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1.

MOTIVO DE CONSULTA Trastorno sensorial Mareos

2. ENFERMEDAD ACTUAL A. Tiempo de enfermedad: 2 das B. Forma de inicio: Brusco C. Curso de enfermedad: Progresivo D. Signos y sntomas principales: Confusin mental, trastorno sensorial. E. Descripcin cronolgica y evolucin Paciente diabtica de 25 aos de evolucin, tratada con glibenclamida 2 dosis diarias y que acude a un mdico particular para sus controles mensuales. Refiere que dos das previos a la hospitalizacin present mareos que dificultaban su actividad motriz, y que cada vez se hacan ms frecuentes, llegando incluso a un estado de prdida de la conciencia, no traumtica, el da martes 10 de setiembre, fecha en la que ingresa por el servicio de emergencia del HLHI, donde se le administra NaCl 0.9%. La paciente ya estable refiere que es la primera vez que ingresa al hospital por esta sintomatologa, que atribuye a la diabetes. F. Funciones biolgicas: Apetito: Hiporexia Sed: Sueo: Hipersomnia Diuresis: Normal Defecacin:

3. ANTECEDENTES. A. PERSONALES GENERALES Aspecto Socioeconmico 1. Grado de instruccin: Primaria Incompleta 2. Ocupaciones: Ama de casa 3. Vivienda: Reside en una vivienda de material noble que habita junto a su hermana y nietos, adems cuenta con servicios de agua, luz y desage.

4. Vestimenta: Adecuada 5. Alimentacin: Cereales, frutas y verduras, evita el exceso de azcar. 6. Hbitos nocivos: No toma, no fuma, no consume alcohol, no hace ejercicio. FISIOLOGICOS Nacimiento: Parto Normal a trmino Desarrollo psicomotriz: Normal Antecedentes Obsttricos o Menarqua: A la edad de 12 aos o Primera Relacin Sexual: A los 17 aos o Rgimen Catamenial: Ausente o Fecha de ltima parto: 23 de Agosto de 1969 o Fecha de ltima regla: A la edad de 40 aos o Frmula Obsttrica: G: 4 PATOLOGICOS Enfermedades eruptivas: Ninguna Inmunizaciones: Cartilla de vacunacin completa Enfermedades anteriores: Paciente con diagnstico de Diabetes Mellitus tipo II hace 25 aos, controlada, ingiere glibenclamida, dos veces al da, antes del desayuno y antes de dormir. Enfermedades actuales: Prdida de conciencia por hiperglucemia. Medicacin habitual: Glidiabet (2 veces al da) Enfermedades venreas: Ninguna Transfusiones sanguneas: No refiere Intervenciones quirrgicas: - Apendicectoma - Histerectoma, a la edad de 24 aos. Traumatismos: Refiere una fractura de antebrazo (04/09/13) Hospitalizaciones previas: Fue hospitalizada con anterioridad 3 veces por desbalance de glicemia. Alergias: No refiere. P: 8 A: 0 HV: 4 HM: 0

FAMILIARES Su madre padece de diabetes. (VIVA?)

Todos sus hijos viven.

4. REVISIN ANAMNSICA DEL SISTEMAS Y APARATOS


a. Cabeza: Normocfala, no presenta cefalea. b. Ojos: Simtricos, conjuntivas plidas, no ictricas. Ceguera total c. Odos: Pabellones auriculares simtricos y con igual altura de implantacin. Regular

agudeza auditiva.
d. Nariz: Simtrica. No presenta obstrucciones en ambas fosas nasales, sentido del

olfato normal.
e. Boca: No presenta piezas dentarias, xerostoma, no cianosis, lengua seca. f.

Cuello: Forma cilndrica, corto. Posicin central.

g. Aparato respiratorio: Respiracin toracoabdominal, tos. h. Aparato cardiovascular: El pulso es de 72 por minuto, rtmico y sincrnico en ambos

pulsos radiales.
i. j.

Aparato gastrointestinal: Abdomen blando y depresible. Aparato genito-urinario: Diuresis normal. Aparato locomotor: Flacidez. Dolores articulares. del mismo.

k. Sistema nervioso: Hipersomnia. Desorientada. Confusin mental. l.

m. Piel y anexos: Palidez cutnea, no refiere prurito. Cabello entrecano y prdida ligera n. Uas: Lecho ungueal plido, tamao normal. En miembros superiores e inferiores

presentan engrosamientos.

II.

EXAMEN FSICO 1. EXAMEN GENERAL A. Control de signos vitales Presin arterial: 110/80 mmHg Frecuencia del pulso: 72x Frecuencia respiratoria: 19x Temperatura Peso Talla

B. Apreciacin general

Facies: Abotagada Tipo constitucional: Leptosmico Actitud: Decbito dorsal. Estado de nutricin: Regular Estado de hidratacin: Regular Estado de conciencia: Confusa Orientacin temporoespacial: