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Rev Dent Chile Vol 96 N2

Revista Dental de Chile 2005; 96 (2): 18-23

Reporte Clnico

Autores:
Dr. Christian Pedemonte1,2,3 Dra. Claudia Montini1,2 Dra. Loreto Castelln2,4,5 1. Servicio de Ciruga Mxilo-Facial, CAPREDENA. 2. Asignatura de Ciruga, Facultad de Odontologa Universidad Mayor. 3. Becado, Ciruga y Traumatologa Oral y Maxilofacial, Universidad de Chile. 4. Servicio de Ciruga Hospital Exequiel Gonzles Corts. Unidad de Ciruga Plstica y Maxilofacial. 5. Cirujano maxilofacial, Servicio de Odontologa Hospital Lus Calvo Mackenna.

Manejo de Pacientes en Tratamiento con Anticoagulantes Orales Previo a Ciruga Oral


Management of Patients in Treatment with Oral Anticoagulants Requiring Oral Surgery
Trabajo recibido el 22/09/2004. Aprobado para su publicacin el 16/05/2005.

Resumen
Estudio retrospectivo de 48 pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales que fueron sometidos a un procedimiento de ciruga oral ambulatorio. A cada paciente se le solicit previo a la ciruga un tiempo de protrombina y el pase mdico quirrgico. El manejo perioperatorio consisti en la suspensin del anticoagulante cumarnico dos das antes de la ciruga y del cido acetilsaliclico 7 das antes, adems del uso de sutura como medida de hemostasia local. No se registr sangramiento u otra complicacin en ninguno de los pacientes. En este estudio se revisan distintos protocolos para el manejo de los pacientes bajo terapia con anticoagulantes orales. Palabras claves: anticoagulantes orales, ciruga oral, complicaciones, protocolo.

Summary
Retrospective study of 48 patients in treatment with oral anticoagulants requiring oral surgery. Each patient was required to undergo preoperative assessment of prothrombin time. The suspension of the oral anticoagulant two days and the acetylsalicylic acid 7 days, before the surgery was indicated. Sutures were used in all patients as a local haemostasis method. There were no bleedings detected or other complications among the patients. This study presents a review of different protocols for managing patients under oral anticoagulant therapy requiring oral surgery. Key words: oral anticoagulants, oral surgery, complications, protocol.

Introduccin
Los tratamientos farmacolgicos empleados en la prevencin de enfermedades vasculares o cardiacas son frecuentes dentro de la poblacin. Por lo tanto es relevante conocer las incidencias que el uso de estos frmacos tiene sobre el tratamiento quirrgico de un paciente, como tambin las precauciones que se deben tomar ante los pacientes tratados con estos frmacos en forma crnica. Existen distintas maneras de alterar los procesos de hemostasia normales, dependiendo de la etapa de la hemostasia en que el frmaco en cuestin acte. Estos frmacos pueden actuar en la formacin del tapn primario (agregacin plaquetaria), en la cascada de la coagulacin o en los procesos de fibrinolisis. En este estudio nos referiremos a aquellos que ejerzan su accin teraputica sobre la agregacin plaquetaria o en la cascada de la coagulacin, ya que son los ms comn18

mente usados en la prevencin y tratamiento de accidentes cardiovasculares. Los frmacos que alteran la agregacin plaquetaria actan en la formacin del tapn plaquetario primario, aumentando los tiempos de sangra. Un ejemplo de estos frmacos es el cido acetilsaliclico, comnmente utilizado en forma crnica en la prevencin del infarto al miocardio y en la reduccin del riesgo de trombosis en pacientes con prtesis de vlvulas cardacas. Es frecuente observar durante la anamnesis prxima de los pacientes que sern sometidos a ciruga oral menor, tratamientos mdicos (o automedicacin) con cido acetilsaliclico, lo que lo convierte en un factor importante en el manejo de complicaciones hemorrgicas. El cido acetilsaliclico bloquea la produccin de tromboxano A2, un importante inductor de la agregacin plaquetaria. La accin de este frmaco sobre la plaqueta es per-

