q u e sube por el asa ascendente est cada vez ms d i l u i d a . D e m o d o s e c u n d a r i o , este s e g m e n t o est i m p l i c a d o en la reabosrcin del M g
+ +

Fosfato

Aminocidos

El t b u l o p r o x i m a l r e a b s o r b e cerca d e l 8 0 % d e l b i c a r b o n a t o sdico f i l t r a d o m e d i a n t e la secrecin d e H a la l u z . En la secrecin d e p r o t o n e s i n t e r v i e n e n t a n t o e l i n t e r c a m b i a d o r


+

a p i c a l N a x K (NHE1) c o m o u n a b o m b a d e p r o t o n e s s i n i n t e r m e d i o f o s f o r i l a d o . En p r e s e n c i a d e a n h i d r a s a c a r b n i c a , los p r o t o n e s se c o m b i n a n e n la l u z c o n b i c a r b o n a t o p a r a f o r m a r C 0 y H 0 q u e s o n r e a b s o r b i d o s . D e n t r o d e la clula, se f o r m a d e n u e v o H C 0 , e x p o r t a d o


2 2 3

h a c i a e l c a p i l a r p o r el p o l o b a s o l a t e r a l , y H*, q u e p a s a n a ser c i c l a d o s p o r e l N H E 1 . A d e m s , el t b u l o p r o x i m a l r e a b s o r b e la m a y o r p a r t e d e la g l u c o s a , a m i n o c i d o s y f o s f a t o d e la o r i n a a travs d e u n s i s t e m a d e t r a n s p o r t e a c o p l a d o a la b o m b a d e s o d i o . La secrecin d e H* y, p o r t a n t o , la reabsorcin d e b i c a r b o n a t o sdico, s o n a c t i v a d a s p o r a n g i o t e n s i n a II y c a t e c o l a m i n a s e i n h i b i d a s p o r PTH Figura 6. E s q u e m a d e l t b u l o p r o x i m a l

Movimiento de solutos En el asa d e s c e n d e n t e la concentracin d e solutos es s i m i l a r a la del intersticio. N o hay restricciones al m o v i m i e n t o d e solutos ni d e l agua a travs d e su p a r e d . Pero en el asa ascendente existe u n t r a n s p o r t a d o r apical i m p o r t a n t e : C o t r a n s p o r t a d o r N a : K : 2 C I ( N K C C 2 ) . El N a es t r a n s p o r t a d o hacia
+ + +

O t r a consecuencia del dficit de anhidrasa carbnica en el tbulo p r o x i m a l es la prdida d e citrato por la o r i n a , q u e protege al tbulo de la precipitacin d e c a l c i o , ya q u e el citrato f o r m a sales solubles c o n el c a l c i o e i m p i d e la formacin d e fosfato c a l c i o u oxalato c a l c i c o . Sndrome de Fanconi. Se c a r a c t e r i z a p o r la prdida simultnea d e g l u c o s a , aminocidos y fosfato p o r la o r i n a . Se d e b e a u n defecto en el f u n c i o n a m i e n t o del trasporte d e N a en la clula p r o x i m a l q u e r e +

el i n t e r i o r d e la clula, arrastrando c o n s i g o 1 K y 2CI~. En teora, el


+

transporte es e l e c t r o n e u t r o , y n o debera m o d i f i c a r s e el p o t e n c i a l elctrico en la l u z t u b u l a r . Pero n o es as. La l u z del tbulo t i e n e carga (+) q u e resulta f u n d a m e n t a l para f o r z a r la salida del M g
+ +

desde

p e r c u t e en t o d o s los sistemas d e c o t r a n s p o r t e c o n N a (vase Figura


+

la l u z del tbulo hacia el c a p i l a r , p a s a n d o entre clulas adyacentes. El m o t i v o p o r el q u e la l u z d e l tbulo es (+) se d e b e a q u e u n a parte del K q u e f u e t r a n s p o r t a d o p o r el N a : K : 2 C F , v u e l v e sobre sus p a + + +

6). Puede asociarse a acidosis t u b u l a r p r o x i m a l ( t i p o II).

sos y sale a la l u z del tbulo a travs d e u n canal d e K Aspectos clnicos: relevancia del tbulo proximal en la clnica Amoniognesis. El tbulo p r o x i m a l f a b r i c a N H para e n v i a r l o al t Reabsorcin d e M g reabsorcin d e M g
3 + + + +

(ROMK).

. El p o t e n c i a l (+) d e la l u z del tbulo f a c i l i t a la a travs d e u n a protena (paracelina 1) situada


+ +

en la unin estrecha entre las clulas del asa ascendente. Es el sitio p r i n c i p a l de reabsorcin del M g .

b u l o c o l e c t o r c o r t i c a l (vase ms adelante), para q u e d i c h o s e g m e n t o p u e d a excretar sus p r o p i o s p r o t o n e s . El N H se o b t i e n e a partir d e


3

los grupos N H -

de la g l u t a m i n a .
3

C u a n d o hay alcalosis metablica, el N H d o ( c i c l o d e la urea).

n o se enva hacia la

Movimiento de agua El asa d e s c e n d e n t e es l i b r e m e n t e p e r m e a b l e al agua y los s o l u t o s , y

o r i n a , sino hacia el c a p i l a r , y acaba s i e n d o d e s t r u i d o en el hgaC u a n d o hay acidosis metablica, el N H exceso, arrastrndolos a la o r i n a . Sntesis de vitamina D. La 1 a - h i d r o x i l a s a se e n c u e n t r a en el tbulo p r o x i m a l . Es necesaria para c o m p l e t a r la sntesis del m e t a b o l i t o a c t i v o d e la v i t a m i n a D: la 1 , 2 5 ( O H ) D ( d i h i d r o c o l e c a l c i f e r o l ) . C u a n d o
2 3

se enva al tbulo c o +

est en e q u i l i b r i o c o n el i n t e r s t i c i o . Pero a p a r t i r d e la h o r q u i l l a , el asa es i m p e r m e a b l e al a g u a . C u a n d o en el asa a s c e n d e n t e se r e a b sorbe N a , K , Cl y M g


+ + + +

lector c o r t i c a l d o n d e a y u d a a atrapar los H

q u e se e l i m i n a n en

, el agua se q u e d a en la l u z del tbulo. Por

u n l a d o , la o r i n a va s i e n d o c a d a v e z ms d i l u i d a . Por o t r o , los s o l u t o s v u e l v e n al asa d e s c e n d e n t e , se u n e n a los n u e v o s s o l u t o s q u e p r o c e d e n d e l p r o x i m a l y v u e l v e n a e n t r a r en el asa a s c e n d e n t e , donde de n u e v o se r e p i t e el p r o c e s o . ste es el m e c a n i s m o c o n o c i d o c o m o " c o n t r a c o r r i e n t e " , q u e h a c e q u e la o r i n a q u e s u b e del asa h a c i a el tbulo d i s t a l est c a d a v e z ms d i l u i d a , al t i e m p o q u e h a c e q u e t o d a la mdula y la p a p i l a t e n g a n el i n t e r s t i c i o c a d a v e z ms c o n c e n t r a d o .

el rion ha p e r d i d o el 7 0 % d e las nefronas p o r a l g u n a e n f e r m e d a d crnica, la c a n t i d a d d e v i t a m i n a D a c t i v a d i s p o n i b l e c o m i e n z a a r e d u c i r s e , producindose la o s t e o m a l a c i a (o r a q u i t i s m o en los nios) q u e f o r m a parte del c u a d r o seo caracterstico d e la i n s u f i c i e n c i a renal c o n o c i d o c o m o osteodistrofia renal. Excrecin de fosfato y P T H . El transporte de fosfato en el p r o x i m a l es r e g u l a d o p o r PTH. En el h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o , PTH i n h i be la reabsorcin d e P, a u m e n t a la excrecin f r a c c i o n a l d e P (EFp > 2 5 % ) y se p r o d u c e h i p o f o s f o r e m i a . En el h i p o p a r a t i r o i d i s m o , a u m e n t a la reabsorcin d e fosfato, la EFp < 5 % y hay h i p e r f o s f o r e m i a .

Diurticos Los diurticos del asa son la f u r o s e m i d a y la t o r a s e m i d a . Los dos i n h i ben el t r a n s p o r t a d o r N a : K : 2 C I .


+ +

I m p i d e n la formacin del g r a d i e n t e
+ +

(+) en la l u z t u b u l a r , as q u e i n h i b e n la reabsorcin d e M g

RECUERDA
La disfuncin d e l tbulo c o n t o r n e a d o drome de Fanconi. p r o x i m a l (TCP) p r o d u c e el sn-

I m p i d e n la c o n t r a c o r r i e n t e , p o r l o q u e hacen q u e la o r i n a n o se p u e d a d i l u i r ni c o n c e n t r a r (vase ms adelante), producindose " i s o s t e n u r i a " ( O s m = O s m ) . Esta p r o p i e d a d es til en el t r a t a m i e n t o del sndrome d e
o p

secrecin i n a d e c u a d a de h o r m o n a antidiurtica ( S I A D H ) .

Nefrologa

Pero la m a y o r parte d e los efectos secundarios d e los diurticos del asa se d e b e n a la eliminacin d e grandes cantidades d e N a hacia los seg+

c o l a b o r a en la dilucin d e la o r i n a . A d e m s d e esta f u n c i n , ajusta el b a l a n c e f i n a l d e c a l c i o , r e g u l a d o p o r P T H . Por ltimo, es r e s p o n s a b l e d e l feed-back t u b u l o g l o m e r u l a r , q u e es la regulacin d e l f i l t r a d o g l o m e r u l a r p o r la a c t i v i d a d d e u n a z o n a d e l tbulo distal c o n o c i d a

mentos distal y c o l e c t o r c o r t i c a l , y f i n a l m e n t e hacia la o r i n a . A l r e c i b i r u n a gran carga d e N a y Cl":


+

c o m o "mcula densa".
+

El tbulo distal a u m e n t a a l g o su reabsorcin d e N a y Cl", r e d u c i e n d o su reabsorcin d e c a l c i o : se i n d u c e h i p e r c a l c i u r i a . El tbulo c o l e c t o r c o r t i c a l a u m e n t a a l g o su reabsorcin d e N a ,


+

Movimiento de solutos En este s e g m e n t o se ajusta la concentracin d e c a l c i o en la o r i n a en funcin d e la c a n t i d a d d e C l N a q u e a l c a n z a el s e g m e n t o . H a y u n t r a n s p o r t a d o r a p i c a l q u e r e a b s o r b e Cl" y N a , u n c a n a l a p i c a l q u e


+

intercambindolo p o r K y H : la prdida d e K p r o d u c e h i p o p o t a + + +

semia, y la d e H prostaglandinas.

p r o d u c e alcalosis metablica.

A su v e z , la h i p o p o t a s e m i a grave e s t i m u l a la secrecin d e renina y Por ltimo, al perder ms Na , Cl" y agua por la orina, se reduce ms la
+

reabsorbe calcio y un transportador basolateral q u e intercambia Na* por calcio. C o t r a n s p o r t a d o r a p i c a l C l " : N a ( N C C ) m u e v e N a y C l d e s d e la


+ +

volemia y tiende a activarse el eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH.

l u z d e l t b u l o h a c i a la c l u l a . Es e l e c t r o n e u t r o . El t r a n s p o r t e d e Tubulopatas Hipomagnesemias familiares y adquiridas. La lesin en la paracelina 1 causa h i p o m a g n e s e m i a f a m i l i a r . A l g u n o s nefrotxicos c o m o la g e n t a m i c i n a o el c i s p l a t i n o p u e d e n causar h i p o m a g n e s e m i a c o n hipermagnesiuria. Sndrome de Bartter. Es u n c o n j u n t o d e tubulopatas q u e afectan p r i m a r i a m e n t e al trasporte d e N a , K o Cl" en el asa ascendente. Sus
+ +

Cl y N a

a este n i v e l es m e n o r q u e el q u e se h a v i s t o e n el asa

d e H e n l e , p e r o m a y o r q u e el q u e se p r o d u c e e n los s e g m e n t o s s i g u i e n t e s . A m e d i d a q u e la o r i n a se m u e v e h a c i a d e l a n t e p o r la n e f r o n a , c a d a v e z v a n q u e d a n d o m e n o s e l e c t r o l i t o s y las cantidades absolutas transportadas van siendo menores. C a n a l a p i c a l d e C a ( E c a C a ) . El c a l c i o se r e a b s o r b e d e s d e la l u z


++

h a c i a la clula a travs d e u n c a n a l a p i c a l q u e es a c t i v a d o p o r PTH y v i t a m i n a D. Para q u e el c a l c i o e n t r e es n e c e s a r i o q u e f u n c i o n e la s a l i d a d e c a l c i o d e la clula p o r el o t r o e x t r e m o ( a n t i p o r tador basolateral 2 Na :Ca ).


+ ++

efectos son similares a los d e la f u r o s e m i d a , p e r o m a n t e n i d o s en el t i e m p o (vase ms adelante) p u e d e causar: Hipotensin arterial p o r la prdida m a n t e n i d a d e C l , N a y H 0 .
2

A n t i p o r t a d o r basolateral 2 N a x C a
+

t +

( N C X ) : m e t e N a e n la c l u + + +

Hipopotasemia Estmulo del eje r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a - A D H . Estmulo d e p r o s t a g l a n d i n a s . Prdidas urinarias d e C a


++

la desde el c a p i l a r y a c a m b i o saca C a

d e s d e la clula hasta el

c a p i l a r . Este t r a n s p o r t a d o r tambin es a c t i v a d o p o r PTH y v i t a m i na D. Esta disposicin h a c e q u e este t r a n s p o r t a d o r f u n c i o n e m e nos si hay e n t r a d a d e N a a p i c a l , entra m e n o s N a entrada de N a
+ + +

y Mg

+ +

c o n riesgo d e n e f r o c a l c i n o s i s .

p o r el N a : C I " a p i c a l (si entra ms N a


+

b a s o l a t e r a l ) ; y f u n c i o n a ms si n o hay
+

p o r el N a : C I " a p i c a l . Esto m o d i f i c a la reabsorcin

Aspectos clnicos: relevancia del asa d e Henle en la clnica C o n t r a c o r r i e n t e . La c o n t r a c o r r i e n t e crea un intersticio hipertnico en la mdula y la p a p i l a q u e ser u t i l i z a d o despus p o r el tbulo c o l e c t o r para " q u i t a r l e a g u a " (concentrar) a la o r i n a (vase Figura 8 ms adelante). C u a n d o la c o n t r a c o r r i e n t e n o f u n c i o n a , la o r i n a n o se p u e d e c o n c e n t r a r y se p r o d u c e p o l i u r i a y n i c t u r i a . Las e n f e r m e dades urolgicas q u e afectan al rion p o r va ascendente s i e m p r e lesionan este m e c a n i s m o antes q u e otros: en la p i e l o n e f r i t i s crnica, nefropata d e r e f l u j o , uropata o b s t r u c t i v a , necrosis d e p a p i l a . . . , el p r i m e r signo patolgico es la i n c a p a c i d a d p o r c o n c e n t r a r . Vasa recta. Son los vasos q u e n u t r e n al asa d e H e n l e y t i e n e n u n velocidad r e c o r r i d o largo, en u n m e d i o hipotnico, y c o n baja

de calcio. Se p u e d e n p o n e r dos e j e m p l o s : a) A u m e n t a la l l e g a d a d e N a y Cl" al tbulo d i s t a l :


+

Se t r a n s p o r t a ms N a y Cl" h a c i a la clula (a m a y o r a p o r t e ,
+

mayor transporte). N o f u n c i o n a la e n t r a d a d e N a Ca \
+ +

b a s o l a t e r a l p o r el 2 N a

N o se p u e d e r e a b s o r b e r c a l c i o desde la l u z t u b u l a r h a c i a la clula.

C u a n d o el p a c i e n t e i n g i e r e m u c h o C l N a , o r e c i b e i n f u s i o n e s d e C l N a o es t r a t a d o c o n f u r o s e m i d a (al n o r e a b s o r b e r N a u n s n d r o m e d e Bartter, el t b u l o d i s t a l r e a b s o r b e ms N a menos Ca


+ + + +

y C l " en el asa d e H e n l e , l l e g a ms al t b u l o d i s t a l ) , o t i e n e y , c o n l o q u e se p r o d u c e h i p e r c a l c i u r i a .
+

(deben evitar arrastrar o s m o l e s intersticiales q u e interferiran c o n la c o n t r a c o r r i e n t e ) ; es la z o n a d o n d e se sintetiza la e r i t r o p o y e t i n a . Las e n f e r m e d a d e s renales q u e destruyen esta z o n a (nefronoptisis o e n f e r m e d a d qustica m e d u l a r ) cursan c o n u n a a n e m i a d e s p r o p o r c i o n a d a para el g r a d o d e i n s u f i c i e n c i a renal. En la m i s m a z o n a se sintetizan prostaglandinas y p r o s t a c i c l i n a s . Las p r i m e r a s actan c o m o vasodilatadoras d e los vasa recta vasa recta d e la t r o m b o s i s . y las segundas actan c o m o antiagregantes p l a q u e t a r i o s , p r o t e g i e n d o a los El uso crnico d e A I N E p r o d u c e lesin isqumica d e la mdula y la p a p i l a , c o n nefritis intersticial crnica y necrosis d e p a p i l a .

b) Si se i m p i d e el t r a n s p o r t e a p i c a l d e N a y Cl" c o n u n diurtico (vase Tiacidas) me de o p o r u n a mutacin d e l m i s m o (vase Sndro+

Gitelman): y Cl", q u e se e n v a n h a c i a d e l a n t e ,
+

N o se r e a b s o r b e N a

se a c a b a r p r o d u c i e n d o prdida d e N a mia. A u m e n t a la e n t r a d a d e N a Na
+ +

y Cl" (efecto d i u -

rtico, e f e c t o " p i e r d e s a l " ) c o n t e n d e n c i a a la h i p o v o l e basolateral, p o r q u e no entra


+

a p i c a l . A l a c t i v a r s e el 2 N a

x Ca

+ +

b a s o l a t e r a l , pasa

ms c a l c i o d e la clula al c a p i l a r , y se p e r m i t e q u e e n t r e

Tbulo distal
Sigue al asa a s c e n d e n t e d e H e n l e y se l o c a l i z a d e n u e v o e n la c o r t e za. Es i m p e r m e a b l e al agua y sigue t r a n s p o r t a n d o Cl" y N a , as q u e
+

ms c a l c i o d e la l u z t u b u l a r a la clula. C u a n d o el Na :Cl" es i n h i b i d o (tiacidas) o n o f u n c i o n a (sn+

d r o m e d e G i t e l m a n ) , n o se reabsorbe N a sndrome d e G i t e l m a n hay h i p o c a l c i u r i a .

ni Cl", p e r o se re-

absorbe muchsimo c a l c i o . C o n el uso d e tiacidas y en el

M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

Movimiento de a g u a El tbulo distal sigue siendo i m p e r m e a b l e al agua. C u a n d o ste reabsorbe N a y Cl", el agua se queda en la luz del tbulo, as q u e la o r i n a va estando
+

de reabsorber 16 I, q u e sumados a l o q u e llega n o r m a l m e n t e al asa d e H e n l e ( 2 0 I) s u p o n e 3 6 l/da. Perder semejante c a n t i d a d en u n da es i n c o m p a t i b l e c o n la v i d a . En lugar d e e l l o , los tbulos distales de ese 1 0 % d e nefronas q u e t i e n e n l e s i o n a d o el tbulo p r o x i m a l , r e c i b e n m u c h a m a y o r c a n t i d a d d e lquido q u e el o t r o 9 0 % , a c t i v a n el feed-back tubul o g l o m e r u l a r , c i e r r a n las arteriolas aferentes c o r r e s p o n d i e n t e s , y sus glomrulos d e j a n d e filtrar. El f i l t r a d o g l o m e r u l a r ha d i s m i -

cada vez ms d i l u i d a . En el tbulo distal se consigue q u e la o r i n a llegue a tener una o s m o l a r i d a d m e n o r q u e la plasmtica ("segmento d i l u t o r " ) .

Diurticos Los diurticos del tbulo distal son las tiacidas.


+

n u i d o , p e r o slo u n 1 0 % . El feed-back I n h i b e n el t r a n s p o r t a d o r
+

t u b u l o g l o m e r u l a r es u n

m e c a n i s m o d e defensa frente a la lesin d e la nefrona p r o x i m a l . apical N a : C L c o n l o q u e envan c a n t i d a d e s m o d e r a d a s d e N a


+

(y Cl")

hacia los segmentos siguientes. A l a u m e n t a r la eliminacin d e Cl" y N a , d i s m i n u y e la v o l e m i a . Por eso se usan para tratar e d e m a s y en la hipertensin arterial. C o m o n o se reabsorbe N a , se reabsorbe C a . Las
+ ++

Tbulo colector cortical


El tbulo c o l e c t o r cortical es i m p e r m e a b l e al agua. Transporta pequeas cantidades d e N a q u e le sirven para d e t e r m i n a r la c a n t i d a d d e K y de
+ +

tiacidas p r o d u c e n h i p o c a l c i u r i a . Por eso se u t i l i z a n en la osteoporosis y para p r e v e n i r o r e d u c i r la litiasis c a l c i c a . A l r e c i b i r u n a carga m o d e r a d a d e N a y CL:


+

H El tbulo c o l e c t o r c o r t i c a l a u m e n t a a l g o su reabsorcin d e N a ,
+

q u e se v a n a e l i m i n a r p o r la orina. Este segmento est c o n t r o l a d o p o r

aldosterona (Figura 7) y es el responsable d e la alcalosis hipopotasmica q u e se ve en el h i p e r a l d o s t e r o n i s m o , y d e la acidosis hiperpotasmica q u e acompaa al h i p o a l d o s t e r o n i s m o o al sndrome d e A d d i s o n .


+

intercambindose por K y H . La prdida d e K en o r i n a p r o d u c e


+ +

h i p o p o t a s e m i a , y la d e H

p r o d u c e alcalosis metablica. Movimiento de solutos En el tbulo c o l e c t o r c o r t i c a l hay dos t i p o s d e clulas: las p r i n c i p a l e s ("clulas claras"), q u e reabsorben N a , y las intercaladas ("clulas o s +

La h i p o v o l e m i a y la h i p o p o t a s e m i a son menores q u e las causadas p o r la f u r o s e m i d a : n o hay tanta hipotensin ni tanta activacin del eje r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a - A D H .

Tubulopatas Sndrome de G i t e l m a n . Es u n a tubulopata q u e afecta al t r a n s p o r t e d e Na


+

curas") q u e segregan H

(vase Figura 7).


+

Reabsorcin d e N a . El tbulo t i e n e c a n a l e s a p i c a l e s d e N a
+

que

p e r m i t e n la reabsorcin d e l m i s m o . Pero n o hay c a n a l e s d e Cl", p o r l o q u e esta d i f e r e n t e p e r m e a b i l i d a d para el N a y el C l " h a c e


+

y Cl" en el tbulo distal. Sus efectos son similares a los d e las t i a Discreta hipotensin arterial p o r prdida de N a , Cl y H 0 .
+ 2

cidas, p e r o m a n t e n i d o s en el t i e m p o (vase ms adelante) p r o d u c e n : Hipopotasemia moderada. A l c a l o s i s metablica. Hipocalciuria.

q u e al r e a b s o r b e r s e el N a , se c r e e en la l u z t u b u l a r u n g r a d i e n +

te electrnico n e g a t i v o , q u e va a f a c i l i t a r la s a l i d a d e l K la clula a la l u z a travs d e c a n a l e s d e K a l d o s t e r o n a a c t i v a t a n t o los c a n a l e s d e N a


+ + +

desde
+

(vase Figura 7). La c o m o los d e K , f a + +

v o r e c i e n d o la reabsorcin d e N a y la e l i m i n a c i n d e K h a c i a la o r i n a . En el h i p o a l d o s t e r o n i s m o , n o se r e a b s o r b e N a (situacin
+

" p i e r d e - s a l " , t e n d e n c i a a la hipotensin) n i se e l i m i n a K Aspectos clnicos: relevancia del tbulo distal e n la clnica B a l a n c e de c a l c i o . La ingesta alta d e C l N a t i e n d e a p r o d u c i r prdidas d e C a , ya q u e al a u m e n t a r la oferta distal d e N a y el transporte
++ +

(hiper-

potasemia). Excrecin d e H . En las clulas intercaladas, la aldosterona activa


+

el f u n c i o n a m i e n t o d e la b o m b a d e H
+

apical q u e segrega H
+

hacia

la l u z . La existencia del g r a d i e n t e elctrico n e g a t i v o g e n e r a d o p o r la reabsorcin d e N a , f a c i l i t a la secrecin d e H . Cada v e z q u e se

del m i s m o , se reabsorbe m e n o s c a l c i o : "La ingesta alta de sal a u m e n t a la prdida u r i n a r i a del c a l c i o seo". Las tiacidas i m p i d e n la eliminacin de c a l c i o , mientras q u e la f u r o s e m i d a la a u m e n t a . Feed-back t u b u l o g l o m e r u l a r . U n a parte del tbulo distal est en

T U B U L O COLECTOR CORTICAL Na
+

Cl

Aldostero

c o n t a c t o c o n la arteriola aferente; es la mcula densa. C u a n d o se p r o d u c e una disfuncin o u n a lesin del tbulo p r o x i m a l o del asa d e H e n l e por la q u e stos d e j a n d e reabsorber, la situacin es p e ligrosa ya q u e se p u e d e perder m u c h o f l u i d o p o r la o r i n a . C u a n d o esto o c u r r e , la mcula densa detecta u n a u m e n t o en la llegada d e N a y Cl y segrega a d e n o s i n a , q u e acta sobre los receptores A-1 d e
+

Clula principal

Clula intercalada tipo "A"

r
A<P ( NH AT
3

p-L-*-

NH AT'

-50 m E q / d -20 m E q / d 70 mEq/d

la a r t e r i o l a aferente, contrayndola y d i s m i n u y e n d o el f i l t r a d o del glomrulo c u y o tbulo p r o x i m a l o asa d e H e n l e estn lesionados. Se p u e d e ver u n e j e m p l o : Suponga q u e u n 1 0 % d e los tbulos p r o x i m a l e s se han l e s i o n a d o p o r q u e el p a c i e n t e ha r e c i b i d o u n nefrotxico q u e daa el tbulo p r o x i m a l ( c i s p l a t i n o , g e n t a m i c i n a . . . ) . Los tbulos p r o x i m a l e s deberan reabsorber al da 1 6 0 d e los 1 8 0 I q u e se f i l t r a n . Si se lesiona el 1 0 % d e los tbulos, se dejan 8

"cazaprotones"

La n e f r o n a d i s t a l es m e n o s p e r m e a b l e al a g u a y a l o s I o n e s q u e la p r o x i m a l . La a l d o s t e r o n a a u m e n t a s e l e c t i v a m e n t e la p e r m e a b i l i d a d a l N a * d e la clula p r i n c i p a l d e l t b u l o c o l e c t o r c o r t i c a l , p e r m i t i e n d o la c r e a c i n d e u n g r a d i e n t e e l e c t r o n e g a t i v o ntratubular, q u e f a v o r e c e la s a l i d a d e K* y H*. La secrecin d e H* t i e n e l u g a r a t r a v s d e b o m b a s d e H* d e las clulas i n t e r c a l a d a s t i p o "A", e s t i m u l a d a s p o r la p r o p i a a l d o s t e r o n a . Para f u n c i o n a r , e l [ p H ] d e " c a z a p r o t o n e s " q u e e v i t e n la acidificacin e x c e s i v a
o

n o d e b e se i n f e r i o r a 4,5, p o r lo q u e la secrecin d e H* d e p e n d e t o t a l m e n t e d e la e x i s t e n c i a

Figura 7. Esquema del tbulo distal (colector cortical)

Nefrologa

bombea un H

a la l u z , se genera u n HCC> - en la clula Interca3 +

t i p o , o p o r ausencia d e a l d o s t e r o n a ( h i p o a l d o s t e r o n i s m o , sndrome de A d d i s o n , b l o q u e o s del eje renina-angiotensina ll-aldosteronaA D H ) . C o m o resultado d e la d o b l e lesin se p r o d u c e u n a situacin " p i e r d e - s a l " , acidosis metablica e h i p e r p o t a s e m i a .

lada, q u e es e n v i a d o hacia el c a p i l a r . Los H m a y o r i t a r i a m e n t e atrapados p o r el N H


3

q u e se segregan son

u r i n a r i o p r o c e d e n t e d e la

amoniognesis p r o x i m a l (vase Figura 7). NH + H


+

->

NH

protn urinario
+

amonio urinario

Aspectos clnicos: relevancia del tbulo colector en la clnica Varias d e las acidosis tubulares, todas las alcalosis metablicas y una b u e n a parte d e las hiperpotasemias o h i p o p o t a s e m i a s se generan o i m p l i c a n a este segmento, p o r lo q u e es i m p o r t a n t e e n t e n d e r l o b i e n . La alcalosis metablica q u e acompaa al uso d e tiacidas y f u r o s e m i da se d e b e a q u e la inhibicin del transporte d e N a q u e d i c h o s d i u +

Los p o c o s H q u e q u e d a n libres bajan el p H d e la o r i n a a sus valores n o r m a l e s , en t o r n o a 5. As pues, el tbulo c o l e c t o r c o r t i c a l en su c o n j u n t o : Reabsorbe N a Segrega K Fabrica
+ +

rticos causan en sus segmentos diana, a u m e n t a la carga distal q u e alcanza al c o l e c t o r c o r t i c a l . A l recibir ms N a , transporta ms N a .
+ +

A c i d i f i c a la o r i n a HC0
3

Y a u n q u e el a u m e n t o en trminos d e c a n t i d a d d e N a transportado es
+

pequeo, el efecto sobre el p H y el K es m u y i m p o r t a n t e , p o r q u e es


+

el nico segmento q u e segrega K y el nico q u e fabrica H C 0 " .


+ 3

Movimiento de a g u a El c o l e c t o r c o r t i c a l es i m p e r m e a b l e al agua. A m e d i d a q u e se va transf o r m a n d o en tbulo c o l e c t o r mdula, su i m p e r m e a b i l i d a d al agua va siendo regulada p o r A D H . Cada da a b a n d o n a n este s e g m e n t o 2 0 l/da de orina con O s m = 50-100 mOsm/kg.

y eje r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a - A D H .

El K

plasmtico

t i e n e efectos diferentes sobre la r e n i n a y la a l d o s t e r o n a : la h i p o p o tasemia e s t i m u l a la renina y la h i p e r p o t a s e m i a la i n h i b e . La h i p o p o tasemia i n h i b e la a l d o s t e r o n a y la h i p e r p o t a s e m i a la e s t i m u l a .

Tbulo colector
A lo largo del tbulo c o l e c t o r persisten las f u n c i o n e s del c o l e c t o r c o r -

Diurticos A este n i v e l f u n c i o n a n tres diurticos: e s p i r o n o l a c t o n a , a m i l o r i d a y triamtereno. E s p i r o n o l a c t o n a : desplaza a la a l d o s t e r o n a d e sus receptores. El r e sultado es q u e n o se activa el canal d e N a , ni el d e K , ni la b o m b a
+ +

t i c a l : sigue h a b i e n d o algo ( m u y p o c o ) d e reabsorcin d e N a , y sigue


+

h a b i e n d o secrecin d e H

para m a n t e n e r el p H en o r i n a cido.

Pero el efecto ms importante es q u e este segmento regula el c o n t e n i d o en agua de la o r i n a f i n a l , por l o q u e va a determinar tanto el v o l u m e n d e diuresis c o m o la concentracin final d e o r i n a . El v o l u m e n variar entre 0,5 y 2 0 I, y la concentracin entre 50 y 1.500 mOsm/kg. A m b o s parmetros son ajustados a u m e n t a n d o o d i s m i n u y e n d o la secrecin d e la h o r m o na A D H (antidiurtica), para adaptar el v o l u m e n de la orina al lquido i n gerido, y la concentracin de la misma al slido ingerido (vase Figura 8).

de H . H a y prdida u r i n a r i a d e N a , p e r o n o se segregan ni K ni H ,
+ + + +

por l o q u e se p r o d u c e h i p e r p o t a s e m i a y acidosis metablica. A m i l o r i d a y t r i a m t e r e n o : i n h i b e n el canal d e N a , c o n l o q u e n o se


+

reabsorbe N a
+

ni se crea el g r a d i e n t e elctrico n e g a t i v o para q u e


+

salga el K . La secrecin d e H

resulta algo r e d u c i d a . A m i l o r i d a y

t r i a m t e r e n o p r o d u c e n h i p e r p o t a s e m i a y acidosis metablica leve.

Estos tres diurticos se c o n o c e n c o m o "diurticos ahorradores de potasio".

Transporte d e electrolitos Sigue h a b i e n d o reabsorcin d e N a " a travs d e canales d e N a , y se+

Tubulopatas A este n i v e l se p r o d u c e n tres tubulopatas: el sndrome de L i d d l e , y las acidosis tubulares I (distal) y IV (hiperpotasmica). Sndrome de Liddle. Se p r o d u c e p o r u n a mutacin en el gen q u e c o d i f i c a p o r el canal d e N a , c o n l o q u e d i c h o canal est c o n s t a n t e +

crecin d e H

a travs d e la b o m b a d e H . A m e d i d a q u e el tbulo
+ + +

c o l e c t o r entra ms p r o f u n d a m e n t e en la mdula y la p a p i l a , d i s m i n u y e el transporte d e N a y a u m e n t a el d e H .

m e n t e a b i e r t o . H a y u n gran a u m e n t o en la reabsorcin d e N a q u e
+

Movimiento de a g u a A l i n i c i o del tbulo c o l e c t o r llegan cada da 2 0 litros d e o r i n a d i l u i d a , c o n u n a o s m o l a r i d a d d e 5 0 - 1 0 0 m O s m / k g . El tbulo c o l e c t o r baja p a ralelo al asa d e H e n l e , d o n d e la c o n t r a c o r r i e n t e ha do a u m e n t a n d o la o s m o l a r i d a d intersticial hasta 1.200 m O s m / k g . El t r a n s p o r t e d e agua d e p e n d e d e la p e r m e a b i l i d a d al agua del tbulo: si es i m p e r m e a b l e , n o se reabsorbe agua y se e l i m i n a n grandes v o l menes d e agua pero n o o s m o l e s ; si es p e r m e a b l e , se reabsorbe m u c h o agua, y se e l i m i n a u n a o r i n a c o n u n v o l u m e n m e n o r pero c o n osmolaridades ms altas. La h o r m o n a hipofisohipotalmica A D H es la q u e regula la p e r m e a b i l i d a d al agua d e este s e g m e n t o . 9

causa expansin d e v o l u m e n , hipertensin y supresin secundaria del eje r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a - A D H . El g r a d i e n t e elctrico n e g a t i v o del tbulo est a u m e n t a d o y f a c i l i t a las prdidas d e K H , c a u s a n d o alcalosis e h i p o p o t a s e m i a .
+ +

Acidosis tubular distal tipo I. Se debe a una lesin a d q u i r i d a (rara: inhalacin de t o l u e n o , anfotericina B) o congnita (ms frecuente) d e la clula intercalada. C o m o resultado n o se segrega H , n o se fabrica
+

H C 0 " , hay acidosis metablica y el p H n o se a c i d i f i c a . El gradiente


3 0

elctrico negativo del tbulo se sigue p r o d u c i e n d o pero, al n o haber salida d e H , p r o d u c e una salida exagerada de K a la luz t u b u l a r , c o n
+ +

lo q u e esta acidosis t u b u l a r se acompaa d e h i p o p o t a s e m i a . Acidosis tubular distal tipo IV. Se p r o d u c e c u a n d o ni la clula i n tercalada ni la clula p r i n c i p a l f u n c i o n a n . Puede ser d e b i d o a lesin directa d e las mismas p o r nefropata t u b u l o i n t e r s t i c i a l d e c u a l q u i e r

Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin


a

C u a n d o el sujeto bebe m u c h a agua, se i n h i b e la secrecin de A D H , el tb u l o colector permanece i m p e r m e a b l e al agua, el agua no se reabsorbe y se e l i m i n a por o r i n a una cantidad similar a la que se bebi, y m u y d i l u i d a . C u a n d o el sujeto b e b e p o c a agua, se e s t i m u l a la secrecin de A D H . La A D H se u n e a sus receptores V 2 (V = vasopresina) del tbulo c o l e c t o r , q u e a c t i v a n la insercin d e canales d e agua o a c u a p o r i n a s t i p o II en la m e m b r a n a a p i c a l del tbulo. El tbulo c o l e c t o r l l e n o de a c u a p o rinas es m u y p e r m e a b l e al agua, y c o m o el i n t e r s t i c i o es hipertnico, se reabsorbe agua q u e pasa al t o r r e n t e c i r c u l a t o r i o . La o r i n a c o n t i e n e p o c a agua pero t o d o s los o s m o l e s , y el s u j e t o o r i n a p o c o , una c a n t i d a d similar a la q u e bebi, y m u y c o n c e n t r a d o (Figura 8).

del tbulo c o l e c t o r . A l i n h i b i r V 2 , A D H

n o p u e d e ejercer su efecto,

el tbulo c o l e c t o r p e r m a n e c e i m p e r m e a b l e al agua y se e l i m i n a una o r i n a a b u n d a n t e y d i l u i d a . El tolvaptn es til para e l i m i n a r agua, p e r o n o sirve para e l i m i n a r sal. La f o r m a en q u e se sabe q u e el o r g a n i s m o t i e n e un exceso d e agua es ver la concentracin de N a
+ +

en plasma. Si

hay exceso de agua, el N a est m u y d i l u i d o y se ve q u e existe h i p o n a t r e m i a . El tolvaptn se usa en las c o n d i c i o n e s q u e cursan c o n h i p o n a t r e m i a . O t r o s frmacos q u e i m p i d e n el efecto de A D H son el l i t i o y la d e m e c l o c i c l i n a . Se usan en el t r a t a m i e n t o d e la secrecin i n a d e c u a d a de A D H (SIADH).

Tubulopatas y disfunciones del tbulo colector Por e j e m p l o : a) Si u n sujeto b e b e 1 I de agua, el tbulo c o l e c t o r r e c i b e 2 0 I de o r i n a , reabsorbe 19 y e l i m i n a 1 I. b) Si b e b e 2 I, reabsorbe 18 y e l i m i n a 2 I. c) Si b e b e 6 I, reabsorbe 14 y e l i m i n a 6 I. Es e v i d e n t e q u e la mxima c a n t i d a d q u e se p u e d e e l i m i n a r en u n da es de 2 0 litros. Efecto excesivo de A D H . La A D H d e b e activarse c u a n d o el sujeto t i e n e n e c e s i d a d de agua, y d e b e s u p r i m i r s e c u a n d o t i e n e exceso de agua. Sin e m b a r g o , p u e d e haber un exceso de A D H sin n i n g u n a n e c e s i d a d d e agua. Se ve en dos situaciones: En las q u e hay reduccin del volumen efectivo: i n s u f i c i e n c i a cardaca, cirrosis. En estas situaciones se activa el eje renina-ang i o t e n s i n a ll-aldosterona. A n g i o t e n s i n a II es capaz de e s t i m u l a r la sntesis de A D H i n d e p e n d i e n t e m e n t e del agua ingerida por el
O R I N A D I L U I D A : el a s a b o m b e a N a (y K, y Cl) al I n t e r s t i c i o , s i n a g u a , c r e a n d o u n i n t e r s t i c i o h i p e r t n i c o y e n v i a n d o o r i n a d i l u i d a al c o l e c t o r c o r t i c a l . En a u s e n c i a d e A D H , e l c o l e c t o r es I m p e r m e a b l e al a g u a y la o r i n a d i l u i d a s e e l i m i n a c o m o t a l

sujeto (secrecin no o s m o l a r de A D H ) . En las q u e hay una sntesis inapropiada de A D H : t u m o r e s p u l monares microcticos, e n f e r m e d a d e s p u l m o n a r e s , trastornos del sistema n e r v i o s o c e n t r a l , frmacos q u e a u m e n t a n la produccin de A D H o f r e n a n su degradacin ( S I A D H ) . En a m b a s situaciones, a u n q u e el sujeto haya b e b i d o agua, el tbulo c o l e c t o r es a l t a m e n t e p e r m e a b l e por el efecto d e A D H , el sujeto rea b s o r b e agua y e l i m i n a u n a o r i n a c o n c e n t r a d a . El agua q u e retiene se reparte por su v o l u m e n c o r p o r a l : Va va al v o l u m e n e x t r a c e l u l a r , d i l u y e el N a
+

201

->

ADH

plasmtico y causa h i p o n a t r e m i a , y A van al v o l u m e n


3

i n t r a c e l u l a r , i n c l u i d o el c e r e b r o , d o n d e causan e d e m a c e l u l a r , i n c l u i d o e d e m a c e r e b r a l , c o n s o m n o l e n c i a , c o n v u l s i o n e s y c o m a . El p a c i e n t e p u e d e m o r i r de e d e m a cerebral si se h e r n i a n las amgdalas cerebelosas a travs del f o r a m e n m a g n o .


O R I N A C O N C E N T R A D A : e n p r e s e n c i a d e A D H , e l c o l e c t o r es p e r m e a b l e al a g u a , e l i n t e r s t i c i o c o n c e n t r a d o a b s o r b e a g u a y se e l i m i n a u n a o r i n a e s c a s a y c o n c e n t r a d a

A u s e n c i a de e f e c t o de A D H . A l g u n o s p a c i e n t e s n o t i e n e n V 2 , o n o i n s e r t a n a c u a p o r i n a s e n el tbulo c o l e c t o r e n respuesta a la A D H . Esta patologa se c o n o c e c o m o d i a b e t e s inspida nefrogn i c a y p r o v o c a la e l i m i n a c i n d e g r a n d e s c a n t i d a d e s d e o r i n a m u y d i l u i d a . C u a n d o es congnita, la m a d r e p u e d e p r e s e n t a r p o l i h i d r a m n i o s d u r a n t e el e m b a r a z o d e b i d o a la p o l i u r i a d e l f e t o . Las f o r m a s a d q u i r i d a s s u e l e n a c o m p a a r a la h i p o p o t a s e m i a , h i p e r c a l c e m i a , e n f e r m e d a d d e Sjgren, obstruccin t u b u l a r incompleta. C u a n d o hay u n a d i a b e t e s inspida, y a sea nefrognica o c e n t r a l ( D I c e n t r a l : a u s e n c i a de sntesis hipofisohipotalmica d e ADH c o n destruccin t u m o r a l , i s q u e m i a , inflamacin l o c a l , idioptica, etc.), el s u j e t o p i e r d e gran c a n t i d a d d e agua, lo q u e le g e n e r a sed y le i m p u l s a a b e b e r a g u a . Si b e b e la s u f i c i e n t e , c o m p e n s a la prd i d a y n o se p r o d u c e n c a m b i o s e n su m e d i o i n t e r n o . Pero si p o r algn m o t i v o n o p u e d e b e b e r (prdida d e c o n o c i m i e n t o , a n e s t e sia g e n e r a l p a r a ciruga, lesin d e l c e n t r o d e la sed...) e n t o n c e s su rion sigue p e r d i e n d o a g u a : Vt d e la q u e se p i e r d e v i e n e d e l

ADH

F i g u r a 8. A c c i o n e s c o o r d i n a d a s e n t r e e l a s a d e H e n l e y e l t b u l o c o l e c t o r : formacin de orina diluida y de orina concentrada

v o l u m e n e x t r a c e l u l a r y se n o t a en q u e la [ N a ] e n p l a s m a a u m e n +

ta, a p a r e c i e n d o h i p e r n a t r e m i a ; A d e l agua q u e se p i e r d e v i e n e
3

d e l v o l u m e n i n t r a c e l u l a r y se n o t a en q u e las clulas, i n c l u y e n d o las clulas c e r e b r a l e s , se d e s h i d r a t a n . La deshidratacin d e las Diurticos: acuarticos En este s e g m e n t o actan los vaptanes. En Espaa slo se e n c u e n t r a glndulas e x o c r i n a s p r o d u c e falta d e s a l i v a , b o c a seca, f a l t a d e lgrimas, disminucin d e la presin i n t r a o c u l a r . La d e s h i d r a t a cin d e l c e r e b r o p u e d e causar h e m o r r a g i a c e r e b r a l o mielinlisis centropontina. c o m e r c i a l i z a d o el tolvaptn, q u e es u n i n h i b i d o r de los receptores V 2 10

Nefrologa

1.5. Teora general de la nefrona


Despus d e revisar c a d a s e g m e n t o del tbulo es c o n v e n i e n t e v e r l o en su c o n j u n t o para entender el porqu d e esta organizacin a p a r e n t e mente tan compleja. La n e f r o n a est o r g a n i z a d a c o m o u n sistema d e f i l t r a d o selectivo q u e e x c l u y e t o d o a q u e l l o q u e t i e n e ms d e 7.000 daltons d e peso m o l e c u lar, s e g u i d o de u n largo t u b o d e s t i n a d o a hacer dos tareas p r i n c i p a l e s : Recuperar todos los elementos filtrados q u e n o se quieren perder, d e j a n d o en el filtrado u r i n a r i o los q u e deben ser e l i m i n a d o s c o n la orina. Asegurar q u e el agua, el N a
+

Tbulo c o l e c t o r m e d u l a r y p a p i l a r . La A D H i n d u c e la insercin d e a c u a p o r i n a s y, p o r t a n t o , a u m e n t a la reabsorcin d e agua.

En situaciones d e h i p o v o l e m i a o d e hipoperfusin r e n a l , el eje reninaa n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a - A D H a u m e n t a la reabsorcin de H C 0 ,


3 2

Na

y H 0 . La o r i n a t i e n d e a ser escasa en v o l u m e n , c o n o s m o l a r i d a d en o r i n a a u m e n t a d a y [ N a ] < 15 mEq/l.


+ o

Otras h o r m o n a s q u e m o d i f i c a n diversas f u n c i o n e s del rion s o n : P T H : la h o r m o n a p a r a t i r o i d e a i n h i b e el trasporte d e fsforo en el tbulo p r o x i m a l y e s t i m u l a la reabsorcin d e c a l c i o en el distal. I n h i b e , a s i m i s m o , la reabsorcin p r o x i m a l d e b i c a r b o n a t o . Prostaglandinas: las prostaglandinas e s t i m u l a n la sntesis d e renina a n i v e l d e la arteriola aferente, al t i e m p o q u e r e d u c e n la a c t i v i d a d vascular de la a n g i o t e n s i n a II. Tambin interfieren c o n el efecto v a s o c o n s t r i c t o r d e la a d e n o s i n a sobre la a r t e r i o l a aferente, m e c a n i s m o i m p l i c a d o en el feed-back t u b u l o g l o m e r u l a r . Por ltimo, a u m e n t a n el f l u j o u r i n a r i o m e d u l a r y r e d u c e n la e f e c t i v i d a d d e la c o n t r a c o rriente, f a v o r e c i e n d o la eliminacin renal d e agua. Catecolaminas a : p r o d u c e n vasoconstriccin renal r e d u c i e n d o el f l u j o plasmtico renal. Tienen receptores t a n t o aferentes c o m o eferentes. A nivel del tbulo p r o x i m a l , e s t i m u l a n la reabsorcin de b i c a r b o n a t o . C a t e c o l a m i n a s P: e s t i m u l a n la sntesis d e r e n i n a . Los R-bloqueantes t i e n e n el efecto c o n t r a r i o .

y el K q u e se e l i m i n a n en 2 4 horas
+

se c o r r e s p o n d e n c o n los q u e se h a n i n g e r i d o en d i c h o p e r i o d o d e t i e m p o . O t r o s e l e m e n t o s q u e el rion m a n t i e n e en e q u i l i b r i o son el c a l c i o , el fsforo y el m a g n e s i o . Adems d e estas dos tareas, la nefrona d e b e llevar a c a b o varias ms: Fabricar el b i c a r b o n a t o q u e el o r g a n i s m o c o n s u m e cada da (1 mEq/ kg/da) m e d i a n t e la secrecin d e u n a c a n t i d a d e q u i v a l e n t e d e H la o r i n a . Asegurarse d e q u e las nefronas c u y o tbulo p r o x i m a l n o f u n c i o n a , d e j a n d e filtrar, m e d i a n t e el feed-back t r o p o y e t i n a , p r o s t a g l a n d i n a s , renalasa. C o m o el f i l t r a d o d e b e ser e x h a u s t i v o , se ultrafiltran al da 1 8 0 litros d e plasma. Es d e c i r , q u e la t o t a l i d a d del p l a s m a pasa 6 0 veces diarias p o r los filtros del rion. D a d o q u e algunas sustancias orgnicas q u e d e b e n e l i m i n a r s e v a n u n i das a protenas y n o p u e d e n atravesar los filtros g l o m e r u l a r e s , existen sistemas d e secrecin t u b u l a r q u e e x t r a e n d i c h a s sustancias d e l c a p i lar pertubular y las segregan a c t i v a m e n t e a la l u z d e l tbulo p r o x i m a l . H a y t r a n s p o r t a d o r e s para sustancias aninicas y para sustancias catinicas: O A T {organic transporters). El tbulo p r o x i m a l reabsorbe ms del 7 0 % del f i l t r a d o , t i e n e t r a n s p o r tes especficos para recuperar t o d o el b i c a r b o n a t o , g l u c o s a , fosfato y aminocidos filtrados. T i e n e sistemas d e transporte p o r e n d o c i t o s i s d e gotitas lquidas (pinocitosis) para recuperar pequeos pptidos q u e se escapan p o r el f i l t r o g l o m e r u l a r . U n a vez r e d u c i d o el f i l t r a d o g l o m e r u l a r a u n v o l u m e n d e 2 0 litros al da, se ajusta el Na ,el C a , el M g , el K y los H excretados a los ingeridos.
+ ++ + + + +

en

tubuloglomerular.

Fabricar varias h o r m o n a s : r e n i n a , 1,25 d i h i d r o x i c o l e c a l c i f e r o l , eri-

hidroelectrolticos especficos
Hiponatremia
Es la reduccin d e la [ N a ]
+

1.7. Trastornos

anin

transporters)

y O C T (organic

catin
p

p o r d e b a j o d e 135 mEq/l. Se d e b e a la

retencin d e agua p o r el o r g a n i s m o . El agua retenida se reparte entre el v o l u m e n e x t r a c e l u l a r (VEC) ( 2 5 % del agua retenida) y el v o l u m e n i n t r a c e l u l a r (VIC) ( 7 5 % del agua retenida). El a c u m u l o d e agua en el VEC causa h i p o n a t r e m i a ; el a c u m u l o d e agua en el V I C causa e d e m a celular, s i e n d o el e d e m a cerebral la p r i n c i p a l manifestacin clnica.

Causas (MIR 00-01F, 135) P s e u d o h i p o n a t r e m i a : se p r o d u c e c u a n d o la concentracin d e [ N a * ] es baja, pero n o hay h i p o t o n i c i d a d . Se observa en dos situaciones: Disminucin d e [ N a ] c o n O s m
+ p p

Y, p o r ltimo, se ajusta el v o l u m e n d e diuresis al agua d e la ingesta.

n o r m a l : se d i s t i n g u e en la h i -

1.6. Regulacin hormonal de la nefrona


Cada segmento d e la n e f r o n a est r e g u l a d o p o r una d e las h o r m o n a s del eje r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a - A D H . Tbulo p r o x i m a l . La angiotensina II a c t i v a la excrecin d e H
+ + +

p e r p r o t e i n e m i a y en la h i p e r l i p i d e m i a : las protenas o los lpidos o c u p a n u n v o l u m e n en el plasma, c o n l o q u e el v o l u m e n d e agua del p l a s m a d i s m i n u y e . La [ N a ] en esa agua plasmtica es
+ p

n o r m a l , pero d a la impresin d e q u e la [ N a ] en el plasma total


+ p

est r e d u c i d a . Disminucin d e [ N a ]
+ p

con O s m

elevada: se observa en la hi-

p e r g l u c e m i a y en las situaciones en las q u e hay u n exceso d e osmoles n o inicos en el plasma: infusin d e m a n i t o l , infusin de g l i c i n a (resecciones transuretrales). El exceso d e osmoles plasmticos t i e n d e a transferir agua desde el V I C al VEC, d i l u y e n d o el [ N a ] , a u n q u e su c a n t i d a d total n o vara, y la O s m est elevada.
+ p p

a la

luz y, p o r t a n t o , a u m e n t a la reabsorcin d e b i c a r b o n a t o . D e m o d o s e c u n d a r i o a u m e n t a la reabsorcin d e Cl", N a , K , agua y urea. Tbulo c o l e c t o r c o r t i c a l . La a l d o s t e r o n a i n d u c e la sntesis y a u m e n ta la a c t i v i d a d d e l c a n a l d e N a y, p o r t a n t o , a u m e n t a la reabsorcin


+

En las p s e u d o h i p o n a t r e m i a s n o se p r o d u c e e d e m a cerebral y n o requieren tratamiento. 11

del m i s m o .

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

S I A D H . La secrecin i n a d e c u a d a d e A D H se p u e d e p r o d u c i r e n : T u m o r e s p u l m o n a r e s ( c a r c i n o m a microctico). O t r o s t u m o r e s ( d u o d e n o , prstata, pncreas, t i m o ) . Otras e n f e r m e d a d e s p u l m o n a r e s (neumona, t u b e r c u l o s i s , m i c o sis, abscesos). Patologa d e l SNC ( t r a u m a , e n c e f a l i t i s , m e n i n g i t i s , a n e u r i s m a s , t r o m b o s i s , t u m o r e s , s a r c o i d o s i s , arteritis d e la t e m p o r a l ) . Frmacos ( c a r b a m a c e p i n a , analgsicos y anestsicos). Otras situaciones: p o r f i r i a , respiracin asistida, sndrome d e Guillain-Barr, d o l o r , nusea. clorpropamida, AINE, I M A O , antic o n c e p t i v o s orales, antipsicticos, citostticos, antidepresivos,

Clnica La e x i s t e n c i a d e h i p o n a t r e m i a revela q u e el sujeto t i e n e u n exceso d e agua, o u n a desproporcin d e agua y s o d i o . En a m b o s casos se p r o d u c e un a u m e n t o a b s o l u t o o r e l a t i v o del v o l u m e n i n t r a c e l u l a r q u e p u e d e condicionar edema cerebral: Disminucin d e la c o n s c i e n c i a . Coma. Convulsiones. Herniacin d e las amgdalas cerebelosas compresin d e vasos espinales y m u e r t e . La sintomatologa d e la h i p o n a t r e m i a es ms a c u s a d a si la h i p o n a t r e p o r el f o r a m e n m a g n o ,

En el S I A D H , la h i p o n a t r e m i a cursa c o n retencin r e n a l d e agua (Osm


o

m i a es d e rpida instauracin, y p r o p o r c i o n a l al n i v e l d e s o d i o plasmt i c o . A s i m i s m o , es ms grave en mujeres jvenes q u e en el resto d e los pacientes. Pero i n c l u s o si es asintomtica, la h i p o n a t r e m i a t i e n e riesgo de m u e r t e p o r e d e m a c e r e b r a l .

> 3 0 0 mOsm/kg) y n o r m o v o l e m i a ( [ N a ]
+ +

> 2 5 mEq/l). Si

se trata slo c o n s u e r o s a l i n o , se r e t i e n e el a g u a d e l s u e r o y se e l i m i n a el N a , c o n l o q u e n o se c o r r i g e la h i p o n a t r e m i a . H i p o n a t r e m i a postquirrgica. Se observa en el 1 0 % de las cirugas. Se d e b e a la secrecin i n a d e c u a d a d e A D H p o r el d o l o r , las nuseas o el uso d e anestsicos, y la infusin d e sueros glucosados sin suero s a l i n o acompaante. Suele ser t r a n s i t o r i o . Hiponatremia ciones por hipovolemia. Cuando a plasse p r o d u c e n reducguales o m a y o r e s

Diagnstico Vase el a l g o r i t m o diagnstico en la Figura 9 (MIR 05-06, 9 7 ; M I R 9899, 128).

u n 1 0 % e n el v o l u m e n

m t i c o , la a c t i v a c i n d e l e j e renina-angiotensina-aldosterona-ADH La activa II la secrecin hipotalmica de A D H . angiotensina estimula t a m b i n el c e n t r o d e la s e d y el s u j e t o b e b e ms a g u a , q u e no se p u e d e eliminar. Esta situacin es h a b i t u a l e n las hipovolemias de origen i n t e s t i n a l (diarreas) o e n las d e o r i g e n renal (tratamiento c o n diurticos), y e n las s i t u a c i o nes men de reduccin del efectivo cirrosis con voludesPrdidas renales Na Bajo Hipotensin, sequedad, I Volumen plasmtico pliegue efectivo? iperglucemia Manitol o glicerol Alta

HIPONATREMIA N a < 135 mEq/l


p

^ ^ ^ ^ ^ ^ ^
Osmolaridad plasmtica Baja Verdadera hiponatremia { V o l u m e n extracelular -

Pseudohlponatremia: Normal Hiperlipidemia Hiperproteinemia

Alto HTA o e d e m a s Volumen plasmtico efectivo? Bajo Edemas, hipotensin Ganancia d e H 0 > Na*
2

Siempre bajo Hipotensin Prdida n e t a d e Na > 2 0 mEq/l Na < 2 0 mEq/l

Alto HTA, h i p e r v o l e m i a Ganancia neta d e agua Na > 20 mEq/l

Na

< 20 mEq/l (siempre)

(insuficiencia

A u m e n t o r e a c t i v o d e a l d o s t e o n a al d i s m i n u i r VP e f e c t i v o (situaciones "prerrenales")

cardaca,

c o m p e n s a c i n asctica) ( M I R 98-99, 227). Prdida cerebral d e s o d i o . En algunas circunstancias r e l a c i o nadas c o n patologa del SNC se p r o d u c e u n exceso d e f a c t o res natriurticos q u e p r o v o c a n la prdida p r i m a r i a d e s o d i o sin agua. La h i p o n a t r e m i a se acompaa s i e m p r e d e h i p o v o lemia. O t ros. O t r a s c a u s a s d e h i p o n a t r e m i a s o n las p e r f u s i o n e s

Prdidas extrarrenales

No f u n c i o n a aldosterona Hipoaldosteronismo Addison Diurticos activos Nefropatas "pierde-sal" Prdida cerebral d e Na*

Prdidas gastrointestinales Quemados Diurticos p a s a d o s

1
ICC Sd. nefrtico Cirrosis Hipotiroidismo Hipoalbuminemia

s
A

Insuficiencia renal Potomana Intoxicacin hdrica Hiponatremia dilucional

D H

T
Osm o > < Osm p ( d e p e n d e d e si e s t a f e c t a d a la c o n t r a c o r r i e n t e )

Osm

> Osm

Osm

< Osm

F i g u r a 9. A l g o r i t m o d i a g n s t i c o d e la h i p o n a t r e m i a

d e g l i c i n a d u r a n t e las prostatectomas t r a n s u r e t r a l e s , a p l i c a c i n d e a p o s i t o s hipotnicos e n g r a n d e s s u p e r f i c i e s c r u e n t a s ( q u e m a dos), e n f e r m e d a d de A d d i s o n , h i p o t i r o i d i s m o y p a n h i p o p i t u i t a rismo.

Tratamiento Restringir la ingesta de agua a 8 0 0 ml/da. Evitar la infusin d e sueros hipotnicos o sueros g l u c o s a d o s . Si hay h i p o v o l e m i a , corregir la h i p o v o l e m i a c o n suero s a l i n o 0 , 9 % , y si hay e d e m a s suelen aadirse diurticos. Si hay u n a situacin desencadenante, corregirla o m e j o r a r l a : tratar la i n s u f i c i e n c i a cardaca o la descompensacin edemoasctica, tratar la neumona o la neoplasia, suspender el/los frmacos responsables.

