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Influencia de la primera y segunda extraccin de premolar o no de extraccin Tratamientos sobre mandibular tercera angulacin y la posicin molar .

Un estudio comparativo abstract El tercer molar inferior (3M ) es el diente que est ms a menudo afectada , con la falta de espacio es uno de los razones . En algunos tratamientos de ortodoncia , premolares se extraen con el fin de crear espacio . Los objetivos de nuestro estudio son : en primer lugar , para evaluar los cambios en el ngulo y la posicin de la 3M en los casos tratados ya sea con o sin extraccin de los primeros o segundos premolares , en segundo lugar , analizar la variacin en el ngulo mandibular y el grado de la inclusin de la 3M y, por ltimo , para establecer un modelo predictivo para la impactacin 3M . Este estudio incluy a 88 pacientes: 28 pacientes tratados con extracciones de primeros premolares , con 30 segundos premolares y 30 sin . La ortopantomografa inicial y final se analiz y se midi la angulacin de la 3M , una nueva variable que est siendo creado para determinar el grado de 3M inclusin en la rama de la mandbula . Los resultados muestran que el angulacin de 3M mejora con el tiempo , independientemente del tratamiento , y presenta un mayor disinclusion en los casos tratados con extracciones . El ngulo mandibular tiende a disminuir con la edad en todos los casos . Las conclusiones sugieren que otros factores pueden influir en la angulacin y la posicin de 3M y que no es posible establecer una impactacin predictivo modelo. Palabras clave : tercer molar , la extraccin de premolar mandibular . introduccin La erupcin del tercer molar (M3 ) contina siendo un tema de controversia que los intereses de diferentes especialidades de la Odontologa . Clnicamente su erupcin es incierto teniendo en cuenta que no sabemos si habr suficiente espacio para para que ocupe su posicin correcta en la arcada dental. El tercer molar inferior comienza su desarrollo en la rama mandibular con su superficie oclusal dirigida hacia arriba y adelante . Para lograr un oclusal normales relacin, que tiene que llevar a cabo un enderezamiento a cabo el movimiento a un mayor o menor grado , dependiendo de su ngulo inicial al plano mandibular . Los estudios sobre la cambios en la angulacin del tercer molar mandibular (1-4 ) muestran que sufre el proceso de enderezamiento a cabo entre 10 y 21 aos de edad, aunque esto vara en gran medida dependiendo de los individuos , un aumento en su inclinacin mesial ser observado en algunos casos . El desarrollo y la erupcin del tercer molar presenta vara mucho . Normalmente comienza su desarrollo en alrededor de 8-9 aos de edad, pero puede ocurrir entre 5 y 14 aos de edad ( 5-7) , y emerge en la cavidad oral

en alrededor de 18-24 aos de edad, aunque al igual que con su desarrollo , esto puede variar considerablemente ( 6 , 8-11 ) El tercer molar es el diente que est ms a menudo impactada , impactacin siendo ms frecuente en la mandbula que en el maxilar superior , que vara entre 9,5 % y 39 % ( 9-12 ) , y puede aumentar en pacientes que han sido ortodoncia tratada a un mximo de 50 % ( 12 ) . Esta variacin se debe a la diferentes poblaciones estudiadas , a las diferencias en la definicin del trmino " retencin " , y para las diferentes edades de los sujetos se llevaron a cabo en los cuales los estudios . La mayora de los autores coinciden en que la principal causa de la retencin de el tercer molar mandibular es la falta de espacio disponible por su erupcin ( 8 , 12-15 ) . Hay varios factores que se describen en la literatura que parecen contribuir , en mayor o menor medida , a esta falta de espacio : La alteracin en el crecimiento longitudinal de la mandbula ( 1 ) . Direccin vertical del crecimiento condyloid , asociada con una disminucin en la resorcin sea del borde anterior de la rama mandibular ( 2-3) . El patrn de erupcin distal de los dientes ( 11 ) . Mayor tamao de las coronas de molares mandibulares tercero en casos de retencin (15,16) . ( aunque