Está en la página 1de 76

Ao 7 - Volumen 2 - Nmero 11 - Setiembre 2009

Versin en lnea:http://odontologia-vital.ulatina.ac.cr

SONRISAS A
Sabemos que le encanta mantener sonrisas... para que da a da sean ms bellas y saludables.
Dental & Medical Supply comparte esa pasin, al igual que usted

propio

Tenga su

SPLY

consultorio!

Anmese a tener su propio, moderno y funcional consultorio. Contamos con varias opciones de Clnicas completas que van acorde con sus necesidades y presupuesto.

Somos distribuidores autorizados de la marca Dentsply-Midwest. Contamos con servicio tcnico capacitado en fbrica y repuestos originales.
Entre otras marcas que distribuimos: NSK, Sultan, Bonart y Maillefer.

2253-5623 2253-5754 Fax:2234-2145


Guadalupe, frente bomba Texaco

Contctenos:

Dental S D Supply

Setiembre, 2009 Ao 7 Volumen 2, No. 11-ISSN 1659-0775


PRESENTACIN Revista cientfica oficial de la Escuela de Odontologa de la Universidad Latina de Costa Rica, dirigida a los profesionales en Odontologa. Consta de dos volmenes por ao y un tiraje de 2000 ejemplares de cada volumen. Pgina web http://odontologia-vitalulatina.ac.cr. ndice de la Revista de la Biblioteca Nacional, es el cdigo ISSN 1659-0775 OBJETIVO La publicacin de la Revista Odontologa Vital divulga en el mbito nacional e internacional, los resultados de los trabajos de investigacin originales e inditos, presentaciones de casos clnicos, revisiones bibliogrficas que son efectuados por docentes y estudiantes de las universidades que conforman Laureate International Universities.

CONSEJO EDITORIAL

Dr. Rodrigo Villalobos Jimnez

Director Editorial

Dr. Jos Joaqun Ulloa Gamboa

COMIT CONSULTIVO INTERNACIONAL


Dra. Itamara Luca Itagiba Neves Universidad ANHEMBI Morumbi, Sao Paulo, Brasil

MSc. Gioconda Muoz Loaiza

Dra. Mara Alice Pimentel Fuscella Universidad Potiguar, Brasil Dr. Roger Bardalez Daza Dr. Rodrigo Villalobos Jimnez Dra. La Mizobe Ono Dr. Javier Garca Hernndez Dr. Felipe Stanke Celis Dr. Ral Corr Dr. Jorge Alccer Delgado Dr. Hctor Carro Hernndez Dr. Antonio Olmos Andrs Dr. Alejandro Urbiola Morales Dr. Eduardo Cano Guerrero Dr. Jos Luis Hernndez Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas Universidad Latina de Costa Rica Centro Universitario do Norte, Brasil Universidad Tecnolgica de Mxico Universidad Andrs Bello, Chile Universidad de Ciencias y Tecnologa, Panam Universidad del Valle, Quertaro, Mxico Universidad del Valle, Hermosillo, Mxico Universidad Europea de Madrid, Espaa Universidad del Valle de Bravo, Campus Laredo, Mxico Universidad Del Valle de Bravo, Campus Reynosa, Mxico Universidad Del Valle de Bravo, Campus Victoria, Mxico

Dr. Mario Mainieri Ziegler

Portada: Arboreum Odontus Autora: Mara Isabel Abarca Murcia


Correccin de estilo: Jorge Fernndez Chaves

http://odontologia-vital.ulatina.ac.cr
Los contenidos y las opiniones vertidas aqu son de entera responsabilidad de los autores de los artculos y no expresan necesariamente la opinin del Consejo Editorial de la Revista. Derechos reservados. Cualquier fotocopia o manejo de archivo digital del contenido de esta Revista, debe ser autorizada en forma escrita por el Consejo Editorial.

Telfono: (506) 2207-6154

Edicin: 2000 ejemplares Grafos S.A. Tel. 2551-8020

CONTENIDO

3 5 11 24 34 40 48

EDITORIAL

Clnica Odontolgica de ULATINA La Carpio.


Ocho aos al servicio de la comunidad Dr. Javier Armando Caldern Navarro

Preparacin de conductos curvos y estrechos II Parte: Manejo de errores y complicaciones


Dra. Ingrid Sabilln Soto Dr. Alexnder Morales Chacn

Enjuagues comerciales vs. enjuagues naturales


Dra. Karol Madrigal Umaa Dra. Reyna Garita Quesada

Hiperodoncia Mltiple
Dr. Jos Paulino Porras Coln

Resistencia a la fractura de las carillas de porcelana


Dra. Adriana Cordero Pereira Dr. Mauricio Campos Duarte Dr. Miguel Alfaro Cantn Dr. Vinicio Prada Valverde

Evaluacin de la microdureza de dos composites fotoactivados por una unidad de luz LED
Dra. Claudia Tavares Machado Dr. Alex Jos Souza dos Santos Dr. Flvio Roberto Guerra Seabra Dra. Adriana Alcntara Meira de Vasconcelos Dra. Smara Liziere Silva do Nascimento Dr. Arthur Matos de Oliveira Dr. Vctor Jalles de Oliveira

58 69
2

Tcnicas de atencin y control de conducta en el paciente infantil


Dr. Carlos Silvio Rodrguez Vzquez Dr. Fernando Pinto Segura Dr. Jorge Alccer Delgado

Normas para escribir artculos en Revista Odontologa Vital

ODONTOLOGA VITAL SETIEMBRE 2009

EDITORIAL

Odontologa y Laureate International Universities

a Universidad Latina de Costa Rica forma parte de la Red Internacional de Universidades LAUREATE, basada en Baltimore, Maryland, USA, la cual se ha extendido prcticamente por todo el mundo. Esta Red incluye ms de 55 centros acadmicos, tanto en campus como con algunas opciones de universidades on-line, en Norte Amrica, Latinoamrica, Europa, Asia y Oceana. La Escuela de Odontologa est recibiendo los beneficios de estar integrada a este conglomerado global. En la ULATINA se han formado las Facultades de Ciencias de la Salud y de Ciencias Mdicas, que constan de 11 carreras orientadas al campo de la salud y efectan una sinergia, que fortalece el desempeo general en esta importante rea de la educacin. Estas Facultades estn integradas por las carreras de: Odontologa Tcnica Dental Medicina Enfermera Psicologa Optometra Terapia Fsica Farmacia Ciencias Biolgicas Trabajo Social Ingeniera en Electromedicina

la mayora de las Universidades Laureate, manejan una red de participacin en el extranjero, con programas de intercambios estudiantiles y docentes. Con ms de 500.000 estudiantes, la Red Laureate se focaliza en promover una educacin de excelencia, al permitir que sus estudiantes logren sus metas con xito, con el correspondiente aporte a la sociedad, mediante el ejercicio profesional de sus graduados, en ms de 130 carreras. A continuacin se enumeran las universidades, por regiones, que conforman la Red de Universidades LAUREATE. Estados Unidos de Amrica Kendall College, Chicago, Illinois New School of Architecture and Design, San Diego, California Walden University, Baltimore, Maryland.

Institut Franais de Gestion (IFG), France Institute for Executive Development (IEDE), Spain Istanbul Bilgi University, Turkey Les Roches Gruyre, University of Applied Sciences (LRG), Switzerland Les Roches International School of Hotel Management, Switzerland Les Roches Marbella, Spain Real Madrid University Studies School, Spain Universidad Europea de Madrid (UEM), Spain Laureate Higher Education Group, B.V. (Amsterdam) University of Liverpool

Para estudiantes interesados en una formacin global, intercultural,

Europa BiTS, Business and Information Technology School, Germany Centro Superior de Edificacin (CSE), Spain cole Centrale D'Electronique (ECE), France cole Suprieure du Commerce Extrieur (ESCE), France European University Cyprus Glion Institute of Higher Education (GIHE), Switzerland

Mxico y Centro Amrica CEUTEC, Honduras Universidad Americana (UAM), Costa Rica Universidad del Desarrollo Profesional (UNIDEP), Mxico Universidad del Valle de Mxico Universidad Interamericana de Costa Rica Universidad Interamericana de Panam Universidad Latina de Costa Rica (ULATINA) Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnologa (ULACIT), Panam Universidad Tecnolgica Centroamericana (UNITEC), Honduras Universidad Tecnolgica de Mxico (UNITEC)

SETIEMBRE 2009 ODONTOLOGA VITAL

EDITORIAL

Sur Amrica AIEP , Instituto Profesional, Chile Business School So Paulo (BSP), Brasil Centro Universitrio do Norte (UniNorte), Brasil CIBERTEC, Per Escola Superior de Administraco Dereito e Economia (ESADE), Brasil Escuela Moderna de Msica (EMM), Chile Faculdade dos Guararapes (FG), Brasil Faculdade Potiguar da Paraba (FPB), Brasil Faculdade Unida da Paraba (UniPB), Brasil Institute for Executive Development (IEDE), Chile Instituto Tecnolgico del Norte (ITN), Per Universidad Andrs Bello (UNAB), Chile Universidad de Las Amricas (UDLA), Ecuador Universidad de Las Amricas, Chile Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC), Per Universidad Privada del Norte (UPN), Per Universidade Anhembi Morumbi (UAM), Brasil Universidade Potiguar (UnP), Brasil

Xian Jiaotong-Liverpool University (XJTLU), China * * Affiliated through the University of Liverpool partnership with Laureate ODONTOLOGA VITAL y todas las escuelas de Odontologa de la Red Laureate, se placen de formar parte de este visionario conglomerado universitario mundial.

Oceana Australian International School Blue Mountains Hotel School Australia

Asia Hunan International Economics University (HIEU), China INTI Education Group, Malaysia Les Roches Jin Jiang International Hotel Management College, China Sichuan Tianyi University, China

ODONTOLOGA VITAL SETIEMBRE 2009

Caldern, J. (2009) Clnica Odontolgica de Ulatina La Carpio. Ocho aos al servicio de la comunidad.

Ocho aos al servicio de la comunidad


Dr. Javier Armando Caldern Navarro Cirujano Dentista Universidad Latina de Costa Rica Instructor de Externado Clnico, Clnica San Martn Porres, La Carpio Universidad Latina de Costa Rica

Clnica Odontolgica de ULATINA La Carpio.

RESUMEN La Facultad de Odontologa de la Universidad Latina de Costa Rica y la Parroquia Santa Catalina de Alejandra, junto con un grupo de vecinos de la localidad, suscriben un convenio con el fin de poner en funcionamiento una Clnica Dental, en el Centro San Martn de Porres en La Carpio, para la atencin bucodental de sus pobladores. Este artculo presenta un resea histrica de la creacin de dicha Clnica y el lugar donde est ubicada. Se muestran los datos estadsticos de los tratamientos odontolgicos del ao 2007, efectuados a los pacientes que asisten a la consulta. Esta informacin ha sido recopilada en registros epidemiolgicos en las dos reas de trabajo de la odontologa actual: la curacin y la prevencin, enfocando como objetivo principal la poblacin infantil, sin omitir a los pacientes en general que asisten a la consulta diaria. Con este programa se sensibiliza a los futuros odontlogos, graduados de la Universidad Latina de Costa Rica, sobre las necesidades de los diferentes estratos socioeconmicos de nuestra sociedad, as como la importancia de la prevencin y la educacin dental, como pilares de la odontologa. PALABRAS CLAVES Salud pblica, registros epidemiolgicos, humanista, prevencin en la salud oral. ABSTRACT The Dental School at Universidad Latina de Costa Rica and St. Catherine of Alexandria Parish, along with a group of local residents, signed and agreement in order to operate a Dental Clinic, called San Martn de Porres, in the neighborthood La Carpio for oral health care of its people. This article presents a historical overview of the creation of the clinic and where it is located. Dental treatments made to patients attending the clinic in 2007 are shown. The information has been collected from epidemiological registries in the two areas of dentistry work: the healing and prevention, focusing on the main objective in children, but without ignoring general patients attending the consultation day. This program provides awareness of future dentists, graduated from Universidad Latina de Costa Rica, on the needs of different socioeconomic strata of our society and the importante of preventionand dental education, as pillars of dentistry KEY WORDS Public health, epidemilogical registers, humanisn, oral health prevention.

SETIEMBRE 2009 ODONTOLOGA VITAL

Caldern, J. (2009) Clnica Odontolgica de Ulatina La Carpio. Ocho aos al servicio de la comunidad.

DIRECCIONES DE INTERS EN INTERNET http:/geobuzon.fcs.ucr/carpio-cifras.PDF. Odontologa Vital: http://odontologia-vital.ulatina.ac.cr/ Universidad Latina de Costa Rica: http://www.ulatina.ac.cr/

INTRODUCCIN La comunidad de La Carpio se ubica en el distrito de La Uruca Cantn Central de San Jos, 1km al oeste de las instalaciones principales del Sistema Nacional de Radio y Televisin (SINART). Los lmites territoriales son: al norte con el ro Virilla, al sur con el ro Torres, al este con el Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados; Constructora Meco Sociedad Annima y ro Virilla y al oeste Asociacin Cristiana para la Proteccin y Mantenimiento de los Bienes de la Asociacin Cristo para las Ciudades, y Corporacin EBI de Costa Rica Sociedad Annima. Su ubicacin geogrfica es estratgica, ya que est relativamente cerca de la ciudad de San Jos y contiguo a una de las zonas industriales ms grandes de Costa Rica: La Uruca. CARACTERSTICAS GENERALES Este asentamiento urbano de 32 hectreas aproximadamente, inicia como un precario en el ao 1993. Tiene una poblacin de alrededor de 22.296 habitantes, con el 50% o ms de poblacin migrante extranjera. La mayora de las casas son construcciones precarias, hechas de materiales reciclados o de desecho (latas, cartones, madera, plsticos), aunque ya se observa un nmero considerable de casas
6

de cemento y otros materiales ms aptos para vivienda. RESEA HISTRICA El asentamiento urbano de La Carpio se inicia en noviembre de 1993 como un precario , cuando el seor Marco Aurelio Carpio, en calidad de lder, y otras personas, invaden y se instalan a vivir en la finca Don Alejo, propiedad en ese momento de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), que es una institucin estatal. Gracias al esfuerzo y lucha de algunos vecinos y vecinas, se logr la asistencia de los servicios de agua potable y energa elctrica, y se reuni as, las condiciones mnimas de un asentamiento habitacional.

El 14 de mayo del 2002, representantes de la CCSS hicieron entrega de las escrituras a jerarcas del IMAS(Instituto Mixto de Ayuda Social), debido a que la ltima, dictamina que el precario La Carpio ya cuenta con un nmero de servicios necesarios, como para ser considerado un asentamiento habitacional consolidado y a la vez, se considera que un gran porcentaje de las familias que all habitan, son poblacin meta del IMAS. Hasta la actualidad, el territorio donde se ubica La Carpio, pertenece al IMAS DATOS SOBRE LA POBLACIN Los datos demogrficos de ms reciente elaboracin son los suministrados por la Direccin Mdica del Hospital Clnica Bblica que atiende el EBAIS de La Carpio.

Grfico 1

Fuente: Construccin propia a partir de las estimaciones por grupos etreos a partir del Censo Nacional Ao 2002 que hace la Direccin Mdica, ASEMECO. Hospital Clnica Bblica.

ODONTOLOGA VITAL SETIEMBRE 2009

Caldern, J. (2009) Clnica Odontolgica de Ulatina La Carpio. Ocho aos al servicio de la comunidad.

Para la poblacin total, se establece una distribucin segn perodos etreos y sexo, lo que arroja como resultado que de los y las 22.296 habitantes, la mayor concentracin de poblacin es para el grupo que va desde los 0 a los 9 aos, como puede verse en la Tabla #1. El propsito de este artculo es dar a conocer la creacin y el trabajo que se realiza en la Clnica Dental de La Carpio y la labor social que tiene la Universidad Latina, especficamente la Facultad de Odontologa con los estudiantes del curso de Externado Clnico en convenio con la Pastoral Social de la Parroquia Santa Catalina de Alejandra, de la Iglesia Catlica de Costa Rica. La Junta Directiva de la Parroquia Santa Catalina de Alejandra cre el Centro el 6 de agosto del ao 2001, con el fin de brindar a la poblacin una amplia gama de servicios en el rea de la nutricin, salud, educacin, capacitacin laboral, servicios profesionales y desarrollo cultural. En el rea de la salud se inicia con la clnica dental, localizada en el Centro de Promocin Comunitario San Martn de Porres, ubicado en la Ciudadela La Carpio. Dicho Centro se crea por la necesidad que presentaba la poblacin de sistemas bsicos de salud de medicina general, odontologa, psicologa, etc; especficamente, se inicia con la creacin de la Clnica Dental debido a una donacin efectuada a la Parroquia de un equipo dental usado; teniendo esto, el cura prroco Jos Ernesto Ibarra expone a la Junta Directiva y junto con el Dr. Jos Mara Snchez, Odontlogo pensionado; empiezan el proyecto. El Dr. Snchez inici el proyecto analizando a quin iba a poner a trabajar en la Clnica; en primer lugar pens en Odontlogos pensiona-

dos o jubilados que donaran horas de trabajo pero el problema era quines iban a ser sustitutos cuando alguno no pudiera venir a trabajar por alguna razn; entonces pens tambin en Odontlogos recin graduados, pero el problema iba ser el mismo de los Odontlogos pensionados. As surgi la comunicacin con el Dr. Rodrigo Villalobos Jimnez, Decano de la Facultad de Odontologa de la Universidad Latina de Costa Rica ULATINA, para que la Clnica Dental fuera atendida por los studiantes de ltimo ao de la Facultad; y el Dr. Villalobos manifest su punto de vista, que es de gran trascendencia y formativo, que los estudiantes de Odontologa de la Universidad conozcan y atiendan un tipo de poblacin de estratos en riesgo social y estar trabajando en zonas urbanomarginales de Costa Rica; adems se debe resaltar la responsabilidad social de la Universidad Latina ante la comunidad. Por tal razn, se dio el convenio y se abri la Clnica Odontolgica en el ao 2001, con el cual el Dr. Federico Madriz fue el Odontlogo que nombr la Universidad Latina de Costa Rica para que iniciara este convenio. Despus de casi 5 aos como Instructor Clnico, se traslada a la sede central de la Universidad y el que contina en las labores de instructora clnica y atencin en La Carpio, es el Dr. Javier Armando Caldern Navarro, desde el 01 de enero de 2007 hasta la fecha. En el servicio de la salud oral se realiza un nexo importante de colaboracin entre la parroquia y la Facultad de Odontologa de la Universidad Latina de Costa Rica, y se crea la Clnica Odontolgica (actualmente contamos con tres cubculos e igual nmero de unidades dentales), donde se ofrecen servicios de prevencin por medio de charlas

personalizadas en el silln dental, aplicaciones de flor, profilaxis, exmenes clnicos, instrucciones de cepillado, sellantes de fosas y fisuras, raspados, curetajes, tratamientos de operatoria (amalgamas y resinas), extracciones dentales, cirugas, coronas de acero cromado, tratamientos de nervio de premolares a incisivos, etc., a costos accesibles, con el fin de estar al alcance de las necesidades de este tipo de poblacin. Juntamente con la colaboracin de las asociaciones solidarias tales como las Damas Diplom-ticas, Damas Israelitas, Asociacin de Damas Nicaragenses, Funda-cin Otto Solera y otros donantes, se adquiere el instrumental bsico. INFORME DE ACTIVIDADES REALIZADAS EN LA CLNICA LA CARPIO PERODO ENERO A DICIEMBRE 2007 Este informe comprende los tratamientos realizados desde el 15 de enero 2007 al 18 de diciembre 2007, en la clnica dental del Centro de Promocin Comunitaria San Martn de Porres, ubicada en La Carpio. Para el anlisis de los datos se organizaron los expedientes segn la edad de los pacientes en 6 grupos: -de 0 a 5 aos: Pacientes con denticin temporal -de 6 a 12 aos: Pacientes con denticin mixta -de 13 a 19 aos: Pacientes adolescentes -de 20 a 40 aos: Pacientes adultos jvenes -de 41 a 59 aos: Pacientes adultos -de 60 aos o ms: Pacientes adultos mayores Los resultados de las actividades clnicas del ao 2007 se detallan de la siguiente forma
7

SETIEMBRE 2009 ODONTOLOGA VITAL

Caldern, J. (2009) Clnica Odontolgica de Ulatina La Carpio. Ocho aos al servicio de la comunidad.

Tabla #1 Distribucin de pacientes por edades y nacionalidad Edades Nacionalidad Costarricense Nicaragense Colombiana Mexican Salvadore Guatemalte Peruan Total Tabla #1 Se observa en la Tabla #1 que el 59% de los pacientes son costarricenses, y el 55% (1281) de los pacientes atendidos se encuentran en el rango de 20 a 40 aos. El 35,5% es nicaragense y el restante 5% es de otras nacionalidades (colombianos, mexicanos, salvadoreos, guatemaltecos y peruanos) 137 256 187 0 a 5 aos 6 a 12 aos 13 a 19 aos 20 a 40 aos 41 a 59 aos 60 a ms total

137 0

186 70

75 111 1

776 389 22 14 20 40 20 1281

176 222

18 27

1368 819 23 14 20 40 20

398

45

2304

Fuente: Expedientes clnicos de pacientes.

Vemos una mayor atencin de la salud oral de costarrincenses entre 0 y 12 aos, ya que de los 393 pacientes atendidos, el 82% es de esta nacionalidad; mientras que el restante 18% es nicaragense. Entre los 20 a 40 aos y 41 a 59 aos se nota un incremento en la atencin de los nicaragenses.

Tabla #2 Distribucin de pacientes por sexo Edades Sexo Femenino Masculino Total 0 a 5 aos 6 a 12 aos 13 a 19 aos 20 a 40 aos 41 a 59 aos 60 a ms total

67 70 137

128 128 256

104 83 187

7773 508 1281

198 200 398

12 33 45

1282 1022 2304

Fuente: Expedientes clnicos de pacientes

Tabla #2: El 56% de los pacientes atendidos son mujeres y el 44,4% hombres. Tabla #3 Distribucin de pacientes con seguro y sin seguro Edades Estatus Asegurados No asegurados Total 0 a 5 aos 6 a 12 aos 13 a 19 aos 20 a 40 aos 41 a 59 aos 60 a ms total

91 46 137

152 104 256

70 117 187

436 845 1281

200 198 398

18 27 45

967 1337 2304

Fuente: Expedientes clnicos de pacientes

Tabla #3: El 51,5% de los pacientes atendidos en los rangos de edad de 13 aos en adelante, no tienen se8 ODONTOLOGA VITAL SETIEMBRE 2009

guro. Este dato confirma la informalidad del trabajo que realizan los pobladores de este precario.

Caldern, J. (2009) Clnica Odontolgica de Ulatina La Carpio. Ocho aos al servicio de la comunidad.

Tabla #4 Distribucin de tratamientos realizados Edades Tipo de tratamiento Exodoncia Alveolitis Cirugas Amalgama Resina xidos Endodoncias Raspados Coronas acero cromado Pulpotomas y Pulpectomas Examen clnico Ionmero vidrio Radiografas Receta mdica Cementado de corona Retiro de sutura Sellantes de fosas y fisuras Profilaxis Aplicacin de flor IFO Total tratamientos 16 1 1 13 205 20 6 6 14 419 1 12 12 17 337 1 24 18 51 2 1 10 5 2 7 20 100 69 359 12 26 33 12 6 2 34 30 67 1972 8 7 18 641 2 2 3 97 115 15 9 15 3 4 2 2 19 17 23 6 36 22 11 0 a 5 aos 6 a 12 aos 13 a 19 aos 20 a 40 aos 41 a 59 aos 60 a ms Total 32 164 69 1 1 46 68 17 11 8 435 2 3 324 325 108 109 85 199 1 1 67 94 17 34 34 4 11 14 4 6 28 927 4 5 494 543 173 158 135 31 38 713 29 38 66 15 10 39 63 58 132 3671

Fuente: Expedientes clnicos de pacientes

Se realizaron 3671 tratamientos durante el ao 2007, de los cuales 927 fueron exodoncias, 1239 procedi-

mientos restaurativos y 1109 procedimientos preventivos.

CONSIDERACIONES FINALES. En este articulo se resea la historia de la fundacin de esta Clnica Dental, y la labor clnica que se est realizando en dicha poblacin. Se da a conocer la responsabilidad social que tiene la Universidad Latina de Costa Rica ante la comunidad, especficamente del estrato

en riesgo social en una zona urbano-marginal. En un ao de trabajo se ha logrado atender al 10,30% de la poblacin. Con este dato nos damos cuenta de que hay mucho trabajo por hacer en este precario. Se concluye que la gran mayora de personas que se atienden en

esta Clnica Dental, son costarricenses. Un dato interesante es que la gran mayora de pacientes atendidos en esta Clnica Dental, son mujeres. Adems, se evidencia que acuden pacientes no asegurados.

SETIEMBRE 2009 ODONTOLOGA VITAL

Caldern, J. (2009) Clnica Odontolgica de Ulatina La Carpio. Ocho aos al servicio de la comunidad.

Calle principal con mucho trnsito vehcular, lo que demuestra la cantidad de personas que circulan por La Carpio. Entrada hacia la ciudadela La Carpio (El Tajo)

Centro San Martn de Porres en sus inicios. Ao 2001 Atencin de pacientes por estudiantes de la Universidad Latina de Costa Rica.

Centro San Martn de Porres. Marzo 2006

Vista area de La Carpio.

10 ODONTOLOGA VITAL SETIEMBRE 2009

Sabilln, I., Morales A. (2009) Preparacin de conductos curvos y estrechos. II Parte: Manejo de errores y complicaciones

Preparacin de conductos curvos y estrechos


II Parte: Manejo de errores y complicaciones
Dra. Ingrid Sabillon Soto. Especialista en Endodoncia. Pontificia Universidad Javeriana. Bogot, Colombia. Dr. Alexnder Morales Chacn. Especialista en Endodoncia. Pontificia Universidad Javeriana. Bogot, Colombia. Profesor de la Facultad de Odontologa, Universidad Latina de Costa Rica. RESUMEN Durante la instrumentacin de los conductos radiculares con curvaturas abruptas y dimetros estrechos se aumenta el grado de complejidad endodntico y, por ende, se compromete el xito del tratamiento de conductos radiculares; ya que hay un alto ndice de ocurrencia de errores de procedimiento y complicaciones. Los fracasos endodnticos debido a estos errores pueden presentarse por iatrogenias como: perforaciones, transportacin del conducto, escalones, deformacin del conducto (zip y acodamiento), prdida de longitud de trabajo o sobreinstrumentacin; tambin se pueden acontecer accidentes como fractura de limas; por dificultades y deficiencias tcnicas. Estas complicaciones se pueden prevenir siguiendo el cumplimiento de ciertos principios bsicos; tales como: la correcta preparacin coronal, el uso continuo de irrigantes y agentes quelantes, el mantenimiento de la permeabilidad, el limado anticurvatura y la doble conicidad, entre otros. Sin embargo, en caso de producirse alguno de ellos el clnico debe estar preparado para solventar el problema de la manera idnea y profesional. Por lo anterior, el objetivo del presente artculo es analizar los errores y complicaciones que se puedan dar en la preparacin de conductos curvos y estrechos; asimismo, se presentan los tratamientos y posibles soluciones a estos errores y el incumplimiento del principio bsico necesario para la prevencin de cada error. PALABRAS CLAVES Endodoncia, instrumentacin, curvaturas radiculares, conductos curvos y estrechos, tratamiento de errores y complicaciones. ABSTRACT During instrumentation of root Canals with sharp bends and narrow diameter the complexity of endodontic treatments increases and thereby jeopardizes the successful treatment. As there is a high rate of occurrence of procedural errors and complications. Endodontic failures due to these errors can occur by perforation, transportations, dentine ledges, root canal deformation (zip and elbow), loss of working length or overinstrumentation; accidents can also occur as files fracture; difficulties and/or technical deficiencies. These complications can be prevent by following fulfillment of certain basic principles, such a correct access to cervical third (straight-line access), use of irrigants and chelators substances; anticurvature filling among others. However in the event of any of them, clinician should be prepared to deal with the problem the best and professional as possible. Therefore, objective of this paper is to analyze errors and complications that may arise in shaping of curved and narrows canals, so it shows problem-solving and troubleshooting techniques, and the failure of the basic principle for prevention of errors. KEYWORDS Endodontics, instrumentation, root curvature, curved and narrow root canals, problem-solving and troubleshooting techniques.

