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Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada Peditrica

Soporte Vital Avanzado

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Soporte Vital Avanzado

Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada Peditrica Hospital Pablo Tobn Uribe Medelln - Colombia Reservados todos los derechos Abril de 2011 Prohibida la reproduccin total o parcial de esta cartilla, por cualquier medio. Editor: Hospital Pablo Tobn Uribe Diagramacin e impresin: Editorial Clave Primera edicin agosto de 2010 Autores: Marisol Zuluaga Giraldo Mayla Andrea Perdomo Amar Mnica Cecilia lvarez Seplveda Mnica Mara Parra Jaramillo Diego Alejandro Muoz Rincn Ilustraciones: Alejandro Eusse Editorial Clave Fotografa: Catalina Palacio Ortiz Calle 78B No. 69-240 Telfono (4) 445 90 00 / Fax (4) 441 14 40 E-mail: hptu@hptu.org.co Sitio Web www.hptu.org.co

REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA

PEDITRICA

Contenido

Evaluacin Cardiopulmonar Rpida Deteccin de Insuficiencia Respiratoria y Shock Sistemas de Administracin de Oxgeno Manejo Avanzado de Va Area y Secuencia de Intubacin Rpida Lquidos y Medicamentos en Reanimacin Peditrica Trastornos del Ritmo en la Poblacin Peditrica Ritmos de Paro en la Poblacin Peditrica Frmacos usados en el Paciente Crtico Peditrico Manejo Postreanimacin en el Paciente Crtico Peditrico Abreviaturas Lecturas Recomendadas Bibliografa

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Cambios en guas de reanimacin cardiopulmonar


El material presentado a continuacin fue elaborado teniendo en cuenta las Guas de la AHA de 2010 para Reanimacin cardiopulmonar ,las cuales se basan en un proceso de evaluacin de la evidencia internacional, en el que han participado cientos de investigadores y expertos en la materia que han evaluado, analizado y debatido miles de publicaciones con revisin cientfica externa. Estas guas contienen las recomendaciones de tratamiento, considerando la efectividad, la facilidad de enseanza y aplicacin, as como factores especficos de los sistemas locales. Resumen Principales cambios en reanimacin cardiopulmonar avanzada Se recomienda monitorizar la capnografa/capnometra para confirmar que la posicin del tubo endotraqueal es correcta, y puede resultar til durante la RCP para evaluar y optimizar la calidad de las compresiones torcicas. La dosis inicial de energa de desfibrilacin de 2 a 4 J/kg de ondas monofsicas o bifsicas es razonable; para facilitar el

aprendizaje, puede utilizarse una dosis de 2 J/ kg (esta dosis es la misma que en la recomendacin de 2005). Para la segunda dosis y las siguientes, se recomienda una dosis de 4 J/kg como mnimo. Las dosis superiores a 4 J/kg (sin superar los 10 J/kg o la dosis de adulto) tambin pueden ser seguras y eficaces, especialmente si se administran con un desfibrilador bifsico.

Como han aumentado los indicios de que la exposicin a altos niveles de oxgeno puede ser peligrosa, se ha aadido la nueva recomendacin de ajustar la dosis de oxgeno inspirado (cuando se cuente con el equipo apropiado), una vez recuperada la circulacin espontnea, para mantener una saturacin de oxihemoglobina arterial igual o superior al 94% pero inferior al 100%, y limitar as el riesgo de hiperoxemia. La administracin rutinaria de calcio en caso de paro cardaco no ofrece ningn beneficio y puede resultar perjudicial. Las indicaciones de administracin de calcio en paro cardiorespiratorio son: hipocalcemia, sobredosis de calcio antagonistas, hipermagnesemia o hiperkalemia documentadas. Se ha modificado la definicin de la taquicardia de complejo ancho de ms de 0,08 segundos a ms de 0,09 segundos.

