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ARTICLE IN PRESS

Rev. esp. cir. ortop. traumatol. 2009;53(5):305 311

Revista Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa


www.elsevier.es/rot

ORIGINAL

Es posible la osteos ntesis m nimamente invasiva de la dia sis del hu mero sin riesgos? Estudio en el cada ver (te cnica y anatom a)
J.M. Ferna ndez-Medinaa, J.A. Cara-Del Rosala,, A. Narva ez-Jime neza y R. Lo pez-Are valob
a

Hospital FREMAP, Ma laga, Espan a Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Ma laga, Espan a

Recibido el 12 de mayo de 2008; aceptado el 30 de octubre de 2008 Disponible en Internet el 10 de julio de 2009

PALABRAS CLAVE
Hu mero; Fractura; Anatom a; Osteos ntesis percuta nea con placa m nimamente invasiva

Resumen Objetivos: Determinar la viabilidad de aplicar la te cnica MIPPO (minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis, osteos ntesis percuta nea con placa m nimamente invasiva) en el tratamiento de las fracturas diasarias de hu mero, y observar las relaciones anato micas de las distintas estructuras nobles con la placa de osteos ntesis. Introduccio n: Las fracturas de la dia sis humeral representan el 1,6% del total de las fracturas quiru rgicas. La reduccio n abierta y la osteos ntesis con placa a compresio n es un me todo aceptado universalmente pero, al requerir una diseccio n extensa, hay posibilidades de dan ar el nervio radial; otra alternativa es el uso de clavos intramedulares, pero el porcentaje de complicaciones es similar. Material y me todo: Para esto, se realizo un estudio en 5 cada veres. Se procedio a realizar un miniabordaje deltopectoral en la zona proximal y se realizo la incisio n distal a unos 5 cm, proximal a la exura del codo en la regio n inferoexterna del brazo. Una vez realizados los 2 miniabordajes, se procedio a realizar un tu nel subraquial anterior extraperio stico con un objeto romo, siempre por la cara anterior del hu mero, y se introdujo una placa recta estrecha de 10 oricios de proximal a distal. Resultados: Una vez realizada la osteos ntesis, se procedio a identicar la relacio n de las distintas estructuras anato micas con la placa prolongando ambas incisiones: no se encontro ninguna estructura anato mica noble en la cara anterior del hu mero que pudiera dan arse. Conclusiones: Aunque pueda ser te cnicamente dif cil, la te cnica MIPPO descrita aqu es menos invasiva y trauma tica que la reduccio n abierta y la colocacio n de una placa, adema s no supone riesgos especiales de lesio n en el nervio radial o musculocuta neo. & 2008 SECOT. Publicado por Elsevier Espan a, S.L. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia.

Correo electro nico: jac.cara@terra.es (J.A. Cara-Del Rosal). 1888-4415/$ - see front matter & 2008 SECOT. Publicado por Elsevier Espan a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.recot.2008.10.008

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J.M. Ferna ndez-Medina et al

KEY WORDS
Humerus; Fracture; Anatomy; MIPPO

Is risk-free minimally invasive humeral shaft osteosynthesis possible? A cadaver study (technique and anatomy) Abstract Purpose: To determine the feasibility of using minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) in the treatment of humeral shaft fractures and analyze the anatomical relations of the different bodily structures with the xation plate. Introduction: Humeral shaft fractures account for 1.6% of all surgical fractures. Open reduction and compression plate xation is a universally accepted method, but since it requires an extended dissection it could cause a lesion to the radial nerve. Another alternative is to use intramedullary nails, but the percentage of complications associated to them is similar. Materials and methods: We conducted a study of 5 cadavers. At the proximal level, we carried out a deltopectoral mini approach; the distal incision was performed at about 5 centimeters proximally to the elbow exure in the inferomedial region of the arm. Once the two mini approaches were completed, a blunt instrument was used to drive an anterior extraperiosteal subbrachial tunnel on the anterior aspect of the humerus through which a 10-hole straight narrow plate was introduced from proximal to distal. Results: Once the osteosynthesis was completed, we identied the relationship of the different anatomical structures with the plate, extending both incisions without nding any signicant anatomical structure on the anterior aspect of the humerus that could be damaged. Conclusions: Even if technically challenging, the MIPPO technique described herein is less invasive or traumatic than open reduction and plate xation, and it is not associated with any special risks of injury to the radial or musculocutaneous nerves. & 2008 SECOT. Published by Elsevier Espan a, S.L. All rights reserved.