SETIEMBRE 2009 ODONTOLOGA VITAL 11

Sabilln, I., Morales A. (2009) Preparacin de conductos curvos y estrechos. II Parte: Manejo de errores y complicaciones

DIRECCIONES DE INTERS EN INTERNET Endoroot, Comunidad de Endodoncia http://www.endoroot.com/modules/news/ Revista Odontologa Vital: http://ww.ulatina.ac.cr/home/revistas.cfm Universidad Latina de Costa Rica: http://www.ulatina.ac.cr/

INTRODUCCIN El objetivo de la preparacin durante el tratamiento endodntico consiste en la correcta limpieza y conformacin del sistema de conductos radiculares, y que conserve siempre su forma original. Al finalizar la preparacin, se debe obtener un conducto con conicidad uniforme y con un tope apical, que permita un selle hermtico al momento de la obturacin. (Lam, 2005) (Sonntag, 2006) (Pettiette, 1999). Sin embargo, este objetivo es difcil de alcanzar, sobre todo en conductos curvos y estrechos debido a la complejidad de estos; son frecuentes errores tales como: transportaciones, zip y acodamientos, escalones, perforaciones en banda, prdida de longitud de trabajo. (Lam, 2005)(Pettiette, 1999) (Kfir, 2004)( Gunday, 2005) (AbouRass, 1980)( Lin, 2005). Han sido implementadas numerosas tcnicas, con el fin de minimizar los errores durante la preparacin de conductos curvos y estrechos; as mismo, se han fabricado nuevos instrumentos para facilitar su preparacin (Schfer, 1997) (Roane, 1985)(Wildey, 1989). Sin embargo, ninguna tcnica ni instrumental por s sola resulta ideal en la prevencin de estos errores (Schfer, 2004); es necesario el cumplimiento de algunos principios bsicos durante la preparacin de estos conductos, tales como: la correcta preparacin co-

ronal, el uso continuo de irrigantes y agentes quelantes, el mantenimiento de la permeabilidad, el limado anticurvatura y la doble conicidad. (Abou- Rass, 1980) (Roane, 1985). La falta en el cumplimiento de estos principios conlleva a errores, estos factores son comprometedores para el xito del tratamiento endodntico. (Lam, 2005) (Pettiette, 1999). PRINCIPALES ERRORES DURANTE LA PREPARACIN DE CONDUCTOS CURVOS Y ESTRECHOS.- Principios bsicos omitidos. I.-FRACTURA DE INSTRUMENTOS La fractura de instrumentos dentro del conducto, compromete el pronstico del diente; este depende del estado pulpar y del grado de contaminacin del sistema de conductos radiculares. (Ankrum, 2004) Ante un caso de instrumento fracturado en el interior del conducto, para poder determinar la posibilidad de retirarlo es preciso evaluar: el tipo de instrumento (acero inoxidable o de nquel titanio), su longitud y localizacin, la relacin entre el dimetro y la forma del conducto radicular, as como la relacin de contacto (grado de retencin) del instrumento con las paredes del conducto radicular. Se ha informado un xito elevado en la remocin de instrumentos fracturados por medio de tcnicas

como: asistencia con microscopio, instrumentacin ultrasnica y por medio de mtodos que utilizan microtubos que, al combinarse, crean tcnicas microsnicas que aumentan la facilidad y la seguridad de la remocin (Leonardo, 2005). Algunos estudios han evaluado la influencia de varios factores en el xito o fracaso al momento de remover instrumentos fracturados, y concluyeron que el xito fue mayor: a) en dientes superiores (73%), que en inferiores(64%) b) cuando el fragmento se encontraba en el tercio coronario de la raz c) cuando el instrumento se fractur antes de la curvatura de la raz d) cuando son fragmentos mayores de 5 mm y e) cuando el instrumento es un ensanchador o un lntulo, ms que cuando es una lima Hedstrm. (Hlsmann, 1999) En cuanto al pronstico, algunos autores concluyen que a pesar de que la fractura de instrumentos aumenta el riesgo de fracaso, no es un factor determinante del problema; por lo tanto, generalmente, la fractura de un instrumento no tiene un efecto adverso en el pronstico (Crump, 1970). Por su parte, Torabinejad refiere que el pronstico depende de la magnitud del conducto no preparado ni obturado en sentido api-

12 ODONTOLOGA VITAL SETIEMBRE 2009

Sabilln, I., Morales A. (2009) Preparacin de conductos curvos y estrechos. II Parte: Manejo de errores y complicaciones

cal. El pronstico mejora cuando se fractura un instrumento de mayor dimetro en la fase final de la limpieza y preparacin del sistema de conductos, cerca de la longitud de trabajo, y es desfavorable en conductos que no han sido preparados y el instrumento se fractura lejos del pice o fuera del foramen apical. De igual manera, resulta de vital importancia la accesibilidad para la posible realizacin de un procedimiento quirrgico (Torabinejad, 1999). CAUSAS La fractura de una lima es, generalmente, el resultado de la fatiga causada por el estrs excesivo sobre esta cuando es manipulada dentro del conducto (Ankrum, 2004). Tambin suele ocurrir por el uso excesivo o inapropiado del instrumento, por una fuerza excesiva aplicada sobre las limas en conductos curvos o calcificados durante la instrumentacin de estos (Lin, 2005). Las limas de NiTi han demostrado ser ms flexibles que las de acero inoxidable; sin embargo, existe un lmite en la flexin que estos instrumentos pueden soportar y cuando este lmite es alcanzado o sobrepasado, el instrumento sufrir distorsin o fractura. El lmite de elasticidad de las limas de Ni-Ti es de dos a tres veces mayor que el de las de acero inoxidable. (Ankrum, 2004) Se debe tener en cuenta que las propiedades fsicas de una lima o ensanchador, se van deteriorando, tanto con el uso, como con las diferentes curvaturas a las que se ven sometidos, as como los continuos y bruscos cambios de temperatura al esterilizarlos. (Lasala, 1993) Algunos autores sugieren que el pronstico es ms favorable, cuando la fractura de un instrumento de mayor tamao ocurre en

los ltimos estadios de la preparacin, cerca de la longitud de trabajo (Lin, 2005), y resulta desfavorable cuando un instrumento pequeo se fractura cerca del pice o ms all del foramen en las etapas iniciales de la instrumentacin, ya que el conducto carece de un debridamiento total y resulta imposible determinar si exista o no infeccin en el rea apical a la fractura del instrumento cuando esta ocurri. De acuerdo con esto, no es la fractura del instrumento en s la responsable del fracaso del tratamiento endodntico, sino la porcin separada del instrumento que permanece dentro del conducto e impide la correcta instrumentacin mecnica del conducto infectado (apical al sitio de fractura del instrumento (Lin, 2005). PREVENCIN Los diferentes sistemas rotatorios de Ni Ti fueron introducidos, con el fin de disminuir la incidencia de errores en la preparacin de conductos curvos. Algunas de las diferencias ms significativas de estos instrumentos en comparacin con los manuales, son sus secciones triangulares convexas, que reducen el rea de contacto entre la lima y la dentina. Algunos poseen puntas cortantes poco fuertes reas radiales amplias que hacen al instrumento ms resistente a la torsin y al estrs generado durante su uso y otros poseen reas de escape, lo que impide el atornillamiento del instrumento dentro del conducto, y reducen de esta manera la posibilidad de distorsin y de fractura. Sin embargo, pese a estas modificaciones, su uso en conductos curvos debe efectuarse con precaucin, ya que se han informado fracturas de estos instrumentos al ser utilizados en este tipo de conductos. Cuando estos sistemas fueron introducidos al mercado, se inform

sobre una alta incidencia de fracturas, las cuales fueron disminuyendo a medida que el clnico se familiarizaba con cada uno de los sistemas, y recuperaba la sensacin tctil que lo adverta del estrs generado en la lima durante la preparacin. (Ankrum, 2004). En el ao 1969, Grossman estableci una gua para la prevencin de la fractura de los instrumentos utilizados en los conductos radiculares, y seal que cuando se acepta el reto de tratar conductos curvos, delgados y tortuosos, se asume igualmente el riesgo de fracturar un instrumento; entre sus recomendaciones cita las siguientes (Grossman, 1969) Las limas de acero inoxidable pueden doblarse; por lo tanto, no se debe ejercer torques excesivos sobre ellas. Los instrumentos tienen que examinarse antes y despus de su uso, para evaluar que las estras estn regularmente alineadas. Los instrumentos de pequeo dimetro como limas(#10 a la #25) no deben utilizarse en varias ocasiones. Las limas desgastadas, en lugar de cortar, quedan atrapadas en las paredes de dentina, lo que ayuda a su fractura. Las limas tienen que usarse siguiendo la secuencia por tamao, sin saltar un calibre. Deben removerse los restos de dentina de las limas durante el momento operatorio, ya que su acumulacin retrasa el proceso de corte y predispone a la fractura. Todos los instrumentos tienen que usarse en conductos hmedos, para facilitar el corte; puede emplearse hipoclorito de sodio u otro agente qumico. (Grossman, 1969) Se deben establecer ciertas condiciones, en las cuales los instrumentos deben desechar-

SETIEMBRE 2009 ODONTOLOGA VITAL 13

Sabilln, I., Morales A. (2009) Preparacin de conductos curvos y estrechos. II Parte: Manejo de errores y complicacione

se y cambiarse por otros nuevos, como lo son (Grossman, 1969) (Gutmann, 1997): Defectos como reas brillantes o sin hlice, pueden detectarse en las estras del instrumento. El uso excesivo puede causar torsin o flexin del instrumento (muy comn en los de pequeos dimetros). Debe tenerse ms cuidado con las limas de nquel-titanio, ya que se fracturan sin avisar; por lo tanto, deben evaluarse constantemente. Los instrumentos que han sido precurvados excesivamente, doblados o enroscados. (Lasala, 1993) Flexiones accidentales durante el uso del instrumento. Cuando se observa corrosin del instrumento (Lasala, 1993).

mental rotatorio. La fractura de un instrumento en el interior del conducto puede ocurrir durante la preparacin biomecnica por el propio operador, o en casos de repeticin del tratamiento de un diente que ya presenta un instrumento fracturado. (Lasala, 1993) (Gutmann, 1997) El problema real con la fractura de instrumentos en el sistema de conductos radiculares es que bloquean la posibilidad de su adecuada limpieza, preparacin y obturacin. Aunque algunos instrumentos puedan ser removidos, con otros no se podr debido a la presencia de curvaturas o el total bloqueo del lumen del conducto, lo que evita sobrepasar el segmento fracturado. (Gutmann, 1997) Las posibilidades teraputicas en cuanto al nivel del conducto donde se fractur el instrumento, pueden resumirse en cuatro: extraerlo, sobrepasarlo, englobarlo en el material de obturacin y tratamientos alternativos como la ciruga periapical (Lasala, 1993). Hlsmann refiere que el xito en la remocin de instrumentos fracturados depende de factores como la longitud y localizacin del fragmento, el dimetro y la forma del conducto radicular y la friccin del fragmento y su impactacin en la dentina. (Hlsmann, 1999) En todos los casos es necesario crear un abordaje en lnea recta hasta el fragmento, y se comienza por mejorar el acceso coronal hasta obtener una visin sin interferencias de la entrada del conducto. Luego, se realiza un meticuloso acceso radicular con fresas Gates- Glidden modificadas; se corta su parte activa perpendicularmente a su eje mayor y a la altura de su dimetro mayor. De esta manera, se crea una plataforma sobre la porcin ms coronal del instrumento fracturado, para au-

mentar la visibilidad y el acceso hasta la obstruccin. (Leonardo, 2005)

Figura 1. -Fresas Gates- Glidden modificadas con un corte transversal en su parte activa. Tomado de http://www.endoweb.com/dentist/rem_s i3.htm

Principios relacionados con su prevencin -Instrumentacin del tercio cervical: debido a que permite una insercin pasiva del instrumento hacia el tercio apical al disminuir las interferencias, y reduce a su vez la tensin del este dentro del conducto (Estrela, 2005) (Shoji, 1970). TRATAMIENTO Clnicamente la posibilidad de remover una lima fracturada de un conducto es muy baja y en algunos casos imposible, sin comprometer el diente (Ankrum, 2004). La fractura de instrumentos en el sistema de conductos radiculares es un riesgo potencial, que puede ocurrir durante la terapia endodntica. La posibilidad de que un instrumento se fracture, se incrementa cuando es usado incorrectamente. Los instrumentos que comnmente se fracturan son las limas-K y las Hedstrm. Actualmente, tambin se est presentando este accidente con el instru-

Un instrumento fracturado como una lima se puede extraer si es sobrepasada con otra y traccionada hacia afuera; se debe tener especial cuidado al momento de sobrepasarla, ya que un movimiento brusco puede desplazarla en sentido apical, complicando la situacin. Igualmente, se puede extraer el fragmento utilizando dos limas Hedstrm en distintos lados del instrumento fracturado, para arrastrar el fragmento hacia afuera, despus de haberlo sobrepasado con limas tipo K finas. (Walvekar, 1995) Se ha recomendado el equipo de Masserann (Micromega SA, Bensacon, France), principalmente para la remocin de puntas de plata y pernos, aunque puede ser utilizado en determinados casos de limas fracturadas (Gutmann, 1997). Contrariamente, Hlsmann refiere que con este equipo se remueve mucha cantidad de dentina y no puede usarse en conductos delgados y curvos, ni tampoco en el tercio apical radicular (Hlsmann, 1999).

14 ODONTOLOGA VITAL SETIEMBRE 2009

Sabilln, I., Morales A. (2009) Preparacin de conductos curvos y estrechos. II Parte: Manejo de errores y complicacione

cin manual ha fallado. Aunque existe cierto riesgo de producir perforaciones cuando se utiliza el sistema a alta velocidad. Igualmente, describe una tcnica combinando el uso del sistema Canal Finder para sobrepasar el instrumento y el uso del ultrasonido para liberar y extraer el instrumento fracturado (Hlsmann, 1999) (Hlsmann, 1990).
Figura 2.-Diagrama de la tcnica de remocin de intrumentos con el Kit de Masseram. Tomado de www.janouchdental.cz

Genttleman et al (1991) recomiendan el uso del Endo Extractor (Braseler USA, Inc., Savannah, GA) para la extraccin de instrumentos fracturados. Este es un dispositivo que consiste en un trpano que prepara un espacio alrededor del instrumento. Posteriormente, se coloca un tubo hueco extractor con adhesivo en su interior para luego ser extrado; de igual manera Spriggs et al (1978), aconsejan su uso siempre y cuando el fragmento fracturado se encuentre cerca del orificio de entrada del conducto (Genttleman, 1991).

Figura 3.-Sistema Endo Extractor. Tomado de www.almore.com

Hlsmann (1999), recomienda sobrepasar o remover el instrumento fracturado utilizando el sistema Canal Finder (Fa. Societe Endo Tecnique, Marseille France) y aseguran que puede lograrse en el 50% de los casos, donde la remo-

Otro dispositivo til es el IRS (Instrumental Removal System, Dentsply / Tulsa Dental), el cual es una opcin cuando no se logra remover el instrumento fracturado con las puntas ultrasnicas. Este instrumento es un microtubo creado para retener mecnicamente el fragmento metlico y tiene como componentes: un mango de plstico (negro o rojo segn el dimetro) cuya parte metlica hueca tiene externamente una abertura o ventana, prxima a la parte final del microtubo. Esa parte del microtubo termina en un bisel de 45 grados. La otra parte es un microcilindro slido con rosca en sentido antihoraria que se introduce en el interior del microtubo. El instrumento con mango negro es una aguja gauge 19 (1mm de dimetro), que se puede usar en los tercios coronales de la raz. El instrumento con mango rojo es una aguja calibre 21(0,80 de dimetro) que se usa en las reas ms estrechas y apicales. La seleccin del microtubo se hace de acuerdo con el dimetro del instrumento y a la profundidad en la que se encuentra dentro del conducto radicular. El microtubo se lleva hasta la porcin coronal de la lima fracturada para que esta se introduzca en su porcin interna; con el microcilindro slido que es atornillado en sentido antihorario en el interior del microtubo. Seguida-mente, se retira con firmeza el dispositivo IRS del conducto, trayendo el fragmento metlico (Leonar-do, 2005).

Figura 4.-Sistema IRS (Instrument Removal System) Tomado de http://store.tulsadental.com/lit/pdfs/Bro ken_Inst_Removal_Final_2.pdf

Los aparatos ultrasnicos se han usado ampliamente en la remocin de instrumentos fracturados y cuentan con dispositivos variados que pueden facilitar su remocin. Suter recomienda una tcnica con puntas ultrasnicas para liberar la porcin coronaria del instrumento, una aguja desechable y limas Hedstrm para removerlos del conducto. (Gutmann, 1997) (Hlsmann, 1990) (Cohen, 2002) Nehme presenta una nueva tcnica para la remocin de instrumentos que no pueden ser sobrepasados por medios convencionales, donde utiliza un condensador ultrasnico (SO4, Satellec, Francia) al cual modifica la conicidad y el dimetro, lo que permite una penetracin profunda en el conducto, sin desgastar excesivamente la estructura dentaria y deja suficiente espacio para la remocin del instrumento; igualmente refiere que es de gran ayuda, sobre todo cuando no se cuenta con el microscopio operatorio (Nehme, 1999).

SETIEMBRE 2009 ODONTOLOGA VITAL 15

Sabilln, I., Morales A. (2009) Preparacin de conductos curvos y estrechos. II Parte: Manejo de errores y complicacione

Cuando la raz es ancha y el instrumento fracturado est muy apical, se pueden usar puntas ProUltra 6,7 8 que se fabrican con titanio. Estas puntas son largas y finas, que permiten penetrar en reas estrechas (Leonardo, 2005).

Se ha determinado que la transportacin apical de un conducto es mayor cuanto ms amplia sea la curvatura de este (Sonntag D, 2006). CAUSAS Las transportaciones pueden ocurrir debido a los siguientes factores (Kfir, 2004): 1. Falta de un acceso en lnea recta hacia la porcin apical del conducto. 2. Irrigacin y lubricacin inadecuada. 3. Ensanchamiento excesivo de un conducto curvo, con limas de gran dimetro. 4. Empaquetamiento de detritos en la porcin apical del conducto. 5. Obviar limas sin seguir la secuencia conforme a los tamaos de estas. PREVENCIN Varias tcnicas se han utilizado para evitar o para reducir al mnimo los errores durante la instrumentacin del conducto, como lo son: step-back, crown-down, fuerzas balanceadas, anticurvatura, doble conicidad, y tcnicas snicas y ultrasnicas. Todas se han ideado para reducir complicaciones, aunque no se ha aceptado ninguna como tcnica universal. Similarmente, se han realizado modificaciones al diseo de la puntas y estras de las limas, estas alteraciones no han proporcionado una solucin al manejo de la porcin apical de la curvatura de la raz. (Kfir, 2004) Un factor limitante en todas estas tcnicas ha sido la dureza excesiva de las limas de tamao ms grandes, que produce la distorsin o enderezamiento del conducto durante la instrumentacin. La dureza se incrementa rpidamente con el aumento del tamao de instrumento. Recientemente, las limas

Figura 7.-Formacin de escaln en la porcin apical por uso inadecuado de instrumentos. (Dr. Alexnder Morales Ch.)

Figura 5.- Puntas ultrasnicas Endo ProUltra 6,7 y 8. Tomado de http://store.tulsadental.com/lit/pdfs/Bro ken_Inst_Removal_Final_2.pdf

II.- TRANSPORTACIONES El enderezamiento de conductos curvos es uno de los errores ms comunes durante la instrumentacin (Ankrum, 2004), es visible radiogrficamente al observarse la prdida del curso original del conducto (Kfir, 2004).

Figura 6.-Formacin de un escaln en el tercio apical. (Dr. Alexnder Morales Ch.)

Algunos autores informan una alta incidencia de transportaciones, esta es mayor en conductos curvos y estrechos (Tran V. Lam, 1999). En un estudio realizado por

Lam et al determinaron que la cantidad de transportacin creada por diversas limas en el pice, es diferente al creado por ellas en los tercios medios. Las limas de acero inoxidable tipo K y Hedstrom produjeron cantidades similares de transportacin apical, pero la lima Hedstrom caus considerablemente ms transportacin en la porcin media de la curvatura que la lima tipo K. Un patrn caracterstico de desviacin de concucto fue creado con cada tipo de lima. Las nitinol dejaron contornos ms lisos. La formacin de zips apicales y acodamientos fue mnimo comparado con las limas de acero inoxidable, particularmente hasta la lima 30. Las limas Hedstrom de acero inoxidable motivaron la mayora de transportaciones del pice. Las de acero inoxidable tipo K causaron la desviacin de la longitud completa del conducto con pocas formaciones de acodamientos, pero con las limas ms grandes se hicieron formas con conicidades inversas en el pice. Tambin se comprob que la instrumentacin produjo mayor transportacin del conducto, en la porcin apical, hacia la zona convexa del pice radicular y en la parte cncava esta transportacin se observ generalmente a 2mm del pice radicular (Tran V. Lam, 1999).

16 ODONTOLOGA VITAL SETIEMBRE 2009

Sabilln, I., Morales A. (2009) Preparacin de conductos curvos y estrechos. II Parte: Manejo de errores y complicacione

hechas de aleacin de nquel-titanio estn a la mano. Las dos caractersticas excepcionales de la aleacin de NiTi son superelasticidad y memoria de forma. El Nitinol tiene un mdulo de elasticidad ms bajo (dureza ms baja) y la capacidad de deformarse elsticamente. Estas cualidades sugieren que las limas del nquel-titanio son superiores para la instrumentacin de conductos curvos en comparacin con las de acero inoxidable. Es decir, la mayor flexibilidad de las limas de Nitinol debe permitir que la instrumentacin sea terminada con menos cambios en la forma del conducto (Kfir, 2004). Principios relacionados con su prevencin: 1. Instrumentacin del tercio cervical: ya que proporciona un mejor control de la parte activa de la lima, lo que disminuye la tensin en el instrumento (Juhsz, 2006). 2. Irrigacin abundante con Hipoclorito de Sodio y utilizacin de agentes quelantes: proporciona lubricacin, emulsin y mantenimiento en suspensin de residuos (Cohen, 2002), lo que facilita el deslizamiento de la lima y su paso suave a travs del conducto. (Cohen, 2002) (Hlsmann, 2003) Varios estudios confirman que la preparacin pasiva del conducto radicular asegura que el instrumento permanecer centrado a lo largo del eje del conducto tomando en cuenta su geometra de corte. (Sonntag, 2006) TRATAMIENTO Enfocarse en un problema que ha ocurrido en la curvatura apical, puede producir un problema adicional en la curvatura adicional. Por lo tanto, se debe tener un ex-

celente juicio clnico cuando se manejan problemas en la curvatura apical. Despus de limpiar y conformar correctamente el sistema de conductos radiculares, se recomienda para la obturacin delicada de estos errores el correcto uso de los condensadores digitales con tcnica de gutapercha en fro o gutapercha termoreblandecida. (Gutmann, 1997) III.- ADELGAZAMIENTO DE PAREDES Y PERFORACIN EN BANDA (stripping) Las perforaciones en banda constituyen un problema frecuente en races delgadas y cncavas. El Stripping se refiere al adelgazamiento de las paredes del conducto con una perforacin subsecuente (Allam, 1996). Esto se observa comnmente en las zonas de riesgo que son las reas cercanas a la furcacin, donde el grosor de dentina es mnimo. Este tipo de perforaciones muestra diferencias con las que se dan en la furca y las perforaciones laterales debido a: grandes reas afectadas, bordes irregulares en el sitio de la perforacin, forma oval y la ausencia de una cavidad adecuada para retencin de los materiales de reparacin (Tsai, 2006). CAUSAS Este error es causado por una tcnica incorrecta de limado, o por el ensanchamiento cervical excesivo durante el acceso con fresas Gates-Glidden en las zonas de riesgo de las races (Allam, 1996) (Tsai, 2006) PREVENCIN Para prevenir perforaciones en banda, el operador debe evaluar la anatoma radicular en la radiografa inicial y tener en consideracin la zona de riesgo durante el limado y la preparacin para postes

(Tsai, 2006). Tambin se recomienda el limado anticurvatura con presin primaria, alejada de la porcin ms coronal de la curvatura (Gutmann, 1997). Principios relacionados con su prevencin: Mtodo de limado anticurvatura: al proporcionar este un mejor control de la lima sobre las zonas de riesgo, se realiza un mayor desgaste en las zonas de seguridad (Abou- Rass, 1980). TRATAMIENTO Debido a que la mayor parte de este adelgazamiento ocurre en el tercio coronal de la superficie radicular, cerca del rea de furcacin, se debe prestar especial atencin al desarrollo de cualquier defecto en el tejido periodontal de esta regin. Algunos autores afirman que la reparacin de lesiones periodontales, resultantes de perforaciones, se relaciona con su localizacin y con el tiempo transcurrido entre la perforacin y el tratamiento de esta. (Allam, 1996) El stripping no se puede tratar como una perforacin simple. Una perforacin radicular lateral tiene bordes gruesos, lo que permite que esta sea sellada mediante un abordaje quirrgico. De esta manera no se necesita un retratamiento o la remocin de un ncleo, en caso de que existiera ya, porque hay suficiente grosor en la pared para crear una retencin para el material de obturacin. Los stripping son cavidades grandes y amplias, ovaladas con paredes delgadas. Estas caractersticas requieren un tratamiento diferente al de las perforaciones, ya que al crear una cavidad retentiva con paredes gruesas en un stripping, se agrandar la perforacin y se destruir, casi totalmente, la pared radicular. Por lo tanto su trata-

SETIEMBRE 2009 ODONTOLOGA VITAL 17

Sabilln, I., Morales A. (2009) Preparacin de conductos curvos y estrechos. II Parte: Manejo de errores y complicacione

miento comprende dos fases: una endodntica y una quirrgica (Allam, 1996). Cuando se presenta un stripping, cualquier sangrado debe ser controlado con un agente hemosttico, el conducto es luego irrigado con solucin salina y secado con puntas de papel. Posteriormente se realiza la obturacin del conducto con gutapercha a manera de crear una masa densa de material y lograr que este fluya hasta la perforacin y la selle hermticamente. Finalmente tiene lugar la fase quirrgica. Esta comienza con el levantamiento de un colgajo, seguido del acceso seo con irrigacin constante. Es importante preservar la cortical sea coronal al rea del defecto. Despus de exponer el stripping, se remueve el material inflamatorio utilizando una cureta, y se quita tambin el exceso de gutapercha con un instrumento caliente. Luego, se alisa la gutapercha y se reposiciona el colgajo (Allam, 1996). El xito en el tratamiento de estos adelgazamientos depende de la calidad del selle en el rea de la perforacin. El exceso de gutapercha en el periodonto debe removerse, porque puede convertirse en irritante constante que puede retrasar el proceso de cicatrizacin. Es por eso que la etapa quirrgica es muy importante (Allam, 1996). El tratamiento se debe realizar inmediatamente, con el objeto de preservar la cortical sea y prevenir una comunicacin surcular, con invasin microbiana y consecuentes complicaciones (Allam, 1996). El pronstico del tratamiento depende del control de la inflamacin del tejido, de los sntomas clnicos, del sellado del sitio de la perforacin con materiales bio-

compatibles y prevencin de la microfiltracin. Dentro de los tratamientos que se han sugerido para este tipo de error estn: control de la hemorragia, limpieza del conducto, condensacin lateral para selle del conducto radicular seguido de un manejo quirrgico para remover el exceso de gutapercha (Tsai, 2006). IV.-PERFORACIONES Se ha informado que la perforacin de los dientes es uno de los principales factores de fracasos endodnticos, y se presenta durante el debridamiento mecnico de las paredes radicular. Los irritantes mecnicos y qumicos, as como los microorganismos presentes en el conducto radicular, pueden inducir la inflamacin y destruccin del hueso en el periodonto (Tsai, 2006). Este problema puede comprometer el pronstico del diente (Breault, 2000). La perforacin de la raz por el conducto radicular, llamada tambin trepanacin, generalmente se da en la unin del tercio medio con el apical de conductos de diente molares (Leonardo, 2005).