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Evaluacin Cardiopulmonar Rpida

La evaluacin y el tratamiento de un nio crticamente enfermo o politraumatizado debe ser sistemtica. El modelo recomendado del soporte avanzado de vida consiste en una evaluacin general, luego una evaluacin primaria, secundaria y terciaria. El paro cardiorrespiratorio es la ausencia de actividad cardaca detectable clnicamente. Se caracteriza por ausencia de pulsos centrales, apnea y falta de respuesta. En los lactantes y nios, la mayora de paros cardiorrespiratorios son el resultado final de una falla respiratoria o shock potencialmente prevenibles. Una minora de pacientes peditricos hacen paro cardiorrespiratorio sbito (colapso sbito) secundario a una arritmia (fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular). Cuando se presenta el paro cardiorrespiratorio, los resultados generalmente son muy pobres, aun con esfuerzos ptimos de reanimacin con una sobrevida del 5 al 12 %. Los resultados son mejores en pacientes que hacen paro cardiorrespiratorio intrahospitalario alcanzando una sobrevida del 27%. Por esta razn, es muy importante realizar una adecuada evaluacin cardiopulmonar en el paciente peditrico y reconocer tempranamente los signos de falla respiratoria y shock para iniciar su manejo y as evitar el paro cardiorrespiratorio.

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El paro cardiorrespiratorio es la ausencia de actividad cardaca detectable clnicamente.

Debe usarse el modelo de: Evaluar, categorizar, decidir y actuar para tratar los nios severamente enfermos o traumatizados. Evaluar La evaluacin general es una rpida observacin visual y auditiva del nio, posteriormente se realiza la evaluacin primaria y dependiendo de las condiciones del nio se continua con la evaluacin secundaria y terciaria. Evaluacin General: Observacin visual y auditiva: se hace en los primeros segundos de contacto con el paciente. Se evala apariencia general del nio, tono muscular, interaccin con el medio, llanto, irritabilidad, trabajo respiratorio (aleteo nasal, retracciones, supraclaviculares, supraesternales, intercostales, disminucin o ausencia de esfuerzo respiratorio, sonidos anormales), Circulacin (piel plida o moteada, mala perfusin, presencia de sangrado). Evaluacin Primaria: Evaluar el ABCDE A Va area. B Respiracin. C Circulacin.

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D Discapacidad (estado neurolgico). E Exposicin. Incluye adems la evaluacin de signos vitales y pulsoximetra Evaluacin Secundaria: Se enfoca en la historia mdica actual y la evaluacin de la nemotecnia en ingls SAMPLE que significa: S: Signos y sntomas de la enfermedad actual. A: Alergias. M: Medicaciones. P: (Past history) historia clnica pasada. L: (Last meal) hora de la ltima comida. E: Eventos relacionados con la enfermedad actual. Adems se realiza un examen fsico minucioso de la cabeza a los pies. Evaluacin Terciaria: Se realizan exmenes de laboratorio, Rayos X y otros estudios que ayuden a evaluar la condicin fisiolgica del nio y a realizar un diagnstico. Categorizar Ayuda a clasificar segn la evaluacin cardiopulmonar, la condicin clnica del nio, el tipo y la severidad de la enfermedad.

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La evaluacin general es una rpida observacin visual y auditiva del nio,

Clasificacin segn etiologa


Tipo Etiologa Respiratoria
Obstruccin respiratoria superior Obstruccin respiratoria inferior Enfermedad del parnquima pulmonar Alteracin en el control respiratorio Shock Hipovolmico

Severidad
Dificultad Respiratoria Falla Respiratoria

Etiologa Circulatoria

Shock Distributivo Shock Cardiognico Shock Obstructivo

Shock compensado Shock Hipotensivo o Descompensado

Decidir Segn la categora se define la conducta teraputica a instaurar. Se debe determinar si la condicin del paciente es amenazante para la vida o no es amenazante. Si es amenazante para la vida, se deben instaurar medidas salvadoras y activar el sistema mdico de emergencias, si la situacin no pone en riesgo la vida del paciente, debe continuarse con la evaluacin sistemtica. Actuar Iniciar el tratamiento adecuado para la condicin clnica del nio. Las acciones de la RCP avanzada en nios incluyen:

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Activar el sistema mdico de emergencia. Iniciar la RCP . Traer monitor y desfibrilador. Administrar oxgeno. Iniciar tratamiento (nebulizaciones, administracin IV de lquidos). Evaluacin primaria

La evaluacin primaria usa la aproximacin del ABCDE A B C D E Va area. Respiracin. Circulacin. Discapacidad (estado neurolgico). Exposicin.

A. Va Area: La evaluacin de la va area es esencial para determinar si es permeable, sostenible o no sostenible. Permeable: completamente despejada con respiracin normal. Sostenible: la va area puede mantenerse con maniobras simples de permeabilizacin. No Sostenible: va area que requiere maniobras avanzadas para su manejo.

