Está en la página 1de 8

BALANCE HDRICO Y MANEJO DE AGUA Elaborado por: ELSI OLAYA ESTEFAN, M.D.

Profesora titular de Fisiologa Como componente mayor y responsable de ms de la mitad del peso de un adulto sano, la proporcin del agua debe ser mantenida dentro de lmites normales por medio de mecanismos que ajusten continuamente las ganancias y las prdidas. Los seres vivos ingresan y egresan agua y solutos continuamente. En perodos cortos de tiempo los ingresos o ganancias pueden exceder a los egresos o prdidas, pero en perodos de tiempo mayores, debe existir un equilibrio entre las ganancias y las prdidas hdricas. INGRESOS O GANANCIAS DE AGUA La ganancia de agua en el organismo se deriva de dos tipos de fuentes: La exgena, est constituida por la suma de: a) el contenido de agua de los alimentos y b) el agua consumida en forma lquida. La cantidad que ingresa por va exgena es la ms importante. Est determinada en gran medida por factores culturales. El contenido del agua en los alimentos no lquidos puede variar considerablemente, pero una dieta promedio de un adulto, aporta cerca de800 a 1000 ml / da. El volumen de agua consumido como lquido presenta variaciones mayores y est determinado por factores tales como las condiciones ambientales, el trabajo fsico y los hbitos individuales. La endgena, es el agua que se produce durante la oxidacin de los alimentos y corresponde a 300 o 400 ml / da: 1 g de carbohidratos proporciona 0.55 ml de agua, 1 g de protena proporciona0.41 mL y 1 g de grasa libera 1.07 mL. Por ejemplo, la oxidacin de 1 mol glucosa (180 g), genera 6 moles de agua (108 ml). La ganancia total de agua del adulto en 24 horas, en un clima templado, con una actividad fsica media, flucta entre 1.500 a 3.500 ml / da (Cuadro No. 1). EGRESOS O PRDIDAS DE AGUA Las prdidas de agua del organismo se producen por cuatro vas: a. La piel, por dos mecanismos diferentes: pasivo y activo. b. Los pulmones, porque el aire que se espira sale hmedo. c. El tubo digestivo, normalmente una pequea cantidad de agua se elimina haciendo parte delas heces o materias fecales. d. El rin, es el rgano encargado de regular y ajustar los egresos de agua de acuerdo con los ingresos y los egresos por otras vas, de manera que el volumen que ingresa en un periodo de24 horas, debe ser igual al volumen que egresa en el mismo tiempo. La prdida total de agua del adulto en 24 horas, (la suma de a, b, c y d) en un clima templado, con una actividad fsica media, flucta entre 1.000 a 3.500 mi / da (Cuadro No.1).Como se puede observar, las ganancias y las prdidas de agua, deben ser iguales en un periodo de tiempo que permita los ajustes por parte de los rganos y sistemas encargados de ello. Cuadro No. 1: BALANCE DE AGUA EN UN ADULTO NORMAL INGRESO O GANANCIA en mililitros/24 horas agua y bebidas 500 - 2.000 agua en alimentos 800 - 1.100 agua de oxidacin(endgena) 200 - 400 TOTAL 1.500 - 3.500 EGRESO O PRDIDA en mililitros/24 horas Heces 100 300 Pulmn 400 600 Piel 400 600 rin 600 - 2.000 TOTAL 1.500 - 3.500