CAUSAS Las perforaciones pueden resultar por causas iatrognicas, reabsorciones perforantes o caries. (Leonardo, 2005). PREVENCIN En dientes anteriores, la remocin del abultamiento lingual o palatino y del borde incisal es esencial, para mantener un acceso en lnea recta al sistema de conductos. Idealmente estas obstrucciones anatmicas deben ser removidas mediante corte, haciendo una ampliacin para prevenir las perforaciones. Una vez que se han removido, se puede lograr un acceso completo al espacio del conducto, y este acceso permite la penetracin a la constriccin apical, y una mejor limpieza y conformacin del conducto. (Leonardo, 2005). Principios relacionados con su prevencin: Permeabilidad del conducto: mediante la utilizacin de limas de pasaje de preserie, para mantener una va libre, que permita la entrada del siguiente instrumento sin forzarlo. (Cohen, 2002) Irrigacin con Hipoclorito de Sodio y utilizacin de agentes quelantes: se mantiemen los residuos en suspensin para que puedan ser aspirados posteriormente, lo que disminuye de esta forma los bloqueos que pueden llevar a la transportacin y consecuente perforacin del conducto (Cohen, 2002). TRATAMIENTO El tratamiento de las perforaciones depende del entrenamiento y experiencia del clnico, localizacin y tamao de la perforacin y el tiempo de intervencin. Dependiendo del tamao y localizacin de la perforacin, se puede alcan-

Perforacin apical Figura 8.-Trepanacin apical en el tercio apical.

18 ODONTOLOGA VITAL SETIEMBRE 2009

Sabilln, I., Morales A. (2009) Preparacin de conductos curvos y estrechos. II Parte: Manejo de errores y complicacione

zar la reparacin, ya sea mediante el abordaje endodntico o quirrgico. En todos los casos deben sellarse para prevenir el exudado de elementos nocivos, desde el interior del diente hacia los tejidos periapicales. (Breault, 2000) El pronstico de dientes tratados endodnticamente con perforaciones depende de la prevencin de una infeccin bacteriana en el sitio de la perforacin, por lo que el tiempo transcurrido entre la perforacin y su selle, es uno de los factores ms crticos para alcanzar el xito; as, una intervencin temprana aumenta las probabilidades de xito. (Breault, 2000) La ubicacin de la perforacin a lo largo de la raz es tambin de suma importancia para determinar el pronstico de este diente. Cuando las perforaciones se localizan en la cresta sea o por encima de estas, la posibilidad de xito es la menor de todas. Esto se debe a que las perforaciones a este nivel son las ms susceptibles a la migracin epitelial y a la formacin de bolsas periodontales. Una perforacin que implica furcaciones tiene un pronstico dudoso y por lo general estas piezas se extraen (Breault, 2000); aunque actualmente, con la utilizacin de una gran variedad de materiales, entre ellos el MTA, IRM, y superEBA, se ha alcanzado mejorar el pronstico de estas perforaciones. (Schmitt, 2001) (Schwartz, 1999) Las perforaciones a nivel del tercio coronal, que se encuentren rodeadas por periodonto sano, es decir, que no posee comunicacin con el surco gingival, usualmente tienen un buen pronstico. Finalmente las perforaciones en el tercio medio y apical, que no cuentan con comunicacin con la cavidad oral, por lo general tienen buen pronstico. (Breault, 2000)

El tamao de la perforacin es tambin importante para el xito. Un agujero pequeo est asociado, usualmente, con menor destruccin del tejido y menor inflamacin. Estas tambin permiten mejor control del material de sellado sin extrusin hacia los tejidos periapicales. (Breault, 2000) Muchos materiales han sido utilizados para la reparacin no quirrgica de perforaciones. Algunos de estos incluyen: amalgama, IRM, superEBA, gutapercha, hidrxido de calcio, hidrxido de calcio o cloropercha N-O cubierto con amalgama o gutapercha, chips dentinales, hidroxiapatita, cemento de ionmero de vidrio. El ionmero de vidrio ha sido utilizado con xito en restauraciones subgingivales, fracturas radiculares y perforaciones en dientes anteriores. (Breault, 2000). Las ventajas de este material son: 1. 2. 3. 4. Insolubilidad en fluidos orales Buena adhesin Alta tensin superficial Capacidad de curado dual

V.- ZIP Y ACODAMIENTO El trmino ZIP se refiere a la transportacin o transposicin de la porcin apical del conducto radicular. Este fenmeno se caracteriza por el enderezamiento de un conducto curvo, especialmente en la porcin apical; en este caso el foramen apical adopta una forma de gota o elptica y es transportado de la curva original del conducto (Gutmann, 1997).

Figura 9.- Zip y acodamiento (Dr. Alexnder Morales Ch.)

CAUSAS La presencia de ZIP se debe principalmente a los siguientes factores (Gutmann, 1997): 1. Rotacin de instrumentos dentro de conductos curvos 2. Utilizar instrumentos rgidos y de gran dimetro en la preparacin de conductos curvos Este error est comnmente asociado a instrumentos rotatorios o manuales con puntas activas (Peters, 2004). En conductos curvos, debido a la memoria metlica, cualquier instrumento de acero inoxidable tiene la tendencia de enderezarse por s mismo. De esta forma las puntas agudas convencionales pueden crear escalones en la porcin externa de la curvatura produciendo zips por corte excesivo; esta accin tiene lugar en la parte convexa de la curva (Schafer, 1997). El acodamiento se presenta cuando una lima, precurvada o no, es girada dentro de un conducto curvo, lo que crea un defecto coro-

Adems, tiene una baja contraccin de curado, baja expansin trmica y liberacin de flor. La formacin de adherencia de tejido epitelial y conectivo, hacia el ionmero de vidrio representa un avance significativo en la habilidad de restaurar un diente con un mal pronstico. (Breault, 2000) El propsito final es sellar el defecto con un material biocompatible y mantener un tejido periodontal intacto. El abordaje quirrgico de las perforaciones, se reserva para defectos en lo que los tratamientos conservadores han fracasado, en los que el manejo del defecto periodontal est indicado. (Breault, 2000)

SETIEMBRE 2009 ODONTOLOGA VITAL 19

Sabilln, I., Morales A. (2009) Preparacin de conductos curvos y estrechos. II Parte: Manejo de errores y complicacione

nal a la forma elptica creada en la zona apical; esta es la porcin ms estrecha del conducto radicular (Gutmann, 1997). PREVENCIN Para prevenir problemas de este tipo,durante la preparacin debe ser vsualizada la naturaleza tridimensional del conducto, con especial atencin y evaluacin de las mltiples concavidades a lo largo de las superficies externas de la raz. Durante la cateterizacin inicial del conducto es esencial obtener un acceso adecuado hacia la primera curvatura. Debe hacerse una conformacin pasiva de la curva coronal para facilitar la limpieza y conformacin de la curva apical; sin embargo, la recapitulacin constante con limas pequeas e irrigacin seguida son necesarias para prevenir el bloqueo y escalones en la curva apical. El uso gradual de limas de tamao pequeo y la aplicacin de movimientos cortos y pasivos son esenciales para prevenir efectivamente escalones en la curva apical (Gutmann, 1997). Principios relacionados con su prevencin Para alcanzar a eliminar el riesgo de realizar este tipo de transportaciones, el acceso del tercio cervical debe permitir la entrada del instrumento en lnea recta (Shoji, 1970). TRATAMIENTO

percha termorreblandecida (Gutmann, 1997). VI.- PRDIDA DE LA LONGITUD DE TRABAJO Otro error es la obstruccin del conducto, resulta en la prdida de la longitud de trabajo (Kfir, 2004). Esta aumenta la posibilidad de fracaso del tratamiento endodntico en dientes con periodontitis apical. (Lin, 2005) La extrusin apical de remanentes de tejido pulpar y detritos de dentina, durante la preparacin del conducto, en un esfuerzo por lograr el debridamiento completo, provoca inflamacin, dolor y retardo en la cicatrizacin. (AlOmari, 1995) (Reddy, 1998) Numerosos artculos informan que la extrusin apical es comn en todas las tcnicas de preparacin, pero que la cantidad de material extrudo vara, y esta es menor en aquellas tcnicas que utilizan ensanchamiento cervical con limas rotatorias. Tambin informan que el limado tiende a producir mayor cantidad de detritos que aquellas tcnicas que implican movimiento rotacional (Al-Omari, 1995). Sin embargo, es importante recordar que en una correcta irrigacin, la utilizacin de agentes quelantes y limas de pasaje ayuda a mantener el conducto permeable, lo que impide el bloqueo del conducto (Estrela, 2005) (Hlsmann, 1990). CAUSAS

son utilizados, entre ellos el Ca(OH)2. Durante la remocin de este material es posible que algn remanente de esta pasta quede en la porcin apical del conducto radicular, lo que afecta la patencia apical, durante la instrumentacin y obturacin subsiguiente (Goldberg, 2004). PREVENCIN Es de suma importancia mantener la patencia apical durante el tratamiento endodntico. De lo contrario, cuando existe un bloqueo apical, la lima se dirigir en sentido recto, y transporta el conducto anatmico o bien pierde la longitud de trabajo (Goldberg, 2004). Principios relacionados con su prevencin Permeabilidad: permite de esta forma una va fcil para la insercin de las limas a travs del conducto original. Uso de agentes quelantes: suaviza el paso de las limas, emulsiona el tejido, ablanda la dentina y minimiza los bloqueos, manteniendo los residuos en suspensin (Cohen, 2002). Irrigacin con Hipoclorito de Sodio: Permite la remocin de detritos, y evita la obstruccin del conducto y, por ende, la prdida de la longitud de trabajo (Soares, 2002). CONCLUSIONES El mejor tratamiento para los errores durante la preparacin de conductos curvos y estrechos, es su prevencin. Se han enumerado varios principios bsicos para el manejo de estos conductos, su cumplimiento ayuda a evitarlos y a lograr un mayor xito en el tratamiento endodntico (Abou- Rass, 1980)

Siendo estos errores un tipo de transportacin apical, el manejo es igual para ambos. O sea despus de limpiar y conformar correctamente el sistema de conductos radiculares, se recomienda para la obturacin delicada de estos errores, el correcto uso de los condensadores digitales con tcnica de gutapercha en fro o guta-

A pesar que el bloqueo apical es causado, generalmente, por el empaquetamiento de detritos en el rea apical, este puede producirse por cualquier material que interfiera con la accesibilidad apical. Con el objeto de lograr una desinfeccin del conducto, numerosos medicamentos intraconductos

20 ODONTOLOGA VITAL SETIEMBRE 2009

Sabilln, I., Morales A. (2009) Preparacin de conductos curvos y estrechos. II Parte: Manejo de errores y complicacione

(Estrela, 2005) (Goerig, 1982) (Cohen, 2002) (Soares, 2002). Al aceptar el reto de tratar conductos curvos, delgados y tortuosos, se asume igualmente el riesgo de fracturar un instrumento (Grossman, 1969), y pese a las modificaciones que se han realizado al instrumental endodntico, este debe ser utilizado con precaucin en conductos curvos y estrechos, ya que se han informado fracturas al ser utilizado en este tipo de conductos (Ankrum, 2004). A pesar de que la fractura de instrumentos aumenta el riesgo de fracaso, no es un factor determinante; por lo tanto, generalmente la fractura de un instrumento no tiene un efecto adverso en el pronstico (Crump, 1970), siempre y cuando se logre una desinfeccin y limpieza adecuada del(os) conducto(os).

BIBLIOGRAFA Abou- Rass M., et al (1980). The anticurvature filing method to prepare the curved root canal. J Am Dent Assoc; 101(5), pag:792-794. Al-Omari, M., and Dummer, P .M., (1995). Canal blockage and debris extrusion with eight preparation techniques. J Endod; 21(3): 154-8. Ankrum, M. et al. (2004). K3 Endo, Protaper, and Profile systems: breakage and distortion in several curved roots of molars. J Endod.; 30(4): 234-7. Baumann M. A., (2004). Nickel- titanium: options and challenges. Dent Clin N Am; 48:55-67. Breault, L. et al., (2000). Endodontic perforation repair with resin-ionomer: a case report. J Cont Dent Pract; 1 (4) Fall Issue: 1-7. Cohen, S. y Burns, R. (2002).Vas de la Pulpa. 8 ed. Barcelona. Mosby. Crump M, Natkin E. (1970)- Relationship of broken instruments to endodontic case prognosis: a clinical investigation. J Am Dent Assoc; 80:1341-7. Estrela C., 2005. Ciencia Endodntica, Iera edicin. Sao Paulo: Artes Mdicas. Fishelberg, G. y Pawluk, J.W. (2004). Nickel-Titanium Rotary File Canal Preparation and Intracanal File Separation. Compendium 25(1):17-24. Genttleman BH, Spriggs KA, ElDeeb ME, Messer HH. (1991)-Removal of canal obstructions with the endo extractor. J Endod.; 17(12)608-11. Goerig, A.C. et al. (1982). Instrumentation of Root Canals in Molar Using the Step-Down Technique. J Endod.,8(12):550-4. Goldberg, F. et al. (2004). Evaluation of the incidence of transportation after placement and removal of calcium hydroxide. J Endod; 30 (9): 646-48. Grossman LI, (1969)- Guidelines for the prevention of fracture of root canals instruments. Oral Surg Oral Med Oral Pathol; 28(5)746-52. Gunday, M. et al (2005). A Comparative Study of Three Different Root Canal Curvature Measurement Techniques and Measuring the Canal Access Angle in Curved Canals. J Endod ; 31 (11): 796-798. Gutmann, J.L. (1997)- Problem Solving in Endodontics. 3 ed. Mosby. St. Louis, Missouri.:71-73. Hlsmann M. (1990). The removal of silver cones and fractured instruments using the canal finder system. J Endod.; 16(12)596-600. Hssmann, M. et al. (2003). Chelating Agents in Root Canal Treatment: Mode of Action and Indications for Their Use. Int Endod J;36:810-830.

SETIEMBRE 2009 ODONTOLOGA VITAL 21

Sabilln, I., Morales A. (2009) Preparacin de conductos curvos y estrechos. II Parte: Manejo de errores y complicacione

Hlsmann M, Schinkel I. (1999). Influence of several factors on the success or failure of removal of fractured instruments from the root canal. Endod Dent Traumatol; 15:252-8. Jou, Y. et. al. (2004). Endodontic Working Width: Current Concepts and Techniques. Dent Clin N Am; 48: 323-335. Juhsz, A. et. al. (2006). The influence of root canal shape on the sealing ability of two root canal sealers. Int Endod J;39:282-286. Kartal, N. (1997). The Degrees and Configurations of Mesial Canal Curvatures of Mandibular First Molars. J Endod, 23 (6): pag: 358-362. Kfir, A. et al. (2004 ). Comparison of procedural errors resulting during root canal preparetions completed by senior dental students in patients using an 8- step method versus serial step-back technique. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. Jun;97(6):745-8. Lam, P ., et al (2005). Fracture strength of tooth roots following canal preparation by hand and rotatory instrumentation. J Endod.; 31(7): 529-32. Lasala A. (1993). Endodoncia. 4ta ed. Mxico, Salvat. Leonardo, M.R. (2005). Endodoncia. Tratamiento de conductos radiculares. Principios Tcnicos y Biolgicos. Vol 2., Editora Artes Mdicas Ltda. Sao Paulo. Leonardo, M.R. y Leonardo R. (2002). Sistemas Rotatrios en Endodoncia. 1 ed. Editora Artes Mdicas Ltda. Sao Paulo. Leonardo, M.R. (2005). Endodoncia. Tratamiento de conductos radiculares. Principios Tcnicos y Biolgicos. Vol 2. Editora Artes Mdicas Ltda. Sao Paulo. Lin, L. et al. (2005). Do Procedural errors cause Endodontic Treatment Failure?. J Am Dent Assoc; 136:187- 193. Nehme W. (1999). A new approach for the retrieval of broken instruments. J Endod.; 25(9)633-5. Peters, O. A. Current Challenges and Concepts in the Preparation of Root Canal Systems: A Review. J Endod; 2004; 30 (8): 559-567. Pettiette, M. et al. . (1999). Endodontic complications of root canal therapy performed by dental students with stainless- steel k- files and nickel titanium hand files. J Endod; 25(4): 230-34. Reddy, S.,and Lamar, M., (1998). Apical extrusion of debris using two hand and two rotatory instrumentation techniques. J Endod; 24(3): 180-3. Roane J. B., et al (1985). The Balanced Force concept for instrumentation of Curved Canals. J Endod; 11(5):203-211. Schafer, E., (1997)- Root Canal Instruments for Manual Use : A Review ; Endod Dent Traumatol; 13:51-64. Schfer, E., et al (2004). Comparation of Hand Stainless Steel and Nickel Titanium Rotary Instrumentation: A Clinical Study. J Endod; 30 (6): 432-435. Schmitt, D., et. al. (2001). Multifaceted use of proroot mta root canal repair material. Pediatr Dent;23(4):326-30. Schwartz, R. et. al. (1999). Mineral trioxide aggregate: a new material for endodontics. J Am Dent Assoc. 130:96775.

22 ODONTOLOGA VITAL SETIEMBRE 2009

Sabilln, I., Morales A. (2009) Preparacin de conductos curvos y estrechos. II Parte: Manejo de errores y complicacione

Shoji, Y. (1970). Endodoncia Sistemtica. Berlin y Chicago. Buch- und Zitschriftenn-Verlag Die Quintessenz. Soares, I. y Goldberg, F. (2002). Endodoncia Tcnica y Fundamentos. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires. Sonntag D, Stachniss-Carp S, Stachniss C, Stachniss V. (2006). Determination of root canal curvatures before and after canal preparation (part II): A method based on numeric calculus. Aust Endod J. Apr; 32(1):16-25. Tepel J., et Schafer, E., (1997).Endodontic hand instruments: cutting efficiency, instrumentation of curved canals, bending and torsional properties; Endod Dent Traumatol; 13: 201- 210. Torabinejad M, Chivian N. (1999). Clinical applications of mineral trioxide aggregate. J Endodon; 25(3)197-205. Tran V. Lam, Vds.. (1999). Changes in root canal morphology in simulated curved canals o ver-instrumented with a variety of stainless steel and nickel titanium files. Australian Dental Journal;44:(1):12-19 . Tsai, Y-L , et al (2006). Treatment of pulp floor and stripping perforation by mineral trioxide aggregate. Formos Med Assoc Vol 105, No 6. Walvekar SV, Al&endash;Duwain Y, Al-Kandasi AM, Al Quond OM. (1995)- Unusual foreign objects in the root canal. J Endod.; 21(10):526-7 . Wildey W. L., and Senia S., (1989). A new root canal instrument and instrumentation technique: A preliminary report. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol; 67: 198-207.

SETIEMBRE 2009 ODONTOLOGA VITAL 23

Madrigal, K., Garita, R. (2009) Enjuagues comerciales vs enjuages naturales.

Enjuagues comerciales vs enjuagues naturales


Resumen basado en la investigacin: Anlisis del nivel de efectividad de los enjuagues comerciales en comparacin con enjuagues naturales, tomando en cuenta el control de la biopelcula dental y la posible modificacin del pH salival en pacientes adultos entre 25-40 aos de edad que asisten a la Clnica Odontolgica de la Universidad Latina de Costa Rica, en el perodo comprendido entre mayo de 2008 y diciembre de 2008.
Dra. Karol Madrigal Umaa Cirujano Dentista - Universidad Latina de Costa Rica Dra. Reyna Garita Quesada Cirujano Dentista Universidad de Costa Rica Especialista en Desarrollo de Habilidades Docentes UNITEC Mxico Docente Ctedra de Diagnstico Oral - Universidad Latina de Costa Rica RESUMEN El presente artculo resume una investigacin, en la que se realiz un anlisis comparativo del grado de en el control de la biopelcula dental y la modificacin del pH salival, utilizando enjuagues comerciales y enjuagues naturales. El fin del estudio es evidenciar la eficacia en el uso cotidiano de mtodos alternativos y econmicos para el control de la biopelcula dental, como lo son colutorios a base de aceites esenciales, tomando en consideracin el pH salival y el ndice de placa bacteriana como indicadores de posible patogenicidad cariosa y periodontal. El procedimiento se enfoc en la utilizacin de nueve enjuagues bucales como nico mtodo de higiene oral: tres enjuagues comerciales ampliamente conocidos, tres enjuagues de esencias naturales disueltas en alcohol y tres enjuagues de esencias naturales disueltas en agua destilada, durante tres das consecutivos y las respectivas valoraciones de pH salival y biopelcula dental cada da, para el posterior anlisis de resultados y elaboracin de conclusiones. PALABRAS CLAVES Biopelcula dental, pH salival, enjuagues comerciales, enjuagues naturales, fitoterapia. ABSTRACT This article summarizes an investigation in wich a comparative analysis of the degree of effectiveness in controlling the dental biofilm and salivary pH modification using commercial mouthwashes and natural mouthwashes was performed. The purpose of the study is to show the effectiveness in the daily use of alternative and economic methods to control dental biofilm, such as mouthwashes based on essentials oils, considering the salivary pH and biofilm index as possible indicators of caries and periodontal disease. The procedure focused on the use of nine mouthwashes as the only method of oral hygiene: three widely know commercial mouthwashes, three natural mouthwashes essences dissolved in alcohol and three natural essences dissolved in distilled water for three consecutive days and the respective daily valuations of salivary pH and dental biofilm for the subsequent analysis of results and conclusions. KEYWORDS Dental biofilm, salivary pH, commercial mouthwashes, natural mouthwashes, phytoterapy.

24 ODONTOLOGA VITAL SETIEMBRE 2009

Madrigal, K., Garita, R. (2009) Enjuagues comerciales vs enjuages naturales.

DIRECCIONES DE INTERS EN INTERNET Traditional medicinal plant extracts and natural products with activity against oral bacteria: Potential application in the prevention and treatment of oral diseases http://ecam.oxfordjournals.org/cgi/content/full/nep067 Phytotherapeutic prevention of dental biofilm formation http://www3.interscience.wiley.com/journal/121385785/abstract?CRETRY=1&SCRTRY=0 Odontologa Vital: http://www.ulatina.ac.cr/home/revistas.cfm Universidad Latina de Costa Rica: http://www.ulatina.ac

ANTECEDENTES Desde hace ms de un siglo, el ser humano ha puesto particular atencin en el cuidado de su boca y ha desarrollado diferentes procedimientos que coadyuvan a mantener la salud de dientes y encas. Es bien conocida la comercializacin de los enjuagues comerciales, cuyas frmulas han sido diseadas para combatir el mal aliento, brindar una sensacin de frescura, disminuir transitoriamente la cantidad de bacterias bucales, mantener las encas sanas y fortalecer los dientes, entre otras indicaciones; y particularmente, la mayora de estos colutorios contiene un aceite esencial como parte de su composicin qumica, de los cuales el ms conocido es el mentol o menta. El empleo de plantas medicinales con fines curativos, fue el principal y nico mtodo del que disponan los mdicos tiempos atrs. La medicina natural o Fitoterapia, consiste en el tratamiento de problemas de salud mediante las plantas que, a lo largo de siglos o milenios, han venido utilizndose en todas las zonas del mundo, donde se han, adaptado a los recursos propios(http://www.abcsalud.es/index .php/a/Fitoterapia/b/herbolarios/). Es una especialidad de perfil amplio para prevenir y curar enfermedades. Nuestros ancestros utilizaban las plantas por las propiedades curativas que estas posean (http://www.sld.cu/sitios/menat).

Sabiendo que la medicina natural ha sido utilizada desde el inicio de la historia documentada, los remedios especficos han sido transferidos de generacin en generacin. Los remedios naturales son usados primariamente para tratar problemas leves de salud como nuseas, resfros, gripe, tos, dolores de cabeza, malestares gastrointestinales, desrdenes cutneos y del cuero cabelludo. Algunos herblogos tambin han informado eficacia en el tratamiento de ciertas condiciones crnicas como lceras ppticas, colitis, artritis reumatoide, hipertensin y problemas respiratorios como asma y bronquitis (Carpenter, 2001). En relacin con el tratamiento de afecciones periodontales mediante el uso de la fitoterapia: las esencias oleosas de mirra, t de rbol y tomillo pueden ser de mucha ayuda para combatir las infecciones de las encas. Aada de 10 a 12 gotas de una o de todos los aceites a una cucharada de aceite ya sea de canola o de oliva; y con esta mezcla masajee gentilmente sus encas despus del cepillado. Ponga particular atencin en la zona donde los dientes se encuentran con la enca. O usted puede aadir la misma cantidad de aceite a 8 onzas de agua destilada y selo como enjuague bucal (http://www.wikilearning.com/m onografia/medina_natural-enfermedad_periodontal/19543-15).