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La evaluacin general es una rpida observacin visual y auditiva del nio,

Los signos que sugieren obstruccin de la va area superior son: Aumento del esfuerzo inspiratorio con retracciones, sonidos anormales (estridor), ausencia de flujo de aire a pesar del esfuerzo respiratorio evidente. En este caso hay una obstruccin de la va area completa. Si la va area est obstruida, el siguiente paso es determinar si se puede permeabilizar con medidas simples o necesita intervenciones avanzadas. Las medidas simples incluyen: Si el paciente se encuentra consciente permtale que adopte una posicin cmoda. Si el paciente est inconsciente realice maniobra de extensin de la cabeza y elevacin del mentn. En pacientes con antecedentes de trauma realice maniobra de traccin mandibular. Aspiracin de secreciones de la orofaringe. Utilizacin de cnulas orofarngeas o nasofarngeas. Maniobra para manejo de obstruccin de va area por cuerpo extrao. Las maniobras avanzadas incluyen: Intubacin endotraqueal. Cricotirotoma.

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B. Respiracin: La evaluacin de la respiracin incluye: Frecuencia respiratoria (FR). Esfuerzo respiratorio. Volumen corriente. Va area y ruidos pulmonares Pulsoximetra. Frecuencia Respiratoria: La respiracin espontnea normal se acompaa de mnino trabajo respiratorio. La FR est inversamente relacionada a la edad. Una FR mayor de 60 por minuto a cualquier edad es anormal y es un signo de alerta. Una disminucin de la FR en un nio que tena aumento de la FR puede indicar mejora si est asociado a un adecuado nivel de conciencia y la disminucin del esfuerzo respiratorio. Si la disminucin de la FR va acompaada de deterioro del estado de conciencia indica empeoramiento. La frecuencia respiratoria anormal se clasifica en taquipnea, bradipnea y apnea. Esfuerzo Respiratorio: Se caracteriza por aleteo nasal, retracciones supraesternales, supraclaviculares, intercostales y subcostales, tiempo inspiratorio o espiratorio prolongado. El aumento del esfuerzo respiratorio

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Si la va area est obstruida, se debe determinar si se puede permeabilizar con medidas simples o necesita intervenciones avanzadas.

resulta de condiciones que aumentan la resistencia al flujo de aire como asma, bronquiolitis, laringotraqueitis, crup, o que causen disminucin de la distensibilidad pulmonar como neumona o edema pulmonar. Las retracciones acompaadas de estridor o un aumento del esfuerzo inspiratorio sugieren una obstruccin de la va area superior. Las retracciones acompaadas de aumento de sonido espiracin prolongada y del tiempo respiratorio sugieren obstruccin de va area inferior como asma o bronquiolitis. Volumen Corriente: Es el volumen de aire movilizado en cada respiracin. Se puede evaluar observando la excursin torcica y auscultando los pulmones. Pulsoximetra: La pulsoximetra es una herramienta para monitorizar el porcentaje de hemoglobina (hb) que est saturada con oxgeno. Una saturacin de oxgeno por encima de 92% mientras se respira aire ambiente (FIO2 21%), indica una adecuada oxigenacin. Se debe proporcionar oxgeno cuando la saturacin de oxgeno se encuentre por debajo de este valor. Es importante reconocer que la pulsoximetra calcula slo la saturacin de oxgeno con la hb; no evala el contenido de

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oxgeno en la sangre ni la entrega de oxgeno a los tejidos, por ejemplo, si el nio est profundamente anmico, la SaO2 puede ser 100% pero la entrega de oxgeno a los tejidos es muy baja.

Fig. 1 Medicin de oximetra de pulso

C. Circulacin: La evaluacin de la circulacin incluye la funcin cardiovascular y perfusin de rganos. La funcin cardiovascular se evala observando los siguientes parmetros: Color de la piel y temperatura. Frecuencia cardiaca. Llenado capilar. Calidad de pulsos centrales y perifricos. Presin arterial.

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La causa ms frecuente de bradicardia es la hipoxia

La perfusin de rganos se evala as: Perfusin cerebral (estado mental). Perfusin de la piel (llenado capilar). Perfusin renal (gasto urinario). Funcin cardiovascular: Color de la piel y temperatura: cuando la perfusin se deterio ra las regiones que se afectan primero son las manos y los pies que estan fras, plidas, o moteadas. Si las condiciones empeoran la piel del tronco y extremidades se tornan igual.