manente, por lo que tiene efecto durante toda la vida plaquetaria (7 a 10 das)(1).De esta forma las dosis a repeticin tienen un efecto acumulativo sobre la funcin plaquetaria, inactivando en forma completa la ciclooxigenasa responsable de la produccin de tromboxano A2, cuando se administran 160 mg diariamente, ya que con esta dosis existe un bloqueo completo(2). Estas caractersticas farmacolgicas son la base para la suspensin del cido acetilsaliclico, sin embargo como discutiremos ms adelante, la suspensin de estos frmacos y su real incidencia en complicaciones hemorrgicas postoperatorias se encuentra actualmente en discusin. Un grupo diferente de frmacos son los que actan en la coagulacin, etapa de la hemostasia en donde el tapn primario se vuelve estable gracias a la transformacin del fibringeno a fibrina. La coagulacin es un proceso complejo,

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secuenciado y controlado por reacciones enzimticas en cadena, en la que participan varios factores y cuyo producto final es la fibrina, esta secuencia es la denominada cascada de la coagulacin. Dentro de los frmacos que actan en esta etapa estn la heparina y los anticoagulantes orales. La heparina es un frmaco de administracin parenteral que acta facilitando la fijacin de la antitrombina III a distintos factores de la va intrnseca y de la va comn, inhibiendo la formacin de fibrina. El tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPa) es el examen de eleccin para controlar estos pacientes ya que est especialmente dirigido al las vas afectadas por este frmaco (1,2,3). El segundo grupo de frmacos que actan en la cascada de la coagulacin son los anticoagulantes orales. El Tratamiento Anticoagulante Oral (TACO) tiene como objeto disminuir la coagulabilidad de la sangre y prevenir la formacin de trombos y la posibilidad de embolias (4,5) . Dentro de los pacientes bajo TACO se encuentran aquellos con historia de flebotrombosis, embolias arteriales, portadores de prtesis valvulares cardacas, pacientes con arritmias que favorecen la formacin de cogulos en el corazn, algunos pacientes con enfermedad coronaria o de otros territorios vasculares (4,5) . En general los frmacos ms utilizados en Chile para la terapia anticoagulante oral son el

Neosintron (acenocumarol) y el Coumadin (warfarina), medicamentos que resultan indicados en el tratamiento ambulatorio de estos pacientes ya que impiden la formacin de trombos en las paredes vasculares y presentan una prolongada vida media (48 horas). Estos frmacos son antagonistas de la vitamina K y por lo tanto interfieren en la sntesis de los factores de la coagulacin K-dependientes (II, VII, IX, X, protena C y protena S). En dosis teraputicas los anticoagulantes orales disminuyen la cantidad total de cada uno de los factores K-dependientes elaborados en el hgado, en un 30% a un 50%; as mismo estas molculas secretadas presentan una menor actividad biolgica estimada entre un 10% a un 40% de la normal (1,2). En general los anticoagulantes orales no afectan a las molculas (factores de la coagulacin) carboxiladas circulantes por lo que la actividad total de TACO no se alcanza hasta completar algunos das, sin embargo el tiempo de protrombina es afectado en forma precoz debido a la rpida reduccin de los factores con vida media ms corta, particularmente el factor VII (2) . Una vez descontinuada la TACO, la accin farmacolgica de la warfarina puede durar por 2 a 5 das debido a la vida media de los factores afectados, en cambio el acenocumarol (Neosintron) presenta una duracin de su efecto que no supera los dos das. Esto explica la suspensin anticipada

de estos frmacos. Por ltimo, es relevante recordar la casi completa unin a protenas plasmticas (99%) de estos frmacos ya que interactan con otros frmacos, pudiendo producir complicaciones hemorrgicas (1,2). Se han propuesto mltiples esquemas para realizar ciruga oral menor en pacientes bajo TACO. Dichos esquemas varan desde la interrupcin absoluta del tratamiento anticoagulante previo a la ciruga, hasta la continuacin inalterada del tratamiento ms medidas locales de hemostasia (3-11) . Al momento de decidir que esquema seguir, debemos evaluar la relacin costo beneficio entre exponer al paciente a un riesgo aumentado de tromboembolismo o aumentar las posibilidades de hemorragia excesiva tanto intra como postoperatoria. Debido a que la mayora de estos pacientes pertenecen a un grupo etario que requiere frecuentemente ciruga oral, la bsqueda de protocolos en el manejo pre, intra y post operatorios, que permitan al cirujano maxilofacial proceder con el menor riesgo posible, es esencial. Este estudio fue llevado a cabo con el fin de determinar las posibles complicaciones que se presentan en la atencin de pacientes en terapia con anticoagulantes orales en los servicios de ciruga oral y maxilofacial. Adems revisar los protocolos propuestos para el tratamiento de pacientes bajo rgimen TACO que considere manejo pre, intra y postoperatorio.

