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Claudio Martnez Guzmn Intervencin en crisis en pacientes con trastornos de personalidad limtrofe Interamerican Journal of Psychology, vol. 39, nm. 1, 2005, pp. 151-158, Sociedad Interamericana de Psicologa Organismo Internacional
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=28439115

Interamerican Journal of Psychology, ISSN (Versin impresa): 0034-9690 rip@ufrgs.br Sociedad Interamericana de Psicologa Organismo Internacional

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Revista Interamericana de Psicologa/Interamerican Journal of Psychology - 2005, Vol

Intervencin en Crisis en Pac con Trastornos de Personalidad Lim

Claudio Martnez Guz

Universidad del Desarrollo, Santiag

Compendio A partir de una experiencia de trabajo e investigacin con pacientes en crisis dentro de servicios psiquitricos y de hospital general se proponen ideas acerca del abordaje de la patologa de pe limtrofe en ese contexto. Se exploran algunas ideas sobre las particularidades del llamado para paciente lmite y se describen elementos que deberan abordarse en una intervencin de esta n que constituyen variantes en la modalidad estndar de esta clase de terapia. Se discute acerca d la dosis-efecto en la psicoterapia y se propone esta tcnica como puerta de entrada en servicios atencin psicolgica. Palabras clave: Intervencin en crisis; trastorno de personalidad limtrofe. Crisis Intervention with Borderline Personality Disorders

Abstract Based on work and investigation experience with patients in crisis within psychiatric and gene emergency services, there are proposed ideas regarding to the boarding of the border personality that context. Some ideas on the particularities of the so called parasuicide of the border patient ar describing those elements which should be considered when performing an intervention of this that constitute a variant in the standard modality of this kind of therapy. The topic of dose-effect in psy is discussed and the use of crisis intervention technique as initial treatment in psychological attenti services is proposed. Keywords: Crisis intervention; borderline personality disorder.

Los trastornos de la personalidad es un rea de la psiquiatra y de la clnica psicolgica que ms desafos le provoca al clnico. Ya sea acompaando algn sndrome mayor (eje I), o bien de manera aislada (eje II), su diagnstico siempre ofrece alguna dificultad, ms an cuando necesariamente se entremezclan nociones tales como estructura, organizacin (de personalidad), temperamento, carcter, rasgo, etc. Como sea, siempre constituye un problema la clara diferenciacin de estos trastornos con las grandes psicosis por un lado, y con las clsicas neurosis por otro. No por nada la nocin de fronterizo, lmite o la muy americana borderline constituyen voces que grafican de algn modo esta dificultad. En todo caso, nosografas como el Manual Diagnstico y Estadstico de

Esta clasificacin intenta preci separando la amplitud del trastorno d clusters o grupos de acuerdo al re psicolgico ms afectado: cognitivo, af Dentro del segundo grupo, dnde seg 1995) los afectos seran el eje central lmite o borderline, patologa paradigm personalidad y que habitualmente apare del resto de los trastornos de esta rea trastorno se caracteriza por ser una alt manejar emociones, tolerar la soledad estables y confiadas, y de cont autodestructivos (DSM IV, 1994/1995