Frecuencia Cardiaca (FC): la frecuencia cardiaca vara de acuerdo con la edad, nivel de actividad y condicin clnica del nio. FC normal de acuerdo a la edad
EDAD Despierto
85 a 205 100 a 190 60 a 140 60 a 100

Promedio
140 130 80 75

Dormido
80 a 160 75 a 160 60 a 90 50 a 90

RN a 3 meses 3 meses a 2 aos 2 aos a 10 aos Mayor de 10 aos

La taquicardia sinusal (aumento de la frecuencia cardaca) es una respuesta clnica a muchos tipos de estrs (ansiedad, dolor, hipoxia, fiebre, hipercapnia, hipovolemia). La aparicin de una taquicardia sinusal, exige una evaluacin para determinar si es un signo temprano de shock.

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La causa ms frecuente de bradicardia es la hipoxia y se debe actuar inmediatamente con medidas de RCP bsica. Llenado Capilar: el llenado capilar refleja la perfusin tisular y se considera normal cuando es menor de 2 segundos. La hipoperfusin cutnea (llenado capilar mayor de 2 segundos) es un signo temprano de shock. El shock tambin puede estar presente a pesar de un llenado capilar normal como ocurre en el shock sptico en la fase caliente. (Llenado capilar menor de 2 segundos). Pulsos: la evaluacin de los pulsos es de gran importancia en la evaluacin de la perfusin sistmica de todos los nios. Debe palparse los pulsos centrales y perifricos. Los pulsos centrales son por lo general ms fuertes que los perifricos debido a que los vasos sanguneos son de mayor calibre y estn ms prximos al corazn. Una exagerada diferencia en la calidad de los pulsos centrales y perifricos ocurre generalmente con la vasoconstriccin asociada con el shock. Los pulsos centrales son: Los pulsos perifricos son: Femoral Braquial Carotdeo (escolares) Radial Axilar Pedio Tibial posterior

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El gasto cardaco y la resistencia vascular sistmica determinan la presin arterial.

Cuando el gasto cardaco se disminuye en el Shock, la perfusin sistmica disminuye progresivamente. La hipoperfusin inicia en las extremidades con prdida de los pulsos perifricos.

Cuando se palpan los pulsos centrales dbiles, es un signo ominoso que requiere intervencin inmediata para prevenir el paro cardaco.

La variabilidad latido a latido que se produce con el ciclo respiratorio (pulso paradjico) ocurre en asma severa y taponamiento cardaco. En pacientes intubados y en ventilacin mecnica puede indicar hipovolemia. Presin Arterial (PA): algunos de los mecanismos compensatorios para mantener el gasto cardaco son la taquicardia y el aumento de la contractilidad miocrdica. Cuando estos mecanismos compensatorios llegan a su esfuerzo mximo y fracasan se produce hipotensin y hay Shock descompensado. El gasto cardaco y la resistencia vascular sistmica determinan la presin arterial. Cuando cae el gasto cardaco slo se puede mantener la PA si se produce vasoconstriccin compensatoria.

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Por ejemplo, en un nio hipovolmico, el gasto cardaco se mantiene a medida que se pierde la volemia pues el sistema venoso se contrae para mantener el retorno venoso an con una volemia total menor y la FC aumenta para compensar la cada del volumen latido. La taquicardia persiste hasta que se agota la reserva cardiaca. Al principio, la PA se mantiene por el aumento de la resistencia vascular sistmica. La hipotensin es un signo tardo de descompensacin cardiovascular, por lo tanto, debe tratarse en forma rpida y enrgica. La mediana (percentil 50) de la presin arterial sistlica para los nios de 1 a 10 aos se calcula por la siguiente frmula: 90 mm Hg + 2 VECES LA EDAD EN AOS. La hipotensin se refiere a los valores de la Presin arterial sistlica debajo del percentil 5 para la edad. Ver la tabla en la pgina 18

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Los signos clnicos de perfusin cerebral son indicadores importantes de la funcin circulatoria en pacientes crticos.

