ntrax

ntrax
El ntrax es una enfermedad infecciosa aguda causada por una bacteria grampositiva que se llama Bacillus Anthracis que forma esporas. El ntrax ocurre con mayor frecuencia en los vertebrados menores, silvestres y domsticos (ganado vacuno, ovejas, chivos, camellos, antlopes y otros herbvoros), pero tambin puede ocurrir en seres humanos cuando tienen contacto con los animales infectaos o el tejido de animales infectados. El ntrax es considerado un agente que puede ser usado en una guerra biolgica.

ETIOLOGA
El ntrax es causado por un bacilo no mvil encapsulado, formador de esporas, grampositivo y aerobio denominado Bacillus Anthracis. Los bacilos tienen de 1 a 1.2 micras de dimetro y 4 a 8 micras de largo. La cpsula se forma nicamente cuando el bacilo est expuesto al oxgeno. Las esporas son muy resistentes al calor, sustancias qumicas IDO y desecamiento; pueden sobrevivir decenios en el suelo, tejidos infectados y cultivos.

FISIOPATOLOGA
El Bacillus Anthracis ataca a las clulas del sistema inmunitario, las atrapa, se introduce en ellas y se multiplica hasta que estallan, y despus los nuevos microorganismos van en busca de otras clulas para repetir el ciclo.

Comienza en forma de espora, una forma microbiana de protegerse y sobrevivir en condiciones adversas durante mucho tiempo (se ha comprobado que pueden durar hasta 100 aos en ambientes secos y glidos, as como en la tierra y en aerosoles). Las esporas aguardan hasta encontrar un ambiente adecuado, es decir, clido y hmedo, como el interior de los pulmones. Una vez en ese medio, eligen un sitio para reproducirse y, por una razn desconocida an, van en busca de unas clulas del sistema inmunitario llamadas fagocitos, un tipo celular que incluye a los macrfagos, clulas tisulares especializadas en destruir a los agentes invasores en el cuerpo humano. Sin embargo, el ntrax utiliza una "puerta molecular" para adentrarse en la clula y hacer lo que hacen mejor las bacterias: multiplicarse. En el interior de la clula se reproducen tantas bacterias --cuya forma es parecida a un bastn-- que el fagocito aumenta de tamao hasta que termina por reventar. Entonces, un enjambre de bacterias de ntrax se derrama en el torrente sanguneo y va en busca de otras clulas para repetir el proceso. A medida que crecen, las bacterias producen desechos txicos, uno de los cuales tiene un efecto letal. Elimina una protena llamada MAPK (protenas quinasas activadas por Mitgenos), que es vital para la funcin celular. Los macrfagos afectados por la toxina mueren en un perodo relativamente corto. Al morir, liberan unos qumicos llamados citocinas como seal de alarma. Esto produce una estimulacin excesiva del sistema inmunitario que provoca un estado de "shock" en la vctima, ya sea animal o humana.

CUADRO CLNICO
Signos:
En los humanos se observan tres formas de la enfermedad del ntrax: cutnea, gastrointestinal y respiratoria. El ntrax cutneo se caracteriza por una lesin papular que despus aparece rodeada por un anillo de vesculas que contienen lquido. El centro de la ppula se ulcera, se seca y desarrolla una costra firmemente adherida, deprimida y de color negro. Esta lesin de la piel generalmente no produce

dolor pero a menudo est rodeada de un edema importante. Las lesiones en la cara o en el cuello tambin pueden derivar meningitis La forma gastrointestinal se desarrolla despus de ingerir carne contaminada. Cuando las esporas germinan en el tracto digestivo produce ulcerosas. Estas lesiones pueden aparecer en cualquier lugar y, en los casos ms graves, pueden producir hemorragias, obstrucciones y/o perforaciones La forma respiratoria se produce despus de la inhalacin de las esporas, que incluye dificultad para respirar, taquicardia, diaforesis, estridor y cianosis.