Sin embargo, es poco lo que se conoce acerca de la comercializacin de enjuagues bucales a base de aceites naturales e incluso de sus propiedades medicinales. En el ao 2007, Rodrguez, P., realiz una investigacin donde fueron valorados los alcances teraputicos de tres enjuagues a base de aceites esenciales (la menta, el eucalipto y la hierbabuena) disueltos en agua destilada, en comparacin con tres enjuagues comerciales reconocidos: Clorexil, Colgate Plax y Listerine. En ese estudio se pudo comprobar la eficacia del enjuague natural de eucalipto como el mejor para el control de la biopelcula dental y el mantenimiento del pH salival; sin embargo, se enfatiz en la necesidad de comprobar en estudios posteriores, si la superioridad de los enjuagues comerciales se atribua a las propiedades antispticas del alcohol contenido en el Colgate Plax y el Listerine o a la clorexidina presente en el enjuague Clorexil para contar con mayores argumentos en relacin con las plantas medicinales en mencin. INTRODUCCIN El periodonto normal comprende la enca, el hueso alveolar, el ligamento periodontal y el cemento radicular. La enca es una mucosa que se encuentra soportada por tejido fibroso, revistiendo la apfisis alveolar de los maxilares y la

SETIEMBRE 2009 ODONTOLOGA VITAL 25

Madrigal, K., Garita, R. (2009) Enjuagues comerciales vs enjuages naturales.

parte cervical de los dientes. Uno de los problemas principales que atentan contra la salud oral es la formacin de la biopelcula dental lo que propicia un alto nivel de enfermedades periodontales y caries. La biopelcula dental es definida por Carranza, F (2003) como: una biopelcula relacionada con el husped, () depsitos blandos que forman una biopelcula adherida a la superficie dentaria u otras superficies duras en la boca. (p. 101). Est formada por microorganismos y una matriz intercelular formada por materiales orgnicos e inorgnicos provenientes de la saliva, el lquido del surco gingival y los productos bacterianos (Carranza, 2003). En la prctica diaria se recomienda el uso de cepillo, crema e hilo dental como elementos indispensables para el cuidado y mantenimiento saludable de dientes y encas; sin embargo, en la actualidad el uso de los enjuagues bucales comerciales, con y sin alcohol o con otros componentes bactericidas o bacteriostticos est bien difundido en el medio, como un valor agregado en la higiene oral. Es poco lo que se conoce de los alcances teraputicos de soluciones preparadas a partir de aceites esenciales. Es por ello que surge esta investigacin en la que se procura repetir, en igualdad de condiciones, un estudio previo semejante, agregando un nuevo grupo de enfoque para los enjuagues naturales mediante la adicin de alcohol a la dilucin, de manera que pueda valorarse si el alcohol mantendra o potenciara los buenos resultados obtenidos en la investigacin previa, en la que fue valorada la eficacia de los enjuagues comerciales y enjuagues naturales disueltos slo en agua destilada. El estudio tiene como objetivo determinar la eficacia de los enjuagues comerciales y naturales tomando en cuenta el control de la

biopelcula dental y el grado de modificacin del pH salival resultante del uso de dichos enjuagues. Es importante tomar en consideracin que los enjuagues comerciales contienen diversas sustancias qumicas que los naturales no contienen, como por ejemplo, el benzoato de sodio, el alcohol, el sorbitol y saborizantes entre otros. La hiptesis para esta investigacin plantea que los enjuagues comerciales son ms eficaces que los enjuagues naturales disueltos en alcohol o en agua destilada. METODOLOGA Para esta investigacin se seleccionan 20 participantes de sexo femenino y 25 participantes de sexo masculino, elegidos por conveniencia entre los 25 y 40 aos y sin antecedentes patolgicos personales, que sugieran la existencia de compromiso sistmico en los participantes. Los sujetos son divididos en 3 grupos de 15 individuos cada uno, que utiliza slo enjuagues comerciales o naturales. Cada uno de estos grupos, es subdividido en 3 subgrupos de 5 participantes cada uno y les es asignado el tipo de enjuague especfico por utilizar 3 veces al da, el cual debe mantenerse en boca durante 1 minuto para luego ser escupido. Cada dilucin es preparada por un ingeniero qumico en un laboratorio qumico industrial, envasado y etiquetado adecuadamente al ser entregada al participante para evitar confusiones. Las figuras 1, 2 y 3 muestran los envases originales de los aceites esenciales que se utilizan para elaborar los enjuagues naturales. Para la preparacin de los enjuagues naturales con agua destilada se utiliza: 5% (V/V) de cada aceite esencial (37,5 ml)+712,5 ml de agua destilada; la solucin resultante se agita bien y se envasa y etiqueta 150 ml del enjuague para cada participante. En

el caso de los enjuagues naturales con alcohol se utiliza: 5% (V/V) de cada aceite esencial (37,5 ml)+1 litro de agua destilada+10% (V/V) de alcohol (75 ml), la solucin resultante se agita bien y se envasa y etiqueta 150 ml del enjuague para cada participante. En la figura 4 se observa la presentacin final para los enjuagues naturales preparados.

Figuras 1, 2 y 3. Envases originales de aceites esenciales para elaborar los enjuages naturales.

26 ODONTOLOGA VITAL SETIEMBRE 2009

Madrigal, K., Garita, R. (2009) Enjuagues comerciales vs enjuages naturales.

utiliza un enjuague de: menta (Mentha pulegium), eucalipto (Eucalyptus globulus Labill) o hierbabuena (Mentha sativa) segn corresponda. Durante tres das consecutivos, los sujetos de estudio utilizan el enjuague correspondiente como nico mtodo de higiene oral; esto quiere decir que, tanto el cepillado, la crema dental, el uso de hilo dental (elementos de higiene dental de rutina), as como la goma de mascar, son suprimidos para evitar modificaciones en los resultados obtenidos. Cada da, durante los tres das, a los participantes se les realiza un ndice de placa utilizando lquido revelador de biopelcula dental y se anota el resultado para calcular el ndice de placa bacteriana particular segn OLeary Modificado, el cual se toma como ideal cuando es inferior al 20%. Ver figura 6.

Figura 7. Indicacin de color

Figuras 4. Presentacin final para los enjuages natural preparados.

y pH bsico si es verde oscuro o mayor a 7,1. Ver figura 7 Tanto el ndice de placa como el pH salival son evaluados 30 minutos como mnimo despus de haber usado el enjuague bucal indicado, y los resultados son anotados ordenadamente para su posterior tabulacin e interpretacin. RESULTADOS De acuerdo con la tincin de biopelcula dental e interpretacin del Diagrama de Control de Placa Bacteriana OLeary Modificado, es posible observar lo siguiente: los enjuagues bucales comerciales inicialmente presentan una eficacia total con respecto al control de la placa bacteriana, ya que los resultados muestran un ndice de biopelcula dental por debajo de 20% el primer da. Sin embargo, el segundo da los resultados varan, y a pesar de que algunos participantes an tienen ndices de placa bacteriana idneos, hay una tendencia a presentar ndices de biopelcula dental por encima del 20%. El tercer da, se observa que nicamente el Listerine mantiene su eficacia en un participante, asumindose de este modo que este enjuague muestra la mejor eficacia despus de tres das de uso. A continuacin el grfico #1 evidencia estos resultados:

Como se ha expuesto anteriormente, el primer grupo corresponde al de enjuagues comerciales y cada subgrupo utiliza los enjuagues comerciales: Clorhexil, Colgate Plax o Listerine. Ver figura 5.

Figuras 6. Tincin con revelador. Figura 5. Enjuagues comerciales.

El segundo grupo es el de enjuagues de esencia natural disuelta en alcohol y cada subgrupo utiliza un enjuague de: menta (Mentha pulegium), eucalipto (Eucalyptus globulus Labill) o hierbabuena (Mentha sativa) segn corresponda. El tercer grupo es el de enjuagues de esencia natural disuelta en agua destilada y cada subgrupo

Por otro lado, se utilizan indicadores reactivos para medir el pH salival y se le pide al participante escupir en un vaso desechable aproximadamente 5ml de saliva, para luego introducir en ella una tira reactiva que determina el pH salival. La medicin vara segn el color que la tira reactiva muestra en comparacin con su gua de colores la cual se interpreta de la siguiente manera: pH neutro si el resultado es verde claro o 7, pH cido si es amarillo o menor a 6,99

SETIEMBRE 2009 ODONTOLOGA VITAL 27

Madrigal, K., Garita, R. (2009) Enjuagues comerciales vs enjuages naturales.

Grfico #1 Comparacin de resultados de los enjuagues comerciales de acuerdo con su eficacia segn el Diagrama de Control de Placa Bacteriana OLeary Modificado en pacientes que asistieron a la Clnica Odontolgica de la Universidad Latina de Costa Rica entre mayo de 2008 y diciembre de 2008 (Da 3)

Con respecto al uso de los enjuagues naturales a base de menta, hierbabuena y eucalipto tanto disueltos en alcohol como en agua destilada, de acuerdo con la tincin de biopelcula dental e interpretacin del Diagrama de Control de Placa Bacteriana OLeary Modificado, es posible observar que en el ltimo da de la aplicacin, solamente uno de los participantes que utiliza el enjuague de eucalipto disuelto en agua destilada y un participante que emplea el enjuague de eucalipto disuelto en alcohol, mantienen su ndice de placa bacteriana por debajo del 20%, mientras que todos los dems participantes que usan los enjuagues a base de eucalipto, obtienen ndices de placa bacteriana por encima del 20%, al igual que todos los participantes que usan el enjuague de menta y de hierbabuena como puede observarse en el grfico #2: enjuagues naturales disueltos en alcohol y grfico #3: enjuagues naturales disueltos en agua. En relacin con la modificacin en el pH salival, la tendencia de los enjuagues comerciales oscila en su mayora entre el pH neutro y el pH bsico. En el caso del Listerine, para el tercer da de uso, los resultados muestran un pH bsico en la totalidad de los participantes, mientras que para el clorhexil y el Colgate Plax, los resultados varan entre el pH neutro, el pH bsico y incluyendo dos participantes con pH salival cido para ambos colutorios. El grfico #4 muestra con mayor claridad estos resultados: En relacin con la modificacin del pH salival producido por los enjuagues naturales, tanto para los disueltos en alcohol como en agua destilada, puede verse que la tendencia del enjuague de menta con cualquiera de los dos diluyen-

Grfico #2 Comparacin de resultados de los enjuagues naturales disueltos en alcohol de acuerdo con su eficacia segn el Diagrama de Control de Placa Bacteriana OLeary Modificado en pacientes que asistieron a la Clnica Odontolgica de la Universidad Latina de Costa Rica, entre mayo de 2008 y diciembre de 2008 (Da 3)

28 ODONTOLOGA VITAL SETIEMBRE 2009

Madrigal, K., Garita, R. (2009) Enjuagues comerciales vs enjuages naturales.

tes es de acidificar el pH salival en la mayora de los participantes. En el caso del enjuague a base de hierbabuena y el enjuague a base de eucalipto, la tendencia es el mantenimiento del pH salival entre neutro y bsico en la mayora de los sujetos. Los grficos #5 y #6 evidencian claramente estos resultados: CONCLUSIONES Al finalizar la investigacin, es posible resumir los siguientes hallazgos como sus conclusiones ms importantes: El enjuague comercial Listerine muestra la mayor eficacia en el control de la biopelcula dental y la mejor estabilidad en el pH salival en todos los participantes al tercer da de uso, lo cual evidencia que su indicacin como antisptico oral, pudo ser comprobada en esta investigacin. El enjuague natural de eucalipto, a diferencia del enjuague de menta o hierbabuena, demuestra ser el ms eficaz en el control de la biopelcula dental y el mantenimiento del pH salival al tercer da de uso, lo cual lo ubica como una buena opcin para ser tomado en consideracin en futuras composiciones de enjuagues medicinales para uso oral. En este estudio se utiliza el alcohol como disolvente, aprovechando sus propiedades antispticas bien conocidas; sin embargo, puede verse que el alcohol no es el componente que hace eficaz al enjuague natural en el control de la biopelcula dental, porque el colutorio de eucalipto tanto disuelto en agua como disuelto en alcohol, obtiene la mayor

Grfico #3 Comparacin de resultados de los enjuagues naturales disueltos en agua de acuerdo con su eficacia segn el Diagrama de Control de Placa Bacteriana OLeary Modificado en participantes que asistieron a la Clnica Odontolgica de la Universidad Latina de Costa Rica entre mayo de 2008 y diciembre de 2008 (Da 3)

Grfico #4 Triangulacin de los resultados de los enjuagues comerciales segn la gua de colores para pH salival de los participantes que asistieron a la Clnica Odontolgica de la Universidad Latina de Costa Rica entre mayo de 2008 y diciembre de 2008 (Da 3)

SETIEMBRE 2009 ODONTOLOGA VITAL 29

Madrigal, K., Garita, R. (2009) Enjuagues comerciales vs enjuages naturales.

Grfico #5 Comparacin de resultados de los enjuagues naturales disueltos en alcohol, segn la modificacin en el pH salival de los participantes que asistieron a la Clnica Odontolgica de la Universidad Latina de Costa Rica entre mayo el 2008 y diciembre el 2008 (Da 3)

eficacia dentro de su gnero al ser comparado con colutorios comercialmente reconocidos, y refleja de este modo, la eficacia del extracto o aceite esencial por s mismo. Puede verse que la eficacia de los enjuagues a base de aceite esencial de eucalipto no es una casualidad, ya que forma parte de los componentes en la dilucin del enjuague comercial Listerine, con el que se obtienen los mejores resultados en el grupo de enjuagues comerciales. El pH salival, tanto con el Listerine como con el enjuague natural de eucalipto disuelto en agua o alcohol, se mantiene en 7,0 (neutro) o con tendencia a ser pH bsico, lo cual corrobora la eficacia de ambos, al no promover un ambiente cido propicio para la formacin de caries dental.

Grfico #6 Comparacin los resultados de los enjuagues naturales disueltos en agua, segn la modificacin en el pH salival de los participantes que asistieron a la Clnica Odontolgica de la Universidad Latina de Costa Rica entre mayo de 2008 y diciembre de 2008 (Da 3)

La investigacin aporta resultados satisfactorios para considerar el enjuague natural de eucalipto disuelto en agua o disuelto en alcohol, como una opcin natural y de bajo costo; que acompaado con una buena tcnica de cepillado y el uso adecuado del hilo dental, puede ayudar a mantener una apropiada salud oral con resultados comparables a los obtenidos con enjuagues comerciales. En relacin con la hiptesis planteada para la investigacin, se tiene que, efectivamente los enjuagues comerciales utilizados controlan adecuadamente la formacin de biopelcula dental en los pacientes y este efecto es especialmente evidente con el Listerine. Sin embargo, los enjuagues naturales, hechos

30 ODONTOLOGA VITAL SETIEMBRE 2009

Madrigal, K., Garita, R. (2009) Enjuagues comerciales vs enjuages naturales.

nicamente a base del extracto de plantas o aceites esenciales disueltos en alcohol o agua destilada, brindan cierto control en la formacin de la biopelcula dental, y son unos mejores que otros, como es el caso del enjuague de eucalipto. Es por ello que no puede afirmarse que los enjuagues comerciales sean ms eficaces que los enjuagues naturales utilizados en esta investigacin; ms bien, parece oportuno sugerir el uso del aceite esencial de eucalipto, en futuras experimentaciones enfocadas a descubrir sus efectos a largo plazo, y utilizando como antecedente los resultados obtenidos en este estudio. AGRADECIMIENTOS Dra. Priscilla Rodrguez Pochet. Ing. Jos Antonio Coto Snchez.

BIBLIOGRAFA Alvarado, Y.; Vargas, L. (2002). Anlisis comparativo de la efectividad de Clorexil vrs Ortho Kin en pacientes entre 25 y 50 aos con periodontitis crnica leve y moderada tratados en la Clnica de la Universidad Latina de Costa Rica. Tesis Odontologa, Costa Rica. Berne, R.; Levy, M. (2001). Fisiologa. Editorial Harcourt, Espaa. Tercera edicin, p. 373-375. Bedoya, E. (2005). Anlisis mucosalival de pacientes que utilizan prtesis totales realizadas con impresiones de silicona liviana vs. Impresiones realizadas con mercaptano en la Clnica Odontolgica de la Universidad Latina de Costa Rica. Tesis Odontologa. Carpenter, D. (2001). Nursing Herbal Medicine Handbook. Editorial Springhouse Corporation, Estados Unidos de Amrica. Primera edicin, p. 1-13; 174-176; 341-342; 489-540. Carranza, F.; Newman M. (2003). Periodontologa Clnica. Editorial McGraw-Hill Interamericana, Mxico D.F. Novena edicin, p. 1-12, 100114, 705-710. Carranza, F.; Sznajder, N. (1996). Compendio de Periodoncia. Editorial Mdica Panamericana, Buenos Aires Argentina. Quinta edicin, p. 1-12; 101-113. Castro, E. (1978). La Clorexidina una alternativa para combatir la placa Bacteriana. Universidad de Costa Rica. Cordero, R. y cols. (2006). Uso de plantas medicinales en Odontologa. Universidad Latina de Costa Rica Echeverra, J. y cols. (1995). El manual de Odontologa. Editorial Masson-Salvat, Espaa. Primera edicin, p. 3-15. 124 Flemmig, T. (1995). Compendio de Periodoncia. Editorial Masson, Espaa. Primera edicin, p. 3-56. Gispert, C. y cols. (1996). Diccionario de Medicina Ocano Mosby. Editorial Ocano, Espaa. Cuarta edicin, p. 882, 1017, 1219. Hernndez, R. (2003). Metodologa de la investigacin. Editorial McGraw-Hill Interamericana, Mxico D. F. Tercera edicin. Pinkham, Jr. (1995). Odontologa peditrica. Editorial McGraw-Hill Interamericana, Mxico D. F. Primera edicin. Peirce, A. (1999). Practical guide to natural medicines. Editorial Morrow, Estados Unidos. Primera edicin, p. 1-2; 248-251; 430-431; 498-501; 699709. Rodrguez, P. (2007). Anlisis del nivel de efectividad de los enjuagues comerciales en comparacin con enjuagues naturales tomando en cuenta el control de la placa bacteriana y la posible modificacin del ph salival en
SETIEMBRE 2009 ODONTOLOGA VITAL 31

Madrigal, K., Garita, R. (2009) Enjuagues comerciales vs enjuages naturales.

pacientes adultos entre 25 y 40 aosde edad que asisten a la Clnica Odontolgica de la Universidad Latina de Costa Rica en el perodo comprendido entre setiembre 2006 a abril 2007. Tesis Odontologa, Costa Rica Madrigal, K. (2008). Anlisis del nivel de efectividad de los enjuagues comerciales en comparacin con enjuagues naturales tomando en cuenta el control de la biopelcula dental y la posible modificacin del pH salival en pacientes adultos entre 25-40 aos de edad que asisten a la Clnica Odontolgica de la Universidad Latina de Costa Rica en el perodo comprendido entre mayo del 2008 y diciembre del 2008. Tesis Odontologa, Costa Rica. Molina, S. (Lunes 24 de julio, 2006). Sobre el enjuague bucal. [Artculo de peridico electrnico] 1 pg. Disponible en: www.prodinnv.com.mx [12 de agosto, 2008] http://www.odontologosecuador.com/espanol/artodontologos/60.html http://www.sld.cu/sitios/mednat/ http://www.consumer.es/web/es/salud/2004/02/25/96180.php http://es.wikipedia.org/wiki/Organizaci%C3%B3n_Mundial_de_la_Salud http://www.javeriana.edu.co/Facultades/Odontologia/posgrados/acadendo/art_revision/i_a_revision43.html http://www.esmas.com/salud/saludfamiliar/v5/420779.html http://www.wordreference.com/definicion/patogenia http://es.wikipedia.org/wiki/Placa_bacteriana http://www.doymafarma.com/doyma/ctl_servlet?_p=doyma.farmacia&_c=MostradorFarma&_m=PresentMos& _s=farmacia/FichaMostrador.jsp&id=1485 http://www.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/3/3_5/3_5_1/_fter_3/prevenc/periodontal.jsp http://es.mimi.hu/medicina/calculo_dental.html http://www.colgate.com.ve/app/Colgate/VE/OC/Information/OralHealthBasics/GoodOralHygiene/OralHygieneB asics/WhatisGoodOralHygiene.cvsp http://www.cio.com.gt/dentifricos/introduccion.htm http://es.wikipedia.org/wiki/Cepillo_de_dientes http://es.wikipedia.org/wiki/Hilo_dental http://geosalud.com/saluddental/hilodental.htm http://es.wikipedia.org/wiki/Pasta_de_dientes http://www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/adult_oralhlth_sp/rinse.cfm http://es.wikipedia.org/wiki/Enjuague_bucal http://es.wikipedia.org/wiki/Clorhexidina http://personal.redestb.es/martin/PFITO.HTM http://www.naturamedic.com/menta.htm http://www.naturamedic.com/eucalipto.htm http://es.geocities.com/savia_naturaleza/hierbabuena.html http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/druginfo/natural/patient-alfalfa.html http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/druginfo/natural/patient-chamomile.html http://www.remediospopulares.com/arnica.html http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/druginfo/natural/patient-calendula.html http://www.gcamerica.com/es_saliva.html http://es.wikipedia.org/wiki/Saliva http://www.cienciafacil.com/ph.html http://es.wikipedia.org/wiki/Alcohol.com http://www.quimicaorganica.net/nomenclatura_quimica_organica.htm http://www.abcsalud.es/index.php/a/Fitoterapia/b/herbolarios http://www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/adult_oralhlth_sp/rinse.cfm http://www.terra.com.pe/noticias/articulo/html/act1333863.htm
32 ODONTOLOGA VITAL SETIEMBRE 2009

Madrigal, K., Garita, R. (2009) Enjuagues comerciales vs enjuages naturales.

http://salud.elperiodico.com/mejor-prevenir/nuestra-mente/toxicomanias/alcohol/historia-del-alcohol.html http://www.farmaceuticonline.com/cast/familia/alcohol_beneficis_c.html http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1138-123X2005000400003&lng=pt&nrm= http://es.wikipedia.org/wiki/Alcohol http://www.farmaceuticonline.com/cast/familia/familia_alcohol_c.html http://es.wikipedia.org/wiki/Consumo_de_alcohol_y_salud http://www.adaptogeno.com/art_opinion/art96.asp http://es.wikipedia.org/wiki/Efectos_del_alcohol_en_el_cuerpo http://www.dhs.state.il.us/oasa/brochures/dhs4581Sp.asp http://www.prodinnv.com.mx/sobre%20el%20enjuague%20bucal.pdf http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1698-44472004000200003&script=sci_arttext http://www.wikilearning.com/monografia/medicina_natural-enfermedad_periodontal/19543-15 http://images.google.co.cr/imgres?imgurl=http://usuarios.advance.com.ar/asociacionsaludbucal/Placa%2520Ba cteriana%2520II.jpg&imgrefurl=http://usuarios.advance.com.ar/asociacionsaludbucal/BIOFILM.HTM&usg=__ pA3TD_kJnrRe1wyDY1bGvNw8hwE=&h=286&w=381&sz=18&hl=es&start=9&tbnid=fH7jCgRR6GxySM:&tbnh =92&tbnw=123&prev=/images%3Fq%3Dplaca%2Bbacteriana%26gbv%3D2%26hl%3Des http://www.sld.cu/sitios/mednat/ http://www.botanical-online.com/medicinalseucalipto.htm

SETIEMBRE 2009 ODONTOLOGA VITAL 33

Porras, J.P. (2009) Hiperodoncia mltiple.

Hiperodoncia mltiple
Dr. Jos Paulino Porras Coln Cirujano Dentista Universidad Latina de Costa Rica RESUMEN La hiperodoncia es una alteracin de la lmina dental, que provoca el aumento en el nmero de piezas dentales, las que reciben el nombre de supernumerarios. Se presentan con diferentes ubicaciones y morfologas, de las cuales dependen la erupcin, el impacto en tejidos o dientes vecinos y su tratamiento quirrgico. La incidencia es mayor en hombres con una relacin de 2:1; y se calcula que el 33% de los casos donde se encuentran en denticin temporal, habr uno en denticin permanente. Pueden estar asociados a sndromes y factores genticos. En este estudio se realiza una revisin bibliogrfica y se presenta un reporte de caso de hiperodoncia mltiple de 5 supernumerarios en ambas arcadas. PALABRAS CLAVES Dientes supernumerarios, hiperodoncia, diente suplementario, ABSTRACT Hyperdontia is an alternation of the dental lamina which causes an increase in the number of teeth which are know as supernumerary teeth. There are many factors like different locations and morphology of which depends the eruption, the impact on surrounding teeth or tissues, and their surgical treatment. The incidence is higher in men with a ratio of 2:1 and a estimated 33% of cases where teeth in permanent dentition. This condition might be associated with syndromes and some genetic factors. This study is a lkiterature review and presents a case report of a multiple hyperdontia in five teeth located in both arches. KEYWORDS Supernumerary teeth, hyperodontia, supplementary teeth.

DIRECCIONES DE INTERS EN INTERNET ANOMALAS DEL NMERO EN PACIENTES CON DENTICIN MIXTA http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2006/anomalias_numero_pacientes_denticion_mixta.asp Estudio retrospectivo de 145 dientes supernumerarios http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1698-69462006000400009&script=sci_arttext Revista Odontologa Vital http://www.ulatina.ac.cr/home/revistas.cfm Universidad Latina de Costa Rica http://www.ulatina.ac.cr

34 ODONTOLOGA VITAL SETIEMBRE 2009

Porras, J.P. (2009) Hiperodoncia mltiple.

HIPERODONCIA MLTIPLE: La alteracin donde la cantidad de piezas dentales es mayor que lo normal, recibe el nombre de Hiperodoncia mltiple. Con este nombre se describe la condicin asociada a ese exceso de dientes; sin embargo, cada pieza dental de esta condicin se denomina supernumerario. SE DIFERENCIAN TRES GRUPOS: a) Hiperdoncia simple: cuando est presente un solo diente supernumerario. b) Hiperdoncia mltiple: pueden presentarse varios supernumerarios en un cuadrante o en varios; es una condicin inusual o poco frecuente y, por lo general, aparecen en regiones de premaxila con piezas unidas o tuberculares, y no estn asociadas a sindromes. c) Hiperdoncia asociada a sndromes complejos: labio leporino, fisura palatina, displasia cleidocraneal, sndrome de Gardner, querubismo, sndrome de Fabry, sndrome Hallemann Strieff. En el desarrollo dentario esta condicin est relacionada con alteraciones de la lmina dental, precursora del germen dental, en la etapa de iniciacin en el estadio de proliferacin. Aunque para Canut (1998), la etiologa no est del todo clara, existen diversas teoras al respecto. Sin embargo, la ms aceptada es la de la hiperactividad localizada de la lmina dental epitelial, donde surgen de la proliferacin de los restos epiteliales de esta lmina, inducidos por la presin de la denticin. Tambin la teora de la dicotoma de los grmenes dentales, donde se divide en dos partes despropor-

cionadas o de igual proporcin, lo que explicara las piezas dentales de tamao normal o dismrficas; esto est sustentado en experimentos en animales, donde los grmenes dentales han sido divididos y desarrollados exitosamente; adems de la alta incidencia de supernumerarios en casos de labio leporino, fisura palatina, sndrome de Gardner y disostosis cleidocraneal. La ltima teora aunque generalmente rechazada, propone la relacin de supernumerarios a una denticin post-permanente o tercera denticin, debido a estudios de Thesleff (2006) donde han descrito la protena inhibidora de la tercera denticin. La incidencia en denticin decidua es de 0,3 a 0,8% y en permanente vara entre 0,8% y 3,8%; mucho ms diagnosticada en gnero masculino y en denticin permanente durante diagnstico radiolgico de rutina, donde generalmente se encuentran asintomticos. La hiperodoncia puede presentarse en denticin temporal y permanente; de hecho, segn la American Academy of Pediatric Dentistry (2005), el 33% de los casos en que hay supernumerarios en denticin temporal, presentarn otro en la denticin permanente. En la denticin temporal frecuentemente los supernumerarios son incisivos laterales superiores. La hiperodoncia es 90% ms frecuente en maxila porcin anterior y 10% en mandbula predominantemente en regin premolar. Raspall y Peterson & cols, describen que solo el 25% de los supernumerarios erupciona espontneamente y se recomienda la extraccin de estos erupcionados o no; sin embargo, otros autores sugie-

ren el reposicionamiento ortodntico en casos aislados donde las circunstancias lo permitan. Pueden presentarse como mesiodens (entre centrales), distomolar (o cuarto molar) paramolares (hacia lingual o bucal de molares); como incisivos laterales superiores, cuarta molar inferior (existe un caso de una cuarta molar debajo del nervio mandibular que caus un cuadro de dolor orofacial), como premolares superiores o inferiores que casi siempre suelen estar en posicin intermedia, entre vestibular y lingual de difcil extraccin. Adamczk. (2001) piensa que el factor gentico es importante; otros creen en la existencia de un gen autosmico dominante; sin embargo factores ambientales pueden fectar la formacin del fenotipo. CLASIFICACIN MORFOLGICA: 1. Conoide: El ms frecuente de la clasificacin y generalmente en denticin permanente, es un diente pequeo de raz cnica, que a veces logra erupcionar y frecuentemente es un mesiodens (supernumerario entre los centrales). 2. Tubercular: Se caracteriza por presentar ms de una cspide y puede ser invaginado. Por lo general, estn en pares que podran estar fusionados o con concrescencia, y se localizan generalmente en palatino. 3. Suplemental: Tambin llamado eumrfico, con anatoma y tamao normal y ms comn en premolares y, puede tener invaginaciones. 4. Mixto o Odontoma: no todos los autores aceptan este tipo, a pesar de que tiene sintomatolo-

SETIEMBRE 2009 ODONTOLOGA VITAL 35

Porras, J.P. (2009) Hiperodoncia mltiple.

ga y clnica muy similar a la Hiperodoncia. Existen dos tipos: el odontoma compuesto, donde se puede diferenciar cada pequeo diente en grupos de entre 5 y 20 hasta 30 pequeos dientes; y el odontoma complejo, que son masas dentales no diferenciables. REPORTE DE CASO CLNICO: Datos generales: Paciente masculino de 17 aos de edad, estudiante, costarricense, oriundo de San Carlos, se presenta a consulta de Ortodoncia por mordida abierta posterior; se realizan radiografas panormica y cefalomtrica. El paciente es referido y se realiza el diagnstico radiolgico de Hiperodoncia mltiple por presentar 5 supernumerarios, dos en cuadrante 2, un premolar supernumerario en cuadrante 3 y dos premolares supernumerarios en cuadrante 4, todos incluidos adems de los 2 terceros molares impactados y los superiores retenidos, para un total de 9 piezas dentales por extraer. Durante la indagacin, refiere no haber presentado supernumerarios en denticin decidua, y se encuentra asntomtico. Sin embargo, refiere cuadros anteriores de dolor, sobre todo en terceros molares y no presenta antecedentes patolgicos personales de ningn tipo. El procedimiento fue dividido en dos cirugas: cuadrante 1 y 4 en la primera intervencin y cuadrantes 2 y 3 en la siguiente, con aproximadamente cuatro meses entre una y otra.