RECUERDA Para diagnosticar un S I A D H hace falta Osm [Na ] > 20


+

baja, O s m

alta y

12

Nefrologa

nicamente se usar suero s a l i n o hipertnico 3 % si hay c o m a o riesgo i n m i n e n t e d e m u e r t e . N u n c a se corregir la h i p o n a t r e m i a ms d e 0,5 mEq/l c a d a h o r a . S la n a t r e m i a es m e n o r d e 1 2 0 mEq/l el p r i m e r da, se d e b e l l e g a r a 1 2 5 , c o r r i g i e n d o el resto e n las s i g u i e n t e s 4 8 - 7 2 h o r a s . C o r r e g i r ms rpido p u e d e p r o d u c i r mielinliss p o n t i n a 98-99, 131). Dficit de N a = agua corporal x (140 - N a actual) Dficit de N a = (0,6 x peso en kg) x (140 - N a actual) (MIR

G o l p e de calor. T o x i c o d e r m i a , q u e m a d u r a s extensas.
+

Entradas d e N a en exceso. U s o d e b i c a r b o n a t o 1 M en m a n i o b r a s d e resucitacin. Error en la formulacin d e b i b e r o n e s . Induccin c l a n d e s t i n a d e abortos c o n s o l u c i o n e s hipertnicas. Ingesta d e agua d e m a r en nufragos.

Clnica Si se trata d e u n S I A D H , el t r a t a m i e n t o es: Situaciones agudas: restriccin d e agua, suero salino hipertnico y f u r o s e m i d a (MIR 98-99, 1 2 9 ) . A l t e r n a t i v a m e n t e se p u e d e usar tolvaptn. Situaciones crnicas: tolvaptn u otros i n h i b i d o r e s del receptor V 2 del tbulo c o l e c t o r . A l t e r n a t i v a m e n t e se p u e d e usar l i t i o o d e m e c l o c i c l i n a , pero son txicos. La h i p e r n a t r e m i a se p r o d u c e p o r q u e e x i s t e u n d e f e c t o d e a g u a en el v o l u m e n plasmtico, l o q u e e l e v a la concentracin d e [ N a ] . Pero
+ p

si hay u n d e f e c t o d e agua e x t r a c e l u l a r , e n t o n c e s es q u e e x i s t e u n d e f e c t o an m a y o r d e agua i n t r a c e l u l a r . Esta deshidratacin i n t r a c e lular c a u s a :


producir

M e n o r secrecin d e las glndulas e x o c r i n a s : sequedad d e piel y m u cosas. M e n o r secrecin p o r los cuerpos ciliares: g l o b o s oculares d e p r e s i bles. Deshidratacin d e las clulas del c e n t r o de la sed: sed intensa. Deshidratacin del SNC: coma, muerte. fiebre, vmito, estupor, convulsiones,

RECUERDA
No s e d e b e s u b i r l a n a t r e m i a > 1 2 m E q / l / d a (si n o , s e p u e d e mielinlisis p o n t i n a ) .

Hipernatremia
Es la elevacin d e la [ N a ]
+

Diagnstico
p

p o r e n c i m a d e 145 mEq/l (MIR 98-99F, Vase a l g o r i t m o diagnstico en la Figura 1 0 .

141). Se debe a la prdida d e agua, ya sea p o r q u e slo hay prdida de agua, o p o r q u e se p i e r d e ms agua q u e sal. Tambin se p u e d e ver si se ingiere o se inyecta sal, sin q u e el sujeto beba o reciba el agua correspondiente.

HIPERNATREMIA N a > 1 4 5 mEq/l


p

\
I

RECUERDA
La r e t e n c i n d e a g u a c a u s a h i p o n a t r e m i a ; la p r d i d a d e a g u a c a u s a h i pernatremia. Normal ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ Normotensin Globos oculares Prdida d e peso i

V o l u m e n extracelular Bajo
^ ^ ^ ^

Alto
^ ^ ^ ^ ^

Hipotensin plieguenPrdida d e peso

Hipertensin Venas yugulares t Ganancia de peso

Causas D i a b e t e s inspida. Por dficit e n la a c t i v i d a d d e A D H ( h o r m o n a antidiurtica o v a s o p r e s i n a ) ( M I R 9 8 - 9 9 , 2 2 3 ) . Existen tres t i p o s : D i a b e t e s inspida c e n t r a l : est l e s i o n a d a la neurohipfisis o el hipotlamo o a m b a s . Se v e en lesiones v a s c u l a r e s , t u m o r a l e s , m e n i n g i t i s d e la base, s a r c o i d o s i s , c r a n e o f a r i n g i o m a o p u e d e ser a u t o i n m u n i t a r i o . P u e d e ser h e r e d i t a r i a (autosmica d o m i nante). Diabetes inspida nefrognica. La secrecin d e A D H es n o r m a l , pero n o p r o d u c e ningn efecto sobre el rion. Puede ser congn i t o o a d q u i r i d o : a m i l o i d o s i s r e n a l , sndrome d e Sjgren, m i e l o m a , e n f e r m e d a d qustica m e d u l a r , uropata o b s t r u c t i v a . Diabetes inspida perifrica. En ciertos e m b a r a z o s se p u e d e p r o d u c i r en el tercer trimestre del e m b a r a z o u n a vasopresinasa q u e degrada a la A D H , c a u s a n d o u n a diabetes inspida. Prdidas gastrointestinales. Gastroenteritis. Vmitos y diarreas c o n i n t o l e r a n c i a oral

Y
Prdida de agua Prdidas mixtas N a H

Ganancias mixtas NaH,0

[Na1 [Na+] < 15 m E q / l [ N a + ] > 15 m E q / l


0

/
D i a b e t e s nsipi hipodipsia 1 Prdidas extrarrenales

X Prdidas renales Hiperaldosteronismo Ingesta d e agua marina Error bibern Infusin hipertnica

Administrar agua Suero glucosado D e s m o p r e s i n a e n DIC

Administrar agua Suero salino

Administrar agua Diurticos

F i g u r a 1 0 . A l g o r i t m o d i a g n s t i c o d e la h i p e r n a t r e m i a

Tratamiento El t r a t a m i e n t o d e la h i p e r n a t r e m i a es s i e m p r e la reposicin d e agua. Clculo del dficit d e agua: Dficit H 0 = 0,6 x peso corporal (kg) x [(sodio plasmtico-140)/140]
2

Otras prdidas. Hiperhidrosis. Enfermedad fibroqustica.

13

Manual

C T Od e Medicina

y C i r u g a , 8.

edicin

Si adems d e h i p e r n a t r e m i a h a y deplecin del v o l u m e n extracelular, aparte d e la reposicin d e agua se r e q u i e r e expansin d e l VEC c o n suero salino (vase la Figura 10).

En h i p o p o t a s e m i a s extremas se p r o d u c e rabdomilisis. Msculo cardaco: a l a r g a m i e n t o de la repolarizacin, c o n aparicin de o n d a s U, torsade de pointes y fibrilacin v e n t r i c u l a r (Figura 11).

Hipopotasemia
Se h a b l a d e h i p o p o t a s e m i a c u a n d o la [ K ] es i n f e r i o r a 3,5 mEq/l.
+ p

Onda U

Pero h a y q u e r e c o r d a r q u e el 9 8 % d e l K c o r p o r a l es i n t r a c e l u l a r .
+

As q u e la h i p o p o t a s e m i a t i e n e q u e v e r c o n el 2 % d e l K q u e es
+

extracelular. C u a n d o el sujeto p i e r d e K , ya sea por va intestinal, urinaria o p o r otras


+

vas, p i e r d e tanto K i n t r a c e l u l a r c o m o extracelular. Pero slo se p u e d e


+

-^JjJ|_^A|_^|^|~L-^

m e d i r el K e x t r a c e l u l a r . En este caso, la h i p o p o t a s e m i a atestigua q u e se


+

ha p r o d u c i d o u n a deplecin d e K . Pero p u e d e o c u r r i r q u e , p o r algn


+

m o t i v o , parte del K e x t r a c e l u l a r pasa al interior d e las clulas. En este


+

caso se observar q u e hay h i p o p o t a s e m i a , pero n o se habr p r o d u c i d o prdida neta de K ; n o habr deplecin d e K .


+ +

Figura 1 1 . T r a z a d o s electrocardiogrficos tpicos d e la la h i p o p o t a s e m i a txica: o n d a s U e n p r e c o r d i a l e s

Los sntomas de la h i p o p o t a s e m i a son distintos segn haya o n o d e p l e cin d e K acompaante.


+

Si adems d e h i p o p o t a s e m i a h a y deplecin d e K , se p r o d u c e n c a m +

bios en la funcin c e l u l a r de varios sistemas e n d o c r i n o s : Estimula la secrecin d e r e n i n a . Causas H i p o p o t a s e m i a p o r d e s p l a z a m i e n t o de K depleccin d e K ):


+ +

Estimula la secrecin d e prostaglandinas. I n h i b e la sntesis de aldosterona. al interior c e l u l a r (no hay I n h i b e la sntesis de i n s u l i n a . Resistencia renal a la A D H . Resistencia perifrica a la i n s u l i n a . Estimula la amoniognesis y eleva el [ p H ] .
o

Alcalosis (metablica o respiratoria), infusin de b i c a r b o n a t o . Insulina. B r o n c o d i l a t a d o r e s R2 mimticos. Inhalacin de colas. Delirium tremens.

I n d u c e alcalosis metablica.

Diagnstico (MIR 00-01F, 141) H i p o p o t a s e m i a p o r prdidas renales d e K (deplecin d e K ):


+ +

Diurticos: a c e t a z o l a m i d a , f u r o s e m i d a , tiacidas. Tubulopatas: sndrome d e Bartter, sndrome d e C i t t e l m a n , snd r o m e de L i d d l e . A c i d o s i s t u b u l a r e s : acidosis t u b u l a r renal distal t i p o I, acidosis t u b u l a r renal p r o x i m a l t i p o II. H i p e r a l d o s t e r o n i s m o s : estenosis d e la arteria renal. Nefropatas hipermagnesiricas.

Vase a l g o r i t m o diagnstico en la Figura 1 2 .

HIPOPOTASEMIA

Shift

intracelular ' prdidas

Deplecin d e K

ingesta

H i p o p o t a s e m i a p o r prdidas intestinales de K (deplecin d e K ):


+ +

Alcalosis p-mimticos Glucosa + insulina Delirium tremens [Klo [ * ] > 15 m E q / l { Prdidas renales Descargas adrenrgicas

\
Indigentes Anorexia Geofagia nerviosa

Ureterosigmoidostoma. Vmitos y diarrea. Cloridorrea. Adenoma velloso. A b u s o de laxantes.

[ K * ] < 15 m E q / l
0

i
Prdidas digestivas

Otros: H i p e r h i d r o s i s : rabdomilisis hipopotasmica del recluta.


- Acidosis

- Alcalosis

- Acidosis

- Alcalosis

Clnica La h i p o p o t a s e m i a , c o n o sin depleccin d e K , causa h i p e r p o l a r i z a +

Tensin arterial TTA

llA
| Sd. Bartter Sd. G i t e l m a n Diurticos Hipomagnesemia Diarrea Derivaciones Estomas Drenajes Vmitos Adenoma velloso

\
A T p r o x i m a l II AT d i s t a l I Hiperaldoster. HTA m a l i g n a Estenosis AR Sd. L i d d l e

cin d e las m e m b r a n a s d e clulas excitables, afectndose la funcin del msculo liso, esqueltico y cardaco. Msculo liso: estreimiento, leo paraltico. Msculo esqueltico: c a l a m b r e s , l a b i l i d a d , parlisis flcida. Puede haber parlisis respiratoria. 14

F i g u r a 1 2 . A l g o r i t m o d i a g n s t i c o d e la h i p o p o t a s e m i a

Nefrologa

Tratamiento Se basa en la administracin d e K , ya sea p o r va oral o intravenosa.


+

Destruccin tisular. Sndrome d e lisis t u m o r a l , transfusin i n c o m p a t i b l e , rabdomilisis, grandes q u e m a d u r a s , sndromes linfoproliferativos agudos, cirugas prolongadas c o n a b u n d a n t e c a u t e r i zacin hemtica.

El dficit d e K d e p e n d e del n i v e l d e [ K ] a l c a n z a d o . Por cada descenso


+ + p

Frmacos. P-bloqueantes, relajantes m u s c u l a r e s , d i g o x i n a .


+

de 0,3 mEq/l en la [ K ] hay u n dficit d e 1 0 0 mEq. Para cifras d e [ K ]


+ p +

inferiores a 2, el dficit es prximo a 1.000 mEq. H a y tres tipos d e sales d e K q u e se p u e d e n utilizar: el b i c a r b o n a t o p o +

H i p e r p o t a s e m i a s p o r defectos en la excrecin renal de K . Reduccin del f i l t r a d o g l o m e r u l a r : i n s u f i c i e n c i a renal o crnica. Tubulopatas q u e afectan al tbulo c o l e c t o r c o r t i c a l : > > > > > > A c i d o s i s t u b u l a r distal t i p o IV. Pseudohipoaldosteronismo. Intoxicacin p o r c i c l o s p o r i n a . Uropata o b s t r u c t i v a . Rechazo crnico, l u p u s , a m i l o i d o s i s . Diurticos ahorradores de K : e s p i r o n o l a c t o n a , a m i l o r i d a ,
+

aguda

tsico, el fosfato potsico y el c l o r u r o potsico. El b i c a r b o n a t o potsico es til en la h i p o p o t a s e m i a q u e se acompaa d e acidosis metablica, acidosis t u b u l a r distal t i p o I y acidosis t u b u l a r p r o x i m a l t i p o II, diarrea, cetoacidosis diabtica, ureterosigmoideostoma, etc. El fosfato potsico se usa en los raros casos d e h i p o p o t a s e m i a asociada a h i p o f o s f o r e m i a c o m o en el sndrome d e Fanconi o en la inhalacin de p e g a m e n t o s . El c l o r u r o potsico es d e eleccin en las hipopotasemias q u e cursan c o n alcalosis y en c u a l q u i e r h i p o p o t a s e m i a q u e requiera la administracin d e K
+

triamtereno. Dficit en la funcin d e a l d o s t e r o n a : > > > > H i p o a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o ( r e n i n a a l t a ) , sndrome d e Addison. H i p o a l d o s t e r o n i s m o hiporreninmico (renina baja). IECA, A R A II, a l i s k i r e n . A I N E , p-bloqueantes.
+

intravenoso. Por va intravenosa se p u e d e administrar hasta 4 0 mEq/l

disuelto en suero salino o en suero g l u c o s a d o , a u n a v e l o c i d a d d e hasta 10 mEq/h. A mayores concentraciones o velocidades d e infusin, causa f l e b o t r o m b o s i s . Por va central se p u e d e n utilizar hasta 6 0 mEq/l d e KCl. En ciertas ocasiones p u e d e ser necesario frenar la prdida renal d e K
+ +

H i p e r p o t a s e m i a s p o r exceso d e a p o r t e exgeno d e K . Administracin intravenosa d e K en presencia d e i n s u f i c i e n c i a


+

c o n e s p i r o n o l a c t o n a , t r i a m t e r e n o o a m i l o r i d a . Pero hay q u e tener c u i d a d o s i e m p r e q u e se c o m b i n e n s u p l e m e n t o s d e K c o n diurticos a h o rradores d e K , p o r q u e p u e d e n causar h i p e r p o t a s e m i a .


+

renal. Sal " d e rgimen" (KCl). Transfusiones sanguneas masivas. D e s c l a m p a j e v e n o s o en trasplantes renales conservados c o n lq u i d o de Collins.

RECUERDA
Los trastornos d e K
+

a f e c t a n al m s c u l o c a r d a c o , e s t r i a d o y
+

liso.

Los trastornos d e l N a

a f e c t a n al

SNC.

Hiperpotasemia
Se h a b l a d e h i p e r p o t a s e m i a c u a n d o el [ K ] es s u p e r i o r a 4,5 mEq/I.
+ p

Clnica La clnica f u n d a m e n t a l en la h i p e r p o t a s e m i a es la depolarizacin m u s c u l a r q u e causa p r o b l e m a s a n i v e l cardaco y d e msculo esqueltico. Corazn: ondas T simtricas y p i c u d a s , seguidas d e e n s a n c h a m i e n to del P-R, seguidas d e e n s a n c h a m i e n t o del Q T , seguida d e asistolia (Figura 1 3).

C o m i e n z a a ser peligrosa p o r e n c i m a d e 5,5 y suele dar p r o b l e m a s p o r e n c i m a d e 6. Las h i p e r p o t a s e m i a s p o r e n c i m a d e 7 mEq/l son letales, a u n q u e hay algn caso descrito d e pacientes q u e han a l c a n z a d o cifras d e K d e 8 y de 9 mEq/l. La m e j o r p r u e b a d e la l e t a l i d a d del K es q u e ,
+ +

de todos los frmacos letales d i s p o n i b l e s , el q u e se u t i l i z a para ejecutar a los reos d e m u e r t e p o r inyeccin letal es el K .
+

(a)

(b)

(c)

La excrecin d e K

p o r los rones est e s t r e c h a m e n t e r e g u l a d a p o r

a l d o s t e r o n a , p o r l o q u e es difcil ver h i p e r p o t a s e m i a s graves si el r i on f u n c i o n a b i e n , y si el eje renina-angotensina-aldosterona-ADH est i n t a c t o . Sin e m b a r g o , en c u a n t o h a y f a l l o renal o la a c c i n d e la a l d o s t e r o n a est i n t e r f e r i d a , e n t o n c e s es fcil q u e sobrecargas orales o intravenosas d e K , o estreimiento causen h i p e r p o t a s e m i a s . El K
+ +

i n t r a c e l u l a r p u e d e a b a n d o n a r el i n t e r i o r d e la clula b a j o ciertas c o n d i c i o n e s y causar e n m i n u t o s a l g u n a s d e las h i p e r p o t a s e m i a s agudas ms graves.

Causas H i p e r p o t a s e m i a s p o r d e s p l a z a m i e n t o del K al plasma.


+

Acidosis (metablica o respiratoria). La hiperpotasemia es ms fcil d e ver si hay insuficiencia renal acompaante y menos frecuente si la funcin renal es n o r m a l .
F i g u r a 1 3 . T r a z a d o s e l e c t r o c a r d i o g r f i c o s d e la h i p e r p o t a s e m i a txica: ( a ) [ K ] = 6 , 8 m E q / l ; ( b ) [ K ] = 9,1 m E q / l ; ( c ) t r a s d i l i s i s
p p

15

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

edicin

Msculo esqueltico: parlisis flcida t i p o Guillain-Barr, d e p r e d o m i n i o distal en extremidades y musculatura masticatoria y d e g l u t o r i a .

3) Eliminar K .
+

Diurticos (furosemida, a c e t a z o l a m i d a ) (MIR 98-99, 1 3 4 ) . Resinas d e i n t e r c a m b i o inico (oral o rectal). Dilisis.

O t r o s efectos p r o d u c i d o s p o r la h i p e r p o t a s e m i a s o n : Inhibicin d e la amoniognesis: n o se f o r m a a m o n i o y a b u n d a n los H


+

libres en la o r i n a : [ p H ] cido, c o n d i f i c u l t a d para excretar todos


o +

En la h i p e r p o t a s e m i a crnica, el t r a t a m i e n t o i n c l u y e : Dieta baja en K (sin frutos secos, c o n restriccin d e frutas y verduras).


+

los H

q u e d e b e n ser excretados. La h i p e r p o t a s e m i a es causa d e


+

acidosis metablica. Natriuresis f o r z a d a al estar d i f i c u l t a d a la reabsorcin d e N a tbulo c o l e c t o r . Estimula la secrecin d e a l d o s t e r o n a . I n h i b e la secrecin de r e n i n a . Estimula la secrecin d e glucagn e i n s u l i n a . en el

Furosemida o tiacidas. Resinas d e i n t e r c a m b i o inico orales. Mineralocorticoides.

Acidosis metablica
Es el p r o c e s o p o r el q u e se p r o d u c e u n a prdida, u n a destruccin o una fabricacin defectuosa de b i c a r b o n a t o en el o r g a n i s m o , q u e c o n d i c i o na u n p H cido (acidemia). El descenso en el p H plasmtico baja el p H del lquido cefalorraqudeo, lo q u e e s t i m u l a el c e n t r o respiratorio, producindose u n a hiperventilacin.
Hemolisis en t u b o

Diagnstico Vase a l g o r i t m o diagnstico en la Figura 1 4 .

Artefacto d e laboratorio?

Transfusin vieja Leucocitosis Trombocitosis

C o n t o d o , se r e c o n o c e la acidosis metablica p o r (Figura 15): B i c a r b o n a t o bajo. p H acidmico. pC0


2

E x c r K* [Kl, GTTK

baja.

C u a n d o se ha p r o d u c i d o la compensacin, p o r c a d a 1 mEq/l d e desExcr K* > 1 0 0 m E q / d a


0

ExcrK*o < 1 0 0 m E q / d a [Klo GTTK <40l < 4

[K1 GTTK

> 40 1 >7

censo del b i c a r b o n a t o , la p C 0

baja 1 m m H g . El p H tras la c o m p e n s a -

cin es menos cido, pero n u n c a llega a ser n e u t r o .

FG > 5 ml/min? V o > 4 0 0 ml/da?

|RECUERDA P a r a la v a l o r a c i n c i d o - b s i c a , se c o n s i d e r a n c u a t r o d a t o s : 1. p H ( n o r m a l = 7,35 - 7,45). p C 0


2

NO

2. 3. 4. 5 fluorocortisona

(normal = 35 - 45

mmHg).

B i c a r b o n a t o ( n o r m a l = 2 3 - 2 7 mEq/l). A n i n gap ( n o r m a l = 1 0 mEq/l).

Insuficiencia renal Ollguria

GTTK > 7

GTTK<4 y Seudohipoaldosteronismo Shunt de c l o r o (C y A ) Diurticos a h o r r a d o r e s d e K Nefritis crnica R e s t r i c c i n e x c e s i v a d e sal

t
Ingesta excesiva Shift intracelular Necrosis Rabdomilisis Hemolisis Dficit d e i n u l i n a p-bloqueantes Hipoaldosteronismo IECA AINE P-bloqueantes Heparina Nefritis a g u d a Nefritis crnica DM.ATTV

Causas Existen dos grandes causas para q u e aparezca u n a acidosis metablica: 1) Prdida d e b i c a r b o n a t o (por heces u o r i n a ) (vase Figura 15). Prdidas intestinales: diarreas, a d e n o m a s vellosos, estomas, d r e najes, ureterosigmoidestoma. Prdidas renales: en relacin c o n m a l a funcin del tbulo p r o x i m a l o del tbulo distal: o

F i g u r a 14. A l g o r i t m o diagnstico d e la h i p e r p o t a s e m i a GTTK= gradiente transtubular de K = (K/K,) x (Osm /Osm :


p

Acidosis tubular proximal. A c i d o s i s t u b u l a r distal. Acetazolamida. Diurticos ahorradores de K (MIR 98-99F, 1 4 0 ) .


+

Tratamiento (MIR 98-99F, 248) En la h i p e r p o t a s e m i a aguda el o b j e t i v o es t r i p l e : 1) Proteger al corazn de la t o x i c i d a d del K c o n c a l c i o i n t r a v e n o s o .


+

H i p o a l d o s t e r o n i s m o s p r i m a r i o s y secundarios, y frmacos q u e i n h i b e n el eje renina-angiotensina-aldosterona, c o m o d u c e una acidosis t u b u l a r distal. IECA, A R A II, A I N E o [3-bloqueantes. En todas estas situaciones se p r o -

C I C a i.v.
2

C l u c o n a t o c a l c i c o i.v.
+

2) Destruccin d e b i c a r b o n a t o en el o r g a n i s m o d e b i d o a la aparicin de u n cido a n o r m a l (vase Figura 15).

2) Reducir la [ K ] desplazndola t e m p o r a l m e n t e hacia las clulas.


p

S a l b u t a m o l (u o t r o b r o n c o d i l a t a d o r (3-mimtico). Suero g l u c o s a d o 5 % + i n s u l i n a (5 UI/500 m i ) . B i c a r b o n a t o sdico 1/6 M . 16

AH + H C O ;
cido nuevo

A + C O , + KLO 2
anin nuevo

Nefrologa

cidos p r o d u c i d o s endgenamente: lactoacidosis,

cetoaci-

En las acidosis del primer grupo (prdida d e b i c a r b o n a t o p o r heces o por o r i n a ) , el b i c a r b o n a t o q u e se p i e r d e p o r la o r i n a o p o r las heces arrastra c o n s i g o agua y cationes, lo q u e h a c e q u e el c l o r o , c u y a c a n t i d a d total n o ha v a r i a d o en el o r g a n i s m o , q u e d e d i s u e l t o en u n m e n o r v o l u m e n d e agua, p o r lo q u e su concentracin a u m e n t a . Estas acidosis metablicas se c o n o c e n c o m o acidosis hiperclormicas. C o m o n o hay cidos nuevos, el anin gap n o vara (anin gap n o r m a l ) . En las acidosis del segundo grupo (destruccin d e H C 0 ) el b i c a r b o n a 3

dosis (MIR 98-99F, 1 3 5 ; M I R 98-99F, 1 4 2 ) , enfermedades congnitas d e l m e t a b o l i s m o d e los a m i n o c i d o s o d e los c a r bohidratos. cidos exgenos: a veces se ingiere u n cido (acidosis p o r ingesta d e cido acetilsalclico), a veces se ingiere u n a l c o h o l , q u e al m e t a b o l i z a r s e se t r a n s f o r m a en u n cido: Alcohol Metanol Etanol Etilenglicol (anticongelante) cido Frmico Actico Oxlico (MIR 98-99, 132) Efecto Retinopata, ceguera Hepatopata Cristaluria, f a l l o renal

to es d e s t r u i d o y e l i m i n a d o c o m o C 0 , sin acompaarse d e FH 0 ni d e
2 2

cationes. Por t a n t o , la [Cl~] se m a n t i e n e n o r m a l . En c a m b i o , aparece


p

un anin n u e v o A", q u e se s u m a al anin gap n o r m a l . Estas acidosis metablicas se c o n o c e n c o m o acidosis normoclormicas, c o n anin gap a u m e n t a d o (> 10 mEq/l).

El a l c o h o l e l e v a la o s m o l a l i d a d plasmtica m e d i d a , q u e pasa a ser m a y o r q u e la o s m o l a l i d a d c a l c u l a d a (MIR 98-99, 2 2 0 ) : Clnica O s r n = [(Na + K) x 2] + [gluJmM + [urea]mM Esta d i f e r e n c i a entre o s m o l a l i d a d m e d i d a y c a l c u l a d a se c o n o c e c o m o O s m o l gap, y suele i n d i c a r la presencia d e u n a l c o h o l en la sangre.
RECUERDA L a O s m o l gap suele indicar intoxicacin p o r un a l c o h o l .

Efecto sobre la [ K ] : h i p e r p o t a s e m i a .
+ p

Efectos sobre el m e t a b o l i s m o proteico: hipercatabolismo o protelisis. Efectos sobre el c a l c i o : a u m e n t o d e la reabsorcin sea, osteoporosis y n e f r o c a l c i n o s i s . Efectos sobre el SNC: estupor, c o m a , t a q u i p n e a , respiracin d e Kussmaul. Efecto sobre sistemas e x o c r i n o s : diaforesis, hipersecrecin gstrica.

La aparicin d e u n cido a n o r m a l hace q u e a u m e n t e el anin gap. El anin gap se c a l c u l a c o m o la d i f e r e n c i a entre cargas p o sitivas y negativas del plasma: A G = [ N a ] - ([Cl-] + [ H C 0 ] )
+ p p 3 p

Diagnstico Vase a l g o r i t m o diagnstico en la Figura 1 6 .

ACIDOSIS METABLICA 4- p H ; 4- b i c a r b o n a t o A b i c a r b o n a t o = A p C 0 ?
2

El v a l o r n o r m a l del anin gap es 10 mEq/l.

NO

Trastorno respiratorio asociado (acidosis o alcalosis)

yS( m B n M Compensacin respiratoria I A n i n gap = (Cl + B i c a r b o n a t o ) AG>102mEq/l I

co

H 0
2

AG = 1 0 2 m E q / l t Carga neta urinaria CI o(Na*


0

Acidosis metablica hiperclormica ( a n i n gap normal) CI <(Na*


0 4 0

+ K* )
0

+ K g

CT>(Na
4

+ K* )
0

n o hay N H en orina El bicarbonato de agua y se cationes acompaa K +T


P

hay NH * e n orina prdidas Gl

prdidas renales

\
" K%1 Diarrea (leo Fstulas Estomas Posthipocapnia Cloroacidosis (infusin d e C I ) A. t u b u l a r 1 A. t u b u l a r II Acetazolamida t Glucosa Cetoa. i

A. t u b u l a r IV Diurticos ahorradores Dficit a l d o s t e r o n a Addison

C0

H 0
2

HC0

Glucosa C. cetnicos? NO

si

Cetoa. diabtica Cetoa. etanol Lactoacidosis A

ayuno

Cetoa. etanol

Aparicin nuevo

de un cido

El AHFT+A agua normoclormica

bicarbonato sin cationes ni

Hipoxia NO Insuficiencia renal? NO

se volatiliza

Lacto A + cetoa. Insuficiencia renal < 20 Osm/kg Lactoacidosis B B lactoacidosis > 20 Osm/kg Metanol Etanol Etilenglicol

Acidosis metablica ( a n i n gap

aumentado)

Osmol

gap

O G = O s m m e d i d a - O s m cale F i g u r a 1 5 . A c i d o s i s m e t a b l i c a h i p e r c l o r m i c a ( a n i n gap m e t a b l i c a n o r m o c l o r m i c a ( a n i n gap normal) y acidosis

Salicilatos Paraldehdo

aumentado)

F i g u r a 1 6 . A l g o r i t m o d i a g n s t i c o d e la a c i d o s i s

metablica

17

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

Tratamiento La a c i d o s i s metablica n o es u n diagnstico especfico c o n u n t r a t a m i e n t o n i c o . N o d e j a d e ser u n sntoma d e e n f e r m e d a d e s cuya g r a v e d a d v a d e s d e la p o s i b i l i d a d d e m u e r t e e n m i n u t o s u h o r a s a la d e c o n d i c i o n a r leves m o l e s t i a s . Por t a n t o , e n el a b o r d a j e t e r a p u t i c o d e la a c i d o s i s m e t a b l i c a se d e b e n c o n s i d e r a r las s i g u i e n t e s cuestiones: 1. Es necesario soporte vital i n m e d i a t o ? 2. Q u i m p o r t a n c i a tiene la acidosis y a qu v e l o c i d a d se est p r o d u c i e n d o el cido o se p i e r d e la base? 3. C u l es la c a u s a d e la a c i d o s i s ? Es reversible? H a y t r a s t o r n o s mixtos? 4. Q u t r a t a m i e n t o general y especfico aplicar? S o p o r t e vital i n m e d i a t o . A u n q u e la descripcin d e la resucitacin c a r d i o p u l m o n a r o d e l t r a t a m i e n t o d e l shock v a ms all d e l o b j e t i v o d e este captulo, es n e c e s a r i o r e c o r d a r q u e e n caso d e p a r a d a r e s p i r a t o r i a , la p r o d u c c i n d e c i d o c a r b n i c o s u c e d e a u n r i t m o de 60 mmoles/min.

i m p o r t a n t e e v i t a n d o g r a n d e s d e s v i a c i o n e s d e la [ H ] d e l o n o r m a l ,
+

el u s o d e ansiolticos, hipnticos o anestsicos p u e d e c a u s a r u n a a c i d e m i a brusca de resultados fatales. Tratamiento general

Puede resumirse en c i n c o pasos sucesivos: 1. Detener la produccin d e [ H ] .


+

2. Reducir la P C O

3. A u m e n t a r la produccin d e H C 0 m o d e los aniones en exceso. 4. A d m i n i s t r a r H C 0 " exgeno.


3

endgeno/aumentar el c a t a b o l i s -

5. M a n t e n e r la homeostasis del K y del C a


+

++

Administracin de H C 0 ~ exgeno. La infusin d e H C 0 " se hace para


3 3

tratar u n a a c i d e m i a grave o para ganar t i e m p o en situaciones en las q u e detener la secrecin d e H


+

p u e d e tardar. El i n c o n v e n i e n t e ms serio es
+

la sobrecarga d e v o l u m e n p o r la infusin d e N a , y plantea p r o b l e m a s graves en las situaciones en las q u e u n a acidosis grave c o m p l i c a u n a i n s u f i c i e n c i a renal oligrica. La recomendacin clsica d e "tratar el p H " y n o la [ H C 0 T
3

d e b e ser

La c a p a c i d a d total tampn del v o l u m e n e x t r a c e l u l a r es: 14 I x 25 mEq/l = 3 5 0 mEq de H C 0 es decir, en 2,9 m i n la [ H C 0 ]


3 _

revisada, ya q u e la hiperventilacin a g u d a t i e n d e a d i s m i n u i r la a c i d e mia t e m p o r a l m e n t e , pero n o e l i m i n a la sobrecarga acida. Esto es espec i a l m e n t e c i e r t o si hay antecedentes d e bronconeumopata crnica o insuficiencia ventilatoria.

cae a 1 2 mEq/l y en 3,8 m i n a 8 mEq/l. Tratamientos especficos intrave3

Si se intenta c o m p e n s a r esta produccin d e cido c o n H C 0


3

Lactoacidosis A b r i r va area, si es preciso, m e d i a n t e cnula de M a y o o t u b o endotraqueal. Ventilacin m a n u a l o automtica. O b t e n e r l a t i d o cardaco e f e c t i v o . M e j o r a r la P 0 pamina. C o m b a t i r el shock.
2

noso, la infusin d e 1 5 0 m i d e H C 0 " 1 M aporta 1 5 0 mEq d e H C 0 " , suficiente para 2,5 m i n d e parada respiratoria. En ese t i e m p o , se habr e x p a n d i d o en 1 litro el v o l u m e n extracelular (VEC). Es evidente q u e en la acidosis d e una parada respiratoria, la i n f u sin d e H C 0
3

perifrica c o n o x i g e n o t e r a p i a , d o b u t a m i n a y do-

1 M slo permite ganar algunos minutos, pero el t r a t a m i e n -

to d e f i n i t i v o requiere la recuperacin d e la ventilacin alveolar y de un latido cardaco efectivo. Importancia de la acidosis y velocidad de produccin. C u a n d o se est ante u n a acidosis metablica p u e d e ser d e u t i l i d a d saber cul ha sido la m a g n i t u d de la carga a c i d a . Por o t r o lado, c o n o c e r a lo largo del t r a t a m i e n t o la v e l o c i d a d d e produccin a y u d a a ajustar el t r a t a m i e n t o y a r e c o n o c e r errores en el m i s m o . El [ H C 0 ~ ] e x t r a c e l u l a r t a m p o n a el 4 0 % d e u n a carga acida. El resto es
3

Cetoacidosis C e t o a c i d o s i s diabtica: b o l o i n i c i a l d e i n s u l i n a rpida d e 1 0 u n i d a d e s , seguida d e perfusin d e suero s a l i n o c o n i n s u l i n a rpida a u n r i t m o d e 2-10 U/h. A l t e r n a t i v a m e n t e , b o l o s d e 1 0 U d e i n s u l i n a c r i s t a l i n a rpida ( i n s u l i n a s o l u b l e n e u t r a h u m a n a ) c a d a dos horas, c o n t r o l a n d o g l u c e m i a cada c u a t r o h o ras. Cetoacidosis alcohlica: i n i c i a r perfusin d e glucosa 5 % o 1 0 % , c o n 10 U d e i n s u l i n a rpida en cada 5 0 0 m i d e suero.

t a m p o n a d o en el espacio i n t r a c e l u l a r y en el hueso. As pues, el 4 0 % de la carga a c i d a se p u e d e estimar en funcin del - A [ H C 0 " ] :


3

(25 mEq/l - [ H C 0 ]
3 p

I n t o x i c a c i o n e s exgenas M e t a n o l : i n i c i a r 0,6 g d e etanol/kg en b o l o oral ( a p r o x i m a d a m e n t e 1 2 0 m i de gisqui) para o b t e n e r u n n i v e l d e etanol en sangre d e 1 0 0 mg/dl. Seguir c o n u n a pauta d e etanol oral d e 0,15 g/kg/h en bebedores y 0 , 0 7 g/kg/h en n o bebedores (30-60 m i d e gisqui p o r hora). E t i l e n g l i c o l : idntica pauta de etanol a la descrita en la i n t o x i c a cin c o n m e t a n o l . P r o b a b l e m e n t e requerir hemodilisis p r e c o z d e b i d o al fracaso cardaco y renal.

actual) x V E C = 4 0 % de la carga a c i d a

C a u s a d e la a c i d o s i s . T r a s t o r n o m i x t o : es d e la m a y o r i m p o r t a n c i a a v e r i g u a r la c a u s a d e la a c i d o s i s p a r a e s t a b l e c e r m e d i d a s t e r a p u t i c a s especficas: i n s u l i n a e n la c e t o a c i d o s i s diabtica, s o p o r t e hem o d i n m i c o y t r a t a m i e n t o p r e c o z d e l shock e t i l e n g l i c o l , etc. A s i m i s m o , es crtico r e c o n o c e r la a d e c u a c i n d e la c o m p e n s a c i n r e s p i r a t o r i a p a r a saber si e x i s t e u n a a l c a l o s i s r e s p i r a t o r i a a s o c i a d a (sepsis p o r m i c r o o r g a n i s m o s g r a m n e g a t i v o s , intoxicacin p o r salic i l a t o s , lesin d e l t r o n c o d e l encfalo) o u n a a c i d o s i s r e s p i r a t o r i a ( b r o n c o n e u m o p a t a c r n i c a , obstruccin d e la va area, parlisis hipopotasmica o hiperpotasmica). En a c i d o s i s metablicas g r a ves e n las q u e la c o m p e n s a c i n r e s p i r a t o r i a d e s e m p e a u n p a p e l 18 e n la a c i d o s i s lctica, dilisis e infusin d e e t a n o l e n las i n t o x i c a c i o n e s p o r m e t a n o l o

RECUERDA En el m a n t e n i m i e n t o d e l p H s a n g u n e o fisiolgico c o n t r i b u y e n los sistem a s t a m p n o buffer: h e m o g l o b i n a (el p r i n c i p a l ) , f o s f a t o y b i c a r b o n a t o . a la e x i s t e n c i a d e u n p H en sangre menor de Se d e n o m i n a a c i d e m i a

7,35 y a l c a l e m i a c u a n d o est p o r e n c i m a d e 7 , 4 5 . P o r o t r o l a d o , se est ante u n a acidosis c u a n d o existe un exceso de cidos, y alcalosis existe u n exceso de bases. cuando

Nefrologa

Alcalosis metablica
Es el proceso p o r el q u e se p r o d u c e u n a u m e n t o en la concentracin d e [ H C O j ] , q u e c o n d i c i o n a u n p H a l c a l i n o (alcalemia). A los 3 0 m i n u t o s , se eleva el p H del LCR q u e baa el c e n t r o respiratorio, lo q u e d e p r i m e su a c t i v i d a d . Se p r o d u c e hipoventilacin a l v e o l a r c o m p e n s a t o r i a . Por cada elevacin d e 1 mEq/l en la [ H C 0 1 (desde 2 4 mEq/l), la p C 0
3 p 2

Diagnstico Vase el a l g o r i t m o diagnstico d e la Figura 1 7.

A l c a losis metablica t pprH ; t bicarbonato

NO

se
0,7xApCO :
2

eleva 0 , 7 m m H g (desde 4 0 m m H g ) . Se r e c o n o c e a la alcalosis metablica p o r (vase Figura 1 7): Bicarbonato alto. p H alcalmico. pC0
2

Trastorno respiratorio asociado (acidosis o alcalosis)

SICompensacin respiratoria

alta.

I
FILTRADO GLOMERULAR

_L

En toda alcalosis metablica se p r o d u c e n simultneamente dos procesos: A u m e n t o en la concentracin plasmtica d e b i c a r b o n a t o . Reduccin en la c a p a c i d a d renal para e l i m i n a r b i c a r b o n a t o .

M U Y BAJO < 30 ml/min

30 ml/min

I n g e s t a d e lcali Vmito L e c h e lcali

VEC

Causas A u m e n t o en la concentracin plasmtica de b i c a r b o n a t o . Administracin excesiva d e b i c a r b o n a t o , d u r a n t e u n a parada I c a r d i o r r e s p i r a t o r i a , c o n transfusiones excesivas (el c i t r a t o d e las bolsas de sangre se t r a n s f o r m a en b i c a r b o n a t o ) , sobredosis d e "crack" (cocana base), s u p l e m e n t o s orales d e b i c a r b o n a t o .
+

f
CONTRAIDO

1 NO CONTRAIDO

t
Cl U R I N A R I O

I
< 15 m M

> 15mM

Salida de b i c a r b o n a t o d e las clulas al p l a s m a : deplecin d e K , acidosis respiratoria. Prdida u r i n a r i a o rectal d e H : vmitos, diurticos ( f u r o s e m i d a ,
+

Diurticos e n u s o Sndrome d e Bartter Deplecin d e M g "

I I I

Prdida d e j u g o gstrico Uso a l e j a d o d e diurticos C a u s a s raras

t i a c i d a ) , aspiracin nasogstrica. Reduccin del v o l u m e n plasmtico p o r prdida intestinal o renal de Cl", N a


+

y H 0 , sin c a m b i o s en la c a n t i d a d d e H C 0 ~ ,
2 3

cuya

Renina, aldosterona

concentracin en plasma a u m e n t a : a d e n o m a d r o m e d e G i t t e l m a n , f u r o s e m i d a , tiacidas.

v e l l o s o , diarrea
Ambas bajas Renina baja, Aldo alto

c o l e r i f o r m e , uso crnico d e laxantes, sndrome d e Bartter, sn-

D e f e c t o en la eliminacin renal d e b i c a r b o n a t o . En la mayora d e las c o n d i c i o n e s previas, el rion, ante el s i m p l e a u m e n t o d e la |HC0 ']


3 p

t
Mlneralocorticoides exgenos Regaliz Fluorocortlsona A n t i c o n g e s t i v o s nasales

t
Hiperaldosteronismo primario

V
Estenosis arteria renal T u m o r secretor de renina Hipertensin m a l i g n a

est c a p a c i t a d o para deshacerse rpidamente del

HC0

en exceso. Si la alcalosis metablica se perpeta, es seguro q u e hay algn p r o b l e m a en la excrecin renal d e b i c a r b o n a t o : Reduccin d e l f i l t r a d o g l o m e r u l a r . Hipovolemia. Hiperaldosteronismo primario o secundario. A c i d o s i s i n t r a c e l u l a r : deplecin d e K , h i p o m a g n e s e m i a , acido+

F i g u r a 1 7 . A l g o r i t m o d i a g n s t i c o d e la a l c a l o s i s

metablica

Tratamiento Corregir posibles defectos d e Cl", K o M g


+ + +

sis respiratoria. : Clnica Efectos sobre la [ K ] : d e s p l a z a m i e n t o del [ K ] hacia la clula e


+ p + p

Infusin d e C l N a 0 , 9 % . Suplementos d e KCl. Reposicin d e M g


+ +

si lo anterior n o f u n c i o n a .

hipopotasemia. Efectos sobre el c a l c i o : a u n q u e n o vara el c a l c i o t o t a l , a u m e n t a la fraccin u n i d a a protenas y baja el c a l c i o inico: tetania, espasmofilia, convulsiones. Efectos sobre el m e t a b o l i s m o : a u m e n t a la produccin d e lactato (la alcalosis activa la gluclisis). Efectos sobre el msculo liso: vasoespasmo c o r o n a r i o , v a s o c o n s t r i c cin i n t r a c r a n e a l . Efectos sobre el msculo cardaco: aumenta la sensibilidad a las arritmias inducidas por el K , insuficiencia cardaca refractaria q u e slo res+

Si el v o l u m e n plasmtico est a u m e n t a d o : I n d u c i r bcarbonatura c o n a c e t a z o l a m i d a o c o n e s p i r o n o l a c t o n a .

Puede ser necesario: Administrar C I N H , oral. Usar i n h i b i d o r e s de la b o m b a d e p r o t o n e s (alcalosis p o r vmitos crnicos). Usar i n d o m e t a c i n a en el sndrome d e Bartter.

A m o d o d e r e s u m e n , en la T a b l a 1 se e x p o n e n los efectos d e los d i s t i n tos diurticos sobre la excrecin d e e l e c t r o l i t o s . 19

p o n d e a la reduccin de la concentracin d e bicarbonato plasmtico.

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

edicin

SITIO DE Acetazolamida ACCIN

EXCRECIN DE NA*

EXCRECIN D E CL" T t

EXCRECIN DE t t K
+

EXCRECIN DEH*

SITUACIN

ACIDOBASE

INDUCIDA Acidosis metablica hipopotasmica

T. p r o x i m a l

TTT

u
(Blcarbonaturia) t t

(similar a A.T p r o x i m a l ) Alcalosis metablica hipopotasmica

Furosemida

Asa de Henle

TTTT

t t

t t

( s i m i l a r a S. d e B a r t t e r ) Alcalosis metablica hipopotasmica

Tiacidas

T. d i s t a l T. c o l e c t o r cortical T. c o l e c t o r cortical

t t

T t

( s i m i l a r a S. d e G i t e l m a n ) Acidosis metablica hiperpotasmlca

Espironolactona Amilorida y triamtereno

i i

u i

( s i m i l a r a A.T d i s t a l IV) Hiperpotasemia c o n acidosis metablica ( s i m i l a r a A.T d i s t a l IV)

T a b l a 1 . E f e c t o s d e l o s d i u r t i c o s s o b r e la e x c r e c i n d e e l e c t r o l i t o s

Casos clnicos representativos

L .

U n a d u l t o s a n o t i e n e u n v o l u m e n d e l q u i d o e x t r a c e l u l a r d e 1 5 I, v o l u m e n d e l q u i d o i n t r a c e l u l a r d e 2 5 I, a g u a c o r p o r a l t o t a l 4 0 I, y l a o s m o l a r i d a d d e l o s c o m p a r t i m i e n t o s lquidos es de 3 0 0 m O s m / k g H O de o s m o l a r i d a d . Se inyecta
z

4) 5)

Hipercalcemia intermitente. O s m o l a r i d a d e s urinarias, despus d e privacin d e agua, e l e v a d a s ,

p o r v a i n t r a v e n o s a 1,5 I d e c l o r u r o s d i c o c o n 3 4 0 m O s m / k g d e o s m o l a r i d a d . Cul ser, u n a v e z a l c a n z a d o el e q u i l i b r i o o s m t i c o , la o s m o l a r i d a d del lquido extracelular? 1) 2) 3) 4) 5) 300 mOsm/kg H 0


2

M I R 98-99F, 1 3 9 ; RC: 2

U n paciente de 68 aos presenta progresivo deterioro del nivel de c o n s c i e n c i a en las h o r a s s i g u i e n t e s a h a b e r s i d o o p e r a d o d e u n a h e r n i o r r a f i a i n g u i n a l c o n a n e s t e s i a g e n e r a l , de la q u e despert n o r m a l m e n t e . Su situacin h e m o d i n m i c a es estable, n o h a y s i g n o s d e i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a , n o t i e n e f i e b r e ni f o c a l i d a d n e u r o l g i c a . El h e m o g r a m a y el e s t u d i o d e c o a g u l a c i n s o n n o r m a l e s . L a b i o q u m i c a s r i c a m u e s t r a : u r e a 3 6 m g / d l , G l u c 1 2 0 m g / d l , N a * 1 1 8 m E q / l , K* 4 , 5 m E q / l , r i c o 2,3 m g / d l , o s m o l a r i d a d u r i n a r i a 5 0 0 m O s m / k g , N a * u r i n a r i o 3 5 m E q / l . S e a l e , d e las s i g u i e n t e s , la c a u s a m s p r o b a b l e d e e s t e c u a d r o :

301 m O s m / k g H , 0 340 mOsm/kg H~0 640 mOsm/kg H~0 8 1 0 m O s m / k g H^O

M I R 9 8 - 9 9 , 2 2 0 ; RC; 2

E n u n a p a c i e n t e c o n h i s t o r i a d e t o m a c r n i c a d e d i u r t i c o s , c o n el p r o p s i t o d e d i s m i n u i r su peso, q u dato de la exploracin f u n c i o n a l har p e n s a r en u n a deplecin de potasio? 1) 2) 3) R e d u c c i n b r u s c a s u p e r i o r a l 5 0 % d e la filtracin g l o m e r u l a r . O r i n a persistentemente alcalina. P r d i d a d e a m i n o c i d o s d e l g r u p o l i s i n a p o r la o r i n a .

1) 2) 3) 4) 5)

I n s u f i c i e n c i a heptica a g u d a p o r anestsicos. Deshidratacin. Hiponatremia ADH-dependiente. Tubulopata pierde-sal. Sepsis e n f a s e i n i c i a l .

M I R 9 8 - 9 9 , 1 2 8 ; RC: 3

20

Nefrologa

02.
SNDROMES EN NEFROLOGA
r

MIR
Es u n t e m a c o r t o , q u e n o se pregunta directamente en el M I R . Sin e m b a r g o , es til e s t u d i a r e s t o s seis s n d r o m e s p o r q u e s o n fciles d e reconocer e indican en qu d i r e c c i n v a la p r e g u n t a . S o n tiles e n las p r e g u n t a s d e casos clnicos para a y u d a r a c e n t r a r el diagnstico. Los s n d r o m e s q u e a q u se s i n t e t i z a n se e s t u d i a n d e s p u s e n e l Manual uno por uno. ["4"] Observar J"2~) ["3"] Diferenciar bien entre insuficiencia renal aguda y crnica. Recordar l o s t i p o s d e c i l i n d r o s y d n d e se v e n . j~j~j D i f e r e n c i a r b i e n e n t r e s n d r o m e nefrtico y nefrtico.

Orientacin

Aspectos esenciales

las d i f e r e n c i a s e n t r e la s i n t o m a t o l o g a d e las l e s i o n e s g l o m e r u l a r e s ( h e m a t u r i a , p r o t e i n u r i a , c i l i n -

d r u r i a , s n d r o m e n e f r t i c o , s n d r o m e nefrtico) y las l e s i o n e s t u b u l o i n t e r s t i c i a l e s ( p o l i u r i a , a c i d o s i s , h i p e r p o tasemia, hipopotasemia).

A u n q u e e x i s t e n m u c h a s e n f e r m e d a d e s q u e p u e d e n a f e c t a r al r i o n , p o r d i f e r e n t e s m e c a n i s m o s , y s o b r e d i f e r e n t e s estructuras, el rion t i e n d e a presentar s i e m p r e u n a serie d e "sntomas tpicos", a g r u p a d o s e n s n d r o m e s . C o n o c e r e s t o s s n d r o m e s a y u d a a i d e n t i f i c a r el t i p o d e p r o b l e m a q u e est a f e c t a n d o al rion.

2.1. Sndrome nefrtico


Se c o m p o n e de: p r o t e i n u r i a d e ms d e 3 g/da, h i p o p r o t e i n e m i a , h i p o v o l e m i a , edemas q u e v a n desde edemas maleolares o palpebrales a anasarca, h i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a c o n a u m e n t o d e i n f e c c i o n e s , h i p e r c o a g u l a b i l i d a d c o n p o s i b l e t r o m b o s i s venosa r e n a l , h i p e r l i p i d e m i a (Figura 18). Se d e b e a: a l t e r a c i n e n la b a r r e ra d e p e r m e a b i l i d a d g l o m e r u l a r : lesin d e la m e m b r a n a b a s a l , d e psitos s u b e n d o t e l i a l e s o s u b e p i teliales, fusin es pedicelar selectiva: se de en los los al(la p o d o c i t o s . Si la lesin es l e v e , la proteinuria cambios bmina quea). Se ve e n : G l o m e r u l o n e f r i t i s primarias: c a m bios mnimos, esclerosante f o c a l , m e m b r a n o s a y mesangiocapilar. |T) Preguntas Glomerulonefritis secundarias:
Figura 18. A s p e c t o s caractersticos d e l s n d r o m e nefrtico: (a) e d e m a (b) e d e m a perifrico, ( c ) f v e a c o n la d i g i t o p r e s i n , (d) o r i n a palpebral,

mnimos casi

pierde

exclusivamente

a l b m i n a es la protena ms p e -

nefropata diabtica, a m i l o i d o s i s , c r i o g l o b u l i n e m i a , l u p u s (formas n o p r o l i f e r a t i v a s o n o agudas).


espumosa

MIR 99-00F, 138

21

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

2.2. Sndrome nefrtico


Se c o m p o n e de: reduccin a g u d a o s u b a g u d a d e la funcin renal (vase ms adelante Insuficiencia renal aguda), oliguria, hematuria y prot e i n u r i a c o n c i l i n d r o s flemticos, retencin d e agua y sal c o n hiperv o l e m i a , hipertensin arterial, edemas, i n s u f i c i e n c i a cardaca, e d e m a a g u d o d e pulmn.

La i n s u f i c i e n c i a renal es reversible si se c o r r i g e la causa. La r e c u p e r a cin d e la funcin renal p u e d e tardar entre 7 y 2 0 das.

2.4. Insuficiencia renal crnica


Se c o m p o n e de: elevacin d e la urea y la c r e a t i n i n a en meses (ms d e tres meses) o aos. Es caracterstico el carcter e v o l u t i v o y p r o g r e s i v o d e la m i s m a . A l ir a v a n z a n d o la e n f e r m e d a d , a u m e n t a el fsforo y la P T H , desciende el c a l c i o y el h e m a t o c r i t o . H a y t e n d e n c i a a la acidosis metablica y a la h i p e r p o t a s e m i a . Se debe a: la prdida progresiva e irreversible de unidades nefronales. La

Se debe a: la lesin directa o i n d i r e c t a d e la clula e n d o t e l i a l y/o e p i t e lial ( p o d o c i t o ) d e l capilar g l o m e r u l a r , c o n descenso a g u d o del f i l t r a d o g l o m e r u l a r . Puede deberse a la llegada masiva d e i n m u n o c o m p l e j o s del rion, a la existencia d e a n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a basal o a u n a vasculitis d e l o v i l l o g l o m e r u l a r Se ve e n : las g l o m e r u l o n e f r i t i s ( G N ) p r i m a r i a s p r o l i f e r a t i v a s (postestreptoccicas, agudas postinfecciosas), proliferativas extracapilares (ya sean d e t i p o I, II o III -vase ms a d e l a n t e - ) , o e n las f o r m a s p r o liferativas a s o c i a d a s al lupus o a la c r i o g l o b u l i n e m i a . En r e s u m e n , se v e e n las G N p r o l i f e r a t i v a s e n d o c a p i l a r e s y e n las G N p r o l i f e r a t i v a s extracapilares.

prdida de glomrulos reduce el filtrado glomerular global, al t i e m p o q u e sobrecarga a los glomrulos residuales. La prdida de las nefronas correspondientes reduce la sntesis de vitamina D, eritropoyetina y bicarbonato, y aumenta la fibrosis intersticial, reduciendo el tamao de los rones. La clnica resultante de a c u m u l o de productos txicos, d e la anemia, la acidosis y la alteracin del metabolismo fosfoclcico se c o n o c e c o m o " u r e m i a " . Se ve e n : este sndrome es el p u n t o f i n a l comn d e todas las e n f e r m e -

RECUERDA El e d e m a d e l sndrome nefrtico es p o r baja presin onctica plasmt i c a ( h i p o p r o t e i n e m i a ) , q u e p e r m i t e l a f u g a d e l q u i d o a l i n t e r s t i c i o . El e d e m a d e l s n d r o m e nefrtico es p o r r e t e n c i n d e a g u a y sal, q u e s u b e la presin hidrosttica, f o r z a n d o la f u g a d e lquido al intersticio.

dades renales n o agudas, q u e v a n l e s i o n a n d o p r o g r e s i v a m e n t e el rion desde c u a l q u i e r a d e sus estructuras. T a n t o las g l o m e r u l o n e f r i t i s crnicas c o m o las afectaciones vasculares crnicas (hipertensin) c o m o las t u b u l o i n t e r s t i c i a l e s crnicas (pielonefritis crnicas, c i s t i n u r i a , oxal u r i a . . . ) a c a b a n l l e v a n d o a u n a situacin d e i n s u f i c i e n c i a renal crnica.

RECUERDA En e l s n d r o m e n e f r t i c o la a l d o s t e r o n a est a u m e n t a d a ; e n e l s n d r o m e nefrtico, s u p r i m i d a .

2.5. Alteraciones del sedimento


Se c o m p o n e de: c u a l q u i e r alteracin renal q u e , sin m o d i f i c a r necesar i a m e n t e el f i l t r a d o g l o m e r u l a r o la funcin del tbulo, causa a l t e r a c i o nes en el s e d i m e n t o u r i n a r i o . Hematuria. Proteinuria, a l b u m i n u r i a (< 3 g/da). Cilindruria. Leucocituria. Otras alteraciones (descamacin c e l u l a r , c r i s t a l u r i a , etc.).

Los sndromes nefrtico y nefrtico, p o r su especial i m p o r t a n c i a , se t r a tan ms e x t e n s a m e n t e en los Captulos 5 y 6.

2.3. Insuficiencia renal aguda


Se compone de: eliminacin d e urea y creatinina disminuidas (hiperazoemia) en u n plazo de das o semanas. Existe una variante c o n o c i d a c o m o insuficiencia renal subaguda o rpidamente progresiva, en la q u e la urea y la creatinina se elevan en semanas o meses (menos de tres meses). Se debe a: u n a reduccin aguda en el f i l t r a d o g l o m e r u l a r . Se r e c o n o c e n tres posibles causas: cada e n la presin d e filtracin intraglomerular ( i n suficiencia prerrenal), lesin intrnseca del glomrulo o del tbulo (insuf i c i e n c i a renal parenquimatosa) y obstruccin del f l u j o u r i n a r i o e n c u a l quier p u n t o de su trayecto (insuficiencia renal obstructiva o postrenal). Se ve e n : Prerrenal: deshidratacin, h i p o v o l e m i a efectiva, bajo gasto cardaco. Renal establecida o p a r e n q u i m a t o s a : necrosis t u b u l a r aguda, lesin del tbulo, lesin del glomrulo, vasculitis agudas, nefritis intersticial inmunoalrgica. Postrenal: uropata o b s t r u c t i v a .

Se debe a: m u l t i t u d d e causas. H e m a t u r i a : suele i n d i c a r u n a lesin e n el m e s a n g i o . Proteinuria: h a b i t u a l m e n t e i n d i c a u n a lesin e n la barrera d e permeabilidad. C i l i n d r u r i a : suele p r o d u c i r s e c u a n d o se reduce el f l u j o d e o r i n a y p r e c i p i t a n las protenas t u b u l a r e s , f o r m a n d o m o l d e s internos d e l t b u l o . Si hay corpsculos a n o r m a l e s e n la o r i n a se p u e d e n p r o d u c i r los distintos t i p o s d e c i l i n d r o s . Hialinos: slo tienen el m o l d e proteinceo (insuficiencia prerrenal). G r a n u l o s o s : t i e n e n restos d e clulas tubulares muertas (necrosis t u b u l a r aguda). Hemtcos: t i e n e n hemates procedentes d e u n dao g l o m e r u l a r a g u d o ( g l o m e r u l o n e f r i t i s agudas, sndromes nefrticos) (MIR 9 9 0 0 F , 138). Leucocitarios: i n d i c a n presencia de infiltrados leucocitarios parenquimatosos (nefritis intersticiales inmunoalrgicas, pielonefritis agudas). L e u c o c i t u r i a : suele i n d i c a r u n a inflamacin o u n a infeccin d e la va nefrourolgica. La c o e x i s t e n c i a d e b a c t e r i u r i a i n d i c a infeccin.

