HISTORIA CLNICA # 2: Paciente varn de 21 aos Ocupacin: mecnico Tiempo de Enfermedad: 12das Sntomas principales: Dolor hipocondrio derecho,

nauseas y vmitos, ictericia Antecedentes: ninguno Anamnesis: Paciente que hace 12 das presenta cuadro febril, con malestar general; dolor en hipocondrio derecho y nauseas con vmitos, particularmente cuando come algo de grasa.; a los seis das cede la fiebre y el malestar general. Pero nota coloracin amarilla de piel y mucosas. No ha tenido contacto con personas ictricas en los ltimos das ni se ha aplicado inyecciones. Examen Clnico: Paciente en regular estado general; Tiene la piel y las conjuntivas ictricas. Abdomen escavado, con cierta resistencia a la palpacin. Doloroso en Hipocondrio derecho. Hgado palpable a 2,5 cm. por debajo del reborde costal, de borde afilado, liso y de consistencia mas o menos normal. No se palpa el bazo. Exmenes de Laboratorio: HEMOGRAMA: Hemates: 4860,000 x mm3 Leucocitos: 8,900 x mm3 Hemoglobina: 14. G/dl Hematocrito: 46% Vel.de Sedim: 21 mm /hora Linfocitos: 18% ORINA COMPLETA: Color: amarillo caoba Aspecto: turbio Densidad: 1.016 Reaccin: cida Exmenes qumicos: Bilirrubina ++++ Urobilina: +++ Sales biliares: ++ Sedimento: Clulas escasas Leucocitos escasos

Monocitos: 6% Abas.neutrofilos: 6% Segm.neutrof: 70% Eosinfilos 0% Basfilos 0%

Aglutinaciones: Tfico O: neg.; Tfico H: neg.; Paratfico A: neg.; Paratfico B: neg.; Brucella: neg. FUNCIN HEPTICA: Bilirrubina total: 7.90 mg/dl (VN <1); Bilirrubina directa: 5.60 mg/dl (VN<0.2) Protena total: 6.50 g/dl (VN: 6-8); Albmina: 3.80 g/dl (VN: 3.5-5.0); AST (TGO): 890 U/L (VN: 15 40 U/L); ALT (TGP): 1000 U/L (VN: 15 40 U/L) FA: 200 UI/L (VN: 44 147 UI/L); T.Protrombina: 13 seg. Control 12 Cuestionario # 2.1.- Mecanismos fisiopatolgicos de la ictericia Primero determinar si el paciente tiene una hiperbilirrubinemia indirecta o directa. Dentro de las ms importantes causas de hiperbilirrubinemia indirecta estn los cuadros de hemlisis y las ictericias congnitas como el sndrome de Gilbert y de Crigler-Najar. Las hiperbilirrubinemia directas pueden ser por un defecto en la excrecin intraheptica congnita como en el sndrome de Dubin-Johnson y Rotor o un defecto adquirido como en la hepatitis viral, hepatitis alcohlica, hepatitis inducida por drogas y colestasis entre otras y finalmente por obstruccin del conducto biliar por cncer o clculos del coldoco. 1. ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA a) Sobreproduccin: Hay varios mecanismos por los cuales va a incrementarse la produccin de bilirrubina, estos son hemlisis, eritropoyesis inefectiva, reabsorcin de hematomas sobre todo en politraumatizados y transfusiones masivas. Los trastornos hemolticos hereditarios son la esferocitosis, anemia a clulas falciformes. Los trastornos adquiridos son el sndrome urmico hemoltico, la hemoglobinuria paroxstica nocturna y las hemlisis inmunes. La eritropoyesis inefectiva ocurre en deficiencia de vitamina B12, cido flico y fierro. En los pacientes con hemlisis, la bilirrubina no sobrepasa usualmente de 5 mg/dL. Y como tienen un hgado sano, las enzimas hepticas estarn normales. b) Disminucin en la captacin y almacenaje de bilirrubina: La disminucin en la captacin de la bilirrubina por el hepatocito puede ser por frmacos como la rifampicina, probenecid, o la novobiocina o por anomalas congnitas como en el sndrome de Gilbert donde hay una reduccin en la actividad de la bilirrubina UDP-glucoronil transferasa (bilirrubina UGT1) c. Disminucin en la conjugacin de bilirrubina: La deficiencia de glucoroniltransferasa es la causa de la ictericia fisiolgica del recin nacido, del sndrome de Gilbert y del sndrome de Crigler-Najjar. La ictericia fisiolgica del recin nacido es debida a un retraso en el desarrollo de bilirrubina UGT-1. Ocurre entre el 2do y el5to da despus de nacido con bilirrubinas usualmente hasta 10 mg/dL que luego rpidamente normaliza en 1-2 semanas. En prematuros o asociado a hemlisis la bilirrubina puede elevarse a 20 mg/dL lo cual debe ser tratado con fototerapia paraevitar el Kerncterus. El sndrome de Gilbert, el ms comn de estos, est presente en un 8% de la poblacin con predominio de hombres. Su causa es una reduccin en la transcripcin del gen de la bilirrubina UGT-1. La bilirrubina se eleva durante el estrs, consumo de alcohol, ayuno, deshidratacin o enfermedades intercurrentes con valores de hasta 4-6 mg/dL. El sndrome de CriglerNajjar, mucho menos comn puede ser de tipo I donde hay ausencia de la actividad de la

