DATOS DE IDENTIFICACIN NOMBRE: Yasmira Castillo PROCEDENCIA: Villa Baralt, Maracaibo

FECHA DE INGRESO: 06/10/2013 EDAD: 36aos OCUPACION: Obrera

MOTIVO DE CONSULTA: Prurito generalizado y coloracin amarilla en ojos y piel. ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente que el da 28 de marzo del presente ao, presenta dolor en hipocondrio izquierdo, de inicio sbito, carcter punzante, intensidad moderada y sin irradiacin, que exacerba cuando se coloca en decbito dorsal y se atena con la automedicacin de antiespasmdicos, tipo hioscina; no obstante 2 das despus, aumenta la intensidad y se dirige a la emergencia de un centro privado, donde se le realiza ecograma abdominal que indica inflamacin de la vescula y presencia de clculos biliares, por lo que el da 30 de marzo, es ingresada al mismo centro y sometida a una colescitectomia laparoscopica, se coloca drenaje biliar. Manifiesta que al da siguiente, cuando le retirara el dren, aparece de nuevo el dolor y le administran antiespasmdicos, tipo hioscina IV, sin conseguir atenuar el dolor, sin embargo es egresada y le prescriben como tratamiento antibiticos, analgsicos tipo diclofenac, minerales (hierro) y dieta baja en grasas. Durante los siguientes das, el dolor persiste en fuerte intensidad a pesar de que cumpla tratamiento, por lo que el da 03 de abril, acude a la consulta del mismo centro, donde se le realiza Rx abdominal, que evidencia grapa suelta, es sometida inmediatamente a ciruga para su extraccin. Al da siguiente nota tumoracin en hipocondrio derecho, de consistencia blanda, no dolorosa, presenta coloracin amarilla en ojos y piel, malestar general, fiebre a 40C y 2 vmitos de contenido alimentario, condiciones en las que es egresada y le prescriben como tratamiento antibiticos. Los das subsecuentes persiste la sintomatologa, adems refiere acolia, coluria, prurito generalizado, coloracin verde en la piel y fiebre no cuantificada, afirma automedicacin con antiespasmdicos y antipirticos, sin conseguir atenuar los sntomas, motivo por el que el da 22 de mayo, acude a la emergencia de este centro, se le realizan exmenes que arrojan hemoglobina 11g/dL y valores altos de bilirrubina (20mg/dL), por lo que se decide su ingreso. Se le realiza colangionresonacia que evidencia inflamacin y estenosis de las vas biliares post quirrgica. Al cabo de 2 das presenta dolor en hipocondrio izquierdo, de inicio gradual, fuerte intensidad, carcter no precisado, con irradiacin hacia el resto del abdomen y fiebre a 40C. Se le realiza ecograma que indica la presencia de lquido biliar en la cavidad abdominal y es ingresada inmediatamente a ciruga para su extraccin. A su egreso se le coloca drenaje biliar, se obtienen valores de bilirrubina 4mg/dL, presenta coloracin amarilla en ojos y piel y le sugieren la realizacin de un CPRE, al cual se somete en una fecha que no precisa del mes de mayo en el estado Lara, este evidencia oclusin de las vas biliares por grapa. Regresa al estado Zulia y el da 29 de mayo, es ingresada a este centro para someterse a ciruga reconstructiva de las vas biliares, posteriormente ingresa a UCI donde permanece 20 das, por presentar alteraciones en la conducta, hipertensin (valores no precisados) e infeccin en la herida quirrgica, la cual resolucionan con la administracin de antibiticos. Es egresada luego de 8 das, asintomtica, recupera la coloracin de su piel, heces y orina de aspecto normal, se le retira el drenaje, le indican como tratamiento protectores gstrico. Dos meses ms tarde presenta prurito intenso y generalizado, coloracin amarilla en ojos y piel, acolia y coluria, acude a la consulta de este centro, se le realizan exmenes que arrojan aumento de la

bilirrubina (13mg/dL) y se le practica colangionresonancia que muestra nuevamente estenosis de las vas biliares, se decide su ingreso. EVOLUCIN INTRAHOSPITALARIA: A los 7 das de su ingreso presenta fiebre a 40C. 26 de septiembre: es sometida a ciruga reconstructiva de las vas biliares, se le coloca drenaje 30 de septiembre: se le realizan exmenes que arrojan valores de bilirrubina 7mg/dL Refiere coloracin normal de las heces y recupera el color de su piel. 06 de octubre: se encuentran valores de bilirrubina 4mg/dL 08 de octubre: se le retira drenaje, es egresada

ANTECEDENTES: PERSONALES: Afirma abuso de carbohidratos, niega hbitos cafeicos, tabquicos y alcohlicos, consumo de drogas y ejercicios. Peso actual y Peso Mximo: 66Kg/86Kg Condiciones Higinicas: Letrina Sueo: 8horas PATOLOGICOS: OPERACIONES Y ACCIDENTES: Niega. ALERGIAS: Afirma alergia a la Dipirona, niega asma, urticaria, enfermedad del suero, rinitis y alergias a comidas. OTRAS ENFERMEDADES RECONOCIDAS: Niega hipertensin, neumona, glomerulonefritis, insuficiencia renal, colagenopatia, lupus y trastornos de la columna. FAMILIARES: Padre 80 aos; Madre epilptica, muerta a los 26aos por causa desconocida. Hermanos: 15 Edad Mayor: 45aos Edad Menor: 15aos Medicinas: Vitamina C, E y Complejo B.

Hijos: 3 Edad Mayor: 20aos Edad Menor: 6aos Niega antecedentes de diabetes, hipertensin, enfermedad renal, enfermedad cardiovascular, artritis y ECV.

REVISION DE SISTEMAS: PSIQUICOS: Afirma Neurosis. Niega preocupaciones familiares, econmicas, sociales, profesionales, sexuales.