Los distintos t i p o s d e i n s u f i c i e n c i a renal aguda se d i f e r e n c i a n entre s segn los parmetros analticos e n sangre y o r i n a (vase ms adelante). 22

Nefrologa

La ausencia d e bacterias c o n u r o c u l t i v o negativo es una l e u c o c i t u r i a asptica y suele i n d i c a r inflamacin (lupus, vasculitis), a u n q u e se v e en algunas i n f e c c i o n e s (tuberculosis). Si los l e u c o c i t o s estn en fase de autolisis ( v a c u o l a d o s , c o n numerosas inclusiones, se c o n o c e n c o m o " p i o c i t o s " , y se h a b l a d e p i u r i a . La piura tambin p u e d e ser bacteriana o asptica segn la presencia o a u s e n c i a de b a c t e r i u r i a . Se ve e n : a f e c t a c i o n e s renales g l o m e r u l a r e s o t u b u l o i n t e r s t i c i a l e s d e c u a l q u i e r t i p o . Se reserva esta denominacin para las situaciones en las q u e el s e d i m e n t o a l t e r a d o es el nico parmetro patolgico.

H i p o p o t a s e m i a s : o c a s i o n a d a s p o r la lesin del tbulo p r o x i m a l , o del asa d e H e n l e o del tbulo distal. H i p e r p o t a s e m i a s : debidas a lesin del tbulo c o l e c t o r c o r t i c a l . Poliurias: p r o d u c i d a s por trastornos en el K , en el M g , o a diabetes
+ + +

inspidas nefrognicas. H i p e r c a l c i u r i a s : debidas a lesiones en el asa d e H e n l e . H i p e r m a g n e s i u r i a s : p r o d u c i d a s por lesiones en el asa d e H e n l e . Hiperfosfaturias: d e b i d a s a lesiones en el tbulo p r o x i m a l . C l u c o s u r i a s : o c a s i o n a d a s p o r a lesiones en el tbulo p r o x i m a l .

Se debe a: lesiones congnitas o a d q u i r i d a s de la funcin d e los d i s tintos segmentos d e las nefronas. Pueden ser la nica manifestacin o acompaar a otras e n f e r m e d a d e s . Se ve e n : dos grandes grupos d e patologas. Se compone de: alteraciones hidroelectrolticas y acidobsicas especficas derivadas d e las alteraciones en la funcin de los distintos segmentos tubulares. Algunas de estas m o d i f i c a c i o n e s son ms frecuentes q u e otras: A c i d o s i s tubulares: son s i e m p r e acidosis metablicas hiperclormicas c o n anin gap n o r m a l . Tubulopatas primarias: sndrome d e Fanconi, sndrome d e Bartter, sndrome de G i t e l m a n , sndrome d e Liddle, acidosis tubulares p r o x i mal y distal, hipomagnesemias familiares. Lesiones a d q u i r i d a s del tbulo: frmacos (diurticos), txicos (gent a m i c i n a ) , defectos o excesos h o r m o n a l e s ( h i p o a l d o s t e r o n i s m o , h i p e r a l d o s t e r o n i s m o , S I A D H , diabetes inspida).

2.6. Defectos tubulares

Casos clnicos representativos

L a p r e s e n c i a d e c i l i n d r o s h e m t i c o s e n el s e d i m e n t o u r i n a r i o s u g i e r e : 1) 2) 3) 4) 5) Coagulopata. S n d r o m e nefrtico. Glomerulonefritis aguda. Pielonefritis crnica. Fracaso renal a g u d o .

U n a m u j e r d e 2 8 a o s p r e s e n t a , d e f o r m a a g u d a , n u s e a s , v m i t o s , o l i g u r i a y macrohematuria. Tiene e d e m a s , T A 1 8 0 / 1 1 0 , urea 8 0 mg/dl, proteinuria y cilindros hemticos en la orina. Esta paciente tiene: 1) 2) 3) 4) 5) S n d r o m e nefrtico. Nefritis lpica. Pielonefritis. Necrosis tubular aguda. S n d r o m e nefrtico.

RC: 3

RC: 5

23

03.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
r

MIR
L o m s i m p o r t a n t e es s a b e r d i f e r e n c i a r la f o r m a p r e r r e n a l , r e n a l y p o s t r e n a l , segn los p a r m e t r o s a n a l t i c o s y etiopatognicos. T a m b i n se d e b e r e c o r d a r las i n d i c a c i o n e s d e dilisis y e l t r a t a m i e n t o especfico d e c a d a t i p o d e IRA. rj~) fJ~J [~2~| La p r e r r e n a l se p r o d u c e c u a n d o d e s c i e n d e Existen tres tipos d e IRA: p r e r r e n a l , p a r e n q u i m a t o s a y postrenal. EF N a o r i n a < 1 % , O s m o r i n a > 5 0 0 m O s m / k g H La p a r e n q u i m a t o s a
2

Orientacin

Aspectos esenciales

el f l u j o plasmtico al rion. Datos tpicos: : N a o r i n a < 2 0 mEq/l, 0 . El t r a t a m i e n t o e s e l d e l a c a u s a q u e l a p r o d u c e . tpi-

se p r o d u c e p o r u n a lesin d i r e c t a (txica o i s q u m i c a ) o i n d i r e c t a d e l t b u l o . D a t o s dilisis.

c o s : N a o r i n a > 4 0 ( a u n q u e p u e d e s e r c o n s i d e r a d o d e s d e > 2 0 m E q / l , EF N a o r i n a m a y o r o i g u a l 1 % ( > ) , O s m o r i n a < 3 5 0 m O s m / k g H 2 0 . El t r a t a m i e n t o e s s i n t o m t i c o y s l o c u a n d o f a l l a s e e m p l e a

La p o s t r e n a l se p r o d u c e p o r o b s t r u c c i n d e la v a u r i n a r i a . D a t o s t p i c o s : N a o r i n a p r x i m o al p l a s m t i c o , K o r i n a p r x i m o a l p l a s m t i c o , d i u r e s i s v a r i a b l e . El t r a t a m i e n t o e s l a d e s c o m p r e s i n d e l a v a u r i n a r i a .

3.1. Definicin
La insuficiencia renal aguda (IRA) o fracaso renal a g u d o (FRA) es u n d e t e r i o r o brusco de la funcin renal. N o se ha d e f i n i d o c o n precisin el t i e m p o en el q u e se instaura puesto q u e d e p e n d e de la etiologa y de las caractersticas del paciente, pero ha sido estimado en das o semanas y n o m a y o r d e u n mes. Es p o t e n c i a l m e n t e reversible.

3.2. Etiologa
La i n s u f i c i e n c i a renal aguda p u e d e o b e d e c e r a situaciones q u e c o n d i c i o n a n u n a reduccin en la perfusin renal (prerrenal), a patologas q u e afectan a cada u n o d e los c o m p o n e n t e s tisulares: glomrulo, tbulo o i n t e r s t i c i o ( p a r e n q u i m a t o s o ) o a d i f i c u l t a d e s en la eliminacin n o r m a l d e la o r i n a ( o b s t r u c t i v o ) . En los apartados siguientes se o f r e c e u n a descripcin d e los m i s m o s .

RECUERDA Datos clnicos d e IRA prerrenal: oligoanuria, hipotensin arterial c o n descenso tenga insuficiencia cardaca). d e la presin v e n o s a c e n t r a l ( s a l v o q u e

(7]

Preguntas

3.3. Insuficiencia renal aguda prerrenal


Etiologa
Es la causa ms f r e c u e n t e d e FRA ( 7 0 % ) . Si se trata d e f o r m a a d e c u a d a y p r e c o z es reversible. En c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , u n d e s c e n s o d e l f l u j o plasmtico r e n a l (FPR) n o d e s e n c a d e n a u n FRA d e b i d o a

- MIR 08-09, 96 - MIR 07-08, 95 - MIR 06-07, 95 - MIR 04-05, 98 MIR 03-04, 88 -MIR 02-03, 180 - M I R 01 -02, 9 9 -MIR 00-01, 123, 126 - M I R 0 0 - 0 1 F, 1 3 7 , 2 5 9 - MIR 99-00, 184 -MIR99-00F, -MIR98-99F, 134, 136 258

-MIR 97-98, 2 0 3 , 2 1 1

q u e el f i l t r a d o g l o m e r u l a r (FC) se m a n t i e n e g r a c i a s a la autorregulacin e j e r c i d a p o r a n g i o t e n s i n a II y pros-

24

Nefrologa

taglandinas. Puede aparecer insuficiencia renal aguda prerrenal en dos situaciones: C u a n d o el d e s c e n s o d e l FPR es l o s u f i c i e n t e m e n t e g r a v e pensar: H i p o v o l e m i a . Por disminucin d e l v o l u m e n e x t r a c e l u l a r e f e c t i v o : deshidrataciones, hemorragias, situaciones d e tercer espacio ( i n s u f i c i e n c i a cardaca, cirrosis heptica, sndrome nefrtico, leo, malnutricin). Descenso del gasto cardaco. Las alteraciones en la c o n t r a c t i l i d a d del ventrculo i z q u i e r d o o la d i f i c u l t a d d e l l e n a d o del v e n trculo d e r e c h o d i s m i n u y e n el gasto cardaco, c o n lo q u e el FPR y el FG d i s m i n u y e n tambin. Por e j . , el I A M , arritmias graves, t a p o n a m i e n t o pericrdico. Situaciones d e vasodilatacin sistmica, c o m o el shock sptico. Situaciones d e vasoconstriccin d e la arteriola aferente g l o m e r u lar. Por e j . , p r e e c l a m p s i a , sndrome h e p a t o r r e n a l , iatrogenia ( d o sis elevadas d e d o p a m i n a ) , h i p e r c a l c e m i a . C u a n d o se vea alterada la autorregulacin de a n g i o t e n s i n a II y p r o s taglandinas. U s o d e IECA y A I N E (MIR 0 0 - 0 1 , 1 2 3 ) . como para q u e los m e c a n i s m o s d e autorregulacin n o l o p u e d a n c o m -

la mayora d e los casos la causa p r e c i s a m e n t e es n o renal, el nico t r a t a m i e n t o eficaz ser el d e la causa desencadenante. Adems, se realizarn u n a serie d e pautas e n funcin d e la situacin en la q u e se e n c u e n t r e el p a c i e n t e : Situaciones d e deplecin d e v o l u m e n . Se debe e x p a n d i r la v o l e m i a de f o r m a enrgica, a t e n d i e n d o los signos d e deshidratacin y mon i t o r i z a n d o c u i d a d o s a m e n t e el v o l u m e n i n f u n d i d o . Si es p o s i b l e , es a c o n s e j a b l e el c o n t r o l d e la presin venosa central ( c o n b u e n a expansin, la presin venosa est entre 5 y 14 c m d e agua) ( M I R 080 9 , 9 6 ; M I R 02-03, 1 8 0 ) . Situaciones vascular de tercer espacio/estados edematosos. En esta s i intrat u a c i n el p a c i e n t e t i e n e u n a d i s m i n u c i n d e l v o l u m e n

p o r m a l a distribucin d e l m i s m o . Se forzar d i u r e s i s

c o n f u r o s e m i d a intravenosa a dosis elevadas ( 1 2 0 - 2 4 0 mg), y despus se mantendr u n a d o s i s d e m a n t e n i m i e n t o hasta la r e solucin del c u a d r o . Situaciones d e d i s m i n u c i n d e l gasto c a r d a c o . El m a n e j o d e l tiene p a c i e n t e d e b e r e a l i z a r s e c o n frmacos q u e a u m e n t e n la c o n t r a c t i l i d a d d e l m i o c a r d i o ( i n o t r o p o s p o s i t i v o s ) . Si el p a c i e n t e sntomas c o n g e s t i v o s y n o r e s p o n d e a d e c u a d a m e n t e a los i n o -

t r o p o s , p u e d e aadirse f u r o s e m i d a i n t r a v e n o s a . En estas s i t u a c i o n e s , la nica i n d i c a c i n d e expansin d e v o l u m e n es c u a n d o el d e s c e n s o d e gasto c a r d a c o se d e b e a u n i n f a r t o m a s i v o d e l ventrculo d e r e c h o .

Fisiopatologa
Ante una disminucin del v o l u m e n intravascular se produce una activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona c o n los siguientes efectos: A u m e n t o de a n g i o t e n s i n a II: i n d u c e u n a u m e n t o d e la reabsorcin p r o x i m a l de N a , K , Cl", b i c a r b o n a t o , agua y urea. Esto e x p l i c a el
+ +

m a y o r a u m e n t o d e urea plasmtica respecto del a u m e n t o d e creat i n i n a (en otros t i p o s d e IRA, el descenso d e l FG c o n d i c i o n a una elevacin plasmtica p r o p o r c i o n a l d e urea y d e c r e a t i n i n a ) . A u m e n t o d e a l d o s t e r o n a : e s t i m u l a la reabsorcin distal d e N a , por
+

3.4. Insuficiencia renal aguda parenquimatosa (necrosis tubular aguda [NTA])


Se e n c u e n t r a en el 2 0 % d e los fracasos renales agudos.

lo q u e d i s m i n u y e el c o n t e n i d o d e N a en o r i n a . Son datos tpicos d e la o r i n a d e la IRA prerrenal u n N a


+ +

en o r i n a m e n o r de 2 0 mEq/l y

u n a excrecin f r a c c i o n a d a d e N a en o r i n a m e n o r del 1 % . A u m e n t o d e A D H : retiene agua l i b r e a nivel del tbulo c o l e c t o r . Esto t i e n e c o m o c o n s e c u e n c i a u n v o l u m e n d e diuresis escaso (oliguria), y una o r i n a c o n c e n t r a d a ( o s m o l a r i d a d u r i n a r i a m a y o r q u e la plasmtica) (MIR 06-07, 9 5 ) .

Etiologa
Lesin d i r e c t a del tbulo. Isqumica. Es la c o n s e c u e n c i a d e c u a l q u i e r t i p o d e FRA p r e r r e nal q u e n o f u e c o r r e g i d o en el t i e m p o . Txica. Puede deberse a txicos endgenos o exgenos. > > Endgenos: h e m o g l o b i n a (hemolisis), m i o g l o b i n a (rabdomilisis), b i l i r r u b i n a (colestasis) (MIR 0 3 - 0 4 , 8 8 ) . Exgenos: h a b i t u a l m e n t e son secundarios a frmacos. D e ellos, los ms frecuentes son los contrastes y o d a d o s y los antibiticos, e s p e c i a l m e n t e los aminoglicsidos. O t r o s son anestsicos f l u o r a d o s , A I N E (MIR 97-98, 2 1 1 ) o antineoplsi-

En la IRA prerrenal, la orina no tiene N a ni agua (Na orina < 20, Osm orina > 500).
+

RECUERDA

Clnica y diagnstico
En el c o n t e x t o clnico en el q u e el p a c i e n t e se e n c u e n t r e (deshidratacin, sepsis, i n s u f i c i e n c i a cardaca, etc.) presentar u n a IRA oligrica c o n elevacin en sangre d e urea y c r e a t i n i n a y c o n la presencia de o r i n a m u y c o n c e n t r a d a (Na u r i n a r i o m e n o r d e 2 0 mEq/l, EF N a < 1 % , osmolaridad urinaria > 500 mOsm/kg H 0 ) .
2

cos. Existen p r o d u c t o s industriales capaces d e p r o d u c i r N T A (disolventes, t e t r a c l o r u r o d e c a r b o n o , e t i l e n g l i c o l , m e r c u r i o , p l o m o , arsnico). Lesin i n d i r e c t a del tbulo. Es secundaria a lesiones a n i v e l d e otras estructuras p a r e n q u i m a t o s a s : G l o m e r u l a r : g l o m e r u l o n e f r i t i s p r i m a r i a s y secundarias. Vascular: vasculitis, a t e r o e m b o l i s m o , trombosis o infarto d e g r a n des vasos, C I D o necrosis c o r t i c a l . T u b u l o i n t e r s t i c i a l : nefropata t u b u l o i n t e r s t i c i a l inmunoalrgica.

Pronstico y tratamiento
En la IRA prerrenal es preciso realizar u n diagnstico rpido para instaurar el t r a t a m i e n t o lo antes p o s i b l e . Si n o se realiza a t i e m p o , la IRA prerrenal p u e d e e v o l u c i o n a r a necrosis t u b u l a r a g u d a . Puesto q u e en

Obstruccin ntratubular p o r cido rico, protenas d e Bence-Jones o frmacos ( i n d i n a v i r , s u l f o n a m i d a s ) . 25

Manual

C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

edicin

Fisiopatologa
La i s q u e m i a p r o d u c e u n a m e n o r presin c a p i l a r g l o m e r u l a r , lo q u e p r e d i s p o n e a u n f l u j o t u b u l a r l e n t o . La necrosis c e l u l a r txica o isqumica p r o d u c e el d e s p r e n d i m i e n t o d e las clulas tubulares de la m e m b r a n a basal t u b u l a r , q u e c a e n hacia el i n t e r i o r d e la l u z . Los detritus o b s t r u yen la l u z , a u m e n t a n d o la presin i n t r a l u m i n a l d e m o d o retrgrado hasta la cpsula d e B o w m a n . A l a u m e n t a r la presin en la cpsula se frena el f i l t r a d o .

U n a v e z i d e n t i f i c a d a la necrosis t u b u l a r aguda, es necesario realizar una bsqueda exhaustiva d e l agente txico o isqumico resultante d e l episodio. Si c o n t o d o e l l o n o ha sido p o s i b l e filiar la causa del fracaso p a r e n q u i matoso, p u e d e estar i n d i c a d a la realizacin d e u n a b i o p s i a r e n a l . Es i m p o r t a n t e c o n o c e r q u e , c o m o excepcin a la regla, existe u n g r u p o de FRA p a r e n q u i m a t o s o s q u e se c o m p o r t a n c o m o u n FRA prerrenal y cursan c o n N a u r i n a r i o < 2 0 mEq/l y EF N a < 1 % . Se representan e n la Tabla 4 .

Clnica
Osmolaridad urinaria

FRA PRERRENAL >500

FRA PARENQUIMATOSO <350

Se r e c o n o c e n tres estadios en la evolucin natural d e u n a N T A : 1. Fase de instauracin. D e duracin b r e v e (1 -3 das), es el p e r i o d o e n el q u e la causa est a c t u a n d o (txica o isqumica). 2. Fase de mantenimiento. D e duracin v a r i a b l e (1-3 semanas). D e p e n d i e n d o del agente etiolgico y la g r a v e d a d del c u a d r o , la e x p r e sin clnica tambin es m u y v a r i a b l e , a u n q u e p u e d e desarrollarse de f o r m a asintomtica es la fase ms grave y p u e d e i m p l i c a r riesgo vital para el p a c i e n t e . La N T A p u e d e cursar c o n disminucin de la diuresis o n o . D e p e n de d e la g r a v e d a d del c u a d r o y d e la cada d e l f i l t r a d o g l o m e r u l a r . H a b i t u a l m e n t e la N T A txica t i e n d e a acompaarse d e diuresis c o n servada y la N T A isqumica d e o l i g u r i a . C o m o c o n s e c u e n c i a d e la o l i g u r i a p u e d e aparecer sobrecarga d e v o l u m e n c o n e d e m a s e i n c l u s o e d e m a a g u d o d e pulmn ( M I R 0708, 95). C o m o resultado d e disminucin d e l f i l t r a d o g l o m e r u l a r aparecer retencin d e p r o d u c t o s n i t r o g e n a d o s y signos d e u r e m i a . C o m o c o n s e c u e n c i a d e la alteracin e n el m e d i o i n t e r n o , aparecer acidosis metablica, h i p e r p o t a s e m i a , h i p e r u r i c e m i a e h i p e r m a g n e semia. 3. Fase de resolucin ( p o l i u r i a ineficaz). Se p r o d u c e u n a u m e n t o de la diuresis p o r recuperacin parcial d e la funcin renal. Sin e m b a r g o , la o r i n a todava n o es c a p a z de e l i m i n a r p r o d u c t o s n i t r o g e n a d o s ni sustancias txicas, y el tbulo an n o m a n e j a b i e n el agua, el s o d i o y el resto d e los iones. Las causas d e la p o l i u r i a postfracaso renal son: D u r a n t e el fracaso r e n a l , las clulas p i e r d e n la s e n s i b i l i d a d a la A D H (internalizacin d e a c u a p o r i n a s ) . D u r a n t e el fracaso renal se a c u m u l a n urea y otros o s m o l e s , q u e p r o d u c e n diuresis osmtica al recuperarse el paso t u b u l a r . Los tbulos se d e s o b s t r u y e n al regenerarse el e p i t e l i o .

(mOsm/kg H 0)
2

Na orina (mEq/l) Excrecin fraccionada d e Na (EF N a % ) Urea orina/Urea plasma plasma

<20

>20

< 1

> 1

> 8 >40 < 1 Cilindros hialinos

< 8 <40 > 1 Cilindros granulosos

Urea plasma/Creatinina

n d i c e d e f r a c a s o r e n a l (IFR) Sedimento urinario

Tabla 2. Diagnstico d i f e r e n c i a l e n t r e FRA p r e r r e n a l y p a r e n q u i m a t o s o (MIR 06-07, 9 5 ; M I R 0 4 - 0 5 , 9 8 ; M I R 01-02, 9 9 ; MIR 0 0 - 0 1 , 1 2 6 ; MIR 00-01F, 2 5 9 ; MIR 97-98, 2 0 3 )

Figura 19. S e d i m e n t o u r i n a r i o d e c i l i n d r o s h i a l i n o s d e l FRA p r e r r e n a l y g r a n u l o s o s d e la N T A (a) h i a l i n o , ( b ) g r a n u l o s o

AGUDO

CRNICO IRREVERSIBLE Buena Disminuido, excepto: Nefropata diabtica Amiloidosis Pollquistosis a d u l t o Trombosis vena renal E. F a b r y e i n f i l t r a c i n linfomatosa

Diagnstico
En u n fracaso renal a g u d o q u e n o c u m p l a criterios bioqumicos d e p r e rrenal ( N a en o r i n a < 2 0 mEq/l, EF Na < 1 % , o s m o l a r i d a d e n o r i n a > 5 0 0 m O s m / k g H 0 ) es preciso investigar si se trata d e u n p a r e n q u i m a t o s o o
2

Reversibilidad T o l e r a n c i a clnica

Potenclalmente Mala

REVERSIBLE

Tamao

renal

un postrenal (vanse Figuras 19 y 2 0 ) . El diagnstico d i f e r e n c i a l d e FRA prerrenal y p a r e n q u i m a t o s o se representa e n la Tabla 2. El mtodo d i a g nstico para diferenciar u n FRA p a r e n q u i m a t o s o d e u n FRA o b s t r u c t i v o es la ecografa renal, d o n d e se v i s u a l i z a la obstruccin. U n a v e z descartada, si el fracaso es a g u d o , tendr u n o r i g e n p a r e n q u i m a t o s o . D e la m i s m a m a n e r a , en u n fracaso renal n o c o n o c i d o , es preciso d i a g nosticar si es a g u d o o crnico, tal y c o m o se representa e n la T a b l a 3 (MIR 99-00, 1 8 4 ) .

(ecografa)

Normal o aumentado

Primer ion en aumentar PTH Causa d e m o r t a l i d a d

K Normal Infecciosa

P04 Elevada Cardiovascular

T a b l a 3. D i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l e n t r e FRA y FRA c r n i c o

26

Nefrologa

F R A P A R E N Q U I M A T O S O c o n EF N a < 1 % y N a U R I N A R I O < 2 0 m E q / l Glomerulonefritis endocapilar postinfecciosa Nefropatas p i g m e n t a r i a s : Rabdomilisis ( m i o g l o b l n a ) Hemolisis (hemoglobina) yodados Colestasis (bilirrubina) vasculorrenal

3.5. Insuficiencia renal aguda postrenal


Etiopatogenia
Se p r o d u c e c u a n d o hay u n a obstruccin brusca d e la va urolgica, l o q u e p r o v o c a un a u m e n t o en la presin d e o r i n a d e m o d o ascendente. Es causa del 1 0 % d e los casos. La causa ms f r e c u e n t e es d e b i d a a patologa prosttica (hiperplasia, a d e n o c a r c i n o m a ) . Todas las causas d e IRA postrenal se representan en la Tabla 6.
COMPRESIN EXTRNSECA Hiperplasia prosttica Adenocarcinoma prosttico Tumores (1. , neoplasias,
i a

NTA s e c u n d a r i a al u s o d e c o n t r a s t e s Hipertensin Esclerodermia Rechazo a g u d o del trasplante renal

Nefropata intersticial inmunoalrgica s e c u n d a r i a al u s o d e r i f a m p i c i n a T a b l a 4 . F R A p a r e n q u i m a t o s o c o n EF N a < 1 %

Tratamiento
A l igual q u e en el FRA p r e r r e n a l , en la N T A es i m p o r t a n t e i d e n t i f i c a r el agente etiolgico y tratar la e n f e r m e d a d d e base. Poster i o r m e n t e , se realizar u n m a n e j o sintomtico: Si el p a c i e n t e muestra signos d e deplecin d e v o l u m e n , se c o menzar c o n sueroterapia d e f o r m a c u i d a d o s a y m o n i t o r i z a n d o el v o l u m e n i n f u n d i d o y su estado d e hidratacin. A l igual q u e en el FRA p r e r r e n a l , mientras q u e n o se m a n t e n g a u n a presin d e perfusin a d e c u a d a n o ser p o s i b l e restablecer el filtrado glomerular. Una vez repuesto el dficit hdrico, si c o n la medida anterior el p a ciente contina en oligoanuria, se intentar forzar la diuresis c o n furosemida intravenosa en bolo, a dosis elevadas (120-240 mg). Si p o r el c o n t r a r i o el FRA se acompaa d e sobrecarga d e v o l u m e n , es preciso realizar restriccin hdrica y a d m i n i s t r a r f u r o s e m i d a intravenosa. La acidosis metablica se corregir c o n b i c a r b o n a t o sdico si el b i c a r b o n a t o plasmtico presenta u n a cifra i n f e r i o r a 18 mEq/l. La h i p e r p o t a s e m i a se tratar si la cifra es superior a 6 mEq/l. C u a n d o el p a c i e n t e n o responde al t r a t a m i e n t o sintomtico y c o m i e n z a a presentar signos clnicos o alteraciones analticas q u e p u e d e n c o m p r o m e t e r su v i d a , es preciso i n i c i a r t r a t a m i e n t o d e soporte c o n dilisis a g u d a (Tabla 5).
I N D I C A C I O N E S D E D I L I S I S EN EL F R A C A S O R E N A L AGUDO

INTRALUMINAL Litiasis Cogulos Tumores

INTRAPARIETAL Estenosis Tumores Malformaciones congnitas Malacoplaquia

DISFUNCIN NEURGENA Vejiga neurgena Disfuncin d e la u n i n pieloureteral Reflujo vesicoureteral

Fibrosis r e t r o p e r i t o n e a l metisergida) Malformacin congnlta (rion e n h e r r a d u r a , urter r e t r o c a v o )

T a b l a 6. Etiologa d e IRA p o s t r e n a l s e g n el n i v e l al q u e se e n c u e n t r e la o b s t r u c c i n

RECUERDA La c a u s a m s f r e c u e n t e d e o b s t r u c c i n u n i l a t e r a l es la litiasis. La c a u s a m s f r e c u e n t e d e o b s t r u c c i n b i l a t e r a l es la h i p e r p l a s i a prosttica.

Clnica
El v o l u m e n de diuresis es m u y variable: puede haber anuria s la obstruccin es c o m p l e t a o diuresis n o r m a l si es incompleta. Incluso es frecuente q u e haya una fase de p o l i u r i a c u a n d o se p r o d u c e la descompresin: las fluctuaciones amplias en la excrecin diaria de orina sugieren uropata obstructiva intermitente. Es tpico q u e la o r i n a de estos pacientes presente concentraciones de sod i o y potasio cercanas a las concentraciones plasmticas, d e b i d o a q u e el urotelio acta c o m o m e m b r a n a semipermeable para la orina retenida, perm i t i e n d o q u e dichas concentraciones se equilibren c o n las plasmticas.

Disnea secundaria a sobrecarga d e v o l u m e n refractaria a diurticos (situacin e x t r e m a : e d e m a a g u d o d e p u l m n ) Hiperpotasemia grave q u e n o ha r e s p o n d i d o a t r a t a m i e n t o mdico Acidosis metablica grave q u e n o ha r e s p o n d i d o a t r a t a m i e n t o mdico S i t u a c i o n e s clnicas g r a v e s s e c u n d a r i a s a la u r e m i a : e n c e f a l o p a t a , pericarditis o convulsiones

T a b l a 5. I n d i c a c i o n e s d e t r a t a m i e n t o c o n d i l i s i s e n u n F R A ( M I R 9 9 - 0 0 F , 1 3 4 ; M I R 98-99F, 2 5 8 )

RECUERDA M e d i d a s teraputicas e n la N T A : Intentar t r a n s f o r m a r el fracaso 80-120 m g de furosemida. Si n o s e l o g r a , r e s t r i c c i n semia, hiponatremia. T r a t a m i e n t o p r e c o z d e las i n f e c c i o n e s . D e p u r a c i n e x t r a r r e n a l , si n o s e c o n s i g u e u n c o n t r o l m e t a b l i c o cuado. adehdrica. hiperpotaCorreccin d e los trastornos hidroelectrolticos: acidosis, en polirico durante 72 horas, con

Diagnstico
La ecografa es la p r u e b a ms til para d e m o s t r a r la dilatacin d e la va u r i n a r i a .

Tratamiento
Q RECUERDA La dilisis n o p a r e c e m e j o r a r el p r o n s t i c o e n e l F R A , s l o se d e b e h a c e r en caso necesario y c u a n d o las m e d i d a s c o n s e r v a d o r a s fallan.

Descompresin p r e c o z d e la va u r i n a r i a . Si la obstruccin se d e b e a patologa prosttica, el t r a t a m i e n t o consistir en sondaje u r i n a r i o (MIR

27

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

edicin

00-01 F, 1 3 7 ) . Si la obstruccin es supravesical, se realizar t r a t a m i e n t o etiolgico y colocacin d e nefrostoma percutnea en la pelvis renal.
I N S U F I C I E N C I A R E N A L N O C O N O C I D A (T urea y creatinina)

3.6. Anuria en la insuficiencia renal aguda


Existen pocas situaciones en las q u e el p a c i e n t e presente u n a situacin d e a n u r i a . Si el fracaso renal a g u d o cursa c o n a n u r i a (diuresis < 1 0 0 ml/24 h), el diagnstico d i f e r e n c i a l q u e d a restringido a (MIR 99-00F, 136): Uropata o b s t r u c t i v a infravesical (patologa prosttica) o uropata o b s t r u c t i v a a c u a l q u i e r n i v e l sobre rion nico f u n cionante. Uropata oxalato. N e c r o s i s c o r t i c a l (CID, a c c i d e n t e obsttrico). Obstruccin vascular bilateral (diseccin artica) o u n i l a t e r a l sobre rion nico f u n c i o n a n t e ( t r o m b o e m b o l i s m o ) . Glomerulonefritis extracapilar rpidam e n t e progresiva c o n afectacin grave ( G o o d p a s t u r e , lupus, vasculitis). Nefritis bitual). La Figura 2 0 representa el a l g o r i t m o d e l m a n e j o d e la i n s u f i c i e n c i a renal aguda. intersticial inmunoalrgica a g u d a c o n afectacin g r a v e ( p o c o h a Hidratacin (deshidrataciones) Furosemida Disminuido Volumen? Prerrenal <20

CRNICA ECOGRAFIA (riones pequeos)

AGUDA (rones normales)

AGUDA POSTRENAL (dilatacin va u r i n a r i a )

Sondaje vesical/ Nefrostoma percutnea

Na orina?

>20

Necrosis tubular aguda

obstructiva

ntratubular

por

cadenas ligeras, c a l c i o , cido rico u


Causa?

Retirar txico

Manejo sintomtico

(insuficiencia cardiaca sndrome nefrtico, cirrosis)

F i g u r a 2 0 . A l g o r i t m o y m a n e j o d e la i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a

Casos clnicos representativos

Los familiares t r a e n a U r g e n c i a s a u n h o m b r e de 8 0 aos, hipertenso c o n o c i d o , por u n c u a d r o d i a r r e i c o c o l e r i f o r m e , d e 3 d a s d e e v o l u c i n . E l e n f e r m o est o b n u b i l a d o , d e s h i d r a t a d o y o l i g r i c o . L a t e n s i n a r t e r i a l sistlica e s d e 8 0 m m H g . L a u r e a e n sangre es de 4 5 0 mg/dl y la c r e a t i n i n a de 1 4 mg/dl. L a e x c r e c i n f r a c c i o n a l de sodio e s d e 5 % . V d . s o s p e c h a q u e el e n f e r m o t i e n e : 1) 2) 3) 4) 5) Fracaso renal p o r pielonefretis. Glomerulonefritis aguda. Vasculitis c o n afectacin intestinal y renal. U r e m i a prerrenal. Necrosis tubular aguda.

V a l o r a r l a s i t u a c i n d e l a f u n c i n r e n a l e n el s i g u i e n t e c a s o : v a r n d e 4 9 a o s , d i a g n o s ticado de miocarditis, ingresa c o n disnea, objetivndose u n a situacin de insuficiencia cardaca e x t r e m a . L a tensin arterial e r a de 7 0 / 4 0 m m H g . L a diuresis e n las p r i m e r a s 2 4 h o r a s fiie d e 4 0 0 m i , el s e d i m e n t o e r a n o r m a l , l a c o n c e n t r a c i n u r i n a r i a d e s o d i o d e 8 m m o l / l y s u e x c r e c i n f r a c c i o n a l d e 0 , 4 . L a u r e a e n s a n g r e e r a d e 9 0 mg/dl y l a creatinina 2,6 mg/dl: 1) 2) 3) 4) 5) Funcin renal n o r m a l . Insuficiencia renal prerrenal p r o d u c i d a p o r b a j o gasto cardaco. Fracaso renal p a r e n q u i m a t o s o (necrosis tubular) p o r bajo gasto cardaco. Sugerente d e e m b o l i s m o renal. Necrosis cortical.

M I R 0 0 - 0 1 , 1 2 6 ; RC: 5 RC: 2

28

Nefrologa

Casos clnicos representativos

L.

Paciente de 65 aos que acude a Urgencias por anuria absoluta de 25 horas de evolucin despus d e la administracin de una sola dosis d e un antiinflamatorio. Q u e x p l o r a c i n sera l a m s a c o n s e j a b l e , e n t r e las s i g u i e n t e s , p a r a el d i a g n s t i c o d e l a nefropata? 1) 2) 3) 4) 5} D e t e r m i n a c i n d e l a n t g e n o e s p e c f i c o prosttico (PSA). T c n i c a s isotpicas p a r a v a l o r a r l a perfusin r e n a l . O b s e r v a r el r i t m o de elevacin de creatinina en plasma. Ecografa r e n a l p a r a v a l o r a r t a m a o r e n a l y a s p e c t o d e l s i s t e m a e x c r e t o r . B i o p s i a r e n a l p a r a c o n f i r m a r la lesin h i s t o l g i c a .

H o m b r e d e 75 aos q u e a c u d e al hospital por oliguria de varios das de e v o l u c i n y d o l o r e n h i p o g a s t r i o , d o n d e s e p a l p a u n a m a s a . E n el e x a m e n d e l a s a n g r e s e d e t e c t a u n a c r e a t i n i n a d e 3 m g / d l y u n p o t a s i o d e 5,8 m E q / l . Q u m a n i o b r a , d e e n t r e l a s siguientes, c o n s i d e r a la ms r e c o m e n d a b l e en este caso? 1) 2) 3) 4) 5) Hemodilisis. Sondaje urinario. Urografa i n t r a v e n o s a . TC abdominal. Cistoscopia.

M I R 9 9 - 0 0 F , 1 3 6 ; RC: 4

M I R 0 0 - 0 1 F, 1 3 7 ; R C : 2

29

04.
ENFERMEDAD RENAL CRNICA
r

MIR
Se d e b e c o n o c e r b i e n l o s h i t o s d e l a e v o l u c i n d e la ERC, c l n i c a ( e n e s p e c i a l , e l m e t a b o l i s m o fosfoclcico), as c o m o l o s t r a t a m i e n t o s conservadores. ["3"] ["4"] Q~J j~2~] En la ERC, l a P T H y e l P estn e l e v a d o s ,

Orientacin

Aspectos esenciales

k.

m i e n t r a s el c a l c i o y la v i t a m i n a D estn

descendidos.

A m e d i d a q u e e m p e o r a el filtrado, aparecen: hiperparatiroidismo secundario, anemia, acidosis, y e n estadios terminales oliguria, hiperpotasemia e insuficiencia cardaca. La c a u s a m s f r e c u e n t e d e E R C es l a d i a b e t e s m e l l i t u s ( M I R 0 0 - 0 1 , 1 2 2 ) . H a y tres i n d i c a c i o n e s p a r a i n i c i a r dilisis: a) clnica u r m i c a , b) a l t e r a c i o n e s inicas y electrolticas q u e n o

r e s p o n d e n a t r a t a m i e n t o conservador, y c) sobrecarga d e v o l u m e n q u e n o r e s p o n d e a t r a t a m i e n t o . r j j El s n d r o m e d e d e s e q u i l i b r i o s e p r o d u c e p o r u n a o s c i l a c i n i n i c a b r u s c a e n t r e l a s a n g r e y e l L C R t r a s u n a dilisis m u y e f i c a z , l o q u e p r o d u c e e d e m a cerebral.

4.1. Definicin
La e n f e r m e d a d renal crnica (ERC) es la prdida gradual y progresiva d e la c a p a c i d a d renal establecida e n ms de tres meses. Se c a r a c t e r i z a p o r u n a lesin renal, q u e p u e d e ser: Estructural: c u a n d o existen alteraciones detectadas p o r tcnicas histolgicas o d e i m a g e n . F u n c i o n a l : c u a n d o existe alteracin e n : Eliminacin d e los p r o d u c t o s d e d e s e c h o d e l m e t a b o l i s m o n i t r o g e n a d o , p o r e j e m p l o , c r e a t i n i n a , urea, cido rico, etc. Regulacin d e l e q u i l i b r i o hidroelectroltico, q u e o r i g i n a alteraciones d e l v o l u m e n plasmtico, la natrem i a , los niveles d e potasio, c a l c i o , fsforo, m a g n e s i o . Regulacin d e l e q u i l i b r i o cido-base: se p r o d u c e n o r m a l m e n t e acidosis c o n a u m e n t o d e l anin gap. La funcin h o r m o n a l : el rion i n t e r v i e n e e n : > > > > > UJ Preguntas Formacin de e r i t r o p o y e t i n a (EPO) p o r las clulas d e l i n t e r s t i c i o m e d u l a r . La activacin d e la v i t a m i n a D, ya q u e la segunda hidroxilacin d e la v i t a m i n a D o c u r r e en el tbulo proximal. Activacin y transmisin d e seales d e l SRAA (sistema renina-angiotensina-aldosterona). La conversin perifrica d e T 4 en T 3 . La degradacin d e i n s u l i n a y c o r t i s o l .

Otras alteraciones: c o m o la prdida d e protenas y alteraciones e n el s e d i m e n t o u r i n a r i o .

- M I R 09-10, 92 -MIR 08-09, 102 - M I R 07-08, 98 - M I R 06-07, 23 -MIR 05-06,99 - MIR 02-03, 1 77 -MIR 01-02, 1 0 1 , 102 - MIR 00-01, 122, 131, 132 -MIR 99-00, 69, 134, 180, 183 - M I R 98-99F, 2 5 4 , 2 5 8 -MIR97-98,183

4.2. Etiologa de la enfermedad renal crnica (MIR00-01,122)


En la Figura 21 se muestra la distribucin de la ERC por etiologas.

30

Nefrologa

ETIOLOGIA Mixta EPQA No filiada Intersticial Glomerular Vascular DM 0,00 5,00

En la T a b l a 8 se muestra la relacin q u e existe entre la cada d e l FG y las alteraciones inicas q u e v a n paralelas. A s i m i s m o , se e x p o n e n las distintas alternativas para el t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r .

Uremia
Digestivo
c

1
10,00%

1
15,00%

1
20,00%

1
25,00

Es caracterstico el m a l sabor d e b o c a , y el f e t o r urmico ( m a l o l o r s e c u n d a r i o d e la degradacin d e la urea e n saliva), as c o m o a n o r e x i a (alteracin urmica q u e m e j o r a c o n hemodiliss [ M I R 9 9 - 0 0 , 1 8 0 ] ) , las nuseas y los vmitos. Se ha o b s e r v a d o q u e existe m a y o r t e n d e n cia a lcera pptica y al s a n g r a d o d i g e s t i v o .

DM 24,40 %

Vascular 20,10%

Glomerular 15,70%

Intersticial 1 3 %

No filiada 12,70%

EPQA 9 %

Mixta 5 %

EPQA: e n f e r m e d a d poliqustica d e l a d u l t o F i g u r a 2 1 . D i s t r i b u c i n d e la ERC p o r e t i o l o g a s

Neurolgico

4.3. Clnica

d a b i a 7)

La c l n i c a tpica i n c l u y e e m b o t a m i e n t o , s o m n o l e n c i a ,

cansancio,

i n s o m n i o , e l sndrome d e las p i e r n a s i n q u i e t a s y la neuropata p e r i frica ( a l t e r a c i o n e s p r i m e r a m e n t e s e n s i t i v a s q u e p u e d e n e v o l u c i o nar a m o t o r a s ) . Los c a l a m b r e s t a m b i n tpicos, s o n s e c u n d a r i o s a la


ESTADIOS DE LA ERC

hipocalcemia.

1 II III IV V

D a o renal c o n FG n o r m a l o a u m e n t a d o > 9 0 m l / m i n D a o renal c o n FG l e v e m e n t e d i s m i n u i d o 6 0 - 8 9 m l / m i n FG m o d e r a d a m e n t e d i s m i n u i d o 3 0 - 5 9 m l / m i n FG g r a v e m e n t e d i s m i n u i d o 1 5 - 2 9 m l / m l n ERC t e r m i n a l F G < 1 5 m l / m i n T a b l a 7. E s t a d i o s d e la ERC

Piel La c o l o r a c i n caracterstica es c e t r i n a ( p o r a n e m i a y r e t e n c i n d e u r o c r o m o s ) , m u y f r e c u e n t e m e n t e l o s p a c i e n t e s r e f i e r e n p r u r i t o (sec u n d a r i o a P T H y c a l c i f i c a c i o n e s s u b c u t n e a s ) , y c u a n d o las c i f r a s d e u r e a s o n m u y a l t a s se p u e d e v e r la e s c a r c h a u r m i c a ( p o l v o f i n o r e s u l t a n t e tras la e v a p o r a c i n d e u n s u d o r c o n a l t a u r e a ) .

CUANDO CAE EL FG ENTRE

ALTERACIN Nicturia (MIR 08-09,102) Metabolismo fosfoclcico p o rlo q u e : A u m e n t a PTH (toxina urmica) (MIR 01-02,101) A u m e n t a fsforo e n p l a s m a

TRATAMIENTO

CONSERVADOR

Controlando el fosfato y el calcio D i e t a baja e n fsforo (restriccin d e c a r n e y protenas) (MIR 9 9 - 0 0 , 6 9 ) Q u e l a n t e s d e fsforo

30-50 ml/min

Disminuye

calcio

S u p l e m e n t o s d e calcio Vitamina D

D i s m i n u y e la v i t a m i n a D

Vitamina D F r m a c o s q u e i n c r e m e n t a n la s e n s i b i l i d a d d e l r e c e p t o r d e v i t a m i n a D

A n e m i a n o r m o c t i c a n o r m o c r m i c a ( p u e d e ser m a c r o c t i c a - h i p o c r m i c a s a s o c i a d f i c i t d e h i e r r o )

EPO r e c o m b l n a n t e ( p u e d e o r i g i n a r HTA) (MIR 0 9 - 1 0 , 9 2 ) Suplementos d e hierro Control d e los niveles d e PTH O t r o s s u p l e m e n t o s nutricionales: cido ascrbico, carnitina, cido flico, v i t a m i n a B ... ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 8 3 )
1 2

15-29 ml/min

Acidosis A c u m u l o d e aniones (sobre t o d o fosfato), q u e originan un a u m e n t o delanin Lesin t u b u l a r : - T. p r o x i m a l : n o s e r e a b s o r b e HC0 "


3

Bicarbonato gap

- T. d i s t a l : n o s e e l i m i n a n H * ( p r o t o n e s ) Disminucin d e los a t r a p a p r o t o n e s tubulares ( p o r l o q u e se p u e d e n secretar m e n o s 10-14 ml/min Uremia A c u m u l o K (MIR 02-03,177) < 10 ml/min Acumulo H 0
2

protones)

Medidas contra hiperpotasemia Diurtico d e l asa ( f u r o s e m i d a )

T a b l a 8. H i t o s d e la p r o g r e s i n d e la ERC y t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r

31

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

Nutricin A c t u a l m e n t e , el sobrepeso es el ndice d e masa c o r p o r a l ms f r e c u e n t e en los pacientes estables c o n ERC; sin e m b a r g o , d e b i d o al estado i n f l a m a t o r i o crnico, la mayora estn m a l n u t r i d o s , l o q u e les p r e d i s p o n e a i n f e c c i o n e s y e n l e n t e c e la cicatrizacin d e las heridas.

Alteraciones q u e origina la hormona paratiroidea (PTH), q u e acta c o m o t o x i n a urmica, b l o q u e a n d o , entre otros, los receptores d e EPO. Dficit de hierro: e n c u y o caso la a n e m i a sera microctica hipocrocrmica. Su dficit se medir c o n los niveles d e h i e r r o (rango n o r m a l entre 59-158 ug/dl), ferritina (rango d e la n o r m a l i d a d entre 26-370 ug/l) y el ndice de saturacin d e transferrina (dficit si es < 2 0 u/g). Si existe dficit d e a l g u n o de ellos, se administra hierro (MIR 05-06, 99). Dficit d e cido flico, v i t a m i n a B
12

y otros cofactores de la eritro-

Respuesta inmunitaria La ERC o r i g i n a i n m u n o d e f i c i e n c i a f u n c i o n a l , c o n l o q u e se considera a estos pacientes i n m u n o d e p r i m i d o s , y p o r e l l o se i n c l u y e n e n las c a m paas d e vacunacin estacional.

poyesis.

Trastornos d e la coagulacin Por u n efecto d i r e c t o d e la u r e m i a , su diagnstico es d e exclusin c o n

Cardiovasculares
La causa ms f r e c u e n t e d e m u e r t e e n ERC es la c a r d i o v a s c u l a r (MIR 07-08, 9 8 ; M I R 0 0 - 0 1 , 1 3 1 ) . Las alteraciones q u e se p r o d u c e n son las siguientes.

otras causas d e alteraciones d e la coagulacin.

Endocrinas
O s e o m i n e r a l asociada a ERC Se d e n o m i n a as a las alteraciones bioqumicas, esquelticas y c a l c i f i -

Hipertensin Es la complicacin ms f r e c u e n t e de la ERC. El t r a t a m i e n t o se basar e n c o n t r o l d e la v o l e m i a (con diurticos) y la restriccin d e sal (MIR 06-07, 23). El a n t i h i p e r t e n s i v o de eleccin sern los antagonistas d e l SRAA (se ha d e ser c u i d a d o s o c o n el uso d e i n h i b i d o r e s d e l SRAA p o r q u e t i e n e n riesgo d e p r o d u c i r h i p e r p o t a s e m i a ) .

c a c i o n e s extraesquelticas secundarias a ERC. Puede cursar c o n u n a o la combinacin d e las siguientes manifestaciones: Anormalidades del calcio, fsforo, hormona paratiroidea y vitamina D (Figura 22). C u a n d o el filtrado glomerular (FG) d i s m i n u y e p o r debajo de 5 0 m l / m i n , el fsforo plasmtico aumenta (debido a q u e no es filtrado), lo q u e supone un estmulo q u e desciende el c a l c i o plasmtico (fomentando su eliminacin renal y su entrada al hueso). Tanto la disminucin del c a l c i o plasmtico, c o m o el a u m e n t o del fsforo, p r o d u c e n u n a u m e n t o de PTH. Por otro lado, la prdida d e masa

Hipertrofia ventricular izquierda Es s e c u n d a r i a a la H T A p r o l o n g a d a , la arterioesclerosis y la sobrecarga de v o l u m e n .

renal f u n c i o n a n t e d i s m i n u y e la actividad de 1a-hidroxilasa, necesaria para la activacin a nivel del tbulo p r o x i m a l d e v i t a m i n a D. El descenso d e la v i t a m i n a D d i s m i n u y e la absorcin intestinal d e c a l c i o que, c o m o se ha d i c h o , estimula la produccin d e PTH. El a u m e n t o de la PTH debera estimular la eliminacin renal d e fsforo, lo q u e n o sucede p o r q u e existe disminucin del FG. A nivel seo, el exceso d e

Insuficiencia cardaca La alteracin f u n c i o n a l ms f r e c u e n t e es la disfuncin diastlica, q u e i m p i d e tener u n m a n e j o a d e c u a d o de la sobrecarga d e v o l u m e n y, p o r t a n t o , t i e n e m a y o r t e n d e n c i a a la i n s u f i c i e n c i a cardaca.

PTH estimula la resorcin sea, q u e extrae c a l c i o y fsforo del hueso. En la ERC, los niveles d e fsforo y PTH estn, por tanto, aumentados, la v i t a m i n a D d i s m i n u i d a y los niveles d e calcio, a u n q u e en estadios iniciales pueden ser normales o incluso altos, f i n a l m e n t e estn descendidos (MIR 98-99F, 2 5 4 ; M I R 97-98, 183).

Enfermedad coronaria y vascular perifrica Se d e b e a q u e t a n t o las alteraciones d e l m e t a b o l i s m o calcio-fsforo, c o m o la hipertensin, la h i p e r h o m o c i s t e i n e m i a y los trastornos lipideos f a v o r e c e n la arteriosclerosis.

Hematolgicas
Anemia La a n e m i a es u n dato constante en la ERC, e x c e p t o en algunas etiologas c o m o , p o r e j e m p l o , la poliqustosis. Entre las causas d e la m i s m a estn: Dficit de eritropoyetina (EPO): la a n e m i a d e la ERC es h a b i t u a l m e n t e normoctica normocrmica. Los o b j e t i v o s d e h e m o g l o b i n a en estos pacientes estn entre 10-12 mg/dl. Si los niveles son m e n o res, o existe sintomatologa se a d m i n i s t r a EPO-recombinante.
Si C a x P > 5 5 Calcifilaxia F i g u r a 22. F i s i o p a t o l o g a d e m e t a b o l i s m o c a l c i o - f s f o r o e n l a E R C

32

Nefrologa

Alteraciones en el esqueleto. Existen dos tipos d e lesiones seas: A l t o r e m o d e l a d o d o n d e la f o r m a ms caracterstica es la ostetis fibrosa, secundaria al hiperparatroidismo s e c u n d a r i o , s i e n d o las lesiones radiolgicas ms caractersticas la resorcin subperist i c a (desaparicin d e la porcin t e r m i n a l ) d e la cara radial d e las falanges distales, el crneo en "sal y p i m i e n t a " , quistes seos pardos y las vrtebras en "jersey d e r u g b y " . Bajo r e m o d e l a d o . Segn la tasa d e mineralizacin: > > Si es n o r m a l , ser enfermedad sea adinmica. Si es a n o r m a l , es osteomalacia, en la q u e son caractersticas las lneas d e Looser p o r dficit d e v i t a m i n a D.

H o r m o n a s sexuales. A l t e r a c i o n e s q u e c o n d u c e n a la e s t e r i l i d a d p o r a m e n o r r e a y disfuncin erctil.

4.4. Tratamiento
C o n s e r v a d o r (vase la T a b l a 8). Dilisis: p e r m i t e m a n t e n e r u n a a c l a r a m i e n t o p o r e n c i m a d e 1 0 m i / m i n . N o restablece las restantes f u n c i o n e s del rion (Figura 2 4 y Tabla 9).

Calcificaciones cardiovasculares o de otros tejidos blandos.

ClsiQ RECUERDA El t r a t a m i e n t o d e l a E R C mo fosfoclcico. se b a s a e n r e s t r i n g i r la i n g e s t a d e s a l , e v i t a r l a p r o t e i n u r i a y c o n t r o l a r t a n t o la hipertensin a r t e r i a l c o m o el m e t a b o l i s -

c a m e n t e se ha descrito q u e c u a n d o el p r o d u c t o d e las c o n c e n t r a c i o nes d e c a l c i o y fsforo sricos son > 5 0 existe riesgo d e calcificacin metastsica en partes b l a n d a s (Figura 2 3 ) , en la a c t u a l i d a d este f e nmeno parece d e p e n d e r tambin d e otros factores c o m o el p H plasmtico o los niveles d e P T H .

Figura 2 3 . I m a g e n d e calcificacin vascular e n arteria popltea

Figura 2 4 . Mquina d e hemodilisis

Metabolismo de la glucosa Estas alteraciones se p r o d u c e n d e b i d o a q u e existe una alteracin en la utilizacin d e la g l u c o s a , as c o m o en la respuesta a la i n s u l i n a (el rion e l i m i n a i n s u l i n a d e la circulacin).
indicaciones de hemodilisis responde

AGUDAS Hiperpotasemia que no

CRNICAS FG< 1 0 % FG < 1 5 % e n d i a b t i c o s

Sobrecarga d e v o l u m e n Clnica d e u r e m i a g r a v e : Encefalopata Pericarditis

Alteraciones h o r m o n a l e s C r e c i m i e n t o . La u r e m i a i m p i d e la c o r r e c t a utilizacin de estas h o r m o n a s , lo q u e en nios c o n d i c i o n a u n e n l e n t e c i m i e n t o del c r e c i m i e n t o y disminucin d e la t a l l a .

- Coagulopata Acidosis q u e n o responde (MIR 9 9 - 0 0 , 1 3 4 ; MIR 98-99F, 2 5 8 )

T a b l a 9. I n d i c a c i o n e s d e h e m o d i l i s i s

33

Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin


a

Hemodilisis
La hemodilisis consiste en i n t e r p o n e r dos c o m p a r t i m e n t o s lquidos (sangre y lquido d e hemodilisis) a travs d e u n a m e m b r a n a s e m i p e r meable, llamada filtro o dializador. La m e m b r a n a s e m i p e r m e a b l e p e r m i t e el i n t e r c a m b i o p o r difusin s i m p l e (por d i f e r e n c i a d e concentracin) d e agua y solutos d e pequeo y m e d i a n o peso m o l e c u l a r , p e r o n o las protenas o las clulas sanguneas ( c u y o e l e v a d o peso m o l e c u l a r i m p i d e q u e se filtren). As, h a c i e n d o u n resumen a grosso sio, fsforo, etc. Pasa del lquido d e hemodilisis a la sangre: b i c a r b o n a t o , c a l c i o , etc. modo:

Trasplante renal
Permite v o l v e r a u n a funcin renal n o r m a l ( c o n sus c u a t r o f u n c i o n e s ) , por l o q u e aporta u n a m e j o r c a l i d a d d e v i d a , u n a m a y o r s u p e r v i v e n c i a y es ms b a r a t o (MIR 0 0 - 0 1 , 1 3 2 ) . El i n j e r t o renal n o se l o c a l i z a h a b i t u a l m e n t e en la m i s m a localizacin q u e los rones nativos (retroperitoneales), si n o q u e se i m p l a n t a en FII (Figura 2 6 ) .

Pasa d e la sangre al lquido d e hemodilisis: c r e a t i n i n a , urea, p o t a -

Las c o m p l i c a c i o n e s neurolgicas del t r a t a m i e n t o dialtco v i e n e n i n d i cadas en la Figura 2 5 .

DEMENCIA

DIALTICA

SNDROME DEL

DESEQUILIBRIO

Por a c u m u l o n e u r o n a l de aluminio

P o r dilisis r p i d a s o c o n l q u i d o d e dilisis i n a d e c u a d a s

Prdida d e l i n t e l e c t o y d e la m e m o r i a , t e n d e n c i a al s u e o , c o m a y m u e r t e

Edema cerebral: somnolencia, coma y muerte

T r a t a m i e n t o : r e p e t i r dilisis T r a t a m i e n t o : EDTA l e n t a m e n t e + m a n i t o l al 2 0 %

F i g u r a 2 5 . C o m p l i c a c i o n e s d e l t r a t a m i e n t o c o n dilisis

Plasmafresis
Figura 2 6 . Localizacin d e l t r a s p l a n t e renal

Se trata d e u n a tcnica (Tabla 10), distinta a la dilisis, q u e consiste en hacer pasar la sangre p o r u n f i l t r o q u e r e c a m b i a el plasma, e l i m i n a n d o de la sangre a u t o a n t i c u e r p o s , nmunocomplejos, m e d i a d o r e s i n f l a m a torios o r e s t i t u y e n d o factores plasmticos.
CONTRAINDICACIONES Infeccin activa Hemorragia activa Enfermedad cardiovascular Antecedentes de plasmticas reacciones grave CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Neoplasa activa o metastsica e n el m o m e n t o a c t u a l VIH e n estadio avanzado CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Enfermedad c o n sustrato i n m u n i t a r i o sin actividad e n los ltimos 6 m e s e s Focal y s e g m e n t a r l a d e t i p o idioptico, q u e ha r e c i d i v a d o en dos ocasiones I n c u m p l i m i e n t o teraputico Adiccln activa Infeccin heptica c o n repllcacin activa (MIR 0 1 - 0 2 , 1 0 2 ) Tabla 1 1 .C o n t r a i n d i c a c i o n e s d e l t r a s p l a n t e renal

Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s del trasplante renal se e x p o n e n en la T a b l a 1 1 . El p a c i e n t e t r a s p l a n t a d o r e n a l es u n p a c i e n t e c o m p l e j o ; en la T a b l a 12 se h a c e r e f e r e n c i a a las c o m p l i c a c i o n e s ms f r e c u e n t e s .

INDICACIONES Enfermedad de Goodpasture Glomerulonefritis extracapilares (en lastres) mltiple Mieloma

En la Tabla 13 se repasa la asociacin d e las glomerulonefritis y el trasplante.

(sndrome d e hiperviscosidad) SHU y PTT Crioglobullnemia mixta S n d r o m e d e Guillain-Barr Miastena gravis Hipercolesterolemias familiares

alrgicas g r a v e s a las p r o t e n a s

Calcificaciones insalvables en vasos Comorbilidad Contraindicacin t e m p o r a l por proceso agudo

T a b l a 1 0 . I n d i c a c i o n e s y c o n t r a i n d i c a c i o n e s d e la p l a s m a f r e s i s

RECUERDA La p l a s m a f r e s i s es u n a t c n i c a d e d e p u r a c i n e x t r a r r e n a l til e n e n f e r medades c o n sustrato inmunolgico, alteraciones e n los factores plasmticos o mediadores inflamatorios.

Patologa psiquitrica n o c o n t r o l a d a

34

Nefrologa

SI Proteinuria o cilindros hemticos

EXISTE... Lesin g l o m e r u l a r

SE D E B E

SOSPECHAR...