a) Prdida de agua por la piel. La piel es una va por la cual se pierde agua de dos formas: pasiva y activa. La prdida pasiva de agua por la piel ocurre por desplazamiento desde las capas ms profundas y por tanto ms hmedas, a las capas ms superficiales y ms secas; tambin la evaporacin de agua desde las mucosas y los tractos. Esta prdida es pasiva y no depende esencialmente de la temperatura corporal o de la temperatura ambiental. La prdida por evaporacin juega un papel muy importante en la termorregulacin pues la evaporacin de 1 ml de agua remueve cerca de 0,58 kcal. Cerca del 25% de la prdida de calor del cuerpo, ocurre por este mecanismo. La prdida activa es la que se produce por sudoracin; est modificada por el ejercicio, por latemperatura corporal y la ambiental. Cuando la temperatura ambiental no excede los 30 C, y latemperatura corporal es normal, la sudoracin ocurre en la reas de aposicin de la piel, o sea en lospliegues. A medida que la temperatura aumenta, se compromete progresivamente la superficiecorporal y la cantidad de sudor aumenta pudiendo convertirse en una prdida considerable.El sudor es un lquido hipo-osmolar si se compara con el plasma (la suma del sodio y el potasio es de70 mEq/L aproximadamente). De manera que una prdida de volumen del LEC por sudoracinprofusa conduce a una deshidratacin hiper-osmolar por hipernatremia principalmente. En el sudor tambin hay otros iones, potasio y cloro.Las prdidas de agua por piel se relacionan con la superficie corporal del individuo. En promediofluctan entre400 a 600 mililitros por da. b) Prdida de agua por los pulmones. El aire que ingresa a los pulmones durante la inspiracin es una mezcla de gases con una proporcin de 4:1 entre el nitrgeno y el oxgeno respectivamente. El aire seco entra a las vas respiratorias y se humidifica de manera que llega a los alvolos con una proporcin alta de agua en forma de vapor. Durante la espiracin el aire que sale de los pulmones lleva el agua que gan en forma de vapor. La prdida de agua por la respiracin se modifica con la frecuencia respiratoria y con la humedad del aire. No se pierden iones, de manera que la deshidratacin producto de prdidas por pulmn, provoca un aumento de la osmolaridad del LEC. El ejercicio fsico y el aumento de temperatura corporal aumentan la frecuencia respiratoria y son las situaciones en las que se observa una prdida considerable de agua por la respiracin. Algunas patologas que se acompaan de taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria) pueden conducir a deshidratacin hiperosmolar. El valor promedio de prdida de agua de un adulto normal por esta va flucta entre 400 a 600mililitros en 24 horas c) Prdida de agua por tracto digestivo. El tubo digestivo moviliza una gran cantidad de agua en las dos direcciones: de la luz intestinal hacia el LEC y desde el LEC hacia la luz. El volumen de lquidos que se vierte al tubo digestivo haciendo parte de las secreciones digestivas es considerable; en un adulto normal es de 7 a 9 litros en 24horas, de los cuales 1 a 1,5 litros provienen de la dieta. Tambin se vierte gran cantidad de iones. (ver cuadro No. 2) Cuadro No. 2: Volmenes y concentraciones inicas de las secreciones digestivas: .. Sin embargo la prdida de agua y de iones por el tubo digestivo es muy pequea. La mayor parte sereabsorbe y haciendo parte de las heces solo se eliminan, en promedio, de 100 a 200 ml de agua /da. En 100 ml de agua eliminados con la materia fecal hay un promedio de iones deaproximadamente, 32 a 40 mEq / l de Na, 75 a 90 mEq / l de K, 16 mEq /l de Cl, y 30 a 40 mEq / l deK. Tambin se encuentra calcio, magnesio y NH4 y otros aniones orgnicos provenientes delmetabolismo bacteriano.El tubo digestivo constituye una va potencial de prdida de agua y de iones de la mayor importancia.Trastornos como la diarrea y el vmito, alteraciones en la