ANLISIS RADIOGRFICO:

1) Radiografa panormica inicial.

2) Radiografa cefalomtrica

3) Radiografa oclusal. Diferencia molar hacia distal y premolar hacia mesial, la depresin en seccin central, la unin a nivel radicular. No comparten cmara pulpar.

36 ODONTOLOGA VITAL SETIEMBRE 2009

Porras, J.P. (2009) Hiperodoncia mltiple.

PROCEDIMIENTO QUIRRGICO

4) Se realiza un levantamiento del colgajo palatino

8) Sujetando porcin radicular

12) Cierre del colgajo con sutura de seda.

5) Luxacin

9) Exodoncia de porcin radicular, ntese capuchn pericoronario en premolar.

13) Tipo tubercular, premolar y molar supernumerarios con concrescencia y corte para odontoseccin coronal de la molar

14) Perspectiva oclusal

6) Excresis de la lmina sea sobre oclusal del molar supernumerario y odontoseccin

10) Se realiza lavado con suero fisiolgico e inspeccin. Prueba de Valsalva negativa.

7) Exodoncia de corona odonto seccionada.

11) Colocacin de esponja hemosttica.

15) Levantamiento de colgajo lingual y excresis de lmina sea sobre oclusal de premolar supernumerario (procedimiento se repiti en cuadrante opuesto 4 meses antes).

SETIEMBRE 2009 ODONTOLOGA VITAL 37

Porras, J.P. (2009) Hiperodoncia mltiple.

16) Exodoncia realizada, cavidad antes del cierre del colgajo. 17) Radiografa panormica de control, 15 das despus de la ltima intervencin.

CONCLUSIONES: Existe un debate entre algunos autores, acerca de cul es el momento idneo para la extraccin o enucleacin de los supernumerarios, por el riesgo de afectar el germen dental de alguna pieza permanente durante la ciruga, si es realizada a temprana edad. Pero tambin, del riesgo si estos supernumerarios, en su intento de erupcin, afectan estructuras vecinas o si este est asociado a algn proceso infeccioso. Desde el enfoque de la odontologa preventiva, se recomienda enucleacin antes de que aparezcan sus complicaciones; pero es necesaria la exploracin radiolgica, que es la manera ms eficaz para la deteccin de supernumerarios. Pueden utilizarse radiografas panormicas extraorales (ortopantomografia), radiografa periapical, oclusal y, en casos muy difciles, el TAC es til para conocer la ubicacin del supernumerario y su morfologa exacta, en tres dimensiones.

BIBLIOGRAFA Adamczk H -Kangowska-. y Karmariska B. (2001). Similar loctions of impacted and supernumerary teeth in monozygotic twin: A report of 2 cases. Am J Orthod Dentofac Orthop, 119:67-70. Alencar, M., Duarte, D., Cury, P., Bonecker, M. (2005). Lower mesiodens: report o fan inusual case. J. Clin Pediatr Dent. 29(4): 353-356. American Academy of Pediatric Dentistry. (2005). Clinical guideline on themanagement of the developing dentition and occlusion in pediatric dentistry. Pediatr Dent ;27(suppl):143-55. Backman, B., Wahlin, YB. (2001).Variations in number and morphology of permanent teeth in 7-year-old Swedish children. International Journal of Paediatric Dentistry. 11: 11-17. Barrachina, C. (1988). Etiopatogenia: factores locales. En: Medfdda antalsvariationer i permanenta dentitionen. B. Den. Overtaliga tanden i verkkens mittparti, mesiodens. Odont Rev, 16:258-272. Basdra, EK., Kiokpasoglou, M., Stellzig, A. (2000). The class II division 2 craniofacial type is associated with numerous congenital tooth anomalies. European Journal of Orthodontics; 22: 529-535. Bayrak S., Dalei K y Sari S. (2005). Case report: Evaluation of supernumerary teeth with computerized tomography. Ankara: University online. Billberg, B. y Lind, V. (1965). Medfodda antalsvariationer i permanenta dentitionen. B Den overtaliga tanden i overkakens mittparti, mesiodens. Odont Rev, 16, 258-272 En: Canut, J.A. (1988) Ortodoncia Clnica. Captulo 13. Barcelona, Espaa: Salvat Editores. Bolaos Carmona M.V: Menndez Nez, M. (2001). Desarrollo tardo de premolares supernumerarios en 2 pacientes ortodncicos. Quintessence. 14: 182-186. Canut, J. A. (1988). Ortodoncia Clnica. Captulo 13. Barcelona, Espaa: Salvat Editores.

38 ODONTOLOGA VITAL SETIEMBRE 2009

Porras, J.P. (2009) Hiperodoncia mltiple.

Foster, T. y Taylor, G. (1969). Characteristics of supernumerary teeth in the upper central incisor region. Dent Pract, 20: 8-12. Gunduz K, Sumer M, Sumer A.P , Gunhan O. (2006). Concrescence of a mandibular third molar and a supernumerary fourth molar: report of a rare case. British Dental Journal, 200 (3): 141-142. Hansen L, Kjaer I (2004). A premaxila with a supernumerary tooth indicating a developmental region with a variety of dental abnormalities: a report of nine cases. Acta Odontol. ; 62: 30-36. Khalaf, K., Robinson, DL., Elcock C, Smith RN y Brook AH. (2005). Tooth size in patients with supernumerary teeth and a control group measured by image analysis system. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontology. 50:243-248 Metelli Oliveira L., Guimaraes Primo L., Barcelos, R., Barbosa Portela, M., dos Santos , Bastos EP. (2002). Radiographic diagnosis of supernumerary teeth: report of six inusual cases. Journal of dentistry for children.; 175-179. Moyers, R. (1992). Manual de Ortodoncia. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires, Argentina. Olsen CB, Johnston T,, Desai M., Peake G.G. (2002). Management of fused supernumerary teeth in children using guided tissue regeneration: long-term follow up of 2 cases. Pediatr Dent. 24: 566-571. Patchett, CL., Crawford PJM, Cameron AC, Stephens CD. (2001). The management of supernumerary teeth in childhood a retrospective study of practice in Bristol Dental Hospital, England and Westmead Dental Hospital, Sydney, Australia. International Journal of Paediatric Dentistry ; 11: 259-265. Pearrocha, M.A, Pearrocha M, Larrazbal C, Mnguez I. (2003). Dientes supernumerarios, consideraciones quirrgicas y ortodncicas. Archivos de Odontoestomatologa. 19(4): 263-272. Proffit, W. (1996). Ortodoncia. Teora y Prctica. Madrid, Espaa: Mosby-Doyma Libros S.A. Raspall G. (2006). Ciruga ortodncica. En: Raspall G. Ciruga Oral e Implantologa. 2 ed. Madrid: Ed. Mdica Panamericana; 2006. p.125-39. Rizzuti, N. y Scotti, St. (1997). A case of hyperodontia with twenty-two supernumareries: Its surgical-orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop, 111:471-480. Sain,i T., Keene Jr. JJ., Whetten J. (2002). Radiographic diagnosis of supernumerary premolars: case reviews. Journal of dentistry for children. 184-190. Solares, R., Romero MI. (2004). Supernumerary premolars: a literature review. Pediatr Dent. 26: 450-458 Tatel, FS. (2003). Reshaping a mesiodens. Pediatr Dent. 25: 585-586. Thesleff, I., Keranen, S., Jernvall, J. (2001). Enamel knots as signaling centers linking tooth morphogenesis and odontoblastic differentiation. Adv Dent Res 15:14-8. ______. (2006). The genetic basis of tooth development and dental defects. Am JMed Genet. Part A;140A:2530-5. Wang, XP , Aberg T, James MJ., Levanon, D., Groner, Y., Thesleff I. (2005). Runx2 (Cbfa) Inhibits Shh signaling in the lower but not upper molars of mouse embrios and prevents the budding of putative succesional teeth. J Dent Res, 84:138-43.

SETIEMBRE 2009 ODONTOLOGA VITAL 39

Cordero, A., Campos, M., Alfaro, M., Prada, V. (2009) Resistencia a la fractura de las carillas de porcelana.

Resistencia a la fractura de las carillas de porcelana


Resumen basado en la investigacin: Anlisis comparativo acerca del grado de resistencia a la fractura en carillas de porcelana cementadas con cemento RelyX ARC y RelyX Veneer en piezas anteriores superiores, extradas en la Clnica Odontolgica de la Universidad Latina de Costa Rica, en el perodo de enero a setiembre de 2007.
Dra. Adriana Cordero Pereira Universidad Latina de Costa Rica Dr. Mauricio Campos Duarte Universidad de Costa Rica Dr. Miguel Alfaro Cantn Profesor de la Facultad de Odontologa de la Universidad Latina de Costa Rica. Especialista en Prostodoncia. Dr. Vinicio Prada Valverde Profesor de la Facultad de Odontologa de la Universidad Latina de Costa Rica. Especialista en Prostodoncia.

RESUMEN La finalidad de este artculo es proporcionar tanto a los profesionales en Odontologa como a los estudiantes, una fiable opcin de tratamiento en materia de carillas de porcelana, que brindan una rehabilitacin mucho ms esttica y natural, de gran resistencia y duracin para el paciente. El estudio determin el grado de resistencia a la fractura que presentan las carillas de porcelana al cementarlas con cemento RelyX ARC y RelyX Veneer, utilizando dos diseos de preparacin, carillas con extensin palatina y sin extensin palatina. PALABRAS CLAVES Carillas, porcelana, esmalte, silano, cido fluorhdrico, fractura, cemento de resina. ABSTRACT The many procedures included in esthetic dentistry are dominant in many dental practices. The trend will continue until many dental practices will be primarily oriented toward esthetic procedures. The purpose of this study is to advice dental professionals and students on a reliable treatment for their patients. This article presents a comparative analysis of the fracture load of ceramic veneers, with two different tooth preparation designs, and 2 resin cements RelyX ARC and RelyX Veneer, that were bonded on extracted human maxillary incisors. KEYWORDS Resin cement, ceramic veneers, fracture, adhesive, phosphoric etchant, silane, enamel.

40 ODONTOLOGA VITAL SETIEMBRE 2009

Cordero, A., Campos, M., Alfaro, M., Prada, V. (2009) Resistencia a la fractura de las carillas de porcelana.

DIRECCIONES DE INTERS EN INTERNET http://www.3m.com Revista Odontologa Vital http://www.ulatina.ac.cr/home/revista.cfm Universidad Latina de Costa Rica http://www.ulatina.ac.cr

ANTECEDENTES En la antigedad, los humanos realizaban tratamientos dentales con motivos casi totalmente estticos: los dientes se perforaban para incrustar piedras, se limaban para que se parecieran ms a dientes animales, incluso se extraan algunas piezas, en funcin de la costumbre de un grupo cultural determinado. Al margen de los avances teraputicos y la merecida importancia que han cobrado los conceptos de tratar y prevenir la enfermedad dental en este siglo, con el fin de conservar en la medida de lo posible la denticin y su funcin, los valores esttico-culturales de nuestro entorno siguen siendo de gran prioridad para el paciente y, por tanto, deben serlo forzosamente para el clnico. La carilla es una opcin conservadora de recubrimiento parcial, que sirve para mejorar el aspecto esttico de un diente en el segmento anterior. Esta restauracin ha evolucionado durante las ltimas dcadas y actualmente se ha situado dentro de las reparaciones ms populares en la Odontologa esttica. En los ltimos aos, la restauracin de las piezas dentales anteriores, por el alto grado esttico que exigen los pacientes al rehabilitar este segmento, y los princi-

pios de prevencin en los que se enfoca la Odontologa, ha llevado a los profesionales en el campo a la creacin y mejora de materiales que contribuyan a la conservacin de la estructura dental y logren una rehabilitacin de apariencia natural. Por lo expuesto anteriormente, en la actualidad las restauraciones de porcelana se han convertido en la mejor opcin para un tratamiento naturalmente esttico en la zona anterior MATERIALES Y MTODOS En relacin con este estudio, se utiliza una poblacin compuesta por 20 piezas dentales, extradas por motivos periodontales, las cuales presentan la corona sana y se preservan en suero fisiolgico desde el momento de la extraccin, con el fin de evitar su deshidratacin. La seleccin se bas exclusivamente en anteriores superiores (centrales y laterales), ya que es en estas piezas en las que es ms comn este tipo de tratamiento, por tratarse del segmento anterior y ser las carillas de porcelana restauraciones de gran esttica. Una vez obtenida la totalidad de las muestras necesarias para el estudio, se prepararon utilizando brocas especiales para efectuar los surcos gua. En la mitad gingival de las piezas se hizo un desgaste de 0,3 mm de profundidad,

aproximadamente. En la mitad incisal se utiliz un recortador con un dimetro de 2mm, lo que permiti ejecutar surcos de 0,5 mm de profundidad. Seguidamente se elimin toda la estructura dental remanente, por medio de una broca de punta redondeada y ligera conicidad. En el caso de las piezas que presentan recubrimiento palatino, el desgaste fue de 2mm. Todos los desgastes se hicieron con refrigeracin (agua y aire), y para la totalidad de las muestras se realiz chamfer como lnea de terminacin. Asimismo, los ngulos de las preparaciones fueron redondeados al concluir. Seguidamente las piezas fueron montadas en dos modelos de yeso, con la finalidad de facilitar la toma de impresin. Para eso se utilizaron dos cubetas metlicas de mediano tamao. El material con el que se tomaron las impresiones es Express, de la casa 3M. La impresin fue tomada en dos pasos. Obtenidas las impresiones, estas fueron chorreadas con yeso extra duro para realizar las carillas en el laboratorio. Los laminados fueron confeccionados mediante el tallado a mano de la porcelana (Ivoclar). El rango de temperatura al cual fueron sometidas (aproximadamente tres veces) durante la coccin, es de 930C a 400C. Posterior a esto, se grabaron con cido fluorhdrico durante un mi-

SETIEMBRE 2009 ODONTOLOGA VITAL 41

Cordero, A., Campos, M., Alfaro, M., Prada, V. (2009) Resistencia a la fractura de las carillas de porcelana.

nuto, se colocaron en agua con bicarbonato y se secaron. Finalmente, una vez concluido el proceso de laboratorio, se continu con el cementado. Para eso se hizo uso del sistema adhesivo de la misma casa (3M). Se realiz el grabado de la estructura dental con cido fosfrico al 35% durante 15 segundos, se lav con abundante agua y se sec, dejando hmeda la superficie. Seguidamente aplicamos el silano a la superficie interna de la carilla, el cual est en contacto por un minuto, despus se seca con aire. Doble capa de adhesivo (Single bond) fue aplicada a la superficie dental, adelgazada y sin fotocurar. A las carillas cementadas con RelyX Veneer, tambin se les aplic una capa de adhesivo de igual forma sin fotocurar. Posteriormente se coloca una pequea capa de cemento (RelyX ARC o RelyX Veneer) a la carilla, la cual se distribuye de manera uniforme y se asienta la restauracin sobre la pieza, ejerciendo una ligera presin. Se fotocur 5 segundos para remover los excesos y se continu fotocurando 30 segundos por cada superficie. Concluido este proceso, se colocaron las piezas restauradas nuevamente en suero fisiolgico, por 72 horas. Para llevar acabo las pruebas, las piezas fueron colocadas en tubos de PVC de 3,5 a 4 cm de altura y fijadas dentro de estos con acrlico. Se dividieron como a continuacin se muestra: Grupo A 10 Piezas que son cementadas con cemento RelyX ARC. Esta categora se divide a continuacin de la siguiente manera; A1) 5 piezas preparadas con extensin palatina, estas se colocan en ngulo de 120 dentro del tubo, para que sea posible aplicarles la fuerza por palatino.

A2) 5 piezas preparadas sin extensin palatina, las cuales se colocan en posicin vertical, de manera que la fuerza se les aplica en el borde incisal. Grupo B 10 Piezas que son cementadas con cemento RelyX Veneer. Esta misma categora se divide a continuacin; B1) 5 piezas preparadas con extensin palatina, colocadas de la misma forma, en ngulo de 120 para aplicarles la fuerza por palatino. B2) 5 piezas preparadas sin extensin palatina, igualmente en posicin vertical pues la fuerza es aplicada en el borde incisal. Se lleva acabo el estudio por medio de un instrumento mediante el cual se realizarn las pruebas, con la ayuda de la mquina de compresin con celda de carga de capacidad 45 KN, en los laboratorios de la Facultad de Ingeniera de la Universidad Latina de Costa Rica. Esta posee una velocidad de 1mm

por minuto, lo que permite observar el valor sealado en el momento preciso en que se da la fractura. Por medio de un marcador digital se muestra la capacidad mxima de resistencia a la compresin de las carillas de porcelana, de acuerdo con el diseo de la preparacin utilizado en cada una de ellas. Una vez obtenidas las lecturas, se realiza la conversin necesaria (N/mm2= MPa) para obtener los resultados definitivos. DESARROLLO La lectura del grfico nmero uno representa la deformacin que sufri la celda de carga. El desequilibrio se pasa a una curva de calibracin, que es lo que muestra el monitor. La curva simboliza cada lectura facilitada por la mquina y estas se multiplican por 149N, que constituye la constante de la celda; con lo que se obtiene el valor en newtons.

Grfico N1 Valores obtenidos, que representan la resistencia a la fractura de las carillas de porcelana con preparacin palatina, cementadas con cemento RelyX ARC

Fuente: Cordero, A. (2008) Tesis de graduacin. Escuela de Odontologa Universidad Latina de Costa Rica.

42 ODONTOLOGA VITAL SETIEMBRE 2009

Cordero, A., Campos, M., Alfaro, M., Prada, V. (2009) Resistencia a la fractura de las carillas de porcelana.

Grfico N2 Mediciones en Mpa resultado de la resistencia a la fractura de las carillas de porcelana sin extensin palatina cementadas con RelyX ARC

Los resultados derivados de las pruebas constituyen la medicin en Mpa, a la cual se fracturan las carillas de porcelana con extensin palatina cementadas con el cemento RelyX ARC. Para obtener esta medicin, se toman los newtons y se dividen entre el rea en la que se aplic la fuerza. En el grfico N 2, se muestra la lectura y la fuerza de resistencia a la que se fractur la restauracin de porcelana de las carillas cementadas con RelyX ARC sin extensin palatina. Se observa que los resultados de esta prueba fueron mucho mayores que los del grfico anterior. Esto nos confirma la teora, segn Castelnuovo y colaboradores (2000), de que aquellos laminados que presentan recubrimiento palatino son ms susceptibles y menos resistentes a la fractura que las carillas sin extensin palatina. Las muestras manipuladas en el tercer grfico, al igual que en el grfico nmero uno, poseen recubrimiento palatino. En esta prueba, las carillas presentaron en general valores ms elevados de resistencia a la fractura que los que obtuvieron las restauraciones con el mismo diseo pero cementadas con cemento RelyX ARC. De manera que podemos interpretar los resultados de esta prueba afirmando lo siguiente: las carillas de porcelana con extensin palatina, presentan mayor resistencia a la fractura al cementarse con cemento RelyX Veneer. Al igual que sucedi con las muestras sin extensin palatina cementadas con cemento RelyX ARC, las piezas sin preparacin palatina cementadas con RelyX Veneer mostraron resultados ms altos que los elementos con recubrimiento palatino en los que se uti-

Fuente: Cordero, A. (2008) Tesis de graduacin. Escuela de Odontologa Universidad Latina de Costa Rica.

Grfico N3 Valores en MPa de la resistencia a la fractura de las carillas de porcelana con extensin palatina, cementadas con cemento RelyX Veneer

Fuente: Cordero, A. (2008) Tesis de graduacin. Escuela de Odontologa Universidad Latina de Costa Rica.

SETIEMBRE 2009 ODONTOLOGA VITAL 43

Cordero, A., Campos, M., Alfaro, M., Prada, V. (2009) Resistencia a la fractura de las carillas de porcelana.

lizaron ambos sistemas. Lo cual demuestra una vez ms, que los resultados arrojados del experimento son los esperados, segn lo que la teora plantea. Sin embargo, las diferencias mostradas entre este grupo y el de las carillas cementadas con RelyX ARC, no son relevantes. Pues ambos cementos presentaron un desempeo muy similar para este tipo de diseo. RESULTADOS En el grfico N 5, se encuentran representados todas lecturas obtenidas en el ensayo, as como las mediciones derivadas del presente estudio, en las que se fracturaron las carillas de porcelana con recubrimiento palatino que fueron cementadas utilizando los cementos de resina definitivos RelyX ARC y RelyX Veneer, de la casa 3M. En esta situacin especfica, se evidencia que las piezas cementadas con cemento RelyX Veneer fueron las de mayor resistencia a la fractura, en comparacin con aquellas cementadas con RelyX ARC. Sin embargo, al comparar el tipo de diseo podemos ver claramente cmo las carillas de extensin palatina presentan menor resistencia a la fractura que aquellas sin extensin palatina. Independientemente del cemento utilizado. Podemos comparar por medio de la grfica N 6 los distintos valores proporcionados por la investigacin, e interpretarlos de la siguiente manera: para este tipo de diseo los resultados obtenidos son semejantes con ambos cementos. No se muestra una discrepancia significativa, por lo que podra-

Grfico N4 Mediciones en MPa de resistencia a la fractura de las carillas de porcelana sin extensin palatina, cementadas con RelyX Veneer

Fuente: Cordero, A. (2008) Tesis de graduacin. Escuela de Odontologa Universidad Latina de Costa Rica.

Grfico N5 Mediciones obtenidas por muestra de las carillas de porcelana con extensin palatina, cementadas con los cementos RelyX ARC y RelyX Veneer

Fuente: Cordero, A. (2008) Tesis de graduacin. Escuela de Odontologa Universidad Latina de Costa Rica.

44 ODONTOLOGA VITAL SETIEMBRE 2009

Cordero, A., Campos, M., Alfaro, M., Prada, V. (2009) Resistencia a la fractura de las carillas de porcelana.

mos decir que tanto los cementos como el diseo de la preparacin en estas restauraciones de porcelana, tuvieron un desempeo similar. De lo anterior podemos afirmar lo siguiente: las carillas de porcelana cuyo diseo no se extenda hasta palatino, presentaron mayor resistencia a la fractura que las carillas con esta preparacin. Lo cual coincide con la teora citada en el marco terico de esta investigacin. En cuanto a la comparacin de los cementos, podemos afirmar que para ambos diseos el cemento con un mayor desempeo fue el RelyX Veneer. Mostr una diferencia de casi el doble para las carillas con extensin palatina. No obstante, el promedio de las carillas sin extensin palatina para ambos cementos, no revela una gran diferencia, por lo que podemos concluir que tiene mayor influencia en la resistencia a la fractura el tipo de diseo que los cementos utilizados. CONCLUSIONES Al comparar ambos tipos de preparaciones con los diferentes cementos, el RelyX Veneer obtuvo los mejores efectos sobre la resistencia a la fractura en carillas de porcelana. Este es mucho ms eficiente en las restauraciones con extensin palatina que el cemento RelyX ARC, y levemente superior en aquellas piezas sin extensin palatina. Segn el tipo de diseo utilizado, las carillas de porcelana sin extensin palatina fueron ms resistentes a la fractura que aquellas con extensin palatina. Estos resultados eran los esperados con base en la teora citada en la revisin bibliogrfica.

Grfico N6 Resultados obtenidos de las carillas de porcelana sin preparacin palatina cementadas con RelyX ARC y RelyX Veneer

Fuente: Cordero, A. (2008) Tesis de graduacin. Escuela de Odontologa Universidad Latina de Costa Rica.

La discrepancia en las mediciones obtenidas entre ambos cementos es ms evidente en las carillas con extensin palatina cementadas con RelyX Veneer (estas poseen ms resistencia) que las carillas sin extensin palatina, en las cuales esta diferencia no fue tan evidente. De acuerdo con lo descrito anteriormente, es que podemos concluir que tiene mayor influencia en la resistencia a la fractura el tipo de diseo utilizado para preparar las carillas que el cemento aplicado. Se debe someter a distintas pruebas estos mismos cementos pero en otras condiciones, para determinar si en dichas circunstancias, estas conclusiones prevalecen.

Los cementos de resina deben ser sometidos a estudios, en los cuales sean comparados con otros sistemas de cementado, para determinar si estos poseen la mayor fuerza de adhesin. Al realizar carillas de porcelana, se recomienda no hacer extensin palatina, pues est comprobado que son ms propensas y menos resistentes a la fractura. As como hacer uso del cemento de resina RelyX Veneer para el cementado definitivo, con la finalidad de conseguir ptimos resultados en cuanto a resistencia y color.

SETIEMBRE 2009 ODONTOLOGA VITAL 45

Cordero, A., Campos, M., Alfaro, M., Prada, V. (2009) Resistencia a la fractura de las carillas de porcelana.

Pieza dental extrada

Piezas dentales en suero fisiolgico

Material de impresin

Impresin

Mquina de compresin.

Laboratorio de Ingeniera. Ulatina

46 ODONTOLOGA VITAL SETIEMBRE 2009

Cordero, A., Campos, M., Alfaro, M., Prada, V. (2009) Resistencia a la fractura de las carillas de porcelana.

BIBLIOGRAFA Baratieri, L. (2002). Odontologa Restauradora. Primera Edicin. Sao Paulo: Editorial Santos. Barrancos, J. (1993). Operatoria Dental Restauraciones. Primera Edicin. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana. Belser UC, Magne P , y Magne M (1997). Ceramic laminate veneers: continuous evolution of indications. Journal of Esthetic Dentistry 1997; 9:197-207. Castelnuovo. J, Tjan. A.H, Phillips. K, Nicholls. J. I y Kois. J.C (2000). Fracture load and mode of failure of ceramic veneers with different preparations. Journal of Prosthetic Dentistry 2000; 83: 127-256. Dumfahrt, H y Gbel, G (1999). Bonding porcelain laminate veneer provisional restorations: An experimental study. Journal of Prosthetic Dentistry 1999; 82: 253-376. Friedman. M (1987) en Castelnuovo. J, Tjan. A.H, Phillips. K, Nicholls. J. I y Kois. J.C (2000). Fracture load and mode of failure of ceramic veneers with different preparations. Journal of Prosthetic Dentistry 2000; 83: 127-256 Goldstein, R, Garder, D y Feinman, R. (1988). Porcelain Laminate Veneers. Chicago: Editorial Quintessence. Gurel, G. (2003). The Science and Art of Porcelain Laminate Veneers. Primera Edicin. Baeden: Editorial Quintessence. Magne P , Kwon K.R, Belser U.C, Hodges J.S, y Douglas W.H (1999). Crack propensity of porcelain laminate veneers: A simulated operatory evaluation. Journal of Prosthetic Dentistry 1999; 81: 255-374. Magne y Douglas (1999) en Stappert CF, Ozden U, Gerds T y Strub JR. (2005). Longevity and failure load of ceramic veneers with different preparation designs after exposure to masticatory simulation. Journal of Prosthetic Dentistry 2005;94(2):132-9. Mena, B y Prada, V. (1990). Carillas de Porcelana. Trabajo Final de Graduacin, Facultad de Odontologa. San Pedro Montes de Oca: U.C.R., Costa Rica. Mezzomo, E. (1994). Rehabilitacin Oral para el Clnico. Primera Edicin. Sao Paulo: Editorial Santos. P .A Brunton, A. Aminian y N.H.F Wilson (1997). Variations in the depth of preparations for porcelain laminate veneers. Eur. J. Prothodont Restor Dent 1997 Jun; 5 (2): 89-92. Rossenstiel, S.F, Land M.F y Fujimoto, J (1995). Contemporary Fixed Prosthodontics. Segunda Edicin. St Louis: Editorial Mosby. Shillingburg, H. (2002). Fundamentos esenciales en Prtesis Fija. Tecera Edicin. Barcelona: Editorial Quintessence. Troedson, M y Drand, T (1999). Effect of margin design, cement polymerization, and angle of loading on stress in porcelain veneers. Journal of Prosthetic Dentistry 1999; 82: 499-626.

SETIEMBRE 2009 ODONTOLOGA VITAL 47

Tavares, C., Souza, A.J., Guerra, R., Alcantara A., Silva, S.L., Matos, A., Jalles, V. (2009). Evaluacin de la microdureza de dos composites fotoactivados por una unidad de luz LED.

Evaluacin de la microdureza de dos composites fotoactivados por una unidad de luz LED
Microhardness of two microhybrid composite resin polimerized by lght-emiting diode Claudia Tavares Machado1 Especialista en Dentstica Restauradora - FOAr. UNESP-SP , Brasil Magster en Dentstica Restauradora por la FOAr. UNESP-SP , Brasil Doctora en Dentstica Restauradora por la UPE-PE, Brasil Prof., Dra. de la Disciplina de Dentstica del Curso de Odontologa y de Postgrado del Departamento de Odontologa Restauradora de la Universidad Potiguar/UnP , Brasil Alex Jos Souza dos Santos2 Magster en Clnica Odontolgica, rea de Concentracin en Dentstica, por la Universidad Estatal de Campinas UNICAMP , Brasil Doctor en Clnica Odontolgica, rea de Concentracin en Dentstica, por la Universidad Estatal de Campinas UNICAMP , Brasil Profesor Asistente, Dr. de la Universidad Potiguar (Curso de Odontologa y Programa de Postgrado en Odontologa con rea de Concentracin en Clnica Odontolgica) y Prof. Adjunto I de la Universidad Federal de Rio Grande del Norte, Brasil. Flvio Roberto Guerra Seabra3 Magster em Odontologa (Periodoncia) por la Universidad de So Paulo - Facultad de Odontologa de Baur, Brasil Doctor en Patologa Oral por la Universidad Federal de Rio Grande del Norte (2006). Profesor titular da Universidad Potiguar. Adriana Alcantara Meira de Vasconcelos4 Alumna de Maestra en Clnica Odontolgica, Universidad Potiguar/UnP Samara Liziere Silva do Nascimento5 Acadmica de Odontologa, Universidad Potiguar/UnP Arthur Matos de Oliveira6 Acadmico de Odontologa, Universidad Potiguar/UnP Victor Jalles de Oliveira7 Acadmico de Odontologa, Universidad Potiguar/UnP RESUMEN El estudio evala la profundidad de polimerizacin en funcin del tipo de composite, Opallis (FGM) y Z350 (3M ESPE) y una nica fuente de luz LED (Radii - SDI). Las 30 muestras fueron preparadas en matrices de tefln de color oscura, con un agujero central de 5 mm de dimetro y profundidades diferentes: 2 , 3 y 4 mm, siendo cinco para cada profundidad. Las resinas fueron inseridas en incremento nico. El test de dureza Vickers fue realizado usando una carga de 100 gramos por 15 segundos (microdurmetro Shimadzu Cuerporation). Los datos fueron analizados estadsticamente mediante el anlisis de varianza ANOVA a dos criterios y postest de Tukey-Kramer (p<0.05). Los resultados mostraron diferencia estadsticamente significativa entre las superficies (p=0.0000), entre las resinas (p= 0.0000) y entre las profundidades (p= 0.002). De acuerdo con los resultados, se concluye que la resina Z350 obtuvo mejor dureza de todas las profundidades analizadas.
48 ODONTOLOGA VITAL SETIEMBRE 2009

Tavares, C., Souza, A.J., Guerra, R., Alcantara A., Silva, S.L., Matos, A., Jalles, V. (2009). Evaluacin de la microdureza de dos composites fotoactivados por una unidad de luz LED.

PALABRAS CLAVES Resinas fotopolimerizveis. Microdureza. Aparato fotopolimerizador LED. ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the polymerization depth about a kind of composite, Opallis (FGM) and Z350 (3M ESPE), and a only light source LED (Radii SDI). The 30 samples were made in matrix of teflon of dark color, with a orifice of 5mm in diameter and differents depths: 2, 3 and 4mm, which five to each depth. It was completed with a unique increment of composite. The test of Vickers hardness was realized using a load of 100 grams for 15 seconds on microdurometro Shimadzu Cuerporation. The values were analized by ANOVA, two criteria, and test of Tukey-Kramer (p<0,05). The results showned to statistical significant difference between the surfaces (p=0,0000), composite (p= 0,0000) and between the depths (p= 0,002). In accordance with the results concluded that the Z350 resin has better hardness in the surface and deep in all the analyzed depths. KEYWORDS Composite polymerized. Microhardness. Light-emiting diode LED.

DIRECCIONES DE INTERS EN INTERNET Odontologa Vital: http://odontologia-vital.ulatina.ac.cr Universidad Latina de Costa Rica: http://www.ulatina.ac.cr

INTRODUCCIN Con la nueva generacin de la Odontologa restauradora, el sistema de composites fotopolimerizables junto con los nuevos aparatos de luz halgena y de luz LED, han generado una revolucin. Siendo as, los materiales restauradores, como las resinas compuestas, han mejorado sus propiedades mecnicas, ms variedad de colores, valor y saturacin, lo que ha permitido as una mayor eficacia en los tratamientos odontolgicos (BOSQUIROLI, 2003). La activacin de las resinas compuestas fotopolimerizables, ocurre por la accin de una luz ultravioleta o visible, que emite una radiacin o rayo luminoso que permite la polimerizacin del material. Las resinas pueden ser tambin activadas qumicamente, un sistema de pasta-pasta que contiene un iniciador, perxido de benzola en una pasta y en la otra un activador, representada por una

amina terciaria que, al ser mezcladas, promueven una reaccin qumica que inicia la polimerizacin (PIRES, 2005). Los composites fotopolimerizables contienen em su composicin una substancia fotosensible (fotoiniciador), que generalmente es la canforoquinona y una amina activadora. La primera absorbe luz azul del espectro visible, con longitud de onda entre 400 nm e 500 nm y cuya absorcin mxima ocurre con una longitud de onda de 468 nm. Al absorber energa radiante suficiente, se torna excitada y capaz de reaccionar con la amina para formar radicales libres, los cuales, a su vez, rompen las conexiones dobles de los radicales metacrilato de la molcula del bisGMA que inician la polimerizacin. La canforoquinona representa el fotoiniciador ms comnmente usado por los fabricantes en la composicin de las resinas; sin embargo, otras substancias tambin son empleadas, pero de

forma menos usual (PIRES et al., 2005). Los composites tradicionales eran aquellos desarrollados durante los aos 70 y ligeramente modificados al trascurrir el tiempo. Esos composites son denominados convencionales o de macropartculas. La carga ms comnmente usada em esos materiales es el cuarzo molido. A pesar del tamao medio de las partculas de no ser mayor que 8 a 12 m, partculas de hasta 50 m pueden tambin estar presentes. Com el objetivo de sustituir los problemas de rugosidad superficial asociado a los composites tradicionales, una nueva categora de material fue desarrollada, empleando slice coloidal como carga inorgnica (ANUSAVICE, 1996). Las resinas de micropartculas, con partculas de carga de aproximadamente 0,04 micrmetros de dimetro (slice coloidal) y cerca de 50% de concentracin por peso, se caracterizan por ser fciles de

SETIEMBRE 2009 ODONTOLOGA VITAL 49

Tavares, C., Souza, A.J., Guerra, R., Alcantara A., Silva, S.L., Matos, A., Jalles, V. (2009). Evaluacin de la microdureza de dos composites fotoactivados por una unidad de luz LED.

pulir, vtreas y estticas, pero con la desventaja de ser frgiles y poco resistentes a fractura y desgaste en proceso de fatiga. Las resinas hbridas se caracterizan por poseer una mayor cantidad de carga, y por lo menos una de ellas es el slice coloidal, que ha llegado a una concentracin de 70 a 90% (hbridas del tipo flow pueden llegar a concentraciones menores), por peso. Mecnicamente se comportan con ms eficiencia, y son indicadas para situaciones de estrs oclusal, pero desafortunadamente no son buenas en la manutencin de pulido superficial (HIRATA, AMPESSAN e LIU, 2001). El desgaste abrasivo de las resinas compuestas convencionales es descrito como un proceso donde ocurre la exfoliacin de las partculas de material inorgnico, y la matriz de la resina es desgastada continuamente. La microabrasin de la matriz ocurre bajo tensin y por la accin abrasiva del alimento, lo que causa la exposicin de las partculas inorgnicas y el consecuente aumento de la tensin. (BIANCHI et al., 2003). Actualmente las resinas fotopolimerizables han sido mejoradas, se han tornado ms sensibles al proceso de polimerizacin, y ha aumentado as su profundidad y su dureza, ya que muchas veces son usadas en tratamientos restauradores en regiones sometidas a grandes esfuerzos masticatorios, donde deben mantener sus propiedades elevadas durante toda la vida clnica (CARVALHO JUNIOR, FREITAS e FREITAS, 2003; PIRES, 2005). Los principales factores responsables por el xito de las restauraciones estticas realizadas con resina compuesta fotopolimerizable, son: emisin de suficiente intensidad de luz, una correcta longitud de onda y tiempo de exposicin adecuado. Una intensidad de luz insuficiente puede inducir propie-

dades inferiores, tales como menor dureza y resistencia y, por otro lado, una alta intensidad de luz puede aumentar el estrs de contraccin. Por eso, una gradual intensidad de luz es indicada para que ocurra la correcta fotopolimerizacin (MARTINS et al., 2002). Actualmente cuatro tipos de polimerizaciones estn disponibles: cuarzo-tungsteno (QTH), lmpara de arco de plasma (PAC), lser de ion argn y luz de diodos LED (DAVID et al., 2007). Los fotopolimerizadores convencionales poseen luz incandescente, mucha de esta energa elctrica es convertida en calor y el rendimiento efectivo disminuye con el uso de la lmpara, que requiere ser substituida peridicamente. La lmpara, el reflector y el filtro se degradan debido a las temperaturas elevadas y a las cantidades de calor producido durante los ciclos de polimerizacin, lo que resulta en reduccin de la eficacia de polimerizacin a largo plazo, empeora las propiedades fsicas y aumenta el riesgo de fallas en las restauraciones (FIROOZMAND; ARAUJO; BALDUCCI, 2005). Otra tecnologa que esta siendo testada es la que utiliza diodos emisores de luz (LED light emitting diode). Est representada por semiconductores capaces de emitir radiacin en una longitud de onda especfica, entre 450 nm y 490 nm, lo que elimina la emisin de radiacin infrarroja, la cual genera calor; son resistentes a choques y vibraciones, y consumen poca energa (BANDEIRA et al., 2007). La mayora de los aparatos a base de LED presentan una baja densidad de potencia (50-300 mW/cm2), principalmente los de la primera generacin. La energa de un fotn es asociada a la longitud de onda del fotopolimerizador. Este con esa baja densidad de potencia, emite luz dentro del es-

pectro de baja frecuencia (450-490 nm), con pico de absorcin mxima de la canforoquinona de 468 nm, lo que facilita la comprensin de su utilidad en la sensibilizacin (Apud BISPO, 2007). Recientemente nuevas tecnologas de LED han sido introducidas. Un gran ejemplo de son los LEDs de alta potencia, que pueden ejercer a 1000mW/cm2. Frente a la variedad de composites y aparatos fotopolimerizadores existentes en el mercado, el propsito de este estudio fue evaluar la microdureza de los composites fotopolimerizables, Opallis y Z350, utilizando una unidad de luz LED de alta potencia en diferentes profundidades. MTODOS, MATERIAL Y APARATO UTILIZADOS Fueron seleccionados dos composites de marcas comerciales diferentes: la Opallis (FGM) y Z350 (3M ESPE), ambos del color A3 (Figura 1y 2). La descripcin de la composicin de los materiales resinosos es presentada en la tabla 01.

Figura 1: Resina compuesta Opallis

Figura 2: Resina compuesta Z350

Fue utilizada una nica fuente del aparato de luz LED (RADII - SDI), siguiendo el tiempo de exposicin preconizado por el fabricante (65 segundos). El aparato RADII (SDI) es un dispositivos a base de LEDs azules que emite luz a travs de diodos, lo que presenta un espectro de emisin en baja frecuencia

50 ODONTOLOGA VITAL SETIEMBRE 2009

Tavares, C., Souza, A.J., Guerra, R., Alcantara A., Silva, S.L., Matos, A., Jalles, V. (2009). Evaluacin de la microdureza de dos composites fotoactivados por una unidad de luz LED.

con el pico de emisin en la longitud de onda en torno de 470 nm, con una variacin de 20 nm y una intensidad de luz en torno de 1600 mW/cm2 (Figura 3).
Figura 7: Placa de vidro de tira de polister

evitar la inclusin de burbujas de aire (Figura 8).


Figura 5: Determinacin de los valores de intensidad de luz

Figura 3: Aparato RADII (SDI)

trices cilndricas de tefln de color oscuro, que contenan un orificio central de 5 mm de dimetro y profundidades de 2, 3 y 4 mm (Figura 6).
Figura 8: Foto de la matriz cuando era rellenada con la resina

DETERMINACIN DE LOS VALORES DE INTENSIDAD DE LUZ Antes de la realizacin del experimento, se procedi a la verificacin de la intensidad de luz emitida a travs de un radimetro digital (Figura 4). La determinacin de los valores de intensidad de luz fue realizada en el aparato, antes y despus de la fotopolimerizacin de las se hizo muestras. Esa medicin se hizo posicionando la punta activa del cabo conductor de luz sobre la superficie fotosensible del radimetro (Figura 5), durante 10 segundos.

Figura 6 Matriz de tefln

Fueron confeccionados quince cuerpos de prueba para cada composite, con el tiempo de fotopolimerizacin de 65 segundos, con cinco para cada profundidad, y totaliz treinta cuerpos de prueba para el experimento. Para la confeccin de los cuerpos de prueba, fue colocada una placa de vidrio sobre una bancada o escura y sobre esta la matriz de tefln; estaba posicionada sobre una tira de polister (Polidental Ind. y Com., So Paulo, Brasil) (Figura 7). La insercin de las resinas en las cavidades de las matrices fue realizada utilizando una esptula Almore en incremento nico; se dej un ligero exceso de material extravasado, com el objetivo de

Con la intencin de obtener una superficie plana y lisa en la resina compuesta, una tira de polister fue adaptada sobre ella, para ejecer leve presin digital sobre la resina, y se deja la superficie lo ms plana posible. Este procedimiento es adoptado para evitar la necesidad de terminacin y pulimento del material, lo que facilita posteriormente, la lectura de las medidas de dureza. Seguidamente fue realizada la fotopolimerizacin de los composites, mediante la colocacin de la punta activa del aparato fotopolimerizador directamente sobre la cinta de polister (Figura 9).

Figura 4: Radimetro utilizado en el estudio

CONFECCIN DE LOS CUERPOS DE PRUEBA Para la obtencin de los cuerpos de prueba fueron utilizadas ma-

Figura 9: Cuerpo de prueba cuando era fotopolimerizado

SETIEMBRE 2009 ODONTOLOGA VITAL 51

Tavares, C., Souza, A.J., Guerra, R., Alcantara A., Silva, S.L., Matos, A., Jalles, V. (2009). Evaluacin de la microdureza de dos composites fotoactivados por una unidad de luz LED.

Despus de la fotopolimerizacin de los composites, se coloc el conjunto matriz y resina compuesta, envuelto en papel aluminio, en un recipiente a prueba de luz durante 24 horas, hasta que fuesen sometidos al test de dureza Vickers (Figura 10). Para diferenciar la regin de superficie y la regin profunda de los cuerpos de prueba fue realizada una marcacin con un corrector en la matriz de la regin profunda, lo que permiti lectura correcta.

de superficie y tres en la regin profunda, en cada cuerpo de prueba, y sumaron 180 lecturas de microdureza para ambos composites (Figura 11).

dias de dureza en cada muestra en la regin de superficie y en la profunda. RESULTADOS Para la evaluacin de los resultados se confeccion un banco de datos utilizando el software Microsoft Excel y el anlisis estadstico fue realizado con el software GMC. En este estudio fue utilizado el anlisis de varianza ANOVA con dos criterios para testar las diferencias en la dureza de superficie en relacin con los composites resinosos y con las profundidades. El postest de Tukey a 5% fue usado para las comparaciones mltiples. En relacin con las profundidades fue observada la mayor dureza en las menores profundidades; la de 4mm present dureza significativamente menor que la de 2mm y de 3mm, que no mostraron diferencia entre s (Tabla 03).

Figura 11: Aparato de Dureza (Hmv-2 Series Shimadzu Corporation).

Figura 10: Almacenamiento del cuerpo de prueba

Los resultados obtenidos de las medidas de dureza fueron determinados en micrmetros (m) y transformados en dureza Vickers, segn una tabla de conversin de valores proporcionada por el fabricante del aparato. Seguidamente fueron calculadas las me-

OBTENCIN DE LAS MEDIDAS DE DUREZA El test de dureza es un mtodo bastante utilizado, para verificar la capacidad de polimerizacin de las resinas compuestas. El papel aluminio que envolva la porcin de las matrices que contenan los cuerpos de prueba, fue removido, y luego estos fueron llevados al aparato de dureza y la lectura fue realizada individualmente. El aparato utilizado fue de la marca Shimadzu Micro Hardness Testrs (HMV-2 Series Shimadzu Cuerporation), con diamante Vickers. Fue estipulada una carga de 100 gramos durante un tiempo de 15 segundos. Fueron realizadas seis impresiones, tres en la regin

TABLA 01 - Media y DP de las durezas de las resinas Opallis y Z350, en las diferentes profundidades y en las diferentes superficies. Opallis Tipo Media DP 54,26 2,20 2 mm 47,56 1,37 41,48 21,48 4,60 4,48 89 3,05 Z350 3 mm 4 mm 77,16 4,06 49,16 3,92 86,58 4,51

3 mm 4 mm Topo 2 mm

Los resultados mostraron diferencia estadsticamente significativa entre las resinas (p= 0,0000) y entre las profundidades (p= 0,002). (Tabla 1).

TABLA 02 - Comparacin entre las profundidades de ambas resinas Resinas Z350 Opallis n 30 30 Media 89 54,26 p <0,05

La resina Z350 presenta mayor dureza que la resina Opallis con diferencia estadsticamente significativa. (Tabla 02).

52 ODONTOLOGA VITAL SETIEMBRE 2009

Tavares, C., Souza, A.J., Guerra, R., Alcantara A., Silva, S.L., Matos, A., Jalles, V. (2009). Evaluacin de la microdureza de dos composites fotoactivados por una unidad de luz LED.

TABLA 03 - Comparacin entre las profundidades de ambas resinas. Profundidades 2mm 3mmA 4mm n 20 20 20 Media 67,07 59,32 35,32 * a a b

(LEDs) estn siendo estudiados como fuente alternativa. (FIROOZMAND, ARAUJO, BALDUCCI, 2005). Una polimerizacin adecuada es necesaria para restauraciones clnicamente exitosas (DAVID et al., 2007). Cuestionamientos han sido levantados sobre la microdureza de las resinas compuesta para sus diferentes indicaciones y en relacin con la utilizacin de los aparatos fotopolimerizadores que funcionan a base de LED, lo que incentiv la realizacin de este estudio. Existen diferentes matrices en las metodologas para evaluar la dureza de los composites, como por ejemplo: matriz acrlica (BRISO et al., 2006), matriz de acero inoxidable (BANDEIRA et al., 2007; ALENCAR JUNIOR et al., 2005; FIROOZAMAND, ARAUJO, BALDUCCI, 2005), diente humano (YAZIGI, KUGEL e GL, 2007); matriz de poliacetato (SANTOS et al., 2000; DUNN, BUSH, 2002). Adems del material de que son confeccionadas, las matrices tambin tienen caractersticas diferentes (TURBINO, SANTOS y MATSON, 2000). En este estudio, utilizamos una matriz de tefln de color negro con la finalidad de evitar la interposicin de luz y para promover ms precisin en los resultados y la insercin del material en como incremento nico para evitar la inclusin de burbujas. Se opt por ese tipo de matriz basado en el estudio de Turbino, Santos y Matson (2000), que compararon la influencia del color de la matriz (blanca y negra) sobre las alteraciones de los tests, y concluyeron que el color de la matriz ejerce influencia sobre los resultados, y que la utilizacin de matriz negra presenta valores reducidos; sin embargo, el uso de la matriz blanca corre el riesgo de no estar evaluando la real microdureza de la espesura de la resina con determinada

* Letras diferentes indican diferencia estadsticamente significativa (p<0,05). Cuadro 2: Cuadro 2: Media de las durezas de las resinas Opallis y Z350, en las diferentes profundidades

Las durezas medias de la regin superficial de la Z350 y de la Opallis tuvieron diferencia significativa entre s (p>0,05). Sin embargo, no hubo desigualdad estadsticamente significativa entre la Opallis a 2 mm y la Z350 a 4 mm, ni tampoco entre la Opallis a 3 mm y la Z350 a 4 mm. La resina Opallis a la profundidad de 4 mm tuvo la menor dureza, y present diferencia estadsticamente significativa en relacin con la Z350 en todas las hendiduras y con la propia Opallis en las otras profundidades (p<0,05). No hubo diferencia estadsticamente significativa entre los surcos de 2mm y 3mm para esta resina. La superficie de la Z350 en la profundidad de 2 mm obtuvo mejor dureza de que todas las otras situaciones resinas, en las profundi-

dades evaluadas (p<0,05). Observar el cuadro 2. DISCUSIN El xito de una restauracin directa con resina compuesta est vinculado con dos aspectos fundamentales de la prctica odontolgica: el conocimiento imprescindible del material y el dominio de la tcnica restauradora por parte de quien la ejecuta, mediante un proceso de fotopolimerizacin. El estudio y el desarrollo de las tcnicas y de los aparatos para fotopolimerizacin de las resinas, son factores de gran relevancia para mejorar la eficiencia del uso de la resina compuesta en la Odontologa (ALENCAR JUNIOR et al., 2005). Para contornar los problemas inherentes a las lmparas halgenas, los diodos emisores de luz

SETIEMBRE 2009 ODONTOLOGA VITAL 53

Tavares, C., Souza, A.J., Guerra, R., Alcantara A., Silva, S.L., Matos, A., Jalles, V. (2009). Evaluacin de la microdureza de dos composites fotoactivados por una unidad de luz LED.

intensidad de luz. Los mismos autores tambin verificaron que la utilizacin de la tcnica con incrementos de 1mm promovi mayor grado de polimerizacin y, consecuentemente, mayor dureza. Segn Firoozmand, Araujo y Balducci (2005), una tira de polister posicionada y una leve presin sobre la resina compuesta antes de la fotopolimerizacin, para obtener una superficie plana y uniforme del material, facilita el registro de la dureza. Tal procedimiento fue adoptado al confeccionar los cuerpos de prueba durante este estudio tambin con la intencin de remover el exceso de material. Autores como Alencar Junior et al.(2006), Pires et al. (2005), Cefaly et al. (2005), Correr et al. (2005), Obici et al (2004), Dunn y Bush (2002), David et al. (2007), Ciccone-Nogueira et al. (2007), Briso et al. (2007) emplearon la misma metodologa. Sin embargo, Santos et al. (2000) utilizaron una lamnula de vidrio para promover mayor lisura superficial y ausencia de burbujas. Fueron seleccionados dos composites de marcas comerciales diferentes, ambos del mismo color, ya que, segn los estudios de Briso et al., (2006) y Bandeira et al., (2007) los colores diferentes de los composites influencian su microdureza y muestran que los valores de la regin de superficie presentaron mayor media de microdureza de que la regin profunda. Santana (2006), observ que la resina compactable present mayores valores de microdureza que la flow. En nuestro estudio comparamos dos resinas compuestas fotopolimerizables, una de las cuales era del tipo micro-hbrida y la otra nanoparticulada; esta ltima present mayor dureza. Esto est relacionado con la cantidad de carga y con la composicin de cada resi-

na, lo que nos llev a concluir la indicacin para la utilizacin de cada composite estudiado para el xito de un tratamiento restaurador. Durante este estudio el uso del radimetro fue fundamental para la verificacin de la intensidad de luz, la cual fue determinada antes y despus de su uso. El control de la cantidad de intensidad de luz, ofrecida por los aparatos, debe ser cuidadoso y con la introduccin de los aparatos radimetros eso se torn ms fcil. Ya existen en el mercado aparatos com un radimetro embutido en su base, lo que le permite al profesional una averiguacin constante. (SANTOS et al., 2000). Otros trabajos tambin han estandarizado la medicin de la intensidad antes y despus del uso del radimetro como: Micali y Basting (2004); Briso et al. (2006); Carvalho Junior, Freiras y Freitas (2002); Souza et al. (2004); Amaral et al. (2002); Bosquiroli (2003); Dunn y Bush (2002); Obici et al. (2004); Correr et al. (2005); Cefaly et al. (2005); Yazici, Kugel y Gl (2007); Pires et al. (2005); Lopes et al (2006). Un tiempo ideal de exposicin para la fotopolimerizacin correcta del material es de extrema importancia para el xito. En nuestro experimento fue realizada la fotopolimerizacin durante 65 segundos como lo precis por el fabricante del aparato. Autores como David et al., (2007), Correr et al., (2005); Yazici, Kugel y Gl (2007), observaron que fueron pocas las diferencias en la dureza entre las fuentes de luz, siempre y cuando el tiempo mnimo de exposicin de 40 segundos, fuese usado para una polimerizacin eficaz. Segn Obici et al. (2004) el mtodo de fotopolimerizacin puede variar la profundidad de fraguado de los composites, una vez que el

autor verific que la luz intermitente present mayor dureza, seguida de la luz continua y luz exponencial. Sin embargo, no hubo diferencia entre las muestras de hasta 2 mm, y se verific diferencia solo em las dems profundidades. Esto es relevante, ya que muchos fabricantes no resaltan la importancia del incremento de 2 mm durante el proceso restaurador. En nuestro estudio utilizamos la luz continua al fotopolimerizar. Este hecho es tambin resaltado en el estudio realizado por Lopes et al. (2006). La intensidad de la radiacin es apuntada tambin como uno de las responsables por el xito de las restauraciones de resina compuesta. Segn Correr et al. (2005) si la cantidad de fotopolimerizacin no es suficiente, el grado de conversin en el material es bajo y las propiedades mecnicas son afectadas negativamente. Obici et al. (2004) observaron que el LED no fotopolimeriz suficientemente un incremento de 3 mm y mostr bajos valores de dureza; sin embargo, justificaron que ese resultado insatisfactorio debera estar relacionado con la baja potencia producida por el LED utilizado en su estudio. Utilizamos en nuestro experimento un LED de alta potencia para alcanzar un pice mximo de las canforoquinonas, y proporcin una eficaz fotopolimerizacin. Autores como Firoozmand, Araujo y Balducci (2005); Cefaly et al., (2005); Alencar et al. (2005) realizaron estudios para evaluar la eficiencia de los aparatos de luz halgena y a base de luz LED, observaron que los aparatos de luz halgena fueron superiores al de diodos LED en relacin con la dureza. Sin embargo, los estudios de Pires et al., (2005); Micali y Basting (2004); Yazici, Kugel y Gl (2007) evaluaron el LED y la lmpara halgena para fotopolime-

