Regin de la fosa pterigomaxilar

La regin pterigomaxilar corresponde a la fosa del mismo nombre y est situada en la parte profunda y lateral de la cara, inmediatamente por dentro de la fosa cigomtica. La fosa pterigomaxilar est atravesada por la segunda rama del trigmino, constituye a la regin del nervio maxilar superior, como la fosa cigomtica es la regin del nervio maxilar inferior.

Lmites.-

la tuberosidad del

maxilar y la cara anterior de la apfisis pterigoides, apenas separadas hacia abajo por una delgada lmina sea perteneciente al palatino, casi en contacto se separan una de otra al dirigirse hacia arriba. Interceptan de este modo un espacio cuneiforme, cerrado por dentro por la lmina vertical del palatino y cerrado por arriba por la base del crneo, es la fosa pterigomaxilar. Se encuentra situada: 1.- por debajo de la porcin de la base del crneo ocupada por el seno esfenoidal; 2.- por encima de la regin palatina; 3.- por fuera de las fosas nasales; 4.- por dentro de la regin cigomtica; 5.- por delante de la fosa pterigoidea; 6.- por detrs del vrtice de la rbita y del seno maxilar.

Formas y dimensiones.- Tiene la forma de una pirmide cuadrangular, de base

superior y vrtice inferior. Sus dimensiones son muy variables, su estatura por trmino medio es de 2 cm; su mayor anchura es de 1 cm aproximadamente. Cuando los seno maxilar y esfenoidal son muy desarrollados, la fosa pterigomaxilar es ms estrecha que lo normal.

Continente.- 1.- un

vrtice 2.- una base; 3.- cuatro paredes.

A.- Vrtice.- situado hacia abajo, est constituido por la unin de la apfisis pterigopalatina y la tuberosidad del maxilar, en este ngulo muy agudo nacen el conducto palatino posterior y los conductos palatinos accesorios, que descienden hacia la bveda palatina y son recorridos por los nervios palatinos. B.- Base.- la base est situada hacia arriba, en la base del crneo, por lo cual viene a ser la bveda de la fosa pterigomaxilar y corresponde a la parte posterior de la hendidura esfenomaxilar., la fosa pterigomaxilar est en relacin inmediata con el vrtice de la rbita. Aadiremos que, hacia adentro, el seno esfenoidal contribuye a formar la bveda de esta regin en una extensin mayor o menos segn su desarrollo. est formada: 1. Hacia adelante, por la parte posterior del maxilar superior 2. Hacia atrs, por el esfenoides y ms particularmente por su apfisis pterigoides 3. Hacia adentro, por el palatino. De este ltimo hueso tenemos a la vista el borde superior de su porcin ascendente y vemos claramente, sobre todo en los sujetos jvenes que este borde superior est constituido por dos apfisis: Una anterior, que se une al maxilar superior y al etmoides, la apfisis orbitaria, y otra posterior, que se articula con el esfenoides, la apfisis esfenoidal. Vemos tambin que estas dos apfisis orbitaria y esfenoidal estn separadas una de otra por una escotadura profunda, la escotadura palatina. Por fuera de la fosa se ve la hendidura esfenomaxilar, oblicuamente

dirigida de dentro afuera y de atrs adelante y extendindose hasta cerca del hueso malar. La misma preparacin nos permite ver los diferentes agujeros y conductos que parten de la base de la fosa pterigomaxilar y que ponen esta base en relacin con las regiones vecinas. En el lado anterior se puede ver la hendidura esfenomaxilar, que establece una amplia comunicacin entre esta fosa y la cavidad orbitaria. En el lado interno la escotadura palatina la hace comunicar con la fosa nasal correspondiente. Recordaremos que el cuerpo del esfenoides, al colocarse por encima de esta escotadura, la transforma en agujero, el agujero esfenopalatino. En el lado posterior encontramos tres conductos, que, de fuera adentro, son: 1. El agujero redondo mayor, que hace comunicar la fosa pterigomaxilar con la cavidad craneal. 2. El conducto vidiano que atraviesa de delante atrs la base de la apfisis pterigoides y que va abrirse en la cara posterior de esta apfisis, inmediatamente por debajo del agujero rasgado anterior. 3. El conducto pterigopalatino, que se dirige oblicuamente hacia la faringe, y que, como su nombre indica, est formado en parte por la apfisis pterigoide y en parte por la apfisis esfenoidal del palatino. c. Paredes.- Las cuatro paredes de la fosa pterigomaxilar se distinguen, como las fosas cigomticas, en anterior, posterior, interna y externa.