bilirrubina UGT-1 y muchos pacientes mueren por Kerncterus con bilirrubinas de hasta 45 mg/dL. 2. ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA a) Alteracin en la excrecin intraheptica por desrdenes familiares o hereditarios: Sndrome de Dubin-Johnson, sndrome de Rotor, colestasis intraheptica recurrente benigna, ictericia colestsica del embarazo, sndrome de Alagille y la enfermedad de Byler. El sndrome de Dubin-Johnson, causado por la ausencia en la expresin del transportador de aniones orgnicos multiespecfico de la membrana canalicular (MRP2). Presenta un curso benigno con buen pronstico con hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mg/ dL pero en ocasiones, hasta25 mg/dL. El grado de hiperbilirrubinemia puede aumentar por enfermedades intercurrentes, uso de anticonceptivos orales o embarazo. El paciente est usualmente asintomtico o con sntomas constitucionales vagos. Al examen hay ictericia y puede haber una leve hepatoesplenomegalia. En el laboratorio hay bilirrubinuria, enzimas hepticas normales y en orina presencia de coproporfirina I. El sndrome de Rotor tambin es un desorden autosmico recesivo. Es clnicamente similar pero menos frecuente que el sndrome de Dubin-Johnson. Hay bilirrubinuria, enzimas hepticas normales y una bilirrubina usualmente menor a 7 mg/dL. La diferencia con el sndrome de Dubin-Johnson es que en ste no hay pigmentacin negra en la biopsia heptica. La colestasis intraheptica recurrente benigna es autosmico recesivo, raro, causado por episodios recurrentes de ictericia, prurito y malestar. Puede empezar en la niez o de adulto con episodios de frecuencia y duracin variable en la cual se encuentra elevacin de bilirrubina, transaminasas y fosfatasa alcalina. Es un cuadro benigno que no degenera en cirrosis o insuficiencia heptica. El tratamiento es sintomtico pero en casos muy severos con sntomas intolerables se considera el trasplante heptico. La ictericia colestsica del embarazo ocurre durante el tercer trimestre del embarazo y se presenta principalmente con prurito, raro con ictericia y resuelve despus del parto. Tiende a repetirse con los embarazos siguientes o con el uso de estrgenos. b) Alteracin en la excrecin intraheptica por desrdenes adquiridos: Enfermedades hepatocelulares agudas donde hay elevacin predominante de transaminasas de menos de 6 meses de duracin. Se debe considerar en el diagnstico diferencial a hepatitis viral aguda por hepatitis A, B, C, D y E as como Citomegalovirus y Epstein-Barr virus, Echo y Coxsackie. Tambin toxinas hepticas como acetaminofen y el hongo Amanita phalloides Drogas que puedencausar un cuadro agudo son isoniacida, fenitona y propiltiouracilo. Hepatitis alcohlica es una causa muy importante en alcohlicos. Isquemia heptica en pacientes hipotensos con insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedad vascular oclusiva. Sndrome de Budd-Chiari en pacientes con oclusin de la vena heptica y en enfermedad heptica venooclusiva en pacientes post trasplante de mdulasea. Las enfermedades hepatocelulares crnicas incluyen las hepatitis crnicas que presentan ms de 6 meses de duracin y la cirrosis causadas por hepatitis B, C y Delta, alcohol, exposicin industrial a cloruro de vinilo o a la ingesta crnica de dosis altas de vitamina A. La estetohepatitis no alcohlica en obesos, diabticos o dislipidmicos y la hepatitis autoinmune predominantemente en mujeres que presenta con otras manifestaciones autoinmunes, hipergammaglobulinemia y autoanticuerpos.