54 ODONTOLOGA VITAL SETIEMBRE 2009

Tavares, C., Souza, A.J., Guerra, R., Alcantara A., Silva, S.L., Matos, A., Jalles, V. (2009). Evaluacin de la microdureza de dos composites fotoactivados por una unidad de luz LED.

rizar un composite resinosor y observaron que ambos fueron eficientes para el fraguado del material. Lo importante para este aspecto es que exista energa suficiente para que ocurra la conversin de las conexiones. Correr et al., (2005) analizando la eficacia del aparato LED en relacin con los de luz halgena; de cuarzo-tungsteno de plasma, observaron que el aumento del tiempo de exposicin produca mayores valores de dureza con el LED y la luz de plasma. A pesar de las controversias entre los autores, los LEDs tienen vida til ms prolongada que los bulbos de las lmparas halgenas y ocurre una menor degradacin durante el uso con el transcurrir del tiempo. Los LEDs tambin son aparatos inalmbricos, resistentes a choques y vibraciones y consumen menos energa. Ms importante aun, los espectros de absorcin de los aparatos fotopolimerizadores LEDs llegan muy prximos a los de la mayora de los sistemas fotopolimerizadores odontolgicos (BANDEIRA et al. 2007). En este estudio, los cuerpos de prueba fueron sometidos a la obtencin de los valores de dureza, despus de 24 horas de la fotopolimerizacin. Ciccone-Nogueira et al. (2007) utilizaron esta metodologa y concluyeron que mostr valores de dureza superiores despus de 24 horas, al ser comparados a los valores obtenidos despus de 20 minutos de realizada la fotopolimerizacin. Otros autores tambin ejecutaron esta metodologa como: Bandeira et al. (2007) y Carvalho Junior et al. (2002). Carvalho Junior et al. evaluaron la dureza en dos momentos: dureza inicial (despus de 5 minutos de la fotopolimerizacin) y la dureza final (despus de 168 horas). Concluyeron que las resinas com-

puestas estudiadas aumentaron de dureza despus de 168 horas. Justificados los resultado, terminada la fotopolimerizacin, la resina an no alcanz el grado mximo de conversin, lo que no puede ser observado visualmente, lgicamente la reaccin contina creciendo. En nuestro estudio, de acuerdo con los resultados obtenidos despus del anlisis estadstico, podemos observar que en la profundidad de 4 mm hubo una disminucin de la dureza y no diferencia estadstica entre las profundidades de 2 mm y 3 mm. Estos resultados concuerdan con lo observado por Firoozmand, Araujo y Balducci (2005) al demostrar que el aparato LED polimeriz el material solo en los 2 y 3 mm de la muestra, y no promovi polimerizacin a los 4 mm de profundidad. Este estudio mostr resultados similares a los autores consultados en la revisin de literatura, pero con algunas divergencias. Sin embargo, nuestro objetivo fue resaltar la importancia del uso del composite resinoso ideal, en relacin con la dureza del material, en diferentes profundidades con una unidade de luz LED de alta potencia. Por lo tanto, es importante observar que el profesional debe adoptar pequeos incrementos como recomendados por el fabricante, con objeto de promover una polimerizacin eficaz del material en restauraciones de resina compuesta. Considerando las condiciones experimentales bajo las cuales fue realizado este estudio, y los resultados obtenidos, se puede concluir que: La resina Z350 obtuvo mejor dureza en la regin de superficie y en la honda a todas las profundidades analizadas

1. En ambas resinas avaluadas la dureza a la profundidad de 4mm fue inferior a la dureza a las profundidades de 2mm y 3mm. 2. La diferencia estadstica significativa entre las resinas Opallis y Z350 posiblemente est asociada con la cantidad de cargas entre ellas.

SETIEMBRE 2009 ODONTOLOGA VITAL 55

Tavares, C., Souza, A.J., Guerra, R., Alcantara A., Silva, S.L., Matos, A., Jalles, V. (2009). Evaluacin de la microdureza de dos composites fotoactivados por una unidad de luz LED.

BIBLIOGRAFA Alencar Junior, E. A., et al. (2005). Comparao da microdureza de resina polimerizada por diferentes leds e luz halgena. Revista Odontolgica de Araatuba, [s.l.], v. 26, n. 2, p. 71-75, jun/dez. 2005. Disponvel em: < http://www.apcdaracatuba.com.br/revista/volume_26_02_jul-dez_2005/vol_26_02_jul-dez_2005.html >. Acesso em: 10 fev. 2008 Amaral, C. M. et al. (2002). Efeitos das tcnicas de insero e ativao da resina composta sobre a microinfiltrao e microdureza. Pesqui Odontol Bras., v. 16, n.3, p. 257-262. Disponvel em: < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1517-74912002000300013 >. Acesso em: 07 set. 2008. Bandeira, M. F. C. L. et al. (2007). Avaliao da dureza da resina composta frente influncia da cor em diferentes intensidades de luz halgena e led. Revista Dentstica on line, [s.l .], v.7, n. 15, jan/jun. 2007. Disponvel em: < >. Acesso em: Bispo, L.B. (2005). Diodos emissores de luz: o comprimento de onda e sua importncia. Revista Dentstica on line, n.16, Julho/dezembro 2007. Disponvel em: < http://www.gbpd.com.br/Arquivos/7-16-02.pdf >. Acesso em: 10 fev. 2008. Bosquiroli, V. (2005). Avaliao da resistncia trao de uma resina composta fotopolimerizvel em funo de diferentes fontes de luz e de tempos de ativao. So Paulo: Biblioteca digital de teses e dissertaes, 2003. Disponvel em: <http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/25/25131/tde-0404145742/>. Acesso em: 05 jun. 2008 Briso, A. L. F. et al. (2006). Influence of light curing source on microhardness of composite resins of diferrent shades. J Appl Oral Sci, v 14, n.1, p.10-15. Disponvel em :< http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S167877572006000100003&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 23 abr. 2008 Carvalho Junior, O.B.; Freitas, C. A.; Freitas, F.F.A., (2002). Avaliao da dureza Rockwell (30T) de 29 resinas compostas. Rev Fac Odontol Bauru, v. 10, n. 2, p. 15-223. Disponvel em: < http://fob.usp.br/jaos/conteudos/revistas_em_pdf/2002/Rev2002-4-PDF/03.PDF >. Acesso em: 07 set. 2008. Ciccone-Nogueira, J. C. et al. (2007). Microhardness of composite resins at diferrent dephts varyng the post-irradiantion time. J Appl Oral Sci., v. 15, n. 4, p.305-309. Disponvel em: < http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S167877572007000400012&script=sci_arttext >. Acesso em: 07 set. 2008 Cefaly, D. F. G., et al. (2005). Microhardness of resin-based materials polymerized with LED and Halogen curing units. Braz Dent J., [s.l.], v.16, n. 2, p. 98-102. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010364402005000200002&script=sci_arttext&tlng=en >. Acesso em: 23 abr. 2008. Correr, A. B. et al. (2005). Effect of the increase of energy density on Knoop hardness of dental composites light-cured by conventional QTH, LED and Xeno Plasma Arc. Braz Dent J., [s.l.], v. 16, n. 3, p. 218-224. Disponvel em: < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-64402005000300009&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt >. Acesso em: 23 abr. 2008 David, J. R. et al. (2007). Effect of exposure time on curing efficiency of polymerizing units equipped with light-emitting diodes. Journal of Oral Science, v. 49, n.1. p. 19-24. Disponvel em : < http://www.jstage.jst.go.jp/article/josnusd/49/1/19/_pdf >. Acesso 07 set. 2008. Firrozamand, L. M.; Araujo, R. M.; Balducci, I. (2005). Influncia de fotopolimerizadores de luz halgena x led azul na dureza de resina composta. Cienc Odontol Bras, [s.l.], v. 8, n. 1, p. 67-74, jan/mar. Disponvel em: < http://www.sbpqo.org.br/resumos/2003/Issao_A.rtf >. Acesso em: 10 fev. 2008. Hirata, R.; Ampessan, R. L.; LUI, J. (2001). Reconstruo de Dentes Anteriores com Resinas Compostas - Uma Seqncia de Escolha e Aplicao de Resinas. JBC Jornal Brasileiro 16 de clnica & esttica em Odontologia, v. 5, n. 25 , jan/fev. Disponvel em: <http://www.ronaldohirata.com.br/pdf/jbc25.pdf>. Acesso em: 10 fev. 2008.
56 ODONTOLOGA VITAL SETIEMBRE 2009

Tavares, C., Souza, A.J., Guerra, R., Alcantara A., Silva, S.L., Matos, A., Jalles, V. (2009). Evaluacin de la microdureza de dos composites fotoactivados por una unidad de luz LED.

Lopes, L. G. (2006). Profundidade de polimerizao de resinas hbrida, micro ou nanoparticulada utilizando luz halgena ou led de segunda gerao. Robrac. v.15, n.33. Disponvel em: <www.abo-go.org.br/robrac/artigos/artigo_0000014.pdf> Acesso em.: 17 nov. 2008. Machado, C. T. (2003). Avaliao de desempenho de aparelhos fotopolimerizadores utlizando teste de dureza variando tempo de exposio e profundidade de polimerizao. Camaragibe, 139f. Tese (Doutorado em Dentstica)Faculdade de Odontologia, Universidade de Pernambuco, Camaragibe, 2003. Martins, F. et al. (2008). Microdureza de resinas em funo da cor e luz halgena. Pesqui. Odontol. Bras., v. 16, n.3, July/Sept. 2002. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S151774912002000300011&script=sci_arttext&tlng=en>. Acesso em: 10 fev. Micali, B.; Basting, R.T. (2004). Effectiveness of composite resin polymerization using light-emitting diodes (LEDs) or halogen-based light-curing units. Bras Oral Res., v. 18, n.3, p.266-270. Disponvel em: < http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1806-83242004000300016&script=sci_arttext >. Acesso em: 07 set. 2008. Obici, A. C. et al. (2004). Evaluation of depth of cure and Knoop hardness in a dental composite photo-activated using different methods. Braz Dent J., [s.l.], v. 15, n.3, p. 199-203. Disponvel em: < http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-64402004000300007&script=sci_arttext&tlng=en >. Acesso em: 07 set. 2008 Pires, H. C. et al. (2005). Avaliao de dois tipos de fotopolimerizadores, led e lmpada halgena, na profundidade de cura de uma resina composta. Rev. Fac. Odontologia Lins., [s.l.], v. 17, n. 1, p. 15-22. Disponvel em: < http://www.unimep.br/phpg/editora/revistaspdf/revfol17_12_art02.pdf >. Acesso em: 10 fev. 2008. Sano, W.; Melo, C.B.M. (1999). Dureza das resinas odontolgicas e quantidade de radicais determinadas por ESR. Revista Odontolgica de Engenharia Biomdica, v.15, n 1-2, p.17-20, jan/ago. Disponvel em: < http://www.sbeb.org.br/rbeb/artigos/rev15/n1_2/art-c_15_1_2.pdf >. Acesso em: 10 fev. 2008. Santana, D.P . (2006). Avaliao da microdureza superficial em resinas compostas fotopolimerizadas com sistema de luz halgena e diodo emissor de luz (LED). Taubat, 71f. Dissertao (Mestrado em Dentstica) - Faculdade de Odontologia, Universidade de Taubat, So Paulo, 2006. Santos, L. A. et al. (2000). Microdureza de resina composta: efeito de aparelhos e tempos de polimerizao em diferentes profundidades. Pesq Odonto Bras., [s.l.], v. 14, n.1, p. 65-70, jan/mar. Disponvel em: < http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1517-74912000000100012&script=sci_arttext >. Acesso em: 02 mai. 2008. Souza, F. H. C. de et al. (2004). Anlise Comparativa da Microdureza Superficial de uma Resina Composta Submetida a Diferentes Tratamentos Trmicos. Jbd: Revista Ibero-americana de Odontologia Esttica & Dentstica, So Paulo, v. 3, n. 12, p.377-384. Turbino, M. L.; Santos, L. A., Matson, E. (2000). Microdureza de resina composta fotopolimerizvel: a cor da matriz experimental pode alterar os resultados dos testes. Pesqui. Odontol. Bras., So Paulo, v.14, n.3, July/Setp. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1517-74912000000300008>. Acesso em: 10 set. 2008. Dunn, W.J.; Bush, A. C. (2002). A comparasion of polymerization by light-emitting diode and halogen-based lightcuring units. Jada, [s.l.], v. 133, March. Disponvel em: < http://jada.ada.org/cgi/content/full/133/3/335 >. Acesso em: 10 set. 2008. Yazici, A. R.; Kugel, G.; Gui, G. (2007). The Knoop hardness of a composite resine polymerized with diferrent curing lights and diferrent modes. The Journal Of Contemporary Dental Practice., [s.l.], v. 8, n. 2, Febraury. Disponvel em: < http://www.thejcdp.com/issue031/index.htm>. Acesso em: 14 fev. 2008.

SETIEMBRE 2009 ODONTOLOGA VITAL 57

Rodrguez, S., Pinto, F., Alcocer, J. (2009) Tcnicas de atencin y control de conducta en el paciente infantil.

Tcnicas de atencin y control de conducta en el paciente infantil


Dr. Carlos Silvio Rodrguez Vzquez Pasante de Odontologa, Universidad del Valle de Mxico, Campus Quertaro, Mxico Dr. Fernando Pinto Segura Profesor de Odontopediatra, Universidad del Valle de Mxico, Campus Quertaro, Mxico Dr. Jorge Alcocer Delgado Director de Licenciatura en Ciruga Dental Universidad del Valle de Mxico, Campus Quertaro, Mxico RESUMEN En los centros de salud comunitarios rurales de Mxico, un porcentaje importante de los individuos que acuden a consulta dental est en edad peditrica. Estos pacientes suelen presentar problemas complejos por diversas razones. Con frecuencia, los nios acuden estresados y con conductas poco favorables al tratamiento dental, en la mayora de los casos por experiencias previas desagradables. En muchas ocasiones, estas fobias permanecern en el adulto. En el presente trabajo se exponen diferentes tcnicas de control de conducta en el paciente peditrico, que son tiles para el odontlogo general. Se mencionan los diferentes tipos de comportamiento del nio y de acuerdo con ello, se describen tcnicas no farmacolgicas de adecuacin y modelacin de conducta, otra serie de tcnicas con restriccin de movimientos, uso de restrictores y, finalmente, tcnicas farmacolgicas. PALABRAS CLAVES Consulta odontolgica, manejo de la conducta, estrs, ansiedad. ABSTRACT In Mexican rural areas, community health centres have to take care of a significant number of children attending dental services. This group of patients frequently presents complex dental problems for of several reasons. In many cases, these remain in the adult phobias. Often children tend to be stressed and show unfavorable behaviors toward the dental treatment, many times because of bad previous experiences. In many cases adults keep those phobias. In the present work we show several conduct-control techniques in paediatric patients, which might be useful for general dentistry practitioners. We review the different kind of behavior that children have and accordingly, we describe non-pharmacological conduct managementtechniques as adecuacy and conduct modeling, restrictive techniques, use of restricting devices and some pharmacological aspects.

KEYWORDS Dentistry practice, conduct management, stress, anxiety.

58 ODONTOLOGA VITAL SETIEMBRE 2009

Rodrguez, S., Pinto, F., Alcocer, J. (2009) Tcnicas de atencin y control de conducta en el paciente infantil.

Cuidando los dientes de nuestros hijos / MANEJO DE CONDUCTA EN EL PACIENTE ORTOPEDITRICO http://www.elsiglodetorreon.com.mx/noticia/202955.cuidando-los-dientes-de-nuestros -hijos-manejo.html Revista Odontologa Virtual http://www.ulatina.ac.cr/home/revistas.cfm Universidad Latina de Costa Rica http://www.ulatina.ac.cr

INTRODUCCIN En las comunidades rurales mexicanas, un porcentaje significativo de las personas que acude a los servicios de salud pblicos (Centros de salud) son pacientes en edad peditrica en el rango de los 3 a los 12 aos de edad. En la consulta dental, los menores de 5 aos suelen ser ms difciles de manejar, aunque algunos nios mayores, debido a experiencias previas desagradables, pueden tener crisis de pnico. Debido a que se trata de una parte importante de la poblacin a la que se da servicio en los consultorios de odontologa general, el odontlogo debe tener herramientas para poder brindar una atencin adecuada.

Algunos estudios han sugerido que desde la lactancia temprana se presentan cambios en el desarrollo de la respuesta a los estmulos dolorosos. En nios de apenas un ao de edad, se observa ya el temor anticipado a objetos puntiagudos (Barr 1989). (1-3) Muchos nios son eficientes en sus habilidades para enfrentar problemas y toleran molestias leves con poca expresin manifiesta, pero algunos carecen de habilidades de afrontamiento y tienen respuestas exageradas como pnico extremo, llanto y forcejeo. La teora de Adler es til para entender ciertos comportamientos que el nio puede tener en la experiencia dental. Walton a su vez,

define cuatro puntos de la mala conducta que debe entender el dentista. (Tabla 1) El comportamiento suele relacionarse con la actitud de los padres. Al tratar con nios con venganza o inadaptacin, el dentista puede esperar que haya problemas en casa, los padres pueden culpar a otros adultos de que jueguen un papel de supervisin o autoridad, y se sienten inconformes cuando se usan tcnicas como mano sobre boca o algn tipo de restrictor fsico con sus hijos. Es por esto que el dentista de prctica general, debe reconocer el tipo de paciente al que va a atender y para esto es til la clasificacin de Frankl. (Tabla 2)

SETIEMBRE 2009 ODONTOLOGA VITAL 59

Rodrguez, S., Pinto, F., Alcocer, J. (2009) Tcnicas de atencin y control de conducta en el paciente infantil.

El manejo de conducta durante el tratamiento odontolgico consta de tcnicas no farmacolgicas, como la adecuacin, la modelacin, el decir-mostrar-hacer, la comunicacin no verbal, la distraccin y el control de voz. Otras medidas incluyen el uso de restrictores fsicos, que son empleados en todos los nios y finalmente las tcnicas farmacolgicas, como la sedacin consciente y la anestesia general, que se deben considerar como ltimas opciones al tratamiento. TCNICAS NO FARMACOLGICAS PARA EL MANEJO DE CONDUCTA Preparar la consulta En algunos casos, el propio consultorio dental causa ansiedad e induce una conducta negativa. Por ello se sugiere adecuar el consultorio para que los nios se sientan cmodos, y pasen un rato agradable antes de su consulta. (Figura 1) Se puede capacitar a los asistentes para que sean capaces de reconocer el tipo de paciente que va a lle-

(Figura 1) Consutorio adaptado para atencin odonlologa pediatria.

(Figura 2) Modelado conductual.

gar al consultorio. Las preguntas principales que permiten tener una idea aproximada del tipo de paciente al momento de hacer la cita con la finalidad de adecuar la consulta a su caso, son: 1. Si es la primera vez que visita al dentista o en caso de haber tenido tratamientos previos, averiguar cmo ha sido su conducta dentro del consultorio dental. En el caso de pacientes de primera vez, es necesario dar una cita junto con otros pacientes que sabemos se portan bien y pasan solos para que el nio copie esa conducta (Modelado). (Figura 2).

Si no se tiene el cuidado de asignar as las citas, se corre el riesgo de que el nio de primera vez se altere por el mal comportamiento de otros pacientes. El objetivo de la modelacin de conducta es alterar un comportamiento individual hacia un ideal deseado. Se basa en una introduccin planeada a los procedimientos teraputicos, para preparar gradualmente al nio a que acepte el tratamiento de un modo relajado y cooperador. 2. Conocer la edad del paciente, para saber si se va a necesitar algn tipo de restrictor fsico, y programarlo para que pase solo o acompaado.

60 ODONTOLOGA VITAL SETIEMBRE 2009

Rodrguez, S., Pinto, F., Alcocer, J. (2009) Tcnicas de atencin y control de conducta en el paciente infantil.

3. Es necesario tambin informar a los padres de que el nio pasar slo al operatorio y que despus ellos hablarn con el dentista. Al empezar la primera cita se necesita establecer una buena comunicacin con el nio y sus padres, conseguir la historia clnica del paciente, examinar al nio y obtener radiografas, realizar un procedimiento operatorio sencillo y finalmente, explicar a los padres los objetivos teraputicos De manera ideal, el encuentro inicial se realiza fuera del cubculo, lo que permite valorar y aliviar la ansiedad del nio que ve por primera vez al dentista. Al estar con los padres y el nio, se obtiene la historia clnica, pero generalmente el nio pasa solo al tratamiento y nicamente en la primera cita podemos permitir a los padres que permanezcan con l. La comunicacin verbal, como hacer preguntas sobre la escuela, las actividades favoritas como televisin, recreo, comida, juegos, etc. es sencilla. El aspecto fsico (Comunicacin no verbal) tambin es importante y es necesario aparecer relajado, amigable y contento. Se sugiere aprovechar las oportunidades para comunicarse fsicamente, como estrechar la mano, dar unas palmadas en el hombro, o tocar su pelo, respetando su individualidad. Un aspecto muy importante es iniciar con una exploracin digital de la boca (Estmulo-respuesta) para disminuir la ansiedad provocada por los instrumentos. En los nios pequeos se puede mencionar que se van a contar los dientes. Posteriormente, al paciente cooperador se le puede explicar qu y cmo se va a usar en l. Se le aclara que se le responder a sus preguntas y que se le va a mostrar todo lo que se le va a introducir a la boca

explicando el motivo (DecirMostrar-Hacer). En la primera cita es importante no hacer procedimientos para ganar la confianza del paciente. En las citas subsecuentes se har el tratamiento. Tambin se puede utilizar Decir-Mostrar-Hacer (DMH) antes de cualquier procedimiento en pacientes que no son del todo cooperadores, para mejorar el comportamiento. Hay pacientes cooperadores que expresan su disgusto con algo en particular, como el sabor de la pasta profilctica. La respuesta debe ser cambiar esas cosas que a nuestro paciente no le gustan y si no es posible, explicarle en un lenguaje apropiado que hay cosas que no se pueden cambiar y pedir su colaboracin para poder trabajar o terminar el tratamiento en sus dientes lo antes posible. Otro punto es captar la atencin del nio. Esta tcnica es apropiada para pacientes que ya han tenido serios traumas con mdicos o dentistas en el pasado y que, por lo general, no son cooperadores. Si estas tcnicas fallan y el paciente llora o se mueve, es necesario levantar la voz y dar una orden corta y precisa como cllate ya!. Si esto no funciona, ser necesario dar una seal fsica como presionar suavemente pero con firmeza el pecho del paciente con un dedo. El nio debe sentir una actitud de autoridad a la que debe obedecer. Es importante hacer notar al paciente que cada vez que pregunta, interrumpe el trabajo, con lo que se va a prolongar el tratamiento. Si el paciente es curioso pero cooperador, se le puede explicar, con un lenguaje que entienda, cul es el comportamiento que debe seguir. Se ha observado que algunas tcnicas fuertes impiden que el paciente

solicite atencin dental ms adelante, sobre todo si el nio era relativamente joven cuando se utilizaron. Estas tcnicas fuertes o aplicadas deficientemente pueden originar las fobias en el adulto. El refuerzo positivo es favorable y previene los problemas mencionados. Otra opcin es el tiempo fuera, es decir, (separar al nio de su medio social o del procedimiento que altera la conducta). Se reconoce que cada nio es nico en la forma en que responde y que tiene un antecedente distintivo. Es necesario mencionar que la gran mayora de los pacientes dentales peditricos se pueden controlar mediante tcnicas simples no fuertes. Sin embargo, ni siquiera la tcnica de DMH, garantiza que el paciente no ser un adulto con fobia dental o que el padre o madre no reaccionarn contra el uso de esta tcnica en su hijo. Es por eso que existen otros elementos que controlan la ansiedad y que se mencionan en la tabla 3. En nios menores de 5 aos, se puede pedir el apoyo de los padres para sentarlos en sus rodillas recargando y reclinando la cabeza en su brazo derecho. El examen radiogrfico debe realizarse slo si es necesario diagnosticar la caries en superficies dentales no accesibles al examen clnico, descubrir anomalas de la denticin en desarrollo, o investigar problemas especficos. Una vez terminado el examen radiogrfico, se puede empezar con un tratamiento preliminar. Cuando no existe dolor ni molestia se realiza la profilaxis. El tratamiento debe ser el pulido usando cepillo o copa de hule en pieza de mano de baja velocidad. Esto sirve para relacionar al nio con la sensacin de trabajo del dentista en su boca,

SETIEMBRE 2009 ODONTOLOGA VITAL 61

Rodrguez, S., Pinto, F., Alcocer, J. (2009) Tcnicas de atencin y control de conducta en el paciente infantil.