motilidad de tubo digestivo, pueden traer consecuencias muy graves en el equilibrio y balance hidroelectroltico. Prdidas insensibles. Las prdidas de agua por pulmn y piel, varan muy poco en condiciones normales. La suma de los volmenes de agua que se pierden por estas vas se denominaprdidas insensibles. Las prdidas insensibles dependen de la superficie corporal y se modifican con los cambios en la temperatura corporal, ambiental, en la frecuencia respiratoria y en el metabolismo celular. Para calcular las prdidas insensibles de un adulto normal para un periodo de 24 horas, se tiene en cuenta el peso: Prdidas insensibles del adulto = 15 ml / kg de peso corporal Cuando se calculan las prdidas insensibles a un adulto cuya temperatura corporal est aumentada, se debe sumar entre 150 a 200 ml de agua / 24 horas por cada grado centgrado que est aumentada la temperatura corporal por encima del valor normal o de referencia. Los nios tienen unas prdidas insensibles proporcionalmente mayores que los adultos. Para un periodo de 24 horas se calculan as: Prdidas insensibles del nio = 30 ml / kg de peso corporal El movimiento de los lquidos en los lactantes y los nios difiere sustancialmente del manejo del adulto. Cambia con el aumento de peso (Cuadro 3) y en los recin nacidos las necesidades de lquidos se modifican en periodos muy cortos de tiempo. Cuadro No. 3: Promedio de prdidas diarias de lquidos en nios ORINA HECESPRDIDASINSENSIBLES TOTAL mLmLmL LACTANTES (2-10 kg) 200-500 25-40 75-300 300-800 NIOS (10-40 kg) 500-80040-100300-600840-1500 d) Prdidas de agua por el rin. El rgano encargado de mantener el equilibrio hdrico es el rin. Los egresos de agua por el rindependen de los ingresos o ganancias y de las prdidas por otras vas, de forma tal que si seaumentan los ingresos en la dieta, el rin aumenta la eliminacin para lograr el equilibrio; siaumentan las prdidas por cualquier va, el rin disminuye las prdidas.La eliminacin de orina en los adultos muestra variaciones entre 0.5 2 mililitros / minuto; paraefectos prcticos se asume un valor promedio de 1,0 ml / min que corresponde a 1,500 ml / 24 horas.Aunque se utilizan los valores promedio, hay que recordar que las prdidas se relacionan con losingresos y con la eliminacin por las otras vas de prdida.Las caractersticas hemodinmicas del rin son especiales y le permiten realizar su funcin demantenimiento de la homeostasis hidroelectroltica. El flujo sanguneo renal (FSR) es uno de los msaltos de todo el organismo. Aunque el peso de los dos riones est apenas cerca de los 300 gramos,el FSR es el 20 a 25 % del gasto cardaco en reposo, o sea de 1.200 a 1.300 ml / minuto. Loscapilares glomerulares originados de las arteriolas afrentes reciben la sangre con una presinconsiderablemente mayor que la de cualquier otro capilar: En el extremo aferente es de 60 mm Hg yen el eferente de 58 mm Hg. En estas condiciones, el volumen filtrado hacia la cpsula de Bowman, es muy alto. De los 600 a 650ml / min de plasma que llegan a los riones, se filtra del 15 a 20 % o sea 120 ml/minaproximadamente.El filtrado inicia el recorrido por los tbulos y en cada segmento se reabsorbe una proporcin, que deacuerdo con el segmento puede ser variable (Fig No.1). El movimiento de lquido en cualquier porcin de los tubos, es un proceso osmtico, depende de los gradientes de concentracin de lossolutos entre las membranas. Figura No. 1 Manejo del agua por el rin: participacin de losdistintos segmentos de la nefrona