D e t e r i o r o p r o g r e s i v o d e f u n c i n renal sin q u e exista o t r a clnica

U r o p a t a o b s t r u c t i v a ( s e c u n d a r i o a u n a e s t e n o s i s e n la va u r i n a r i a ) f r e c u e n t e e n las 1-12 s e m a n a s

D o l o r e n la z o n a d e l i n j e r t o , d e t e r i o r o d e f u n c i n r e n a l y

fiebre

+ Sedimento urinario c o n bacteriuria y piura + Biopsia compatible

Sobreinfeccin del injerto (pielonefritis) Rechazo (ms frecuente e n los 3 primeros meses)

Inestabilidad

hemodinmica

Hipotensin (en el postrasplante inmedidato) H T A (a l a r g o p l a z o )

Dehiscencia

d e suturas c o n sangrado venoso o arterial

Estenosis d e arteria renal Infeccin o p o r t u n i s t a Fstula u r i n a r i a

Clnica infecciosa, M E G o f i e b r e El p a c i e n t e d e j a d e o r i n a r y e m p i e z a c o n d i s t e n s i n a b d o m i n a l , o c o n a b u n d a n t e d r e n a j e p o r los r e d o n e s ( h a b i t u a l m e n t e e n el p o s t r a s p l a n t e inmediato)

Tabla 12.C o m p l i c a c i o n e s d e l trasplante renal

GLOMERULONEFRITIS La q u e r e c i d i v a c o n m s f r e c u e n c i a La q u e r e c i d i v a m s r p i d o L a q u e a p a r e c e m s de novo

YTRASPLANTE M e s a n g i o c a p l l a r II FyS i d i o p t i c a

Para evitar el r e c h a z o , se trata a los pacientes c o n i n m u n o s u p r e s o r e s , q u e b l o q u e a n la respuesta i n m u n i t a r i a ; p o r e l l o , ante u n a pregunta M I R en la q u e se hable d e clnica infecciosa, se debe sospechar u n a i n f e c cin o p o r t u n i s t a .

en trasplantados

Membranosa Mesangial IgA

La m s p r e v a l e n t e e n t r a s p l a n t a d o s

T a b l a 13. A s o c i a c i n d e las g l o m e r u l o n e f r i t i s y t r a s p l a n t e r e n a l

Casos clnicos representativos

Paciente e n tratamiento reciente c o n hemodilisis que desarrolla de f o r m a aguda: cefalea, nuseas, agitacin, s o m n o l e n c i a y c o n v u l s i o n e s . C u l es el diagnstico ms probable? 1) 2) E n c e f a l o p a t a p o r dilisis. Encefalopata urmica.

3) 4) 5)

Sndrome d e desequilibrio, Linfoma cerebral primario, Mielinlisis central p o n t i n a .

RC: 3

35

05.
SNDROME NEFRTICO
Aspectos esenciales

Se d e b e

conocer

el c o n c e p t o , la etiologa y la c l n i c a . H a y q u e e s t u d i a r el s n d r o m e nefrtico a la v e z q u e el sndrome nefrtico, y r e p a s a r las d i f e r e n c i a s entre u n o y otro.

[~~] (~2~| ["3"]

Oliguria + H e m a t u r i a = Cilindros hemticos. La p r e s e n c i a d e c i l i n d r o s h e m t i c o s e q u i v a l e al diagnstico d e s n d r o m e nefrtico. La c a u s a m s f r e c u e n t e es l a p o s t i n f e c c i o s a . Los e d e m a s d e l s n d r o m e n e f r t i c o s o n p o r r e t e n c i n d e a g u a y sal (a d i f e r e n c i a d e l o s e d e m a s d e l s n d r o m e nefrtico q u e son p o r h i p o p r o t e i n e m i a ) .

("4]

5.1. Caractersticas generales


El sndrome nefrtico se d e f i n e p o r la presencia d e h e m a t u r i a , p r o t e i n u r i a y reduccin a g u d a del f i l t r a d o g l o m e r u l a r c o n o l i g u r i a , i n s u f i c i e n c i a renal rpidamente progresiva y retencin d e agua y sal. Los e d e m a s y la hipertensin son frecuentes, pero n o constantes. Este sndrome se caracteriza p o r : Est p r o d u c i d o p o r una inflamacin aguda d e los glomrulos (en m e n o r m e d i d a , d e los tbulos). Es u n p r o ceso g e n e r a l m e n t e a u t o l i m i t a d o , q u e t i e n e t e n d e n c i a a la curacin en das o semanas. La h e m a t u r i a y la p r o t e i n u r i a se d e b e n a u n dao d e la pared g l o m e r u l a r (mesangio y barrera d e p e r m e a b i l i dad), q u e p e r m i t e q u e los hemates y las protenas pasen al espacio u r i n a r i o , a p a r e c i e n d o en la o r i n a . La h e m a t u r i a p u e d e ser macroscpica o microscpica. El s e d i m e n t o p u e d e c o n t e n e r c i l i n d r o s hemticos (hallazgo e x c l u s i v o d e las hematurias d e o r i g e n en la nefrona). La proteinuria aparece, casi constantemente, en rango n o nefrtico. En ocasiones t i e n e carcter e p i dmico, d e n t r o d e pequeas c o munidades. La e n f e r m e d a d q u e tpicamente cursa c o n este c u a d r o es la g l o m e r u l o n e f r i t i s aguda toccica. postestrepInflamacin

5.2. Etiologa
En la Tabla 14 se recogen las p r i n cipales causas d e sndrome nefrtic o . En general, en nios y jvenes 0 Preguntas
MIR 05-06, 95 MIR 04-05, 99 MIR 03-04, 85

PROTEINURIA

OLIGOANURIA

AZOEMIA

HEMATURIA

R e t e n c i n d e H 0 y sal
2

Edema

se asocia a nefropatas g l o m e r u l a r e s y, en a d u l t o s y a n c i a n o s , se asocia a g l o m e r u l o n e f r i t i s extracapilares. La Figura 2 7 muestra la fisiopatologa del sndrome nefrtico.
t Eje R A A

Encefalopata HTA

Figura 2 7 . Fisiopatologa d e l s n d r o m e nefrtico

36

Nefrologa

GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSAS Bacteriana Faringoamigdalar/cutnea (S. S. - Shunt pyogenes) (estafilococo, viridans) hidrocefalia (estafilococo, difteroides) Proteus) Klebsiella

GLOMERULONEFRITIS

PRIMARIAS

ENFERMEDADES

SISTMICAS

OTRAS ENFERMEDADES

RENALES

Glomerulonefritis extracapllar t i p o s 1, I I , III Glomerulonefritis membranoproliferativa Glomerulonefritis prollferativa mesangial no-lgA Nefropata m e s a n g i a l IgA

L u p u s e r i t e m a t o s o sistmco Crioglobulinemia necrosante: nodosa - Panarteritls

Nefritis tubulointersticial aguda inmunoalrgica Nefritis postradiacin Nefropata asociada a sndrome d e Guillain-Barr Trombosis venosa renal Ateroembolismo renal T r o m b o e m b o l i s m o renal, infarto renal

Prpura d e Schnlein-Henoch Vasculitis

- Endocarditis

- Sndrome de Wegener - Sndrome de Churg-Strauss Sndrome de Sndrome Goodpasture trombocitopnica

S. viridans,

- Abscesos viscerales, osteomielitis ( e s t a f i l o c o c o , Pseudomonas, - Neumona (neumococo, pnemoniae, - Meningitis - Otras: fiebre estafilococo) tifoidea, lepra, brcela, l e p t o s p l r a , sfilis... Viral - H e p a t i t i s B, h e p a t i t i s C, V I H , v i r u s d e Epsteln-Barr, c i t o m e g a l o v i r u s , varicela, rubola, m o n o n u c l e o s i s , hantavirus, parotiditis, sarampin, Coxsackie Parasitaria - Malaria, esquistosomiasis, filariasis, triquinosis, toxoplasmoss, tripanosomiasis Otras - H o n g o s {Candida Coccidioides - Rickettsias immitis) (Coxiella) Tabla 14. Causas d e l sndrome nefrtico albicans, Mycoplasma) (meningococo, hemoltlco-urmico renal

Prpura trombtica Ateroembollsmo

Microangiopata trombtica

5.3. Clnica
Se c o r r e s p o n d e c o n la clnica d e g l o m e r u l o n e f r i t i s aguda, y se e x p o n e a continuacin. H e m a t u r i a macroscpica o microscpica. Pueden aparecer c i l i n dros hemticos en el s e d i m e n t o de o r i n a (MIR 0 5 - 0 6 , 9 5 ) . Hipertensin arterial. D e b i d a a la retencin h i d r o s a l i n a v o l u m e n d e p e n d i e n t e . Pueden a p a r e c e r manifestaciones graves d e la h i p e r tensin arterial c o m o encefalopata cardaca. hipertensiva e insuficiencia

Edema. Se d e b e a la retencin h i d r o s a l i n a . Proteinuria. H a b i t u a l m e n t e inferior a 2 g/da. O l i g u r i a e insuficiencia renal.

5.4. Tratamiento
Se realizar t r a t a m i e n t o etiolgico y sintomtico d e la sobrecarga h i d r o s a l i n a y d e la i n s u f i c i e n c i a r e n a l .

Casos clnicos representativos

U n h o m b r e , a d i c t o a d r o g a s p o r v a p a r e n t e r a l , est i n g r e s a d o p o r e n d o c a r d i t i s i n f e c ciosa. D u r a n t e su e n f e r m e d a d , presenta un c u a d r o de glomerulonefritis aguda. Cul de las respuestas es I N C O R R E C T A ?

U n p a c i e n t e q u e p r e s e n t a e n el s e d i m e n t o d e o r i n a m i c r o h e m a t u r i a , p r o t e i n u r i a y c i l i n d r o s h e m t i c o s . C u l d e los s i g u i e n t e s c u a d r o s p a t o l g i c o s p a d e c e ? 1) Lesin g l o m e r u l a r . L e s i n tbulo-intersticial. O b s t r u c c i n d e la v a u r i n a r i a . Infeccin renal. Neoplasia renal.

1) 2) 3) 4) 5)

S u e l e ser d e b i d a a i n m u n o c o m p l e j o s . N o suele presentar piuria. El c o m p l e m e n t o est d e s c e n d i d o . A v e c e s p r o d u c e sndrome nefrtico. S u e l e e v o l u c i o n a r f a v o r a b l e m e n t e a l c o n t r o l a r la i n f e c c i n c a r d a c a .

2) 3) 4) 5)

M I R 0 3 - 0 4 , 8 5 ; RC: 1

M I R 0 4 - 0 5 , 9 9 ; RC: 2

37

Nefrologa

06.
SINDROME NEFRTICO

MIR
H a y q u e e s t u d i a r las c a u s a s ms f r e c u e n t e s , e n f u n c i n d e la e d a d . Es c o n v e n i e n t e h a c e r s e u n a lista d e las a s o c i a c i o n e s d e esta p a t o l o g a c o n otras enfermedades. H a y q u e r e p a s a r las i n d i c a c i o n e s d e b i o p s i a r e n a l , las c o m p l i c a c i o n e s d e l SN (sobre t o d o la t r o m b o s i s y la PBE p o r n e u m o c o c o ) y el t r a t a m i e n t o . Qfj [~3~] j~4~J [~2~) Sus c a u s a s ms f r e c u e n t e s s o n la e n f e r m e d a d d e c a m b i o s branosa idioptica (lo ms frecuente e n adultos), G N d i a b t i c a y la a m i l o i d o s i s . Puede complicarse con un tromboembolismo pulmonar (incidencia [~T~] P r o t e i n u r i a > 3,5 esclerosante

Orientacin

Aspectos esenciales

g/da ( n i c o c r i t e r i o i m p r e s c i n d i b l e p a r a e l d i a g n s t i c o ) . m n i m o s (lo ms f r e c u e n t e e n nios), G N y focal, G N memG N

membranoproliferativa,

4-8%). hipocomplemen-

Se d e b e b i o p s i a r e l S N d e l n i o si e s c o r t i c o r r e s i s t e n t e , c o n r e c i d i v a s f r e c u e n t e s o p r e s e n t a temia. La p r o t e i n u r i a se t r a t a c o n I E C A . C u i d a d o c o n l o s d i u r t i c o s p a r a l o s e d e m a s , situacin prerrenal, e incluso necrosis t u b u l a r aguda.

p o r q u e se p u e d e p r o d u c i r u n a

6.1. Definicin y caractersticas


La p r o t e i n u r i a n o r m a l en u n a persona sana es < 1 5 0 mg/24 h. La p r o t e i n u r i a fisiolgica n o r m a l es t u b u l a r y est c o m p u e s t a p o r protena d e T a m m - H o r s f a l l (B-globulina) y albmina en pequeas cantidades. En situaciones patolgicas, la p r o t e i n u r i a p u e d e ser de dos t i p o s : G l o m e r u l a r : d e b i d a a alteraciones en la p e r m e a b i l i d a d d e la m e m b r a n a basal. P r e d o m i n a la albmina. Se d e n o m i n a p r o t e i n u r i a " s e l e c t i v a " c u a n d o ms del 9 0 % son protenas d e bajo peso m o l e c u l a r c o m o , p o r e j e m p l o , la albmina, y " n o s e l e c t i v a " c u a n d o el glomrulo p e r m i t e el f i l t r a d o d e o t r o t i p o de protenas d e m a y o r peso m o l e c u l a r adems d e la albmina (por e j . , i n m u n o g l o b u l i n a s ) . En este caso la albmina v i e n e a ser el 7 0 % d e las protenas totales perdidas p o r la o r i n a . T u b u l a r : d e b i d a a secrecin de p r o t e i n u r i a d e o r i g e n t u b u l a r c o m o , p o r e j e m p l o , las p 2 - m i c r o g l o b u l i n a s o la lisozima. El sndrome nefrtico (SN) es la c o n s e c u e n c i a clnica d e la prdida d e protenas d e o r i g e n g l o m e r u l a r p o r la o r i n a . Se c o n s i d e r a p r o t e i n u r i a en r a n g o nefrtico c u a n d o es s u p e r i o r a 3,5g/24 h e n a d u l t o s y 4 0 m g / h / m en nios. El sndrome nefrtico se d e n o m i n a "bioqumico" hasta q u e aparecen edemas, entonces se habla d e sndrome nefrtico "clnico". El sndrome nefrtico asociado a H T A , i n s u f i c i e n c i a renal o h e m a t u r i a se d e n o m i n a " i m p u r o " .
2

6.2. Etiologa
Preguntas
MIR 08-09, 185 MIR 05-06, 1 0 0 MIR 03-04, 1 6 7 MIR 01-02, 1 0 0 MIR 98-99, 181

Las causas ms f r e c u e n t e s d e sndrome nefrtico se representan en la T a b l a 1 5 . El p o r c e n t a j e d e distribucin de g l o m e r u l o n e f r i t i s en el nio y en el a d u l t o se p l a s m a n en la T a b l a 1 6 . La etiologa ms f r e c u e n t e del sndrom e nefrtico e n el nio es la e n f e r m e d a d p o r c a m b i o s mnimos. La causa ms f r e c u e n t e d e sndrome nefrtico b i o p s i a d o en el a d u l t o es la nefropata m e m b r a n o s a . La etiologa ms h a b i t u a l d e sndrome nefrtico g l o b a l en el a d u l t o es la nefropata diabtica, q u e n o suele ser b i o p s i a d a , p u e s t o q u e es d i a g n o s t i c a d a p o r el c o n t e x t o clnico d e l p a c i e n t e (diabetes m e l l i t u s d e largo t i e m p o d e e v o l u c i n , e v o l u c i n p r o g r e s i v a d e m i c r o a l b u m i -

38

Nefrologa

n u r i a a p r o t e i n u r i a , c o n retinopata y vasculopata a s o c i a d a ) . La causa ms f r e c u e n t e d e sndrome nefrtico e n el a n c i a n o (> 75 aos) es la amiloidoss. La g l o m e r u l o n e f r i t i s p r i m a r i a ms c o m n m e n t e r e s p o n sable d e u n sndrome nefrtico en el a d u l t o es la g l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a . La T a b l a 17 d e s c r i b e el diagnstico etioigico d e sosp e c h a d e la e n f e r m e d a d q u e p r o d u c e el sndrome nefrtico segn las caractersticas d e l p a c i e n t e .

NIO

(%)

ADULTO

(%)

GN por cambios mnimos (60%) GN focal y segmentaria ( 2 8 % ) GN membranosa (6%) GN mesangiocapilar (4%) Otras (< 1%)

GN membranosa (25%) GN focal y segmentaria ( 1 5 % ) GN p o r cambios mnimos (14%) Otras ( 1 0 % ) GN mesangiocapilar (7%)

RECUERDA Si u n d i a b t i c o SIN v i a s p r e s e n t a u n SN, retinopata diabtica ni alteraciones urinarias prem e m b r a n o s a , n o e n la s e d e b e p e n s a r e n u n a GN

T a b l a 1 6 . P o r c e n t a j e a t r i b u i d o a las g l o m e r u l o n e f r i t i s ( G N ) p r i m a r i a s d e l t o t a l d e l o s c a s o s d e s n d r o m e n e f r t i c o . (Datos de glomerulonefritis) del Registro espaol

n e f r o p a t a d i a b t i c a ( M I R 05-06, 100).

PRIMARIAS

Nefropata p o r c a m b i o s

mnimos

Glomerulosclerosis segmentaria y focal Glomerulonefritis membranosa Glomerulonefritis mesangiocapilar Glomerulonefritis rpidamente progresiva Otras glomerulopatas (proliferativas mesangiales, endocapllares c o n semilunas) B a c t e r i a n a s : g l o m e r u l o n e f r i t i s p o s t e s t r e p t o c c i c a s , e n d o c a r d i t i s , n e f r i t i s p o r shunt, l e p r a , sfilis

(congnita y secundaria), t u b e r c u l o s i s , p i e l o n e f r i t i scrnica c o n reflujo vesicoureteral Infecciones V r i c a s : h e p a t i t i s B, c i t o m e g a l o v l r u s , m o n o n u c l e o s i s i n f e c c i o s a ( v i r u s d e E p s t e i n - B a r r ) , h e r p e s , r e t r o v i r u s , VIH Toxoplasmosis. Enfermedad de Fabry H e l m i n t o s : e s q u i s t o s o m a s , t r i p a n o s o m a s , filarlas Penicilamlna Mercurio Oro Captopril Herona Probenecid Antiinflamatoriosno esteroideos Litio Rifampicina (vacunas) Lupus e r i t e m a t o s o sistmico Conjuntivopata Dermatomiositis Artritis r e u m a t o i d e . , - , ... . Purpura de ., , mixta Clorpropamlda Hldantonas Parametadiona, trimetadiona Tolbutamida Perclorato Bismuto Tricloroetlleno Plata Repelentes d e insectos

Frmacos/Txicos

Alrgenos, venenos e inmunizaciones

1 _ . . . . . . Enfermedades sistemicas H H | -

C r i o g l o b u l l n e m i a esencial Lipodlstrofia parcial Sndrome de Sjbgren Dermatitis herpetlforme Sarcoidosis Colitis ulcerosa Amiloidoss

mixta

g g | K 9 9 SECUNDARIAS I

Schonlein-Henoch

Sndrome de Goodpasture ArteritisdeTakayasu Diabetes mellitus H i p o t i r o i d i s m oe h i p e r t i r o i d i s m o Amiloidoss (fiebre mediterrnea familiar) Enfermedad de Drepanocitosis Deficiencia d e ctj-antitripslna Fabry S n d r o m e d e ua-rtula

Vasculitis ( W e g e n e r y otras)

.'I--

Trastornos

metablicos

y trastornos hereditarios

Distrofia torcica asfixiante (sndrome d e Weber-Christian) S n d r o m e nefrtico congnito ( t i p o finlands) S n d r o m e nefrtico f a m i l i a r T u m o r e s slidos: p u l m n , c o l o n , e s t m a g o , m a m a s , o v a r l o , crvix, rion, t i r o i d e s , m e l a n o m a , feocromocltoma L e u c e m i a s y l i n f o m a s d e H o d g k i n , l e u c e m i a linftica crnica, m e l o m a Rechazo d e u n trasplante renal Preeclampsia HTA m a l i g n a o acelerada HTA renovascular unilateral Linfangiectasia intestinal Pericarditis constrictiva Fallo cardaco c o n g e s t i v o Nefropata p o r reflujo vesicoureteral Insuficiencia tricspide Obesidad mrbida Necrosis papilar Tabla 15. Etiologa d e l s n d r o m e nefrtico mltiple

Neoplasias 1 Miscelnea 1

39

Manual CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin


a

SI S O Y . . . Un nio Un adulto Un anciano Una mujer joven Un heroinmano

PENSAR Cambios mnimos

EN...

6.4. Clnica
N o s i e m p r e existe correlacin entre la cifra de p r o t e i n u r i a y la a p a r i cin d e m a n i f e s t a c i o n e s clnicas. Los hallazgos clnicos ms i m p o r t a n tes se estudiarn a continuacin.

Membranosa Amiloidoss Lupus e r i t e m a t o s o sistmico Focal y s e g m e n t a r i a Focal y s e g m e n t a r i a Membranosa

Un obeso Un paciente con u n t u m o r de rgano slido U n p a c i e n t e c o n l e u c e m i a linftica crnica Un paciente con enfermedad de Hodgkin U n paciente c o n virus d e hepatitis C (VHC) U n g r a n c o n s u m i d o r d e AINE U n c o n s u m i d o r d e c a p t o p r i l , sales d e o r o , penicilamina Un paciente con tiroiditis de Hashimoto U n p a c i e n t e c o n u n rion e n vez d e d o s

Edemas
D e b i d o a la h i p o a l b u m i n e m i a , e x i s t e u n a d i s m i n u c i n d e la presin onctica q u e f a v o r e c e la s a l i d a d e a g u a y d e s o d i o al e s p a c i o extrav a s c u l a r c o n la a p a r i c i n d e e d e m a s . P u e d e n o s c i l a r d e s d e p e q u e os e d e m a s e n prpados o e n m i e m b r o s i n f e r i o r e s hasta a n a s a r c a . Son b l a n d o s y d e j a n fvea. A p a r e c e n e n z o n a s d e t e j i d o l a x o , p r i n c i p a l m e n t e prpados y z o n a s d e c l i v e s . E m p i e z a n a ser a p a r e n t e s c u a n d o la retencin d e v o l u m e n a l c a n z a los 2 I. El e d e m a a f e c t a a t o d a la a n a t o m a , p o r l o q u e p u e d e p r o v o c a r m a l a b s o r c i n i n t e s t i n a l p o r e d e m a d e la p a r e d d e l t u b o d i g e s t i v o , o d e r r a m e p l e u r a l , p e r i t o n e a l o pericrdico ( M I R 0 8 - 0 9 , 1 8 5 ) . La aparicin d e los edemas d e p e n d e d e : Rapidez de instauracin del c u a d r o . C o m p e t e n c i a del sistema linftico. Sntesis d e albmina heptica y niveles d e albmina srica.

Mesangiocapilar Cambios mnimos

Mesangiocapilar Cambios mnimos

Membranosa

Membranosa Focal y s e g m e n t a r i a

T a b l a 17. S o s p e c h a e t i o l g i c a d e l s n d r o m e n e f r t i c o s e g n las caractersticas d e l p a c i e n t e

6.3. Fisiopatologa
Se d e b e a u n a u m e n t o a n o r m a l e n la p e r m e a b i l i d a d d e la m e m b r a na basal g l o m e r u l a r a las protenas d e l p l a s m a q u e c o n d i c i o n a la prdida d e protenas p o r la o r i n a . P u e d e ser d e b i d o a u n a alteracin e n la e l e c t r o n e g a t i v i d a d d e la b a r r e r a d e filtracin, o b i e n d e b i d o a u n a alteracin e s t r u c t u r a l d e la m i s m a . La Figura 2 8 d e s c r i b e la fisiopatologa.

Insuficiencia renal
Puede desarrollarse i n s u f i c i e n c i a renal p o r diversos m o t i v o s : Fracaso renal a g u d o prerrenal p o r disminucin del v o l u m e n intravascular. Necrosis t u b u l a r p o r e f e c t o txico d e la albmina. Necrosis t u b u l a r s e c u n d a r i a al uso d e A I N E , IECA o diurticos.

Lesin glomerular

\
t Permeabilidad PROTEINURIA

Fenmenos trombticos
H a y hpercoagulbil dad c o n t e n d e n c i a a la
H i p o g a m m a g l o b u l l n e m i a > Infecciones i Factores c o m p l e m e n t o > Dficit o p s o n i z a c i n Trastornos de coagulacin

I I I I

trombosis vascular. La i n c i d e n c i a d e c o m p l i c a c i o n e s tromboemblicas en el SN llega a ser del 5 0 % . Existe t r o m b o s i s en mltiples territorios, p e r o la e n t i d a d ms i m p o r t a n t e es la t r o m bosis d e la vena renal. A p a r e c e hasta en un 3 0 % d e los pacientes c o n sndrome nefrtico. A c o n t e c e ms f r e c u e n t e m e n t e

E s t i m u l a c i n d e sntesis heptica

HIPOPROTEINEMIA

i A n t i t r o m b i n a III, f a c t o r e s IX, X I , XII i Prot. t r a n s p o r t e (transferrina,

Hipoalbuminemia HIPERLIPIDEMIA

c o b r e , zinc, TBG, v i t . D)

i Lipiduria i

Pr onctica p l a s m a

Transudacin capilar d e a g u a plasmtica

en pacientes c o n g l o m e r u l o n e f r i t i s m e m branosa, G N m e s a n g i o c a p i l a r , LES y a m i loidoss, y es m u y rara en la G N s e g m e n taria y f o c a l , en la nefropata d e c a m b i o s mnimos y en la diabetes.

V o l u m e n plasmtico efectivo

t ADH

t T o n o simptico

t Eje R A A

EDEMA

Clnicamente, cursa c o n d o l o r l u m b a r , h e m a t u r i a , p r o t e i n u r i a y, a v e c e s , u n d e terioro del f u n c i o n a l i s m o renal. Puede

Retencin H 0 y sal
2

complicarse con un tromboembolismo pulmonar, que tiene una incidencia del 4-8%.

Figura 2 8 . Fisiopatologa d e l sndrome nefrtico (MIR 0 3 - 0 4 , 1 6 7 )

40

Nefrologa

Infecciones
Existe m a y o r s u s c e p t i b i l i d a d al d e s a r r o l l o d e i n f e c c i o n e s . Existe hipog a m m a g l o b u l i n e m i a , sobre t o d o , d e IgG y, a veces, d e IgA. H a y linfop e n i a , y los l i n f o c i t o s son d i s f u n c i o n a n t e s ante estmulos d e mitgenos ( f i t o h e m a g l u t i n i n a , etc.). Se ha d e s c r i t o u n d e s c e n s o d e l f a c t o r B d e la va a l t e r n a d e l c o m p l e m e n t o . A d e m s , el e d e m a d e la p a r e d i n t e s t i n a l f a v o r e c e la t r a n s l o c a c i n b a c t e r i a n a a d i c h o n i v e l . Las i n f e c c i o n e s ms f r e c u e n t e s son: Peritonitis espontnea p o r n e u m o c o c o (caracterstica del SN). Neumonas. Meningitis.

Alteraciones hidroelectrolticas
La ms i m p o r t a n t e es la h i p o n a t r e m i a , a m e n u d o agravada p o r la hp e r v o l e m i a y p o r el uso d e diurticos y dietas e x c e s i v a m e n t e pobres en s o d i o .

6.5. Indicaciones de biopsia renal


La aproximacin i n i c i a l al SN d e b e basarse en u n a evaluacin d e los datos clnicos y analticos q u e , en m u c h o s casos, i d e n t i f i c a n la enferm e d a d causante del m i s m o . En tales casos, la b i o p s i a renal (Figura 29) es a c o n s e j a b l e para evaluar el pronstico p e r o n o necesaria.

Los grmenes ms habituales en el SN s o n : Streptococcus Haemophilus Klebsiella spp. spp. spp. La b i o p s i a renal est i n d i c a d a : En el SN del a d u l t o , c u a n d o los datos analticos n o revelan u n a causa clara del SN o c u a n d o , c o n o c i e n d o la causa, sea i m p o r t a n t e establecer u n pronstico. En el SN del nio, c u a n d o ha sido ya tratado c o n esferoides y ha m o s t r a d o ser corticorresistente, c o n recidivas frecuentes o c u a n d o Est i n d i c a d a la vacunacin c o n t r a n e u m o c o c o y g r i p e e s t a c i o n a l . En los nios c o n sndrome nefrtico hay q u e tener especial cuidado presenta h i p o c o m p l e m e n t e m i a (MIR 9 8 - 9 9 , 1 8 1 ) ; es d e c i r , c u a n d o la evolucin d e su sndrome nefrtico n o se i d e n t i f i c a c o n u n a e n f e r m e d a d p o r c a m b i o s mnimos. En la sospecha d e amiloidoss renal c o n n e g a t i v i d a d para amloide en las biopsias d e grasa y rectal. En los casos d e diabetes m e l l i t u s c u y a evolucin d e la nefropata n o sea tpica: ausencia d e retinopata, d e t e r i o r o rpido d e la funcin renal, s e d i m e n t o g l o m e r u l a r c o n hemates o c i l i n d r o s , etc. c o n las v a c u n a s d e virus atenuados y d e b e n evitarse d u r a n t e el b r o t e de sndrome nefrtico. En c u a l q u i e r caso, es necesario intentar seguir el c a l e n d a r i o v a c u n a l y q u e r e c i b a n todas las vacunas.

En sndromes nefrticos tratados c o n i n m u n o s u p r e s o r e s : C M V , sarampin, herpes.

Hiperlipidemia y lipiduria
Q

RECUERDA El s n d r o m e n e f r t i c o p r i m a r i o e n e l a d u l t o s e d e b e b i o p s i a r s i e m p r e . el nio, se i n i c i a t r a t a m i e n t o c o n esferoides. En

Pueden preceder a la h i p o p r o t e i n e m i a . Se d e b e al a u m e n t o d e la sntesis d e protenas en el hgado, descenso del c a t a b o l i s m o d e a p o l i poprotena B y disminucin d e la l i p o p r o t e i n l i p a s a . H a y a u m e n t o del colesterol y triglicridos c o n i n c r e m e n t o d e las LDL y V L D L , y p u e d e haber descenso d e las H D L . Existe m a y o r riesgo d e aterosclerosis q u e , u n i d o al sedentarismo y la t e n d e n c i a a u m e n t a d a a las t r o m b o s i s , p u e d e c o n d i c i o n a r la aparicin d e i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o y accidentes cerebrovasculares agudos.

La h i p e r l i p i d e m i a c o n d i c i o n a la aparicin d e l i p i d u r i a en f o r m a d e c i lindros grasos, c u e r p o s ovales grasos y clulas epiteliales cargadas de lpidos (cruz d e M a l t a ) .

Alteraciones cutneas
A p a r e c e p a l i d e z cutnea p o r el e d e m a y a n e m i a asociados. H a y f r a g i l i d a d cutnea del p e l o y las uas; en stas se p u e d e n apreciar las bandas d e M u e h r c k e (blancas), d e disposicin transversal.
Figura 29. Realizacin d e biopsia renal

Disminucin de protenas endgenas


M u c h a s protenas q u e trasportan en sangre iones, v i t a m i n a s u h o r m o nas se p i e r d e n p o r la o r i n a , c o n d i c i o n a n d o u n dficit d e las sustancias transportadas.

6.6. Tratamiento
Si es p o s i b l e , se intentar c o r r e g i r la causa. I n d e p e n d i e n t e m e n t e del t r a t a m i e n t o especfico, d e b e n adoptarse una serie d e m e d i d a s generales destinadas a r e d u c i r los edemas sin p r o d u 41

Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin


a

c i r d e t e r i o r o d e la funcin renal ni d e s e q u i l i b r i o s hidroelectrolticos y p r e v e n i r las c o m p l i c a c i o n e s del SN. El peso c o r p o r a l es u n m a r c a d o r til d e retencin h i d r o s a l i n a y d e eficacia del t r a t a m i e n t o . Las m e d i d a s q u e se d e b e n a d o p t a r s o n : D i e t a . H a y q u e hacer restriccin d e l aporte d e lquidos y d e sal. Los cidos grasos han d e ser p o l i i n s a t u r a d o s . La dieta d e b e ser n o r m o p r o t e i c a (1 g/kg/da).

tracin i n t r a v e n o s a . Si e x i s t e h i p o a l b u m i n e m i a g r a v e , se p u e d e p r o d u c i r u n a r e s i s t e n c i a r e l a t i v a al e f e c t o d e los diurticos. En d i c h a s s i t u a c i o n e s es d e u t i l i d a d la c o m b i n a c i n d e diurticos c o n albmina intravenosa. Control de la presin arterial y de la dislipidemia. Se d e b e c o n t r o l a r la presin a r t e r i a l p a r a d i s m i n u i r la presin d e f i l t r a d o y d i s m i n u i r la p r o t e i n u r i a . Los frmacos d e e l e c c i n s o n los b l o queantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona p o r su e f e c t o antiproteinrico y a n t i p r o l i f e r a t i v o ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 0 0 ) . D e -

RECUERDA E n e l s n d r o m e n e f r t i c o l a d i e t a es p o b r e e n sal y normoproteica.

b e n a d m i n i s t r a r s e c o n c u i d a d o , a u m e n t a n d o la dosis d e m a n e r a p r o g r e s i v a , y a q u e si h a y d e p l e c i n d e v o l u m e n , p u e d e n c a u s a r insuficiencia renal aguda. A s i m i s m o , hay q u e m o n i t o r i z a r c u i d a d o s a m e n t e los n i v e l e s d e p o t a s i o srico. Si el p a c i e n t e l o t o l e r a , p u e d e n a s o c i a r s e d o s frmacos d e este g r u p o . Si a pesar d e su u s o la T A n o se c o n t r o l a , se d e b e n a s o c i a r o t r o t i p o d e a n t i h i p e r tensivos. Las estatinas son los h i p o l i p e m i a n t e s d e eleccin. D e b e p r o h i b i r s e el t a b a c o . Profilaxis de tromboembolismos. Si el p a c i e n t e est asintomtico, se utilizarn antiagregantes c o m o cido acetilsaliclico, d i p i r i d a m o l o t i c l o p i d i n a . Si el p a c i e n t e est e n c a m a d o p o r algn m o t i v o , se utilizarn heparinas d e bajo peso m o l e c u l a r .

D i u r t i c o s . El u s o d e diurticos h a d e ser m u y c o n t r o l a d o , y a q u e a pesar d e los e d e m a s m a s i v o s , p r e s e n t a n u n e s t a d o d e d e p l e c i n r e l a t i v a d e v o l u m e n . H a y q u e v i g i l a r los s i g n o s d e d e p l e c i n d e v o l u m e n y m o n i t o r i z a r la r e s p u e s t a al t r a t a m i e n t o m e d i a n t e la d i u r e s i s y la f u n c i n r e n a l . P u e d e a s o c i a r s e ms d e u n t i p o d e diurtico si f u e s e n e c e s a r i o . En p r e s e n c i a d e e d e m a s g r a v e s , la p a r e d i n t e s t i n a l p u e d e estar e d e m a t o s a , r e d u c i e n d o la b i o d i s p o n i b i l i d a d o r a l d e los diurticos. En t a l c a s o , ser til c a m b i a r la a d m i n i s t r a c i n o r a l d e los diurticos p o r la a d m i n i s -

Casos clnicos representativos


L.

U n paciente c o n sndrome nefrtico presenta sbitamente dolor lumbar, varicocele i z q u i e r d o , h e m a t u r i a , i n c r e m e n t o significativo de la proteinuria y rpido deterioro de la funcin renal. V d . debe pensar que dicho paciente probablemente ha desarrollado: 1) 2) U n sndrome urmico-hemoltico. U n a t r o m b o s i s d e la v e n a r e n a l .

3) 4) 5)

U n a g l o m e r u l o n e f r i t i s rpidamente progresiva. U n a coagulacin intravascular diseminada. U n a obstruccin d e vas urinarias.

RC: 2

42

Nefrologa

Km

07.
ALTERACIONES EN EL SEDIMENTO URINARIO
r

MIR

Orientacin

Aspectos esenciales

T e m a p o c o p r e g u n t a d o en el M I R . M e r e c e la p e n a conocer la h e m a t u r i a g l o m e r u l a r y d i s t i n g u i r los p r i n c i p a l e s cilindros y en qu situaciones aparecen.

LD

Hematuria glomerular: si se acompaa de proteinuria, hay cilindros granulosos, hemticos o leucocitarios y hemates dismrficos (MIR 03-04, 85). Cilindros de leucocitos y epiteliales: cualquier proceso inflamatorio de la nefrona. Los leucocitarios son tpicos de pielonefritis, lupus o rechazo de trasplantes. Cilindros eosinfilos: sugieren nefritis por hipersensibilidad.

Sedimento telescopado: cilindros gruesos y creos + cilindros celulares, granulosos y hemticos. Indica proceso crnico, tpico del LES.

7.1. Hematuria
Puede ser secundaria a patologa glom e r u l a r o secundaria a patologa u r o t e l i a l . C u a n d o la h e m a t u r i a es g l o m e r u l a r , en el sedimento cuencia u r i n a r i o aparecern hemates consedismrficos y/o espiculados c o m o

d e haber sido d e f o r m a d o s a su

paso p o r la m e m b r a n a basal, tal y c o m o se representa en la Figura 3 0 (MIR 0 1 - 0 2 , 9 5 ) .

7.2. Leucocituria
H a b i t u a l m e n t e a p a r e c e asociada a i n f e c ciones urinarias. D e f o r m a aislada es p o c o f r e c u e n t e , a u n q u e p u e d e aparecer en las nefritis intersticiales crnicas o en la n e fritis lpica. En la Figura 31 se muestra u n e j e m p l o d e l e u c o c i t u r i a sin bacterias en el c o n t e x t o d e u n a nefropata intersticial crnica y en la Figura 32 los l e u c o c i t o s aparecen j u n t o c o n las bacterias en u n a infeccin del tracto u r i n a r i o .

Figura 30. S e d i m e n t o urinario q u e indica h e m a t u r i a g l o m e r u l a r

7.3. Cilindros
0 Preguntas
MIR 03-04, 85 MIR 01-02, 95

En g e n e r a l , se f o r m a n en situaciones d e o l i g u r i a en las q u e la protena d e secrecin

Figura 3 1 . S e d i m e n t o urinario q u e indica nefritis intersticial crnica p o r AINE, c o n leucocituria

43

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

t u b u l a r (Tamm-Horsfall) sale al e x t e r i o r c o n la morfologa del tbulo en el q u e se haya f o r m a d o el c i l i n d r o , q u e acta a m o d o d e m o l d e . En funcin d e la situacin clnica en la q u e se f o r m e , el c i l i n d r o ser d i ferente. Las caractersticas ms i m p o r t a n t e s de los p r i n c i p a l e s c i l i n d r o s se representan en la T a b l a 1 8 . Las Figuras 3 3 , 3 4 y 35 muestran los c i l i n d r o s ms representativos.

Figura 33.Cilindro hialino

Figura 3 2 . S e d i m e n t o urinario d e infeccin d e orina: leucocituria y

bacterias

CILINDRO

DEFINICIN Protena d e Tamm-Horsfall en oliguria.Tbulos intactos Protena d e Tamm-Horsfall

ENFERMEDAD Fracaso renal prerrenal Necrosis tubular aguda agudo

Hialino

Granuloso

c o n f r a g m e n t o s d e clulas epiteliales o restos d e leucocitos Protena d e Tamm-Horsfall Glomerulonefritis aguda S n d r o m e nefrtico Figura 3 4 . C i l i n d r o h e m t i c o c o n p i g m e n t o s d e h e m o g l o b i n a e n su Interior Procesos inflamatorios crnicos/Pelonefrltis c r n i c a / LES/ R e c h a z o del trasplante Similares a los leucocitarios pero Nefritis p o r hipersensbildad

Hemtico

con hemates

glomerulares

completos o fragmentados Fragmentos d e leucocitos Leucocitario y epitelial o epitelio

Eosinfilo

c o n eosinfilos. S u e l e n acompaarse de eosinofiluria El m o l d e d e p r o t e n a

Nefropata intersticial crnica

Creo

d e T a m m - H o r s f a l l est desestructurado por deformidad e n el t b u l o e n el q u e se o r i g i n a Las c l u l a s t u b u l a r e s se l l e n a n d e

Sndrome nefrtico

Graso

lpdos ricos e n c o l e s t e r o l (aspecto d e Cruz d e Malta con luz polarizada) Sedimento que contiene varios LES

Sedimento telescopado

t i p o s d e los cilindros descritos previamente, coexistiendo los p r o p i o s d e p r o c e s o s c o n los d e crnicos Tabla 18.Caractersticas d e los principales cilindros Figura 3 5 . C i l i n d r o epitelial c o n u n l e u c o c i t o y restos d e clulas epiteliales en su interior agudos

44

08.
GLOMERULONEFRITIS

MIR
Es u n t e m a i m p o r t a n t e . H a y q u e tener claro lo siguiente: anatoma patolgica e inmunofluorescencia, edad y f o r m a d e presentacin y t r a t a m i e n t o . Es m u y i m p o r t a n t e d o m i n a r cules d e ellas d i s m i n u y e n el complemento. f~4~] [~3~j Q~J j~2~j Los depsitos nmunitarios p u e d e n ser: m e s a n g i a l e s ,

Aspectos esenciales

Las G N s o n p r o c e s o s nmunitarios q u e i n f l a m a n el g l o m r u l o . P u e d e n ser p r i m a r i a s o

secundarias.

subendoteliales (entre la M B G

y la clula e n d o t e l i a l ) ,

s u b e p i t e l i a l e s (entre la M B G y la clula e p i t e l i a l ) o i n t r a m e m b r a n o s o s (en la M B G ) . La proliferacin c e l u l a r p u e d e ser: e n d o c a p i l a r ( p o r d e n t r o d e la M B G ) o e x t r a c a p i l a r ( p o r f u e r a d e la M B G ) .

G N d e c a m b i o s m n i m o s : s n d r o m e nefrtico e n el nio. Lesin s u b l e t a l d e los p o d o c i t o s . M i c r o s c o p a p t i c a ( M O ) n o r m a l , i n m u n o f l u o r e s c e n c i a (IF) n e g a t i v a , c o m p l e m e n t o n o r m a l , m i c r o s c o p a e l e c t r n i c a f u s i n p e d i c e l a r . T r a t a m i e n t o : c o r t i c o i d e s . Si c o r t i c o r r e s i s t e n c i a , b i o p s i a r , p e n s a n d o e n l a p r e s e n c i a d e esclerosante segmentaria y focal. Asociacin c o n AINE y linfoma de H o d g k i n . (ME) G N

FJ~J

G N esclerosante y f o c a l : situaciones d e hiperfiltracin o txicos para la clula epitelial c o m o herona o V I H . P r o t e i n u r i a / s n d r o m e n e f r t i c o . IF n e g a t i v a c o n c o m p l e m e n t o n o r m a l .

F J T J

G N m e m b r a n o s a : s n d r o m e n e f r t i c o e n e l a d u l t o . T u m o r e s s l i d o s , c a p t o p r i l , e t c . IF: d e p s i t o g r a n u l a r d e IgG e n c a r a s u b e p i t e l i a l d e la M B G . C o m p l e m e n t o n o r m a l .

[~7"[

G N m e s a n g i o c a p i l a r : p r o t e i n u r i a , h e m a t u r i a , sndrome nefrtico, nefrtico. I n t e n s o estmulo antignico, M O : imagen de doble contorno. Hipocomplementemia.

["3]

G N 95%

e n d o c a p i l a r : s n d r o m e nefrtico ( p u e d e h a b e r d e los casos.

IR p a r e n q u i m a t o s a

c o n EF

N a < 1%

y Na orina <

20).

Streptococcus

p-hemoltico g r u p o A , c e p a nefritognica. H i p o c o m p l e m e n t e m i a transitoria. Curacin e n el

j~g~j

G N e x t r a c a p i l a r : I R r p i d a m e n t e p r o g r e s i v a . M a l p r o n s t i c o . S e m i l u n a s e p i t e l i a l e s . Tipo anticuerpos A M B G . Tipo vasculitis. Sin depsitos nmunitarios y c o n c o m p l e m e n t o n o r m a l .

I: d e p s i t o l i n e a l d e III:

II: d e p s i t o g r a n u l a r s u b e p i t e l i a l y s u b e n d o t e l i a l , h i p o c o m p l e m e n t e m i a . Tipo

FTqj

G N

mesangial

d e I g A : la m s f r e c u e n t e . Brotes d e h e m a t u r i a c o i n c i d e n t e s c o n i n f e c c i o n e s . Depsitos m e -

sangiales d e IgA, c o m p l e m e n t o n o r m a l .

8.1. Definicin
Las g l o m e r u l o n e f r i t i s ( G N ) se d e f i n e n c o m o a q u e l l o s procesos d e etiologa i n m u n i t a r i a e n los q u e hay i n f l a m a cin d e los glomrulos. Las glomerulopatas (enfermedades d e l glomrulo) i n c l u y e n e n f e r m e d a d e s genticas (sndrome d e A l p o r t ) , m e t a blicas (diabetes), d e depsito (amiloidoss) o i n m u n i t a r i a s ( g l o m e r u l o n e f r i t i s p r i m a r i a s o secundarias). C u a n d o la lesin g l o m e r u l a r es el resultado de una e n f e r m e d a d c o n f i n a d a en gran m e d i d a al glomrulo, se refie(T) Preguntas re a glomerulopata p r i m a r i a ( g l o m e r u l o n e f r i t i s primara, s el m e c a n i s m o es inmunolgico). C u a n d o las lesiones g l o m e r u l a r e s f o r m a n parte d e u n c u a d r o ms g e n e r a l , se h a b l a d e glomerulopata secundaria ( g l o m e r u l o n e f r i t i s
- MIR 09-10, 9 6 -MIR 08-09, 92 - MIR 07-08, 232 - MIR 05-06, 100,105 - MIR 02-03, 184,185 - MIR 00-01F, 1 2 7 , 1 3 9 , 1 4 0 - MIR 99-00F, 1 3 7 , 1 4 0 - MIR 98-99, 126, 1 2 7 -MIR98-99F, 136 - M I R 97-98, 2 0 4 , 2 1 0 , 2 1 3 , 2 4 4

secundara, si el m e c a n i s m o es inmunolgico). Se hace referencia a lesin f o c a l c u a n d o afecta a menos d e l 8 0 % d e los glomrulos, y difusa, c u a n d o afecta a ms del 8 0 % . Lesin segmentaria es c u a n d o nicamente u n segmento d e l glomrulo presenta lesiones, y g l o b a l , c u a n d o el glomrulo entero est afectado (Figura 3 6 ) . 45

M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

1. L e s i n

segmentaria

2. Lesin g l o b a l

3. L e s i n d i f u s a

(a) H i a l i n o s i s e s c l e r o s a n t e f o c a l (glomrulos y u x t a m e d u l a r e s )

(b) N e f r o p a t a v a s c u l a r (zonas infartadas) 4. Lesiones focales Figura 36, Lesiones focales, difusas, globales y segmentarias

(c) N e f r o p a t a p o r r e f l u j o (polo superior)

8.2. Clasificacin
En funcin d e la evolucin t e m p o r a l , se p u e d e clasificar las g l o m e r u l o nefritis d e la siguiente m a n e r a : G N aguda: G N p o s t i n f e c c i o s a (proliferativa e n d o c a p i l a r ) . G N s u b a g u d a : G N p r o l i f e r a t i v a e x t r a c a p i l a r t i p o s I, II y III (rpidam e n t e progresivas). G N crnica: N o proliferativas: > > > G N d e c a m b i o s mnimos. G N esclerosante segmentaria y f o c a l . G N membranosa.

8.3. Patogenia
Inmunopatogenia

de las glomerulonefritis

La gran mayora d e las e n f e r m e d a d e s g l o m e r u l a r e s d e m e c a n i s m o i n munolgico ( g l o m e r u l o n e f r i t i s o G N ) se asocian al depsito d e a n t i cuerpos d e n t r o del glomrulo. C u a n d o la respuesta nmunolgica es a d e c u a d a , los c o m p l e j o s A g A c se f o r m a n c o n gran exceso d e A c , son grandes e i n s o l u b l e s , y se e l i m i n a n de la circulacin p o r el sistema r e t i c u l o e n d o t e l i a l hepatoesplnico, sin causar e n f e r m e d a d r e n a l . C u a n d o el i n s u l t o antignico n o genera apenas respuesta nmunol-

Proliferativas: > > G N mesangial d e IgA. G N mesangiocapilar (membranoproliferativa).

En funcin del t i p o d e agresin nmunolgica, hay tres t i p o s diferentes de generacin d e g l o m e r u l o n e f r i t i s p r i m a r i a s : N o es posible detectar ningn depsito inmunolgico en el glomrulo. C a m b i o s mnimos. G N esclerosante segmentaria y f o c a l . G N e x t r a c a p i l a r t i p o III ( p a u c i i n m u n e ) .

g i c a , los c o m p l e j o s A g A c se f o r m a n c o n exceso d e A g , son pequeos, m u y solubles y ni son e l i m i n a d o s p o r el sistema r e t i c u l o e n d o t e l i a l , ni son atrapados p o r el rion, persistiendo en la circulacin sin causar e n f e r m e d a d renal (p. e j . , artritis r e u m a t o i d e ) . Pero c u a n d o los c o m p l e j o s t i e n e n un tamao i n t e r m e d i o , p u e d e n ser solubles y escapar al r e t i c u l o e n d o t e l i o , pero suficientemente grandes c o m o para ser atrapados por el rion. Las causas d e esta situacin p u e d e n ser: Respuesta nmunolgica p o b r e por ser el antgeno " p o c o antignico": endocarditis por Streptococcus viridans; p i o d e r m i t i s ; osteomielitis crnica. En el lupus, u n defecto en el procesado d e las clulas m u e r -

Formacin intrarrenal d e c o m p l e j o s antgeno-anticuerpo. G N e x t r a c a p i l a r t i p o I y e n f e r m e d a d de G o o d p a s t u r e . G N membranosa.

A t r a p a m i e n t o g l o m e r u l a r d e nmunocomplejos c i r c u l a n t e s A g A c . G N endocapilar. G N e x t r a c a p i l a r t i p o II. G N m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a tipos I y II. G N mesangial IgA. G N mesangial IgG y/o C 3 . G N c o n depsitos mesangiales aislados d e I g M .

tas (apoptticas) p e r m i t e q u e ciertos determinantes antignicos del ncleo ( A D N d e cadena s i m p l e o d o b l e , histonas) se p o n g a n en c o n tacto c o n la circulacin, i n i c i a n d o la aparicin de una " a u t o i n m u n i d a d " c o n nmunocomplejos circulantes solubles y nefritognicos. Respuesta nmunolgica p o b r e , p o r ser el a n t i c u e r p o p o c o especfico: o c u r r e c o n las i n f e c c i o n e s del t r a c t o b r o n q u i a l , d i g e s t i v o o cutneo q u e i n i c i a n u n a respuesta inespecfica p o r IgA.

46

Nefrologa

Tamao pequeo d e l d e t e r m i n a n t e antignico: c u a n t o m e n o r es el antgeno, hacen falta p r o p o r c i o n e s ms elevadas d e a n t i c u e r p o para q u e el c o m p l e j o sea nsoluble. Respuesta nmunolgica aguda p o r i n m u n o g l o b u l i n a s distintas d e I g M . Las IgC e IgA son ms pequeas q u e la I g M . Los c o m p l e j o s f o r m a d o s e n presencia d e I g M (fases agudas) suelen ser ms insolubles q u e los f o r m a d o s p o r IgG o IgA.

As, la proliferacin e n d o t e l i a l o e n d o c a p i l a r es el h a l l a z g o m i c r o s cpico p r i n c i p a l d e la G N p o s t i n f e c c i o s a , mientras q u e la p r o l i f e racin e p i t e l i a l o e x t r a c a p i l a r (crecen los p o d o c i t o s ) es m u y tpica d e la G N rpidamente progresiva (GNRP). En esta g l o m e r u l o n e f r i t i s se observa c m o las clulas epiteliales parietales se d i v i d e n y v a n o c u p a n d o el espacio d e B o w m a n hasta o b l i t e r a r l o . Esta f o r m a d e proliferacin se ha d e n o m i n a d o " s e m i l u n a " p o r el aspecto p a r e c i d o q u e o f r e c e el glomrulo al m i c r o s c o p i o . La h i p e r c e l u l a r i d a d d e l m e s a n g i o se observa tpicamente e n la g l o m e r u l o n e f r i t i s mesangial y e n la m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a .

D e f e c t o del sistema r e t i c u l o e n d o t e l i a l q u e n o e l i m i n a n m e n t e los c o m p l e j o s c i r c u l a n t e s : cirrosis, l i n f o m a .

adecuada-

Por tanto, es evidente q u e el t i p o de glomerulonefritis depende de la i n tensidad del estmulo antignico, de su agudeza o c r o n i c i d a d y d e la c a p a c i d a d d e respuesta nmunolgica d e l husped. El dao puede producirse por la activacin del c o m p l e m e n t o y de la fagocitosis p o r los nmunocomplejos, p o r reactividad cruzada de los anticuerpos contra u n antgeno p r o p i o m o l e c u l a r m e n t e similar a u n o extrao, por activacin de la expresin d e antgenos propios antes ocultos o por aparicin d e autoanticuerpos. U n caso singular de dao por autoanticuerpos lo constituye la enfermedad antimembrana basal glomerular, una entidad i n frecuente (menos del 5 % de todas las G N ) q u e se caracteriza por atacar selectivamente a antgenos de la m e m b r a n a basal glomerular, d a n d o lugar a depsitos q u e muestran una morfologa lineal en la inmunofluorescencia. U n a pequea proporcin d e las g l o m e r u l o n e f r i t i s se o r i g i n a p o r m e c a nismos diferentes, c o m o la activacin d e l c o m p l e m e n t o ( G N m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a t i p o II). La i n m u n i d a d c e l u l a r p a r e c e j u g a r u n papel e n aquellas G N sin depsitos o e n las q u e los depsitos n o se c o r r e l a c i o nan c o n la i n t e n s i d a d del dao.

Principales alteraciones histolgicas


En las diferentes g l o m e r u l o n e f r i t i s se p u e d e n e n c o n t r a r las siguientes reacciones bsicas: Depsitos. Son c o m p l e j o s nmunitarios q u e por sus caractersticas fisicoqumicas quedan atrapados en el glomrulo (Figura 37). Pueden ser: Mesangiales: l o c a l i z a d o s e n el m e s a n g i o . Subendoteliales: l o c a l i z a d o s entre la clula e n d o t e l i a l y la m e m brana basal. Subepiteliales: l o c a l i z a d o s entre la clula e p i t e l i a l y la m e m b r a na basal. I n t r a m e m b r a n o s o s : d e n t r o d e la m e m b r a n a basal. La microscopa electrnica p e r m i t e o b j e t i v a r la localizacin d e los depsitos, y la i n m u n o f l u o r e s c e n c i a (IF) directa su c o m p o s i cin (IgG, IgA, C 3 , etc.), as c o m o la morfologa (patrn g r a n u l a r o lineal). U n patrn g r a n u l a r es c o m p a t i b l e prcticamente c o n todas las G N , mientras q u e u n patrn lineal es m u y sugestivo de dao p o r a u t o a n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a basal g l o m e r u l a r A M B G ( c o m o e n el caso d e l sndrome d e G o o d p a s t u r e ) . Infiltracin leucocitaria. En algunas G N agudas, la proliferacin c e l u l a r se acompaa d e u n a infiltracin p o r clulas i n f l a m a t o r i a s (neutrfilos y m o n o c i t o s ) . Esta p u e d e ser m u y m a r c a d a e n la G N postestreptoccica, m o t i v o p o r el c u a l se ha d e n o m i n a d o a esta f o r ma g l o m e r u l o n e f r i t i s e x u d a t i v a . Engrosamiento de la membrana basal glomerular ( M B G ) . C o n m i croscopa ptica ( M O ) , puede observarse un engrosamiento d e las paredes capilares, pero c o n microscopa electrnica (ME) se distingue: Q RECUERDA Nunca se d e b e c o n f u n d i r el t i p o d e proliferacin c o n la l o c a l i z a c i n d e los depsitos. F i g u r a 3 7 . L o c a l i z a c i n d e l o s d e p s i t o s e n las g l o m e r u l o n e f r i t i s

Engrosamiento d e la M B G p r o p i a m e n t e d i c h a ( c o m o e n el caso de la g l o m e r u l o e s c l e r o s i s diabtica). Depsito d e material a m o r f o e l e c t r o d e n s o , e n el lado e p i t e l i a l , e n d o t e l i a l o ntramembranoso ( G N m e m b r a n o s a ) .

Hialinizacin y esclerosis. Consiste e n el a c u m u l o e x t r a c e l u l a r d e Proliferacin celular. En el glomrulo p u e d e p r o l i f e r a r c u a l q u i e r a de los tres e l e m e n t o s vivos q u e lo c o n f o r m a n : clulas e n d o t e l i a l e s , clulas mesangiales y clulas epiteliales. Cada una de ellas p u e d e c o m e n z a r a d i v i d i r s e e n respuesta a estmulos c o n c r e t o s y p r e d o m i n a caractersticamente e n una d e t e r m i n a d a g l o m e r u l o n e f r i t i s , e n m u c h o s casos j u s t i f i c a n d o los hallazgos histolgicos y clnicos. un m a t e r i a l homogneo y eosinfilo al m i c r o s c o p i o ptico, e n apar i e n c i a s i m i l a r a la M B G , q u e p r o d u c e la obliteracin d e los detalles estructurales d e l o v i l l o g l o m e r u l a r (esclerosis). Suele ser el resultado final d e distintas f o r m a s d e lesin g l o m e r u l a r . Es d i s t i n t o d e la fibrosis, q u e consiste e n el a c u m u l o d e colgeno I y III (por e j e m p l o , al c i c a t r i z a r una s e m i l u n a ) (Figura 3 8 ) .

47

M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin


a

GLOMERULONEFRITIS RPIDAMENTE Proliferacin e x t r a c a p i l a r ( s e m i l u n a )

PROGRESIVA

ENFERMEDAD DE CAMBIOS Fusin d e pedicelos

MNIMOS

GLOMERULONEFRITIS

MEMBRANOSA Fusin de pedicelos

Engrosamiento de MBG ^ subepitehales


e p s i

Clula e p i t e l i a l parietal

Clula m e s a n g i a l

Clula e n d o t e l i a l Matriz mesangial

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA TIPO I Interposicin d e clulas Disrupcln e n d o t e l i a l Depsitos subendoteliales Proliferacin endocapilar m e s a n g i a l e s ("rail d e t r e n "

Depsitos i n t r a m e m b r a n o s o s (depsitos densos) GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCCICA GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA T I P O II

Figura 3 8 . Histologa d e las g l o m e r u l o n e f r i t i s

48

Nefrologa

Correlacin clinicopatolgica en las glomerulonefritis

VA ACTIVACIN

CLSICA

MB-LECTINA

ALTERNATIVA

Complejos

Superficie de patgenos

Superficie

Existen u n a serie d e factores q u e d e t e r m i n a n la f o r m a d e presentacin d e la e n f e r m e d a d g l o m e r u l a r . Entre ellos figuran las caractersticas i n trnsecas del agente lesivo (tamao, carga, a g r e s i v i d a d , a f i n i d a d , etc.), as c o m o su c a n t i d a d , su r a p i d e z e i n t e n s i d a d de accin y los m e c a n i s m o s defensivos q u e se a c t i v a n en su presencia. U n d e t e r m i n a n t e c l a v e es la localizacin del dao d e n t r o d e la estructura g l o m e r u l a r , ya q u e la lesin de cada c o m p o n e n t e del glomrulo t i e n d e a dar unas alteraciones morfolgicas concretas y u n a f o r m a d e presentacin clnica d e t e r m i n a d a . Existe, p o r t a n t o , u n a b u e n a c o r r e l a cin clinicopatolgica en las e n f e r m e d a d e s g l o m e r u l a r e s : El dao del e n d o t e l i o c a p i l a r y d e la vertiente s u b e n d o t e l i a l d e la M B G tpicamente desencadena u n a respuesta d e t i p o nefrtico, en la q u e se a c t i v a n las clulas e n d o t e l i a l e s y los l e u c o c i t o s , q u e l i b e r a n sus m e d i a d o r e s y p o n e n en m a r c h a la respuesta i n f l a m a t o r i a , a c t i van la coagulacin, p r o v o c a n d o u n a microangopata trombtica subsiguiente y e s t i m u l a n la contraccin d e clulas mesangiales y vasos sanguneos, q u e lleva a u n fracaso renal a g u d o . C u a l q u i e r a de estos a c o n t e c i m i e n t o s p u e d e d o m i n a r el c u a d r o , d e p e n d i e n d o del o r i g e n y la a g u d e z a del dao. U n a lesin e n d o t e l i a l extensa y aguda t i e n d e a desencadenar un c u a d r o dramtico c o m o el q u e a p a r e c e en la G N postestreptoccica, mientras q u e u n a ms m a n t e n i d a , inducir c o n ms p r o b a b i l i d a d la formacin d e s e m i l u n a s y la aparicin d e u n fracaso renal rpidamente p r o g r e s i v o , en semanas, c o m o o c u r r e en la G N R P . La lesin del m e s a n g i o suele dar lugar a u n a respuesta p a r e c i d a a la del e n d o t e l i o c a p i l a r , pero m u c h o m e n o s intensa. Tpicamente, cursa c o n anomalas asintomticas del s e d i m e n t o u r i n a r i o (gener a l m e n t e h e m a t u r i a ) y alteracin m e n o s manifiesta del f i l t r a d o g l o m e r u l a r , d a n d o a l o s u m o i n s u f i c i e n c i a renal leve. Esto se d e b e , al m e n o s en parte, a q u e las clulas mesangiales nicamente c o n t a c tan c o n u n t e r c i o d e la s u p e r f i c i e d e la pared c a p i l a r , c o n l o q u e la activacin i n f l a m a t o r i a d e e n d o t e l i o y l e u c o c i t o s es s i g n i f i c a t i v a mente menor. La lesin d e la clula e p i t e l i a l v i s c e r a l ( p o d o c i t o ) y d e la v e r t i e n t e s u b e p i t e l i a l d e la M B G se m a n i f i e s t a caractersticamente c o m o alteracin d e la b a r r e r a d e filtracin g l o m e r u l a r , q u e p r o v o c a la salida a la o r i n a d e molculas q u e n o deberan h a c e r l o e n c o n d i c i o n e s n o r m a l e s . Este t i p o d e respuesta se d e n o m i n a nefrtica, p o r q u e e n e l l a a p a r e c e u n a p r o t e i n u r i a q u e d o m i n a el c u a d r o clnico y n o se a c o m p a a d e i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o p r o m i n e n t e . Esto p a r e c e d e b e r s e a q u e la localizacin e x t r a c a p i l a r d e l dao m i n i m i z a la retrodifusin d e m e d i a d o r e s i n f l a m a t o r i o s a la l u z v a s c u l a r , y adems los aisla d e las clulas i n f l a m a t o r i a s . Los d e psitos crnicos d e nmunocomplejos t i e n d e n a p r o d u c i r , al c a b o de meses o aos, u n e n g r o s a m i e n t o d e la M B G y/o d e la m a t r i z mesangial.
Quimiotaxls Mecanismos efectores comunes

Ag-Ac

I
4

de patgenos

C1q,C1r,C1s

\
ACTIVACIN C3 CONVERTASA

SISTEMAS

COMUNES

Opsonizacin

Sistema d e a t a q u e a membrana

Figura 39. Sistema del c o m p l e m e n t o

A l t e r n a t i v a m e n t e , en ciertas enfermedades acantosis nigricans)

(lipodistrofia p a r c i a l ,

p u e d e haber activacin del c o m p l e m e n t o e x c l u -

sivamente p o r la va alterna ( p r o p e r d i n a ) : P C 3 B D . Esta va p r o d u c e un t i p o especfico d e G N , G N m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a (o m e s a n g i o capilar) t i p o II, en la cual hay c o n s u m o d e C 3 , pero n o d e C 4 . C u a l q u i e r a d e las dos vas a c t i v a la C3 convertasa, q u e d e s d o b l a C3 en C 3 a ( a n a f i l o t o x i n a I) y C 3 b . Hasta ese p u n t o n o se p r o d u c e dao g l o m e r u l a r . S hay c o n s u m o d e c o m p l e m e n t o , pero los niveles sanguneos d e C3 y C 4 slo bajan si el c o n s u m o es m a y o r q u e la produccin (heptica). C 3 b a c t i v a la secuencia efectora C5-C9. Se libera C 5 a ( a n a f i l o t o x i n a II), C 3 b activa la fagocitosis d e los p o l i m o r f o n u c l e a r e s , C 3 a y C 5 a a c t i v a n la q u i m i o t a x i s d e los p o l i m o r f o n u c l e a r e s . C5-C9 causan lisis c e l u l a r . Los p o l i m o r f o n u c l e a r e s l i b e r a n sus e n z i m a s hidrolticas, a u m e n t a n d o la p e r m e a b i l i d a d c a p i l a r y c a u s a n d o lesin c e l u l a r a n i v e l e n d o t e l i a l , mesangial y d e M B . Por otro lado, el c o m p l e j o A g A c activa la cascada d e la coagulacin a travs del factor Hageman (factor XII). La cascada de la coagulacin acaba activando la transformacin del fibringeno en fibrina (Tabla 19).

G N a g u d a postinfecciosa (GN e n d o c a p i l a r difusa) G N m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a ( o m e s a n g i o c a p i l a r ) t i p o I ( b a j a C 3 y C 4 ) y t i p o II (baja C3) o d e depsitos G N e x t r a c a p i l a r t i p o II GN del lupus GN del sfiunf G N d e la s e p s i s G N d e la e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a G N d e la c r i o g l o b u l i n e m i a densos

8.4. Glomerulonefritis y complemento


A l fijarse varios a n t i c u e r p o s al A g , hay c o o p e r a t i v i d a d entre las regiones Fe de las i n m u n o g l o b u l i n a s , q u e a c t i v a n la va clsica del c o m p l e m e n t o : C l , C 4 , C2 (Figura 3 9 ) .

Tabla 19.Glomerulonefritis c o n descenso del c o m p l e m e n t o (MIR 0 2 - 0 3 , 1 8 4 ; MIR 9 8 - 9 9 , 1 2 7 )

C u a n d o la M B es lesionada p o r la secuencia efectora (C5-C9) p o r los P M N atrados p o r C 3 a y C 5 a , cantidades variables d e fibringeno p u e d e n pasar a la cpsula d e B o w m a n , d o n d e p r o v o c a n la p r o l i feracin del e p i t e l i o visceral y parietal d e la cpsula, c o n s t i t u y e n d o una s e m i l u n a e p i t e l i a l . La s e m i l u n a e p i t e l i a l p u e d e todava revertir si el dao cesa. Si persiste, el fibringeno se trasforma en f i b r i n a y 49

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

se i n i c i a u n a cicatrizacin q u e a c a b a t r a s f o r m a n d o las semilunas epiteliales (o celulares) e n semilunas fibrosas, irreversibles. Por t a n t o , la aparicin d e s e m i l u n a s es u n fenmeno q u e p u e d e c o m p l i c a r cualquier tipo de glomerulonefritis.

para el diagnstico, n o es especfica, y a q u e se p u e d e e n c o n t r a r e n p r o t e i n u r i a s graves d e c u a l q u i e r etiologa.

Clnica y diagnstico
El 8 0 % d e los casos se presenta c o m o sndrome nefrtico c o n s e d i m e n t o u r i n a r i o b e n i g n o (MIR 98-99, 126). El resto presenta p r o t e i n u r i a n o nefrtica. Es la causa ms f r e c u e n t e d e sndrome nefrtico e n la i n f a n cia. La p r o t e i n u r i a suele ser a l t a m e n t e selectiva ( p r e d o m i n i o albmina), mientras q u e e n el a d u l t o la s e l e c t i v i d a d es m e n o s p r e d e c i b l e (MIR 05-06 1 0 5 ) . N o suele asociar i n s u f i c i e n c i a renal y u n 2 0 - 3 0 % presenta m i c r o h e m a t u r i a en el s e d i m e n t o u r i n a r i o . C o m o parte d e l sndrome nefrtico asocia d i s l i p e m i a y m a y o r s u c e p t i b i l i d a d a las i n f e c c i o n e s . El c o m p l e m e n t o es n o r m a l .

8.5. Enfermedad de cambios mnimos


Definicin
A u n q u e p u e d e manifestarse a c u a l q u i e r e d a d , es u n a e n f e r m e d a d tp i c a m e n t e peditrica. Es responsable d e l 7 0 al 9 0 % d e los casos d e sndrome nefrtico en menores
RECUERDA Es l a c a u s a m s f r e c u e n t e d e s n d r o m e nefrtico e n el nio.

d e d i e z aos, c o n u n a m a y o r i n c i d e n c i a entre los 2 y los 6 aos. En algunas series presenta ligero p r e d o m i n i o m a s c u l i n o .

Tratamiento y pronstico
El t r a t a m i e n t o es e m p r i c o c o n c o r t i c o i d e s . En las r e c i d i v a s t a m b i n p u e d e n ser b e n e f i c i o s o s , a u n q u e a n t e u n a r e s p u e s t a p a r c i a l o r e c i d i v a s m l t i p l e s se d e b e v a l o r a r e l t r a t a m i e n t o c o n i n m u n o s u p r e s o r e s . Si n o se o b t i e n e r e s p u e s t a a e s f e r o i d e s se s o s p e c h a r u n a etiologa d i s t i n t a d e c a m b i o s m n i m o s , c o m o la g l o m e r u l o e s c l e r o s i s s e g m e n t a r i a y f o c a l (GESyF) ( M I R 9 7 - 9 8 , 2 1 3 ) y estar indicada primaria. En l o s a d u l t o s c o n sndrome nefrtico est i n d i c a d a la r e a l i z a c i n la r e a l i z a c i n d e b i o p s i a r e n a l q u e i n c l u y a nefronas

Etiopatogenia
Se d e s c o n o c e la causa hasta el m o m e n t o . Parece p r o d u c i r s e p o r alteracin d e los l i n f o c i t o s T, teora sustentada p o r la e x c e l e n t e respuesta a esferoides, asociacin c o n l i n f o m a d e H o d g k i n y remisin d u r a n t e la infeccin i n t e r c u r r e n t e c o n sarampin. Se generara un factor de p e r m e a b i l i d a d / l i n f o c i n a q u e tendra a f i n i d a d por las clulas epiteliales g l o m e r u l a r e s , p r o d u c i e n d o fusin parcial d e los p e d i c e l o s c o n p r o t e i n u r i a y prdida d e la barrera selectiva d e carga de la m e m b r a n a . Se han descrito casos asociados al uso d e A I N E y al l i n f o m a d e H o d g k i n .

y u x t a m e d u l a r e s p o r la m a y o r a f e c t a c i n d e estas e n la GESyF

d e b i o p s i a r e n a l d e s d e u n p r i m e r m o m e n t o . Estos s u e l e n p r e s e n t a r m e n o s r e c i d i v a s d e la e n f e r m e d a d q u e el nio, s i e n d o las r e m i s i o n e s menos frecuentes ( M I R 0 0 - 0 1 F, 1 3 9 ) .

8.6. Glomeruloesclerosis focal


Etiopatogenia
Se d i s t i n g u e n dos f o r m a s , la G N SF p r i m a r i a y la secundaria a diferentes procesos.

Anatoma patolgica
Microscopa ptica El glomrulo es n o r m a l o c o n u n mnimo refuerzo m e s a n g i a l . Los tbulos presentan una lesin caracterstica q u e es la presencia d e vacuolas de lpidos y protenas e n el interior de las clulas epiteliales tubulares (nefrosis l i p o i d e a ) . Los vasos y el intersticio n o estn afectados. Glomeruloesclerosis segmentaria y focal primaria (GESyF) Se i n c l u y e n las f o r m a s idiopticas y genticas. Inmunofluorescencia Su lesin caracterstica es la esclerosis d e u n s e g m e n t o d e l o v i l l o g l o Lo caracterstico es la ausencia d e depsitos, sin e m b a r g o , algunos p u e d e n presentar u n a tincin m u y suave para I g M y C3 a n i v e l m e s a n g i a l . En pacientes atpicos p u e d e verse IgE. Se h a n d e s c r i t o m u t a c i o n e s d e d i f e r e n t e s genes q u e c o d i f i c a n protenas i m p l i c a d a s e n la funcin y diferenciacin p o d o c i t a r i a , l o c a l i z a Microscopa electrnica B o r r a m i e n t o de los p e d i c e l o s p o r fusin d e los m i s m o s e n las clulas epiteliales viscerales. Si b i e n esta lesin es caracterstica y o b l i g a d a das e n el d i a f r a g m a d e h e n d i d u r a . U n o d e los ms i m p l i c a d o s es el g e n NPHS2, podocitaria. q u e c o d i f i c a u n a protena l l a m a d a p o d o c i n a , f u n d a m e n tal para el c o r r e c t o f u n c i o n a m i e n t o d e la b a r r e r a d e p e r m e a b i l i d a d m e r u l a r , c o n afectacin f o c a l d e a l g u n o s e i n i c i o e n la z o n a y u x t a m e dular.

50

Nefrologa

Es la G N q u e ms rpido r e c i d i v a tras el trasplante renal (primeros das postrasplante), s u g i r i e n d o en las f o r m a s idopticas, la presencia d e u n " f a c t o r c i r c u l a n t e " q u e estara i m p l i c a d o en su p a t o g e n i a a l t e r a n d o la c a p a c i d a d antiproteinrica g l o m e r u l a r .

Sinequias

Esclerosis segmentaria

Glomeruloesclerosis focal secundaria La g l o m e r u l o e s c l e r o s i s es u n a lesin histolgica inespecfica q u e p u e d e ser la manifestacin f i n a l d e mltiples procesos. D e n t r o d e la GEF se p u e d e n d i s t i n g u i r dos grandes g r u p o s , las asociadas a hiperfiltracin, en las q u e se e n c u e n t r a n las asociadas a disminucin d e masa renal f u n c i o n a n t e o n o y las asociadas a txicos directos para el p o d o c i t o (Tabla 2 0 ) . En a m b o s g r u p o s (en la hiperfiltracin p o r la albmina y en el resto p o r t o x i c i d a d directa) el resultado f i n a l es la l e sin letal del p o d o c i t o c o n prdida del m i s m o , denudacin d e la M B G , posterior sinequa c o n la cpsula de B o w m a n y f i n a l m e n t e esclerosis g l o m e r u l a r . Estas alteraciones g l o m e r u l a r e s dan lugar a p r o t e i n u r i a q u e suele ser en rango nefrtico. En el p r o c e s o d e esclerosis el papel d e la a l b u m i n u r i a es p r i n c i p a l , s i e n d o a c t u a l m e n t e r e c o n o c i d a n o slo c o m o m a r c a d o r d e dao renal sino c o m o u n v e r d a d e r o txico para la clula e p i t e l i a l . A s i m i s m o , part i c i p a n diversas sustancias c o m o la a n g i o t e n s i n a II, c i t o c i n a s proinflamatorias y factores d e c r e c i m i e n t o .
Hialinosis

Figura 4 0 . GN focal y segmentaria c o n hialinosis

RECUERDA En e l M I R h a n p r e g u n t a d o la a s o c i a c i n d e esta G N c o n nefropatas t u herona. bulointersticiales crnicas en infeccin p o r V I H y en a d i c c i n a

RECUERDA La G E S y F c o m p l i c a las s i g u i e n t e s e n f e r m e d a d e s : d i a b e t e s m e l l i t u s , G N m e s a n g i a l , n e f r o a n g i o e s c l e r o s i s , nefropata intersticial crnica. Figura 4 1 .GN s e g m e n t a r i a y focal

HIPERFILTRACIN TXICO PARA Con disminucin renal funcionante Nefrectoma/ tumorectoma Hipoplasia, agenesia, displasia renal ERC d e c u a l q u i e r etiologa masa Con masa renal normal EL PODOCITO

A n e m i a d e clulas falciformes Diabetes mellitus Obesidad SAOS

VIH Plosmodium falciparum Schistosoma haematobium Herona secundaria

T a b l a 2 0 . C l a s i f i c a c i n d e la g l o m e r u l o e s c l e r o s i s f o c a l

Anatoma patolgica
M O : e n g r o s a m i e n t o del asa c a p i l a r c o n depsito d e material h i a l i n o (PAS p o s i t i v o y eosinflo) en u n s e g m e n t o del o v i l l o g l o m e r u l a r , c o n afectacin focal d e a l g u n o s . Los glomrulos y u x t a m e d u l a r e s son los ms afectados p o r tener m a y o r f i l t r a d o (Figuras 4 0 , 41 y 4 2 ) . Puede asociar atrofia t u b u l a r y fibrosis intersticial progresiva. IF: negativa, pero p u e d e presentar depsitos de I g M y C3 inespecfcos. Es responsable d e l 1 0 - 1 5 % d e los casos d e sndrome nefrtico idiopME: c o l a p s o focal d e las m e m b r a n a s bsales y denudacin d e las s u perficies epiteliales. B o r r a m i e n t o d i f u s o d e las p r o y e c c i o n e s epiteliales podocticas. t i c o en el nio. Se presenta e n t r e los 1 6 y 3 0 aos. La p r o t e i n u r i a , q u e p u e d e llegar a rango nefrtico en el 6 0 % d e los casos, es la f o r m a d e presentacin. Puede asociar h e m a t u r i a microscpica e H T A .
Figura 4 2 . GN segmentaria y focal

Clnica y diagnstico

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Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

U n d a t o p e c u l i a r es q u e la GEF asociada a o b e s i d a d o D M n o suele acompaarse d e h i p o a l b u m i n e m i a n i e d e m a s a u n c o n p r o t e i n u r i a s masivas.

La formacin de nmunocomplejos in situ i n d u c e la formacin d e M B G por las clulas epiteliales c o n alteracin d e la barrera d e p e r m e a b i l i d a d y p r o t e i n u r i a q u e suele ser en rango nefrtico. A u n q u e se d e s c r i b e n mltiples a s o c i a c i o n e s (Tabla 21) p o r e j e m p l o : t r a t a m i e n t o c o n c a p t o p r i l (MIR 09-10, 9 6 ) , t i r o i d i t i s d e H a s h i m o t o , d i a betes m e l l i t u s . La f o r m a ms f r e c u e n t e es la idioptica. Asociacin c o n H L A - D R W 3 .

Tratamiento y pronstico
T a n t o en la etiologa p r i m a r i a c o m o secundaria es i m p o r t a n t e el t r a t a m i e n t o c o n b l o q u e a n t e s del SRAA para c o n t r o l d e la p r o t e i n u r i a y t r a t a m i e n t o general del sndrome nefrtico q u e c o n d i c i o n a n . En la GESyF p r i m a r i a , los esteroides en pauta corta d e 8 a 12 semanas p u e d e n i n d u c i r remisin d e la p r o t e i n u r i a en a p r o x i m a d a m e n t e u n 2 5 % , otros nmunosupresores podran ser beneficiosos, a u n q u e se necesitan ms estudios. Esta g l o m e r u l o n e f r i t i s es la q u e ms rpido r e c i d i v a en el trasplante r e n a l . La mayora tiene un curso lento y e v o l u c i o n a a enfermedad renal terminal.

TUMORES DE RGANO INFECCIONES

SLIDO

Pulmn, estmago, m a m a , etc. V H B , m a l a r i a , e s q u i s t o s o m i a s i s , sfilis C a p t o p r i l (MIR 0 9 - 1 0 , 9 6 ) , sales d e o r o , D-penclamlna LES, E M T C , s n d r o m e d e S j g r e n , tiroiditis d e Hashimoto

FRMACOS

OTRAS Tabla 2 1 . Asociaciones

d e la g l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a

Anatoma patolgica

8.7. Glomerulonefritis membranosa (GNM)


Es la g l o m e r u l o n e f r i t i s q u e c o n ms f r e c u e n c i a causa sndrome nefrt i c o en el a d u l t o . Se c o n o c e c o m o g l o m e r u l o n e f r i t i s e p i m e m b r a n o s a d e b i d o a q u e los c o m p l e j o s se f o r m a n en la vertiente s u b e p i t e l i a l d e la m e m b r a n a basal g l o m e r u l a r (Figura 4 3 ) .

La formacin d e nmunocomplejos in situ en la vertiente s u b e p i t e l i a l de la M B G i n d u c e alteracin d e las clulas epiteliales q u e e m p i e z a n a f o r m a n M B G , q u e se va d e p o s i t a n d o entre los nmunocomplejos y, al c a b o del t i e m p o , t e r m i n a p o r e n g l o b a r l o s c o m p l e t a m e n t e e n g r o s a n d o d e f o r m a difusa la M B G (Figura 4 4 ) .

F i g u r a 4 4 . G l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a . E s t a d i o III

La m e m b r a n a b a s a l a c a b a e n g l o b a n d o l o s d e p s i t o s f o r m a d o s in situ La IF m u e s t r a I g G g r a n u l a r s u b e p i t e l i a l Figura 43.Glomerulonefritis membranosa

En las f o r m a s secundaras es caracterstica la presencia d e h i p e r c e l u l a r i d a d mesangial o depsitos i n m u n i t a r i o s mesangiales o subendoteliales. M O : e n g r o s a m i e n t o d i f u s o d e la m e m b r a n a basal q u e afecta a t o d o s lo

Etiopatogenia
A d i f e r e n c i a del resto se caracteriza p o r la formacin in situ d e c o m plejos Ag-Ac, p o r la presencia d e u n antgeno en la M B G . El antgeno p u e d e ser u n c o m p o n e n t e d e la M B G m o d i f i c a d o p o r frmacos o v i rus, o antgenos extrarrenales " p l a n t a d o s " en el glomrulo (MIR 000 1 F , 1 2 7 ; M I R 00-01 F, 1 4 0 ) . Es a nivel d e la v e r t i e n t e s u b e p i t e l i a l d e la M B G d o n d e se e n c u e n t r a n el antgeno c o n el a n t i c u e r p o (es la nica g l o m e r u l o n e f r i t i s en la q u e los nmunocomplejos se f o r m a n in situ).

glomrulos de f o r m a g l o b a l c o n material PAS p o s i t i v o . IF: depsitos granulares d e IgG y C3 en el l a d o s u b e p i t e l i a l d e la M B G . ME: p e r m i t e clasificarla en c u a t r o fases. Las fases I y II son reversibles (Figura 4 5 ) . Fase I: depsitos subepiteliales electrodensos pequeos. C o r r e s p o n d e n a los nmunocomplejos f o r m a d o s in situ en el l a d o s u b e p i t e l i a l de la M B G . F a s e II: es caracterstico la p r e s e n c i a d e spikes que corresponde a m a t e r i a l t i p o M B G q u e se d e p o s i t a e n t r e los n m u n o c o m p l e j o s .

52

Nefrologa

Fase III: d u r a n t e esta fase los depsitos estn prcticamente e n g l o bados p o r este m a t e r i a l . Fase IV: n o t a b l e e n g r o s a m i e n t o d e la M B G , c o n reas d e rarefaccin y prdida d e d e n s i d a d d e los depsitos.

Se d e b e a p l i c a r t r a t a m i e n t o general del sndrome nefrtico a t o d o s los pacientes. Puede r e c i d i v a r en el trasplante r e n a l .

8.8. Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) o mesangiocapilar


Su n o m b r e se d e b e a la lesin histolgica q u e asocia, c o n i m p o r t a n t e proliferacin mesangial difusa y e n g r o s a m i e n t o c a p i l a r c o n imgenes de d o b l e c o n t o r n o d e la M B G p o r interposicin del c i t o p l a s m a d e la clula mesangial entre la M B G y la clula e n d o t e l i a l . Existen dos tipos b i e n d e f i n i d o s , q u e son la G N M P I y II.

Etiopatogenia
F i g u r a 4 5 . Fases d e la f o r m a c i n d e la g l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a

Clnica y diagnstico
La mxima i n c i d e n c i a se p r o d u c e entre los 3 0 y 5 0 aos, s i e n d o ms f r e c u e n t e en h o m b r e s (2:1) (MIR 05-06, 1 0 0 ; M I R 97-98, 2 1 0 ) . En la mayora de los pacientes la f o r m a d e presentacin es el sndrome nefrtico d e c o m i e n z o i n s i d i o s o . El resto presenta p r o t e i n u r i a asintomtica acompaada d e h e m a t u r i a o n o . En u n 3 0 % asocia i n s u f i c i e n c i a renal. El d e t e r i o r o a g u d o d e funcin renal hace pensar en el d e s a r r o l l o de proliferacin extracapilar, nefritis intersticial i n d u c i d a p o r frmacos o t r o m b o s i s de la v e n a renal (TVR). pacientes c o n G N M . Es o b l i g a d o realizar b i o p s i a renal d e b i d o a q u e el sndrome nefrtico en el a d u l t o p u e d e deberse a otras etiologas, as c o m o investigar la presencia d e neoplasias o infecciones asociadas. Los niveles d e c o m p l e m e n t o son n o r m a l e s . La TVR es ms f r e c u e n t e en los

Existen f o r m a s idiopticas o p r i m a r i a s y f o r m a s secundarias

asociadas

a mltiples patologas, las ms i m p o r t a n t e s se e x p o n e n en la T a b l a 2 2 .

VHC generalmente con crioglobulinemia asociada, INFECCIONES VIH, infecciones crnicas, e n d o c a r d i t i s , a b s c e s o s , shunt Infectado, malaria ENFERMEDADES AUTOINMUNHARIAS LES, e n f e r m e d a d d e Sjgren, EMTC, crioglobulinemia AV VHB,

T a b l a 2 2 . A s o c i a c i o n e s d e la G N M P

Se desarrollan en presencia d e u n antgeno crnico q u e i n d u c e la f o r macin d e nmunocomplejos y gran activacin del c o m p l e m e n t o p o r lo q u e existe h i p o c o m p l e m e n t e m i a (MIR 9 8 - 9 9 , 1 2 7 ) . El dao renal est en relacin c o n el depsito de gran c a n t i d a d d e nmunocomplejos, t a n t o a nivel mesangial c o m o s u b e n d o t e l i a l , y activacin del c o m p l e m e n t o .

GNMP y c o m p l e m e n t o La h i p o c o m p l e m e n t e m i a se p r o d u c e en los dos t i p o s d e G N M P , a u n -

RECUERDA Es l a c a u s a m s f r e c u e n t e d e s n d r o m e n e f r t i c o e n e l a d u l t o (responsa-

q u e los patrones d e activacin son diferentes: G N M P I: la activacin se p r o d u c e p o r la va clsica, p o r l o q u e d e s c i e n d e n t a n t o los niveles d e C 3 , C 4 y C 1 q . G N M P II: la activacin es p o r la va alterna del c o m p l e m e n t o , p o r lo q u e slo d e s c i e n d e C 3 . Existe u n a inmunoglobulna c a p a z d e activar C 3 , d e n o m i n a d a C3 nefritic factor. ste es u n a u t o a n t i c u e r p o t i p o IgG frente a la C3 convertasa d e la va alterna.

b l e d e l 30-40% d e l o s c a s o s ) .

Tratamiento y pronstico
El pronstico en los nios es m u y b u e n o c o n una supervivencia a los c i n c o aos mayor del 9 0 % . La mayora presentan remisin espontnea c o m pleta d e n t r o de los c i n c o primeros aos d e desarrollo d e la e n f e r m e d a d . En los a d u l t o s , las remisiones espontneas suceden en u n 2 0 - 3 0 % . El t r a t a m i e n t o i n i c i a l c o n c o r t i c o i d e s e i n m u n o s u p r e s o r e s n o se a p l i c a a t o d o s los pacientes, sino a casos s e l e c c i o n a d o s c o n criterios d e graved a d c o m o p r o t e i n u r i a s i m p o r t a n t e s , h i p o a l b u m i n e m a grave, importantes o insuficiencia renal. edemas

Anatoma patolgica
GNMP I con depsitos subendoteliales M O : a u m e n t o d e m a t r i z m e s a n g i a l c o n expansin c i r c u n f e r e n c i a l e n t r e la M G B y la clula e n d o t e l i a l l o q u e d a i m a g e n d e d o b l e c o n -

53

Manual

C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.

edicin

t o r n o d e M B ( i m a g e n en " r a i l d e t r e n " ) q u e se v e n i r r e g u l a r m e n t e engrosadas. IF: depsitos granulares d e IgG, I g M , C3 en el m e s a n g i o y a n i v e l subendotelial.

Clnica y diagnstico
Las f o r m a s primarias son ms frecuentes en la i n f a n c i a y a d o l e s c e n c i a , adultos jvenes (entre los 5 y los 3 0 aos). La f o r m a d e presentacin clnica es v a r i a b l e , la mayora se presenta

GNMP II con depsitos i n t r a m e m b r a n o s o s Enfermedad por depsitos densos (Figuras 4 6 , 4 7 y 4 8 ) . M O : depsitos densos intramembranosos d e C3 a lo largo de la M B G .

en f o r m a d e sndrome nefrtico pero tambin p u e d e presentarse c o m o sndrome nefrtico e i n c l u s o p r o t e i n u r i a en rango subnefrtico y/o h e m a t u r i a , acompaado d e h i p o c o m p l e m e n t e m i a . El sndrome nefrtico es ms f r e c u e n t e en la G N M P . La t i p o II p u e d e asociarse a l i p o d i s t r o f i a parcial (LDP), a n e m i a hemo-

IF: depsito aislado d e C3, c o n patrn granular.

ltica y a retinopata c o n aparicin d e drusas, degeneracin m a c u l a r y prdida d e la visin. La presencia de H T A grave es u n h a l l a z g o c o m n . G e n e r a l m e n t e , presentan d e t e r i o r o p r o g r e s i v o d e funcin r e n a l .

Pronstico y tratamiento
N o existe t r a t a m i e n t o c u r a t i v o en la a c t u a l i d a d para esta g l o m e r u l o n e fritis y sus variantes. Los c o r t i c o i d e s podran ser beneficiosos en casos s e l e c c i o n a d o s c i a l m e n t e en nios.
F i g u r a 4 6 . G l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a t i p o II Se v e n l o s d e p s i t o s d e n s o s (flechas)

espe-

Los esferoides a altas dosis acompaados d e i n m u n o s u p r e s o r e s , c o m o por e j e m p l o : c i c l o s f o s f a m i d a o m i c o f e n o l a t o m o f e t i l p u e d e n ser tiles en pacientes c o n f o r m a s agresivas, p r i n c i p a l m e n t e a q u e l l o s q u e desar r o l l a n proliferacin e x t r a c a p i l a r . En estos podra ser b e n e f i c i o s o el uso de plasmafresis. En la G N M P I I el t r a t a m i e n t o ser en funcin d e la presencia d e C 3 N e f , en el q u e est i n d i c a d a la realizacin d e plasmafresis o la ausencia o d e f i c i e n c i a d e factor H, en el q u e si se debe a mutacin del gen del factor H, se usa plasmafresis, y si se debe a u n a u t o a n t i c u e r p o c o n t r a el factor H, se usa plasmafresis y r i t u x i m a b . La G N M P I I es u n a g l o m e r u l o n e f r i t i s d e m u y m a l pronstico q u e r e c i d i v a i n v a r i a b l e m e n t e tras el trasplante renal (MIR 99-00F, 1 3 7 ; M I R 97-98, 2 4 4 ) .

F i g u r a 4 7 . G l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a t i p o II Se v e n d e p s i t o s d e n s o s (flechas)

8.9. Glomerulonefritis endocapilar aguda


Glomerulonefritis aguda postestreptoccica (GNAPE)

RECUERDA Las c o m p l i c a c i o n e s n o s u p u r a t i v a s d e la i n f e c c i n e s t r e p t o c c i c a s o n : imptigo. G l o m e r u l o n e f r i t i s : despus d e faringitis o

Fiebre reumtica: slo despus d e faringitis.

F i g u r a 4 8 . G l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a t i p o II

Se p r o d u c e despus d e la infeccin p o r ciertas bacterias c o n antgenos nefritognicos en su estructura. La ms i m p o r t a n t e es la G N A P E .

54

Nefrologa

Etiopatogenia
En el caso p a r t i c u l a r d e la G N A P E esta e n f e r m e d a d se asocia a la i n f e c cin p o r e s t r e p t o c o c o B-hemoltico del g r u p o A (cepas 12 y 9 9 ) , q u e son los q u e en su estructura presentan diversos antgenos q u e p u e d e n i n d u c i r la formacin d e nmunocomplejos (IC) q u e al depositarse e n el glomrulo p r o d u c e n lesin d e l m i s m o o molculas c o m o la protena M q u e parecen actuar c o m o superantgenos i n d u c i e n d o proliferacin y activacin d e las clulas T autorreactivas c o n liberacin d e m e d i a d o r e s inflamatorios. Desde el i n i c i o d e la infeccin hasta la formacin d e una c a n t i d a d i m p o r t a n t e d e IC q u e sean capaces de lesionar al glomrulo y m a n i f e s tarse clnicamente ( h e m a t u r i a , p r o t e i n u r i a , o l i g u r i a e H T A ) suele existir u n p e r i o d o d e latencia q u e es caracterstico d e esta g l o m e r u l o n e f r i t i s .

M O : el glomrulo est h i n c h a d o c o n pus en su interior. H i p e r c e l u l a r i d a d del glomrulo c o n a u m e n t o del nmero de clulas endoteliales y mesangiales e infiltracin p o r neutrfilos (glomerulonefritis exudativa), c o n diferentes grados de edema e infiltrado l i n f o c i t a r i o en intersticio (Figura 4 9 ) . IF: depsito d e C 3 , I g G , Ig M c o n patrn d e " c i e l o e s t r e l l a d o " d i s t r i b u i dos en m e s a n g i o y asas capilares acompaados d e p r o p e r d i n a . M E : depsitos electrodensos e n la z o n a s u b e p i t e l i a l c o n f o r m a d e j o robas (humps) q u e , a u n q u e son caractersticas, p u e d e n verse e n otras g l o m e r u l o n e f r i t i s (LES, c r i o g l o b u l i n e m i a ) (Figura 5 0 ) .

Depsitos subendotellales

Membrana basal

subepltellales

Depsitos

Podocito

Clula e n d o t e l i a l (fenestras capilares)

GNAPE y c o m p l e m e n t o El c o m p l e m e n t o j u e g a u n papel m u y i m p o r t a n t e e n la lesin d e l glomr u l o . En este caso e n p a r t i c u l a r , la activacin suele ser p o r la va alterna del c o m p l e m e n t o c o n descenso d e C 3 .

Anatoma patolgica
En general n o est i n d i c a d a la
RECUERDA L o s humps slo se o b s e r v a n en las etiologas p o s t i n f e c c i o s a s .

realizacin d e b i o p s i a renal a m e n o s q u e la clnica haga sospechar otra etiologa o la p r e sencia de proliferacin e x t r a c a Clula e n d o t e l i a l (ncleo) Hump

pilar p o r la presencia d e i n s u f i c i e n c i a renal rpidamente progresiva.

Figura 50. Microscopa electrnica d e G N e n d o c a p i l a r difusa

F i g u r a 4 9 . M i c r o s c o p a p t i c a e i n m u n o f l u o r e s c e n c i a e n la G N A P E

55

M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

Clnica y diagnstico
Se presenta c o m o sndrome nefrtico d e i n i c i o sbito c o n antecedente de una infeccin, en el caso d e G N A P E , farngea o cutnea. Entre el i n i c i o de la infeccin y el i n i c i o d e la clnica suele existir u n p e r i o d o d e latencia de dos a tres semanas para infecciones farngeas y d e cuatro a seis semanas para infecciones cutneas. Esto p e r m i t e diferenciarla de la g l o m e r u lonefritis mesangial IgA en la q u e la h e m a t u r i a c o i n c i d e c o n la infeccin. Pueden desarrollar diferentes grados d e i n s u f i c i e n c i a cardaca. La p r o t e i n u r i a suele ser subnefrtica, pero en u n pequeo p o r c e n t a j e p u e d e a l c a n z a r rango nefrtico. M e n o s del 1 % desarrolla proliferacin extrac a p i l a r c o n i n s u f i c i e n c i a renal rpidamente progresiva. Presenta h i p o c o m p l e m e n t e m i a transitoria (descenso d e C3), q u e suele n o r m a l i z a r s e en seis a o c h o semanas, y alteraciones del s e d i m e n t o u r i n a r i o tales c o m o h e m a t u r i a , q u e suele desaparecer en seis meses, a u n q u e en pacientes a n c i a n o s p u e d e persistir ms t i e m p o . Para su diagnstico es necesario al m e n o s dos d e estos tres c r i t e r i o s : 1. C u l t i v o d e e s t r e p t o c o c o B-hemoltico g r u p o A d e una cepa nefritgena en un f o c o farngeo o cutneo. 2. Respuesta i n m u n i t a r i a frente a e x o e n z i m a s d e estreptococos (ASLO elevado). 3. Descenso t r a n s i t o r i o del c o m p l e m e n t o C3 c o n normalizacin a las o c h o semanas tras la aparicin de la clnica renal (MIR 99-00F, 140).

Etiopatogenia
En su p a t o g e n i a se d e s c r i b e n varios factores i m p l i c a d o s : El a u m e n t o d e sntesis d e IgA por estimulacin d e diversos antgenos. Alteracin d e l a c l a r a m i e n t o heptico d e IgA en personas suceptibles q u e p r o d u c e n u n a IgA a n o r m a l (lgA1 m e n o s g l i c o s i l a d a q u e la lgA2) o en cirrticos. Depsito d e IgA y c o m p l e m e n t o (activacin p o r va alterna del c o m p l e m e n t o , C3) a n i v e l g l o m e r u l a r c o n proliferacin mesangial y activacin d e diversos m e d i a d o r e s d e inflamacin.

Anatoma patolgica
M O : proliferacin mesangial f o c a l o difusa. IF: es l o q u e d e f i n e la e n f e r m e d a d , depsitos difusos d e IgA en m e s a n g i o acompaado d e C3 y p r o p e r d i n a (Figura 51). ME: depsitos electrodensos mesangiales.

Pronstico y tratamiento
Q RECUERDA

Se produce curacin con restitucin el 9 5 % de los casos.

ad

integrum

anatomofuncional en

N o existe u n t r a t a m i e n t o especfico para esta g l o m e r u l o n e f r i t i s ms q u e u t i l i z a r antibiticos c o m o si fuera u n a infeccin activa y t r a t a m i e n t o general del sndrome nefrtico. Se p r o d u c e curacin c o n restitucin c o m p l e t a en el 9 5 % d e los casos. El pronstico tardo es peor en a d u l t o s q u e en nios.

Indicaciones de biopsia renal Sospecha i n i c i a l d e otra g l o m e r u l o n e f r i t i s hipocomplementmica q u e d e b u t a c o n sndrome nefrtico c o m o LES o c r i o g l o b u l i n e m i a . C o m p l e m e n t o persistentemente b a j o (> 8 semanas). M i c r o h e m a t u r i a q u e d u r a ms d e 6 meses (MIR 02-03, 1 8 5 ) . O l i g u r i a q u e d u r a ms d e tres semanas.

8.10. Glomerulonefritis mesangial IgA


Q
RECUERDA

Figura 5 1 . I n m u n o f l u o r e s c e n c i a d e G N mesangial IgA

Tambin se c o n o c e c o m o enf e r m e d a d d e Berger. Es la glome

Es la ms frecuente en el rea del Mediterrneo

r u l o n e f r i t s ms frecuente distri-

Clnica y diagnstico
Es ms f r e c u e n t e en varones, entre la segunda y la tercera dcada de la v i d a . La clnica caracterstica es h e m a t u r i a macroscpica r e c i d i v a n t e

en Espaa, c o n clara bucin geogrfica

(Medite-

rrneo y Japn). Existen casos familiares y asociacin c o n H L A - B W 3 5 .

56

Nefrologa

(MIR 97-98, 2 0 4 ) . La h e m a t u r i a suele c o i n c i d i r c o n la infeccin en las p r i m e r a s 2 4 horas. Suelen desencadenar los brotes las i n f e c c i o n e s d e vas respiratorias y el e j e r c i c i o . Tambin p u e d e manifestarse c o m o a l teraciones asintomticas del s e d i m e n t o u r i n a r i o , c o m o p r o t e i n u r i a y/o h e m a t u r i a , o c o m o sndrome nefrtico o nefrtico. Slo el 5 0 % presenta a u m e n t o d e IgA en plasma, a u n q u e t o d o s la t i e nen d e p o s i t a d a en el m e s a n g i o . Los niveles d e c o m p l e m e n t o suelen mantenerse n o r m a l e s p o r q u e la activacin es leve y el c o n s u m o n o e x c e d e a la sntesis heptica.

8.11. Glomerulonefritis extracapilar (GNEC) o rpidamente progresiva (GNRP)


Se c a r a c t e r i z a n p o r proliferacin d e la clula e p i t e l i a l en el espacio e x t r a c a p i l a r c o n formacin d e s e m i l u n a s en el glomrulo (Figura 5 2 ) .

Tratamiento y pronstico
N o existe t r a t a m i e n t o q u e p u e d a i m p e d i r el depsito d e IgA en el m e s a n g i o . Se r e c o m i e n d a c o n t r o l e s t r i c t o d e T A c o n cifras < 125/75 m m H g en p a c i e n t e s c o n p r o t e i n u r i a . Para el c o n t r o l d e la p r o t e i n u ria se u t i l i z a n frmacos b l o q u e a n t e s d e l sistema r e n i n a - a n g i o t e n s i n a (BSRA) a la dosis mxima t o l e r a d a , ya sea en m o n o t e r a p i a o d o b l e bloqueo. Se sugiere q u e los esferoides p u e d e n ser beneficiosos, sin e m b a r g o , en la a c t u a l i d a d se l i m i t a n a pacientes en los q u e el BSRA n o r e d u c e la p r o t e i n u r i a y se m a n t i e n e p o r e n c i m a d e 1 g/da o existe d e t e r i o r o d e funcin r e n a l . N o estn d e f i n i d a s dosis n i duracin. La amigdalectoma p u e d e ser b e n e f i c i o s a en pacientes c o n faringitis de repeticin. Se p r o d u c e una agresin a la M B G q u e q u e d a g r a v e m e n t e afectada, p r o d u c i e n d o paso d e fibringeno al i n t e r i o r d e la cpsula d e B o w m a n . El fibringeno podra servir d e estmulo mitgeno a las clulas e p i t e l i a Factores d e mal pronstico Proteinuria m a y o r d e 0,5 g/da. HTA. A u s e n c i a d e brotes d e h e m a t u r i a macroscpica. I n s u f i c i e n c i a renal en el m o m e n t o del diagnstico. Diagnstico a e d a d a d u l t a y varones. Sndrome metablico a s o c i a d o . P o l i m o r f i s m o del gen de e n z i m a c o n v e r s o r a d e a n g i o t e n s i n a (ECA I) (genotipo D D ) . Existen tres t i p o s b i e n d e f i n i d o s d e G N E C , en d o n d e la lesin comn es la presencia d e semilunas. Se d i f e r e n c i a n entre s p o r el estmulo q u e Las s e m i l u n a s p u e d e n ser epiteliales o fibrosas y p u e d e n afectar al g l o mrulo d e f o r m a segmentaria o c i r c u n f e r e n c i a l . El c r e c i m i e n t o d e las mismas p u e d e c o m p r i m i r el o v i l l o c a p i l a r (Figura 5 4 ) . les q u e p r o l i f e r a n d a n d o lugar a la formacin d e s e m i l u n a s epiteliales q u e c o n el t i e m p o p u e d e n e v o l u c i o n a r h a c i a s e m i l u n a s fibrosas, d e peor pronstico (Figura 53).
Figura 52.Glomerulonefritis rpidamente progresiva. Semiluna

Etiopatogenia

Figura 5 3 . Proliferacin extracapilar s o b r e G N

mensagiocapilar

57

M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

m o t i v a la formacin d e la s e m i l u n a y marcadores perifricos (presencia de a u t o a n t i c u e r p o s , IC, descenso d e c o m p l e m e n t o , etc.).

Tipo II Puede o c u r r i r c o m o c o m p l i c a c i n d e u n a G N p r i m a r i a ( e n d o c a p i l a r , m e s a n g i o c a p i l a r ) o s e c u n d a r i a a u n a e n f e r m e d a d sistmica (LES, c r i o g l o b u l i n e m i a mixta esencial). Anatoma patolgica

D e p e n d e d e la e n f e r m e d a d a la q u e se a s o c i e . En el caso d e ser c o m p l i c a c i n d e G N e n d o c a p i l a r s u e l e asociar extensa proliferacin endocapilar. IF: patrn g r a n u l a r c o n depsitos d e I g M y C3 en asas capilares y mesangio. M a r c a d o r e s perifricos: descenso d e c o m p l e m e n t o y presencia d e nmunocomplejos c i r c u l a n t e s , en el caso de asociarse a e n f e r m e d a des sistmicas se encontrarn tambin los m a r c a d o r e s p r o p i o s d e estas e n f e r m e d a d e s .
Figura 54.Glomerulonefritis rpidamente progresiva. Semiluna

Tipo III Tipo I Es secundaria a una vasculitis sistmica. Se c a r a c t e r i z a p o r la presencia d e a n t i c u e r p o s a n t i - M B G . La teora ms aceptada para la formacin d e estos a n t i c u e r p o s r e l a c i o n a la aparicin de los m i s m o s c o n la exposicin a txicos p u l m o n a r e s c o m o h i d r o c a r b u r o s (MIR 08-09, 92) o virus q u e m o d i f i c a n el colgeno t i p o IV d e la m e m b r a n a basal alveolar g e n e r a n d o a n t i c u e r p o s especficos c o n t r a ste ( A M B G ) . Por reaccin c r u z a d a los A M B G se d i r i g e n c o n t r a el colg e n o t i p o IV de la M B G c o n lesin d e la m i s m a y salida d e fibringeno al espacio s u b e p i t e l i a l i n d u c i e n d o la proliferacin d e la clula e p i t e l i a l c o n formacin d e s e m i l u n a s . Puede presentarse aislada o asociada a h e m o r r a g i a p u l m o n a r . C u a n d o se asocia a h e m o r r a g i a a l v e o l a r se d e n o m i n a enfermedad de G o o d p a s t u r e (MIR 07-08, 2 3 2 ) . Anatoma patolgica Anatoma patolgica IF: es u n a g l o m e r u l o n e f r i t i s n e c r o t i z a n t e sin depsitos nmunitarios. N o hay depsito d e i n m u n o g l o b u l i n a s ni c o m p l e m e n t o . Slo se d e t e c t a fibringeno. M a r c a d o r e s perifricos: presencia d e a n t i c u e r p o s a n t i c i t o p l a s m a d e neutrfilos. ( p - A N C A , c - A N C A ) . C o m p l e m e n t o e n sangre normal.

Clnica
A f e c t a ms a v a r o n e s c o n a m p l i a distribucin d e e d a d e s . A s o c i a i n -

M O : semilunas. IF: i n m u n o f l u o r e s c e n c i a lineal para IgG a nivel d e la M B G , a veces se acompaa C 3 . s u f i c i e n c i a renal rpidamente p r o g r e s i v a (IRRP) y sndrome c o n s t i t u c i o n a l . Es caracterstica la p r e s e n c i a d e o l i g u r i a , h e m a t u r i a y p r o t e i n u r i a . C u a l q u i e r a d e los tres t i p o s p u e d e asociarse a h e m o r r a g i a p u l m o n a r a l v e o l a r d i f u s a c o n s t i t u y e n d o u n sndrome r e n o p u l m o n a r (Tabla 2 3 ) .

M a r c a d o r e s perifricos: a n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a basal g l o m e r u lar. El c o m p l e m e n t o es n o r m a l .

GLOMERULONEFRITIS

EXTRACAPILARES MO

(GNEC)

PRESENCIA DE SEMILUNAS EN ETIOLOGIA GNEC 1 G N E C II G N E C III Enfermedad de Goodpasture LES, crioglobulinemia GN endocapilar Vasculitis IgG lineal e n IF MBG yC3

MARCADORES AMBG IC

PERIFRICOS Normal

COMPLEMENTO

Depsitos d e IgG, I g M

Descenso del c o m p l e m e n t o ANCA

Descenso Normal

Negativa ( n o hay depsitos)

T a b l a 2 3 . D i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l d e las g l o m e r u l o n e f r i t i s e x t r a c a p i l a r e s

DISMINUCIN

DE

SNDROME NEFRTICO

COMPLEMENTO

SNDROME

NEFRTICO/PROTEINURIA

HEMATURIA

' GN primarias

Endocapilar E x t r a c a p i l a r t i p o II Mesangiocapilar

Cambios Endocapilar E x t r a c a p i l a r t i p o I, II y III Crioglobulinemia LES

mnimos SF

Mesangial d e IgA Endocapilar E x t r a c a p i l a r t i p o I, II y III Mesangiocapilar Alport

Esclerosante Membranosa

Mesangiocapilar

GN

secundarias

Crioglobulinemia LES

Nefropata diabtica Amiloidoss

Hematuria familiar benigna

Tabla 2 4 . Diagnstico diferencial e n t r e G N p r i m a r i a s y secundarias (MIR 0 2 - 0 3 , 1 8 4 ; MIR 9 8 - 9 9 , 1 2 7 )

58

Nefrologa

Pronstico y tratamiento
El pronstico, e n g e n e r a l , es d e s f a v o r a b l e , p r i n c i p a l m e n t e si las s e m i l u n a s son fibrosas o existe una extensa afectacin g l o m e r u l a r .

feroides e i n m u n o s u p r e s o r e s . La plasmafresis se u t i l i z a en los casos graves, p r i n c i p a l m e n t e los q u e asocian h e m o r r a g i a p u l m o n a r . El 5 0 % de los pacientes c o n esta e n f e r m e d a d han d e ser s o m e t i d o s a dilisis en u n p l a z o d e seis meses desde el i n i c i o d e su e n f e r m e d a d . A m o d o d e r e s u m e n d e t o d o l o e s t u d i a d o e n este Captulo, se e x p o -

El t r a t a m i e n t o d e b e ser, desde u n p r i m e r m o m e n t o , agresivo, c o n es-

n e n las T a b l a s 2 4 , 2 5 y 2 6 y la Figura 5 5 .

Infecciones agudas (escarlatina, imptigo, endocarditis a g u d a , faringitis) ENFERMEDADES BACTERIANAS Infecciones s u b a g u d a s y crnicas ( e n d o c a r d i t i s s u b a g u d a , nefritis d e l E N F E R M E D A D E S VIRICAS Sfilis VHB VHC VIH y ovale) haematobium) shunt)

- GN GN GN

endocapilar membranosa membranosa SF

- GN mesangiocapilar tipo 1

GN mesangiocapilar tipo 1 GN esclerosante GN membranosa SF

M a l a r i a (P. vivax OTROS AGENTES BIOLGICOS M a l a r i a (P. ENFERMEDADES SISTMICAS

falciparum)

GN esclerosante

E s q u i s t o s o m i a s i s (S. Espondiloartropatas

G N e s c l e r o s a n t e SF, m e s a n g i o c a p i l a r 1 GN mesangial IgA G N m e s a n g i o c a p i l a r t i p o II G N m e s a n g i o c a p i l a r 1, e x t r a c a p i l a r II T O D A S LAS GN G N e x t r a c a p i l a r III GN membranosa mnimos

Lipodistrofia parcial Crioglobulinemia LES Vasculitis

Slidos ( t u m o r e s epiteliales m a l i g n o s ) TUMORES Hematolgicos (leucemias, Linfoma de Hodgkin Micosis f u n g o i d e FRMACOS Y TXICOS Herona Captopril Penicilamina AINE Tabla 25. Enfermedades a s o c i a d a s a la g l o m e r u l o n e f r i t i s LNH)

GN mesangiocapilar tipo 1 GN cambios GN mesangial IgA, mesangiocapilar 1 GN esclerosante GN GN GN membranosa membranosa membranosa mnimos SF

Sales d e o r o

GN cambios

RPIDAMENTE PROGRESIVA

POSTESTREPTOCCICA Proliferacin ENDOCAPILAR

CAMBIOS MNIMOS

MEMBRANOSA

MEMBRANOPROLIFERATIVA

ESCLEROSIS MESANGIAL SEGMENTARIA Y FOCAL

1 y II: proliferacin del mesangio y Engrosamiento de asas capilares) MBG d e s d o b l a m i e n t o d e la M B G ( i m a g e n e n "rail d e tren") II: e n g r o s a m i e n t o d e la M B G p o r d e p s i t o s densos IgG, I g M y C3 Si l g A = B e r g e r (necesario Dx) para Proliferacin Mesangio Esclerosis o hilianosis focal y segmentaria d e glomrulos yuxtamedulares

Proliferacin EXTRACAPILAR MO II (Progresin rpida) > 5 0 % semilunas

II Proliferacin endotelial y mesangial difusa Infiltracin p o r neutrfilos (exudativa) ( e n g r o s a m i e n t o d e las

IF (forma y tipo depsitos) ME (localizacin depsitos)

1: l i n e a l e s . I g G y C 3 II: g r a n u l a r e s . I g M yC3 III: n o d e p s i t o s Subepiteliales (humps o jorobas) "Fusin d e podocitos" S u b e p i t e l i a l e s (spikes o IgG y C3 granulares IgG y C3 granulares

l:lgGyC3 Granulares

lgMyC3 granulares y focales

II: C 3 I g G

Subepiteliales

espigas q u e e n g l o b a n los n m u n o c o m p l e j o s )

1: s u b e n d o t e l i a l e s II: i n t r a m e m b a n o s o s SNDROME NEFRTICO

Mesangiales

Igual a G N C M

INSUFICIENCIA Clnica RENAL RPIDAMENTE GRESIVA PROSNDROME NEFRTICO AGUDO Nio (80%) Excelente pronstico Adulto (35%) Se d e b e b i o p s i a r Complicacin: trombosis d e la v e n a r e n a l

Asociado a rasgos nefrticos v a r i a b l e s (hematuria,...) T i p o II: G N d e p e o r pronstico

Berger d a exclusivamente hematuria recidivante

A veces proteinuria q u e n o llega a r a n g o nefrtico

1: s n d r o m e de Goodpasture Infeccin p o r estreptococo-A ( l a t e n c i a 1-2 s e m ) R a r a v e z : LES, crioglobulinemia, Schnleln-Henoch Hodgkin Atopia procesos (DR2) Asociaciones - II: d e s e m b o c a d u r a de muchos III: G N pauciinmune

DRW3 Carcinomas Por a n t i g e n e m i a crnica 1: H C A , leucemias II: l i p o d i s t r o f i a , h e m o l i s i s , recidiva e n el trasplante. C3 Nef (+) LESyautoInminues Penicilina, sales d e o r o , captopril Infecciones: hepatitis B y C, e s q u i s t o s o m i a s i s , paludismo, lepra

Berger: infeccin e n resolucin (latencia d e u n o s das) GN ms frecuente en Espaa

SIDA ADVP Nefropatas por reflujo, obstructiva, NTI crnica, r e c h a z o al trasplante

(Wegener, PAN microscpica)

T a b l a 2 6 . D i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l c l i n i c o p a t o l g i c o d e las G N

primaras

59

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

GLOMERULONEFRITIS

CON DEPSITOS, PERO N O CIRCULANTES

C O N D E P S I T O S CIRCULANTES (LO M S FRECUENTE)

GN

cambios

mnimos

GEES

GN extracapilar t i p o III (pauciinmune)

GN aguda o endocapilar*

GN

mesangial

GN extracapilar tipo I

Goodpasture Esclerosis M O : Nefrosis lipoidea ME: Fusin de podocitos glomerular (glomrulos yuxtamedulares) material hialino PAS + Proliferacin EXTRACAPILAR Semilunas (> 5 0 % ) Microangiopata trombtica GN membranosa SN 20% hematuria protena selectiva SN (>2/3) 3 0 % HTA IRRP hematuria /proteinuria IF: d e p s i t o s s u b e p i t e l i a l e s lgGyC3 M E : spikes (espigas) so>a&&>*. SNi (si t a m b i n afecta a pulmn) HLA-DRW2 M O : proliferacin ENDOCAPILAR difusa exudativa IF: d e p s i t o s subepiteliales IgG yC3 M E : humps (jorobas)

mesangiocapilar o membranoproliferativa*

Tipo I MO:prolif. mesangio ( i m a g e n e n "rail d e t r e n " ) IF: I g G , l g M , C 3 , C 1 q ME: d e p . SUBENDOTELIALES T i p o II MO: engrosamiento de MB (enf."por depsitos densos") dep. densos intramembranosos C3, C3NEF M O : proliferacin mesangial difusa IF: d e p . M E S A N G I A L E S (Si l g A = B e r g e r ) SN M O : proliferacin extracapilar Semilunas IF: d e p . g r a n u l a r e s I g M y C3

SN (la c a u s a + f r e c . e n a d u l t o ) Trombosis vena renal T u m o r e s slidos; H a s h i m o t o ; Rechazo transplante 4 masa renal Reflujo herona VIH Atopia (HLA-B12) Hodgkin h e p a t i t i s B; AR, LES; H L A D R W 3 penicilamina; captopril 2 0 - 3 0 % IR p r o g r e s i v a 2 0 - 3 0 % remisin espontnea

Infeccin e s t r e p . g r u p o A cutnea o farngea ( l a t e n c i a 1-3 s e m . ) , virus, protozoos) Vasculitis (PAN.Wegener,

I: h e p a t i t i s c r n i c a a c t i v a , LLC II: l i p o d i s t r o f i a p a r c i a l hemolisis: anemia Acantosis DM intensa nigricans IRRP

30%

remisiones

Churg-Strauss, vasc. p o r hipersensibllldad) p-ANCA c-ANCA Hematuria macroscpica recidivante 3 0 % HTA SN/SNi 2 0 - 4 0 % remisin con glucocorticoides. Raras r e m i s i o n e s espontneas M 1 % ;peor en adultos Hipocomplementemia t r a n s i t o r i a (8 s e m ) . T t o : diurticos + Recidiva e n transplante antihipertensivos Tipo : > n d e recadas p e o r pronstico 66%IRT;HTA 2 0 % remisin e s p o n t a n e a Recidiva e n transplante Crioglobulinemia Infecciones Colagenosis

espontneas 5 0 - 6 0 % recidivan Buena respuesta a corticoides

Resp: f a r i n g i t i s / l a r i n g i t i s S N : sndrome nefrtico S N i : s n d r o m e nefrtico IRRP: insuficiencia renal rpidamente progresiva G E F S : glomeruloesclerosis focal y segmentaria IRT: i n s u f i c i e n c i a renal t e r m i n a l *Cursan con h i p o c o m p l e m e n t e m i a - I n t e s t : Ell, W h i p p l e , espondiloartrop., celiaqua. Drmica: micosis f u n g o i d e , piodermias E s f u e r z o fsico BW-35 Cirrosis Anatoma patolgica Clnica Asociaciones Evolucin

Figura 5 5 . Glomerulonefritis

60

Nefrologa

Casos clnicos representativos

M u j e r de 2 4 aos, diagnosticada, ao y m e d i o antes, de hepatitis crnica por virus C , en tratamiento c o n interfern alfa. Actualmente presenta proteinuria e hipoc o m p l e m e n t e m i a , c o n edemas intensos en extremidades inferiores y prpura sec u n d a r i a a v a s c u l i t i s l e u c o c i t o c l s t i c a . C u l es el d i a g n s t i c o m s p r o b a b l e , e n t r e los siguientes? 1) 2) 3) 4) 5) G l o m e r u l o p a t a I g A a s o c i a d a a hepatopata A f e c t a c i n g l o m e r u l a r p o r la v a s c u l i t i s . G l o m e r u l o n e f r i t i s lpica. N e f r o p a t a i n t e r s t i c i a l p o r interfern a l f a . crnica.

n e m i a e h i p e r l i p i d e m i a , a c o m p a a n d o a u n a c r e a t i n i n a p l a s m t i c a d e 0,6 m g / d l , el d i a g n s t i c o m s p r o b a b l e ser: 1) 2) 3) 4) 5) Hialinosis focal. Nefropata d e c a m b i o s mnimos. G l o m e r u l o n e f r i t i s a g u d a postestreptoccica. Nefropata m e m b r a n o s a . Nefropata d e c a m b i o s mnimos c o n i n s u f i c i e n c i a r e n a l e v o l u c i o n a d a .