Tabla 3: Elementos de control de ansiedad


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Atencin segura y eficaz Tiempo de espera reducido Trato personal adecuado Hablar en un lenguaje comprensible para el nio Dar indicaciones y rdenes simples Decir-mostrar-hacer (DMH) No engaar No amenazar Seguridad en la accin Rapidez en el trabajo Uso de estmulos positivos Control de la voz Reforzamiento positivo Distracciones (Objetos u otras cosas) Comunicacin no verdal Audio analgesia Modelado en vivo o filmado Mostrar tcnicas de relajacin Hipnosis Interrumpir el tratamiento si es necesario para evitar imposiciones y ansiedad (Odontlogo y paciente) Mano sobre boca (Tcnica anestsica para no mostrar la aguja)

temor a que vomite, es mejor dar la cita en la maana. Los nios minusvlidos es mejor atenderlos al final de la maana o de la tarde para tener tiempo de hablar con los padres. Se sugiere citar a los pacientes en la maana, ya que los nios y el dentista estn menos cansados. Muchos dentistas creen que citar grupos de pacientes con la misma edad provoca un buen comportamiento por el tipo o modelo de unos con otros. Finalmente, es ms fcil convencer a los padres de que sus hijos pierdan clases cuando son preescolares que cuando son mayores. Puede haber una relacin inversa entre la cooperacin del paciente y la duracin de la cita, y aunque hay opiniones diversas, actualmente se prefiere terminar el objetivo de tratamiento para la cita en el tiempo que sea necesario antes que interrumpirlo y limitar el nmero de citas en las que se hace algn tipo de procedimiento operatorio con anestesia.(11-16) Tambin se prefiere atender al paciente por cuadrantes o la mitad de la boca, ya que el objetivo es tratarlos rpida y eficazmente. Por ejemplo, en nios menores de 5 aos no es conveniente trabajar tiempos superiores a 5 minutos seguidos, ni tener sesiones mayores a 30 minutos. Un estudio sugiere que la ansiedad en este grupo no vara significativamente de acuerdo con el nmero de visitas. De hecho, en las que hay inyecciones, el comportamiento del nio es peor, y algunos autores sugieren que el odontlogo sensibilice al nio sobre la necesidad de cooperar con las inyecciones de anestesia desde la primera cita. Muchas veces, las tcnicas de control varan entre operadores. La presencia de los padres es otro aspecto por considerar y debe ser una decisin concensada entre el

mostrarle que es una experiencia agradable y familiarizarlo con la rotacin del instrumento. En nios pequeos debe limitarse a los dientes anteriores y slo un par de minutos. En los nios mayores se puede hacer una profilaxis de toda la boca con pasta y aplicacin de fluoruro tpico. Antes de despedir al nio, el dentista debe explicar el plan de tratamiento a los padres, en especial si es un nio no cooperador, por lo que se contemplan varias citas preliminares. La planeacin teraputica es el fundamento de un buen tratamiento. Se prefiere trabajar por cuadrantes atendiendo primero un cuadrante superior donde es ms fcil aplicar anestesia sin molestia. Como odontlogos, es importante saber que no se puede escoger al nio ideal; de ah la importancia de planificar los perodos de intervencin y sus variaciones, segn avance el tratamiento. La tcnica para la secuencia rpida de citas consiste en reducir el tiempo entre ellas y sirve para de-

sensibilizar al paciente ansioso. Por ejemplo: 1era visita hacer examen clnico y radiogrfico, pero si el nio es muy aprehensivo, hacer slo el examen clnico y dejar las radiografas para otra cita en no ms de 2 semanas. Esto promueve la oportunidad de ganar la confianza del nio. Otras consideraciones son que los pacientes sedados no deben tener otra cita hasta que eliminen por completo el medicamento o cuando se han hecho varias citas restaurativas. La ltima debe ser breve y sencilla para que el paciente regrese con gusto a su revisin dental. El horario y duracin de las citas funcionan como medidas de control no farmacolgicas. Los nios que estn acostumbrados a dormir por la tarde, tienen mayor actividad por la maana. Esto implica que el nio requerir ms sedacin. Una menor sedacin en la hora que el nio duerme, frecuentemente trae mejores resultados. Si se instruye al nio a no comer nada desde la noche pasada, por

62 ODONTOLOGA VITAL SETIEMBRE 2009

Rodrguez, S., Pinto, F., Alcocer, J. (2009) Tcnicas de atencin y control de conducta en el paciente infantil.

profesional, los padres y el nio, porque hay varios puntos de vista (19). La presencia de los padres puede dar seguridad al nio, especialmente en menores de 5 aos, pero su actitud, especialmente la de la madre, es fundamental. Debe quedar claro en nios mayores que en principio, los padres esperarn fuera de la sala operatoria. Hay que aclarar a los padres que no deben interferir de ninguna manera en la comunicacin entre odontlogo y paciente. Las nicas excepciones a la separacin de los padres se dan cuando el nio ha tenido experiencias previas desagradables, cuando ha sido vctima de traumatismos dentales o cuando son muy jvenes. Las caractersticas psicolgicas de los nios de diferentes edades, permiten definir estrategias para el control de la conducta. Los nios pequeos pueden ser estimulados con el uso de la imaginacin y fantasa mientras que a uno mayor es posible darle responsabilidades, porque ya posee un cierto grado de auto cuidado. DURANTE LA CONSULTA

dentales y traumatismos Una opcin inicial es mostrar cmo debe llevarse a cabo la profilaxis y mostrar el cepillo especial y cmo gira la pieza de mano. Es necesario agregar elogios para reforzar de inmediato el buen comportamiento durante cualquier tratamiento actual y subsecuente. Las explicaciones no deben prolongarse, ya que pueden confundir al paciente y causar ansiedad. Los tratamientos se deben hacer de manera sencilla y casual. CONTROL DE VOZ Con esta tcnica, mejor aceptada que la restriccin fsica, la atencin del nio se gana con el cambio de voz, aumentando el tono durante la conversacin para ganar el mando. Se debe modular el volumen, tono o ritmo de la voz para influir en la conducta del paciente y poder dirigirla. Est indicada en el nio que no coopera ni presta atencin, pero que es comunicativo. Sus limitaciones son los nios que no sean capaces de comprender debido a la edad, incapacidad, medicamentos o inmadurez emocional. REFUERZO POSITIVO

ses como muy bien o eres uno de mis mejores pacientes y con sonrisas o movimientos de aprobacin. DISTRACCIN Esta tcnica es til para desviar la atencin del paciente de las incomodidades que pueda percibir en el procedimiento. El objetivo es disminuir la probabilidad de percepcin de un suceso desagradable que pueda suceder. Est indicado para cualquier paciente y no tiene ninguna contraindicacin. COMUNICACIN NO VERBAL Consiste en transmitir refuerzo y guiar la conducta mediante el contacto, la postura y las expresiones faciales. Hay autores que sugieren que slo del 35% de la relacin social se establece por componentes verbales mientras que ms del 65% se transmite por comunicacin implcita. Puede ser mediante gestos con manos, brazos y movimientos de cuerpo y piernas. El principal objetivo es favorecer la eficacia de otras tcnicas de control comunicativas, obtener o mantener la atencin y obediencia del paciente. Est indicada en cualquier paciente y no tiene contraindicaciones. RESTRICTORES FSICOS Existen otras opciones de control no farmacolgico, que implican restriccin fsica de grados variables y que pueden iniciar con la forma en la que el asistente lleva al nio con el odontlogo. El papel del asistente es muy relevante, desde su cercana con el paciente (ponerse cerca del odo del nio para facilitar la comunicacin), hasta colocar sus manos bajo los brazos y sostener al nio delante de l. Si el nio procura caer al suelo, debe levantarlo y llevarlo suavemente con el doctor, siem-

Decir mostrar hacer (DMH) En esta tcnica el dentista le explica al nio de qu situacin se trata y qu se va a hacer (mostrando instrumentos o un modelo y al dentista actuando la situacin) para despus hacerlo. Se deben dar explicaciones adecuadas para el nivel cognoscitivo del paciente. El principal objetivo de esta tcnica es aliviar los temores, conformar las respuestas del paciente y sealar expectativas de conducta. Est indicada en todos los pacientes que puedan comunicarse y las nicas contraindicaciones son los pacientes muy pequeos que no comprenden lo que el dentista trata de explicar o las emergencias Esta tcnica es para dar confianza al nio despus de que se port bien. Es un proceso de conformacin de la conducta, por medio de la retroalimentacin en el momento adecuado, por ejemplo con elogios o con la expresin facial. El objetivo es reforzar la conducta deseada y est indicada en cualquier paciente. El refuerzo tambin fortalece un patrn de comportamiento y se basa en su aprobacin, primero por los padres y despus por sus maestros y amigos como una forma de recompensa. El dentista debe mostrar con frecuencia su aprobacin verbalmente con fra-

SETIEMBRE 2009 ODONTOLOGA VITAL 63

Rodrguez, S., Pinto, F., Alcocer, J. (2009) Tcnicas de atencin y control de conducta en el paciente infantil.

pre por delante suyo. Si el nio est sentado en las rodillas del padre, el asistente debe mantener comunicacin con ambos. Los instrumentos para restriccin fsica se utilizan para la inmovilizacin parcial o completa del cuerpo o algunas de sus partes. Su objetivo es reducir o eliminar el movimiento indeseable, proteger de lesiones al paciente y al personal, y facilitar los procedimientos. Se indican en pacientes que no cooperan a causa de inmadurez (menores de 3 aos), incapacidad mental o fsica (sndrome de Down), ineficiencia de otras tcnicas de tratamiento, emergencias o cuando existe peligro para la seguridad del paciente o el dentista. Se deben evitar en pacientes con trastornos mdicos o sistmicos que contraindiquen la inmovilizacin, como aquellos que sufren ataques de epilepsia. CONTROL DE CABEZA

mediante el dedo, con algn espejo bucal, separador de lengua, abrebocas de tijera (Mc Kesson), dique de hule, abrebocas de goma, etc. (Figura 4).

(Figura 5) Mano sobre boca.

(Figura 4) Control de boca.

CONTROL DE BRAZO Y PIERNA Se controla el movimiento de brazos y piernas del paciente mediante algn tipo de cinturn, toalla o hasta una sbana. Aqu el asistente puede ayudar colocando sus manos cerca de las piernas y brazos del nio. MANO SOBRE BOCA

dicada en nios sanos que comprenden y cooperan pero deciden mostrar conductas provocadoras, ruidosas o histricas. Las contraindicaciones son nios que no comprenden, debido a la edad, incapacidad, medicamentos o inmadurez emocional. Si la mala conducta contina al quitar la mano y si varias aplicaciones de esta tcnica no son tiles para establecer comunicacin, se cierran las vas de aire, colocando las manos sobre la boca y con el pulgar e ndice se cierran las fosas nasales (no ms de 15 segundos); a esto se le llama tcnica de mano sobre boca y nariz. Si ahora coopera el nio, se debe quitar la mano y premiarlo por su buena conducta. La tcnica de mano sobre boca (HOM) est ampliamente aceptada como un mtodo eficaz y positivo en las conductas difciles de los nios. CONTROL DE MOVIMIENTO DEL CUERPO El movimiento total del cuerpo se restringe mediante la tabla de Papoose o con pedowrap. La tabla de Papoose es rgida y tiene cintas para sujetar al paciente. Hay varios tamaos y se puede utilizar en pacientes desde los 2 aos de edad hasta el adulto. Est indicada para nios que no pueden controlar sus movimientos, que no son capaces de seguir una orden o en casos de

Consiste en sostener y fijar la cabeza del paciente con el brazo del dentista, de tal forma que quede inmovilizada entre el brazo y el abdomen. (Figura 3)

Esta tcnica es para nios que estn muy inquietos o tienden a llorar. Consiste en colocar la mano del odontlogo sobre la boca del paciente y decirle en el odo que si deja de llorar y se calla, se le retira la mano. Se utiliza mientras se explican las expectativas en cuanto a conducta. Se debe retirar la mano para reforzar la conducta adecuada y se puede repetir el proceso si es necesario. (Figura 5) Se emplea con el fin de acallar el llanto incontrolable del nio y obtener su atencin para establecer la comunicacin, eliminar las respuestas de evitacin inadecuadas, favorecer la autoconfianza del nio en su afrontamiento durante el tratamiento, y confirmar la seguridad del nio durante la administracin de los cuidados. Est in-

(Figura 3) Control de cabeza.

CONTROL DE BOCA Consiste en evitar que el paciente mueva la boca constantemente durante el procedimiento que se est realizando. Este puede ser

64 ODONTOLOGA VITAL SETIEMBRE 2009

Rodrguez, S., Pinto, F., Alcocer, J. (2009) Tcnicas de atencin y control de conducta en el paciente infantil.

urgencia. Las desventajas de la tabla de Papoose son su precio alto y que produce mucho calor al paciente. (Figura 6)

atencin y control de conducta, as como su aplicacin y el momento adecuado para hacerlo, dependiendo del tipo de paciente que se vaya a atender, facilita el trabajo del equipo odontolgico (Figura 7).

Figura 7: Propuesta de algoritmo para medidas de control en el paciente peditrico


Preparacin de la consulta
Ambiente agradable para el nio Capacitacin de asistentes Preguntas clave Planeacin de citas Informacin a los padres Comunicacin Odontlogo/Paciente/Padres Evaluacin del grado de ansiedad

Pasar a consulta Tipo de personalidad


Definitivamente negativa Negativa Positiva Definitivamente positiva

(Figura 6) Control de movimiento del cuerpo.

El pedowrap es una especie de tela o malla de mailon que envuelve al nio en forma circular con la unidad dental. Es ms barato que el Papoose pero no tiene tanta rigidez y, por lo tanto, no es fijo y el paciente se puede mover. MEDIDAS FARMACOLGICAS DE CONTROL Las tcnicas farmacolgicas tales como la sedacin o la anestesia general se utilizan como ltimo recurso, cuando el manejo convencional para controlar al paciente ha fallado. Tambin se emplea en los casos de pacientes peditricos con mltiples tratamientos o con algn trastorno sistmico que ponga en riesgo su salud. Dentro de estas tcnicas podemos utilizar el xido nitroso, ansiolticos e incluso la anestesia general. Se recomienda sea manejado a nivel hospitalario por el odontopediatra. CONCLUSIONES El manejo de la conducta para el dentista de prctica general es de vital importancia para poder dar atencin de calidad al paciente en edad temprana y evitar los posibles traumas psicolgicos que se puedan presentar posteriormente. Conocer las diferentes tcnicas de
Urgencias Traumatismos Discapacidad

Comunicacin verbal/ No verbal Exploracin digital de la boca Decir-Mostrar-Hacer Modificacin de elementos desagradables (Apoyo de los padres slo si es necesario) Modulacin de voz Seales fsicas Distraccin No Tiempo fuera No Restrictores fsicos No Mano sobre boca Si Si Se corrige? Se corrige? Si Si Reforzamiento positivo Se corrige? Si

No Se corrige? Inmovilizacin (Pedo-wrap, Papoose) No Sedacin Se corrige?

SETIEMBRE 2009 ODONTOLOGA VITAL 65

Rodrguez, S., Pinto, F., Alcocer, J. (2009) Tcnicas de atencin y control de conducta en el paciente infantil.

BIBLIOGRAFA American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD): (2006). Guideline on behavior guidance for the pediatric dental patient. Chicago (IL): American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD); 9 pp. 62-105. Arguinzzones, R., Capaldo, M. et al. (1982). Cambio actitudinal y conductual del nio hacia la consulta odontolgica. Universidad Central de Venezuela. Facultad de Humanidades y Educacin. Tesis de Grado. Association of Pedodontics Diplomates (1991): Survey of attitudes and practices in behavior management Pediatric Dent. 3: March. pp. 246-250. Bawkin, H. et al (2003): Emotional deprivation in infants J. Pediatric. September. Vol .35: pp 512-521. Brockhouse, R and Pinkham, J. R.(1980). Assessment of nonverbal communication in children. J Dent Child.; 47: 42-45. Chambers,__ (1998). Managing the anxieties of young dental patients, J. Dent Child, ed. New York Mc Graw Hill. Sept. - Oct. pp. 363-374. Cliff Hartman (DDS), Ronald J. Pruhs Thomas B. Taft Jr. (1981). Association of Pedodontics Diplomates: Survey of attitudes and practices in behavior management. Pediatric Dent. 3: March, pp. 246-250. Cordon, J.A. et al. (1982). Desarrollo psicosocial del nio en Amrica Latina. Revista CERON. Diciembre,. Vol. 7 (3). Easlick, K.A (1973): The Dentists Management of Young Children, ed. Inter. J. Orthodontic and Dent. for Child 21, January, pp. 78-88. Egozcne, M. et al. (1990). Psicologa Evolutiva y Odontopediatra. Psicologa y Odontopediatra. Editorial Monserratte. 2000 Cap. 2. Pg. 97-121.31. FACULTAD DE ODONTOLOGIA. Instituto de Investigaciones Odontolgicas. Area de Sistemas: Programa Proyecto "Sistema de Atencin Odontolgica para la Comunidad Punta Cardn . Estado Falcn". Fundacredesa. Corpozulia. (1985). Proyecto Venezuela Estudio Nacional de Crecimiento y Desarrollo Humano de la Repblica de Venezuela. Caracas,. Tomo II. Vol. 2. Pg. 411-455. Gellin,__ (1995). Is Dental treatment for the handicapped child a special problem? J. Dent. Child. 1st ed. St Louis, June pp. 26- 31. Gmez Herrera V. et al. (1976). El Nio. Misin fundamental e inmediata de la Odontologa. Revista CERON. Caracas, Vol. 1 (2). Gmez Herrera V. et al. (1996). Odontopediatra y Psicologa. Ediciones de la Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela. Caracas. John R. Kelly (1997): Preparing the preschool child for a visit to the dentist. J. Dent. 5: October pp. 231-236. L. Thomas Bowers et al (1974): Behavior Modification of the Child Dental Patient. Journal of Dentistry for Child. March- April,. Lechner y Wright et al. (1975) The Effect of premedication on handicapped children, J. Dent. Child 2nd ed.: Mac Graw Hill 36, pp. 103-112. Lechner and Wright et al. (1975). Non-pharmcotherapeutic Approaches to Behavior Management in Dentistry for children, in Wright (Ed), Behavior Management in Dentistry for children (Philadelphia): W.B. Saunders Co. pp. 210-221.
66 ODONTOLOGA VITAL SETIEMBRE 2009

Rodrguez, S., Pinto, F., Alcocer, J. (2009) Tcnicas de atencin y control de conducta en el paciente infantil.

Massler, M. et al (974): La psicologa en odontologa para nios. Odontologa Clnica de Norteamrica. Editorial Mundi, S.A. Buenos Aires Serie 6, Vol. 18. Mc Donald, A. (1990). Odontologa Peditrica y del Adolescente. Editorial Panamericana. 5ta Edicin. Buenos Aires.. Cap. 18. pp. 340-355. MC Donald y Erikson, M.E et al (1999): Childhood and Society, W. Norton. New York, pp. 219-231. Mink ___, (1997). The ethiological method as a means for evaluating stress in children two to three years of age during a dental examination. J Dent Child, 4th ed.: St Louis.; 2: pp. 99-106. Papalia, D.E. & Olds, S.W. (1990). Desarrollo Humano. Editorial Mc Graw Hill. 1era. Edicin. Mxico. Cap. 2, pp. 120-133. Papalia, D.E. & Olds, S.W.. (1990). Psicologa del Desarrollo. Editorial Mc Graw Hill. 3era. Edicin. Mxico, Cap. 1, pp. 57-69. Pefefferle, J. & Bernard, H. et al. (1982). Fields and Child Behavior in the dental Sitting Relative to Parental Presence Pediatric Dentistry. December Vol. 4 pp. 349-422. Pearanda, P . et al. (1990). Importancia de la Psicologa en Odontologa. Universidad Central de Venezuela. Facultad de Odontologa. Revista Acta Odontolgica Venezolana. Mayo-Diciembre 1990. Vol. 28, (2-3). Pinkham, J.R. (1996): Odontologa peditrica. 2da. edicin. Editorial Nueva Editorial Interamericana, S.A. Mxico. 55: pp. 12-33. Pinkham, J.R. (1983): Fear of Dentistry: a discussion of its usefulness to certain child dental patients. J Dent Child. 50:111-113. Pinkham, J.(1979).: Observation an Interpretation of the Child Dental Patient's Behavior Pediatric Dentistry. March. Vol. 1 (1). Pinkham, J. Ripa, L. & Barenie, J.et al. (1984). Manejo de la conducta odontolgica del nio. 1era. edicin. Editorial Mundi S.A.I.C y F. Argentina. Pinkham, J.R. (1999): Observation and interpretation of the child dental patients behavior J. Pediatric Dent. 1: pp. 21-26. Robert Brockhouse, Jimmy R. Pinkham, Hutt, S.J et al (1980).: Direct observation and Measurement of Behavior. Springfield, III: Charles C Thomas Publisher, 1970, pp12-121. Rosemberg, H.M.,Vanegas, W. (1990). Prctica odontolgica en la Regin Zuliana. Facultad de Odontologa. Instituto de Investigaciones Odontolgicas. Maracaibo. Serrano, D. Efectividad de las Instrucciones y los Elogios en el Control de la Conducta de los Nios en la Consulta Odontolgica. Proyecto de Investigacin. Universidad del Zulia. Facultad de Odontologa. Octubre, Taylor Y Peterson M. E et al1999: Utilization of dental services and preventive oral health behaviors among preschool-age children from Delaware Pediatric Dent.; pp. 21: 403-408. Venham y Quadrocelli (1991). Odontologa Peditrica. Editorial Interamericana Mc Graw Hill. 1era. Edicin. Seccin III. Mxico, Cap. 28. Weinstein, P . & Nathan, J.E. et al (1988). El reto que plantean los nios temerosos y fbicos. Clnica Odontolgica de Norteamrica. Editorial Mc Graw Hill. Espaa, Vol 32 (4).
SETIEMBRE 2009 ODONTOLOGA VITAL 67

Rodrguez, S., Pinto, F., Alcocer, J. (2009) Tcnicas de atencin y control de conducta en el paciente infantil.

Wright, G. (1975). Behavior Management in Dentistry for Children. Editorial W.B. Sauders Company. 1st. edition. Ed. Philadelphia. Toronto. Cap. 6 pp. 890-925. _____(1992). Evaluation of the effect of nitrous oxide and hydroxyzine in controlling the behavior of the Pediatric Dental Patient. Pediatric Dent. 14: pp.167-170. Contacto: Carlos Silvio Rodrguez V. Direccin: Ignacio M. de las Casas #34 Col. Cimatario. Correo electrnico: drcarlossilvio@hotmail.com Tel/Fax: 442 2657517, 442 1850671. Mxico

68 ODONTOLOGA VITAL SETIEMBRE 2009

NORMAS PARA ESCRIBIR ARTCULOS EN REVISTA ODONTOLOGA VITAL

UNIVERSIDAD LATINA DE COSTA RICAFACULTAD DE ODONTOLOGA

NORMAS PARA ESCRIBIR ARTCULOS EN REVISTA ODONTOLOGA VITAL


ASPECTOS GENERALES: El artculo puede corresponder a una investigacin, caso clnico o revisin bibliogrfica y se presenta en formato electrnico (Microsoft Word para PC o compatible), a doble espacio y en CD. Las fotografas en disco compacto (CD), a la mayor resolucin posible, incluyendo su texto y numeracin. En la primera pgina se consignar: a) ttulo del artculo, b) nombre y apellidos del autor o las autores, c) grado acadmico, universidad donde lo obtuvo, d) posicin actual. En cuanto a la extensin del trabajo la APA (American Psychological Association, 1994) sugiere que: los de investigacin y estudio de casos y las revisiones tericas tengan una extensin mxima de 20 pginas, excluyendo tablas, notas y figuras. Las comunicaciones de experiencias profesionales y noticias tengan una extensin mxima de 5 pginas y sin lmite en lo relativo a referencias bibliogrficas. El autor y autores sern responsables en forma absoluta por los comentarios y opiniones que expresen en sus trabajos y liberan a la Revista Odontologa Vital y a la Universidad Latina de Costa Rica de cualquier responsabilidad que pudiera derivarse de las aseveraciones vertidas en la publicacin. Los artculos sobre experimentos en seres humanos deben ser acompaados por la aprobacin del Comit tico de la Institucin donde se realiz el estudio. No se tiene que incluir datos que permitan identificar a los sujetos de estudio, salvo expresa autorizacin de ellos. RESUMEN Y ABSTRACT: Para orientar al lector e identificar el contenido bsico del artculo de forma rpida y exacta y determinar la relevancia del artculo, se debe incluir un resumen en espaol y otro en ingls, con una extensin no mayor de 150 palabras, en el que se indicarn los propsitos del estudio o investigacin; los procedimientos que se han seguido: los resultados ms importantes (datos especficos y su significacin estadstica, si es posible) y las conclusiones principales. Debe enfatizarse en los aspectos nuevos e importantes del estudio o las observaciones en idioma espaol e ingls. Palabras claves y keywords: Estas tienen como objetivo seleccionar descriptores para la bsqueda de referencias de las revistas incluidas en las bases electrnicas de datos. Elegir cuatro palabras en espaol y en ingls que ayuden a los indicadores a clasificar el estudio. Direcciones de inters en internet: Se puede aportar direcciones electrnicas que orienten al lector a relacionar el artculo escrito con direcciones que fortalezcan y brinden aportes al tema. Introduccin: Se especifica el propsito del artculo. Se resume el fundamento lgico del estudio u observacin. Se identifica el problema y justifican las razones por las que se realiza la investigacin, y se formulan las hiptesis y los objetivos pertinentes. Mtodo: Se describe claramente la forma cmo se seleccionaron los sujetos observados o que participaron en los experimentos. Identificar los mtodos, aparatos y procedimientos, con detalles suficientes para que otros investigadores puedan reproducir los resultados. Se brindan referencias de los mtodos acreditados, incluyendo los de ndole estadstica. Se detallan todos los medicamentos y productos qumicos utilizados, sin olvidar nombres genricos, dosis y vas de administracin. Desarrollo : Siempre que sea posible, las referencias sobre diseo del estudio sern de trabajos vigentes, ms que de artculos originales donde se describieron por vez primera. Limite el nmero de cuadros y figuras para explicar el tema central del artculo. Use grficas en lugar de tablas resulta ms didctico. Resultados: Se presentan los resultados siguiendo una secuencia lgica mediante texto, tablas y figuras que contribuyan a la nitidez

SETIEMBRE 2009 ODONTOLOGA VITAL 69

NORMAS PARA ESCRIBIR ARTCULOS EN REVISTA ODONTOLOGA VITAL

de la explicacin. Destaque o resuma solo las observaciones importantes. Describa lo que ha obtenido sin incluir citas bibliogrficas. Discusin y resultados. En este espacio se produce el aporte terico del investigador y emergen nuevos conocimientos y las hiptesis para futuros estudios. Hacer hincapi en los aspectos nuevos e importantes del estudio y en las conclusiones que se derivan de ellos. No repetir la informacin y datos presentados en los apartados anteriores. Cuando sea apropiado, se pueden incluir recomendaciones. Es frecuente que las conclusiones estn incluidas dentro de la discusin. Debe quedar explcita la respuesta a la pregunta o preguntas de investigacin planteadas en la introduccin que condujeron al diseo y realizacin de los trabajos. Referencias bibliogrficas: Todas las referencias bibliogrficas en orden alfabtico y sin numeracin, se insertarn en el texto (no en pie de pgina) e irn en minscula (salvo la primera letra), siguiendo las normas de publicacin de trabajos de la American Psychological Association (APA). www.uwsp.edu/PSYCH/apa4b.ht m -www-apastyle.org Reporte de un caso clnico: Los reportes de casos clnicos deben elaborarse en el siguiente orden: Resumen- abstract- introduccin- palabras claves- keywords- direcciones de inters en internet. Diagnstico- epidemiologa- reporte de caso clnico- datos personales del paciente- queja principal- historia mdica- signos vitales- historia dental (examen extraoral, examen intraoral, examen radiogrfico) tratamiento- exa-

men histolgico- reporte patolgico- conclusiones- bibliografa. DISEO DE PORTADA El Consejo Editorial de la Revista Odontologa Vital, invita a los interesados a participar en la elaboracin de las prximas portadas de la revista. La imagen de las portadas que se desea seguir publicando debe corresponder a diseos artsticos, originales y relacionados con la odontologa. Al entregar la imagen propuesta, el autor o autora cede sus derechos de publicacin a la revista Odontologa Vital. Los trabajos se reciben en la Direccin de la carrera de Odontologa de la Universidad Latina. Para mayor informacin puede comunicarse con: rodrigo_villalobos_00@ulatina.ac.cr gioconda_munoz_00@ulatina.ac.cr mario_mainieri_00@ulatina.ac.cr

70 ODONTOLOGA VITAL SETIEMBRE 2009

Lo invitamos a participar en el prximo

Odontolgico

Congreso

25 y 26 de febrero, 2010 Auditorio de Ulatina


Facultad de Odontologa
Tel. (506) 2207-6154 / Fax: 2207-6187 Correo:rodrigo_villalobos_00@ulatina.ac.cr

Es difcil trabajar cuando hace falta un instrumento.

Eficiencia en la consulta significa tener a la mano todos los instrumentos


necesarios. Muchos profesionales han encontrado esta solucin al integrar a su prctica el Sistema de Manejo de Instrumental de Hu-Friedy IMS. IMS est diseado para mantener sus instrumentos bien organizados e intactos al llevarlos al rea clnica. Adems, elimina la necesidad de cepillarlos y acomodarlos, protegindolos de fracturas y evitando el riesgo de heridas al procesarlos. Los profesionales adems opinan que al utilizar este sistema de casetes tienen un ahorro considerable de tiempo.

Contacte al representante Hu-Friedy de su localidad para mayor informacin. www.hu-friedy.com