Material y Mtodo
Pacientes en TACO (por ms de tres aos) que se presentaron en el Servicio de CAPREDENA fueron incluidos en el presente estudio. Se realiz una revisin de 110 fichas de pacientes atendidos entre los aos 1999 y 2001. Los pacientes diabticos o en tratamiento con corticoides fueron excluidos del estudio. Se incluyeron 48 pacientes en TACO con Neosintron ms antiagregantes plaquetarios del tipo cido Acetilsaliclico (Ecotrin 325 mg o Aspirina 100 mg) que requirieron ciruga oral menor. Los procedimientos realizados fueron exodoncias complejas, cirugas preprottica y ciruga de tejidos blandos. A cada paciente se le solicit Tiempo de Protrombina y pase mdico quirrgico (mediante interconsulta al mdico tratante) previo a la ciruga. En concordancia con las indicaciones de su mdico tratante la TACO se suspendi dos das antes de la ciruga y el cido Acetilsaliclico 7 das antes. Todos los procedimientos fueron llevados a cabo por el mismo cirujano y se incluy dentro del protocolo de estas cirugas el uso de sutura como medida de hemostasia local. Se reanud la TACO el da siguiente a la intervencin y se les indic a los pacientes acudir al servicio nuevamente en caso de sangramiento excesivo. Se realizaron controles a los 2 das y 7 das, donde se registraron las complicaciones, adems de un chequeo telefnico y un cuestionario donde se consult si requirieron atencin de urgencia previo el segundo control. En el control a los 7 das se hizo el retiro de sutura.
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Christian Pedemonte y cols.

Resultados
De los 48 pacientes incluidos en el estudio, 35 (72,9%) fueron hombres y slo 13 (27,1%) fueron mujeres (Grfico 1). El promedio de edad fue de 66 aos (rango entre 44 y 83 aos). (Grfico 2). En relacin a los motivos por los que los pacientes se encontraban en tratamiento con terapia TACO, el 80% presentaba antecedentes de infarto agudo al miocardio (IAM) y bypass coronario. El restante 20% est compuesto por pacientes con prtesis valvulares, historia de tromboembolismo venoso, embolia pulmonar y otros. La totalidad de los pacientes se encontraba en tratamiento con Neosintron y cido Acetilsaliclico (Ecotrin o Cardioaspirina).

Grfico 1

Grfico 2 18

27,1%

72,9%

Nmero de Pacientes

20 15 10 5 0 41-50 4

13 10 3

Mujeres Hombres Relacin Hombre : Mujer

51-60

61-70

71-80

81-90

Edad de los pacientes en aos

En relacin a los tiempos prequirrgicos de Protrombina obtenidos el promedio fue 80%, con un rango de 72% a 110%. Dentro de los procedimientos quirrgiGrfico 3 1 Exodoncia 2 Exodoncia 3 Exodoncia 4 Exodoncias y alveoloplastas Biopsia 29,2%

cos efectuados el 43,7% (21 pacientes) se someti a exodoncia compleja de una pieza, el 29,2% (14 pacientes) exodoncia de dos piezas, 10,4% (5 pacientes)

exodoncia de tres piezas, 12,5% (6 pacientes) exodoncia de cuatro piezas y alveoloplasta y el 4,2% (2 pacientes) biopsia de tejidos blandos. (Grfico 3).

