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CASO CLINICO # 2 ANAMNESIS Mi paciente: Oscar de Jesus Hincapie Edad: 66 aos Natural de Medelln, residente en Guarne (Zona urbana)

Estado civil: Separado Hijos: Tres Ocupacin: Taxista hasta hace un ao. Pasatiempos: Jugar billar, nunca le gusto el deporte. Comida favorita: Chicharrn y tinto (Entre 4 y 6 al da). Antecedentes personales: Patolgicos:

Enfermedad coronaria (Dos infartos que requirieron manejo con 2 stent cardacos, el primero en el 2009 y el segundo en octubre del 2012, donde present paro cardiorespiratorio, fue reanimado y requiri tratamiento 17 das en UCI coronaria) Enfermedad pulmonar obstructiva crnica oxgeno dependiente (3 litros por minuto) hace un mes. Diabetes mellitus II, diagnosticada hace 1 ao en tratamiento con hipoglicemiantes orales. Hipertensin arterial diagnosticada hace 4 aos, ahora sin tratamiento. Quirrgicos: Dos stent cardiacos. Alrgicos: No refiere Txicos: Fumador hace 50 aos de 20 cigarrillos al da y licor ocasional. Transfusionales: No refiere Medicamentosos: Omeprazol 20 mg/da, ASA 100 mg/da, Metformina 850 mg/ 12 horas, Espironolactona 25mg/da, Atorvastatina 40 mg/noche, Clopidogrel 75 mg/da, Carvedilol 6.25 mg/da, Furosemida 40 mg/da, Amitriptilina 25 mg/da, Trazodona 50 mg/noche, y oxgeno por cnula nasal a 3 litros por minuto.

Antecedentes familiares: Slo recuerda que el padre falleci de cardiopata, sin ms datos.

Fuente de informacin: Paciente, familiar e historia clnica. Motivo de Consulta: Tuve prdida de la conciencia y se me subi el azcar Evolucin: 23 Abril 2013, 3:00 Don Oscar ingresa al servicio de urgencias, remitido del Hospital La Candelaria de Guarne, por presentar lipotimia y glucometra que reporta HI. Es evaluado por mdico urgentlogo quien ordena mltiples exmenes, luego con reporte realiza diagnstico de Crisis hiperglicemica y EPOC No compensado, fue estabilizado con lquido endovenosos y Solucin salina + Insulina, O2 por cnula nasal, hospitalizan para valoracin por medicina interna. Glucemia: 634 mg/dl. Hallazgos al examen fsico al ingreso: Paciente somnoliento, diafortico, plido, con cianosis peribucal y distal, adinamia, trax con buena expansin polipnico, poliuria y frialdad distal. 24 y 25 Abril 2013 Paciente ahora hospitalizado, con esquema de glucometras, las cuales aun reportan 432 mg/dl, 410 mg/dl hasta 210 mg/dl, por lo cual el mdico internista continuar observando el paciente hasta compensarlo. Paciente con O2 por cnula nasal, ahora sin dificultad respiratoria ni signos de hiperglicemia. 26 Abril 2013 Paciente con glucometras de 127 mg/dl, 130 mg/dl, es dado de alta por mdico internista, paciente conciente orientado, sin signos de hipo o hiperglicemia, con oxgeno a 3 litros por minuto, por cnula nasal, sin dificultad respiratoria, sin dolor torxico, no diaforesis ni frialdad distal. DIAGNOSTICOS Crisis hiperglicemica, estado hiperosmolar no cetosico . Enfermedad pulmonar obstructiva crnica no compensada.

EXMENES DE LABORATORIO Sodio (Na) 128 mEq/ lt, est disminuido Potasio (K) 4.4 mEq/lt, est en rango normal Leucocitos 14.950 mm3 estn aumentados Plaquetas 442.000 mm3 Eritrocitos 4.26 millones/ml estn disminuidos Hemoglobina 12.5 gr/dl est disminuida Hematocrito 37.5 % est disminuido Creatinina 1.72 mg/dl est aumentada Hemoglobina Glicosilada 16.4 % esta aumentada Glucemia 634 mg/dl BUN 34 mg/dl est aumentado UREA 72.76 mg/dl esta aumentado pH 7.43 Po2 105 PcO2 28.3 SpO2 98 % HCO3 El da 25 de Abril de 2013 Exmenes de control: BUN 19 UREA 40.6 CREATININA 1.2 SODIO 133 POTASIO 4.4 GLICEMIA PROMEDIO 432

