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14/03/13 ODONTOMA COMPLEJO REPORTE DE UN CASO

RESUMEN El odontoma es el tumor odontognico mixto con mayor frecuencia de aparicin, las clulas y tejidos son normales pero de estructura defectuosa, la etiologa se le relaciona con restos paradentales de Malassez y traumatismo, son asintomticos, producen retencin dentaria; se clasifican en compuestos y complejos, estos ltimos tienen menor incidencia de aparicin. Radiogrficamente se presenta halo radiolcido con mltiples imgenes radiopacas en su interior, con un patrn ordenado en el compuesto y en el complejo se presenta una masa amorfa, con un patrn desordenado, debido a su gran frecuencia y la interferencia con la erupcin de rganos dentales; su tratamiento es quirrgico y su recurrencia es baja. Se reporta caso de paciente masculino de 7 aos de edad, que acudi a la L.D.C. San Lorenzo Atemoaya porque los o.d. 31 y 41 estaban erupcionando y los o.d. 71 y 81 an estaban presentes y sin proceso de exfoliacin, en el examen intraoral se observo ausencia del rgano dental 75, motivo por el cual se realiz examen radiogrfico y se encontr una masa amorfa radiopaca con un halo radiolcido asociada a o.d. 75 retenido, con diagnstico presuntivo de un odontoma. Se remiti a respectivos especialistas de la misma clnica para que se le realice el tratamiento correspondiente.

Palabras clave: odontoma, odontoma complejo

INTRODUCCIN

ODONTOGNESIS Desarrollo y formacin del patrn coronario: El ciclo vital de los rganos dentarios comienza en la sexta semana de vida intrauterina y continan a lo largo de toda la vida del diente. El desarrollo de los dientes comienza en la porcin anterior de los maxilares para luego avanzar en direccin posterior, poseen una ubicacin precisa y una forma determinada de acuerdo al diente al que darn origen, y su formacin es dependiente de la interaccin de dos capas germinativas: Epitelio ectodrmico: Origina el esmalte Ectomesnquima: Da origen al complejo dentinopulpar, cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar. En este proceso se pueden distinguir dos grandes fases: 1. Morfognesis o morfodiferenciacin: Desarrollo y formacin de patrones coronarios y radicular producto de desplazamiento y organizacin de poblaciones celulares, tanto epiteliales como mesenquimticas. 2. Histognesis o citodiferenciacin: Formacin de tejidos dentarios (esmalte, dentina y pulpa), en los patrones previamente formados. Morfognesis del rgano dentario Desarrollo y formacin del patrn coronario La primera manifestacin consiste en la diferenciacin de la lmina dental, a partir del ectodermo que tapiza la cavidad bucal primitiva y estomodea.

El epitelio ectodrmico bucal est constituido por una capa superficial de clulas aplanadas y otra basal de clulas altas, conectadas al tejido conectivo embrionario o mesnquima por medio de la membrana basal (MB). Debido a la induccin desde el ectomesnquima subyacente, las clulas de la membrana basal del epitelio bucal proliferan a lo largo del borde libre de los futuros maxilares, dando lugar a dos nuevas estructuras: Lmina vestibular: Sus clulas proliferan rpidamente dentro del ectomesnquima, degeneran y forman una hendidura que constituye el surco vestibular entre el carrillo y la zona dentaria. Lmina dentaria: En la octava semana de vida intrauterina se forman, en sitios predeterminados genticamente 10 crecimientos epiteliales dentro del ectomesnquima de cada maxilar, en los sitios (predeterminados genticamente) correspondientes a los 20 dientes deciduos. De esta lmina, tambin se originan los 32 grmenes de la denticin permanente alrededor del quinto mes de gestacin. Los primordios se sitan por lingual o palatino en relacin a los elementos primarios. Los grmenes dentarios siguen en su evolucin una serie de etapas que de acuerdo a su morfologa, se denominan: estadio de brote o yema, casquete, campana y estadio de folculo dentario, terminal o maduro.

Estadio de brote o yema: El perodo de iniciacin y proliferacin es breve. Son engrosamientos de aspecto redondeado que surgen como resultado de la multiplicacin de algunas de las clulas de la capa basal del epitelio invaginado desde el estomodeo, stos, a futuro, sern los rganos del esmalte que darn lugar al esmalte (nico tejido de naturaleza ectodrmica del diente). Las clulas del ectomesnquima subyacente se encuentran condensadas por debajo del epitelio de revestimiento y alrededor del brote epitelial (futura papila dentaria).