Los procedimientos mencionados fueron complementados con sutura como medida de hemostasia local. Los parmetros evaluados fueron: Sangramiento intraoperatorio Sangramiento postoperatorio inmediato Sangramiento postoperatorio tardo Infeccin Dolor agudo Retraso de la cicatrizacin Otras complicaciones En los controles no se registraron sangramientos u otras complicaciones en ninguno de los pacientes, y el retiro de sutura se efectu al sptimo da. Ningn paciente acudi fuera de los controles por sangramiento u otra complicacin.

4,2% 12,5% 10,4%

43,7%

Discusin
Mltiples esquemas se han propuesto para realizar ciruga oral menor en pacientes que presentan una alteracin farmacolgica de la hemostasia. (Ver anexo tabla 1). El manejo generalmente utilizado en los pacientes antiagregados se basa en la suspensin del cido acetilsaliclico 7 a 10 das antes de la intervencin (1) . No obstante lo anterior, existen protocolos publicados en donde a los pacientes que reciben una dosis igual o menor a 100mg de cido acetilsaliclico diarios, no se les indi20

ca la suspencin del frmaco al realizar ciruga oral menor (exodoncias simples de 1 a 3 piezas dentarias). Los autores de estos protocolos ponen especial hincapi en optimizar las medidas de hemostasia local adems de recomendar enjuagues con cido tranexmico (1). Por otra parte, en aquellos pacientes antiagregados que reciben dosis diarias mayores a 100mg o que sern sometidos a cirugas en donde se prevea un mayor riesgo de sangramiento, es necesario determinar el tiempo de sangra previamente, si

este supera los 20 minutos, ser necesaria la suspensin del medicamento previa interconsulta con el tratante (1) . Se ha observado que el tiempo de sangra mejora significativamente dos das despus de la suspensin y a los cuatro das alcanza la lnea basal. Por su parte la capacidad de agregacin plaquetaria se normaliza a los cuatro das cuando el paciente recibe dosis de 100mg/da y a los siete das cuando se administran dosis de 300mg/da. Dentro de los protocolos propuestos para el manejo de pacientes bajo

Manejo de Pacientes en Tratamiento con Anticoagulantes Orales Previo a Ciruga Oral

TACO, el ms usado en Chile es la suspensin del anticoagulante oral 24 a 36 horas antes de la ciruga. Mediante la suspensin de la TACO se busca normalizar los valores del tiempo de protrombina y de la Constante Internacional de Normalizacin (INR) del paciente al momento de la intervencin, sin embargo, aunque las probabilidades de sangramiento sean menores, el riesgo de que se formen trombos y posteriores embolias esta aumentado bajo estas condiciones (1,3,4,8,11) . Es importante mencionar que el tiempo de protrombina nos informa sobre el nivel de anticoagulacin del paciente, principalmente sobre la va extrnseca. El resultado de este examen se entrega en diferentes expresiones (tiempo en segundos en relacin a un control, % de actividad, etc), sin embargo el principal examen indicado actualmente para controlar la TACO es el INR (international normalized ratio). En trminos sencillos, el INR corresponde a cuantas veces est aumentado el tiempo de protrombina del paciente en relacin a lo normal. El INR es fundamental en el control seriado y manejo de los pacientes en TACO. En relacin a lo anterior podemos decir que el material y mtodo del presente trabajo es cuestionable ya que no se solicit el INR, sin embargo es importante mencionar que este es un estudio retrospectivo, mediante la revisin de fichas por lo que el material y mtodo se encontraba establecido. En futuros estudios nos parece primordial solicitar el INR en el tratamiento de estos pacientes (estudio de rigor segn la OMS). Por otro lado es esencial definir los valores INR adecuados para llevar a cabo procedimientos seguros, ya que existen publicaciones que sugieren como el nivel de INR mximo para intervenir a un paciente en ciruga oral menor debe ser de 3.5(1,8), sin embargo, se ha descrito en diferentes publicaciones el manejo e intervencin de estos pacientes con INR de hasta 4.5, lo cual plantea otro problema a definir (4,5,6,9,10).