c) Obstruccin biliar extraheptica: Usualmente determinada inicialmente por dilatacin de los conductos biliares en los estudios de imgenes y estudia- daspreferentemente por la CPRM, la CPER o la CPT. En estas ltimas se puede noslo diagnosticar sino dar trata- miento. Las causas se dividen entre malignas ybenignas. Las causas malignas son colangiocarcinoma, cncer de cabeza depncreas, cncer de vescula biliar y ampuloma y las benignas coledocolitiasis,estenosis benigna del conducto biliar, colangitis esclerosante, quiste del coldoco,atresia biliar en infantes y las compresiones extrnsecas por pseudoquistespancreticos entre otros. 2.- Sndromes ictricos: sus causas 1. Prehepticas (destruccin excesiva de glbulos rojos) Reaccin hemoltica por transfusin sangunea Enfermedades hereditarias de los glbulos rojos: anemia drepanoctica, talasemia, esferocitosis Enfermedades hemolticas adquiridas Enfermedad hemoltica del recin nacido Anemias hemolticas autoinmunitarias 2. Intrahepticas Disminucin de la recaptacin de bilirrubina en el hgado Disminucin de la conjugacin de bilirrubina Dao hepatocelular: hepatitis, cirrosis, cncer de hgado Colestasis inducida por drogas 3. Posthepticas (obstruccin del flujo biliar) Enfermedades estructurales de los conductos biliares Colelitiasis Atresia congnita de los conductos biliares extrahepticos Tumores que causan obstruccin de vas biliares

Las causas de ictericia en nios pueden ser: Ictericia del recin nacido (ictericia fisiolgica) Ictericia por lactancia materna Ictericia por la leche materna Hepatitis viral (hepatitis A,hepatitis B,hepatitis C,hepatitis D y hepatitis E) Anemia hemoltica Trastornos congnitos que causan problemas para el procesamiento de labilirrubina (sndrome de Gilbert,sndrome de Dubin-Johnson, sndrome deRotor o sndromes de Crigler Najjar) Atresia biliar Hepatitis autoinmune Malaria Las causas en adultos pueden ser: Obstruccin de los conductos biliares provocada por infeccin, tumores oclculos Hepatitis viral (hepatitis A,hepatitis B,hepatitis C,hepatitis D y hepatitis E) Colestasis inducida por medicamentos(acumulacin de la bilis en lavescula biliar a causa de los efectos de los medicamentos)

Hepatitis inducida por medicamentos(hepatitis provocada por medicamentos como sulfato de eritromicina, antidepresivos,anticancergenos, Aldomet, rifampicina, esteroides, clorpropamida,tolbutamida, anticonceptivos orales, testosterona y propiltiouracilo) Estenosis biliar Enfermedad heptica alcohlica (cirrosis alcohlica) Cncer del pncreas Cirrosis biliar primaria Ictericia hepatocelular isqumica (ictericia ocasionada por el flujoinadecuado de oxgeno o de sangre al hgado) Colestasis intraheptica del embarazo (acumulacin de la bilis en lavescula biliar, debido a la presin abdominal que se presenta con elembarazo) Anemia hemoltica Trastornos congnitos que causan problemas para el procesamiento de labilirrubina (sndrome de Gilbert,sndrome de Dubin-Johnson, sndrome deRotor o sndromes de Crigler Najjar) Hepatitis activa crnica Hepatitis autoinmune Malaria

3.- Enzimas en los procesos hepticos Transaminasas: 1- GOT Aspartato-aminotransferasa ASAT 2- GPT alaninamino-transferasa ALAT Fosfatasa alcalina ALP Leucn-amino-peptidasa LAP 5-Nucleotidasa 5-NT Gammaglutamil-transferasa c-GT Lactato deshidrogenasa LDH

4.- Comentario de las aglutinaciones Las reacciones de aglutinacin y de precipitacin son la base de la mayor parte de las tcnicasinmunolgicas. Su principio se basa en la reaccin antgeno-anticuerpo. El Antgeno aglutina los anticuerpos presentes en el suero del enfermo, los cuales pueden ser cuantificados por diluciones.Cuando hablamos de Aglutinaciones podemos dividirlas en 2grupos: Aglutinaciones en Lmina Aglutinaciones en Tubo.