estas diferencias no fueron significativas ) . Retrasos en el desarrollo de la estructura facial (9). Algunos estudios en la literatura asociada extractivista terapia con un mesializacin de los molares mandibulares ( 17-19 ) y con un aumento en el espacio retromolar ( 13 , 17-22 ) , mientras que la extraccin no extractivista asociados con un aumento significativo en la frecuencia de tercio impactacin molar inferior ( 22 ) y una reduccin en su erupcin ( 14,18 ) , aunque hay otros que se encuentran muy poca diferencia entre los sujetos tratados con o sin extracciones ( 14 ) . Los objetivos de este estudio son, por tanto : 1 . Para evaluar los cambios que se producen en la angulacin y la posicin de la mandbula tercera vez durante molar en los pacientes tratados con la extraccin de la mandbula primero y segundos premolares y para comparar los resultados con los pacientes tratados sin extracciones . 2 . Para analizar la variacin del ngulo mandibular y el grado de inclusin del tercer molar inferior , dependiendo de la edad y el tratamiento realizado . 3 . Para establecer un modelo predictivo para la impactacin tercer molar inferior , analizar si la inicial angulacin del tercer molar tiene una influencia en la decisin de llevar a cabo extracciones o no. Materiales y Mtodos Se seleccion una muestra de 88 pacientes ( 32 varones y 56 mujeres) que asistieron a las distintas oficinas de ortodoncia en la

ciudades de Valencia y Sevilla ( Espaa ) . De esta muestra , 28 pacientes ( 10 varones y 18 mujeres ) haban sido tratados con primera extraccin de premolares , 30 segundos con extracciones de premolares ( 10 hombres y 20 mujeres ) y el resto , 30 pacientes ( 12 varones y 18 mujeres ) sin extracciones . La edad media inicial de la muestra fue de 13,24 y en la poner fin a 17,1 aos . Todos los pacientes presentaron diferente ngulo tipos y haban sido tratados con aparatos fijos . La edad media de los pacientes en cuanto al sexo y la tratamiento llevado a cabo se muestra en la (Tabla 1 ) . Los criterios de inclusin fueron: Todos los pacientes tenan que tener una ortopantomografa antes del inicio del tratamiento de ortodoncia (T1 ) y al el final de la misma ( T2 ) . Todos los pacientes tenan que tener la corona de la mandbula tercer molar formado en el momento de comenzar el tratamiento de ortodoncia . Los ortopantomografas tenan que ser de buena calidad sin distorsiones o ampliaciones . Todos los ortopantomografas se digitalizaron usando una escner convencional y el rinoceronte 3.0 del programa fue utilizado para rastrear y calcular las diferentes variables Med Oral Patol Oral Cir Bucal . 2010 01 de septiembre , 15 ( 5 ) : e760 - 6 . Los cambios en el tercer molar inferior E762 . figura 1 . Determinacin de variables angulares : ( 1 ) M3 OP ; ( 2 ) M3 -MP , (3 ) M1 -M3 , (4 ) GA . . figura 2 . Determinacin del eje longitudinal de los molares inferiores . . figura 3A . Grado de inclusin del tercer molar mandibular en la rama mandibular . . figura 3B . . figura 3A en detalle. Grado de inclusin del tercer molar inferior . empleado en este estudio . Se tomaron todas las medidas por el mismo operador . Para llevar a cabo este estudio , cuatro variables angulares , ( al igual que se observa en la (Fig. 1 ) , y una variable - el porcentaje de inclusin en la rama cuya cuantificacin lineal se detalla ms adelante - se midieron . 1 . Eje longitudinal del ngulo del tercer molar inferior ( M3 ) con respecto al plano oclusal ( OP ) : M3 - OP . Este es el ngulo formado por el eje longitudinal de la tercer molar inferior al plano oclusal. El plano oclusal se define por las cspides de la primera molar y el segundo premolar inferior . En aquellos casos en los que el segundo premolar an no haba entrado en erupcin , el plano oclusal se considera que es lo que pas a travs del segundo molar inferior temporal. El eje longitudinal de las carreras de los terceros molares mandibulares perpendicular a la lnea que une a uno de los mesial y caninos distales de los molares , como se puede observar en la (Fig. 2 ) .

2 . El ngulo del eje longitudinal de la tercera mandibular molar ( M3 ) para el plano mandibular ( MP ) : M3 - MP . Este es el ngulo formado por el eje longitudinal de la tercer molar mandibular al plano mandibular . la plano mandibular es la lnea tangente a los dos ms bajo puntos de los bordes anterior y posterior de la mandbula . El eje longitudinal del tercer molar mandibular est constituido de la misma manera como en la variable anteriormente. 3 . El ngulo del eje longitudinal de la primera mandibular molar ( M1 ) con respecto al eje longitudinal de la mandbula tercer molar ( M3 ) : M1 -M3 . Este es el ngulo formado entre el ngulo longitudinal de los primeros y terceros molares mandibulares . El ngulo tiene los valores negativos cuando los ngulos longitudinales de los molares divergen hacia oclusal , es decir, hay una inclinacin distal o enderezar , y los valores positivos cuando convergen hacia oclusal , es decir , cuando hay una inclinacin mesial . 4 . ngulo mandibular : GA . Este es el ngulo interior formado por la tangente a los dos puntos ms bajos del cuerpo de la mandbula y la tangente a los puntos ms atrs de la rama mandibular . 5 . Grado de inclusin del tercer molar mandibular (M3 ) en la rama mandibular (MR ) : M3 -MR . Para evaluar el grado de inclusin en el M3 mandibular rama , una lnea de referencia se traza perpendicular a la la lnea que une los dos puntos ms bajos de la sigmoidal muesca , que pasa por el punto situado ms al fondo de la borde anterior de la rama de la mandbula , como se muestra en (Fig. 3A ) . Med Oral Patol Oral Cir Bucal . 2010 01 de septiembre , 15 ( 5 ) : e760 - 6 . Los cambios en el tercer molar inferior E763 Tabla 2 . Error intraobservador de los cuatro angular y uno lineal variable. Variables inicial X- RAY ( T1) final X- RAY (T2 ) T1 -T2 Mean Mean TD TD Mean TD NO EXTRACCIN M3 -OP 134,53 6,62 120,9 28,14 13,63 27,93 * M3 -MP 56,15 6,77 65,04 13,37 -8,89 12,26 * M1 -M3 45,32 7,83 38,74 13,13 6,58 11,93 * GA 123,02 7,49 121,43 6,98 1,59 * 4,17 PRIMERA PREMOALR EXTRACCIN M3 -OP 129,54 10,11 120,61 17,62 8,93 19,03 * M3 -MP 60,15 10,88 72,23 16,52 -12,08 * 18,15 M1 -M3 40,02 11,33 30,85 18,51 9,18 20,30 * GA 125,07 6,85 124,43 6,88 0,64 3,58 SEGUNDO PREMOLAR EXTRACCIN M3 -OP 127,31 19,84 116,62 18,94 10,69 16,09 * M3 -MP 64,83 20,95 75,26 19,48 -10,44 16,34 * M1 -M3 37,25 17,38 27,8 19,15 13,41 9,44 * GA 125,16 123,17 7,5 8,35 1,99 * 4,82

Tabla 3 . Comparacin de los resultados de las cuatro variables angulares antes ( T1 ) y despus de tratamiento ( T2 ) en los tres tratamientos diferentes . Columna de T1 -T2 representa inicial y final diferencias . Los valores positivos significan una reduccin , mientras que los negativos un aumento en la variable . (* ) Significa que los resultados son estadsticamente significativas ( P < 0,05 ) . VARIABLES MEDIO TD 95 % CI SIG . ( BILATERAL ) M3 -OP 0,57 3,90 -1,59 -2,73 0,58 M3 -MP -0,97 3,99 -3,18 -1,23 0,36 M1 -M3 0,92 2,67 -0,56 -2,40 0,20 GA -0,71 1,87 -1,74 -0,33 0,16 3M -MR -0,01 0,04 -0,03 -0,02 0,54 El porcentaje de M3 que se encuentra por distal de ese lnea perpendicular , con respecto a la anchura total (Fig. 3B ), mide el grado de inclusin . Los datos obtenidos fueron almacenados y analizados utilizando el SPSS v 15.0 programa de anlisis estadstico. La gama , promedio, la desviacin tpica ( DT) y el intervalo de confianza ( IC ) del 95 % de la media de cada magnitud estudiaron y en los dos momentos del estudio , antes y despus del tratamiento , se determinaron . Media pruebas de comparacin de dos pareados y no pareados muestras ( t de Student ) , dependiendo