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reduccin de das de hospitalizacin, etc.; Bateman & Fonagy, 2000; Bateman & Tyrer, 2003; Leichsenring & Leibing, 2003). La psicofarmacologa, quizs siguiendo un criterio dimensional, slo ha logrado dar cuenta de los sntomas o manifestaciones utilizando combinaciones diversas entre estabilizadores del nimo, ansiolticos, antipsicticos tpicos o atpicos y antidepresivos. Es decir, la farmacopea completa, como reafirmando que estos trastornos son un poco de todo y donde la inespecificidad es reina. La psicoterapia individual en combinacin con frmacos suele ser la habitual combinacin, pero con niveles de desercin de hasta un 85% (sea la orientacin que sea) y con terapeutas que lo piensan dos veces antes de repetir la experiencia (Gabbard, 1989; Triebwasser & Sederer, 2003). En los ltimos aos los programas de da y las hospitalizaciones parciales han ampliado el repertorio de tratamientos posibles, con resultados promisorios pero no concluyentes (Bateman & Fonagy, 1999, 2000, 2001; Chiesa & Fonagy, 2003; Karterud et al., 2003; Simpson et al., 1998). En sntesis, parece ser que la multiplicidad de tratamientos propuestos para estos pacientes grafica lo inespecfico del trastorno y sugiere un tratamiento ms integral, donde la seleccin de una variedad de aproximaciones sea realizada sobre la base de una eficacia conocida (Isla, 2003). Un gran porcentaje de los trastornos de personalidad, particularmente los trastornos lmite, suelen ingresar al sistema de atencin psiquitrico a travs de los servicios de urgencia. A partir de una experiencia de cuatro aos investigando y tratando pacientes de nivel socieconmico bajo en crisis dentro de servicios de urgencia psiquitricos y de hospital general, se expone una propuesta de abordaje de este tipo de patologa en ese contexto (Martnez, 1999; Martnez & Alonso, 2000). Este planteamiento no constituye un tratamiento nuevo que pretende mejorar a los pacientes, sino la modificacin de un modelo psicoteraputico que funciona en el contexto de urgencia, adaptado para pacientes con estas caractersticas,

una crisis de angustia o por conductas disrup o de ingesta excesiva de drogas o alcohol. Por lo general, son los servicios de urg o de hospital general, los primeros que paciente limtrofe cuando este acude en psicolgica. Habitualmente el hospital paciente cuando ha intentado suicidarse, co grado de gravedad, siendo luego envi psiquiatra ms cercano. Los trastornos de personalidad li asociados numerosas veces con el incr de intento suicida y con la completacin Malone, Ellis, Dulit, & Mann, 1997). E indican que alrededor de 2/3 de los inte poblacin general son cometidos por in patologa y el 70-75% de individuos co tienen una historia de al menos un acto au las tasas de suicidios efectivamente com (Stone, 1989). Adems, se ha comproba de intento suicida en estas personas sera y aumenta su riesgo en abusadores de dr estudios sobre procesos psicolgicos podran predecir conducta suicida, se enc la prueba de Rorschach, la sobreestimu dificultad para mantener lmites adecuado depresivos caracterizados por una preocup temas de muerte y deterioro, como prin indicadores de autodestructividad (Fowler, 2001). Los dos primeros factores los encon frecuencia en los trastornos limtrofes. Algunas de la hiptesis teric neurobiolgicas que han aportado a la fenmeno del suicidio son las siguientes: y omnipotente por controlar su medio Kernberg, 1987); tendencia a la actuacin y sentimientos ms que expresarlas en p 1987); intensos sentimientos de abandono vivencias tempranas de rechazo paren