Glomerulonefritis mesangiocapilarpor crioglobulinemia mixta.

MIR 98-99, 1 2 6 ; R C : 2 U n estudiante de 2 0 aos a c u d e a la c o n s u l t a p o r q u e , c a d a v e z que tiene u n a infeccin de vas respiratorias altas o h a c e esfuerzos muy importantes, observa q u e , i n m e d i a t a m e n t e despus, su o r i n a tiene a s p e c t o de " a g u a de lavar c a r n e " ,

MIR 97-98, 2 4 4 ; R C : 2

En u n paciente c o n nefropata s e c u n d a r i a a reflujo v e s i c o u r e t e r a l q u e presenta proteinuria en rango nefrtico c o n niveles normales de albmina patrn histolgico glomerular habitual? 1) 2) 3) 4) 5) Glomerulonefritis membranosa. Glomerulonefritis membranoproliferativa. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria. Glomerulonefritis proliferativa mesangial. Glomerulonefritis proliferativa extracapilar. s r i c a , c u l es el

sin otros sntomas.

La exploracin

fsica es n o r m a l . U n a analtica

practicada

f u e r a de las crisis m u e s t r a h e m a t o l g i c o

normal, creatinina en plasma normal,

p r o t e i n o g r a m a n o r m a l , I g A p l a s m t i c a d o s v e c e s p o r e n c i m a d e lo n o r m a l y o r i n a de c o l o r n o r m a l , sin c o m p o n e n t e s q u m i c o s a n o r m a l e s y c o n 8-10 h e m a t e s p o r c a m p o , e n el s e d i m e n t o . L a c i s t o s c o p i a y l a p i e l o g r a f a i.v. s o n n o r m a l e s . Q u tipo de alteracin anatomopatolgica 1) 2) 3) 4) 5) le p a r e c e m s p r o b a b l e ?

Glomerulonefritis proliferativa mesangial difusa. Glomerulopata de c a m b i o s mnimos. Glomerulonefritis membranosa. Glomerulonefritis proliferativa endocapilar difusa. Rion sin a l t e r a c i o n e s .

MIR 98-99F, 1 3 6 ; R C : 3

En un nio de 5 aos e n a n a s a r c a de 2 0 das de e v o l u c i n y c o n u n a analtica de p r o t e i n u r i a m u y s e l e c t i v a d e 6 g/24 h o r a s , s e d i m e n t o u r i n a r i o n o r m a l , h i p o a l b u m i -

RC: 1

61

Nefrologa

09.
EL RION Y LAS ENFERMEDADES SISTMICAS
r

MIR

Orientacin L.

Aspectos esenciales

Orientacin MIR Es e l t e m a m s p r e g u n t a d o d e la a s i g n a t u r a e n las ltimas c o n v o c a t o r i a s , y e l ms c o n s t a n t e . M e r e c e la p e n a e s t u d i a r l o b i e n . D e las mltiples e n f e r m e d a d e s q u e p u e d e n tener afectacin renal, hay q u e centrarse e n : Nefropata diabtica: anatoma patolgica (datos ms frecuentes, caractersticos y patognomnicos), clnica (datos q u e o r i e n t a n h a c i a nefropata diabtica), hallazgos bioqumicos (albuminuria y m i c r o a l b u m i n u r i a ) y, sobre t o d o , prevencin y t r a t a m i e n t o . sta es la patologa ms i m p o r t a n t e . - V a s c u l i t i s : l o ms p r e g u n t a d o es d e l t i p o c a s o clnico para diagnstico diferencial entre ellas. N e f r o p a t a l p i c a : se d e b e n c o n o c e r las d i f e r e n t e s f o r m a s d e afectacin, as c o m o la a n a t o m a patolgica caracterstica. - Amiloidoss renal: f o r m a d e presentacin clnica y anatoma patolgica. T a m b i n se d e b e r a r e p a s a r el s n d r o m e d e G o o d p a s t u r e , la e n f e r m e d a d d e A l p o r t y e l rion d e m i e l o m a .

Q~J

Prpura d e S c h n l e i n - H e n o c h : nios c o n prpura d e p r e d o m i n i o e n m i e m b r o s inferiores, artralgias y mesangial de IgA. d e W e g e n e r : vasculitis necrotizante q u e afecta al rea O R L (granulomas)

G N

J]

Granulomatosis

y al rion e n el

7 0 % d e los casos.

H e m a t u r i a y p r o t e i n u r i a . Los c - A N C A s o n m u y especficos y sensibles ( 9 5 % ) y p e r m i t e n el

d i a g n s t i c o y s e g u i m i e n t o d e la e n f e r m e d a d . [~3~| Lupus: enfermedad scopado G N a u t o i n m u n i t a r i a , afecta lpica, G N ms a mujeres jvenes. H i p o c o m p l e m e n t e m i a . encontrar G N d e c a m b i o s mnimos lpica, G N lpica m e m b r a n o s a y G N Sedimento lpica tele-

( t o d o t i p o d e c i l i n d r o s ) . Se p u e d e

mesangial

lpica, esclero-

focal y segmentaria

proliferativa difusa lpica, G N

s a n t e o t e r m i n a l . A p a r e c e IR t e r m i n a l e n e l 1 5 - 2 5 % d e l o s c a s o s . [~4~] N e f r o p a t a d i a b t i c a : la a l t e r a c i n m s p r e c o z es la m i c r o a l b u m i n u r i a . P u e d e h a b e r g l o m e r u l o e s c l e r o s i s d i f u s a o n o d u l a r ( l e s i n d e K i m m e l s t i e l - W i l s o n ) . El t r a t a m i e n t o m s e f e c t i v o p a r a r e d u c i r l a p r o g r e s i n d e l a e n f e r m e d a d es el c o n t r o l d e la T A y p r o t e i n u r i a c o n I E C A o A R A I I , j u n t o c o n u n e s t r i c t o c o n t r o l d e la g l u c e m i a . Qf) Sndrome d e A l p o r t : sordera + nefritis hereditaria (hematuria y proteinuria) q u e p u e d e e v o l u c i o n a r medad nivel ["p~] renal avanzada e n la s e g u n d a ocular. a enfer-

o t e r c e r a d c a d a d e la v i d a . P u e d e h a b e r e s f e r o f a q u i a o l e n t i c o n o a

R i o n d e m i e l o m a : p r e c i p i t a c i n d e p r o t e n a s d e B e n c e - J o n e s ( c a d e n a s l i g e r a s K O X) e n l o s t b u l o s d i s t a l e s , causando IRA.

9.1. Vasculitis: introduccin


Son u n c o n j u n t o d e procesos caracterizados p o r la existencia d e inflamacin en las paredes de los vasos d e distintos rganos (piel, a r t i c u l a c i o n e s , rion, m e s e n t e r i o , pncreas, hgado, sistema n e r v i o s o central o perifrico, pulmn o corazn). Existen varias c l a s i f i c a c i o n e s d e las vasculitis, p e r o la ms u t i l i z a d a es la d e C h a p e l - H i l l , q u e las d i v i d e en f u n cin d e l tamao d e l vaso a f e c t a d o : V a s c u l i t i s d e gran vaso: Arteritis d e clulas gigantes (arteritis d e la t e m p o r a l ) . Arteritis d e Takayasu.

Vasculitis d e vaso m e d i o : Panarteritis nodosa (clsica). Enfermedad d e K a w a s a k i . -

(JJ

Preguntas
- M I R 09-10, 82, 95 - M I R 08-09, 92,1 0 0 - M I R 07-08, 96, 9 7 , 9 9 - M I R 06-07, 98, 99, 100, 2 5 8 - M I R 04-05, 100,101 - M I R 03-04, 8 1 , 8 6 , 2 5 5 - M I R 02-03, 1 75 - M I R 01-02, 96, 9 8 - MIR 00-01, 124, 128, 129 - M I R 0 0 - 0 1 F, 1 2 6 - M I R 99-00, 185, 251 - M I R 99-00F, 2 4 2 - M I R 98-99, 130, 133 - M I R 97-98, 136, 2 4 4

Vasculitis d e vaso pequeo: Granulomatosis de Wegener. Sndrome d e Churg-Strauss. Poliangeitis microscpica. Prpura d e Schnlein-Henoch. Vasculitis crioglobulinmica esencial. Angetis leucocitoclstica cutnea.

D e n t r o d e l a m p l i o g r u p o d e vasculitis, este captulo se va a centrar en las ltimas, ya q u e al afectar a los p e q u e os vasos son las q u e p u e d e n p r o d u c i r e n f e r m e d a d g l o m e r u l a r .

62

Nefrologa

Clnicamente, todas ellas c o m p a r t e n m u c h o s sntomas, p r i n c i p a l m e n t e el sndrome c o n s t i t u c i o n a l ; tambin fiebre, artralgias o neuropata en distinta proporcin segn cada t i p o .

Polangets microscpica
Vasculitis d e pequeo vaso c o n afectacin g l o m e r u l a r hasta e n el 9 0 %

T o d o lo relativo a las vasculitis se e x p o n e ms d e t a l l a d a m e n t e e n la Seccin d e Reumatologa.

de los casos. Suele aparecer e n personas d e m a y o r e d a d (sexta o sptima dcadas d e la v i d a ) . En c u a n t o a la clnica, c o m p a r t e m a n i f e s t a c i o n e s c o n el resto d e vasculitis d e pequeo vaso, a u n q u e e n el c u a d r o clnico p r e d o m i n a n los sntomas c o n s t i t u c i o n a l e s .

En la T a b l a 2 7 se muestran los antgenos i m p l i c a d o s e n las e n f e r m e d a des sistmicas c o n afectacin renal.

ANTICUERPOS Anti-MB

ANTIGENOS

ENFERMEDAD GN extracapilar 1 S. d e G o o d p a s t u r e Lupus Lupus Esclerodermia

P u e d e p r o d u c i r afectacin p u l m o n a r , c o n h e m o r r a g i a a l v e o l a r ( F i gura 56).

C o l g e n o IV d e la M B A D N d e 1 hlice A D N d e d o b l e hlice Topoisomerasa 1 (Sel 7 0 )

E n f e r m e d a d mixta d e l TC E n f e r m e d a d mixta d e l TC E n f e r m e d a d mixta del TC Lupus (riesgo d e m u e r t e sbita d e l l a c t a n t e ) Lupus

Antinuclear

RNPnucleolar ScIPM SS/Ro SS/La

RNA pollmerasa

ANCA c-ANCA Proteinasa 3 P r e s e n t e e n e l 6 0 - 9 0 % d e la E. W e g e n e r En m e n o r % , e n angetis p o r hpersensibilldad y polangets microscpica Mieloperoxidasa (90%) p-AANCA Elastasa Catepsina Lactoferrina Lisozima E. d e C r o h n , c o l i t i s u l c e r o s a , cirrosis biliar p r i m a r i a , artritis x-ANCA r e u m a t o i d e , vasculitis, infecciones y a frmacos S. a n t i f o s f o l p i d o p r i m a r i o Ac-antifosfolpdo Cardiolipina S. a n t i f o s f o l p i d o secundario ( d r o g a s , S I D A , S. d e S n e d o n ) Tabla 2 7 . A n t g e n o s i m p l i c a d o s e n las e n f e r m e d a d e s c o n afectacin renal sistmicas reacciones P r e s e n t e e n la m a y o r a d e las angetis p o r hpersensibilidad, polangets microscpicas y G N e x t r a c a p i l a r e s t i p o III F i g u r a 5 6 . Rx d e t r a x d e h e m o r r a g i a alveolar

Es tpica la p o s i t i v i d a d d e p - A N C A (anti-MPO), a u n q u e n o son e x c l u s i vos de esta e n f e r m e d a d . En la b i o p s i a se a p r e c i a u n a g l o m e r u l o n e f r i t i s e x t r a c a p i l a r t i p o III, c o n s e m i l u n a s y zonas d e necrosis. Se p u e d e n ver i n f i l t r a d o s l e u c o c i t a r i o s p e r i g l o m e r u l a r e s . N o h a y depsitos inmunolgicos, a u n q u e se podra e n c o n t r a r depsitos d e alguna i n m u n o g l o b u l i n a o C3 e n reas d e esclerosis p o r a t r a p a m i e n t o . El diagnstico d e f i n i t i v o se r e a l i z a p o r b i o p s i a r e n a l , sin e m b a r g o , d a d a la alta e s p e c i f i c i d a d d e los p - A N C A , u n a clnica sugestiva y la p o s i t i v i d a d d e los m i s m o s p e r m i t e el diagnstico d e polangets m i croscpica ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 0 0 ) . El t r a t a m i e n t o (MIR 03-04, 8 1 ) se basa e n c o r t i c o i d e s asociados a i n m u n o s u p r e s o r e s (por e j e m p l o , c i c l o f o s f a m i d a ) . En los casos c o n afectacin p u l m o n a r o i m p o r t a n t e d e t e r i o r o d e funcin renal est i n d i c a d a la plasmafresis.

Panarteritis nodosa
La panarteritis nodosa es una vasculitis n e c r o t i z a n t e sistmica q u e afecta a las arterias d e m e d i a n o y pequeo c a l i b r e . Puede p r o d u c i r afectacin d e la arteria r e n a l , sin afectacin d e l glomrulo. El o r i g e n es idioptico a u n q u e hasta e n 1 0 - 3 0 % d e casos aparecen e n pacientes c o n V H B (+). Produce clnica sistmica (fiebre, neuropata perifrica, mialgias, d o l o r a b d o m i n a l , prdida d e peso) y, e n la mayora d e los casos, d e b u t a c o n sntomas c o n s t i t u c i o n a l e s . El rion es el rgano ms f r e c u e n t e m e n t e afectado y suele p r o d u c i r d o l o r e n f l a n c o y h e m a t u r i a . En ms d e u n t e r c i o d e los pacientes h a y hipertensin renovascular p o r afectacin de la arteria renal (MIR 06-07, 9 9 ) . El tratamiento consiste en corticoides asociados a nmunosupresores en c a sos moderados-graves o resistentes. Habitualmente tiene buena respuesta.

Angetis alrgica de Churg-Strauss


Puede aparecer e n c u a l q u i e r e d a d a u n q u e , g e n e r a l m e n t e , l o h a c e e n personas ms jvenes q u e la anterior e n f e r m e d a d (en t o r n o a los 4 0 aos) y la afectacin renal es ms rara ( 4 5 % ) . En el c u a d r o c l n i c o p r e d o m i n a n las m a n i f e s t a c i o n e s e x t r a r r e n a l e s . A n i v e l r e s p i r a t o r i o es tpica la p r e s e n c i a d e a s m a o r i n i t i s alrgica ( c o n e l e v a c i n d e IgE y e o s i n o f i l i a ) y la formacin d e g r a n u l o m a s p u l m o n a r e s , q u e se vern c o m o n o d u l o s m i g r a t o r i o s e n la r a d i o g r a fa d e trax. T a m b i n es f r e c u e n t e la afectacin cutnea (prpura y n o d u l o s cutneos y subcutneos) y d e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l o perifrico.

63

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

Se p u e d e e n c o n t r a r p o s i t i v i d a d , t a n t o d e p-ANCA c o m o d e c-ANCA. En la b i o p s i a renal p u e d e apreciarse u n a g l o m e r u l o n e f r i t i s e x t r a c a p i l a r t i p o III c o n i n f i l t r a d o s eosinfilos intersticiales. Presenta m u y b u e n a respuesta a los c o r t i c o i d e s , p u d i e n d o , ante ausencia d e respuesta a los c o r t i c o i d e s o manifestaciones clnicas d e graved a d , asociar i n m u n o s u p r e s o r e s .

El t r a t a m i e n t o es la combinacin de c o r t i c o i d e s e i n m u n o s u p r e s o r e s . A m o d o d e r e s u m e n , se i n c l u y e n la T a b l a 2 8 y la Figura 5 8 (vase pgina siguiente) para el diagnstico d i f e r e n c i a l d e las vasculitis.


CLNICA ORIENTATIVA Poliangetis microscpica Predomina clnica constitucional Afectacin ORL Wegener Radiografa trax: n o d u l o s fijos/cavitados Asma, rinitis ChurgStrauss alrgica Radiografa d e trax: n o d u l o s migratorios T a b l a 2 8 . D i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l d e v a s c u l i t i s c o n G N e x t r a c a p i l a r III p/c-ANCA o n e g a t i v o P u e d e h a b e r IgLV eosinofilia Infiltrados eosinfilos intersticiales c-ANCA Granulomas periglomerulares y e n el i n t e r s t i c i o p-ANCA PECULIARIDADES BIOPSIA Infiltrados leucocitarios

DATOS

ANALTICOS

Granulomatosis de Wegener
Es u n a vasculitis n e c r o t i z a n t e g r a n u l o m a t o s a q u e afecta al rion en u n 7 0 % d e los casos. Es ms f r e c u e n t e en varones, y la edad m e d i a d e i n i c i o es a los 4 0 aos. Clnicamente c o m p a r t e caractersticas c o n la poliangetis microscpica. La afectacin p u l m o n a r es ms f r e c u e n t e q u e en el resto d e vasc u l i t i s , c o n formacin d e n o d u l o s , y es sugestivo d e esta patologa la presencia d e afectacin del t r a c t o respiratorio s u p e r i o r (otitis, mastoiditis, sinusitis). En la radiografa d e trax se p u e d e e n c o n t r a r n o d u l o s fijos, a veces cavitados (Figura 5 7 ) .

Prpura de Schnlein-Henoch
Se caracteriza p o r prpura n o trombopnica (Figura 5 9 ) , artralgias, d o lor a b d o m i n a l y afectacin r e n a l . Se p u e d e ver en la i n f a n c i a y en el a d u l t o , a u n q u e es ms tpica d e la p r i m e r a . La afectacin renal es f r e c u e n t e y s u p e r p o n i b l e a la d e la G N mesangial IgA, de tal f o r m a q u e hay autores q u e m a n t i e n e n q u e la G N mesangial IgA sera u n a f o r m a monosintomtica d e esta e n f e r m e d a d .

<

F i g u r a 5 7 . Rx d e trax d e p a c i e n t e c o n g r a n u l o m a t o s i s d e W e g e n e r

Figura 59. Prpura cutnea

La manifestacin renal ms f r e c u e n t e es la h e m a t u r i a y la p r o t e i n u r i a en rango v a r i a b l e ; los casos ms graves p u e d e n cursar c o n o l i g o a n u r i a por aparicin d e u n a G N e x t r a c a p i l a r c o n s e m i l u n a s . La H T A aparece en u n 2 0 % de los pacientes. A nivel microscpico p r o d u c e una g l o m e r u l o n e f r i t i s e x t r a c a p i l a r t i p o III y es caracterstica, a d i f e r e n c i a d e las otras vasculitis, la aparicin d e g r a n u l o m a s p e r i g l o m e r u l a r e s y a n i v e l del i n t e r s t i c i o . Se han descrito casos d e uropata o b s t r u c t i v a p o r afectacin d e la pared del urter. Los c - A N C A son m u y especficos y sensibles ( 9 5 % ) y a u n q u e n o son e x c l u s i v o s , p e r m i t e n el diagnstico y el s e g u i m i e n t o d e la e n f e r m e d a d de W e g e n e r (MIR 0 0 - 0 1 , 1 2 4 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 3 3 ) .

Presenta h e m a t u r i a y p r o t e i n u r i a . Raramente hay evolucin a sndrome nefrtico y a e n f e r m e d a d renal rpidamente progresiva. El c o m p l e m e n to srico es n o r m a l (MIR 0 0 - 0 1 , 1 2 9 ) y los niveles d e IgA c i r c u l a n t e estn e l e v a d o s en el 5 0 % d e los pacientes. A nivel microscpico, al igual q u e en la G N mesangial IgA, puede verse una proliferacin mesangial difusa o f o c a l . En cuadros clnicos ms agresivos se puede encontrar una G N c o n formacin d e semilunas. Es caracterstico el depsito mesangial d e IgA y c o m p l e m e n t o (MIR 07-08, 9 6 ) . La evolucin suele ser b e n i g n a . Sin e m b a r g o , p u e d e haber u n a i n s u f i c i e n c i a renal progresiva. El t r a t a m i e n t o es sintomtico a u n q u e , en c a sos graves, son tiles los c o r t i c o i d e s .

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Nefrologa

PAM Dolor abdominal Nauseas/vmitos

(p-ANCA)

CHURG-STRAUSS

WEGENER

E o s i n o f i l i a , IgE

Sinusitis/rinitis

Conjuntivitis

Asma HTA Infiltrados migratorios Hemoptisis

Infiltrados cavitados no migratorios

Glomerulonefritis con semilunas

N e u r o p a t a perifrica m o n o n e u r i t i s mltiple)

Orquiepididimitis

Artralgias Mononeuritis Cardiomiopata Rion c o n f o r m a de semiluna Sndrome constitucional O > 50 aos O" 4 0 40 aos GN c o n semilona

Livedo prpura

reticularis/ palpable

F i g u r a 5 8 . M a n i f e s t a c i o n e s clnicas caractersticas d e las d i s t i n t a s vasculitis

RECUERDA En la p r p u r a d e S c h n l e i n - H e n o c h GN mesangial IgA. la a f e c t a c i n r e n a l es i g u a l q u e la

Histolgicamente p u e d e a p r e c i a r s e u n a g l o m e r u l o n e f r i t i s m e s a n g i a l o m e s a n g i o c a p i l a r . Si hay s e m i l u n a s , correspondera a u n a d e G N extracapilar t i p o II. El t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n c o r t i c o i d e s e i n m u n o s u p r e s o r e s , y d u -

La m a y o r a d e las v e c e s el pronstico es b e n i g n o , y slo l o e n s o m b r e c e el i n i c i o c o m o u n sndrome nefrtico, el tratarse d e u n sndrome nefrtico p r o l o n g a d o o la e x i s t e n c i a d e u n g r a n n m e r o d e s e m i l u n a s e n la b i o p s i a .

rante los b r o t e s d e la e n f e r m e d a d est i n d i c a d a la plasmafresis. Es i m p o r t a n t e , a d e m s , el t r a t a m i e n t o d e l p r o c e s o d e base; l o ms h a b i t u a l es el t r a t a m i e n t o d e la i n f e c c i n p o r V H C .

Crioglobulinemia mixta esencial


En la c r i o g l o b u l i n e m i a m i x t a a p a r e c e u n a crioglobulna ( i n m u n o g l o b u l i n a q u e p r e c i p i t a c o n el fro), h a b i t u a l m e n t e d e l t i p o I g M , c o n a c t i v i d a d a n t i - l g G . Esta a c t i v i d a d a n t i g l o b u l i n a d e t e r m i n a la e x i s t e n c i a d e f a c t o r r e u m a t o i d e ( p r e s e n c i a d e i n m u n o g l o b u l i n a s anti-lg) y d e n m u n o c o m p l e j o s c i r c u l a n t e s q u e a c t i v a n c o m p l e m e n t o . Por tanto, cursa c o n h i p o c o m p l e m e n t e m i a .

9.2. Lupus
Es una e n f e r m e d a d a u t o i n m u n i t a r i a q u e afecta p r e d o m i n a n t e m e n t e a la m u j e r , c o n u n a mxima i n c i d e n c i a entre los 2 5 y 3 0 aos. A n i v e l analtico se o b j e t i v a h i p o c o m p l e m e n t e m i a (C3 y C 4 ) y p o s i t i vidad d e distintos autoanticuerpos (anti-ADN principalmente). Las m a n i f e s t a c i o n e s clnicas son m u y variadas y se suelen c o r r e l a c i o -

Es u n a e n f e r m e d a d

q u e afecta

ms a la m u j e r a l r e d e d o r d e la otras infecciones por

nar c o n los ttulos d e a n t i c u e r p o s a n t i - A D N y c o n el descenso

marca-

q u i n t a d c a d a d e la v i d a . A p a r e c e , g e n e r a l m e n t e , a s o c i a d a a i n f e c c i n p o r el v i r u s d e la h e p a t i t i s C o a h o n g o s , b a c t e r i a s o v i r u s ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 0 0 ) . C u r s a c o n prpura cutnea, fiebre, artralgias, h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a c r t i c a s e n reas e x p u e s t a s (MIR 97-98, 2 4 4 ) . al fro; a v e c e s h a y y l e s i o n e s nepolineuropata

d o d e las f r a c c i o n e s C3 y C 4 d e l c o m p l e m e n t o ( M I R 0 7 - 0 8 , 9 7 ) . La p r e v a l e n c i a d e la afectacin renal clnica en el LES se o b j e t i v a e n el 5 0 % y su p r e s e n c i a e n s o m b r e c e el pronstico. El lupus s e c u n d a r i o a frmacos n o suele afectar al rion. En el glomrulo p u e d e afectar a las clulas d e d i s t i n t a f o r m a segn el

El rion se a f e c t a e n la m i t a d d e los casos. C u r s a c o n h e m a t u r i a y/o p r o t e i n u r i a , a v e c e s e n r a n g o nefrtico. T a m b i n p u e d e d e b u t a r c o m o sndrome nefrtico e i n c l u s o c o n o l i g u r i a .

g r a d o d e a c t i v i d a d p o r l o q u e , t a n t o la clnica c o m o la histologa, son v a r i a b l e s . Lo ms f r e c u e n t e es la p r o t e i n u r i a , q u e suele llegar a r a n g o nefrtico asociada a c i e r t o g r a d o d e d e t e r i o r o d e la funcin r e n a l .

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Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin


a

C L A S E 1: M N I M A

C L A S E II: M E S A N G I A L

C L A S E III: P R O L I F E R A T I V A Y SEGMENTARIA

FOCAL

C L A S E IV: PROLIFERATIVA DIFUSA

C L A S E V: M E M B R A N O S A Engrosamiento difuso d e la p a r e d c a p i l a r Proliferacin m e s a n g i a l Depsitos subepiteliales (spikes)

MO

Normal

Proliferacin mesangial Depsitos granulares mesangiales

Proliferacin celular m e s a n g i a l y endotelial focal y segmentarla Depsitos subendotellales e n m e s a n g i o y asas c a p i l a e s

Proliferacin c e l u l a r m e s a n g i a l y e n d o t e l i a l d i f u s a (a v e c e s t a m b i n epitelial c o n semilunas) Depsitos subendoteliales e n m e s a n g i o y asas c a p i l a r e s Necrosis focal Necrosis f i b r o i d e

IF + M E

Depsitos m e s a n g i a l e s (escasos)

Otros

Semilunas

celulares

Asas d e a l a m b r e C u e r p o s hematoxilnicos Forma ms frecuente en pacientes Clnica Funcin renal n o r m a l asintomticos Funcin renal n o r m a l P r o t e i n u r i a ( r a r o SN) Funcin renal n o r m a l ( 7 5 % ) Proteinuria t (SN 3 0 % ) Forma ms f r e c u e n t e e n pacientes sintomticos La d e p e o r p r o n s t i c o Insuficiencia renal Proteinuria T t (SN 9 0 % ) Funcin renal n o r m a l inicial P r o t e i n u r i a t T (SN 9 0 % )

Tabla 2 9 . F o r m a s d e nefropata lpica

En el s e d i m e n t o d e o r i n a es tpico el l l a m a d o " s e d i m e n t o t e l e s c o p a d o " (todo t i p o d e c i l i n d r o s ) q u e aparecer d u r a n t e los brotes agudos d e la enfermedad.

Clnicamente suele aparecer h e m a t u r i a y p r o t e i n u r i a m o d e r a d a (rara vez p r o d u c e sndrome nefrtico). El f i l t r a d o g l o m e r u l a r g e n e r a l m e n t e es n o r m a l . 3. G N focal y segmentaria lpica (MIR 01 -02, 96)

Anatoma patolgica

(Tabla

29)

Se aprecia proliferacin e n d o c a p i l a r en m e n o s del 5 0 % d e los glomrulos y depsitos mesangiales y s u b e n d o t e l i a l e s . G e n e r a l m e n t e hay p r o t e i n u r i a (sndrome nefrtico en u n t e r c i o de ellos) y alteracin del f i l t r a d o g l o m e r u l a r . Es f r e c u e n t e su e v o lucin a G N p r o l i f e r a t i v a difusa. 4. G N proliferativa difusa lpica Es la f o r m a ms g r a v e y la ms f r e c u e n t e e n p a c i e n t e s s i n t o mticos. M s d e l 5 0 % d e los glomrulos p r e s e n t a n proliferacin (segm e n t a r i a o g l o b a l ) . A d e m s p u e d e h a b e r n e c r o s i s fbrnoide, c u e r p o s hematoxinfilos (Figura 6 0 ) , asas d e a l a m b r e (Figura 6 1 ) , ( c a p i l a r e s e n g r o s a d o s p o r el a u m e n t o d e la m e m b r a n a basal y la interposicin d e m e s a n g i o ) y proliferacin e x t r a c a pilar con semilunas. Se o b s e r v a n depsitos s u b e n d o t e l i a l e s y mesangiales en casi t o das las asas capilares. Los pacientes presentan u n s e d i m e n t o u r i n a r i o a c t i v o , p r o t e i n u ria i m p o r t a n t e , hipertensin y alteracin d e la funcin renal en el m o m e n t o del diagnstico. Es d e pronstico o m i n o s o , c o n e v o l u cin a i n s u f i c i e n c i a renal t e r m i n a l en u n 2 0 % d e los pacientes a pesar del t r a t a m i e n t o .

Puede haber afectacin intersticial, p e r o l o caracterstico es la afectacin g l o m e r u l a r . Las f o r m a s histopatolgicas d e la G N lpica se c l a s i f i c a n en seis tipos segn la O M S . Los distintos t i p o s n o se estn o r d e n a d o s p o r su g r a d o de g r a v e d a d , y es f r e c u e n t e la evolucin d e una f o r m a a otra. En todas ellas, la i n m u n o f l u o r e s c e n c i a d i r e c t a muestra depsitos c o m p u e s t o s por u n a combinacin v a r i a b l e d e i n m u n o g l o b u l i n a s (IgG, I g M e IgA) y c o m p l e m e n t o ( C 1 q , C3 y C4), c o n u n patrn granular. Las lesiones renales q u e se presentan en el LES p u e d e n d i v i d i r s e en activas o i n f l a m a t o r i a s (lesiones q u e son p o t e n c i a l m e n t e reversibles c o n t r a t a m i e n t o i n m u n o s u p r e s o r ) e irreversibles (lesiones q u e n o r e s p o n d e n al m i s m o ) (Tabla 3 0 ) .

LESIONES

INFLAMATORIAS

LESIONES

IRREVERSIBLES

Proliferacin e n d o c a p i l a r Infiltrado leucocitario D e p s i t o s e n asa d e a l a m b r e Semilunas epiteliales

Glomeruloesclerosis Semilunas fibrosas

Atrofia tubular Flbrosis Intersticial

Inflamacin del intersticio Tabla 3 0 . Tipos d e lesiones d e l u p u s e r i t e m a t o s o sistmico

1. G N de cambios mnimos lpica H a y depsitos d e t o d o t i p o de i n m u n o g l o b u l i n a s y c o m p l e m e n t o en el m e s a n g i o , a u n q u e la microscopa ptica es n o r m a l . El f i l t r a d o g l o m e r u l a r es n o r m a l ; p u e d e haber h e m a t u r i a , p r o t e i n u r i a en rango v a r i a b l e . 2. G N mesangial lpica La afectacin se l i m i t a al m e s a n g i o , c o n proliferacin mesangial difusa o esclerosis mesangial y depsitos mesangiales d e IgG, I g M , IgA y c o m p l e m e n t o .
Figura 6 0 . L u p u s e r i t e m a t o s o sistmico. C u e r p o s hematoxinfilos (flecha)

66

Nefrologa

Las sales d e o r o y la p e n i c i l a m i n a , a m b a s m u y e s c a s a m e n t e

utiliza-

das e n e l m o m e n t o a c t u a l , p u e d e n d a r l u g a r a u n a nefropata m e m b r a n o s a . La v a s c u l i t i s q u e a p a r e c e e n la A R t a m b i n p u e d e a f e c t a r al g l o m r u l o y e l u s o d e analgsicos p u e d e d a r l u g a r a u n a n e c r o s i s d e p a p i l a o u n a nefropata t u b u l o i n t e r s t i c i a l .

9.4. Sndrome de Sjgren


Puede p r o d u c i r dao renal e n f o r m a d e g l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o Figura 6 1 . L u p u s e r i t e m a t o s o sistmico. Proliferacin e n d o c a p i l a r

p r o l i f e r a t i v a , G N m e m b r a n o s a o u n a nefritis t u b u l o i n t e r s t i c i a l . H a y infiltracin d e l i n t e r s t i c i o p o r l i n f o c i t o s y clulas plasmticas, q u e se t r a d u c e e n acidosis t u b u l a r renal y diabetes inspida nefrognica. T a m bin p u e d e verse u n c u a d r o d e n e f r o c a l c i n o s i s . En p o c o s casos se llega a la i n s u f i c i e n c i a renal t e r m i n a l .

5. G N lpica

membranosa

La mayora presenta p r o t e i n u r i a e n rango nefrtico. A u n q u e , e n p r i n c i p i o , la funcin renal es n o r m a l , c o n el paso d e los aos sufre u n d e t e r i o r o p r o g r e s i v o . Es tpica la ausencia d e i n f i l t r a d o s . H a y e n g r o s a m i e n t o d e la p a r e d c a p i l a r g l o m e r u l a r p o r depsitos electrodensos s u b e p i teliales q u e c o n t i e n e n i n m u n o g l o b u l i n a s y c o m p l e m e n t o , y se asocian c o n reaccin d e la m e m b r a n a basal e n f o r m a d e espigas (igual q u e e n la G N m e m b r a n o s a idioptica). 6. G N lpica esclerosante o terminal Es el estadio f i n a l . Hay g l o m e r u l o e s c l e r o s i s difusa, escasos depsitos y extensa afectacin t u b u l o i n t e r s t i c i a l .

9.5. Enfermedad de Goodpasture


El sndrome d e G o o d p a s t u r e se i d e n t i f i c a c o n el sndrome r e n o p u l m o nar, q u e consiste e n la asociacin d e h e m o r r a g i a p u l m o n a r y nefritis p r o d u c i d a p o r numerosas causas: Enfermedad d e G o o d p a s t u r e o e n f e r m e d a d p o r a n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a basal g l o m e r u l a r ( A n t i - M B G ) (la ms frecuente). Enfermedad d e W e g e n e r . Poliangetis microscpica. LES. C r i o g l o b u l i n e m i a m i x t a esencial. basal

Tratamiento y pronstico

(MIR 09-10, 82)

La e n f e r m e d a d d e G o o d p a s t u r e , o e n f e r m e d a d a n t i m e m b r a n a La i m p o r t a n c i a d e la clasificacin radica e n q u e la agresividad y p r o nstico d e la e n f e r m e d a d vara segn la afectacin histolgica y, p o r t a n t o , el t r a t a m i e n t o tambin ser d i s t i n t o . N o existe u n a correlacin d i r e c t a entre la clnica y la histologa, p o r l o q u e es i m p o r t a n t e d i s p o n e r d e u n a b i o p s i a renal e n t o d o p a c i e n t e c o n sospecha d e nefritis lpica para v a l o r a r la agresividad del t r a t a m i e n t o segn el t i p o histolgico. Existen diferentes esquemas d e t r a t a m i e n t o q u e p u e d e n utilizarse, i n c l u y e n d o c o r t i c o i d e s e i n m u n o s u p r e s o r e s , segn el g r a d o d e a g r e s i v i d a d d e la b i o p s i a y los p r o t o c o l o s d e c a d a c e n t r o . El pronstico ha mejorado en los ltimos aos. Aparece insuficiencia renal terminal en el 15 al 2 5 % de los pacientes c o n nefritis proliferativa difusa en los tres aos siguientes del c o m i e n z o del tratamiento (MIR 99-00, 251). H a b i t u a l m e n t e la a c t i v i d a d clnica d e la e n f e r m e d a d d i s m i n u y e segn lo hace el f i l t r a d o g l o m e r u l a r y es raro e n c o n t r a r brotes lpicos e n p a cientes en dilisis (vase Tabla 3 0 ) .

g l o m e r u l a r , hace referencia a la asociacin d e h e m o r r a g i a a l v e o l a r difusa y g l o m e r u l o n e f r i t i s p o r a n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a basal e n el suero, d e causa d e s c o n o c i d a .

RECUERDA La e n f e r m e d a d de Goodpasture es u n a d e las c a u s a s d e s n d r o m e de G o o d p a s t u r e , e n la q u e h a y a n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a basal g l o m e r u l a r .

Es ms f r e c u e n t e e n varones jvenes (20-30 aos). En pacientes m a y o res n o h a y d i f e r e n c i a entre los d o s sexos y t i e n d e a limitarse al dao renal. El 8 5 % d e los pacientes presentan H L A - D R 2 . Se asocia a c o n s u m o d e t a b a c o y cocana, a procesos gripales y a la inhalacin d e h i d r o c a r b u ros y disolventes orgnicos.

Clnica

(MIR 08-09,92)

C u a n d o existe afectacin p u l m o n a r ( 6 0 - 7 0 % ) suele preceder a la r e -

9.3. Artritis reumatoide


La artritis r e u m a t o i d e (AR) es la causa ms f r e c u e n t e d e a m i l i o d o s i s s e c u n d a r i a (AA), a p a r e c i e n d o p r o t e i n u r i a , f r e c u e n t e m e n t e e n rango n e frtico ( M I R 9 9 - 0 0 , 2 5 1 ) .

n a l , a u n q u e p u e d e n aparecer a la v e z . La mayora d e los pacientes se presentan c o n disnea progresiva, i n f i l t r a d o s alveolares g e n e r a l i z a d o s e h i p o x e m i a . Suele haber h e m o p t i s i s , y es f r e c u e n t e e n c o n t r a r siderfagos e n el esputo a u n q u e son signo d e i m p o r t a n t e h e m o r r a g i a p u l m o n a r y, p o r t a n t o , n o son especficos. La afectacin renal es g l o m e r u l a r c o n g r a d o v a r i a b l e d e afectacin, desde f o r m a s m u y leves c o n glomrulos casi n o r m a l e s , hasta f o r m a s graves c o n G N e x t r a c a p i l a r .

67

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

Lo caracterstico es la i n s u f i c i e n c i a rpidamente p r o g r e s i v a . Son casi constantes la h e m a t u r i a microscpica (menos f r e c u e n t e macroscpica) c o n c i l i n d r o s hemticos y la p r o t e i n u r i a subnefrtica.

El trasplante d a b u e n o s resultados, s i e m p r e q u e se realice fuera del p e r i o d o d e a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d (MIR 99-00F, 2 4 2 ) .

Inmunologa
Existen a n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a basal g l o m e r u l a r (Ac a n t i - M B G ) en el 9 0 % d e los casos, q u e v a n d i r i g i d o s c o n t r a el colgeno t i p o IV de la m e m b r a n a basal. Su determinacin en plasma t i e n e una s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d d e l 9 5 % y 9 7 % , r e s p e c t i v a m e n t e , para el diagnstic o . El c o m p l e m e n t o srico es n o r m a l y se ha e n c o n t r a d o asociacin o c a s i o n a l c o n p-ANCA, e x i s t i e n d o e n estos casos m a n i f e s t a c i o n e s d e vasculitis.

9.6. Enfermedad de clulas falciformes


Puede haber lesin g l o m e r u l a r en la f o r m a h o m o c i g o t a . Sobre t o d o , se asocia a G N m e m b r a n o s a o G N m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a . En otras ocasiones, hay afectacin m e d u l a r c o n la aparicin d e alteraciones d e la c a p a c i d a d d e concentracin y excrecin d e cido y, a veces, necrosis d e p a p i l a ; tambin p u e d e haber brotes d e h e m a t u r i a macroscpica.

Diagnstico
En la radiografa d e trax se o b j e t i v a n infiltrados alveolares bilaterales, a m e n u d o c o n b r o n c o g r a m a areo. Si cesa el sangrado, se resuelven en 24-36 horas, persistiendo en ocasiones alteraciones reticulonodulares. Es tpico el a u m e n t o m a y o r del 3 0 % de la D L C O d u r a n t e el sangrado a c t i v o ; q u e p u e d e preceder a los sntomas e incluso a los c a m b i o s radiolgicos. Se p r o d u c e p o r a t r a p a m i e n t o del C O p o r la h e m o g l o b i n a alveolar, c o n l o q u e d i s m i n u y e la concentracin en el aire espirado. El diagnstico se c o n f i r m a c o n la b i o p s i a renal percutnea, en la q u e se observa proliferacin e x t r a c a p i l a r difusa c o n s e m i l u n a s . M e d i a n t e i n m u n o f l u o r e s c e n c i a se d e m u e s t r a n depsitos lineales d e i n m u n o g l o b u l i n a s (IgG, r a r a m e n t e IgA) y C3 a l o largo d e la m e m b r a n a g l o m e r u l a r (Figura 62). basal

9.7. Nefropata diabtica

nabia3i)

El trmino se refiere a todas las manifestaciones renales d e la diabetes m e l l i t u s . Afecta a t o d o s los segmentos renales, t a n t o glomrulo c o m o intersticio y vasos.

RECUERDA En p r i n c i p i o , se c o n s i d e r a n e f r o p a t a d i a b t i c a a la e n f e r m e d a d r e n a l de

t o d o paciente c o n diabetes mellitus d e larga evolucin ( > 1 0 aos) c o n p r o t e i n u r i a ( > 0 , 5 g/da) y o t r o s s i g n o s d e a f e c t a c i n d e p e q u e o (retinopata) y s i n e v i d e n c i a d e o t r a e n f e r m e d a d renal. vaso

A E v o l u c i n d e la D M Microalbuminuria Aparicin d e la afectacin renal Sndrome metadiabtico Datos d e otra enfermedad renal

FAVOR

EN CONTRA < 5 aos No

> 8-10 a o s Si

Progresiva

Brusca

No Hematuria, h i p o c o m p l e m e n t e m i a , etc.

No

Tabla 3 1 . Datos d e sospecha d e nefropata diabtica

Figura 6 2 . Depsitos lineales d e i n m u n o g l o b u l i n a s

Epidemiologa
La aparicin de nefropata diabtica se estima e n t r e u n 3 0 - 4 0 % . Cln i c a m e n t e ms f r e c u e n t e en diabticos t i p o I a u n q u e p a r e c e ms en relacin c o n el c o n t r o l glucmico y el t i e m p o d e evolucin q u e c o n el t i p o d e diabetes (MIR 04-05, 1 0 1 ) .

Si b i e n el h a l l a z g o d e A c anti-MBG n o es diagnstico, la presencia de u n c u a d r o c o m p a t i b l e y la p o s i t i v i d a d d e los A c anti-MBG p u e d e ser suficiente para el diagnstico, p o r l o q u e n o se suele llegar a la biopsia renal.

Tratamiento
El t r a t a m i e n t o d e eleccin es la plasmafresis, c o m b i n a d o c o n c o r t i c o i des e i n m u n o s u p r e s o r e s a dosis plenas. Si la funcin renal n o est d e t e r i o r a d a , se c o n s i g u e n respuestas positivas en el 8 0 % d e los casos. El s e g u i m i e n t o del t r a t a m i e n t o se realiza segn la respuesta d e la funcin renal y p u l m o n a r y la titulacin d e los A c A M B G . 68

Clnica
Las lesiones g l o m e r u l a r e s son m u y frecuentes en la nefropata diabtica, en f o r m a de g l o m e r u l o e s c l e r o s i s , q u e se p u e d e manifestar c o n dos patrones histolgicos q u e p u e d e n c o e x i s t i r o n o :

Nefrologa

Glomeruloesclerosis

diabtica difusa. Es la lesin ms c o m n , y

arteriolas, e s p e c i a l m e n t e d e la eferente, q u e p u e d e p r o d u c i r dao renal p o r alteracin hemodinmica. Otras manifestaciones clnicas d e la diabetes m e l l i t u s son la m a y o r i n -

consiste en u n a u m e n t o d i f u s o d e la m a t r i z mesangial y u n e n s a n c h a m i e n t o d e la m e m b r a n a basal. Es f r e c u e n t e q u e se asocie a la gota capsular (Figura 6 3 ) . G l o m e r u l o e s c l e r o s i s n o d u l a r (lesin d e K i m m e l s t i e l - W i l s o n ) . Aparece en u n 1 5 % d e pacientes c o n nefropata diabtica, siempre asociado a la f o r m a difusa. Es u n d a t o m u y caracterstico. Consiste en n o d u l o s PAS (+) situados g e n e r a l m e n t e d e f o r m a perifrica en el glomrulo (esta lesin p u e d e verse tambin en la nefropata p o r cadenas ligeras).

c i d e n c i a d e i n f e c c i o n e s urinarias y la necrosis d e p a p i l a . En la p r i m e r a , hay q u e tener en consideracin q u e la o r i n a rica en glucosa es u n b u e n c a l d o d e c u l t i v o , y q u e la disminucin d e las defensas y la v e j i g a neurgena f a v o r e c e n la aparicin d e i n f e c c i o n e s .

Tratamiento
Control d e la proteinuria e hipertensin arterial La reduccin de la p r o t e i n u r i a es el f a c t o r ms e f e c t i v o para r e d u c i r la progresin d e la e n f e r m e d a d . Todos los a n t i h i p e r t e n s i v o s son tiles, p o r q u e al r e d u c i r la presin arterial v a n a d i s m i n u i r la hipertensin i n t r a g l o m e r u l a r y la p r o t e i n u r i a , y v a n a m e j o r a r la s u p e r v i v e n c i a r e nal. Sin e m b a r g o , los q u e actan d i l a t a n d o la arteriola eferente ( i n h i b i dores d e la e n z i m a d e conversin, antagonistas d e los receptores d e la angiotensina II) son los ms efectivos, ya q u e asocian al c o n t r o l d e la T A sistmica m a y o r disminucin d e presin i n t r a g l o m e r u l a r y la p r o t e i nuria (MIR 0 7 - 0 8 , 9 9 ; M I R 0 6 - 0 7 , 2 5 8 ; M I R 0 3 - 0 4 , 8 6 ) . Se d e b e n usar IECA/ARA II en t o d o p a c i e n t e c o n p r o t e i n u r i a , a u n q u e n o tenga H T A para c o n t r o l d e la p r o t e i n u r i a , s i e m p r e q u e l o p e r m i t a n las cifras d e TA. Existen otros frmacos, adems d e los a n t i h i p e r t e n s i v o s , q u e p u e d e n

Figura 63. Imagen d e glomeruloesclerosis

difusa

En la e v o l u c i n d e la nefropata diabtica e x i s t e n los s i g u i e n t e s estadios: Estadio i: fase p r e c o z , n o proteinrca, q u e se caracteriza p o r u n a u m e n t o del f i l t r a d o g l o m e r u l a r . Los rones p u e d e n aparecer a u m e n t a d o s de tamao. El a c l a r a m i e n t o d e c r e a t i n i n a y el transporte mximo d e glucosa estn a u m e n t a d o s . Estadio II: a p a r e c e m i c r o a l b u m i n u r i a i n t e r m i t e n t e en o r i n a , f u n d a m e n t a l m e n t e en relacin c o n el e j e r c i c i o . Estadio III o nefropata incipiente: se caracteriza p o r m i c r o a l b u m i nuria persistente en reposo (MIR 9 7 - 9 8 , 1 3 6 ) . Se precisa u n a determinacin de m i c r o a l b u m i n u r i a p o s i t i v a , es decir, ms d e 3 0 mg/da en ms d e dos d e tres muestras recogidas en u n p e r i o d o d e 3 a 6 meses (MIR 9 9 - 0 0 , 1 8 5 ) . La m i c r o a l b u m i n u r i a es el m e j o r m a r c a d o r p r e c o z d e nefropata, adems d e u n m a r c a d o r d e m o r t a l i d a d c a r d i o vascular en diabticos (MIR 0 2 - 0 3 , 1 75). Estadio IV o nefropata establecida: c a r a c t e r i z a d a por u n a p r o t e i nuria superior a los 3 0 0 mg/24 horas. A partir d e este m o m e n t o , se p r o d u c e u n descenso p r o g r e s i v o d e la tasa de filtracin g l o m e r u l a r . La aparicin d e hipertensin suele ir paralela a la p r o t e i n u r i a y a c e lera la evolucin d e la e n f e r m e d a d r e n a l . Estadio V: se caracteriza p o r i n s u f i c i e n c i a renal grave.

ayudar en el c o n t r o l d e la p r o t e i n u r i a , c o m o la e s p i r o n o l a c t o n a .

Control metablico a d e c u a d o d e la diabetes Es crtico llevar a c a b o u n b u e n c o n t r o l metablico d e la diabetes para p r e v e n i r la progresin de la afectacin r e n o r e t i n i a n a (MIR 0 1 - 0 2 , 9 8 ; M I R 00-01 F, 1 2 6 ) . El a d e c u a d o c o n t r o l d e la tensin a r t e r i a l y d e las c i f r a s d e g l u c e m i a m e j o r a n la e v o l u c i n y, p o r c a m b i o s h e m o d i n m i c o s , r e v i e r t e n la m i c r o a l b u m i n u r i a / p r o t e i n u r i a ; a u n q u e n o c o r r i g e n lesiones h i s t o lgicas.

Tratamiento del sndrome nefrtico A pesar d e la p r o t e i n u r i a q u e suelen tener los pacientes, n o es f r e c u e n t e e n c o n t r a r clnica d e sndrome nefrtico. C u a n d o a p a r e c e se d e b e tratar (estatinas, etc.).

La nefropata diabtica p u e d e p e r m a n e c e r silente desde el p u n t o de vista f u n c i o n a l d u r a n t e m u c h o t i e m p o (10-15 aos). C u a n d o se establec e la nefropata, se p u e d e llegar a la i n s u f i c i e n c i a renal t e r m i n a l en u n p l a z o d e c i n c o a siete aos. A n i v e l del tbulo renal, se i d e n t i f i c a n las clulas d e Armani-Ebstein (patognomnicas d e nefropata diabtica). C o r r e s p o n d e n a clulas PAS (+) cargadas d e glucgeno situadas en el tbulo c o n t o r n e a d o distal y en la porcin recta del tbulo c o n t o r n e a d o p r o x i m a l . Por lesin del tbulo distal suele asociar h i p o a l d o s t e r o n i s m o hiporreninmico (MIR 06-07, 9 8 ) . Tambin es bastante f r e c u e n t e la presencia d e hialinizacin d e las

Vigilancia d e la h i p e r p o t a s e m i a Los pacientes diabticos t i e n e n alto riesgo d e h i p e r p o t a s e m i a p o r el h i p o a l d o s t e r o n i s m o hiporreninmico (acidosis t u b u l a r IV) y el uso h a b i t u a l d e IECA c o m o a n t i h i p e r t e n s i v o s . El riesgo a u m e n t a c u a n d o es necesario restringir la sal (edemas, H T A ) , ya q u e se r e d u c e an ms el i n t e r c a m b i o distal d e N a
+ +

p o r K . Es r e c o m e n d a b l e d i s m i n u i r el K
+

de

la dieta (frutas, frutos secos), evitar A I N E , B-bloqueantes y diurticos ahorradores d e K ( a m i l o r i d a , t r i a m t e r e n o , e s p i r o n o l a c t o n a ) . Puede ser necesario el uso crnico d e resinas d e i n t e r c a m b i o inico para c o n t r o lar la h i p e r p o t a s e m i a .

69

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

Inicio precoz de la dilisis El i n i c i o d e la dilisis se suele plantear antes q u e en el resto d e p a c i e n tes para a c l a r a m i e n t o s d e c r e a t i n i n a < 15 m l / m i n , ya q u e se trata d e pacientes c o n pluripatologa y a l t o riesgo c a r d i o v a s c u l a r .

afectacin renal, n o se p u e d e o l v i d a r el m a n e j o d e factores d e p r o g r e sin ( H T A , p r o t e i n u r i a , d i s l i p e m i a , etc.).

9.8. Sndrome de Alport


La p a t o g e n i a estriba en u n d e f e c t o del gen q u e c o d i f i c a el colgeno IV, c o m p o n e n t e de las m e m b r a n a s bsales del glomrulo, tbulo, aparato c o c l e a r y e p i t e l i o del c r i s t a l i n o . Esta e n f e r m e d a d t i e n e dos t i p o s d e h e r e n c i a , autosmica d o m i n a n t e o ligada al c r o m o s o m a X. El colgeno t i p o IV se f o r m a a partir d e varias s u b u n i d a d e s ct3, a 4 y a 5 , q u e se l o c a l i z a n en distintos c r o m o s o m a s , d e ah la h e r e n c i a autosmica o ligada al X. Clnicamente hay sordera neurosensorial asociada a nefritis hereditaria. A f e c t a ms a los varones y d e b u t a en la a d o l e s c e n c i a . Lo caracterstico es la h e m a t u r i a (casi constante) asociada a p r o t e i n u r i a , q u e p u e d e l l e gar a rango nefrtico y la evolucin hacia la i n s u f i c i e n c i a renal a v a n zada en la segunda o tercera dcadas d e la v i d a . A n i v e l o c u l a r , p u e d e existir esferofaquia o l e n t i c o n o (MIR 0 0 - 0 1 , 1 2 8 ) . A l m i c r o s c o p i o electrnico, la m e m b r a n a basal est d e s l a m i n a d a en "capas d e h o j a l d r e " y se v e n clulas espumosas en el i n t e r s t i c i o . N o t i e n e t r a t a m i e n t o especfico, i n t e n t a n d o el c o n t r o l d e los distintos f a c tores d e progresin c o m o t o d a i n s u f i c i e n c i a renal (TA, lpidos, etc.). N o r e c i d i v a en el trasplante.

Figura 6 4 . Amiloidoss. Brrefringencla v e r d e

manzana

Figura 65. Amiloidoss: depsitos amloides

(flechas)

9.9. Amiloidoss
Hasta u n 7 0 % d e los pacientes c o n amiloidoss t i e n e afectacin renal. El depsito p u e d e afectar t a n t o a los glomrulos c o m o al i n t e r s t i c i o (Figuras 6 4 y 65). En la amiloidoss p r i m a r i a , q u e i n c l u y e la idioptica y asociada a m i e l o m a , se deposita a m i l o i d e A L y, en la amiloidoss secundara-fiebre mediterrnea f a m i l i a r , a m i l o i d e A A . A n i v e l g l o m e r u l a r , el material a m o r f o e h i a l i n o ( a m i l o i d e ) se deposita en el mesangio y pared capilar, sin proliferacin c e l u l a r asociada. La p r o t e i n u r i a es la manifestacin ms comn (MIR 0 8 - 0 9 , 1 0 0 ) . El snd r o m e nefrtico es ms f r e c u e n t e en la amiloidoss secundaria. Otras manifestaciones son la acidosis t u b u l a r r e n a l , el sndrome d e F a n c o n i y la diabetes inspida nefrognica. La H T A es p o c o f r e c u e n t e y la i n s u f i c i e n c i a renal o c u r r e tardamente. El diagnstico se c o n f i r m a c o n la b i o p s i a renal, a u n q u e la b i o p s i a rectal es m u y r e n t a b l e ( 7 0 % ) . Tambin es m u y r e n t a b l e la b i o p s i a d e la grasa subcutnea a b d o m i n a l . Los rones suelen estar a u m e n t a d o s d e tamao. El t r a t a m i e n t o va a d e p e n d e r del t i p o d e a m i l o i d e . En las amiloidoss AL el t r a t a m i e n t o es s i m i l a r al del m i e l o m a (melfaln, p r e d n i s o n a , talidomda, etc.). En la amiloidoss A A el t r a t a m i e n t o del proceso i n f l a m a t o r i o d e base, s es c o n o c i d o . En c u a l q u i e r caso, y c o m o en c u a l q u i e r

9.10. Glomerulonefritis nmunotactoide


Enfermedad por depsito d e material f i b r i l a r n o a m i l o i d e . Es u n p r o c e so d e etiologa idioptica, q u e se caracteriza p o r fracaso renal crnico p r o g r e s i v o y aparicin de p r o t e i n u r i a rica en albmina. En la hstopatologa se e n c u e n t r a depsito d e material p r o t e i c o n o a m i l o i d e o r o j o C o n g o (-). N o existe t r a t a m i e n t o eficaz.

9.11. Mieloma y gammapatas monoclonales


En las p r o l i f e r a c i o n e s m o n o c l o n a l e s d e clulas plasmticas ( m i e l o m a mltiple, gammapata m o n o c l o n a l d e s i g n i f i c a d o incierto) existe u n a a m p l i a v a r i e d a d d e afectaciones potenciales del rion. Lesin por inmunoglobulinas: Lesin g l o m e r u l a r : se p r o d u c e p o r depsitos g l o m e r u l a r e s de las distintas cadenas posibles: > Amiloidoss: depsito f i b r i l a r d e cadenas ligeras en el me-

70

Nefrologa

sangio. Suelen ser cadenas X. La amiloidoss es d e t i p o A L (primaria) y cursa c o n sndrome nefrtico. Se v e e n el 7 - 1 0 % de los melomas. > E n f e r m e d a d p o r depsito de cadenas ligeras: depsito g r a n u lar d e cadenas ligeras en el rea m e s a n g i a l , f o r m a n d o n o d u los. H a y e n g r o s a m i e n t o de la m e m b r a n a basal. Suelen ser cadenas K , p e r o p u e d e n ser X. Recuerda a la g l o m e r u l o e s c l e rosis difusa diabtica (MIR 09-10, 9 5 ; M I R 08-09, 1 0 0 ) . > Enfermedad por depsito de cadenas pesadas: similar a la anterior a u n q u e el depsito es de cadenas pesadas. Es bastante rara. Lesin t u b u l a r : se llama p r o t e i n u r i a d e Bence-Jones a la a p a r i cin d e cadenas ligeras ( K O X) en o r i n a . Para q u e se lesione el tbulo es n e c e s a r i o q u e las cadenas se f i l t r e n , p o r l o q u e slo u n m i e l o m a c o n p r o t e i n u r i a d e Bence-Jones podr p r o d u c i r l o . > Rion d e m i e l o m a : precipitacin d e protenas de Bence-Jones (cadenas ligeras K O X) en los tbulos distales y c o l e c tores, obstruyndolos y c a u s a n d o fracaso renal a g u d o (MIR 03-04, 2 5 5 ) (Figura 6 6 ) . > Sndrome d e F a n c o n i : intoxicacin de las clulas d e tbulo p r o x i m a l p o r protenas d e Bence-Jones, sin precipitacin d e las mismas. Fallan los transportes d e g l u c o s a , aminocidos y fosfato. Puede haber tambin acidosis t u b u l a r p r o x i m a l .

la infiltracin renal del m i e l o m a o c u r r e p r e d o m i n a n t e m e n t e en el seno del h i l i o . O t r a s causas de afectacin renal en el m i e l o m a i n c l u y e n : Fracaso renal p o r hipercalcema, s e c u n d a r i a a reabsorcin sea i n d u c i d a p o r i n t e r l e u c i n a II. Sndrome de h i p e r v i s c o s i d a d : ms h a b i t u a l en los m i e l o m a s p r o d u c t o r e s d e I g M ( 0 , 3 % d e los m i e l o m a s ) y e n la m a c r o g l o b u l i n e m i a d e Waldenstrm. G e n e r a l m e n t e p r o d u c e clnica d e h i p e r v i s c o s i d a d (cefalea, b r a d i p s i q u i a , etc.) sin alteracin d e la funcin renal. M a y o r s e n s i b i l i d a d a contrastes y o d a d o s (MIR 98-99, 1 3 0 ) . M a y o r predisposicin para las i n f e c c i o n e s , p u d i e n d o aparecer mcroabscesos intrarrenales. A m o d o d e r e s u m e n , e n la T a b l a 32 se r e c o g e t o d a la i n f o r m a c i n r e l a t i v a a los t i p o s d e l e s i o n e s r e n a l e s e n las e n f e r m e d a d e s sistmicas.