Aglutinaciones en Lmina: Es una prueba rpida y especfica para despistaje.Los valorespositivos deben ser interpretados clnicamente y/o evaluados con pruebas ms sensibles, comoson las aglutinaciones en tubo. Es necesario mencionar que las pruebas de aglutinacin en lmina son pruebas de rpida respuesta, en cambio la aglutinacin en tubo demoran 48 horas. Las Aglutinaciones en Tubo proporcionan un menor nmero de

reacciones falsas negativas/positivas. Por lo tanto, cuantifica mejor los anticuerpos. Las pruebas de aglutinacin para antgenos febriles son pruebas indirectas y no concluyentes. Entonces, estos resultados deben de ser interpretados cuidadosamente para no caer en elsobre -diagnstico. Particularmente en pases como el Per, que presentan una alta incidencia de enfermedades infecciosas del tracto gastrointestinal, podemos encontrar, con mucha frecuencia, reacciones cruzadas con otras bacterias o personas que presentaron una infeccin anterior, en las cuales se evidencia aglutinacin como resultado de la memoria inmunolgica. Segn Coombs existen 3 requerimientos principales en las pruebas de aglutinacin: 1. Disponibilidad de una suspensin estable de clulas o de partculas. 2. Presencia de uno o ms antgenos cercanos a la superficie. 3. Conocimiento de que los anticuerpos "incompletos" o no aglutinables no son localizables sinmodificacin (reacciones antiglobulina). Clasificacin de las reacciones de aglutinacin Aglutinacin directa: Un antgeno celular o de partculas insolubles es aglutinado directamente por el anticuerpo. Un ejemplo de esto es la aglutinacin de los eritrocitos del grupo A por antisueros anti-A, la aglutinacin de los eritrocitos RH positivos por el antisuero anti-D o la aglutinacin del antgeno brucelar por anticuerpos anti-Brucella. Gran cantidad de partculas como pueden ser eritrocitos, bacterias, hongos y virus pueden ser aglutinados por anticuerpos sricos, algunas veces de manera inespecfica y otras muy especficas, siendo sta ltima, respuesta a una previa inmunizacin del organismo productor de los anticuerpos sricos. Las pruebas para identificar anticuerpos especficos son llevadas a cabo titulando seriadamente antisueros en diluciones al doble en presencia de una cantidad constante de antgeno. Aglutinacin indirecta: Se refiere a la aglutinacin de las clulas recubiertas de antgeno o a las partculas inertes que son portadoras pasivas de antgenos solubles. Se tienen ejemplos de lo anterior en la utilizacin de partculas de gelatina en la bsqueda de anticuerpos contra Treponema pallidumpor aglutinacin pasiva (TPPA), la fijacin del ltex para VDRL en la sfilis y en la utilizacin de eritrocitos en la prueba de hemaglutinacin indirecta (HAI) en la bsqueda de anticuerpos contra Tripanosoma cruzi, agente causal de la enfermedad de Chagas. De manera alterna, el antgeno puede ser localizado recubriendo partculas de ltex o eritrocitos con anticuerpo purificado y practicando la llamada aglutinacin inversa. Hemaglutinacin viral: Otra categora de aglutinacin que involucra la aglutinacin espontnea de los eritrocitos por ciertos virus, es la reaccin de hemaglutinacin viral, la cual puede inhibirse de manera especfica en presencia de anticuerpos antivirales. Por lo tanto, la hemaglutinacin viral puede emplearse para medir la cantidad de virus o para determinar, por inhibicin homloga, el ttulo de los anticuerpos dirigidos en contra de los virus hemaglutinantes. Inhibicin de la aglutinacin: La inhibicin de la aglutinacin, si se arregla de manera cuidadosa con antgenos altamente purificados, puede ser usada como un indicador sensible de la cantidad del antgeno en diversos lquidos de los tejidos. Hemaglutinacin indirecta (pasiva):

Este tipo de aglutinacin se lleva a cabo utilizando eritrocitos recubiertos de antgenos, o anticuerpos acoplados de manera espontnea (adsorcin pasiva) o mediante un acoplamiento qumico, utilizando diversas sustancias para este fin, tales como Acido tnico Bencidinabisdiazoada (BDB), Cloruro crmico (CrCIs), Glutaraldehdo, clorurocianrico entre otros. 5.- Comportamiento de anticuerpos contra los diversos virus de la hepatitis

Existen principalmente cinco virus relacionados con el desarrollo de hepatitis vrica: el virus de la hepatitis A (VHA), el de la hepatitis B (VHB), hepatitis C (VHC), hepatitis D (VHD) y el de la hepatitis E (VHE). Para establecer el diagnstico de hepatitis por virus de la hepatitis se dispone de los diferentes marcadores cuya interpretacin y significado se describen a continuacin. Hepatitis A:

ANTI-VHA Ig M: es el marcador que se utiliza para el diagnstico de una hepatitis A. Solo se detecta en la fase aguda y en la convalecencia precoz: al menos cuatro meses. Tambin puede desarrollarse tras la administracin de la vacuna contra la hepatitis A. ANTI-VHA total (IgM e IgG): indica infeccin pasada e inmunidad permanente adquirida o inmunizacin activa por vacunacin.