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aplacando, son muchos los aos de productividad que pierden por su impulsividad, inestabilidad afectiva, laboral y de relaciones interpersonales (Kjellander, Bongar, & King, 1998). Por lo tanto, el intento de implantar un tratamiento adecuado lo ms tempranamente que se pueda tendra un valor preventivo, en una patologa de por s de mal pronstico. De esta forma, creemos que el estar en estas puertas de entrada es una oportunidad de aventurar una intervencin psicolgica que podra constituirse en el primer eslabn de la habitual cadena de tratamientos que, ya sabemos, son necesarios con estos pacientes. Proponemos que el modelo de Intervencin en Crisis (IC) puede ser til para este propsito, aunque modificando su estructura y forma de implementarlo. Intervencin en Crisis (IC) Y Trastornos de Personalidad La IC es una modalidad de tratamiento diseada para ayudar a personas que estn sufriendo una crisis, independiente del diagnstico psicopatolgico que se asocie con ellas. As como hay diversas clases de crisis, desde madurativas hasta situacionales, desde universales hasta exclusivamente individuales, existen diferentes tcnicas y modalidades de tratamiento que se han utilizado para intervenir en una crisis. Desde estrategias eminentemente expresivas hasta el franco apoyo del funcionamiento del Yo (Martnez & Alonso, 2000). La modalidad estndar de IC comprende unas pocas sesiones, habitualmente 6 a 8 (alrededor de 2 meses), donde se intenta identificar el evento desencadenante de la crisis, evaluar el estado de los habituales mecanismos del individuo para enfrentar situaciones difciles y, mediante un trabajo ms apoyador y directivo que expresivo y exploratorio, ayudar al paciente a restablecer el equilibrio previo a la crisis (Jacobson, 1979; Martnez & Alonso, 2000). El foco de trabajo en esta intervencin es el significado subjetivo (significante) del evento desencadenante, los antecedentes conscientes e inconscientes de esos significados y los mecanismos de enfrentamiento particulares del individuo. El objetivo fundamental es que la persona pueda comprender sus significados particulares y entender la crisis en ese contexto, al tiempo que recupera el

relacionados con situaciones de prdida Buie, 1979; Gunderson, 1996). De esta actuales donde un objeto significativo ap de forma real o fantaseada, se conviert evento desencadenante de la crisis. C adaptativos son precarios y tienen u capacidad de simbolizar sus sentimien momentos de angustia de prdida, qu una intensa angustia de muerte, esta ms patente y termina expresando a t sentimientos. Es como traducir: No m porque no me ama:..., qu rabia, lo o ama..., nadie me quiere..., yo no sirv decepcin..., me da rabia conmigo mis me mato y as lo mato..., me mato y a pacientes se confirma el hecho ex autores que piensan que el suicidio o fenmeno esencialmente didi (Minoletti & Perez, 1986). Es claro que una IC en este context de provocar un insight emocional n dinmicos permanentes o significati mucho ms limitada y se reduce al r precario equilibrio previo, reforza defensivos ms adaptativos que el indivi a disminuir la intensidad de sus afecto angustia, logrando que pueda nominar su reconocer el afecto predominante (hab su relacin con el evento desencadenant la posibilidad inmediata de conduct finalmente realizar una adecuada deriv estimulacin para contribuir la adheren A continuacin se ofrecen una se a nuestro juicio, permitiran mejora modelo de IC con estos paciente propositivos, no deben ser aplicados acuerdo al caso particular y siemp estructural de una IC estndar.

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de suicidio hasta, al menos, terminar el tratamiento. Con ello, le devolvemos el control de la conducta, pero al mismo tiempo ganamos un espacio de intervencin. Asimismo, podemos proponer al paciente el pensar en alternativas de conductas de descarga, con lo que intentamos generar pensamiento donde siempre hay accin (Linehan, Armstrong & Suarez, 1991). En este contexto, es til evitar la identificacin de un factor estresante externo como la causa de la ideacin o del comportamiento suicida. Ms bien, trasmitir la idea que tal o cul factor precipit o estaba asociado con la idea o intento suicida (Triebwasser & Sederer, 2003). Bsqueda de Objetos Externos que Acten como Red de Apoyo Interna Muchas veces en la vida de estos pacientes encontramos objetos amorosos que han sido momentneamente escindidos del campo visual de la persona que se encuentra en crisis. Debemos intentar que tales objetos retornen a su conciencia, apoyando la idealizacin de esta relacin de tal modo que se convierta en un ancla vital y permita mayor objetivacin de la realidad (e.g. hijos pequeos). En caso de un paciente adolescente que ha realizado un primer intento, es esencial trabajar con la familia, no slo porque detrs de esta conducta suele haber un conflicto interaccional familiar, sino tambin para fortalecer una alianza ms amplia que la del equipo tratante y evaluar la red de apoyo con que se cuenta. Bsqueda Activa de la Vivencia de Prdida como Evento Desencadenante La intolerancia a la soledad es un dficit nuclear en los pacientes limtrofes (Gunderson, 1996), lo que se ha calificado como fallas centrales en la constancia objetal producto de una infancia con cuidadores (padres) inconstantes e inestables que no le permitieron introyectar un objeto consolador o calmante que acte como un sedante interno. Por esta razn los pacientes

otros que estn infradesarrollados (B 2001; Hill & Safran, 1994).