Sntomas
El diagnstico se puede confirmar por la presencia de las bacterias en la sangre, lesiones cutneas, vmitos, heces o expectoraciones.

DIAGNSTICO
Existen diversos mtodos de diagnstico para B. anthracis:

- Cultivo: Este puede ser tomado de pus, sangre, tejidos o lquidos corporales, los que deben ser teidos con tcnica de Gram para observar el bacilo. La cpsula B. anthracis puede ser demostrada despus de incubacin en agar nutritivo con 0,7% de bicarbonato incubado en 3% de CO 2. Las colonias se observan mucoides y la cpsula puede visualizarse en frotis teidos con McFadyean (azul de metileno policrmico) o India Ink. (Williams, R P. 1981. Bacillus anthracis and other aerobic spore-forming bacilli, p. 315-26. In A I Braude ed, Medical Microbiology and Infectious Diseases. The WB Saunders Co., Philadelphia). El medio de cultivo adecuado es agar sangre o nutritivo corriente. Las colonias son blanco grisceas a blancas y no hemolticas. Las muestras de deposiciones deben ser pre-tratadas con etanol al 95 o 100% durante 1 hora (igual volumen) o con calor a 62,5C por 15 minutos. Identificacin del microorganismo en lquido vesicular, cultivos o biopsias: Por inmunofluorescencia. Tincin de Gram. Frotis teido con McFadyean (azul de metileno policrmico) o India Ink.

Los cultivos positivos deben ser enviados al ISP para confirmacin. El envo debe hacerse siguiendo las normas de bioseguridad nivel 2. En laboratorios en que se desarrolla investigacin que involucra el trabajo con suspensiones de esporas o cultivos a gran escala se recomienda bioseguridad nivel 3.

- Serologa: Se

estudia la presencia de anticuerpos antitoxina mediante la tcnica de ELISA y/o inmunoprecipitacin, requiriendo para confirmar la infeccin de dos muestras pareadas lo que generalmente no es til para efectuar un diagnstico rpido. En Chile no existen laboratorios que procesen muestras de suero para deteccin de anticuerpos en seres humanos.

- Deteccin de antgenos: Deteccin de antgeno protectivo en sangre por inmunolec-trofresis

de transblot (EITB). Tambin se estn desarrollando pruebas para deteccin del factor letal y factor de edema. (CDC. Case definitions for public health surveillance. MMWR 1990; 39 (N RR-13): 5). Su utilidad sera en aquellos pacientes con sospecha de esta enfermedad, pero con cultivos negativos.

- Productos animales o ambientales: Se prepara una suspensin, se trata con etanol o calor y
se siembra en agar sangre con polimixina o agar PLET. En el laboratorio las superficies deben decontaminarse con hipoclorito de sodio al 5% o fenol al 5% (cido carblico); los equipos e instrumentos pueden ser esterilizados en autoclave.

Ensanchamiento del mediastino

PROFILAXIS
Quimioprofilaxis: Las personas que han sido expuestas a esporas de B. anthracis pero que estn asintomticas deben recibir terapia oral con doxiciclina o ciprofloxacina durante 60 das. Este tratamiento puede ser ms prolongado si se sospecha una exposicin a una gran carga de esporas para asegurar su total erradicacin pulmonar. Vacuna: Existe una vacuna, AVA (anthrax vaccine adsorbed), producida por Bioport Corporation, Michigan, que puede ser utilizada en personas con riesgo de exposicin, especialmente laboral o militar. La vacuna est compuesta por clulas inactivadas, contiene en especial antgeno protector y est licenciada en los Estados Unidos de Amrica desde 1970. Se requieren 6 dosis de inyeccin subcutnea (0, 15, 30 das, 6 meses, 12 meses, 18 meses) y luego una dosis de refuerzo anual para mantener un buen estado inmunitario. El 95% de los vacunados seroconvierte luego de 3 dosis pero la correlacin entre los ttulos de anticuerpos y la proteccin no estn bien definidos. Las reacciones adversas incluyen dolor, eritema y fiebre. Menos frecuentemente se ha reportado mialgias, artralgias, cefalea, exantema, malestar general entre otros, durando stos unos pocos das. Muy raramente ocurren reacciones serias; reacciones anafilcticas se observan 1 por 100.000 dosis de vacunas. No se han reportado efectos adversos a largo plazo. La vacuna est indicada en aquellos trabajadores que estn en riesgo de exposicin laboral: manipuladores de lana, cueros y pieles de animales, en especial de ovejas, personas que trabajan en diagnstico de B. anthracis, especialmente en investigacin, y militares. En caso de bioterrorismo, y existiendo disponibilidad de la vacuna, su uso est recomendado en conjunto con la quimioprofilaxis. La vacuna ha sido probada en adultos entre 18 y 65 aos, no existe informacin para su empleo en nios. La seguridad en el embarazo no ha sido probada por lo que mujeres embarazadas no debieran ser vacunadas. Esta vacuna no se encuentra disponible en Chile para uso en humanos.