Las membranas celulares no son permeables al agua. Para el movimiento de agua a travs de labicapa lipdica, debe existir una va especial constituida por un canal o poro de naturaleza proteica.Los canales que permiten el paso de agua, se denominan Acuaporinas (AQP) y se han descubiertocerca de 10, los cuales se numeran AQP1, AQP2, AQP3, etc. En la nefrona se han identificado cinco:AQP-1, AQP-2, AQP-3, AQP-4, AQP-7 (cuadro No. 4). En La sntesis de la AQP-2 requiere laparticipacin de la HAD. En el tubo proximal, la reabsorcin vara entre el 60 al 75%. Al finalizar el tubo proximal, el volumen del filtrado se ha reducido en ms de la mitad. En este segmento, el movimiento del agua no dependede los ingresos ni de las secreciones hormonales. Se denomina reabsorcin obligatoria. Es unevento osmtico que se asocia con la reabsorcin de sodio y la permeabilidad de la membrana de lasclulas tubulares, la cual es muy alta para el agua. El tubo proximal tiene gran cantidad de AQP1 y AQP-7 En el asa de Henle, la reabsorcin de agua vara entre el 5 al 15 %. Las asas de Henle de lasnefronas yuxtamedulares que son asas muy largas, son las que reabsorben ms cantidad, el 15%. Laporcin descendente del asa es muy permeable al agua pero la porcin ascendente es impermeable.Tampoco depende de hormonas y se puede considerar obligatoria.A partir de la nefrona distal (tubo distal, conector y colector), la reabsorcin de agua se denominareabsorcin facultativa,es decir, en esos tubos se hace el ajuste principalmente por medio dehormonas, entre las cuales la hormona antidiurtica (HAD) o vasopresina es la ms importante. El tubo distaly el conector son casi impermeables al agua y la HAD no tiene ningn efecto sobrelas clulas. La cantidad que se reabsorbe es mnima. El tubo colector es el segmento que ajusta finalmente la reabsorcin de agua de acuerdo con lasganancias y las prdidas por las otras vas. Las clulas principales del tubo colector cortical tienenuna baja permeabilidad pero se aumenta considerablemente por efecto de la HAD. El estmulo paraaumentar la secrecin de HAD es el aumento de la osmolaridad plasmtica. El ncleo supra ptico responde al aumento de la osmolaridad, liberando HAD al plasma. La HAD se distribuye hasta llegar a los tubos colectores. La HAD se une con su receptor V2 en la membrana basolateral de las clulas principales del tubocolector, y por medio del AMPc, activa una protein-kinasa que finalmente conduce a la formacin y lainsercin de los canales en la membrana. La AQP-2 tambin se encuentra en vesculas en el citosol;cuando la HAD acta, las vesculas se funden con la membrana celular de manera que ms canalesse suman a los ya presentes en la membrana y una mayor cantidad de agua se desplaza desde la luztubular hacia el intersticio. Al finalizar el recorrido por la nefrona, el lquido que queda en la luz tubular se ha modificado y haquedado transformado en orina. El volumen de orina formado en un adulto normal, vara entre 0,5 a 2,0 ml/min, lo que corresponde auna eliminacin urinaria de 720 a 2.880 ml / 24 horas (0,5ml /min X 1,440 min / 24 horas = 720 ml/24horas; 2,0 X 1,440 min/24 horas = 2.880 ml / 24 horas). Las prdidas de agua por las vas antes descritas, tienen las siguientes caractersticas: modifican con los ingresos. En condicionesnormales, son aproximadamente las mismas. Las prdidas por respiracin no se acompaan de prdidas de iones. -intestinal presentan prdidas de iones que dependen de la secrecino secreciones digestivas comprometidas. ones. El tubo colector es el segmento que presenta la mayor sensibilidad a las hormonas que determinan la reabsorcin facultativa. BALANCE: Una de las definiciones que presenta el Diccionario de la Real Academia Espaola expresa: Balancees el estudio comparativo de las circunstancias de una situacin o de los factores que