Introduccio n
Las fracturas de la dia sis humeral representan el 1,6% del ltimamente se ha total de las fracturas quiru rgicas. U observado un incremento de e stas como consecuencia del aumento de los traumatismos que ocurren en accidentes de tra co o laborales. La fractura diasaria plantea problemas radicalmente distintos de los problemas derivados de la fractura de la extremidad proximal. Aparte de los tiempos de consolidacio n, la reduccio n de una fractura episaria requiere gran precisio n, mientras que la reduccio n de la dia sis debe tratar de respetar la longitud, los ejes del hueso y las rotaciones, y permitir pequen as alteraciones no anato micas; es por eso que la mayor a de las fracturas diasarias pueden tratarse de forma conservadora13. Sin embargo, en situaciones especiales, como pueden ser aquellos casos en los que el resultado de la reduccio n cerrada es inaceptable (fracturas abiertas, para lisis del nervio radial posmanipulacio n o fracturas mu ltiples) esta indicado el tratamiento quiru rgico46. Adema s, la presio n social para conseguir una funcio n precoz y confortabilidad es creciente, por lo que las inmovilizaciones externas de cualquier tipo son molestas, insucientes y muchas veces inecaces; tambie n retardan una intervencio n quiru rgica que podr a haber sido inmediata. Esto ocurre as con personas jo venes con problema tica laboral o deportiva y con mujeres obesas, personas para las que el tratamiento conservador representa un tormento durante semanas y a veces meses.

La reduccio n abierta y osteos ntesis con placa a compresio n es un me todo aceptado universalmente, que tiene una alta incidencia de consolidaciones y permite una movilizacio n precoz4,6, pero al requerir una diseccio n extensa, hay posibilidades de dan ar el nervio radial. El enclavado intramedular tambie n induce una recuperacio n ra pida con la ventaja de que, al ser percuta neo, minimiza las lesiones de partes blandas5,7. El rol que desempen a la jacio n interna en el tratamiento de estas fracturas sigue siendo controvertido. Una de las causas es el alto ndice de complicaciones en relacio n con el retardo de consolidacio n y la seudoartrosis (el 7,4% de los casos)1214, las avulsiones en la zona de insercio n de clavos (el 4,2% de los casos)13 o la para lisis del nervio radial (el 4,2% de los casos)13. Como consecuencia del avance te cnico con el uso de dispositivos m nimamente invasivos (MIPPO [minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis, osteos ntesis percuta nea con placa m nimamente invasiva]), estas te cnicas han ganado popularidad en los u ltimos tiempos con resultados cl nicos satisfactorios810. Su benecio podr a radicar en que la pe rdida sangu nea y la menor lesio n de partes blandas podr an justicar una imperfeccio n discreta del alineamiento de los fragmentos o seos. Aunque hay diversos estudios de esta te cnica realizada en las extremidades inferiores15, las realizadas en las extremidades superiores son escasas16. La placa se inserta de forma percuta nea, con incisiones pequen as en las zonas proximal y distal. Este me todo requiere menos lesio n de los tejidos