Interpretaciones Catrticas del Impu Buscar activamente la verbalizacin y en especial la expresin catrtica de l evento desencadenante. En este sentido reconocimiento de la rabia, pero intr tiempo la pena y dolor por la prdida, inte ms integradora (Bellak, 1993). Estos expresar su rabia en acciones y no verb ayudarles en su verbalizacin es un p identificacin e integracin de sus emo tarde, en un trabajo teraputico de m convertir en estrategias de regulacin e & Ibaez, 2003).

Identificar y Sensibilizar al Paciente c su Actuacin para que se Convierta la Prediccin Este aspecto es el ncleo de la IC en consiste en identificar diversas situaci estas conscientes o no, que se relacionen rechazo y el abandono, de tal manera d desencadenante. Se intenta fortalecer con frente a las mismas situaciones o bien qu reflexionar acerca del significado particula situaciones de prdida. Probablemente es tanto ambicioso, pero tal como se dijo a esta sea una intervencin de entrada, cas una intervencin ms profunda y prolon ocurre. En el fondo, nos servimos del regresin y apertura en que un paciente se una situacin de crisis. Es en esos momen dispuesto a escuchar a un tercero y abr comprensin cognitiva de sus actos impul Martnez, 1999).

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evento desencadenante (Bellak, 1993). Para ello es fundamental que el terapeuta o alguien del equipo tenga un contacto permanente con la familia cercana, previniendo que la hospitalizacin cumpla el fin teraputico y no sea utilizada como elemento extra de la propia crisis familiar. Tambin debe tenerse en cuenta que esta hospitalizacin debe ser lo ms breve posible y enfocada tanto al riesgo inmediato como a la resolucin, al menos parcialmente, de las condicionantes ambientales desencadenantes (Triebwasser & Sederer, 2003). Intervencin Ms Prolongada (10-15 Sesiones), pero Flexible Este mayor tiempo con respecto al modelo estndar de IC tiene que ver con la agudeza del inicio de la crisis, lo que puede incluir estados psicticos pasajeros o la hospitalizacin del paciente por riesgo suicida. De modo que se requiere ms tiempo del habitual para acordar un mnimo encuadre de trabajo, aclaracin diagnstica, manejo de familiares, etc. Sin embargo, esta ampliacin del tiempo debe manejarse con flexibilidad, pues el paciente limtrofe tendra serios problemas en la regulacin de la distancia interpersonal y tendera a oscilar en su apego, alejndose del objeto por miedo a ser dominado o absorbido por el otro, y acercndose casi simbiticamente por miedo al abandono y la prdida (Melges & Swartz, 1989). La IC debe actuar en concordancia con esta caracterstica, pues si es una intervencin ambulatoria, el paciente es invitado a volver si lo desea a una segunda sesin y luego a una tercera, y as sucesivamente, pero aclarndole siempre que esta intervencin no ser por mucho tiempo dado su focalizacin en la situacin crtica. De este modo, le aseguramos el control de la situacin y la responsabilidad por su tratamiento. Frmacos (Coterapia) y Hospitalizacin Breve Aunque la hospitalizacin depende del estado del paciente y de su riesgo real, los frmacos no son una opcin, sino una

ms profundo y de mayor duracin, a espacio para su motivacin persona decisin. Si se ha logrado la motivaci establecer activamente el contacto con q a cargo del tratamiento posterior y dise presentacin con el paciente antes que (Martnez & Alonso, 2000). Discusin