de los casos , y de 3 muestras ( ANOVA ) , utilizando la prueba de Scheff para comparaciones mltiples , se utilizaron . La prueba de comparacin de proporciones Tambin se utiliz . Error intraobservador del mtodo fue encontrado por el anlisis de 10 radiografas , elegido al azar, de cada uno de los tres grupos de tratamiento para un segundo momento. ( Tabla 2 ) muestra la gran repetibilidad de las mediciones. Resultados Los resultados de las cuatro variables angulares se muestran en la ( Tabla 3 ) . Los cambios en el ngulo y la posicin del tercer molar inferior . El ngulo de la tercera molar inferior al plano oclusal ( M3 OP ) disminuye ; al plano mandibular (M3 - MP ) aumenta , y con respecto al eje de la mandbula primer molar ( M3- M1 ) se reduce , en todos los pacientes , con un diferencia estadsticamente significativa entre la inicial y los valores finales . Sin embargo , no hemos encontrado diferencias significativas en cuanto al valor de las variaciones cuando se compararon los tres tipos de tratamiento : los casos tratados con extracciones de premolares primero o segundo o sin extracciones . Los cambios en el ngulo mandibular . Teniendo en cuenta todos los casos como un todo , el ngulo mandibular

disminuye con el tiempo en una media de 1,42 en los tres grupos , siendo la variacin estadsticamente significativa ( p < 0,05 ) . En el anlisis de la variacin , en funcin de a cabo el tratamiento , se encontr que la mayor la reduccin en el ngulo mandibular se lleva a cabo en los casos de segundo premolar extracciones ands sin extracciones, la diferencias son estadsticamente significativas para estos dos grupos . Med Oral Patol Oral Cir Bucal . 2010 01 de septiembre , 15 ( 5 ) : e760 - 6 . Los cambios en el tercer molar inferior E764 . figura 4 . Grado ( % ) de disinclusion inicial ( T1 ) y el final ( T2 ) del tercer molar mandibular en los tres tratamientos diferentes . INCLUSIN 3M EXTRACCIN NO primer premolar EXTRACCIN segundo premolar EXTRACCIN T1 T2 T2 -T1 T2 T1 T2 -T1 T2 T1 T2 -T1 Significa 45,9 % 11,8 % 34,1 % 48 % 4,4 % 43,6 % 53 % 11,2 % 41,8 % Tabla 4 . De inclusin iniciales ( T1 ) y el final de la inclusin ( T2 ) diferente en el tratamiento de ortodoncia . Grado de inclusin del tercer molar mandibular . Los resultados de la medicin lineal solo se muestran en la (Tabla 4 ) y representado en la (Fig. 4 ) e indicar la grado de disinclusion que el tercer molar inferior sufre con la edad. Esta reduccin fue de 34,1 % en los casos sin extracciones , el 43,6 % y el 41,8 % en los casos de primera y segunda extracciones de premolares , respectivamente , hay sin diferencias estadsticamente significativas entre los ellos . discusin El estudio del tercer molar inferior tiene siempre despertado un gran inters en la prctica clnica . Normalmente , estudios sobre el tercer molar se ha centrado en la investigacin los efectos que la erupcin que tiene sobre los arcos dentales , pero no en la observacin de los cambios que los tratamientos de ortodoncia , con o sin extracciones , causan en la posicin y la angulacin de que molar . Los estudios que aparecen en la literatura sobre estos cambios son difciles de comparar, ya que el material y los mtodos utilizados varan. Debido al hecho de que la edad media de nuestra muestra en la final del tratamiento fue de 17,1 aos de edad , la erupcin o impactacin final del tercer molar inferior no poda ser evaluados por completo . Sin embargo, hemos sido capaces de determinar los cambios que han tenido lugar en la inclinacin de los molares en pacientes tratados con o sin extracciones de los primeros o segundos premolares .