a) Pared anterior.- La pared anterior est formada por la tuberosidad del maxilar superior, es decir, por delante de este ltimo que corresponde a la porcin posterior del seno maxilar; hacia arriba, no obstante, contribuye a sus formacin la pared posterior del laberinto etmoidal. Al estudiar el contenido de la regin indicaremos las consecuencias que resultan de las relaciones de la fosa

pterigomaxilar con las cavidades anexas de las fosas nasales y en particular con el seno maxilar. Recordaremos aqu solamente que en la tuberosidad del maxilar, aunque un poco por fuera de la fosa, existen dos o tres agujeros, los agujeros dentarios posteriores, destinados a dar paso a los nervios y arterias de este nombre. b) Pared posterior.- La pared posterior de la fosa pterigomaxilar est constituida por la cara anterior de la base de la apfisis pterigoides. Presenta, hacia arriba en el punto en que se une con la bveda el aguajero redondo mayor, conducto mejor que agujero por donde sale el nervio maxilar superior. Anotemos que el borde anterior de la cara externa de la apfisis pterigoides es un punto de referencia para encontrar este orificio, el borde posterior para el agujero oval; de lo cual resulta

que al resecar con la gubia o el escoplo el segmento de la base de la eminencia sea que separa estos dos orificios se pone al descubierto la porcin intracraneal de los dos nervios maxilares, as como el ganglio de Gasser. Recordaremos, sin embargo, que en bastantes casos el seno esfenoidal enva una prolongacin, prolongacin alar, que se insina entre los dos orificios precipitados y que se corre el peligro de abrirla al practicar esta operacin. Por debajo del agujero redondo mayor, la pared posterior de la fosa pterigomaxilar nos presenta tambin el conducto pterigopalatino y el conducto vidiano, de los que ya hemos tratado anteriormente. Recordemos que, por el primero, pasan el nervio farngeo de Bock y la arteria pterigopalatina y por el segundo el nervio vidiano y la arteria vidiana. c) Pared interna.- La pared interna est formada por la porcin vertical del palatino, lamina muy delgada que separa esta regin de la fosa nasal correspondiente. En su parte ms elevada est atravesada por un ancho orificio, a cuya formacin contribuye a la vez el palatino y el cuerpo del esfenoides: el agujero esfenopalatino, siempre muy visible en el esqueleto, cerrado en el sujeto revestido de sus partes blandas por tejido fibroso. Por este agujero se introduce los vasos y nervios esfenopalatinos al dirigirse a la fosa nasal. d) Pared externa.- La pared externa de la fosa pterigomaxilar no existe. Esta reemplazada por una abertura en forma de hendidura, que pone la cavidad en comunicacin con la fosa cigomtica, convirtindola, por decirlo as en un simple divertculo de esta ltima.

Contenido:
La fosa pterigomaxilar contiene: 1. 2. 3. 4. La porcin terminal de la arteria maxilar interna Las venas que la acompaan El nervio maxilar superior y su ganglio Tejido grasoso

Porcin terminal de la arteria maxilar interna: Al Salir de la fosa cigomtica, la arteria maxilar interna se introduce en la fosa pterigomaxilar y va aplicarse contra la pared anterior de la cavidad; descansa, pues, sobre la tuberosidad del maxilar, que a menudo presenta un canal para recibirla. La arteria maxilar interna proporciona a la regin pterigomaxilar las cinco ramas siguientes:

1. La infraorbitaria, que penetra en el canal suborbitario para terminar en la mejilla 2. La palatina superior, que desciende al conducto palatino posterior de all a la bveda palatina 3. la vidiana, que se dirige hacia atrs y penetra en el conducto vidiano 4. la pterigopalatina, que desaparece en el conducto pterigopalatino 5. la esfenopalatino, considerada a veces como la rama terminal de la maxilar interna, que atraviesa el agujero esfenopalatino para ir a distribuirse por la mucosa de las fosas nasales. Como se ve, todas estas ramas no hacen ms que atravesar la fosa pterigomaxilar, saliendo cada una de ellas de la misma por un

conducto especial, para ir a terminar en regiones ms o menos prximas. En la fosa pterigomaxilar, la arteria maxilar interna tiene un calibre poco considerable y la hemorragia consecutiva a su herida o a la de las rama que dan en esta regin es simplemente molesta; se detiene por el taponamiento. Venas Nervio maxilar superior:

El nervio maxilar superior, rama media del trigmino, se desprende del borde inferior del ganglio de Gasser. Desde all se dirige de atrs adelante y de dentro afuera hacia el agujero redondo mayor; sale del crneo por este orificio y llega a la fosa pterigomaxilar,

que atraviesa oblicuamente de atrs adelante y de dentro afuera: llegando a la parte antero externa de esta fosa, se curva hacia atrs para hacerse anteroposterior; entonces se introduce en el surco infraorbitario y despus en el conducto infraorbitario, donde volveremos a encontrarlo. El nervio maxilar superior se acoda, pues, dos veces sobre s mismo, por lo cual presenta tres porciones: una primera porcin, de direccin anteroposterior, situada en el mismo crneo y en el agujero redondo mayor: una segunda porcin, anteroposterior, que discurre por el canal infraorbitario. Las ramas del maxilar inferior son: El ramo menngeo medio, sin importancia, que se distribuye por la duramadre El ramo orbitario, que penetra en la rbita a travs de la hendidura esfenomaxilar y va a anastomosarse con el lagrimal; Dos o tres pequeos ramitos, que van al ganglio esfenopalatino Los ramos dentarios posteriores, que se introducen en los agujeros del mismo nombre para ir a los molares superiores El ramo dentario anterior, que desciende hacia el canino y los incisivos superiores Los ramos infraorbitarios, que se distribuyen por los tegumentos de la cara. Estos ltimos ramos no pertenecen a esta regin.

El nervio maxilar superior, como el nervio maxilar inferior, puede ser asiento de neuralgias que a menudo requieren la destruccin del tronco nervioso o de sus ocho ramas. Esta destruccin puede ser realizada, como hemos visto, de dos maneras distintas, bien por medio de la inyeccin de alcohol de 80 grados puesto en contacto directo con el nervio, bien por medio de la reseccin quirrgica. La mayora de las diferentes ramas del maxilar superior nacen en la fosa pterigomaxilar o un poco por delante de ella, de modo que, para que la reseccin del nervio maxilar superior sea de resultados duraderos, debe ser practicada lo ms cerca posible del agujero redondo mayor, y por consiguiente, en plena fosa pterigomaxilar. El conocimiento de las relaciones que el nervio establece con las paredes y el contenido de esta cavidad presenta, pues, cierto inters prctico.

El nervio maxilar superior se halla situado en la parte ms elevada de la fosa pterigomaxilar. Est aplicado sobre la bveda de eta cavidad, junto al labio externo o

esfenoidal de la hendidura esfenomaxilar. El ganglio de Meckel se halla inmediatamente por debajo de l, as como la arteria maxilar interna y los plexos venosos que rodean este vaso.La reseccin del labio esfenoidal del canal esfenomaxilar, hecha accesible por la reseccin osteoplstica previa del malar y de la pared externa de la rbita, permite descubrir el nervio desde el canal suborbitario hasta el agujero redondo mayor sin lesionar los vasos que quedan por debajo de l. En el momento de introducirse en el canal suborbitario, el nervio maxilar rodea el ngulo superoposterior del seno maxilar sobre el cual est igualmente aplicada, siempre por debajo del tronco nervioso, la arteria maxilar interna.

Algunos cirujanos, Carnochan en particular, basndose en esta relacin anatmica, han aconsejado abordar el nervio abriendo primeramente el seno maxilar y hundiendo en seguida su ngulo posterosuperior, que as se hace accesible; sin embargo, este procedimiento tiene el inconveniente de lesionar los vasos maxilares.