Hepatitis B:

HBs Ag. Antgeno de superficie del virus B: es el marcador serolgico de infeccin por VHB. Aparece en el suero de 1-10 semanas tras la exposicin, antes del establecimiento de la clnica o la elevacin de las transaminasas (perodo de incubacin). En los pacientes que se curan de la infeccin habitualmente se negativiza en 4-6 meses. Si se detecta ms all de 6 meses implica infeccin crnica. ANTI-HBs. Anticuerpos frente al antgeno de superficie del virus B: indica recuperacin de la enfermedad e inmunoproteccin frente al virus B. Es el ltimo que aparece y lo hace despus de aclararse el HBs Ag con un intervalo hasta de 6 meses. La negativizacin del HBsAg se sigue de la aparicin de los anti-HBs, que en la mayora de los casos persisten de por vida. Sin embargo, en algunos pacientes los anti-HBs pueden no detectarse hasta varias semanas o meses, durante un periodo llamado periodo ventana en el que tampoco se detectan los HBsAg y est definido por la presencia de anticuerpos IgM anti-HBc como nicos marcadores serolgicos de infeccin (ver ms adelante). Es el nico marcador serolgico que presentan las personas vacunadas. Una vez administradas las tres dosis de la vacuna, debe realizarse una determinacin de estos anticuerpos tras 1-2 meses de la ltima dosis. Se considera una adecuada respuesta inmune cuando el ttulo es superior a 10UI/ml. Aos despus de la vacunacin el ttulo de anticuerpos puede disminuir a valores indetectables sin que ello signifique un cambio en el estatus inmune del individuo (Mast EE, 2006).

ANTI-HBc. Anticuerpos frente a las protenas del core: el antgeno del core HBcAg es un antgeno intracelular que expresan los hepatocitos infectados y que, por tanto, no se puede detectar mediante los anlisis serolgicos. Sin embargo, pueden determinarse los anticuerpos anti-HBc de dos maneras: con los anti-HBc total (IgM e IgG) y los anti-HBc Ig M. Es el primer anticuerpo que aparece en una hepatitis B y el que ms tiempo permanece, durante aos. Es posible detectar el anti-HBc total en: infeccin aguda, convalecencia, en las exacerbaciones de la infeccin crnica, en la hepatitis curada y en portadores asintomticos muchos aos despus de la infeccin. Por este motivo tiene escaso valor diagnstico y su determinacin puede llevar a error, ya que no diferencia entre infeccin actual o pasada. La utilidad de determinar los IgM anti-HBc es para el diagnstico de la hepatitis aguda en el periodo ventana, en el que an no han aparecido los anti-HBs y el HBsAg ya se ha negativizado. HBe Ag. Antgeno e del virus B: indica replicacin viral activa e infectividad, su presencia asocia con frecuencia niveles elevados de DNA y alta tasa de transmisin. Desaparece espordicamente en un 10-20% de pacientes cada ao. Su negatividad es signo de buen pronstico, en cambio su aparicin en los portadores crnicos se correlaciona con el desarrollo de cirrosis. La determinacin de sus niveles es muy til en la indicacin y posterior monitorizacin del tratamiento. ANTI-HBe. Anticuerpos frente al antgeno e del virus B: aparecen tras la negativizacin del Hbe Ag. Esta seroconversin ocurre de forma temprana en pacientes con infeccin aguda, antes de la seroconversin del HBsAg. Sin embargo, en pacientes con hepatitis B crnica puede ocurrir en aos o dcadas. Esta seroconversin se asocia generalmente con una disminucin de los niveles de DNA en suero y una remisin de la actividad a nivel heptico. DNA-VHB: la presencia del DNA del virus tanto en serologa como en plasma se relaciona con infeccin activa (replicacin viral heptica) e infecciosidad. En la prctica clnica los niveles de ADN viral no slo asientan la indicacin de tratamiento, sino que representan un marcador muy til en la monitorizacin del mismo.