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Osteos ntesis Mippo en dia sis humeral blandos y preserva el hematoma fracturario y la circulacio n sangu nea de los fragmentos o seos lesionados. Se podr a pensar que la insercio n percuta nea de una placa de osteos ntesis para el tratamiento de las fracturas diasarias de hu mero podr a dan ar el nervio radial. Actualmente se han descrito 4 abordajes quiru rgicos para el tratamiento de las lesiones diasarias humerales11: posterior, anterolateral, anterior y posterolateral. La osteos ntesis abierta con placa se suele realizar con abordajes anterolateral y posterior. El abordaje anterolateral se recomienda para las fracturas del tercio medio y del tercio superior, mientras que para las fracturas del tercio inferior es mejor el abordaje posterior6,11. El abordaje anteromedial es menos u til debido a sus relaciones neurovasculares y el abordaje anterior se utiliza raramente. Sin embargo, el nervio radial no cruza en ningu n momento la cara anterior del hu mero, por lo que el riesgo de lesio n en esta zona es m nimo. Los objetivos de este estudio han sido determinar la viabilidad de aplicar la te cnica MIPPO en el tratamiento de las fracturas diasarias de hu mero mediante la colocacio n de una placa de osteos ntesis en la cara ventral del hu mero a trave s de un abordaje m nimo deltopectoral en el tercio superior y un abordaje anterior e inferior del brazo, as como observar las relaciones anato micas del nervio radial con la placa de osteos ntesis.

307 normalmente en la regio n inferoexterna del brazo. Se identico el intervalo entre el b ceps braquial y el braquial anterior. El b ceps se retrajo medialmente con el objeto de identicar el nervio musculocuta neo que discurre sobre el braquial anterior. Una vez identicado, se dividio el braquial anterior en 2 porciones en su l nea media hasta contactar con la cara anterior de la dia sis humeral. En este caso, el b ceps, la porcio n medial del braquial anterior y la rama sensitiva del musculocuta neo se retrajeron hacia el lado interno; la porcio n lateral del braquial anterior, que sirve de proteccio n del nervio radial, se rechazo hacia el lado externo. En este punto, el nervio radial perfora el tabique lateral intermuscular y discurre entre el braquioradialis y el braquial anterior (g. 2). Una vez realizados los 2 miniabordajes, se procedio a realizar un tu nel subraquial anterior extraperio stico con un objeto romo, siempre por la cara anterior del hu mero (g. 3). La mayor dicultad se puede encontrar en la zona proximal debido a la ntima relacio n de las bras de la )V* deltoidea en su insercio n en el hu mero. En la zona distal se ha de tener cuidado de no lesionar el nervio radial y tunelizar el hu mero en la cara anterior o anteromedial de e ste. Despue s de la preparacio n del tu nel subraquialis, se introdujo una placa recta estrecha de 10 oricios de proximal a distal. Se jo la placa al hu mero proximal con un tornillo. Posteriormente, una vez situada la placa en la cara anterior del hu mero, se jo distalmente con 3 tornillos y, nalmente, se estabilizo la placa con otros 2 tornillos proximales. Una vez realizada la osteos ntesis, se procedio a identicar la relacio n de las distintas estructuras anato micas con la placa. Se realizo un abordaje deltopectoral amplio, con el objeto de identicar el nervio axilar, el nervio radial, el nervio musculocuta neo y la disposicio n de la placa. Se expuso el tu nel realizado y se lo unio con las incisiones proximales y distales (g. 4).

Material y me todo
Este estudio se realizo en 10 brazos de 5 cada veres conservados en formol. El procedimiento se efectuo con los espec menes completos, en decu bito supino. En todos los cada veres se observo que e stos no tuvieran cicatrices previas en la zona que indicaran algu n tipo de cirug a o traumatismo en esa regio n. En la zona proximal se procedio a realizar un miniabordaje deltopectoral. La incisio n fue de 4 a 5 cm (g. 1). Se realizo la diseccio n t pica entre el pectoral y el borde medial del mu sculo deltoides y se profundizo hasta llegar a la cara anterior del hu mero. En este caso, el principal riesgo supon a la lesio n de la vena cefa lica que, en condiciones normales, no tiene por que ocurrir. La incisio n distal se realizo a unos 5 cm, proximal a la exura del codo y con una longitud de 3 a 4 cm. Se realizo

Resultados
En todos los espec menes, las placas estaban colocadas de forma correcta: en la cara anterior del hu mero (extraperio stica) y bajo el braquial anterior, con una capa ma s o menos na del mu sculo entre la placa y el periostio.