VALORES DE REFERENCIA 135 145 mEq/lt 4 5.5 mEq/lt 4.500 13.500 mm3 150.000 450.000mm3 4.5 5 millones/ml 13.8 17.2 gr/dl 40.7 50.3 % 0.7- 1.3 mg/dl 5 %- 6% 70 110 mg/dl 7 21 mg/dl 10 15 mg/dl

TRATAMIENTO Oxgeno por cnula nasal 3 litros por minuto Ranitidina 50 mg/ 12 horas Dalteparina 5000 UI /da Metformina 850 mg / 12 horas Fluconazol 200 / da Salbutamol 3 puff/ 6 horas Bromuro Ipatropium 3 puff/ 12 horas

Solucin salina 0.9% 80 cc/hora

Al ingreso por urgencias administraron Insulina Cristalina IV, para corregir hiperglucemia. PATRONES FUNCIONALES DE MARYORI GORDON PATRN 1: PERCEPCIN, MANEJO DE LA SALUD Paciente que se consideraba sano hasta hace un ao, ya que desde entonces no realiza las actividades normales para el cmo su trabajo y pasatiempos. Considera que a pesar de su tabaquismo pesado, es un individuo saludable ya que nunca haba enfermado, slo hasta hace 4 aos. No realiza ninguna actividad de prevencin. PATRN 2: NUTRICIONAL, METABLICO TALLA: 1.70 cm PESO: 70 Kg FRECUENCIA CARDIACA: 73 lpm TEMPERATURA: 36.8 C SPO2: 90 % sin O2, 94 con O2 Paciente que se observa con leve palidez, mucosa nasal seca por O2, mucosas orales hmedas, leve cianosis peribucal y distal. Al interrogatorio refiere que su dieta sola ser rica en grasas y cafena, y que ahora debido a la patologa fueron descartados de su dieta mltiples alimentos que eran de su preferencia, lo cual ha sido muy difcil para l. No acostumbra a tomar mucho lquido, y mantiene un buen apetito. PATRON 3: ELIMINACIN Paciente que al ingreso present diaforesis , debido a su estado hiperosmolar. Ahora sin sudoracin, presenta eliminacin clara, no ftida, no refiere molestias, cada 3 horas aproximadamente presenta la necesidad de miccionar, hace deposiciones blandas cada da o dos das en promedio. PATRON 4: ACTIVIDAD, EJERCICIO Paciente que se moviliza sin complicaciones dentro de lmites disminuidos, ya que presenta intolerancia a la actividad, por ejemplo, no se siente capaz de subir escaleras ya que aumenta

inmediatamente su dificultad respiratoria, se moviliza sin ayuda siempre y cuando cuente con el oxgeno. Se alimenta, baa y viste sin ayuda. Sola practicar billar pero ahora no lo hace por su enfermedad. PRESION ARTERIAL : 93/53 FRECUENCIA RESPIRATORIA: 22 rpm PATRON 5: SUEO, DESCANSO Paciente que refiere dormir periodos cortos, ya que presenta ortopnea por momentos y se levanta varias veces en la noche a eliminar, ahora toma Trazodona ya que antes no dorma por la ansiedad generada por su incapacidad para laborar. PATRON 6: COGNITIVO, PERCEPTUAL Paciente que no presenta dificultades para el aprendizaje, pero le cuesta asimilar su condicin de mayor cuidado con muchos aspectos como la dieta, por lo cual no cumple con las recomendaciones en varias ocasiones. Refiere sentirse bien en su estado general. PATRON 7: AUTOPERCEPCIN, AUTOCONCEPTO Paciente que se presenta ansioso por su incapacidad para laborar y para llevar la vida de antes, se nota negativo para aceptar nuevos hbitos de vida. (Aunque no lo menciona, el paciente no los cumple). PATRON 8: ROL, RELACIONES Paciente que vive con uno de sus hijos, era el proveedor principal del hogar, pero ya paso a ser responsabilidad de su familia. Se refiere a su familia con agrado y tranquilidad, no destaca problemas ni conflictos intrafamiliares. PATRON 9: SEXUALIDAD, REPRODUCCION. No evaluado PATRON 10: ADAPTACIN, TOLERANCIA AL ESTRS. Paciente que no se expresa verbalmente negativo frente a su enfermedad, pero no sigue las indicaciones necesarias para mantener su estado de salud compensado, no se pone el oxigeno por largos periodos y come desmedidamente carbohidratos, se nota ansioso por su estado ya que no le permiti volver a trabajar.

PATRON 11: VALORES, CREENCIAS No evaluado.