La literatura actual reconoce a la principal herramienta para tratar personalidad, sin desconocer la v frmacos en el manejo de la polisin pacientes. Sin embargo, exist cientficamente rigurosos (random eficacia diferencial de las diversas individuales que se han utilizado ( excepcin lo constituyen las investi controlado de Linehan, Armstrong de Stevenson y Meares (1992) co conductual y psicodinmicas respe del xito obtenido, ambos estudio con muestras muy pequeas y reducido espectro de sntomas automutilacin, intento suicida). E anlisis realizado en la Univers Alemania (Leichsenring & Leibing concluyen que las terapias psicodin conductuales son igualmente efecti de los trastornos de personalidad. C estudios acuerdan que la duracin no debiera ser breve en considera de este tipo de patologa. En las mencionadas de Linehan, Armstr Stevenson y Meares, las terapias du investigacin de Bateman y Fonagy con este tipo de pacientes y con te

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de los casos y hasta 52 sesiones para el 75% de los casos. Un porcentaje mnimo necesitara un mayor tiempo de terapia para un buen nivel de mejora, lo que los autores estiman alrededor de 2 aos. Este estudio podra avalar la idea que la dosis necesaria de terapia para estos pacientes depende, por un lado, de qu tipo de paciente limtrofe estamos hablando, es decir de la gravedad, y segundo, de lo que se espera conseguir con ese paciente. En varios puntos estos dos factores se tocan. Si seguimos las ideas de Fonagy (2000), en estos trastornos habran tres aspectos psicolgicos disfuncionales, a saber: Vnculo, tolerancia a la separacin y capacidad de mentalizacin (funcin reflexiva), tendramos que pensar que la gravedad del paciente estara asociada de alguna forma con la intensidad que alguno de estos aspectos o todos ellos se encuentran alterados, sin olvidar, evidentemente, los elementos neurobiolgicos implicados. De este modo, existiran pacientes con un gran compromiso neurobiolgico y por tanto graves del punto de vista conductual y sintomtico, y que psicolgicamente presentan severas deficiencias en los aspectos descritos por Fonagy. En estos casos parece ser necesario un tratamiento de mayor alcance, tanto del punto de vista psicoteraputico como farmacolgico. En otros casos esta combinacin pudiese ser distinta, con menor compromiso sintomtico (menor grado de trastorno conductual o ndice de suicidalidad bajo), pero con graves deficiencias en los componentes psicolgicos; o al revs, con poca presencia de estos elementos, pero severamente graves en sntomas y trastornos de conducta. Por tanto, si combinamos gravedad psquica con sintomatolgica o conductual, tendramos diferentes tipos de pacientes limtrofes y por tanto se podran beneficiar de diferentes esquemas teraputicos. Pero si adems, agregamos la idea de las expectativas del paciente y del terapeuta acerca de lo que se espera

la intervencin en crisis puede ser la p un tratamiento psicoteraputico, con lado que, segn Howard, Kopta, K (1986) la mejora parece ser una fu logaritmo del nmero de sesiones, o s es relativamente mayor en las primera las siguientes y crece en forma cada medida que aumenta el nmero de s otro lado, el estado de crisis sensib vulnerable a un paciente, lo que perm algunas ideas relativas a su prop incluyendo en esto la posibilidad de ms largo plazo y la posible vinc institucin o equipos tratantes. Ade constituye en una instancia para eva descritos anteriormente y as poder su de tratamiento posterior con mayo posibilidades de dosis ms adecuad es necesario modificar en nuestras m estos pacientes son intratables o tratamientos costosos y largos. Como (1999), escuchar psicodinmicamen facilita la alianza y hace ms fcil e trabajo de urgencia, disminuyendo, de autodestructiva. El esfuerzo y el des mtodos avalados empricamente q labor y ayuden a estos pacientes a co del fracaso y del rechazo con que presente colaboracin pretende g modalidades teraputicas que con sentido. Referencias

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