Estadio de casquete, (Etapa de proliferacin) Comienza alrededor de la novena semana embrionaria, el brote comienza a proliferar desigualmente, lo cual determina una concavidad en su cara profunda, adquiriendo un aspecto de verdadero Casquete. Esta concavidad formada, encierra una porcin de ectomesnquima que rodea al brote, lo que ser la futura Papila Dentaria (da origen al complejo dentino-pulpar). En esta etapa aparece el rgano del esmalte (de origen ectodrmico) el cual consta de: epitelio externo, epitelio interno o preameloblstico y retculo estrellado.

A medida que el germen dentario contina creciendo va modelando paulatinamente la forma de la futura corona dentaria (morfodiferenciacin), y a medida que se diferencia el rgano del esmalte, el diente en desarrollo adquiere la forma de una campana.

Estadio de campana Esta ocurre sobre las catorce a dieciocho semanas de vida intrauterina, se acenta la invaginacin del epitelio interno al retculo estrellado adquiriendo el aspecto de una campana. Dos hechos fundamentales caracterizan esta etapa y permiten dividirla a su vez en dos fases: Campana temprana: Se diferencia las clulas formadoras de esmalte y dentina (histodiferenciacin). Campana avanzada: Se secreta la matriz de estos tejidos (aposicin). Del epitelio interno del rgano del esmalte, se diferencian los ameloblastos. Entre el epitelio interno del rgano del esmalte y el retculo estrellado, aparecen algunas capas de clulas planas con escasa sustancia intercelular entre ellas, que recibe el nombre de estrato intermedio. En la profundidad de los grmenes temporales en desarrollo, aparece una proliferacin adicional de la lmina dental hacia palatino o hacia lingual. Posteriormente esta proliferacin dar origen al rgano del esmalte de las piezas permanentes de reemplazo. Mientras tanto la primitiva coneccin del rgano del esmalte del germen temporal con el epitelio oral que le dio origen, comienza a desaparecer por invasin del tejido conjuntivo adyacente. En la papila dental, las clulas mesenquimticas perifricas se transforman en odontoblastos, bajo el efecto inductor del epitelio interno. El incremento de esta ltima en la fase de campana temprana, est asociada con la diferenciacin de los odontoblastos. En esta fase comienza la formacin de dentina y esmalte (tejidos mineralizados), cuya gnesis involucra dos procesos: Inicial en que se secreta aposicionalmente la matriz (predentina, preesmalte). Secundario en que se calcifica la matriz recin formada.

DESARROLLO Y FORMACIN DEL PATRN RADICULAR Empieza despus de la formacin de la corona, est relacionado directamente con la erupcin dentaria y con la formacin del cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar. Se inicia en la regin ms cervical de la corona (futuro cuello dentario), en esa zona se adosa ntimamente el epitelio interno con el externo del rgano del esmalte (sin dejar entre ellos ni estrato intermedio, ni retculo
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estrellado). El resto del epitelio cervical prolifera en sentido contrario a la corona, conformando la vaina epitelial radicular de Hertwig que tiene una funcin modeladora de la raz, de la siguiente manera: Las clulas del epitelio interno inducen la diferenciacin de clulas vecinas de la papila hacia odontoblastos (empiezan formacin de predentina).Hacia el centro de la papila existe una intensa proliferacin celular con lo que se inicia la diferenciacin de la pulpa radicular. La vaina radicular pierde su integridad y entra en contacto la dentina recin formada con el mesnquima adyacente. Esto induce la diferenciacin de clulas a cementoblastos, los que iniciaran la gnesis de la matriz cementaria (produciendo colgeno y sustancia fundamental amorfa). HISTOGNESIS DE LA PULPA - Deriva de la porcin central de la papila dental - Se inicia en la etapa de campana avanzada - La diferenciacin da las clulas hacia fibroblastos es lenta (aos) - Se desarrollan vasos sanguneos y fibras nerviosas precozmente - La mielinizacin de stas fibras aparece ms tardamente (coincide con la erupcin).

CEMENTOGNESIS Los cementoblastos depositan la matriz de precemento desde la superficie interna hacia el exterior, en sentido aposicional. Algunas clulas quedan incluidas en la matriz recin formada (cementocitos). La mineralizacin al igual que la dentina y el tejido seo, se inicia una vez que se ha formado cierta cantidad de matriz. Posteriormente ocurre la desintegracin de la vaina epitelial de Hertwig, al principio por prdida de continuidad de la membrana basal y luego por la aparicin de cordones epiteliales aislados, que finalmente van migrando hacia el saco dentario donde terminan por desaparecer. La permanencia de estos acumulos celulares de la vaina en el ligamento periodontal se conocen como Restos epiteliales de Malassez, los que tienen gran importancia en la formacin de quistes, tumores,etc..1 El trmino "odontoma" fue introducido en 1867 por Broca, estos constituyen el grupo de tumoraciones benignas ms frecuentes (51%) dentro de los tumores odontognicos.2 Son tumores odontognicos mixtos que originan a partir de clulas epiteliales y mesenquimales completamente diferenciadas, que forman tejidos duros semejantes a los del diente (esmalte, cemento y, principalmente dentina) de aspecto normal pero estructura defectuosa formadas a partir de la lmina dental o restos paradentales de Malassez no reabsorbidos despus del folculo de un rgano dental normal3;son considerados como anomalas del