Figura 1 Incisio n proximal de 4 a 5 cm (a), diseccio n roma que respeta la vena cefa lica (b) hasta llegar a la cara anterior del hu mero (c).

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Figura 2 Incisio n distal de 3 a 4 cm (a y b); identicacio n del plano entre el b ceps y el braquial anterior (c); localizacio n del nervio musculocuta neo (rama sensitiva) (d).

Figura 3 Realizacio n del tu nel subraquial con un instrumento romo (a, b y c) para la introduccio n de la placa recta por ese tu nel.

El mu sculo braquial anterior quedo discretamente lesionado so lo en la zona del tu nel por el efecto del instrumental al hacer la dislaceracio n para introducir la placa. El nervio axilar discurre desde la cara posterior del hu mero proximal hacia la zona lateral y no es posible lesionarlo cuando se usa el abordaje anterior deltopectoral en la incisio n proximal. El nervio radial (rama procedente del tronco secundario posterior del plexo) recorre el brazo desde la axila (posterior a la arteria axilar), atraviesa la hendidura humerotricipital, desciende por la cavidad aponeuro tica posterior (entre la cara posterior del hu mero y la cara anterior del tr ceps) por el canal de torsio n y, a la altura del codo, discurre en la profundidad del canal bicipital externo, por lo que no hab a posibilidad de lesio n del nervio radial en ningu n caso. La distancia ma s cercana entre el nervio radial y la cara lateral de la placa era como m nimo de 2,5 cm con el brazo en supinacio n ma xima. Cuando el brazo se pon a en pronacio n, la distancia disminu a (g. 5). Respecto al nervio musculocuta neo, que en su mitad superior tiene el componente fundamentalmente motor y en su tercio distal el componente sensitivo, discurre entre el b ceps braquial y el braquial anterior, y queda protegido por

el separador medial en el abordaje distal. En esta diseccio n y en todos los espec menes no se observo ninguna posibilidad de lesio n del nervio musculocuta neo (g. 6).

Discusio n
Los me todos m nimamente invasivos para el tratamiento de fracturas siguen desarrolla ndose y las te cnicas MIPPO se han hecho cada vez ma s populares. Las primeras te cnicas MIPPO se desarrollaron para las fracturas subtrocante ricas y todos se distales del fe mur9. Posteriormente, estos me modicaron y se adaptaron para el tratamiento de otras fracturas, como las diasarias de fe mur17, las proximales y distales de tibia8,9,17 y las de los huesos del pie18. Las te cnicas MIPPO de hu mero han sido descritas previamente por Fernandez19 y Apivatthakakul20, que exponen la realizacio n de un doble abordaje: una incisio n deltoidea sobre la cara lateral del hu mero y otra incisio n anterior en la extremidad distal de e ste. En el primero de los autores se expone la experiencia de 20 casos tratados en su mayor a con esta te cnica, con resultados satisfactorios.

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Osteos ntesis Mippo en dia sis humeral Este estudio en cada veres, al igual que otros20, muestra que es posible realizar un abordaje m nimamente invasivo en la cara anterior del hu mero. El curso del nervio radial ha sido bien descrito en la literatura me dica21 y en los libros de texto11,22. El nervio pasa por el espacio triangular entre la cabeza larga del tr ceps y el eje del hu mero, bajo el mu sculo redondo mayor. Atraviesa la cara posterior del hu mero aproximadamente a 20,7 7 1,2 cm proximal al epico ndilo y a 14,2 7 0,6 cm proximal a la epitro clea. En la regio n proximal, el nervio radial se encuentra situado en la zona posteromedial de la dia sis humeral; por