Otros autores sugieren el reemplazo temporal de la TACO por heparina endovenosa (3) . Dentro de esta tendencia se han propuesto mltiples protocolos buscando mantener al paciente el menor tiempo posible expuesto a la formacin de trombos, esto es posible gracias a que la heparina tiene una vida media corta (6 horas) lo que permite su suspensin horas antes del procedimiento (2,3). Se continua la infusin de heparina inmediatamente despus de terminado el procedimiento y se superp o n e a l a TA C O e n e l p e r i o d o postoperatorio hasta alcanzar la accin farmacolgica requerida, eliminando de esta forma un periodo de riesgo prolongado. Durante los ltimos aos, en general, las publicaciones presentan una misma tendencia, describiendo protocolos en donde no existe suspensin o alteracin de la terapia anticoagulante (1,4-11) (ver tabla 1), lo que pretende evitar la exposicin del paciente a posibles eventos tromboemblicos, especialmente aquellos pacientes de alto riesgo (pacientes con historia de tromboembolismo durante TACO, pacientes anticoagulados por reemplazos valvulares mecnicos); y aunque la posibilidad de sangrado durante la ciruga es alta, con un adecuado control prequirrgico (exmenes de laboratorio), correctas tcnicas de hemostasia y rigurosas indicaciones postoperatorias, es posible controlarlo. Existen resultados contradictorios en los diferentes estudios donde no hubo suspensin de TACO, ya que, aunque todos concluyen que la suspensin de TACO no presenta diferencias significativas en las complicaciones hemorrgicas, estos no son comparables ni extrapolables porque aplicaron diferentes protocolos quirrgicos. En la tabla 1 se resumen algunos de los protocolos y resultados obtenidos en las publicaciones sobre el tema. En algunos estudios se ha comprobado la eficacia de agentes qumicos hemostticos locales, dentro de los cuales el ms nombrado es el cido

tranexmico (1,4,6,7). Algunos autores han demostrado que cuando la tcnica quirrgica y el manejo de los tejidos es pulcro y se utilizan mtodos locales de hemostasia como sutura, gelita, enjuagues con cido tranexmico, etc., es posible realizar ciruga oral menor sin la necesidad de disminuir o suspender la TACO (1,4-11) . Dentro de los protocolos con esta tendencia, Ramstrom (6) , Borea (7) y Souto (4) en sus publicaciones, independientemente, postulan la administracin de cido tranexmico como agente de irrigacin intraoperatorio y/o colutorio. No obstante lo anterior, Blinder (10) y por otro lado Campbell (8) han logrado resultados similares sin la utilizacin de agentes qumicos locales. Lo que si queda de manifiesto en la mayora de los trabajos recientemente publicados es que cuando existen una adecuada evaluacin prequirrgica mediante exmenes de laboratorio, un adecuado manejo de las tcnicas quirrgicas y de hemostasia, y rigurosas indicaciones postoperatorias; no se observan diferencias significativas en el nmero y severidad de los episodios hemorrgicos intra y postoperatorios al comparar aquellos protocolos en donde se suspende la TACO con aquellos en donde la TACO no es alterada (1,4-11). Ante la decisin de seguir algn protocolo en donde exista un manejo de los frmacos anticoagulantes ingeridos por el paciente, se recomienda realizar las interconsultas respectivas al cardilogo o hematlogo, previa alteracin de la terapia farmacolgica. Asimismo es importante saber cual es la patologa de base que requiere el uso de TACO, ya que en algunos casos la suspensin es muy riesgosa. En el caso de utilizar protocolos en donde no se alteran las terapias farmacolgicas, pero ser necesaria la administracin de frmacos con accin sistmica es relevante la comunicacin con el mdico tratante con el fin de considerar las posibles interacciones de estos con la terapia TACO y evaluar las posibles alternativas.

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Christian Pedemonte y cols.