PREVENCIN
En los pases donde el ntrax es ms comn, las personas deben evitar el contacto con el ganado y los productos derivados. Tampoco debe comerse carne si no ha sido correctamente cocinada.

TRATAMIENTO
ntrax cutneo El tratamiento de eleccin para el antrx cutneo sigue siendo penicilina, la que puede ser utilizada por va oral si la lesin no es severa. En este caso est indicada penicilina V 200-500 mg (dosis peditricas: 20-25 mg/kg/da) 4 veces al da. Frente a la presencia de sntomas sistmicos, edema extenso o lesiones ubicadas en cabeza y cuello, el tratamiento debe ser endovenoso con penicilina G 8-12 millones de unidades (dosis peditrica: 100.000-150.000 UI/kg/da,) durante 7 a 10 das. Como alternativa en pacientes alrgicos se utilizan doxiciclina, eritromicina, cloranfenicol o ciprofloxacina. El cultivo de lesiones cutneas se negativiza rpidamente luego de iniciado el tratamiento. Aunque los tratamientos tempranos limitan el tamao de la lesin, no alteran la evolucin caracterstica de sta. La exresis de las lesiones est contrain-dicada. Las terapias tpicas no son efectivas. Se han utilizado corticoides en casos de gran edema, pero su uso no est claramente establecido. En caso de edema severo,

especialmente en la regin de cabeza y cuello o meningitis, se recomienda el uso de corticosteroides ya sea dexametasona, 0,75-0,90 mg/kg/da o prednisona 1-2 mg/kg/da. La ropa y materiales en contacto con secreciones deben ser esterilizados en autoclave o incinerados, los pacientes deben ser mantenidos en aislamiento de contacto debido a que las lesiones cutneas son ricas en la forma vegetativa, aunque no se ha descrito el contagio persona a persona. Ante la sospecha de casos severos, especialmente de ntrax pulmonar, gastrointestinal o sistmico, se debe iniciar tratamiento con penicilina G, 8-12 millones de UI/da, intravenosa lenta, fraccionada cada 4 a 6 hrs. La estrepto-micina intramuscular en dosis de 30 mg/kg/da puede actuar sinrgicamente en conjunto con penicilina. Luego de la estabilizacin del paciente la terapia se puede realizar por va oral. El tratamiento antimicrobiano debe continuarse por 60 das debido a la posibilidad de recada por la germinacin de esporas que se han mantenido latentes. Frente a enfermedad en que se sospeche bioterrorismo como fuente de adquisicin se sugiere iniciar terapia con ciprofloxacina, ya que se sabe de cepas de B. anthracis han sido manipuladas genticamente para adquirir resistencia a penicilina y tetraciclinas, lo que no ha sido reportado para quinolonas. Si se dispone luego de aislamiento de la cepa y antibiograma, se puede continuar terapia con amoxicilina en aquellos casos en que se documente la susceptibilidad a este medicamento.