ENFERMEDAD PAN

SISTMICA

LESIN HTA renovascular G N e x t r a c a p i l a r III

RENAL

Poliangetis microscpica

Wegener

G N e x t r a c a p i l a r III, g r a n u l o m a s periglomerulares G N e x t r a c a p i l a r III ( r a r a la a f e c t a c i n renal) GN mesangiocapilar, a veces

Churg-Strauss

Crioglobulinemia mixta esencial

con p s e u d o t r o m b o s capilares P u e d e d a r G N e x t r a c a p i l a r II Amiloidoss c o n sales d e oro/pencilamina Nefritis tubulointersticial

Artritis r e u m a t o i d e

GN membranosa por tratamiento

Sndrome de Sjogren

GN

membranosa

o m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a (raro) Enfermedad mixta Dermatopolimiositis Drepanocitosis G N M o G M M P GN mesangial IgG o G N M GNMoGNMP E n g r o s a m i e n t o d e m e m b r a n a basal en "capa d e hojaldre"

Sndrome de Alport

Invasin renal por clulas plasmticas: se ve en el 2 % d e los m i e l o mas. A d i f e r e n c i a d e la infiltracin linfoctaria, q u e suele ser difusa,

T a b l a 3 2 . T i p o s d e l e s i o n e s r e n a l e s e n las e n f e r m e d a d e s s i s t m i c a s

Casos clnicos representativos

U n p a c i e n t e d e 6 2 a o s , c o n artritis r e u m a t o i d e s e r o p o s i t i v a d e 2 3 a o s d e e v o l u c i n , e n t r a t a m i e n t o e x c l u s i v a m e n t e c o n p r e d n i s o n a y p i r o x i c a m , c o n s u l t a por a p a r i c i n d e e d e m a s e n m i e m b r o s inferiores. L a analtica m u e s t r a V S G de 1 1 0 m m , h i p o a l b u m i n e m i a d e 2,4 g/l, c r e a t i n i n a e n s a n g r e d e 2,1 mg/dl y p r o t e i n u r i a d e 6 g e n 2 4 h o r a s , sin o t r o s h a l l a z g o s p a t o l g i c o s e n el s e d i m e n t o u r i n a r i o . C u l d e las s i g u i e n t e s e n t i d a d e s c l n i c a s es la c a u s a m s p r o b a b l e d e l c u a d r o q u e p r e s e n t a el p a c i e n t e ? 1) 2) 3) 4) 5) Nefropata p o r antnflamatorios n o e s t e r o i d e o s . Vasculitis reumatoide. Glomerulonefritis membranosa. Necrosis tubular aguda. Amiloidoss secundaria.

U n a m u j e r de 2 4 aos a c u d e a U r g e n c i a s remitida por su mdico de atencin p r i m a ria p o r q u e al r e a l i z a r l e u n a analtica por a s t e n i a , artralgias, febrcula y a p a r i c i n de edemas maleolares, objetiva a n e m i a normoctica normocrmica (hemoglobina de 9 g/dl), c r e a t i n i n a s r i c a d e 2 m g / d l , s e d i m e n t o c o n m i c r o h e m a t u r i a y p r o t e i n u r i a e n tira r e a c t i v a de 5 0 0 mg/dl. C u l o cules seran las e x p l o r a c i o n e s c o m p l e m e n t a r i a s que usted solicitara e n p r i m e r lugar d a d o el diagnstico de presuncin? 1) 2) 3) 4) 5) Cuantificacin de proteinuria en o r i n a d e 2 4 horas y a c l a r a m i e n t o de creatinina. Tomografa a x i a l c o m p u t a r i z a d a renal. Test d e C o o m b s , h a p t o g l o b i n a , f e r r o c i n t i c a . C3, C4, A N A , Anti-ADN. Biopsia renal.

M I R 9 9 - 0 0 , 2 5 1 ; RC: 5

M I R 0 7 - 0 8 , 9 7 ; RC: 4

71

M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin


a

Casos clnicos representativos

V a r n de 4 5 aos, c o n historia de rinorrea purulenta, fiebre, artralgias, infiltrados p u l m o n a r e s n o d u l a r e s y g l o m e r u l o n e f r i t i s r p i d a m e n t e p r o g r e s i v a . C u l d e los s i guientes hallazgos es ms probable encontrar? 1) 2) 3) 4) 5) Anticuerpos antinucleares. A n t i c u e r p o s a n t i c i t o p l a s m a d e neutrfilo. Niveles descendidos de C3. A n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a basal g l o m e r u l a r . Crioinmunoglobulinas.

disminucin

progresiva del volumen de diuresis, edemas maleolares y

dificultad de

r e s p i r a t o r i a . Es h i p e r t e n s a . En la a n a l t i c a d e s t a c a u n a c r e a t i n i n a p l a s m t i c a

5 mg/dl, urea 1 8 0 mg/dl, N a 1 3 8 mEq/l, K 4,9 mEq/l. Las cifras de c o m p l e m e n to s o n n o r m a l e s . Los a n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a b a s a l s o n n e g a t i v o s . En la o r i n a p r e s e n t a c i l i n d r o s h e m t i c o s , p r o t e i n u r i a d e 1 g/l y m i c r o h e m a t u r i a . A p o r t a a n a l t i c a d e u n m e s a n t e s , s i n a l t e r a c i o n e s . C u l d e los s i g u i e n t e s es ms probable? 1) 2) 3) 4) 5) PAN microscpica. una diagnsticos

Brote lpico. Glomerulonefritis aguda postinfecciosa. Crioglobulinemia. Enfermedad de Goodpasture.

M I R 9 8 - 9 9 , 1 3 3 ; RC: 2

U n a m u j e r de 6 8 aos a c u d e al servicio de U r g e n c i a s por malestar general que ha ido p r o g r e s a n d o e n los ltimos 15 das, a partir d e u n e p i s o d i o g r i p a l . H a notado M I R 0 4 - 0 5 , 1 0 0 ; RC: 1

72

MIR

Orientacin

Aspectos esenciales

L o m s i m p o r t a n t e es c o n o c e r la n e f r i t i s p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d ( c o n c e p t o , etiologa y c l n i c a ) y la n e f r i t i s a g u d a p o r frmacos (frmacos implicados). Hay q u e estudiar los e f e c t o s d e l o s A I N E s o b r e el t r a c t o u r i n a r i o .

(~~|

La nefropata i n t e r s t i c i a l i n m u n o a l r g i c a c u r s a c o n i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a a s o c i a d a a sntomas d e a l e r g i a ( f i e b r e , e x a n t e m a y e o s i n o f i l i a ) . S u e l e s e r s e c u n d a r i a a l a i n g e s t a d e f r m a c o s . Es d o s i s - i n d e p e n d i e n t e .

[~2~|

La n e f r o p a t a p o r a n a l g s i c o s es m s f r e c u e n t e e n la m u j e r , e l d a o es d o s i s - d e p e n d i e n t e , la f u n c i n disminuye gradualmente c o n necrosis crnica d e las p a p i l a s ( p a t o g n o m n i c o

renal la

el " s i g n o d e l a n i l l o " e n

p i e l o g r a f a I V ) . P i u r i a c o n c u l t i v o s n e g a t i v o s . A n e m i a d e s p r o p o r c i o n a d a a l g r a d o d e I R . Es m s f r e c u e n t e l a i n c i d e n c i a d e c a r c i n o m a d e c l u l a s t r a n s i c i o n a l e s e n p e l v i s o urter. (~3~] Los h a l l a z g o s p r o p i o s d e las e n f e r m e d a d e s sndrome nefrtico y c i l i n d r o s hemticos. Qfj Los h a l l a z g o s d e las e n f e r m e d a d e s hiperpotasemia. intersticiales son: poliuria, polidipsia, nicturia, acidosis, hipotasemia o glomerulares son: hematuria, proteinuria, sndrome nefrtico,

Son e n f e r m e d a d e s renales e n las q u e existen anomalas f u n c i o n a l e s e histolgicas q u e a f e c t a n a tbulos e i n t e r s t i c i o . T a n t o clnicamente c o m o histolgicamente, hay q u e d i s t i n g u i r dos f o r m a s : a g u d a y crnica.

10.1. Etiologa
Las causas ms frecuentes se deben a lesiones infecciosas y a toxinas. La etiologa de este grupo se expone en la Tabla 33.

LESIONES INFECCIOSAS Pielonefritis aguda Pielonefritis crnica

AGENTES TXICOS Exgenos - Analgsicos Plomo (contrastes yodados, antibiticos...) Endgenos - Hlpercalcemia - Hipopotasemia - cido rico (depsito a g u d o o crnico) - Nefrotoxinas

NEOPLASIAS

ENFERMEDADES INMUNITARIAS Nefropata p o r hipersensibilidad Sndrome de Sjgren Amiloidoss Rechazo de trasplante

TRASTORNOS VASCULARES Nefroesclerosis arteriolar Arterieesclerosis Nefropata d e clulas falciformes Necrosis t u b u l a r aguda

ENFERMEDADES RENALES HEREDITARIAS Sndrome de Alport Enfermedad qustica m e d u l a r Rion e s p o n j o s o medular Enfermedad poliqustica del adulto

Linfoma Leucemia Mieloma mltiple

Tabla 3 3 . Etiologa d e los t r a s t o r n o s t u b u l o i n t e r s t i c i a l e s d e l rion

TJ

Preguntas

10.2. Anatoma patolgica


H a y q u e destacar: Formas agudas Edema intersticial. Leucocitos p o l i m o r f o n u c l e a r e s en c o r t i c a l y m e d u l a r . Necrosis d e clulas t u b u l a r e s .

MIR 08-09, 101 MIR 07-08, 2 5 4 MIR 05-06, 9 8 - MIR 03-04, 89 M I R 0 0 - 0 1 F, 1 3 8 - MIR 99-00F, 139 MIR 97-98, 211

73

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

Formas crnicas Fibrosis i n t e r s t i c i a l . Infiltrados d e m o n o n u c l e a r e s . A t r o f i a y dilatacin t u b u l a r .

Nefritis tubulointersticial inmunoalrgica: es la f o r m a ms f r e c u e n te y la ms i m p o r t a n t e . Vasculitis inmunoalrgica: es una vasculitis leucocitoclstica, c o n prpura p a l p a b l e q u e p u e d e o n o afectar al rion. Tubulitis inmunoalrgica c o n necrosis t u b u l a r y f a l l o renal a g u d o , m u c h a s veces i n d i s t i n g u i b l e d e la N T A txica.

10.3. Clnica
El sntoma ms frecuente es la p o l i u r i a c o n n i c t u r i a y p o l i d i p s i a d e b i d o al trastorno de concentracin d e la o r i n a (isostenuria). A m e n u d o aparece u n a acidosis metablica hiperclormica asociada

Nefritis tubulointersticial aguda inmunoalrgica

Se trata d e una inflamacin aguda del tbulo e i n t e r s t i c i o . Su causa ms f r e c u e n t e es el uso d e d e t e r m i n a d o s frmacos, a u n q u e tambin se p u e d e ver en el c o n t e x t o d e e n f e r m e d a d e s metablicas, inmunolgicas, neoplasias o i n f e c c i o n e s , al igual q u e el resto de los trastornos intersticiales. Los frmacos ms f r e c u e n t e m e n t e i m p l i c a d o s en su desarrollo s o n :

a lo a n t e r i o r . La o r i n a e l a b o r a d a es m u y a c i d a ( p H d e 5,3 o m e n o r ) . Esto es d e b i d o a la reduccin d e la masa renal c o n i n c a p a c i d a d para generar y secretar amonaco. H a y prdida de sal p o r d i f i c u l t a d d e r e absorcin d e s o d i o a nivel t u b u l a r , s i e n d o p o r e l l o e x c e p c i o n a l la h i pertensin arterial. La disfuncin del tbulo p r o x i m a l se manifiesta c o m o defecto selectivo de la reabsorcin, d a n d o lugar a a m i n o a c i d u r i a , glucosuria, fosfaturia, uricosuria y b i c a r b o n a t u r i a (acidosis t u b u l a r t i p o II o p r o x i m a l ) . En c o n j u n t o , estos defectos pueden dar lugar a u n sndrome d e Fanconi. La p r o t e i n u r i a r a r a m e n t e e x c e d e los 2 g/da. Son protenas d e b a j o peso m o l e c u l a r , i n c l u y e n d o m i c r o g l o b u l i n a (82, l i s o z i m a y cadenas ligeras de i n m u n o g l o b u l i n a s [ p r o t e i n u r i a t u b u l a r ] ) .

Antibiticos: q u i n o l o n a s , ampicilna, m e t i c i l i n a , cefalosporinas, r i fampicina. A I N E (MIR 0 8 - 0 9 , 1 0 1 ; M I R 05-06, 9 8 ; MIR 0 3 - 0 4 , 8 9 ) . Diurticos.

Patogenia Se p r o d u c e u n a reaccin nmunolgica tras la exposicin del frmaco.

A s o c i a d o a esto, existe reduccin progresiva del f i l t r a d o g l o m e r u l a r p o r afectacin del glomrulo y la microcirculacin renal en casi t o d o s los casos. C u a n d o la afectacin es crnica, la evolucin es m u y lenta. Es i m p o r t a n t e recordar q u e el dao t u b u l o i n t e r s t i c i a l p u e d e daar el g l o mrulo, p r o v o c a n d o u n a hialinosis f o c a l y segmentaria c o n p r o t e i n u r i a en rango nefrtico. En el s e d i m e n t o d e o r i n a es caracterstica la piura (no s i e m p r e i n d i c a causa infecciosa).

El c u a d r o es dosis-independiente del m i s m o .

Anatoma patolgica Suele apreciarse: Rones a u m e n t a d o s d e tamao. Infiltracin intersticial p o r p o l i m o r f o n u d e a r e s , l e u c o c i t o s , clulas plasmticas y, m u c h a s veces, p o r eosinfilos. Edema i n t e r s t i c i a l .

En las f o r m a s crnicas es f r e c u e n t e detectar p o r ecografa u n a silueta renal d e u n tamao m u y d i s m i n u i d o y c o n el c o n t o r n o d e la corteza m u y irregular. Las caractersticas q u e o r i e n t a n h a c i a u n diagnstico d i f e r e n c i a l entre u n a lesin g l o m e r u l a r y t u b u l a r se representan en la Tabla 3 4 . Se p r o d u c e u n fracaso renal a g u d o . La h e m a t u r i a es f r e c u e n t e y suele acompaarse d e p r o t e i n u r i a y piura. Puede ir asociada a la trada
LESIONES - Oliguria Hematuria y cilindros hemticos Proteinuria HTA gap alto (albmina) GLOMERULARES LESIONES Poliuria microglobulina) pierde-sal) gap TUBULOINTERSTICIALES

Clnica (MIR 05-06,98; MIR 0 3 - 0 4 , 8 9 ; MIR 00-01F, 138)

clsica: fiebre, e x a n t e m a cutneo y e o s i n o f i l i a , a u n q u e su ausencia n o e x c l u y e el diagnstico. El p a c i e n t e p u e d e referir d o l o r l u m b a r .

Piura y c i l i n d r o s pircos P r o t e i n u r i a (p2 TA n o r m a l (sndrome normal

Diagnstico Es necesario revisar el t r a t a m i e n t o del paciente para i d e n t i f i c a r el p o sible frmaco q u e ha a c t u a d o c o m o agente causal. La e o s i n o f i l i a plasmtica y la eosinofilura en el s e d i m e n t o aparecen hasta en u n 8 0 % d e los casos. Puede aparecer elevacin d e IgE srica.

Acidosis metablica c o n anin

Acidosis metablica c o n anin

T a b l a 3 4 . S e m i o l o g a s e g n la localizacin d e la lesin: g l o m e r u l a r - t u b u l a r

10.4. Nefropata por hipersensibilidad


La nefropata p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d p u e d e adoptar distintas formas en funcin d e la estructura renal p r i n c i p a l m e n t e afectada:

Tratamiento La p r i m e r a m e d i d a a t o m a r es la r e t i r a d a d e l f r m a c o p u e s t o q u e favorece tamiento. la mejora d e l c u a d r o . El u s o d e c o r t i c o i d e s (0,5-1 m g / kg/da) i n s t a u r a d o p r e c o z m e n t e h a d e m o s t r a d o e f i c a c i a e n el t r a -

74

Nefrologa

10.5. Nefropata por analgsicos


Los efectos de los antnflamatoros sobre el t r a c t o u r i n a r i o i n c l u y e n seis sndromes q u e se representan en la T a b l a 35 (MIR 9 7 - 9 8 , 2 1 1 ) . D e ellos, la nefritis intersticial crnica es la ms i m p o r t a n t e .

b r e t o d o c u a n d o son tratados c o n citotxicos y se d e b e al a u m e n t o d e cido rico d e p o s i t a d o en los tbulos. Es u n a f o r m a d e necrosis t u b u l a r aguda. Clnicamente cursa c o n o l i g u r i a y es f r e c u e n t e la h e m a t u r i a . Su prevencin se realiza c o n a p o r t e a b u n d a n t e d e lquidos, a l o p u r i n o l y alcalinzacin d e la o r i n a para evitar q u e p r e c i p i t e a nivel intratubular. Si a pesar d e estas m e d i d a s se desarrolla u n fracaso renal a g u d o oligrco, se realizar u n t r a t a m i e n t o sintomtico c o m o el d e c u a l q u i e r o t r o t i p o d e necrosis t u b u l a r a g u d a . Si n o se resuelve c o n estas m e d i das, p u e d e ser necesario el t r a t a m i e n t o c o n hemodilisis.

S n d r o m e nefrtico s e c u n d a r i o a e n f e r m e d a d p o r c a m b i o s Necrosis t u b u l a r a g u d a txica (MIR 0 7 - 0 8 , 2 5 4 ) Nefritis intersticial a g u d a por prostaglandinas Nefritis intersticial crnica. Necrosis d e papila Uroteliomas inmunoalrgica

mnimos

Fracaso renal a g u d o prerrenal p o r alteracin d e autorregulacin

Crnica (nefropata intersticial crnica gotosa)


En este t i p o d e nefropata hay depsito d e cristales d e cido rico y sales d e u r a t o monosdico en el parnquima r e n a l . Clnicamente p r o d u c e i n s u f i c i e n c i a renal d e curso l e n t o y, a d i f e r e n c i a

Tabla 3 5 . F o r m a s d e afectacin r e n a l s e c u n d a r i a s al c o n s u m o d e a n t i i n f l a m a t o r i o s

Nefritis intersticial crnica


Es ms f r e c u e n t e e n la m u j e r . Se asocia a pacientes c o n historia d e dolores musculares, seos o cefalea de larga evolucin c o n abuso en la t o m a d e A I N E . El dao renal es dosis-dependiente. Clnicamente existe u n a i n s u f i c i e n c i a renal crnica d e lenta evolucin de etiologa i n t e r s t i c i a l . Es f r e c u e n t e la aparicin d e necrosis crnica d e las papilas. El " s i g n o del a n i l l o " es patognomnico d e necrosis p a p i l a r en la pielografa i n travenosa. Representa a la p a p i l a radiolcida a n u l a d a , rodeada p o r el material d e contraste r a d i o d e n s o en el cliz.

del resto d e trastornos intersticiales, es m u y f r e c u e n t e la H T A . Histolgicamente existe gran fibrosis intersticial e i n f i l t r a d o s d e l i n f o c i tos y clulas gigantes d e c u e r p o extrao. Suele haber c a m b i o s d e g e n e rativos d e las arteriolas renales secundarias a la H T A .

10.7. Nefropata hipercalcmica


La p r i m e r a lesin p r o d u c i d a p o r la h i p e r c a l c e m i a es u n c a m b i o d e g e n e r a t i v o f o c a l d e los e p i t e l i o s renales, f u n d a m e n t a l m e n t e en los tbulos colectores, tbulos c o n t o r n e a d o s distales y asa d e H e n l e . La necrosis de las clulas tubulares da lugar a obstruccin d e la n e f r o n a , f a v o r e c i e n d o la precipitacin d e sales d e c a l c i o y la infeccin. H a y nefrocalcinoss y gran fibrosis i n t e r s t i c i a l . Clnicamente, el p r i m e r sntoma renal d e h i p e r c a l c e m i a es la diabetes inspida nefrognica. Si la h i p e r c a l c e m i a persiste, i n d u c e v a s o c o n s t r i c cin ntrarrenal y fracaso renal hemodinmico i n t r a g l o m e r u l a r .

Caractersticamente existe piura c o n c u l t i v o s negativos. Puede asociarse a gastritis o lcera ( p r o d u c i d a p o r los analgsicos) y prdidas flemticas secundarias. Es f r e c u e n t e la presencia d e u n a anem i a d e s p r o p o r c i o n a d a al grado d e i n s u f i c i e n c i a r e n a l . Es i m p o r t a n t e recordar la m a y o r i n c i d e n c i a d e c a r c i n o m a d e clulas transicionales en pelvis o urter en esta patologa. Por e l l o , es preciso realizar citologa (x3) d e o r i n a en las revisiones. Se d e b e insistir en la retirada del frmaco.

10.6. Nefropata por cido rico


Existen dos formas diferentes: a g u d a y crnica.

10.8. Nefropata de los Balcanes


Este p a d e c i m i e n t o consiste en u n a nefritis intersticial crnica c o n f i brosis, q u e se atribua a u n c o r o n a v i r u s d e transmisin l o c a l . Pero act u a l m e n t e p a r e c e p r o b a d o q u e se d e b e a la ingesta en infusin d e u n t local q u e c o n t i e n e Aristolochia, u n a hierba d e a l t o c o n t e n i d o en cido aristolquico. La p a d e c e n los i n d i v i d u o s q u e llevan v i v i e n d o en la z o n a ms d e 1 0 aos. Es i m p o r t a n t e recordar la m a y o r i n c i d e n c i a d e neoplasia del t r a c t o u r i n a r i o (uroteliomas) q u e p a d e c e n estos pacientes.

Aguda
Se d e b e a la superproduccin aguda d e cido rico. Suele p r o d u c i r s e en e n f e r m o s c o n procesos linfoprolferativos o meloproliferativos, so-

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M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin


a

Casos clnicos representativos

U n a p a c i e n t e d e 6 5 a o s d e e d a d , e n t r a t a m i e n t o c o n a n t i i n f l a m a t o r i o s n o esteroideos durante tres s e m a n a s por u n a artropata degenerativa, presenta un c u a d r o de fiebre y e x a n t e m a c u t n e o . En la analtica d e sangre p r e s e n t a eosinofilia y u n a creatinina de 2 mg/dl, y en el sedimento urinario hematuria, piuria y proteinuria de 1 g/da. C u l es l a a c t i t u d q u e s e d e b e s e g u i r e n e s t e c a s o ? 1) 2) 3) 4) 5) S u s p e n d e r el t r a t a m i e n t o c o n a n t i i n f l a m a t o r i o s . Aadir glucocorticoides. Administrar sueroterapia. A d m i n i s t r a r diurticos d e l asa. Realizar u n a b i o p s i a renal diagnstica.

d o a m p i c i l i n a o r a l e n la d o s i s d e 2g/da, c o n lo q u e h a b a d e s c e n d i d o a l g o , s i n d e s a p a r e c e r , la fiebre. U n o s das a n t e s del i n g r e s o , v u e l v e a e l e v a r s e la fiebre, a p a r e c e eritema, oliguria de 5 0 0 a 7 0 0 ml/da, creatinina plasmtica de 4,3 m g / d l y h e m a t u r i a m a c r o s c p i c a c o n p r o t e i n u r i a d e 2 g / 2 4 h. E n el s e d i m e n t o , el 8 0 % d e los h e m a t e s estn d e f o r m a d o s y hay a l g u n o s eosinfilos. Los n i v e l e s de C 3 y C 4 probable? 1) 2) 3) 4) 5) Nefritis intersticial aguda por hipersensibilidad. Glomerulonefritis aguda postinfecciosa. Necrosis tubular aguda. G l o m e r u l o n e f r i t i s m e s a n g i o c a p i l a r t i p o II (depsitos d e n s o s ) . Glomerulonefritis membranosa. e n p l a s m a s o n n o r m a l e s . El c u a d r o revirti al f i n a l , d e j a n d o una ms filtracin g l o m e r u l a r del 7 5 % . Q u diagnstico, de los siguientes, es el

M I R 0 3 - 0 4 , 8 9 ; RC: 1

U n a mujer de 5 8 aos presenta un c u a d r o de fiebre de cuatro s e m a n a s , llegnd o s e al diagnstico de t o x o p l a s m o s i s . En las tres s e m a n a s previas haba r e c i b i -

M I R 9 9 - 0 0 F , 1 3 9 ; RC: 1

76

11.
TRASTORNOS TUBULARES Y QUSTICOS

MIR
H a y q u e r e t e n e r los d a t o s que permitan realizar el diagnstico d i f e r e n c i a l , y a que suelen preguntar en f o r m a d e c a s o c l n i c o . Se d e b e saber d i s t i n g u i r entre el B a r t t e r , e l G i t e l m a n y e l L i d d l e . H a y q u e e s t u d i a r las acidosis tubulares renales ( s o b r e t o d o l a I y la II). H a y q u e c o n o c e r las caractersticas generales del tratamiento en c a d a c a s o . P o r l t i m o , se d e b e r e c o n o c e r las e n f e r m e d a d e s qusticas, su h e r e n c i a y c l n i c a a c o m p a a n t e . Es d e c a p i t a l i m p o r t a n c i a d o m i n a r la poliquistosis renal d e l a d u l t o . [ " 7 " ] fJTJ Qf) (~4~) j~J~J S n d r o m e d e Bartter: las a l t e r a c i o n e s hipomagnesemia. QTJ

Aspectos esenciales

CD

La p o l i q u i s t o s i s r e n a l d e l a d u l t o : a u t o s m i c a d o m i n a n t e . P o l i u r i a , h e m a t u r i a , H T A , m a s a e n f l a n c o y p o l i g l o b u l i a . S e a s o c i a c o n a n e u r i s m a s c e r e b r a l e s , q u i s t e s h e p t i c o s , d i v e r t i c u l o s i s c o l n i c a . S e d i a g n o s t i c a p o r e c o g r a f a . El t r a t a m i e n t o es el c o n t r o l d e la H T A , i n f e c c i o n e s y clculos renales. La p o l i q u i s t o s i s r e n a l i n f a n t i l es a u t o s m i c a r e c e s i v a y a s o c i a f i b r o s i s h e p t i c a . inicas s o n equivalentes al t r a t a m i e n t o c o n f u r o s e m i d a (alcalosis h i y hay

p o p o t a s m i c a ) , h i p o t e n s i n g r a v e c o n i m p o r t a n t e a c t i v a c i n S R A A . El c a l c i o e n o r i n a e s t e l e v a d o

S n d r o m e d e G i t e l m a n : las a l t e r a c i o n e s i n i c a s s o n e q u i v a l e n t e s a l t r a t a m i e n t o c o n t i a c i d a s ( a l c a l o s i s p o t a s m i c a ) , h i p o t e n s i n c o n a c t i v a c i n S R A A . El c a l c i o e n o r i n a e s t b a j o .

hipo-

Sndrome d e Liddle: mutacin hiperactiva del canal d e sodio del tbulo colector cortical, q u e c o n d i c i o n a alcalosis hipopotasmica e H T A . D i a b e t e s inspida neurognica: p o l i u r i a , o s m o l a r i d a d u r i n a r i a m u y b a j a , q u e e n p e r s o n a s q u e n o t i e n e n a c c e s o libre al a g u a (lactantes, a n c i a n o s , i n c a p a c i t a d o s ) o r i g i n a deshidratacin hipernatrmica. hipopotasmica, nefrocalcinosis y

A c i d o s i s t u b u l a r d i s t a l I: n i o s c o n r e t r a s o e n e l c r e c i m i e n t o , a c i d o s i s orinas persistentemente alcalinas.

[~g~|

A c i d o s i s t u b u l a r p r o x i m a l II: suele ser a d q u i r i d a , p r o d u c e acidosis hipopotasmica, s i n n e f r o c a l c i n o s i s . Puede asociarse al sndrome d e Fanconi.

[~9~]

A c i d o s i s t u b u l a r distal IV: h i p o a l d o s t e r o n i s m o hiporreninmico. A c i d o s i s hiperpotasmica. Tpico d e la n e fropata diabtica y d e las nefropatas intersticiales c r n i c a s .

11.1. Enfermedad poliqustica del adulto (EPQA)


Se trata d e u n t r a s t o r n o multisistmico e n el q u e se desarrollan quistes en el t e j i d o renal, q u e p r o g r e s i v a m e n t e o c u p a n el parnquima n o r m a l . Epidemiologa. 1/400-1.000 d e c a d a recin n a c i d o s v i v o s . Etiologa. La h e r e n c i a es autosmica d o m i n a n t e (CR 16 y CR 4) e n genes q u e c o d i f i c a n la p o l i q u i s t i n a (MIR 97-98, 208). Clnica. Se p u e d e estudiar e n la T a b l a 3 6 .

RENAL E v o l u c i n l e n t a a E R C . El 5 0 % p r e s e n t a E R C T a l o s 6 0 a o s . El d e b u t clnico se p r o d u c e e n t r e los 4 0 - 5 0 a o s N i c t u r i a ( p o r a l t e r a c i o n e s e n la c a p a c i d a d d e c o n c e n t r a c i n d e la o r i n a ) H e m a t u r i a macroscpica o microscpica HTA P o l i g l o b u l i a (caractersticamente el g r a d o d e a n e m i a n o s e c o r r e s p o n d e c o n e l g r a d o d e ERC) Rones m u ygrandes y c o n m u c h o s quistes Litiasis renales, i n f e c c i o n e s d e los q u i s t e s

SISTMICA Quistes e n otras localizaciones (hepticos, bazo, p n c r e a s . . . ) ( M I R 99-O0F, 1 3 5 ) Dilataciones aneurismticas intracraneales Hernias inguinales Divertculos e n c o l o n Prolapso d e vlvula mitral e insuficiencia tricuspdea y artica

UJ

Preguntas

- M I R 03-04, 1 73 -MIR 02-03, 138, 1 8 2 , 194 - MIR 00-01, 125 - M I R 99-00, 181 -MIR99-00F, 258 - MIR 98-99, 138 - M I R 98-99F, 82 - MIR 97-98, 2 0 8 135, 193, 194,

Tabla 3 6 . Caractersticas clnicas d e la e n f e r m e d a d poliqustica r e n a l d e l a d u l t o

Diagnstico. Para el m i s m o se u t i l i z a n las siguientes tcnicas: E c o g r a f a : e n la q u e se o b s e r v a la p r e s e n c i a d e rones g r a n d e s a s i m t r i c o s , c o n g r a n d e s q u i s t e s e n

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t o d o el parnquima (MIR 99-00F, 2 5 8 ) (Figura 6 7 ) . Es f r e c u e n t e q u e se e v i d e n c i e n quistes e n otros rganos, e s p e c i a l m e n t e hgad o y pncreas.

Etiologa. Autosmica recesiva. La lesin se l o c a l i z a e n el c r o m o s o m a 6. Clnica. En la mayora d e los casos se e v i d e n c i a e n el m o m e n t o d e l nacimiento. Renal: es ms grave c u a n t o m e n o r es la e d a d d e presentacin, y e v o l u c i o n a a ERC t e r m i n a l e n p o c o t i e m p o . Si la presentacin es p e r i n a t a l , el escaso d e s a r r o l l o d e los rones, d e b i d o a los m i c r o q u i s t e s , c o n d i c i o n a o l i g o a m n i o s q u e p u e d e desencadenar la secuencia d e Potter. Heptica: es ms grave c u a n t o ms tarda es la e d a d d e p r e s e n tacin. P r o d u c e clnica s e c u n d a r i a a fibrosis heptica.

Diagnstico Prenatal: se p u e d e realizar m e d i a n t e e s t u d i o ecogrfico (entre las 24-30 semanas) y e s t u d i o gentico (de eleccin). Postnatal: se realiza m e d i a n t e e s t u d i o ecogrfico, clnico y gentico.

Tratamiento. El d e soporte d e ERC t e r m i n a l y fibrosis heptica. El a n t i h i p e r t e n s i v o d e eleccin son los IECA. En el caso d e q u e sea necesario, se ha d e v a l o r a r trasplante h e p a t o r r e n a l .

Pronstico D e p e n d e d e la g r a v e d a d d e presentacin e n el p e r i o d o n e o n a t a l , y d e las c o m p l i c a c i o n e s sistmicas q u e asocie. El 5 0 % d e estos nios s o b r e v i v e hasta los 15 aos. El pronstico renal de los nios q u e superan el p r i m e r mes d e v i d a es b u e n o , c o n m a n t e n i m i e n t o d e la funcin renal en el 7 5 % d e los casos a los 15 aos (Tabla 3 7 ) .

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

ENFERMEDAD POLIQUSTICA DEL 60 aos ADULTO

POLIQUISTOSIS AUTOSMICA RECESIVA Neonatal

Presentacin Figura 6 7 . Ecografa renal d e u n p a c i e n t e c o n p o l i q u i s t o s i s Progresin

Progresin rpida Lenta Rpida

Estudio gentico: a c t u a l m e n t e la mayora d e los pacientes c o n EPQA se d i a g n o s t i c a n e n la e d a d peditrica p o r el c r i b a d o q u e se d e b e realizar a t o d o s los f a m i l i a r e s d e los pacientes (MIR 030 4 , 87).

a ERCT Clnica Historia familiar Afectacin extrarrenal Antecedentes familiares de poliquistosis Quistes extrarrenales Aneurismas cerebrales En nios, rion normal Ecografa Macroquistes Rones asimtricos Superficie rugosa del rion Dilatacin vas biliares y fibrosis p e ri p o r t a l T a b l a 3 7 . D i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l e n t r e la e n f e r m e d a d poliqustica d e l a d u l t o y la e n f e r m e d a d poliqustica a u t o s m i c a recesiva Hepatoesplenomegalia No antecedentes

Hipertensin portal y varices esofgicas Nefromegalia bilateral Microquistes Rones simtricos S u p e r f i c i e lisa d e l

Pronstico. Es m a l o , d e s a r r o l l a n d o ERC t e r m i n a l (ERCT) e n la e d a d adulta. Los factores r e l a c i o n a d o s c o n u n peor pronstico ( e v o l u c i o n a n ms rpido a ERCT) s o n : N e f r o m e g a l i a (rones m u y grandes p o r los quistes) p r e c o z . Aparicin d e ms d e d i e z quistes antes d e los 12 aos. P r o t e i n u r i a elevada.

rion

Tratamiento. Es el p r o p i o d e la ERC y para evitar las c o m p l i c a c i o n e s de los quistes (infecciones, sangrados).

11.2. Poliquistosis renal autosmica recesiva


Se trata d e u n a combinacin v a r i a b l e d e quistes mltiples en a m b o s rones y fibrosis heptica congnita. Epidemiologa. 1/20.000 d e los recin nacidos v i v o s .

11.3. Nefronoptosis. Enfermedad qustica medular


Se trata d e dos e n f e r m e d a d e s distintas, p e r o clnicamente, fisiopatolg i c a m e n t e e histolgicamente similares. A m b a s son nefropatas inters-

78

Nefrologa

ticiales crnicas hereditarias q u e e v o l u c i o n a n a ERC t e r m i n a l (ERCT) (Tabla 3 8 ) .

11.4. Sndrome de Bartter


La h e r e n c i a d e esta e n f e r m e d a d es autosmica recesiva. Es ms grave q u e los sndromes d e G i t e l m a n y de L i d d l e . Esta alteracin gentica c o n d i c i o n a u n defecto congnito de t r a n s p o r t a d o r sodio-2cloros-potasio d e la porcin ascendente gruesa d e l asa d e H e n l e , q u e l o hace inactivo (vase el Captulo de s o d i o , q u e p r o d u c e : Prdida salina u r i n a r i a , q u e o c a s i o n a deplecin de v o l u m e n (MIR 00-01, 125). En tbulo c o l e c t o r c o r t i c a l : Hipopotasemia grave, q u e p u e d e o r i g i n a r defectos e n la agregacin p l a q u e t a r i a , p o r e s t i m u l a r a las prostaglandinas (PG). La h i p o p o t a s e m i a grave p r o d u c e diabetes inspida. Alcalosis metablica. I), lo q u e c o n d i c i o n a u n a prdida excesiva

ENFERMEDAD

QUSTICA

MEDULAR

NEFRONOPTISIS 1/50.000 Recin n a c i d o s vivos

AD E v o l u c i o n a a ERC e n a d u l t o s

AR E v o l u c i o n a a ERC e n infancia

Tabla 3 8 . Caractersticas d i f e r e n c i a l e s e n t r e la n e f r o n o p t i s i s y la e n f e r m e d a d qustica m e d u l a r

Enfermedad qustica medular


E p i d e m i o l o g a . D e b u t caracterstico e n t o r n o a los 2 8 a o s d e edad. Evolucin. E v o l u c i o n a n a ERCT entre los 30-60 aos d e e d a d . Clnica. Esta e n f e r m e d a d presenta fenmeno d e anticipacin (en consecutivas generaciones la e d a d d e aparicin es cada v e z ms precoz) y gran v a r i a b i l i d a d i n t e r f a m i l i a r e i n t r a f a m i l a r . La presentacin caracterstica es la d e nefropata progresiva i n tersticial. Es f r e c u e n t e q u e asocien h i p e r u r i c e m i a o gota.

En el tbulo distal: hipercalciuria, q u e p u e d e llegar i n c l u s o a p r o d u cir n e f r o c a l c i n o s i s . Hipomagnesemia, p o r q u e el magnesio nicamente se reabsorbe en el asa d e H e n l e . El f r e c u e n t e observar h i p e r p l a s i a d e l aparato y u x t a g l o m e r u l a r p o r h i p e r a l d o s t e r o n i s m o hiperrennmico ( c o n tensin arterial n o r m a l o baja) s e c u n d a r i o a la situacin d e prdida excesiva d e s o d i o e n tbulo (MIR 98-99F, 8 2 ) .

Tratamiento. Es el p r o p i o d e la ERC. Es i m p o r t a n t e f o m e n t a r u n alto aporte d e agua. La expresin clnica d e estas alteraciones inicas q u e d a p l a s m a d a ms adelante, en la T a b l a 3 9 .

Nefronoptisis
Es causa d e u n 1 0 - 2 0 % d e ERCT en la poblacin infantil e n Europa, siendo la etiologa gentica ms f r e c u e n t e . Evolucin. La mayora d e los pacientes progresan a ERCT, caractersticamente en la a d o l e s c e n c i a . Clnica Previamente a la progresin a ERCT, estos pacientes suelen p r e sentar escasos sntomas, entre los q u e se p u e d e n observar u n retraso en el c r e c i m i e n t o , a n e m i a , p o l i u r i a . Puede asociar: > > > > > A n e m i a d e s p r o p o r c i o n a d a a funcin renal y c o n m e t a b o l i s m o del h i e r r o n o r m a l . Anomalas en los ojos (retinitis p i g m e n t a r i a ) . A l t e r a c i o n e s en el sistema n e r v i o s o central (retraso m e n t a l , ataxia cerebelosa). A l t e r a c i o n e s e n el e s q u e l e t o (epfisis e n c o n o s e n las f a langes). A l t e r a c i o n e s en el hgado (fibrosis heptica congnita).

En el t r a t a m i e n t o se usa indometacna p o r q u e i n h i b e las PG, revierte h i p e r c a l c i u r i a , (por t a n t o la nefrocalcinosis) y p r e v i e n e el d e t e r i o r o d e funcin r e n a l . El uso d e diurticos ahorradores d e potasio es til para frenar la prdida d e este i o n y c o r r e g i r la alcalosis metablica. El resto del t r a t a m i e n t o se estudia ms adelante, e n la T a b l a 3 9 .

11.5. Sndrome de Gitelman


Enfermedad causada p o r u n d e f e c t o congnito autosmico recesivo, q u e o r i g i n a u n a mutacin en el c o t r a n s p o r t a d o r d e s o d i o - c l o r o d e l t b u l o distal q u e lo h a c e inactivo. Lo q u e p r o d u c e : Hipopotasemia. Alcalosis metablica. H i p o c a l c i u r i a , p o r q u e al n o reabsorberse s o d i o el c a l c i o n o t i e n e c o n quin i n t e r c a m b i a r s e . Este d a t o es el q u e p e r m i t e d i f e r e n c i a r este sndrome d e l d e Bartter, q u e cursa c o n h i p e r c a l c i u r i a . Hiperplasia del aparato yuxtaglomerular, q u e a u n q u e es m e n o r q u e en el sndrome de Bartter, se p r o d u c e p o r la m i s m a causa.

Diagnstico Ecografa: tamao n o r m a l o pequeo d e a m b o s rones (lo q u e hace s i m p l e el diagnstico d i f e r e n c i a l c o n EPQA c u y o s rones son grandes). Quistes renales pequeos irregulares, a u n q u e estos quistes p u e d e n n o estar presentes hasta estadios avanzados de la enfermedad. Estudio gentico: a c t u a l m e n t e es el ms u t i l i z a d o , c o m o en todas estas enfermedades c o n sustrato gentico. Biopsia renal: a c t u a l m e n t e en desuso, d a d o q u e el e s t u d i o gent i c o aporta la m i s m a informacin y es m e n o s i n v a s i v o . Clnicamente, los pacientes estn asintomtcos c o n frecuencia, c o n la e x cepcin de episodios recurrentes de d e b i l i d a d muscular y tetania, q u e se pueden acompaar de dolor a b d o m i n a l , vmitos y fiebre. Vase la Tabla 39 para completar el c o n o c i m i e n t o de la expresin clnica y el tratamiento.

11.6. Sndrome de Liddle


Enfermedad hereditaria (autosmica d o m i n a n t e ) q u e p r o d u c e u n a m u tacin e n el canal d e s o d i o e n el tbulo c o l e c t o r c o r t i c a l q u e l o hiperac-

Tratamiento. Es el p r o p i o d e la ERC. Es i m p o r t a n t e f o m e n t a r u n alto a p o r t e d e agua.

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Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

tiva, q u e d a n d o p e r m a n e n t e m e n t e a b i e r t o (atencin, p o r q u e este es el nico d e los sndromes tubulares en q u e el canal q u e d a a b i e r t o , en los sndromes d e G i t e l m a n y Bartter el canal q u e d a cerrado). El canal h i p e r a c t i v o d e s o d i o c o n d i c i o n a : A u m e n t o d e la reabsorcin d e s o d i o y, p o r t a n t o , a u m e n t o d e la reabsorcin de agua, q u e c o n d i c i o n a hipertensin (por a u m e n t o del v o l u m e n plasmtico) y los edemas ( a u m e n t o del v o l u m e n intersticial). Hipopotasemia. Alcalosis metablica.
Pronstico Clnica Presentacin

LIDDLE Adulto Adulto

GITELMAN

BARTTER Neonatos o infancia (MIR 0 2 - 0 3 , 1 8 3 )

HTA Pseudohiperaldosteronismo

Aslntomticos recurrentes de debilidad muscular y tetania

Deshidratacin Cansancio y nefrocalcinosis

Episodios

Irritabilidad Litiasis renal Retraso en c r e c i m i e n t o Incierto Indometaclna de potasio Hidratacin abundante Suplementos d e potasio, cloro y magnesio

Dolor abdominal, vmitos y fiebre Bueno Triamtereno Bueno Suplementos de potasio Diurticos a h o r r a d o r e s de potasio Suplementos Eventualmente magnesio calcio

D i e t a sin sal

Diurticos a h o r r a d o r e s

La presentacin clnica sucede en el a d u l t o , y es la m i s m a q u e la del h i p e r a l d o s t e r o n i s m o , lo q u e le vali el n o m b r e d e p s e u d o h i p e r a l d o s t e r o n i s m o , a u n q u e en realidad los niveles d e aldosterona y d e renina estn bajos ( h i p o a l d o s terismo hiporreninmico) para intentar frenar la reabsorcin d e sodio Es la nica tubulopata q u e cursa c o n H T A , hecho q u e en las p r e g u n tas MIR permite diferenciarlo del sndrome d e G i t e l m a n y el sndrome d e Bartter. Se d e b e revisar la T a b l a 3 9 para c o m p l e t a r el c o n o c i m i e n t o d e la e x presin clnica y del t r a t a m i e n t o (Figura 6 8 ) .

Tabla 3 9 . Tubulopatas alcalticas h i p o p o t a s m i c a s

11.7. Sndrome de Fanconi


Se trata d e u n t r a s t o r n o c a r a c t e r i z a d o p o r las alteraciones mltiples y simultneas del t r a n s p o r t e en el tbulo p r o x i m a l , q u e cursa c o n prdida urinaria de todo tipo de sustancias: aminocidos, g l u c o s a , fosfatos, cido rico, y t o d o s los iones (excepto el magnesio). Todas estas sustancias son a b u n d a n t e s en o r i n a y escasas en sangre, e x c e p t o la g l u c o sa (que n o d i s m i n u y e en sangre) (MIR 03-04, 1 73). Se p r o d u c e acidosis: secundaria al d e f e c t o en la reabsorcin d e b i c a r bonato. Etiologa. Primaria: q u e suele deberse a u n trastorno h e r e d i t a r i o (en la m a yora d e las ocasiones es autosmico recesivo). Secundaria.

Sndrome d e Bartter

P o r c i n a s c e n d e n t e g r u e s a d e l asa d e H e n l e Aparato Mcula densa

En nios est causada p o r tirosinosis, g l u c o g e n o s i s , g a l a c t o s e m i a . En a d u l t o s est p r o d u c i d a p o r m i e l o m a s , amiloidoss, e n f e r m e d a d de W l s o n , intoxicacin p o r metales pesados y sndrome d e Sjgren. Clnica. Se manifiesta p o r f a l l o de m e d r o , deshidratacin, p o l i u r i a , d e b i l i d a d m u s c u l a r , r a q u i t i s m o resistente a la v i t a m i n a D y sntomas de la patologa d e base. Tratamiento. Este i n c l u y e el c o n t r o l d e la e n f e r m e d a d subyacente, acceso libre al agua y s u p l e m e n t o s d e fosfato, v i t a m i n a D, b i c a r b o nato (o c i t r a t o ) , potasio y tiacidas.
Sndrome de Liddle Tbulo colector cortical RECUERDA El s n d r o m e d e L i d d l e , d e G i t e l m a n , y d e B a r t t e r s o n a l c a l o s i s , p e r o e l Tbulo colector cortical Nasndrome de Fanconi es u n a a c i d o s i s .

Hiperaldosteronismo primario

Renina

11.8. Diabetes inspida nefrognica


O , X Renina

i Angiotensina I 4- A l d o s t e r o n a

4-Angiotensina I

Se p r o d u c e p o r la i n c a p a c i d a d del tbulo renal para responder a la A D H ; la c o n s e c u e n c i a es q u e n o se genera la reabsorcin d e agua y se c o n s i g u e diuresis a b u n d a n t e d e o r i n a d i l u i d a ( p o c o c o n c e n t r a d a , es decir, c o n una o s m o l a r i d a d m u y baja). Etiologa. Las posibles causas s o n : Congnita. Secundaria: h i p e r c a l c e m i a , h i p o p o t a s e m i a , t r a t a m i e n t o c o n litio o d e m e c l o c i c l i n a , entre otros.

Hipertensin arterial

Alcalosis hipopotasmica

T Aldosterona. I Hipertensin arterial Alcalosis

hipopotasmica

Figura 6 8 . Trastornos tubulares hereditarios

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Nefrologa

C l n i c a . Se c a r a c t e r i z a p o r p o l i u r i a c o n o r i n a s hipotnicas y nct u r i a . La a b u n d a n t e d i u r e s i s p r o d u c e p o l i d i s p s i a en respuesta al a u m e n t o d e la o s m o l a r i d a d plasmtica, q u e e s t i m u l a n el c e n t r o d e la sed; en g e n e r a l , c o m o b e b e n m u c h o , n o p r e s e n t a n h i p e r n a tremia. Existira clnica p o r deshidratacin hipernatrmica en los pacientes q u e n o t i e n e n acceso l i b r e al agua (nios, a n c i a n o s , i n c a p a c i t a d o s , en pacientes c o n d e p e n d e n c i a para a c t i v i d a d e s d e la v i d a , trastornos en el SNC, etc.) (MIR 99-00F, 1 9 4 ) .

bin se p r o d u c e e n f e r m e d a d sea generada p o r la prdida d e c a l c i o seo s e c u n d a r i o a la acidosis. La h i p e r c a l c i u r i a es capaz d e p r o d u c i r litiasis c a l c i c a renal e i n c l u s o n e f r o c a l c i n o s i s . D i a g n s t i c o . Se p u e d e r e a l i z a r p o r e s t u d i o gentico e n las d e c a u s a h e r e d i t a r i a , y e n las otras ser m e d i a n t e s o s p e c h a ( a c i d o sis m e t a b l i c a h i p e r c l o r m i c a g r a v e y o r i n a a l c a l i n a ) . La p r u e b a q u e se r e a l i z a b a h a c e aos c o n la s o b r e c a r g a o r a l d e c i d o , se ha d e j a d o d e u t i l i z a r p o r el r i e s g o v i t a l q u e p r o d u c a a estos p a cientes. Tratamiento. Lo f u n d a m e n t a l es la correccin d e la acidosis c o n c i t r a t o sdico y b i c a r b o n a t o sdico. Adems, sern necesarios los s u p l e m e n t o s vitamnicos.

Diagnstico. Se realiza f u n d a m e n t a l m e n t e p o r las caractersticas clnicas, c o n el test d e la deprivacin d e agua se c o n s i g u e el d i a g nstico d i f e r e n c i a l d e la potomana, y c o n la administracin d e desm o p r e s i n a ( A D H sinttica) d e la diabetes inspida c e n t r a l .

T r a t a m i e n t o . A c c e s o l i b r e al agua, d i e t a baja en s o d i o , h i d r o c l o rotazida (para e v i t a r la reabsorcin d e N a C I y, p o r t a n t o , d e agua) e i n d o m e t a c i n a ( p o r q u e los A I N E b l o q u e a n la sntesis d e p r o s t a g l a n d i n a s al n i v e l renal). Es f r e c u e n t e q u e la p o l i u r i a c o n d i c i o n e h i p o p o t a s e m i a , p o r lo q u e a m e n u d o necesitan s u p l e m e n t o s d e potasio.

Acidosis tubular distal tipo IV


Se p r o d u c e p o r disfuncin del tbulo c o l e c t o r c o r t i c a l . Puede ser p r i m a r i a o deberse a u n c u a l q u i e r t i p o d e patologa q u e o r i g i n e u n h i p o a l d o s t e r o n i s m o (ms frecuente) o resistencia a la h o r m o n a , c o m o sucede tpicamente en la nefropata diabtica y en las nefropatas intersticiales crnicas. Se p r o d u c e u n d e f e c t o en la acidificacin, s e c u n d a r i o a u n d e f e c t o en la amoniognesis (creacin d e a m o n i o , q u e p e r m i t e atrapar protones en la l u z t u b u l a r sin q u e se m o d i f i q u e el p H u r i n a r i o ) . Es m e nos grave q u e la t i p o I.

11.9. Acidosis tubulares


Los d o s segmentos t u b u l a r e s q u e i n t e r v i e n e n e n el e q u i l i b r i o cidobase son el tbulo p r o x i m a l y el tbulo c o l e c t o r c o r t i c a l . La patologa e n estos dos segmentos genera acidosis metablica hiperclormica p o r el a u m e n t o d e la reabsorcin d e l c l o r o p o r el rion (Tabla 4 0 ) .

Existe alteracin t a n t o en la clula i n t e r c a l a d a c o m o en la p r i n c i p a l , l o que origina: U n a prdida de sodio en o r i n a , al n o ser r e a b s o r b i d o en tbulo c o l e c t o r c o r t i c a l (TCC). Hiperpotasemia, al n o f u n c i o n a r el canal d e potasio en T C C ; se trata pues, d e u n a acidosis usual (hiperpotasmica), pero d e la nica tubulopata hiperpotasmica. A c i d o s i s m e t a b l i c a p r o d u c i d a al n o p o d e r e l i m i n a r los h i d r o g e niones.

Acidosis tubular distal tipo I


(MIR 02-03,194; MIR 99-00F, 193)
Es la acidosis t u b u l a r ms grave. En la mayora d e los casos, es una e n f e r m e d a d autosmica d o m i n a n t e , a u n q u e se han descrito casos autosmcos recesivos espordicos o secundarios a t r a t a m i e n t o s f a r m a c o lgicos u otras patologas. La e n f e r m e d a d se o r i g i n a p o r lesin d e la clula i n t e r c a l a d a del tbulo colector cortical, lo que produce: Acidosis metablica d e b i d o a la i n c a p a c i d a d d e e l i m i n a r hidrogeniones en o r i n a , p o r l o q u e el p H en o r i n a es a l c a l i n o . El p H d e o r i n a persistir a l c a l i n o i n c l u s o tras la sobrecarga oral d e cido c o n c l o r u r o amnico. La reabsorcin d e s o d i o es n o r m a l , luego el g r a d i e n t e n e g a t i v o i n t r a t u b u l a r (por el exceso d e c l o r o libre) q u e se genera slo es n e u t r a l i z a d o m e d i a n t e la secrecin d e p o t a s i o ; l o q u e p r o d u c e hipopotasemia grave (hay q u e recordar q u e se trata d e u n a acidosis inusual p o r q u e es hipopotasmica). C o m o en todas las acidosis crnicas, se p r o d u c e hipercalciuria, d e b i d a a la salida d e c a r b o n a t o c a l c i c o del hueso para intentar quelar la acidosis. La h i p e r c a l c i u r i a y los niveles bajos d e c i t r a t o f a v o r e c e n la aparicin d e litiasis r e n a l .

RECUERDA Todas las t u b u l o p a t a s s o n h i p o p o t a s m i c a s a e x c e p c i n d e la IV. acidosis tubular distal

En referencia al tratamiento, este deber realizarse c o n u n a dieta baja en potasio y asociar u n diurtico del asa (MIR 9 8 - 9 9 , 1 3 8 ) . Si la acidosis es grave, se deber aadir b i c a r b o n a t o .
ATRI (DISTAD Alteracin excrecin H Clnica
+

A T R II (PROXIMAL) Alteracin reabsorcin HC0 3

ATR IV

Defecto

Disfuncin nefrona distal

Raquitismo/ osteomalacia Poliuria Clculos Hipercalciuria Acidosis sin hiato aninlco Clculos raros Hipercalciuria moderada Hipoaldosteronismo hiporreninmico

K Q RECUERDA La a c i d o s i s t u b u l a r d i s t a l t i p o I y la p r o x i m a l t i p o II, s o n a c i d o s i s les p o r q u e s o n h i p o p o t a s m i c a s (al i g u a l q u e la g a s t r o e n t e r i t i s ) . inusua-

srico

Bajo

Bajo <5,5

Alto <5,5

p H urinario tras sobrecarga acida

>5,5

N e c e s i d a d diaria de bicarbonato

< 4 mmol/kg

> 4

< 4

Clnica. En los nios, el d e s a r r o l l o est e n l e n t e c i d o c o n p r o b l e m a s de c r e c i m i e n t o y r a q u i t i s m o resistente a v i t a m i n a D. En a d u l t o s t a m -

T a b l a 4 0 . A c i d o s i s t u b u l a r e s r e n a l e s (ATR)

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Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin


a

Acidosis tubular proximal II


Puede ser p r i m a r i a (espordica o hereditaria), p e r o lo ms f r e c u e n t e es q u e sea s e c u n d a r i a (son m u c h a s las causas, p e r o lo ms h a b i t u a l es q u e se d e b a a frmacos, en el c o n t e x t o de sndrome de F a n c o n i o tras intoxicacin p o r p l o m o ) . O r i g i n a u n a alteracin en la funcin d e la a n h i d r a s a carbnica mt o c o n d r i a l en el tbulo p r o x i m a l , p o r l o q u e n o se podr reabsorber b i c a r b o n a t o y se producir: Acidosis metablica p o r q u e n o se reabsorbe b i c a r b o n a t o .

O r i n a a l c a l i n a p o r q u e va cargada del b i c a r b o n a t o , q u e n o se p u e d e reabsorber. Tambin se p r o d u c e hipercalciuria, c o m o en todas las acidosis crnicas, pero n o o r i g i n a clculos renales, p o r q u e la lesin m i t o c o n d r i a l hace q u e se libere citrato a la luz t u b u l a r , f o r m a n d o unos c o m p l e j o s solubles c o n el c a l c i o e v i t a n d o los clculos (MIR 99-00, 181).

H i p o p o t a s e m i a s e c u n d a r i a a la prdida d e s o d i o (hay q u e r e c o r d a r q u e se trata d e u n a a c i d o s i s i n u s u s a l p o r q u e es hipopotasmica).

El tratamiento se basar en la correccin d e la acidosis y la a d m i n i s tracin de tiacidas.

Casos clnicos representativos

U n a p a c i e n t e d e 1 5 a o s d e e d a d c o n s u l t a p o r p o l i u r i a y n i c t u r i a , c a n s a n c i o fcil y a s t e n i a . P r e s e n t a d i c h o s sntomas d e s d e h a c e a o s , y t i e n d e n a i n t e n s i f i c a r s e d u r a n t e los v e r a n o s m u y c a l u r o s o s , e n los q u e s e a s o c i a h o r m i g u e o l i n g u a l y p e r i b u c a l . En l a e x p l o r a c i n fsica, s l o d e s t a c a u n a tensin d e 1 0 0 / 5 0 m m H g . El i o n o g r a m a m u e s t r a N a 135 mEq/l, K 2 mEq/l. C l 105 mEq/l, p H 7,45, bicarbonato 3 0 mEq/l. La determinacin d e r e n i n a y a l d o s t e r o n a m u e s t r a c i f r a s e l e v a d a s , t a n t o bsales c o m o tras e s t m u l o . D e los p r o c e s o s q u e s i g u e n , c u l es c o m p a t i b l e c o n el c u a d r o c l n i c o d e s c r i t o ? 1) 2) 3) 4) 5) Hipoaldosteronismo primario. E s t e n o s i s d e la a r t e r i a l r e n a l . Sndrome de Liddle. Enfermedad de Addison. Sndrome d e Bartter.