309 tanto, la incisio n proximal del abordaje MIPPO es absolutamente segura para no dan arlo. En la zona media, el nervio discurre posterior a la dia sis, por lo que tampoco se lo puede dan ar, ya que la introduccio n de la placa se realiza por la cara anterior del hu mero. Sin embargo, en esta zona se debe tener precaucio n de que los tornillos que jan la placa no lleven una direccio n anteroposterior pura, esto con el objeto de evitar un posible dan o del nervio radial en su canal de torsio n. De todas formas, en estos casos, la placa se utiliza como tutor interno, a modo de puente, por lo que los tornillos en la zona media no se suelen utilizar23. En la zona distal, el nervio se localiza lateralmente entre el mu sculo braquioradialis y el braquial anterior. En esta zona, la porcio n lateral del braquial sirve de coj n entre el nervio y el separador. El separador de Hohmann no debe usarse en la cara lateral del hu mero para evitar la compresio n de e ste. La posicio n del antebrazo tiene un efecto en la posicio n del nervio en su zona ma s distal. En la diseccio n realizada para el presente estudio se encontro siempre una zona del mu sculo braquialis entre la placa y el nervio radial en todos los espec menes. Tradicionalmente, se sabe que la posicio n del antebrazo esta relacionada con la relacio n del nervio radial en su zona distal, de modo que en supinacio n ma xima el nervio se hace ma s lateral y, en pronacio n, se hace ma s medial, por lo que en estos casos se aconseja que al realizar el tu nel e introducir la placa, se coloque el antebrazo en ma xima supinacio n para evitar posibles dan os. Esto, combinado con la separacio n del braquial por la mitad y la retraccio n de la porcio n medial del mu sculo junto con el nervio, evitara el dan o de e ste en su zona ma s distal. En la te cnica MIPPO descrita por Fernandez19, el tu nel comienza en el espacio subdeltoideo y se curva 901 hacia la cara anterior del hu mero, hacia el espacio subraquial. En este caso es el nervio axilar el que podr a dan arse en la zona deltoidea cuando se introduce la placa lateral. En este caso la lesio n tambie n se podr a dar al dislacerar las bras del deltoides o por compresio n directa de la placa sobre el hueso cuando se jan los tornillos proximales. En el presente caso se evito , ya que el abordaje proximal es deltopectoral y no lateral puro. Otro problema que puede surgir es la interferencia de la placa con el tendo n del b ceps, como describio Fernandez19, pero en el presente caso la placa estaba localizada lateral al b ceps y medial al deltoides, y no interfer a en su

Figura 4 Exposicio n del tu nel realizado mediante la unio n de las incisiones proximales y distales.

Figura 5 Zona proximal (a y b). Obse rvese la distancia entre la placa y el nervio radial, y la distancia de seguridad entre el nervio radial y la placa en la zona distal (c).

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Figura 6

Relacio n de la placa y el nervio musculocuta neo en la zona media (a), y en la zona distal del hu mero (b).

trayectoria, por lo que tampoco interfer a en la funcio n de esos tendones. Ha de tenerse presente que este estudio se ha realizado en cada veres em los que el hu mero esta intacto; sin embargo, el sujeto que tiene una fractura humeral puede tener alteradas las referencias anato micas. Es por esto que se recomienda restaurar la realineacio n del brazo antes de realizar las incisiones, bien mediante traccio n simple o bien en casos especiales mediante el uso de un jador externo, fundamentalmente en el proceso de tunelizacio n y deslizamiento de la placa. Los autores de este art culo no han realizado un estudio biomeca nico, ya que no era el objetivo de este trabajo. En conclusio n, aunque pueda ser te cnicamente dif cil, la te cnica MIPPO descrita aqu es menos invasiva y trauma tica que la reduccio n abierta y colocacio n de placa. Esta te cnica puede estar indicada en el tratamiento de las fracturas simples o las fracturas conminutas de la dia sis humeral, que se extiendan desde la insercio n deltoidea hasta unos 6 cm por encima de la fosita olecraniana, que permitir a colocar al menos 3 tornillos de jacio n tanto en la zona proximal como en la distal. Tambie n podr a estar indicada en aquellas fracturas de hu mero que por su taman o (pequen o dia metro del canal) no puedan tratarse con clavos intramedulares.

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Conicto de intereses
Los autores han declarado no tener ningu n conicto de intereses.