desarrollo (hamartomas) ms que verdaderas neoplasias4, debido a que la mayora se presentan durante el periodo de desarrollo normal del o.d. 5 En el 2005 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) modifico la clasificacin para este tipo de tumores odontognicos. (Tabla 1)7 Tabla 1. Clasificacin histolgica de tumores odontognicos OMS 2005
Ameloblastoma slido/tipo multiqustico Ameloblastoma extraoseo/ tipo perifrico Ameloblastoma tipo demosplstico Ameloblastoma tipo uniqustico Tumor odontognico escamoso Tumor odontognico epitelial calcificante Tumor odontognico Adenomatoide Tumor odontognico queratoqustico Fibroma ameloblstico Fibrodentinoma ameloblstico Fibroodntoma ameloblstico Odontoma - Tipo complejo - Tipo compuesto Odontoameloblastoma Tumor qustico odontognico calcificante Tumor dentinognico de clulas fsntasmas Fibroma odontognico Mixoma/fibromixoma osontognico Cementoblastoma

Epitelio odontognico con estroma fibroso sinectomesnquima ondontognico (odontgenos epiteliales)

Epitelio odontognico con ectomesnquima odontognico. Con o sin formacin de tejidos duros (Mixtos)

Mesnquima y/o ectomesnquima odontognico con o sin epitelio odontogenico (odontgenos del tjido conjuntivo)

Como podemos observar este tipo de odontomas de acuerdo a su clasificacin histolgica pertenecen a los tumores mixtos que a su vez se dividen en compuesto y mixtos. Compuestos, suelen estar localizados en la parte anterior del maxilar ya sea sobre coronas de los o.d. no erupcionados o entre races de los erupcionados.5 Este tipo de odontoma causa retencin dentaria.6 en este tipo de odontomas los tejidos dentarios aparecen con un patrn ordenado, de manera que se forman piezas mltiples en forma de dientes pequeos denominados dentculos. Radiogrficamente se observa imagen radiolcida con bordes definidos, mltiples zonas radio opacas en su interior y es el ms frecuente entre los tumores odontognicos.4 En los odontomas complejos los tejidos dentarios aparecen igual que en los compuestos, pero con un patrn amorfo y desordenado, de manera que se observan tumoraciones amorfas con contornos irregulares3, regularmente se localizan en la zona posterior mandibular. Radiogrficamente se observa una masa amorfa radiopaca, nica o mltiple, irregular, difusa, con un halo radiolcido.4 Los odontomas presentan aspecto radiogrfico similar a otras patologas que se pueden incluir como diagnsticos diferenciales como son el osteoma, displasia cemental periapical, tumor odontognico epitelial calcificante, osteomielitis esclerosante focal.
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La mayora de los odontomas se presentan durante la primera y segunda dcada de vida y son detectados durante un examen de rutina o debido a que un o.d. no erupcion en el tiempo previsto. 5 Son asintomticos, aunque pueden aparecer signos y sntomas relacionados con su presencia, tales como dientes supernumerarios, impactados, retenidos, inflamacin e infeccin.3 La etiologa del odontoma se desconoce. Se ha mencionado que el origen de esta lesin puede deberse a un traumatismo local o infeccin. La mayora de autores asegura que se origina por proliferaciones accesorias del epitelio odontognico formado a partir de la lmina dental o restos paradentales de Malassez6,hiperactividad odontoblstica, anomalas hereditarias como el sndrome de Gardner y Hermann.4

El tratamiento para este tipo de tumores es quirrgico el cual debe realizarse con sumo cuidado para evitar lesionar el germen u o.d. que an no ha hecho erupcin, es importante eliminar la cpsula de tejido conjuntivo que lo rodea para evitar recidivas.6 Su recurrencia es muy baja.