Ganglio esfenopalatino:

Al nervio maxilar superior est anexo el ganglio esfenopalatino o ganglio de Meckel, pequeo abultamiento grisceo, aplastado y de forma triangular, que se encuentra en la

fosa pterigomaxilar, un poco por debajo y por dentro del nervio maxilar superior, detrs de los vasos maxilares internos, por fuera del agujero esfenopalatino; Pertenece a la porcin ceflica del gran simptico. Sus races o ramas aferentes proceden: la raz denominada simptica, del plexo carotdeo; La raz motora, del facial y la raz sensitiva, del glosofarngeo. Llegan a l por mediacin del nervio vidiano que est constituido por ellas. Adems de la raz sensitiva proporcionada por el glosofarngeo, el ganglio esfenopalatino recibe otra raz sensitiva muy corta, que emana del nervio maxilar superior. El ganglio esfenopalatino emite algunas ramas que se dirigen a la mayora de las ramas terminales del nervio esfenopalatino. En las neuralgias rebeldes del maxilar superior importa destruir el ganglio al mismo tiempo que el tronco nervioso a que va anexo; pero como es casi imposible reconocerlo en medio del tejido celulograsoso de la regin, se raspa la cavidad pterigomaxilar o, mejor todava, se secciona el nervio al mismo nivel de agujero redondo mayor, un poco por encima del punto en que se una al ganglio. Tejido celulograsoso

La fosa pterigomaxilar est ocupada por una grasa fluida, amarilla, que oculta por completo los rganos rodeados por ella; por esto, en los procedimientos de reseccin del nervio maxilar superior que respetan las paredes de la celda pterigomaxilar, resulta aventurado querer coger, sin verlo, el nervio contenido en ella. El tejido celulograsoso de la fosa pterigomaxilar se contina directamente con el de la fosa cigomtica y, por medicacin de ste, con el tejido celular de la fosa temporal y de la mejilla. Ya hemos indicado la importancia de estas comunicaciones desde el punto vista patolgico para insistir sobre ello.

Vas de acceso
En el curso de nuestra descripcin hemos expuesto la razones anatmicas en que se basan los diversos procedimientos de reseccin del nervio maxilar superior en la fosa pterigomaxilar. Vamos a indicar ahora rpidamente, en una vista de conjunto, los caminos seguidos por los cirujanos. Estas vas son tres, a saber: la va cigomtica, la va transinusal y la va orbitomalar. Por la va cigomtica

El cirujano encuentra sucesivamente: 1. El arco cigomtico y la parte posterior del malar, que es preciso seccionar y reclinar hacia abajo 2. La apfisis coronoides y el tendn del temporal, que es necesaria pterigomaxilar queda entonces visible. Por la va transinusal maxilar

Los planos que se han de atravesar son: 1. Las partes blandas de la mejilla 2. La pared anterior del seno maxilar y despus su cavidad 3. Su ngulo posterosuperior El procedimiento de Carnochan no proporciona espacio suficiente para llegar hasta la fosa pterigomaxilar, por lo cual Rocher, para agrandar el campo operatorio, combinando el procedimiento de Carnochan con el que describiremos en seguida con el nombre de procedimiento de Scriba, ha aconsejado resecan todo el hueso malar, as como las parte superoexterna del antro de Highmore. Esta reseccin, que en ste como en los otros procedimientos destinados a abordar el nervio maxilar superior, debe ser temporal, crea una amplia brecha, gracias a la cual es fcil llegar al tranco nervioso y a su ganglio. Para buscar el nervio maxilar superior por la va orbitomalar, hace falta reclinar hacia abajo el arco cigomtico y el hueso malar seccionados, juntamente con la porcin de la pared externa de la rbita que el hueso malar contribuye a formar. El nervio maxilar queda as descubierto sobre el suelo de la rbita y entonces se la va siguiendo hacia atrs hasta el agujero redondo mayor y hasta el ganglio de Gasser, al tiempo que, para desprenderlo, se reseca con la gubia y el escoplo el labio externo o esfenoidal de la hendidura esfenomaxilar.