Autores como Ricketts ( 23 ) sugieren que la probabilidad de erupcin del tercer molar mandibular es directamente relacionada con el porcentaje molar de que se encuentra en frente del borde anterior de la rama mandibular , de tal de manera que , para un pronstico favorable erupcin , un medio de la corona debe estar en frente del borde anterior de la rama. Por el contrario, otros autores como Kim et al. ( 6 ) sugieren que el espacio para la erupcin correcta de la tercer molar mandibular podra ser inferior a la observada previamente por Ricketts ( 23 ) . Los cambios en el ngulo y la posicin del tercer molar inferior . Las tres mediciones angulares confirman que el tercer molar mandibular mejora su inclinacin con el tiempo , independientemente del tratamiento llevado a cabo . Nosotros, por lo tanto , no han sido capaces de demostrar que la tercera mandibular molar mejora su inclinacin en pacientes tratados con extracciones . Nuestros resultados coinciden con los obtenidos por Haavikko et al . ( 24 ) que afirma que las extracciones de premolares inferiores se aceler , pero no lo hizo a favor, el erupcin de los terceros molares inferiores . Sin embargo , otros autores como Richardson et al. ( 5 ) , Kim et al . ( 6 ) Med Oral Patol Oral Cir Bucal . 2010 01 de septiembre , 15 ( 5 ) : e760 - 6 . Los cambios en el tercer molar inferior e765 o Jain et al . ( 25 ) , observ que la extraccin de los premolares hizo ms espacio en la zona de los molares y , por lo tanto , mejorado la angulacin del tercer molar inferior en comparacin con los pacientes tratados sin extracciones Los cambios en el ngulo mandibular . La reduccin del ngulo mandibular desde el inicial y para el valor final , que se encuentra en todos los tres grupos de pacientes en los nuestro estudio coincide con otros autores como Altonen et al . ( 13 ) o Thompson et al . ( 26 ), quien afirm que hubo una tendencia a que el ngulo mandibular para disminuir con la edad . No hemos encontrado ninguna estadsticamente significativa diferencia en la reduccin del ngulo mandibular debido a extracciones de los primeros premolares . Observando el valor absoluto de la diferencia entre el ngulo mandibular inicial y final en los casos tratados con la primera extraccin de premolar (T1 -T2 = 0.64 ) , segundo extraccin de premolares (T1 -T2 = 1,99 ) y sin extracciones (T1 -T2 = 1.59 ) , podemos observar cmo la mayor reduccin se produce en los casos de segundo premolar extraccin y en los casos sin extracciones . Si tomamos los pacientes tratados con el segundo premolar extracciones , el resultado coincide con la observada por Bjrk A ( 27 ), quienes afirmaron que los pacientes tratados con extracciones presentan una mayor reabsorcin del anterior frontera de la rama y en consecuencia no habra ms espacio para la erupcin del tercer molar inferior .

Grado mandibular tercer molar inclusin En nuestro estudio, en la observacin de la evolucin de la impactacin mandibular tercer molar entre T2 y T1 , observamos que hay una reduccin en el disinclusion del tercer molar mandibular en la rama de la mandbula entre los dos momentos de estudio en todos los casos y una tendencia para el tercer molar inferior de enderezar . Casos tratados sin extracciones obtener un disinclusion menor porcentaje ( 34,1 % ) de los casos tratados con extracciones de premolares primero ( 43,6 % ) y segunda extracciones de premolares ( 41,8 % ) , pero sin que exista una diferencia estadsticamente significativa entre ellos ( P < 0,04 ) . Si la reduccin de la impactacin eran debido a los cambios producidos en el eje longitudinal de la tercera mandibular molar , uno esperara encontrar el mismo disinclusion tanto en los casos tratados con o sin extracciones . Sin embargo , hemos encontrado una mayor disinclusion en los casos tratados con la extraccin aunque sin alcanzar estadstica importancia . Otros factores como el desplazamiento mesial del tercer molar inferior podra explicar la mayor disinclusion de ella en los casos tratados con extracciones . A partir de nuestros resultados , no podemos afirmar que los tratamientos con extraccin de los dos primeros y segundos premolares favorecen la erupcin del tercer molar inferior . Los resultados de los este estudio sugiere que otros factores , adems de premolar extraccin , puede tener una influencia en el cambio en la angulacin y la posicin del tercer molar mandibular . No es posible determinar un modelo predictivo para los la futura decisin sobre la conveniencia de realizar una extraccin o no a la edad de 13 , segn los resultados de este estudio : para ello, un seguimiento longitudinal de estos pacientes mayores de ms aos seran necesarios . Conclusiones Las conclusiones de este estudio son las siguientes: 1 . La angulacin del tercer molar mandibular mejora con el tiempo , independientemente de si la ortodoncia el tratamiento se lleva a cabo con extracciones o no. 2 . El ngulo mandibular tiende a disminuir con la edad en todos los casos sin que haya diferencias estadsticamente significativas entre los grupos . 3 . El tercer molar inferior sufre mayor disinclusion en la rama ascendente de la mandbula con la edad en los casos tratados con extracciones. Esto podra ser debido a otros factores tales como el aumento en el espacio causado por mesializacin sobre la realizacin de extracciones o resorcin del borde anterior de la rama mandibular. 4 . Con los resultados de este estudio , no es posible determinar un modelo predictivo para una futura decisin sobre si se debe realizar extracciones o no a la edad de 13 aos de edad.