Plan de atencin de enfermera DIAGNOSTICO 1: Dominio: 2 Nutricin, Clase: 4 Metabolismo Riesgo de glucemia inestable relacionado con aporte diettico inadecuado INTERVENCIONES: Manejo de la hiperglucemia: Prevenir y tratar los noveles de glucosa fuera de lo normal Vigilar los niveles de glucosa en sangre. Observar signos de hiperglucemia Comprobar los niveles de gases en sangre arterial y electrolitos. Administrar Insulina, segn la orden. Administrar lquidos i.v Facilitar la limpieza bucal Identificar las causas posibles de la hiperglucemia Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre. Facilitar el seguimiento del rgimen de dieta. OBJETIVO Nivel de glucemia: Mantener los niveles de glucosa en plasma y en orina dentro del rango normal. Indicadores: Concentracin sangunea de glucosa, hemoglobina glicosilada, glucosa en orina.

DIAGNOSTICO 2: Dominio: 2 Nutricin, Clase: 1 Ingestin Desequilibrio nutricional, relacionado con el aporte excesivo en relacin con las necesidades metablicas INTERVENCIONES: Enseanza: Dieta prescrita. Conocer la actitud del paciente acerca de la dieta prescrita y del grado de cumplimiento diettico esperado.

Explicar el propsito de la dieta Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas Ayudar a acomodar sus preferencias de comidas en la dieta prescrita Ensear al paciente a leer las etiquetas de la comida y observar la seleccin de alimentos adecuados a la dieta prescrita Remitir al paciente a un dietista si es preciso Incluir a la familia en la educacin

OBJETIVO Conocimiento: Dieta: Grado de conocimiento transmitido sobre la dieta recomendada. Indicadores: Ventajas y objetivos de la dieta recomendada, comidas y lquidos permitidos, interpretacin de las etiquetas alimentarias, practicas nutricionales saludables, planes dietticos para situaciones sociales.

DIAGNOSTICO 3: Dominio: 4 Actividad/Reposo, Clase: 4 Respuestas cardiovasculares/respiratorias Perfusin tisular cardiopulmonar inefectiva relacionado con problemas de intercambio secundario a enfermedad pulmonar obstructiva crnica no compensada INTERVENCIONES Ayuda a la ventilacin: Estimulacin de un esquema respiratorio espontneo ptimo que aumente el intercambio de oxgeno y dixido de carbono en los pulmones. Mantener la va area permeable Colocar al paciente en forma que alivie la disnea. Fomentar una respiracin lenta y profunda Observar si hay fatiga muscular respiratoria Iniciar y mantener suplemento de oxgeno y mantener segn prescripcin Administrar medicamentos que favorezcan la permeabilidad de la va area segn prescripcin mdica.

OBJETIVO Perfusin tisular: Pulmonar: adecuacin del flujo sanguneo a travs de los vasos pulmonares para perfundir la unidad alveolocapilar. Indicadores: Frecuencia respiratoria, presin sanguea (sistlica y diastlica), PaO2, PaCO2, pH arterial, SpO2.

DIAGNOSTICO 4: Dominio: 3 Eliminacin e intercambio, Clase: 4 Funcin respiratoria Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con cambios en la membrana alveolar capilar secundario a enfermedad pulmonar obstructiva crnica INTERVENCIONES Oxigenoterapia: Administracin de oxgeno y control de su eficacia. Restringir el tabaco Administrar oxgeno segn rdenes Preparar el equipo y administrar a travs de un sistema humidificado Vigilar flujo de litro por minuto Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (oximetra, gases arteriales) Comprobar signos de intoxicacin por oxgeno Instruir al paciente y la familia sobre el uso del oxgeno

OBJETIVO Estado respiratorio: Movimiento de aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de CO2 y O2. Indicadores: Frecuencia respiratoria, profundidad de la inspiracin, saturacin de O2, uso de msculos accesorios, cianosis, disnea en reposo o a pequeos esfuerzos, deterioro cognitivo, jadeo, espiracin alterada.

DIAGNOSTICO 5: Dominio: 4 Actividad/Reposo, Clase: 4 Respuestas cardiovasculares/respiratorias Intolerancia a la actividad relacionado con desequilibrio entre aportes y demandas de oxgeno INTERVENCIONES Terapia de ejercicios: Ambulacin: Estmulo y asistencia en la deambulacin para mantener o restablecer las funciones corporales autnomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperacin de una enfermedad. Colocar una cama de baja altura Ayudar al paciente en el traslado cuando lo requiera Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realista con la deambulacin Ayudar al paciente a que est levantado por su propia voluntad. Fomentar una deambulacin independiente dentro de lmites de seguridad

OBJETIVO

Nivel de fatiga: Gravedad de la fatiga generalizada prolongada observada o descrita. Indicadores: Agotamiento, descenso de la motivacin, actividades de la vida diaria, rendimiento del estilo de vida, equilibrio actividad / reposo, SpO2, funcin neurolgica.