Se trata de un nio de 7 aos, c o n retraso e s t a t u r o p o n d e r a l , que presenta signos r a d i o l g i c o s d e r a q u i t i s m o y e c o g r f i c o s d e n e f r o c a l c i n o s i s . L o s anlisis d e m u e s t r a n acidosis metablica c o n p H inferior a 7,32 y bicarbonato plasmtico inferior a 1 7 m E q / l i t r o . El p H d e l a o r i n a e n 3 d e t e r m i n a c i o n e s es s i e m p r e s u p e r i o r a 5 , 5 . O t r a s alteraciones metablicas consisten en hipercalciuria, hipocitruria y discreta dismin u c i n d e l a r e s o r c i n d e l f s f o r o . N o s e d e t e c t a g l u c o s u r i a ni a m i n o a c i d u r i a . D e las s i g u i e n t e s p o s i b i l i d a d e s , s e a l e el d i a g n s t i c o c o r r e c t o ; 1) 2) 3) 4) 5) Sndrome d e Bartter. A c i d o s i s t u b u l a r d i s t a l ( T i p o I). A c i d o s i s t u b u l a r p r o x i m a l ( T i p o II). Sndrome c o m p l e t o d e Fanconi. Enfermedad de H a r n u p .

M I R 0 2 - 0 3 , 1 8 2 ; RC: 5

M I R 0 2 - 0 3 , 1 9 4 ; RC: 2

U n nio de 4 aos de edad muestra un importante retraso de crecimiento, lesiones d e r a q u i t i s m o r e s i s t e n t e s al t r a t a m i e n t o c o n d o s i s h a b i t u a l e s d e v i t a m i n a D y p o l i u r i a . C u l d e l a s s i g u i e n t e s a s o c i a c i o n e s c o n s i d e r a q u e p e r m i t e el d i a g n s t i c o sndrome de Fanconi? 1) 2) 3) 4) 5) C l u c o s u r i a + hiperaminoaciduria + alcalosis + hiperfosforemia. C l u c o s u r i a + h i p o g l u c e m i a + acidosis metablica + h i p o f o s f o r e m i a . C l u c o s u r i a + h i p e r a m i n o a c i d u r i a + acidosis metablica + h i p o f o s f o r e m i a . C l u c o s u r i a + h i p e r a m i n o a c i d u r i a + alcalosis metablica + h i p o f o s f o r e m i a . H i p o g l u c e m i a + h i p e r a m i n o a c i d u r i a + alcalosis metablica + h i p o f o s f o r e m i a . de

U n lactante de 6 m e s e s , p r e s e n t a u n a deshidratacin del 1 0 % , c o n la siguiente a n a ltica e n s a n g r e : N a 1 5 9 m E q / l ; K 4 , 5 m E q / l ; C l 1 1 6 m E q / l ; p H 7 , 3 4 ; C O , H 2 0 m E q / l ; pC0


2

3 8 m E q / l y e n o r i n a : N a 2 5 m E q / l ; K 3 3 m E q / l ; O s m 9 0 m O s m / l ; p H 5. C u l

d e los s i g u i e n t e s es el d i a g n s t i c o m s p r o b a b l e ? 1) 2) 3) 4) 5) Acidosis tubular proximal. Acidosis tubular distal. Sndrome de Fanconi. D i a b e t e s inspida. Sndrome d e Bartter.

M I R 0 3 - 0 4 , 1 7 3 ; RC: 3

M I R 9 9 - 0 0 F , 1 9 4 ; RC: 4

82

Y PRPURA TROMBTICA TROMBOCITOPNICA (PTT)


Aspectos esenciales

MIR
L o m s i m p o r t a n t e es s a b e r r e c o n o c e r los c u a d r o s segn las caractersticas c l n i c a s d e los m i s m o s , y c o n o c e r la e t i o l o g a d e las d o s enfermedades. [~3~| [~2~] pj~| aguda. E. coli 0 1 5 7 : H 7 es u n a etiologa m u y f r e c u e n t e d e SHU.

S n d r o m e hemoltico u r m i c o : nio q u e , tras d i a r r e a , p r e s e n t a a n e m i a microangioptica e i n s u f i c i e n c i a r e n a l

Prpura trombtica trombocitopnica: a n c i a n o c o n prpura, afectacin del S N C y a n e m i a

microangioptica.

A m b a s enfermedades se c a r a c t e r i z a n p o r i n s u f i c i e n c i a renal aguda, a n e m i a hemoltica microangioptica y t r o m b o c i t o p e n i a . Pueden darse a c u a l q u i e r e d a d , a u n q u e el S H U p r e d o m i n a en la i n f a n c i a , mientras q u e la PTT es ms f r e c u e n t e en adultos.

12.1. Etiologa
Idioptica. Postinfecciosa: Shigella, pseudotuberculosis, Salmonella, . coli enterohemorrgico 0 1 5 7 : H 7 ( c o n m u c h a f r e c u e n c i a ) , virus (Coxsackie). Yersinia Klebsiella pneumoniae, H a y casos descritos s e c u n d a r i o s a infeccin

p o r V I H (MIR 99-00F, 1 8 7 ; M I R 9 8 - 9 9 , 2 5 0 ) . Frmacos: m i t o m i c i n a , a n t i c o n c e p t i v o s , c i c l o s p o r i n a y A I N E . A s o c i a d o s a e n f e r m e d a d e s sistmicas: hipertensin, LES, e s c l e r o d e r m i a . A s o c i a d o s a c o m p l i c a c i o n e s del e m b a r a z o y p o s p a r t o .

12.2. Patogenia
Existe u n a activacin de la coagulacin secundaria a la lesin del e n d o t e l i o vascular. En estos pacientes se p r o d u c e u n a disminucin d e la sntesis d e PGI2 y a n o r m a l i d a d del m e t a b o l i s m o del factor V o n W i l l e b r a n d .

12.3. Anatoma patolgica


Cursa c o n e n g r o s a m i e n t o d e la ntima en las arteriolas, c o n g r a d o v a r i a b l e de h i p e r t r o f i a m u s c u l a r ; p u e d e haber necrosis d e la pared arteriolar. H a y frecuentes t r o m b o s f i b r i n o i d e s i n t r a l u m i n a l e s . Los p r i n c i p a l e s vasos afectados son las pequeas arterias renales y las arteriolas aferentes. Las arterias i n t e r l o b u - M I R 01-02, 183 -MIR 99-00, 178 -MIR99-00F, 187, 196 - MIR 98-99, 2 5 0 - M I R 97-98, 181

IiIlares presentan e n g r o s a m i e n t o de la ntima d e aspecto m u c i n o s o , c o n disminucin d e la l u z . En los glomrulos existe u n e n g r o s a m i e n t o u n i f o r m e d e las paredes capilares, c o n necrosis f r e c u e n t e . Se presenta leve proliferacin c e l u l a r . 83

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

C o n microscopa electrnica se aprecia el e n g r o s a m i e n t o d e la m e m brana basal y rarefacciones s u b e n d o t e l i a l e s frecuentes. A veces p u e d e verse u n d o b l e c o n t o r n o d e la pared c a p i l a r . C o n i n m u n o f l u o r e s c e n c i a se observa fibringeno en las paredes y luces vasculares. A s i m i s m o , p u e d e n encontrarse depsitos d e c o m p l e m e n t o .

t o c i t o s y las c l u l a s e n c a s c o . 99-00, 178).

H a y reticuloctosis, a u m e n t o d e

blirrubna i n d i r e c t a y a u m e n t o d e la L D H ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 8 3 ; M I R

Las f o r m a s asociadas a p o s p a r t o , e m b a r a z o e ingesta d e a n t i c o n c e p t i v o s orales estn asociadas a liberacin d e la t r o m b o p l a s t i n a . Son las f o r m a s d e p e o r pronstico, s o b r e t o d o , la f o r m a del p u e r p e r i o , ya q u e es f r e c u e n t e q u e sean s o m e t i d o s a dilisis o t r a s p l a n t e ( M I R 99-00F, 196; MIR 97-98, 181).

12.4. Clnica
Insuficiencia renal aguda
Es caracterstica la presencia de o l i g o a n u r i a , siendo generalmente ms grave en el S H U . A veces requiere dilisis. En el s e d i m e n t o u r i n a r i o puede apreciarse la presencia de hematuria y p r o t e i n u r i a d e hasta 3 g/da y, a veces, cilindros granulosos, hialinos y hemticos. Es frecuente la h i p e r t e n sin arterial grave y, en ocasiones, maligna, por la activacin del sistema renina-angiotensina; puede haber fracaso cardaco secundario.

12.5. Diagnstico diferencial


Se d e b e hacer bsicamente c o n LES, PTI y C I D . O t r o s procesos q u e p u e d e n plantear dudas diagnsticas son la e c l a m p sia, las vasculitis y la necrosis c o r t i c a l . M e n c i n e s p e c i a l m e r e c e n a l g u n a s f o r m a s d e hipertensin m a l i g n a , s o b r e t o d o c u a n d o se a s o c i a n a n e m i a hemoltica microangioptica y la crisis esclerodrmica, a u n q u e a m b a s n o s u e l e n cursar c o n t r o m bopenia.

Sintomatologa neurolgica
Puede presentarse en a m b o s c u a d r o s , a u n q u e nicamente es c o n s t i tutiva d e la PTT. Puede presentarse c o m o desorientacin, confusin, c o n v u l s i o n e s y c o m a . A veces p u e d e haber f o c a l i d a d . La afectacin neurolgica c o n d i c i o n a el peor pronstico d e los pacientes c o n PTT.

12.6. Tratamiento
El t r a t a m i e n t o d e eleccin, sobre t o d o en la PTT, es la plasmafresis, c o n b e n e f i c i o ms d u d o s o en el caso d e l S H U .

Fiebre
En la PTT p u e d e c o e x i s t i r fiebre, s i e n d o ms raro en el S H U . Sobre t o d o en nios p u e d e haber un p r o c e s o i n f e c c i o s o r e s p i r a t o r i o o u n c u a d r o de gastroenteritis aguda, unos das antes d e c o m e n z a r el proceso.

Los antiagregantes p l a q u e t a r i o s p u e d e n ser b e n e f i c i o s o s , sobre t o d o en la PTT y, m u c h o m e n o s , en el S H U . En la PTT, la antiagregacn j u n t o c o n esplenectoma, ha d a d o resultados dispares. La perfusin d e plasma tambin es b e n e f i c i o s a , puesto q u e a p o r t a factor e s t i m u l a d o r d e la P C I 2 . C u a n d o el e n f e r m o desarrolla i n s u f i c i e n c i a renal, requiere dilisis o trasplante. La m o r t a l i d a d actual es del 5 - 1 5 % en los nios y del 3 0 % en a d u l t o s . A m o d o d e r e s u m e n , se e x p o n e t o d o lo e x p l i c a d o a n t e r i o r m e n t e en la Tabla 4 1 .

Trombopenia
La presencia de t r o m b o p e n i a por c o n s u m o perifrico existe en ambos procesos. Es ms importante en la PTT, c o n cifras d e menos d e 3 0 . 0 0 0 / m I . En el S H U , la cifra es m a y o r , a p r o x i m a d a m e n t e 8 0 - 1 0 0 . 0 0 0 / m l . Las manifestaciones clnicas d e la t r o m b o c i t o p e n i a s o n : prpura cutnea, hemorragias retinianas, epistaxis, h e m a t u r i a , petequias, e q u i m o s i s , metrorragias, melenas. El e s t u d i o d e coagulacin suele ser n o r m a l , salvo u n leve a u m e n t o d e los p r o d u c t o s d e degradacin d e la f i b r i n a (PDF).

SHU Edad IRA Clnica neurolgica Trombopenia Fiebre Nios Ms grave Rara 80/100.000 No Adultos

PTT

Menos grave Frecuente < 40.000 S Plasmafresis

Anemia hemoltica microangioptica


Se p r o d u c e p o r e l t r a u m a t i s m o d e los g l b u l o s r o j o s al c i r c u l a r p o r l o s v a s o s o c l u i d o s p o r f i b r i n a . S o n caractersticos los e s q u i s -

Tratamiento

Plasmafresis

Antiagregantes Esplenectoma

Tabla 4 1 . Diferencias e n t r e SHU y PTT

84

Nefrologa

Casos clnicos representativos

U n nio de 4 aos presenta insuficiencia renal aguda y a n e m i a m a r c a d a c o n a b u n d a n t e s e s q u i s t o c i t o s e n el frotis d e s a n g r e p e r i f r i c a . El d i a g n s t i c o p r o b a b l e e s : 1) 2) 3) 4) 5) Glomerulonefritis aguda. Fracaso renal a g u d o isqumico. T r o m b o s i s d e las v e n a s r e n a l e s . Sndrome hemoltico-urmico. Insuficiencia renal hemoglobinrica.

4) 5)

Crisis febril aguda. T r o m b o s i s d e venas renales.

M I R 9 9 - 0 0 F , 1 8 7 ; RC: 1

U n nio de 3 aos de e d a d comenz c o n u n a gastroenteritis, agravndose su estado p o c o s das despus. L a e x p l o r a c i n fsica p u s o d e m a n i f i e s t o d e s h i d r a t a c i n , e d e m a s , p e t e q u i a s , h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a y g r a n i r r i t a b i l i d a d . S e le e n c o n t r a r o n d a t o s d e a n e mia hemoltica microangioptica, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda. Seale q u c o m p l i c a c i n d e las s i g u i e n t e s N O e s p r o b a b l e e n c o n t r a r e n este e n f e r m o :

M I R 0 1 - 0 2 , 1 8 3 ; RC: 4

E n u n n i o q u e p a d e c e u n a d i a r r e a m u c o h e m o r r g i c a , s e c o m p r u e b a l a e t i o l o g a por f . coli 0 1 5 7 H 7 . C u l d e l a s c o m p l i c a c i o n e s q u e s e e n u m e r a n est e s p e c i a l m e n t e ligada a este g e r m e n ? 1) 2) 3) Sndrome hemoltico-urmico. Shock irreversible. Hemorragia subdural.

1) 2) 3) 4) 5)

I n c r e m e n t o d e la a n e m i a . Acidosis c o n hipopotasemia. Insuficiencia cardaca congestiva. Hipertensin. Uremia.

RC: 2

85

13.
HIPERTENSIN Y RION
r

MIR
H a y q u e fijarse f u n d a m e n t a l m e n t e e n la clnica para sospechar secundaria, alternativas as c o m o e n e l m a n e j o d i a g n s t i c o y t e r a p u t i c o d e la e s t e n o s i s d e la a r t e r i a r e n a l . HTA para p2~] [~3~| |~4~| En v a r o n e s m a y o r e s pj~] La c a u s a m s f r e c u e n t e d e H T A s e c u n d a r i a diagnstico y t r a t a m i e n t o , En m u j e r e s j v e n e s , l a c a u s a m s f r e c u e n t e d e e s t e n o s i s H a y q u e sospechar H T A secundaria a estenosis

Orientacin

k.

Aspectos esenciales

es la e s t e n o s i s d e la a r t e r i a

renal. aterosclerosis.

d e 5 0 a o s , la c a u s a m s f r e c u e n t e d e estenosis

d e la a r t e r i a r e n a l es la

d e la a r t e r i a r e n a l es la d i s p l a s i a

fibromuscular. renal

d e la arteria renal c u a n d o

h a y d e t e r i o r o d e la funcin IECA.

o c a d a d e m s d e 5 0 m m H g d e la T A sistlica tras i n i c i a r t r a t a m i e n t o c o n rj] El n i c o t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o e s l a r e v a s c u l a r i z a c i n d e la arteria renal.

13.1. Relacin entre hipertensin y rion


El rion j u e g a u n papel central en la mayora d e las formas d e hipertensin y es, a su vez, daado p o r la m i s m a . La H T A es u n hallazgo comn en todas las formas de enfermedades parenquimatosas renales, tanto congnitas c o m o adquiridas. A s i m i s m o , la H T A es u n factor i m p o r t a n t e de progresin de la e n f e r m e d a d renal crnica. A largo p l a z o , la H T A crnica causa a m e n u d o dao renal (nefroangioesclerosis), q u e p u e d e d e s e m b o c a r en e n f e r m e d a d renal crnica. H a y ERC en el 5 % d e todas las hipertensiones. La e n f e r m e d a d renal y v a s c u l o r r e n a l es, a su v e z , la p r i n c i p a l causa d e H T A s e c u n d a r i a , responsable del 5 0 % d e las H T A secundarias. En r e s u m e n , en la gnesis d e la hipertensin arterial suele existir c i e r t o g r a d o d e disfuncin r e n a l , y la h i p e r t e n sin arterial p u e d e , a su v e z , causar d e t e r i o r o d e la funcin renal. El rion es a la vez vctima y c u l p a b l e .

13.2. Hipertensin en enfermedades parenquimatosas renales


La mayora d e pacientes c o n e n f e r m e d a d renal crnica, i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la causa d e la m i s m a , v a n a presentar H T A y es ms f r e c u e n t e c u a n t o m e n o r sea el f i l t r a d o g l o m e r u l a r . El m e c a n i s m o p r i n c i p a l es el a u m e n t o de la v o l e m i a a u n q u e existen otros factores i m p l i c a d o s , c o m o se p u e d e apreciar en la Tabla 4 2 .

RETENCIN Y DE

DE

SODIO

MAYOR DE

PRODUCCIN

MENOR

PRODUCCIN DE OTROS

EXPANSIN VOLUMEN

SUSTANCIAS

VASOCONSTRICTORAS Renina-angiotensina-aldosterona Endotelina

VASODILATADORES Medulipina Quininas Prostaglandinas Tratamiento con e r l t r o p o y e t i n a (MIR Exceso d e PTH arteriosclerticos 09-10,92)

A u m e n t o del factor natriurtico oubain-like A u m e n t o d e la a c c i n - M I R 09-10, 92 - M I R 03-04, 79 - M I R 00-01F, 1 3 2 - M I R 98-99, 2 5 1 , 2 5 2 -MIR98-99F, 137 mineralocorticoide

Fstula a r t e r i o v e n o s a d e las a r t e r i a s r e n a l e s

Cambios

T a b l a 4 2 . F a c t o r e s i m p l i c a d o s e n la h i p e r t e n s i n e n la e n f e r m e d a d renal

86

Nefrologa

La presencia de H T A c o n s t i t u y e , j u n t o c o n la p r o t e i n u r i a , c o n la q u e est m u y ligada, u n o d e los p r i n c i p a l e s factores d e progresin d e la e n f e r m e d a d renal crnica y, p o r t a n t o , es m u y i m p o r t a n t e su c o n t r o l y tratamiento. Los frmacos d e eleccin, si existe p r o t e i n u r i a , s o n los b l o q u e a n t e s del SRAA (IECA o A R A II). Adems, p o r el a u m e n t o d e v o l e m i a suele ser necesario u n diurtico para el c o n t r o l d e la TA.

estn afectadas otras arterias adems d e las renales: cartidas, t r o n c o celaco. Se asocia al H L A - D R W 6 . Existen tres variedades: Fibrodisplasa i n t i m a l : 1 - 2 % Displasia f i b r o m u s c u l a r d e la m e d i a : > 9 5 % Fibrosis p e r i a d v e n t i c i a l : 1 - 2 % Las variedades menos frecuentes son tambin las ms agresivas (progresin, diseccin, t r o m b o s i s habituales). En la ms f r e c u e n te h a y progresin a i n s u f i c i e n c i a renal en el 3 3 % d e los casos. La

RECUERDA El m e c a n i s m o d e la v o l e m i a . p r i n c i p a l d e H T A e n la e n f e r m e d a d renal es el aumento

t r o m b o s i s o diseccin son e x c e p c i o n a l e s . Arteriosclerosis y estenosis ateromatosa de la arteria renal. Suele

aparecer en mayores d e 5 0 aos y ms en varones ( 6 6 % ) q u e e n mujeres ( 3 3 % ) . Es f r e c u e n t e su asociacin c o n lesin a rter i ose I er-

13.3. Hipertensin arterial asociada a enfermedad vascular renal (HTA renovascular)


La hipoperfusin renal p r o d u c e r e n i n a , q u e a u m e n t a la produccin d e angiotensina y aldosterona. La elevacin d e angiotensina p r o d u c e : Vasoconstriccin arteriolar d i r e c t a . Facilitacin d e l efecto d e c a t e c o l a m i n a s a n i v e l vascular. A u m e n t o d e la reabsorcin p r o x i m a l de N a en el rion contra+

tica a otros niveles: cartidas, c o r o n a r i a s , t e r r i t o r i o aortoilaco y femoropoplteo. A l r e d e d o r d e l 5 0 % d e las estenosis arteriosclerticas e v o l u c i o n a a la oclusin e n 3-4 aos. Neurofibromatosis (por hiperplasia intimal). La asociacin es rara. P r e d o m i n a e n nios menores d e 16 aos. Se p u e d e acompaar d e coartacin artica o a n e u r i s m a de la arteria r e n a l . Arteritis de Takayasu. Afecta tres veces ms a mujeres q u e a h o m bres. Es m u y p o c o h a b i t u a l e n nuestro m e d i o , p e r o es u n a causa m u y f r e c u e n t e d e hipertensin renovascular e n Asia y frica. Diseccin artica. El 2 0 % d e los casos d e diseccin artica q u e s o b r e v i v e n d e s a r r o l l a n H T A renovascular. Por o t r o lado, la existencia primara de H T A renovascular p u e d e p r e d i s p o n e r a la diseccin. Aneurisma de arteria renal. H a b i t u a l m e n t e a s o c i a d o a f i b r o d i s p l a sa d e la m e d i a . nicamente requiere ablacin si es > 2 c m . Panarteritis nodosa. V a s c u l i t i s q u e afecta a la arteria renal. O t r a s formas de H T A renovascular: Arteritis p o r radiacin. Diseccin d e la arteria renal. T r a u m a t i s m o , litotrcia. Compresin extrnseca: > Tumoral. Ptosis r e n a l . Angioma. Banda fibrosa. Hematoma perirrenal. Fibrosis r e t r o p e r i t o n e a l . > > > > >

lateral. Estmulo suprarrenal para p r o d u c i r a l d o s t e r o n a . Inhibicin d e la produccin de renina p o r el rion c o n t r a l a t e r a l .

La elevacin d e a l d o s t e r o n a p r o d u c e : A u m e n t o d e reabsorcin d e N a p o r el tbulo distal.


+ +

El a u m e n t o d e la reabsorcin d e N a p r o x i m a l y distal contrarresta la natriuresis d e presin q u e la p r o p i a hipertensin arterial t i e n d e a p r o d u c i r , e i m p i d e la normalizacin d e la tensin a r t e r i a l .

Epidemiologa
El p r i n c i p a l p r o b l e m a d e la H T A s e c u n d a r i a es q u e , para d i a g n o s t i c a r l a , es necesario la sospecha clnica para i n i c i a r el e s t u d i o . En poblaciones no seleccionadas, la hipertensin r e n o v a s c u l a r e x p l i c a

Manifestaciones clnicas
Entre los datos q u e d e b e n hacer sospechar u n a hipertensin r e n o v a s c u lar, se e n c u e n t r a n los siguientes (MIR 00-01 F, 1 3 2 ) : Criterios clnicos: H T A d e c o m i e n z o b r u s c o , sin historia f a m i l i a r d e H T A . Edad d e i n i c i o i n f e r i o r a 3 5 aos e n mujeres, o s u p e r i o r a 5 0 aos en varones c o n clnica d e arteriosclerosis a distintos niveles (claudicacin, A C V A , cardiopata isqumica). Datos de a g r e s i v i d a d : repercusin visceral (retinopata, h i p e r t r o fia v e n t r i c u l a r ) i m p o r t a n t e o m a l a respuesta al t r a t a m i e n t o hipotensor h a b i t u a l . D e t e r i o r o d e la funcin renal o cada d e ms d e 5 0 m m H g d e la T A sistlica c o n IECA (MIR 98-99, 2 5 1 ) . Datos complementarios: Soplos abdominales (u otros soplos: oculares, carotdeos, femorales). H i p e r a l d o s t e r o n i s m o hiperreninmico: h i p o p o t a s e m i a asociada a alcalosis. 87

m e n o s d e l 1 % d e los casos d e hipertensin a r t e r i a l . Entre los p a c i e n tes h i p e r t e n s o s s o m e t i d o s a e s t u d i o , se e n c u e n t r a hasta e n el 1 0 % . Entre los p a c i e n t e s h i p e r t e n s o s c o n sntomas sugestivos, t i e n e H T A r e n o v a s c u l a r el 1 5 - 1 8 % .

Etiologa
Entre las distintas causas q u e p u e d e n p r o d u c i r alteraciones e n la p e r f u sin renal y desencadenar el m e c a n i s m o d e H T A renovascular destacan: Displasia fibromuscular. Es u n a e n f e r m e d a d caracterstica d e m u jeres menores d e 3 0 aos ( 7 5 % ) , a u n q u e tambin p u e d e verse e n h o m b r e s . Es ms f r e c u e n t e en poblacin caucsica. Puede asociarse a la n e u r o f i b r o m a t o s i s d e v o n R e c k l i n g h a u s e n , a u n q u e es m u c h o ms f r e c u e n t e q u e aparezca fuera d e ella. En la m i t a d d e los casos

Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin


a

Asimetra e n el tamao o f u n c i o n a m i e n t o r e n a l . Edema p u l m o n a r d e repeticin.

Tratamiento
El o b j e t i v o del t r a t a m i e n t o es t r i p l e : Proteccin d e la funcin r e n a l . E n l e n t e c i m i e n t o d e la progresin d e l dao r e n a l . C o n t r o l d e la tensin arterial (MIR 9 8 - 9 9 , 2 5 2 ) .

La i n s u f i c i e n c i a renal q u e p u e d e acompaar a este proceso p o r hipoperfusin renal m a n t e n i d a se d e n o m i n a nefropata isqumica (MIR 9899F, 1 3 7 ) .

RECUERDA

Hay que sospechar HTA renovascular ante HTA en paciente joven, de difcil control, y cuando existe deterioro de la funcin renal o cada de ms de 50 m m H g de la TA sistlica tras iniciar tratamiento con IECA.

Existen dos o p c i o n e s d e t r a t a m i e n t o : la revascularizacin y el t r a t a m i e n t o farmacolgico. Revascularizacin. Es la nica f o r m a d e s o l u c i o n a r la estenosis. La decisin d e revascularizacin o t r a t a m i e n t o mdico depender d e la repercusin clnica d e la estenosis. Las p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s de revascularizacin son las siguientes: H T A grave o resistente a t r a t a m i e n t o . Presencia d e i n s u f i c i e n c i a renal. Episodios d e i n s u f i c i e n c i a cardaca. Estenosis m a y o r d e l 7 5 % b i l a t e r a l o en p a c i e n t e m o n o r r e n o .

Diagnstico
D a d a su baja i n c i d e n c i a , d e b e n ser estudiados nicamente a q u e l l o s pacientes hipertensos c o n sospecha clnica o analtica d e H T A renovascular (descritos e n el a p a r t a d o a n t e r i o r ) . Existen d e t e r m i n a d a s alternativas diagnsticas: Arteriografa. Es el patrn d e referencia y, adems, p e r m i t e el trat a m i e n t o . Sin e m b a r g o , n o d e b e realizarse c o m o c r i b a d o d e b i d o a q u e es u n a p r u e b a invasiva y a los riesgos q u e presentan los p a c i e n tes c o n d e t e r i o r o d e funcin renal o a t e r o e m b o l i a . nicamente se solicitar c o n m u y alta sospecha y o r i e n t a d a a u n a r e v a s c u l a r i z a cin ( c o n angioplastia/sfent) (Figura 6 9 ) .

Las tcnicas d e revascularizacin s o n : Angioplastia intraluminal percutnea: t i e n e u n 3 5 % d e reestenosis en las lesiones arteriosclerticas y a l g o m e n o s e n la fibrodisplasia. La respuesta es s i e m p r e peor si est afectado el ostium en la aorta. En tal caso, la ciruga es e l e c t i v a . La colocacin d e endoprtesis d i s m i n u y e las reestenosis, p o r l o q u e es el mtodo ms usado (Figuras 70 y 7 1 ) .

Figura 70. A n g i o p l a s t i a : dilatacin c o n baln F i g u r a 6 9 . A r t e r i o g r a f a c o n e s t e n o s i s d e la a r t e r i a r e n a l d e r e c h a (flecha)

Renograma isotpico c o n captopril. Presenta b u e n a s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d . En el rion h i p o p e r f u n d i d o se m a n t i e n e la presin d e f i l t r a d o a expensas d e la vasoconstriccin eferente p o r a n g i o t e n s i n a . Tras el c a p t o p r i l , se p r o d u c e u n a alteracin d e la funcin d e l rion afectado. Eco-Doppler. A p o r t a datos morfolgicos y hemodinmicos d e la o n d a d e p u l s o (la presencia d e altas v e l o c i d a d e s e n la arteria renal son sugestivas d e estenosis a ese n i v e l ) . Permite ver tambin repercusin e n la perfusin renal. Sin e m b a r g o , es una tcnica m u y d e p e n d i e n t e d e l o b s e r v a d o r y d e las caractersticas anatmicas del paciente. Angiografa-TC Presenta b u e n a s e n s i b i l i d a d p e r o requiere u t i l i z a cin d e contrastes y o d a d o s y radiacin. Angiorresonancia magntica. P r o p o r c i o n a s i m i l a r resolucin q u e la anterior, a u n q u e tambin r e q u i e r e la utilizacin d e contraste (gadolinio) c o n t r a i n d i c a d o en la i n s u f i c i e n c i a r e n a l . 88
Figura 7 1 .Angiografa: colocacin d e srenf (flechas)

Nefrologa

Ciruga: e x i s t e n d i v e r s a s tcnicas d i s p o n i b l e s . Los resultados s o n e x c e l e n t e s , c o n c u r a c i n e n el 9 0 - 9 6 % d e los casos. N o hay g r a n d e s e s t u d i o s c o m p a r a t i v o s , a u n q u e va a r e a l i z a r ciruga artica. habitualmente slo se usa si la revascularizacin percutnea ha f a l l a d o o se

ai 6 0 % , n o h a y e v i d e n c i a d e progresin d e la IR, la T A se c o n t r o l a b i e n o la r e v a s c u l a r i z a c i n es i m p o s i b l e o d e m u y a l t o riesgo. En l o r e l a t i v o a los f r m a c o s , los IECA/ARA II estn c o n t r a i n d i c a d o s si h a y e s t e n o s i s b i l a t e r a l , u n i l a t e r a l s o b r e rion n i c o f u n c i o n a n t e , o si e x i s t e i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a d e repeticin c o n su u s o .

T r a t a m i e n t o h i p o t e n s o r . El t r a t a m i e n t o m d i c o a i s l a d o , s i n r e v a s c u l a r i z a c i n , slo d e b e u t i l i z a r s e si la e s t e n o s i s es i n f e r i o r

Casos clnicos representativos

U n paciente asintomtico, hipertenso de 65 aos, en tratamiento farmacolgico, a c u d e a s u m d i c o , q u e le e n c u e n t r a e n l a a n a l t i c a l o s s i g u i e n t e s p a r m e t r o s : H b 14,1 g/dl, V C M 8 8 f l . U r e a 7 5 m g / d l . C r e a t i n i n a 1,4 m g / d l . S o d i o s r i c o 1 2 8 m E q / l . P o t a s i o s r i c o 2 , 8 m E q / l . C l o r o 8 9 m E q / l . L o m s p r o b a b l e sera: 1) 2) 3) 4) 5) Q u e t e n g a u n a a n o m a l a e n la a b s o r c i n d e c l o r o , t i p o B a r t t e r . Q u e la h i p e r t e n s i n sea s e c u n d a r i a a u n a t u b u l o p a t a p e r d e d o r a d e p o t a s i o . Q u e e n el t r a t a m i e n t o q u e r e c i b a e x i s t a u n d i u r t i c o d e asa. Q u e e n e l t r a t a m i e n t o se i n c l u y a u n i n h i b i d o r d e la e n z i m a c o n v e r t i d o r a d e la angiotensina. Q u e n o t o m e f r u t a e n la d i e t a .

d e s t a c a u n a d i a b e t e s m e l l i t u s t i p o II. S u T A e s d e 1 8 0 / 1 0 5 m m H g e n el b r a z o d e r e c h o y 1 5 0 / 9 0 m m H g e n el i z q u i e r d o . S e p a l p a n m a l l o s p u l s o s p e d i o s y el r e s t o d e l a e x p l o r a c i n e s a n o d i n a . El h e m o g r a m a e s n o r m a l , y e n l a b i o q u m i c a s r i c a d e s t a c a : G l u b a s a l 1 8 8 m g / d l , u r e a 6 8 m g / d l y c r e a t i n i n a 1,5 m g / d l . El E C G y la Rx d e t r a x son n o r m a l e s . Se le i n d i c i n i c i a l m e n t e t r a t a m i e n t o c o n 1 0 m g de e n a l a p r i l / d . U n a s e m a n a d e s p u s , el p a c i e n t e p r e s e n t a u n a T A d e 1 2 0 / 7 0 m m H g , y l a a n a l t i c a m u e s tra u n a c r e a t i n i n a de 2,8 mg/dl. L a c a u s a ms p r o b a b l e de esta situacin e s : 1) 2) 3) 4) U n a disminucin excesiva d e la T A . U n a nefropata i n t e r s t i c i a l m e d i c a m e n t o s a . El o r i g e n r e n o v a s c u l a r d e la h i p e r t e n s i n . La e v o l u c i n r p i d a d e u n a nefropata d i a b t i c a c o n d i c i o n a d a p o r e l t r a t a m i e n t o hipotensor. 5) U n h i p e r a l d o s t e r o n i s m o hiperrenlnmico d e l diabtico c o n respuesta e x c e s i v a al enalapril.

M I R 03-04, 79; RC: 3

U n paciente de 65 aos con claudicacin intermitente consulta porque, en una revisin c a u s a l , se le h a n o b j e t i v a d o cifras tensionales e l e v a d a s . En sus a n t e c e d e n t e s M I R 98-99, 2 5 1 ; RC: 3

89

14.
ENFERMEDADES VASCULARES RENALES

MIR
Tema poco preguntado en las ltimas c o n v o c a t o r i a s . L o m s i m p o r t a n t e es s a b e r diferenciar u n caso clnico d e e n f e r m e d a d ateroemblica, t r o m b o e m b o l i s m o renal y nefroangioesclerosis t o d o , la m a l i g n a ) . (sobre f~2~| FJ] ~j~] Embolia renal, hipertensin e insuficiencia renal. H a y elevacin d e la L D H .

Orientacin

Aspectos esenciales

e n la a r t e r i a r e n a l : p a c i e n t e c o n factores d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r

(FA, A C V A ) c o n d o l o r e n la fosa

A t e r o e m b o l i a : tras c a t e t e r i s m o a p a r e c e prpura, i n s u f i c i e n c i a r e n a l , e o s i n o f i l i a y e o s i n o f i l u r i a . Nefroangioesclerosis maligna: sobre las a r t e r i o l a s d e c e r e b r o , urgente. retina, corazn y rones aparecen lesiones y

de necrosis f i b r i n o i d e y proliferacin celular e n "capas d e c e b o l l a " . Cursa c o m o H T A m a l i g n a o acelerada requiere u n tratamiento farmacolgico

14.1. Tromboembolismo arterial renal


Es el c u a d r o clnico p r o d u c i d o p o r la obstruccin aguda d e u n a o ms d e las arterias renales p r i n c i p a l e s .

Etiologa
Trombosis de la arteria renal. Suele ser el e p i s o d i o f i n a l d e u n a estenosis progresiva d e la arteria renal p o r arterieesclerosis. El p r o c e s o q u e desencadena la t r o m b o s i s p r o p i a m e n t e d i c h a p u e d e ser u n a hipotensin de un p r o l o n g a d a , u n e p i s o d i o d e bajo gasto. Puede verse tambin en sujetos sanos c o m o c o n s e c u e n c i a gioplastia para el t r a t a m i e n t o d e la H T A v a s c u l o r r e n a l , etc.). Embolia en la arteria renal. Procedente, en prcticamente el 1 0 0 % d e los casos, d e las c a v i d a d e s cardacas i z q u i e r d a s . La presencia d e FA (especialmente e n pacientes c o n hipertensin, diabetes m e l l i t u s o c o n d i s f u n d n d e ventrculo i z q u i e r d o moderada-grave), la valvulopata reumtica, la presencia d e prtesis valvulares, e n d o c a r d i t i s , la dilatacin d e la aurcula i z q u i e r d a y la e d a d superior a 6 5 aos son factores d e riesgo para la e m b o l i a cardiognica.

t r a u m a t i s m o d e l cinturn d e seguridad o manipulacin vascular sobre la arteria renal (trasplante renal, a n -

Clnica

(MIR04-05,102)

Se p r o d u c e d o l o r l u m b a r intenso, q u e p u e d e semejar u n clico renal, elevacin d e L D H (lo ms frecuente) y G O T . Puede haber hipertensin brusca p o r liberacin d e r e n i n a desde el t e r r i t o r i o isqumico, y fiebre p o r la extensin del dao tisular. En el s e d i m e n t o p u e d e haber h e m a t u r i a y p r o t e i n u r i a . El f i l t r a d o g l o m e r u l a r p u e d e reducirse p a r c i a l m e n t e , pero Preguntas
- MIR 05-06, 96 MIR 04-05, 102 MIR 03-04, 90 MIR 00-01 F, 132 MIR 99-00, 179 MIR 98-99F, 137, 143

la funcin renal y la diuresis se m a n t i e n e n p o r el rion contralateral (excepto q u e sea bilateral o en el p a c i e n t e monorreno). La lesin bilateral e x c e p c i o n a l m e n t e se debe a t r o m b o s i s , y su existencia debe hacer sospechar u n a e m b o l i a (en un 1 5 - 3 0 % de los casos la e m b o l i a p u e d e ser bilateral) o u n a catstrofe a nivel d e aorta a b d o m i n a l (diseccin artica). C o n f r e c u e n c i a , en la e m b o l i a se p r o d u c e u n a fragmentacin s e c u n d a r i a del mbolo, c o n i s q u e m i a parcheada ms distal.

90

Nefrologa

Diagnstico
El t r o m b o e m b o l i s m o arterial se sospecha ante u n c u a d r o d e d o l o r l u m bar o en f l a n c o , q u e p u e d e s i m u l a r u n clico nefrtico, y q u e se a c o m paa d e elevacin d e L D H (MIR 98-99F, 143) (Tabla 4 3 ) .

terol (microgotas d e grasa dispersas en la sangre) q u e se d i s t r i b u y e en una o ms regiones del c u e r p o .

Etiologa y epidemiologa
Es ms f r e c u e n t e en los varones mayores d e 6 0 aos, c o n hipertensin, o b e s i d a d y e n f e r m e d a d arteriosclertica grave (historia d e A C V A , l A M , claudicacin i n t e r m i t e n t e ) . G e n e r a l m e n t e se p r o d u c e tras m a n i p u l a c i o n e s vasculares (ciruga cardaca, artica o cateterismos) o en relacin c o n el uso d e a n t i c o a g u l a n -

CLICO LDH Normal

NEFRTICO

EMBOLISMO Elevada

RENAL

Rx a b d o m e n

Con frecuencia, imgenes radioopacas Litiasis Ocasionalmente dilatacin

Normal Normal Ocasionalmente renal F r e c u e n t e FA p a r o x s t i c a Valvulopata mitroartca edema

Ecografa renal

tes orales crnicos o trombolticos.

Electrocardiograma Ecocardiografa Antecedentes de e m b o l i s m o renal

Anodino Normal

Patologa
Las gotas microscpicas d e colesterol v i a j a n desde la p l a c a d e a t e r o m a rota hasta q u e d a r enclavadas ( a t e r o e m b o l i a ) a nivel d e pequeas arteriolas o capilares distales. A n i v e l renal, se l o c a l i z a n tpicamente en las arterias arcuatas, i n t e r l o b u l a r e s y en los vasos d e dimetro d e 5 0 - 2 0 0

No

Hasta e n el 3 0 % d e los casos

Tabla 4 3 . D i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l e n t r e clico nefrtico y e m b o l i s m o r e n a l

La ecografa-Doppler p u e d e aportar informacin sobre la perfusin renal, a u n q u e la confirmacin diagnstica requiere la realizacin d e una arteriografa selectiva renal o u n a angiografa-TC.

m m , en los q u e son visibles los cristales d e c o l e s t e r o l . Estos cristales p r o v o c a n g r a n u l o m a s por reaccin a c u e r p o extrao c o n clulas g i g a n tes, p o l i m o r f o n u c l e a r e s y eosinfilos.

Tratamiento
El t r a t a m i e n t o es la eliminacin del t r o m b o o del cogulo m e d i a n t e ciruga o fibrinlisis l o c a l , a u n q u e en general se elige este segundo mtodo p o r ser m e n o s agresivo. Transcurridas las seis primeras horas, el resultado f u n c i o n a l es cada vez peor, a u n q u e se han descrito recuperaciones c o n desoclusiones tras varios das.

Clnica
Las m a n i f e s t a c i o n e s clnicas d e la a t e r o e m b o l i a d e p e n d e n d e los rganos y t e j i d o s afectados. Manifestaciones extrarrenales. Los mbolos d e colesterol p u e d e n localizarse, adems d e en el rion, en el SNC, retina, b a z o , pncreas, hgado, estmago, i n t e s t i n o , glndulas suprarrenales, t i r o i d e s , vescula, vejiga, m i o c a r d i o , testculos y p i e l . La afectacin extrarrenal ms f r e c u e n t e es la cutnea ( 3 0 - 3 5 % de los casos) y t i e n d e a afectar a los dedos d e manos y pies, d o n d e p u e d e verse: > > > > > > Livedo reticularis: 49%

14.2. Estenosis de la arteria renal


La descripcin d e t a l l a d a d e la estenosis d e la arteria renal se p u e d e estudiar en el Captulo 13. Hipertensin y rion, r e l a t i v o a H T A s e c u n daria a enfermedades vasculorrenales (MIR 00-01 F, 1 3 2 ) .

Gangrena: 3 5 % Cianosis acra: 2 8 % Necrosis cutnea y ulceracin: 1 7 % N o d u l o s cutneos ( g r a n u l o m a s d e clulas gigantes a l r e d e d o r de los mbolos d e colesterol): 1 0 % Prpura distal y hemorragias cutneas en astilla: 9 %

Es f r e c u e n t e q u e dichas lesiones o c u r r a n en presencia d e pulsos

14.3. Enfermedad ateroemblica o embolia de colesterol


A u n q u e el trmino " e m b o l i a d e c o l e s t e r o l " evoca el c u a d r o d e e m b o l i s m o renal d e o r i g e n cardiognico, la a t e r o e m b o l i a n o se parece en nada a d i c h a e n t i d a d y clnicamente est ms prxima a las vasculitis q u e al t r o m b o e m b o l i s m o r e n a l . La a t e r o e m b o l i a es u n a e n f e r m e d a d sistmica p r o d u c i d a p o r la rotura d e u n a placa d e a t e r o m a h a b i t u a l m e n t e a n i v e l d e la aorta ascendente, el c a y a d o o la aorta descendente, c o n formacin d e u n spray d e coles-

distales conservados. En el f o n d o d e o j o , son tpicos los mbolos d e colesterol ( a m a r i llos) e n c l a v a d o s en la bifurcacin d e arteriolas (placas d e H o l l enhorst). A n i v e l g a s t r o i n t e s t i n a l , la e n f e r m e d a d a t e r o e m b l i c a c a u s a a n o r e x i a , nusea, v m i t o , d o l o r a b d o m i n a l v a g o , p a n c r e a t i t i s c o n e l e v a c i n d e a m i l a s a , i n f a r t o s esplnicos d o l o r o s o s , i s q u e m i a e infartos intestinales. Pueden llegar a presentar sangrado digestivo. M a n i f e s t a c i o n e s renales. La afectacin vara d e s d e u n a i n s u f i c i e n c i a r e n a l l e v e a u n a i n s u f i c i e n c i a r e n a l rpidamente p r o g r e siva. La prdida d e f u n c i n r e n a l es p r o g r e s i v a y asintomtica. El d o l o r l o c a l y la h e m a t u r i a s o n r a r o s . Suele h a b e r p r o t e i n u r i a .

91

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

El p a c i e n t e c o n a t e r o e m b o l i a s u e l e t e n e r h i p e r c o l e s t e r o l e m i a e hipertensin ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 7 9 ) .

14.4. Trombosis venosa renal


Etiologa
La t r o m b o s i s de la v e n a renal es p o c o h a b i t u a l en el a d u l t o y a l g o ms f r e c u e n t e en el nio. Sndromes de h i p e r c o a g u l a b i l i d a d : Sndrome nefrtico (prdida renal de a n t i t r o m b i n a ) . I l e o c o l i t i s (frecuente en nios). A n t i c o n c e p t i v o s orales. Sndrome antifosfolpido. C o m p l i c a c i o n e s obsttricas.

Diagnstico
Las claves para el diagnstico de a t e r o e m b o l i a s o n : Sospecha clnica: Arteriosclerosis grave (antecedentes de I A M , A C V A , claudicacin). Cateterismo p r e v i o reciente. Uso de a n t i c o a g u l a n t e s o fibrinlisis. Edad superior a 5 0 aos.

C u a n d o tras u n c a t e t e r i s m o c o n uso de contraste se p r o d u c e un f a l l o renal, hay q u e d i f e r e n c i a r entre e n f e r m e d a d ateroemblica renal y n e f r o t o x i c i d a d por contraste (Tabla 4 4 ) .

T r o m b o s i s venosa renal asociada a t r o m b o s i s p r i m a r i a d e c a v a : Neoplasias retroperitoneales. Esclerosis r e t r o p e r i t o n e a l .

NEFROTOXICIDAD POR Inicio Recuperacin Eosinofilia Complemento LDH, CPK, amilasa CONTRASTE

ATEROEMBOLIA RENAL A las 1 2 o 1 4 h o r a s Fallo p r o g r e s i v o Presente Bajo Suelen Livedo, elevarse prpura,

A los 3 o 4 das E n t r e 7-10 das Ausente Normal Normales

T r o m b o s i s venosa renal p o r afectacin directa de la vena r e n a l : A d e n o c a r c i n o m a renal. T u m o r e s de c o l a de pncreas, pseudoquistes pancreticos. T u m o r e s gstricos. T r a u m a t i s m o d i r e c t o (cinturn de seguridad).

Piel

Normal

Clnica
La t r o m b o s i s de la vena renal p r o v o c a u n a u m e n t o retrgrado de la presin venosa q u e p r o v o c a u n a t r o m b o s i s renal y, f i n a l m e n t e , u n descenso en el f l u j o y f i l t r a d o r e n a l . La clnica d e p e n d e de la v e l o c i d a d de instauracin del c u a d r o , siendo

necrosis distal mbolos de colesterol Malestar general

Retina Estado general

Normal Normal

Tabla 44. Diagnstico diferencial entre n e f r o t o x i c i d a d p o r contraste y a t e r o e m b o l i a renal

Datos de exploracin: M a n i f e s t a c i o n e s cutneas y oculares: es diagnstica la e v i d e n c i a de mbolos d e colesterol en el f o n d o de o j o .

t a n t o ms l l a m a t i v a c u a n t o ms aguda sea la t r o m b o s i s . En los nios pequeos hay descenso b r u s c o de la funcin r e n a l , fiebre, escalofros, d o l o r l u m b a r , a u m e n t o del tamao r e n a l , leucocitosis y h e m a t u r i a . Puede haber t r o m b o c i t o p e n i a .

Datos d e l a b o r a t o r i o : Elevacin d e la v e l o c i d a d de sedimentacin. Leucocitosis y t r o m b o c i t o p e n i a . Eosinofilia y e o s i n o f i l u r i a . Hipocomplementemia. Proteinuria.

RECUERDA La trombosis venosa r e n a l se o c a s i o n a en pacientes con hipercoagucon embolismo labilidad, y p r o d u c e u n sndrome nefrtico en aquellos pacientes o t r a s c a u s a s d e t r o m b o s i s d e la v e n a renal, a diferencia del a r t e r i a l , e n q u e n o es h a b i t u a l e n c o n t r a r l o .

B i o p s i a d e las lesiones cutneas o del msculo: se p u e d e o b s e r v a r cristales de c o l e s t e r o l r o d e a d o s d e g r a n u l o m a s d e c u e r p o extrao. C o n la fijacin histolgica, el cristal d e c o l e s t e r o l p u e d e d e s a p a r e cer, s i e n d o v i s i b l e nicamente el m o l d e d e j a d o p o r el m i s m o en el tejido. En j v e n e s y a d u l t o s a p a r e c e d e t e r i o r o s u b a g u d o d e la f u n c i n r e n a l c o n p r o t e i n u r i a , a m e n u d o e n r a n g o nefrtico y h e m a t u r i a m a c r o s c p i c a . En a n c i a n o s p u e d e ser ms g r a d u a l y manifestarse slo por las c o m p l i c a c i o n e s embolgenas de la t r o m b o s i s .

Tratamiento
El t r a t a m i e n t o ms e f e c t i v o es su p r e v e n c i n c o n m o d i f i c a c i n d e los f a c t o r e s d e r i e s g o e h i p o l i p e m i a n t e s . U n a v e z e s t a b l e c i d a la a t e r o e m b o l i a , el t r a t a m i e n t o es n i c a m e n t e d e s o p o r t e . D e b e e v i t a r s e el t a b a c o y c o r r e g i r s e la d i s l i p e m i a y la hipertensin a r t e r i a l . Si es p o s i b l e , es c o n v e n i e n t e c o n t i n u a r el t r a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e o r a l o s u s t i t u i r l o p o r u n a p a u t a d e h e p a r i n a d e b a j o peso m o l e c u l a r i n termitente.

La p r i n c i p a l complicacin es la progresin d e la t r o m b o s i s venosa h a cia la cava, c o n t r o m b o s i s d e la m i s m a o c o n suelta de mbolos en la circulacin venosa q u e a c a b a n c o n d i c i o n a n d o t r o m b o e m b o l i s m o s p u l m o n a r e s de repeticin. U n signo interesante se p r o d u c e durante la trombosis venosa renal izquierda. D i c h a vena recoge el drenaje venoso de los plexos gonadales periuretrales y puede p r o d u c i r varicosidades de los mismos, visibles en una urografa intravenosa por muescas en el urter y varicocele del testculo i z quierdo, c o m o resultado del establecimiento de circulaciones colaterales.

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Nefrologa

Diagnstico
Para el diagnstico es til la ecografa-Doppler y la angiografa-TC/ angiografa-RM, estas ltimas c o n m e j o r resolucin. La R M t i e n e la ventaja d e n o necesitar contrastes y o d a d o s , c o n el riesgo d e n e f r o t o x i c i d a d q u e presentan. Los rones estn a u m e n t a d o s d e tamao, c o n a d e l g a z a m i e n t o d e los c u e l l o s p o r el e d e m a .

d e la m a t r i z mesangial sin proliferacin c e l u l a r , esclerosis s e g m e n taria d e las asas capilares ms prximas al p o l o vascular d e l glomr u l o y evolucin d e la lesin hacia la esclerosis g l o b a l . Nefroangioesclerosis maligna. Forma parte de u n c u a d r o d e agresin grave sobre arteriolas de cerebro, retina, corazn y rion. Puede aparecer d e novo o sobre u n a nefroangioesclerosis b e n i g n a . Adems d e todas las caractersticas descritas en la nefroangioesclerosis b e n i g n a , existen dos lesiones anatomopatlogicas tpicas: Necrosis f i b r i n o i d e d e las arteriolas, c o n obliteracin d e la l u z p o r endarteritis (infiltracin leucocitaria) (MIR 05-06, 9 6 ) . Engrosamiento i n t i m a l a expensas d e la proliferacin d e clulas m i o i n t i m a l e s , q u e a d o p t a n la disposicin d e "capas d e c e b o l l a " (Figura 72).

Tratamiento
El t r a t a m i e n t o d e eleccin es la anticoagulacin. En caso d e t r o m b o e m b o l i s m o s d e repeticin, p u e d e ser necesario c o l o car u n f i l t r o en la cava inferior por va percutnea desde la vena yugular.

RECUERDA La t r o m b o s i s d e la v e n a r e n a l se a n t i c o a g u l a , m i e n t r a s q u e e n e l t r o m b o e m b o l i s m o a r t e r i a l se p u e d e e l i m i n a r e l t r o m b o o c o g u l o .

14.5. Nefroangioesclerosis
En el Captulo d e Hipertensin y rion, se vea q u e ste es t a n t o c u l p a Figura 72. Arteriolas e n "capas d e cebolla"

b l e c o m o vctima d e la H T A ; c u l p a b l e p o r q u e varias enfermedades d e las arterias renales ( H T A renovascular) o del p r o p i o rion ( H T A renal p a r e n q u i m a t o s a ) p u e d e n causar hipertensin.

Clnicamente se p r o d u c e en el c o n t e x t o d e una H T A m a l i g n a o acelePero, a su v e z , la H T A causa lesin en varios rganos d i a n a . A nivel d e la retina: causa retinopata h i p e r t e n s i v a . En el corazn: causa cardiomopata hipertensiva, as c o m o a u m e n to d e la i n c i d e n c i a de cardiopata isqumica en c u a l q u i e r a d e sus f o r m a s de presentacin, En el rion: causa nefroangioesclerosis. As pues, la nefroangioesclerosis es el c u a d r o histolgico y clnico c o n d i c i o n a d o p o r la H T A a n i v e l r e n a l . Afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a la m i c r o v a s c u l a t u r a p r e g l o m e r u l a r (arterias y arteriolas previas al glomrulo), d o n d e p u e d e p r o d u c i r dos c u a d r o s anatomoclnicos diferentes: Nefroangioesclerosis benigna. En la a r t e r i o l a aferente en la capa m u s c u l a r , aparece u n m a t e r i a l homogneo PAS(+) (hialinosis de la arteriola aferente). En las arteriolas i n t e r l o b u l i l l a r e s y arcuatas, adems de la h i a l i n o s i s , hay fibrosis d e la ntima, duplicacin d e la lmina elstica interna e h i p e r t r o f i a d e las clulas musculares lisas. Las lesiones g l o m e r u l a r e s son secundarias a i s q u e m i a : o v i l l o s a r r u gados c o n m e m b r a n a s bsales " f r u n c i d a s " y engrosadas, a u m e n t o El t r a t a m i e n t o es el c o n t r o l d e la T A y los factores d e progresin d e e n f e r m e d a d renal. rada. Puede asociar clnica d e insuficiencia cardaca. En el f o n d o d e o j o se p u e d e encontrar hemorragias y exudados o e d e m a d e p a p i l a . La nefroangioesclerosis m a l i g n a afecta al 1-5% d e los pacientes c o n H T A esencial, sobre t o d o a a q u e l l o s c o n u n m a l c u m p l i m i e n to teraputico. Suele acompaarse d e p r o t e i n u r i a , m i c r o h e m a t u r i a , h i p e r a l d o s t e r o n i s m o hiperreninmico y alcalosis metablica h i p o potasmica. Ocasionalmente anemia citopenia. Adems d e estos c u a d r o s , d u r a n t e el e p i s o d i o a g u d o d e crisis h i p e r tensiva, se p u e d e p r o d u c i r d e t e r i o r o d e la funcin renal p o r m e c a nismos hemodinmicos q u e son reversibles al c o n t r o l a r la TA. se o b s e r v a microangiopata trombtica, con hemoltica microangioptica (esquistocitos) y t r o m b o -

Tratamiento

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M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin


a

Casos clnicos representativos

U n paciente de 65 aos, c o n antecedentes personales de anulacin funcional del r i o n d e r e c h o p o r litiasis c o r a l i f o r m e , p r e s e n t a u n c u a d r o d e f r a c a s o r e n a l a g u d o oligoanrico que cursa con dolor lumbar izquierdo, fiebre, leucocitosis, hematuria y n i v e l e s s r i c o s e l e v a d o s d e a s p a r t a t o - t r a n s a m i n a s a y l c t i c o d e s h i d r o g e n a s a (ASI y L D H ) . El d i a g n s t i c o m s p r o b a b l e e s : 1) 2) 3) 4) 5) Pielonefritis aguda izquierda. Uropata obstructiva a g u d a . Nefropata t u b u l o i n t e r s t i c i a l a g u d a alrgica. T r o m b o s i s aguda d e arteria renal izquierda. Infiltracin p a r e n q u i m a t o s a r e n a l p o r l i n f o m a .

U n p a c i e n t e d e 5 8 a o s a c u d e al h o s p i t a l p o r d o l o r a b d o m i n a l y m a l e s t a r g e n e r a l . E n s u s a n t e c e d e n t e s d e s t a c a q u e se le r e a l i z u n a a n g i o p l a s t i a c o r o n a r i a h a c e u n m e s . E x p l o r a c i n fsica: T A 1 9 0 / 1 0 0 m m H g , livedo reticularis en muslos y varios dedos azules e n a m b o s pies; pulsos pedios c o n s e r v a d o s . Analtica: c r e a t i n i n a 6,6 mg/dl l e u c o c i t o s i s c o n e o s i n o f i l i a y m i c r o h e m a t u r i a e n s e d i m e n t o u r i n a r i o . El d i a g n s t i c o d e s o s p e c h a m s p r o b a b l e , e n t r e los s i g u i e n t e s , e s : 1) 2) 3) 4) 5) G l o m e r u l o n e f r i t i s p r o l i f e r a t i v a e n relacin a e n d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a tras i n t e r v e n cin ntravascular. T r o m b o s i s de arteria renal p r i n c i p a l . Necrosis tubular aguda, secundaria a contrastes y o d a d o s . Fracaso renal a g u d o , s e c u n d a r i o a a t e r o e m b o l i s m o d e colesterol. Hipertensin arterial m a l i g n a .

M I R 9 8 - 9 9 F , 1 4 3 ; RC: 4

M I R 9 9 - 0 0 , 1 7 9 ; RC: 4 Paciente de 70 aos que, h a c e dos semanas, fue sometido a u n a coronariografa, a c u d e al h o s p i t a l p o r a p a r i c i n d e l e s i o n e s p u r p r i c a s p a l p a b l e s e n m i e m b r o s i n f e r i o r e s , e l e v a c i n d e l a c r e a t i n i n a s r i c a d e 3 m g / d l , p r o t e i n u r i a d e 1 g/24 h, h i p o c o m p l e m e n t e m i a y m i c r o h e m a t u r i a , y l e u c o c i t u r i a e n e l s e d i m e n t o u r i n a r i o . C u l es el diagnstico ms probable? 1) 2) 3) 4) 5) G l o m e r u l o n e f r i t i s aguda rpidamente progresiva. G l o m e r u l o n e f r i t i s a g u d a postestreptoccica. Sndrome hemoltico-urmico. E n f e r m e d a d ateroemblica. Glomerulonefritis membranoproliferativa U n paciente de 65 aos, c o n claudicacin intermitente en extremidades inferiores, presenta insuficiencia renal progresiva, hipertensin, sedimento urinario p o c o alter a d o y p r o t e i n u r i a e s c a s a . S e d e b e c o n s i d e r a r el d i a g n s t i c o d e : 1) 2) 3) 4) 5) G l o m e r u l o n e f r i t i s rpidamente progresiva. Nefropata intersticial p o r analgsicos. Nefropata isqumica aterosclertica. Vasculitis d e arterias medias. Ateroembolismo renal.

M I R 0 3 - 0 4 , 9 0 ; RC: 4

M I R 9 8 - 9 9 F , 1 3 7 ; RC: 3