intervienen enun proceso, para tratar de prever su evolucin. En un organismo vivo, se puede aceptar que elbalance es el resultado de la comparacin entre lo que se ingresa o se gana y lo que se pierde o egresa, en un periodo fijo de tiempo en el que se han efectuado los ajustes necesarios para mantener una relativa constancia del medio donde ocurren los cambios. El balance es necesario porque permite conocer el manejo del solvente y de diferentes solutos en elorganismo, de manera que se pueda hacer un seguimiento de las condiciones que lo modifican encaso de presentarse alguna alteracin. Como ya se haba mencionado para el agua, los ingresos o ganancias deben corresponder con lasprdidas o egresos en un periodo de 24 horas, o sea el balance debe ser cero (0). Hay que recordar que el agua es el componente ms abundante de los seres vivos y en el caso de un individuo normalrepresenta ms de la mitad del peso (ms del 50%). Cualquier alteracin en el balance del agua traeconsecuencias graves porque modifica los volmenes de los compartimientos y la relacin solutos /solvente, provocando desplazamiento y redistribucin que impiden el funcionamiento normal de lasclulas. El balance agua en un periodo de 24 horas, debe ser cero ( 0 ) a cualquier edad. El balance positivose presenta cuando los ingresos son mayores que los egresos o los egresos sonmenores que los ingresos. O sea hay una ganancia que en el caso del agua se manifiesta por aumento de peso como resultado de una retencin de lquidos osobre-hidratacin, que puede ser producida o por una exagerada ingestin de lquidos o por una disminucin en la eliminacin delquidos. Elbalance negativo se presenta cuando hay una disminucin de los ingresos (p.e. pacientesinconscientes sin reposicin hdrica adecuada) o un exceso de los egresos (p.e diarrea abundante,vmito, sudoracin profusa, etc). Hay prdida de peso por deshidratacin. Las alteraciones quellevan a un balance negativo se presentan con mayor frecuencia que las que conducen a un balanceel positivo. Ingresos = EgresosBalance cero ( 0 ) Ingresos > Egresos Balance positivo ( + ) Ingresos < Egresos Balance negativo ( - ) El cuadro No.1 (ver atrs) muestra el rango de valores correspondientes a los ingresos de un adultonormal de aproximadamente 70 kilos, durante 24 horas. Si se toma un promedio de 2000 ml y seacepta que el LEC es el 20% del peso o sea 14.000 ml , se observa que el balance de cero (ingresos= egresos), se hace con 1/7 del LEC (figura No. 2). O sea que los 14.000 ml del LEC reciben 2000 mlpero esos mismos 2000 ml son eliminados, permaneciendo constante el volumen del LEC.La comparacin con el nio resulta muy interesante y explica en parte la susceptibilidad del nio a lostrastornos hdricos. Si se considera que un nio de 7 kilos de peso (10 veces menos que el adulto) tiene el 30% de esepeso como LEC, el volumen del LEC es de 2.100 ml. En promedio un nio con ese peso ingresa ogana y egresa o pierde un volumen cercano a los 700 ml / 24 horas, lo que representa 1/3 del LEC. Mientras el adulto hace su balance con 1/7 de su LEC, el nio lo hace con 1/3 de su LEC Los ingresos y egresos de lquidos se manifiestan con cambios en el volumen y composicin del LEC.Los cambios en el LIC son lentos y hay gran cantidad de mecanismos que evitan que lasmodificaciones del LEC, alteren la clula. Figura No.2: Balance hdrico comparativo: ingresos y egresos de agua en un adulto y unnio Varios factores se suman para explicar la gravedad de los desequilibrios hdricos y electrolticos enlos recin nacidos y durante los primeros aos de vida: so, ms agua corporal total (ACT) que el adulto; por consiguiente, el nio tiene ms agua para perder. El promedio de ACT en el adulto 60% mientrasque en el recin nacido es de 75 a 80% y va disminuyendo con la edad.

. La distribucin del agua entre los compartimientos tambin es muy diferente entre el nio y eladulto. El recin nacido tiene la mitad del ACT en el LEC, mientras que el adulto solo 1/3 del ACT.El agua que est en el LEC se intercambia ms rpida y fcilmente con el agua exgena; lo queingresa con la dieta se absorbe hacia el LEC y lo que egresa por cualquiera de las vas lo hace apartir del LEC. Por consiguiente el agua del LEC se pierde ms fcilmente de su LEC. INTRODUCCIN En el caso del hombre el agua constituye cerca de las dos terceras partes de su peso siendo, por tanto, el componente cuantitativamente ms importante. Como porcentaje de la masa corporal, el contenido de agua es mayor en los hombres que en las mujeres y tiende a disminuir con la edad en ambos sexos como consecuencia de los cambios que se producen en la composicin corporal (prdida de masa magra e incremento de grasa corporal), siendo en algunas personas mayores una causa importante de reduccin de peso en esta etapa de la vida. Un hombre adulto tiene aproximadamente un 60% y una mujer una cantidad prxima al 50%. El balance entre la ingesta de lquidos y las prdidas tiene gran importancia y cualquier alteracin del mismo puede poner en peligro la vida del individuo. Por ejemplo, un adulto sano y bien nutrido puede vivir incluso 60 o 70 das sin consumir alimento, dependiendo evidentemente de las reservas de grasa que tenga, pero sin agua la muerte se produce en pocos das. De ah radica la importancia de monitorear como esta este equilibrio ya que un dficit nos dice que el paciente esta hipovolmico lo cual puede conducir rpidamente a un shock. MARCO TERICO El balance hdrico (BH) se define como un estado de equilibrio del sistema biolgico en el cual la entrada de agua al organismo se iguala al total de salida. Para entender los principios bsicos del BH debemos entender que el agua dentro del cuerpo se mantiene en dos compartimentos mayores que se designan como intracelulares y extracelulares. LIQUIDO INTRACELULAR (LIC).- Representa aproximadamente entre el 30 - 40% del peso corporal, se encuentra principalmente en el msculo esqueltico, contiene Potasio-MagnesioSulfato y Fosfato. LIQUIDO EXTRACELULAR (LEC).- Representa aproximadamente el 15% del peso corporal del ser humano contiene, Cloro-Sodio-Bicarbonato. Tambin incluye lquido intravascular (plasma) y liquido intersticial (linfa). El agua corporal vara segn varios factores como por ejemplo: edad, masa corporal, sexo, enfermedades, peso, dieta, etc. A continuacin se presenta una tabla segn factores. EDAD SEXO Recin Nacido 75-80% Hombre 55% Adulto 55-60% Mujer 60% Adulto Mayor 45-50% La masa corporal por ejemplo en obesos hay mayor cantidad de tejido graso el cual es pobre en agua. Todos los mecanismos vitales, por muy variados que sean tienen un fin, mantener la constancia del medio interno. El prefijo "homeo" por su significado de semejante o similar ms que el significado del prefijo "homo" de igual, porque el medio interno es mantenido dentro de un rango de valores ms que en un valor fijo. El sufijo "estasis" se debe de entender como una condicin y no como un estado invariable "condicin similar", tambin definida como "una relativa constancia del medio interno".