Tabla 1. Autor Ramstrm Ao 1993 N 93 Protocolo INR 2,0 a 4,0. Sin alterar TACO. cido Tranexmico vs Placebo. Grupo con Suspensin TACO + Placebo vs Sin alteracin TACO + Ac Tranexmico. INR 2,0 a 4,0. Grupo 0: Alteracin TACO + Heparina + Ac. Aminocaproico oral. Grupo 1: Alteracin TACO + Heparina + Ac. Tranexmico + Ac. Aminocaproico (Colutorio). Grupo 2: Alteracin TACO + Heparina. Grupo 3: TACO no modificado + Ac. Tranexmico (Colutorio). Grupo 4: TACO no modificado + Ac. Aminocaproico (Colutorio). Grupo 5: TACO no modificado + Ac. Tranexmico (Colutorio postoperatorio). INR 1,0 a 5,0. Utilizacin de adhesivos de fibrina. Trauma quirrgico de 1,0 a 12,0. Resultado Existi diferencia significativa entre los grupos. Slo presentaron sangramientos los del grupo Placebo. No existi diferencia significativa entre los grupos. Pacientes ms anticoagulados (> INR) tienen mayor probabilidad de sangramiento. No existi diferencias significativas entre grupos segn protocolo.

Borea

1993

30

Souto

1996

92

Bodner

1998

69

No se observ correlacin entre INR y trauma quirrgico y sangramiento Conclusin: Los adhesivos pueden ser usados en un amplio rango de situaciones, en forma segura. No hubo complicaciones hemorrgicas en los pacientes. No hubo diferencias significativas en los sangramientos de los grupos.

Campbell

2000

35

INR 1, 0 a 3,0. Grupo 1: Alteracin TACO. Grupo 2: Sin alteracin TACO. Grupo 3: Pacientes sanos. Se pesaron las gasas para medir sangramiento operatorio. Grupo 1: Heparinizacin como monograma propuesto. Grupo 2: Heparinizacin sin monograma.

Mehra

2000

20

El uso del monograma disminuy la incidencia de complicaciones, los costos hospitalarios y fue ms cmodo para el paciente. - Sin alterar TACO en ciruga menor, INR < 4,0, extremar las medidas de hemostasia durante y despus de intervencin. - En ciruga mayor, suspensin TACO 3 das antes, control INR. Profilaxis de HBPM. Reintroduccin de cumarnicos en la noche de la ciruga, en superposicin con heparina hasta INR teraputico. Manejo de estos pacientes influenciado por: - Extensin y urgencia de la ciruga. - Valores de laboratorio. - Recomendacin de mdico tratante. - Recursos disponibles. - Experiencia del profesional. - Condicin del paciente. No existi diferencia significativa en la incidencia de sangramientos postoperatorios entre los grupos. Se puede realizar ciruga oral menor sin alterar TACO. Hemostasis local con gelita y sutura es segura para prevenir hemorragias.

Webster

2000

Rev.

Ciruga oral menor (Exodoncia, biopsia cutnea, etc.). Ciruga mayor (parotidectoma,diseccin cervical, etc.).

Scully y Wolff

2002

Rev.

Generalmente TACO no alterada. Ciruga Oral es realizada sin importar valores de laboratorio, aumentando el riesgo de sangramiento Nuevos mtodos locales efectivos. Pacientes de alto riesgo, derivados a servicios especializados.

Blinder

2002

249

Taco no alterada. Grupo 1: INR 1,5 a 1.99. Grupo 2: INR 2 a 2,49. Grupo 3: INR 2,5 a 2,99. Grupo 4: INR 3,0 a 3,49. Grupo 5: INR > 3,5. En todos los grupos se utiliz gelita y sutura. Manejo se basa en INR del paciente y tipo de ciruga a realizar.

Giner

2003

Rev

Ciruga oral limitada (exodoncia 1 a 3 piezas, biopsias intraorales, etc.) con INR < 3,5; y sin otros factores de riesgo: no alterar TACO extremando medidas de hemostasia local y cuidados postquirrgicos. Ciruga menos limitada (poliextracciones, colgajos palatinos, etc.); o INR > 3,5; o la existencia de otros factores de riesgo; alterar TACO segn distintos protocolos.