PRESENTACIN DE CASO

Se presenta paciente masculino de 7 aos de edad (figura 1 y 2) a la clnica estomatologa San Lorenzo Atemoaya, el motivo de consulta referido por la madre fue: no se le han cado los dientes de enfrente, ya le estn saliendo los otros y se le estn encimando, el paciente en general se presenta asintomtico. No refiere antecedentes heredofamiliares patolgicos de importancia, de igual manera niega antecedentes personales no patolgicos y los personales patolgicos, paciente clasificacin ASA I.

Fig.1

Fig.2

Al realizar el examen clnico se observa la ausencia del rgano dentario 75 (figura 3) por lo cual se procedi a la toma de una radiografa periapical (figura 4) que revel una imagen radiopaca rodeada por una halo radiolcido sobre la corona del o.d. mencionado, lo que indic como diagnstico presuntivo la presencia de un odontoma complejo, de igual manera se puso observar la retencin del segundo molar temporal.

Fig.3 Vista intraoral (ausencia de o.d. 75)

Fig.4 Rx Preoperatoria

Para complementar el diagnstico, se solicit una Ortopantomografa (figura 5), en la cual observamos nuevamente una imagen radiopaca rodeada por un halo radiolcido en la corona del o.d. 75 y ausencia del germen dentario del o.d. 35.

Fig.5 Ortopantomografa. Se muestra Odontoma en o.d. 75

Exploracin de tejidos blandos Se obtuvo el siguiente diagnstico: Queilitis simple, melanosis gingival (figura 6), apndice en frenillo superior e hipertrofia amigdalina de lado izquierdo.
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Fig.6 fotografa intraoral (melanosis gingival) Examen de oclusin. Tipo de denticin mixta Erupcin tarda Plano terminal: Mesial de lado derecho Relacin de caninos: Derecho clase II, izquierdo clase III Overjet: 2mm Overbite: 2mm Presenta espacios primates Ausencia de O.D. 75

TRATAMIENTO CLNICO Los tratamientos a realizar son:

Extracin de O.D. 71 y 81 (O.D. permanentes 31 y 41 ya se encuentran erupcionados) CPDB, profilaxis y aplicacin de flor tpica. Tratamiento quirrgico para eliminacin de odontoma.

DISCUSIN Autores como Buchner et al en 2006 publicaron un estudio donde el objetivo era determinar la frecuencia relativa de los tumores odontognicos centrales en el cual de 1,088 casos que se estudiaron los odontomas representaron el 75.9%, Da Silva LF et al, en 2009 realizaron otro estudio en el cual de 65 casos de tumores odontognicos el odontoma fue el que ms se present con un 73.9%. Esto nos indica la alta frecuencia con que se presenta este tipo de lesiones. Este tipo de odontoma, puede provocar un retraso en la erupcin dentaria, en el caso que se presenta el o.d. 75 qued incluido por la presencia de dicho odontoma. Existen problemas para el diagnstico de estos tumores ya que no es comn que se presente algn tipo de sintomatologa. El manejo integral de estos tumores debe iniciarse con la enucleacin de los mismos, seguido de una evaluacin histolgica para determinar el tipo de odontoma y realizar una evaluacin adecuada de los posibles tratamientos que se pueden realizar, en caso de que haya algn o.d. retenido debe haber un adecuado seguimiento para lograr la erupcin de dicho o.d. Veis et al reportaron que su caso se caracteriz por la erupcin rpida postoperatoria del o.d. retenido. Es de suma importancia realizar una valoracin integral del paciente para tener diferentes opciones de tratamiento cuando existe una retencin dentaria a fin de evitar cualquier retraso en la erupcin y que se presenten complicaciones durante el manejo estomatolgico, como sera la mesializacin de o.d. subyacentes. La predileccin por el tipo de sexo, no est determinada, algunos autores citan mencionan mayor frecuencia en el sexo femenino, otros dicen que existe similitud entre sexos e incluso hay autores, que recogen una mayor prevalencia en varones, como en este caso dnde el paciente fue de sexo masculino. La edad a la que se diagnostica, segn los autores revisados, suele ser la segunda dcada de la vida; esto le da singularidad al caso, ya que el paciente se encuentra en la primera dcada de vida.

CONCLUSIONES

La valoracin clnica - radiogrfica es de suma importancia para el diagnstico precoz de estas lesiones tumorales benignas, pues nos permitir orientar y tratarlas oportunamente. La ausencia de un rgano dental en boca debe ser sgno importante a investigar a la hora de realizar el examen bucal, ya que la falta de estos puede provocar algn tipo de maloclusin. El tratamiento debe ser quirrgico extirpando totalmente el tumor para evitar su recurrencia. En caso de que existan piezas dentarias retenidas, despus de la ciruga se debe esperar para ver si el o.d. erupciona por s solo, de lo contrario se debe realizar algn tratamiento ortodntico.

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