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Bibliograf a
16. 1. Camden P, Nade S. Fracture bracing of the humerus. Injury. 1992;23:2458. 2. Hunter SG. The closed treatment of fractures of the humeral shaft. Clin Orthop. 1982;164:1928. 3. Sarmiento A, Kinman PB, Galvin EG, Schmitt RH, Phillips JG. Functional bracing of fractures of the shaft of the humerus. J Bone Joint Surg Am. 1977;59:596601. 4. Bell MJ, Beauchamp CG, Kellan JK, McMurtry RY. The results of plating humeral shaft fractures in patients with multiple

17. 18. 19.

injuries: The Sunnybrook experience. J Bone Joint Surg Br. 1985;67B:2936. Brumback RJ, Bosse MJ, Poka A, Burgess AR. Intramedullary stabilization of humerus shaft fractures in patients with multiple trauma. J Bone Joint Surg Am. 1986;68-A:96070. Dabezies EJ, Banta CJ, Murphy CP, DAmbrosia RD. Plate xation of humeral shaft for acute fractures, with and without radial nerve injuries. J Orthop Trauma. 1992;6:103. Robinson CM, Bell KM, Court-Brown CM, McQueen MM. Locked nailing of humeral shaft fracture. Experience in Edinburgh over a two-year period. J Bone Joint surg Am. 1992;74-A:55862. Helfet DL, Shonnard PY, Levine D, Borrelli Jr. J. Minimally invasive plate osteosynthesis of distal fractures of the tibia. Injury. 1997;28 Suppl 1:428. Krettek C, Gerich T, Miclau T. A minimally invasive medial approach for proximal tibia fractures. Injury. 2001;32 Suppl 1:SA413. Krettek C, Schandelmaier P, Miclau T, Tscherne H. Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fracture. Injury. 1997;28 Suppl 1:2030. Hoppenfeld S, de Boer P. The humerus. En: Surgical exposures in orthopaedics. The anatomic approach. Philadelphia: Lippincott; 1984, p. 4775. Flinkkila T, Ristiniemi J, Ha ma la inen M. Nonunion after intramedullary nailing of humeral shaft fractures. J Trauma. 2001;50:5404. Rommens PM, Blum J, Runkel M. Retrograde Nailing of humeral shaft fractures. Clin Orthop. 1998;350:2639. Perren SM. Evolution of the internal xation of long bone fractures. The scientic basis of biological internal xation: Choosing a new balance between stability and biology. J Bone Joint Surg Br. 2002;8:1093110. Kesemenli C, Subasi M, Necmioglu S, Kapukaya A. Treatment of multifragmentary fractures of the femur by indirect reduction (biological) and plate xation. Injury. 2002;33:6919. Pospula W, Abu Noor T. Percutaneous xation of comminuted fractures of the humerus: Initial experience at Al Razi Hospital, Kuwait. Med Princ Pract. 2006;15:4236. Wenda K, Runkel M, Degreif J, Rudig L. Minimally invasive plate xation in femoral shaft fracture. Injury. 1997;28 Suppl 1:139. Thermann H, Krettek C, Tscherne H. Minimally invasive fracture stabilization in foot trauma. Tech Orthopaed. 1999;14:17690. Ferna ndez DellOca A.A. The principle of helical implants. Unusual ideas worth considering. Injury. 2002;33 Suppl 1: SA127.

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Osteos ntesis Mippo en dia sis humeral


20. Apivatthakakul T, Arpornchayanon O, Bavornratanavech S. Minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) of the humeral shaft fracture. Injury. 2005;36:5308. 21. Gerwin M, Hotchkiss RN, Weiland AJ. Alternative operative exposures of the posterior aspect of the humeral diaphysis with reference to the radial nerve. J Bone Joint surg Am. 1996;78A: 16905.

311
22. Anderson JE, editor. Grants atlas of anatomy. 8th ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1983. 23. Heitemeyer U, Kemper F, Hierholzer G, Haines J. Severely comminuted femoral shaft fractures: Treatment by bridging plate osteosynthesis. Arch Orthop Trauma Surg. 1987;106: 32730.