Rev: Revisin Bibliogrfica 22

Manejo de Pacientes en Tratamiento con Anticoagulantes Orales Previo a Ciruga Oral

Las recomendaciones que debemos considerar durante la planificacin de procedimientos quirrgicos menores en estos pacientes, son:
Realizar punciones anestsicas cuidadosas y evitar tcnicas tronculares que pudiesen producir hematomas profundos, especialmente aquellas que pudiesen comprometer la va area. Es recomendable en estos casos intentar con tcnicas infiltrativas o alternativas y posterior a la puncin realizar compresin digital. Realizar una ciruga atraumtica. Excelente control de hemostasia intraoperatoria. Idealmente atenderlos durante las primeras horas del da con el fin de poder tratar cualquier complicacin existente durante el da. Evaluar la capacidad para seguir indicaciones, ya que muchos de estos enfermos presentan problemas neurolgicos asociados lo que puede complicar el postoperatorio. No indicar frmacos de alta unin a protenas plasmticas, en especial AINES, que puedan desplazar a los anticoagulantes orales aumentando de los riesgos de episodios hemorrgicos. Utilizar agentes coadyuvantes en la hemostasia (enjuagues con agentes qumicos, sutura, gelita, etc.). Rigurosas indicaciones postoperatorias. Entregar al paciente un telfono al cual acudir en caso de sangramiento. Controles postoperatorios seriados y rigurosos.

Prevenir la necesidad de cirugas mediante otras terapias. Evaluacin previa donde se recomienda: Interconsultas. INR - Tiempo de protrombina. Tiempo de sangra. Decidir en conjunto con mdico tratante el protocolo a utilizar con relacin a la suspensin, alteracin o continuacin de la terapia.

En general, por convencin es necesario en aquellos pacientes en que no se suspender o alterar la terapia farmacolgica, tener especial cuidado de realizar una ciruga lo menos traumtica posible, adems el manejo local debe ser exhaustivo, recomendndose todos aquellos factores que disminuyan la posibilidad de hemorragia como enjuagues con agentes qumicos, sutura, gelita, etc. Cuando exista la posibilidad de alterar la terapia sin riesgos para el paciente el protocolo de suspencin recomendado es cido acetilsaliclico 1 semana antes y de la TACO 2 das antes de la intervencin. Este fue el protocolo utilizado en este trabajo, obtenindose los resultados anteriormente mencionados. Por lo que constituye una buena alternativa en el manejo de estos pacientes, para prevenir episodios hemorrgicos perioperatorios.

Referencias Bibliogrficas
1. Giner, Gonzlez, Ordez, Martn-Granizo, Berguer. Actualizacin de la ciruga oral en el paciente anticoagulado. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2003;25:294-303. 2. Majerus, Tollefsen. Anticoagulant, thrombolytic and antiplatelet drugs. En: Hardman, Limbird, Gilman. The farmacological basis of therapeutics. United States of America. Ed. McGraw-Hill, 10 edition. 2001:1519-38. 3. Mehra, Cottrell, Bestgen, Booth. Management of heparin therapy in the high-risk, chronically anticoagulated , oral surgery patient: a review and a proposed nomogram. J Oral Maxillofac Surg 2000;58:198-202. 4. Souto, Oliver, Zuazu-Jausorol y cols. Oral surgery in anticoagulated patients without reducing the dose of oral anticoagulant: a prospective randomized study. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:27-32. 5. Bodner, Weinstein, Baumgarten. Efficacy of fibrin sealant in patients on various levels of oral anticoagulant undergoing oral surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;86:421-4. 6. Ramstrm, Sindet-Petersen, Hall y cols. Prevention of postsurgical bleeding in oral surgery using tranexamic acid without dose modification of oral anticoagulants. J Oral Maxillofac Surg 1993;51:1211-6. 7. Borea, Montebugnoli, Capuzzi y cols. Tranexamic acid as a mouthwash in anticoagulant-treated patients undergoing oral surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1993;75:29-31. 8. Campbell, Alvarado, Murray. Anticoagulation and minor oral surgery: should the anticoagulation regimen be altered?. J Oral Maxillofac Surg 2000;58:131-5. 9. Webster, Wilde. Management of anticoagulation in patients with prosthetic heart valves undergoing oral and maxillofacial operations. Br J Oral Maxillofac Surg 2000;38:124-6. 10. Blinder, Manor, Martinowitz, Taicher. Dental extractions in patients maintained on oral anticoagulant therapy: comparison of INR value with occurrence of postoperative bleeding. Int J Oral Maxillofac Surg 2001;30:518-21. 11. Scully, Wolff. Oral surgery in patients on anticoagulant therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;94:57-64.

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