Hepatitis DELTA:

ANTI-VHD: el VHD es un virus defectuoso que precisa del VHB para infectar, y por ello, es necesaria la presencia del VHB (HBsAg) para el diagnstico de infeccin por VHD. Existen tres formas posibles de manifestarse la infeccin: o Coinfeccin VHB/VHD: la principal diferencia con la superinfeccin es que en esta situacin los IgM antiHBc son positivos. o Sobreinfeccin por VHD de un portador crnico de VHB. o Infeccin crnica por VHD. En nuestro medio, considerado endmico para VHD, debe descartare infeccin por VHD en las siguientes situaciones:
o o

En pacientes con hepatitis aguda por VHB; para descartar coinfeccin. En pacientes portadores crnicos de VHB con un cuadro de hepatitis aguda; para descartar superinfeccin.

En pacientes con hepatitis crnica por VHB; para descartar infeccin crnica por VHD.

El primer paso es determinar los anticuerpos anti-VHD totales (IgG e IgM). Si estos son positivos el segundo paso es la cuantificacin del ARN del virus en suero. Hepatitis C:

ANTI-VHC: comienza a detectarse aproximadamente a las 11 semanas (6-24 semanas) tras la exposicin al virus. Si la infeccin se autolimita desaparece gradualmente aunque puede persistir hasta 5 aos despus de la curacin. Si la infeccin se cronifica persisten positivos. La presencia de anti VHC implica contacto con el virus y puede ser interpretado como marcador de infeccin pasada y curada, un falso positivo o una infeccin crnica. Para distinguir entre estas entidades, el siguiente paso diagnstico es la determinacin del ARN viral (Gilson R, 2006). ARN-VHC: su determinacin tanto en suero como en plasma confirma la infeccin activa. Se puede detectar tras dos semanas desde el inicio de la infeccin. La carga viral es marcador pronstico de respuesta al tratamiento.

Hepatitis E:

Anti-VHE (Emerson SU, 2003): la infeccin por el VHE en individuos sanos no inmunodeprimidos cursa con un cuadro de hepatitis aguda, con frecuencia autolimitado. En Europa no es una enfermedad endmica y en nuestro medio slo deber sospecharse si existe el antecedente reciente de viajes a pases de riesgo como son Asia, frica, Oriente Medio y Amrica Central una vez descartadas otras causas de hepatitis vrica. El perodo de incubacin es de 15-60 das. Disponemos de dos modalidades de tcnicas: o Tcnicas serolgicas (Zhang S, 2009): o IgM anti-VHE: detectables ya dentro de los primeros 40 das de clnica, desaparecen en 4-5 meses. o IgG anti-VHE: aparecen poco despus que los Ig M y permanecen elevados aos tras el cuadro agudo. El principal problema de estas tcnicas es el elevado porcentaje de falsos negativos. En una serie publicada, la sensibilidad de los IgM anti-VHE fue slo del 27%, con una especificidad del 92%.
o

Determinacin de la viremia mediante PCR: presenta una elevada sensibilidad, pudiendo detectar el ARN del VHE tanto en muestras de heces como en muestras de tejido.

6.- Papel del hgado en la coagulacin Siete de los factores de coagulacin (precalicrena factor V, protrombina Factor II , proconvertina factor VII, factor antihemoflico beta IX, factor Stuart X, tromboplastina plasmtica XI y factor Hageman XII) son zimgenos sintetizados en el hgado, esto es, proenzimas que normalmente no tienen una actividad cataltica importante, pero que pueden convertirse en enzimas activas cuando se hidrolizan determinadas uniones peptdicas de sus molculas. Estas proenzimas, una vez recortadas, se convierten en proteasas de la familia de las serina proteasas; capaces de activar a las siguientes enzimas de la cascada. Una enzima activa "recorta" una porcin de la siguiente protena inactiva de la cascada, activndola. Algunos factores de coagulacin requieren vitamina K para su sntesis en el hgado, entre ellos los factores II (protrombina), VII (proconvertina), IX (antihemoflico beta) y X (Stuart). Los factores de coagulacin sangunea II, VII, IX y X se sintetizan en el hgado a travs de una va dependiente de la vitamina K. En conjunto forman el complejo de protrombina. Si existe dficit de uno o ms de estos factores, se altera la coagulacin sangunea y es necesario un tratamiento de sustitucin apropiado.