Por lo tanto la homeostasis busca el funcionamiento normal de las clulas, las que varan en rangos muy estrechos, a pesar de las mltiples perturbaciones que constantemente actan sobre ellas. La temperatura, el pH, la P/A, la concentracin de algunos metabolitos, se mantienen en valores casi constantes. El volumen por ejemplo se mantiene en base a la diferencia o el equilibrio entre la ingesta y la excrecin, se habla de BH (+) cuando la ingesta es superior a las prdidas o egresos y de BH (-) cuando los ingresos son inferiores a los egresos. Cuando hay un dficit se presentan por ejemplo trastornos circulatorios y disminucin de la funcin renal, por el contrario, cuando se presenta un exceso se produce edema y eventualmente problemas cardiacos como por ejemplo una insuficiencia cardiaca. Los Riones son los encargados de mantener el equilibrio metablico a travs de la orina, por ejemplo un adulto normal debera excretar alrededor de 800 1500 cc de orina. Por lo tanto se debe mantener una vigilancia de la orina generada en un paciente y preocuparnos si esta es menor de 500cc da o mayor a 2500cc da. Los egresos son perdidas que tiene el organismo de las cuales no puede prescindiry le permiten mantener el metabolismo hdrico y la eliminacin de productos txicos, adems de mantener la termorregulacin. Estos egresos se pueden presentar en el organismo de forma involuntaria, como lo muestra la siguiente tabla. Ml/da Pulmones 350-400 Piel 350-400 Sudor 100 Heces 100-200 Tambin se pueden presentar ciertas situaciones que van a provocar un aumento de las prdidas. cada respiracin por sobre 20 respiraciones por minuto. emperatura por sobre 37 grados por hora. in: Abundante 20 ml por hora. Profusa 40 ml por hora. OTRAS PERDIDAS VARIABLES.

(Es importante medir estas prdidas). PERDIDAS DURANTE EL ACTO QUIRRGICO. Por evaporacin de lquido al exponer la cavidad peritoneal o reseccin de segmentos del tubo gastrointestinal. -600ml/hr. -900ml/hr. IDENTIFICACION DE PACIENTES DE RIESGO. dos.

PARAMETROS CLINICOS QUE ORIENTAN SOBRE ESTADO HIDRICO. Deshidratacin.

- Ascitis. MEDICIONES CLINICAS. AGUA ENDOGENAS DEL METABOLISMO 55ml Grasa. 100105ml 45ml. Se calcula ingreso por agua endgena de aproximadamente 350ml. REQUERIMIENTO NORMAL DE LIQUIDOS. a

LABORATORIO. Con los exmenes de laboratorio que se listan a continuacin se puede observar y evaluar el estado de equilibrio o desequilibrio del organismo. ocrito.

Nota: El balance Hdrico lo realiza una enfermera, pero es fundamental todo lo que el personal debe registrar, medir y evaluar. BIBLIOGRAFA 1. Brunner y Sudarth. Enfermera Medicoquirrgica. Editorial McGraw-Hill Interamericana.Volumen I .241.1998. 2. Du Gas. Tratado de Enfermera Prctica. Editorial McGraw-Hill Interamericana.2000.*