Edad Presin arterial sistlica (mmHg) Neonatos a trmino (0 a 28 das) Menor de 60 Lactantes (1 mes a 1 ao) Escolares (1 ao a 10 aos) Nios mayores de 10 aos Menor de 70 70 + (edad en aos por 2) Menor de 90

Tabla 1. Valores de presin arterial por debajo del percentil 5

Perfusin de rganos Cerebro: los signos clnicos de perfusin cerebral son indicadores importantes de la funcin circulatoria en pacientes crticos. Estos signos incluyen: nivel de consciencia, tono muscular y respuesta pupilar. Los signos de inadecuada entrega de oxgeno al cerebro se relacionan con la severidad y duracin de la hipoxia cerebral. La hipoxia cerebral sbita y severa se puede presentar con los siguientes signos neurolgicos: prdida del tono muscular, convulsiones generalizadas, dilatacin pupilar e inconsciencia. Los signos que se presentan cuando la hipoxia se desarrolla gradualmente son: alteracin del nivel de conciencia, confusin, irritabilidad, letargia y agitacin.

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La condicin neurolgica puede evaluarse rpidamente utilizando la escala del AVDI (A: alerta, V: responde a la voz, D: responde al dolor, I: inconsciente) y evaluando el tamao pupilar. Perfusin de la piel: se evala color de la piel, llenado capilar y temperatura. Perfusin renal: un adecuado gasto urinario refleja buena perfusin renal. El gasto urinario vara de acuerdo a la edad. Los nios menores de 5 aos pueden tener un gasto urinario normal de: 1,5 a 2 ml/ Kg. / hora. Nios escolares y adolescentes tienen un gasto urinario normal de: 1 ml /Kg. /hora. Una disminucin del gasto urinario en ausencia de enfermedad renal conocida es un signo de hipovolemia. D. Discapacidad (estado neurolgico): Comprende la evaluacin de los 2 componentes del Sistema nervioso central: la corteza y el tallo cerebral. La evaluacin incluye: 1. AVDI (A: alerta, V: responde a la voz, D: responde al dolor, I: inconsciencia). 2. Escala de coma de Glasgow (GCS). 3. Respuesta pupilar a la luz.

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Un adecuado gasto urinario refleja buena perfusin renal.

La escala del AVDI evala rpidamente nivel de conciencia como indicador de funcin de la corteza cerebral. Las causas de disminucin del nivel de conciencia en los nios incluyen: Trauma Encefalocraneano, Encefalitis, Meningitis, Hipoglicemia, Drogas, Hipoxemia, Hipercapnia. Si un nio tiene alteracin del nivel de consciencia, inmediatamente se debe evaluar oxigenacin, ventilacin y perfusin. Escala de Coma de Glasgow Es el mtodo ms utilizado para definir el nivel de consciencia y estado neurolgico del nio. La apertura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora, se evalan individualmente con puntajes que posteriormente son sumados. En el Trauma Encefalocraneano (TEC), la evaluacin de la escala de Glasgow se debe realizar despus de las medidas iniciales de reanimacin y se categoriza en 3 niveles: -TEC leve: Glasgow de 13 a 15. -TEC moderado: Glasgow de 9 a 12. -TEC severo: Glasgow de 3 a 8. Respuesta pupilar a la luz: La respuesta pupilar a la luz es un indicador til de la funcin del tallo cerebral. Normalmente las pupilas se contraen (miosis) en respuesta a la luz y se dilatan (midriasis) con la oscuridad.

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Si no hay respuesta a la luz directa se debe sospechar lesin del tallo cerebral. Debe evaluarse: Dimetro de las pupilas (en milmetros). Igualdad en el tamao pupilar. Respuesta de las pupilas a la luz (magnitud y velocidad de reaccin). E. Exposicin La Exposicin es el componente final de la evaluacin primaria. Se debe retirar la ropa del nio, evaluarlo de pies a cabeza y revisar la parte anterior y posterior. Una vez evaluado completamente debe cubrirse para evitar hipotermia. Debe evaluarse la presencia de sangrado, quemaduras o signos indirectos de abuso, teniendo siempre cuidado de la movilizacin en pacientes politraumatizados por riesgo de trauma cervical. Evaluacin Secundaria Despus de que se completa la evaluacin primaria y se realizan las intervenciones adecuadas para las situaciones que amenazan la vida se realiza la evaluacin secundaria. Los componentes de la evaluacin secundaria comprenden la Historia clnica y examen fsico enfocado.

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En la exposicin se debe retirar la ropa del nio, evaluarlo de pies a cabeza y revisar la parte anterior y posterior.

La nemotcnia SAMPLE identifica aspectos importantes de la historia clnica del nio. S: Signos y Sntomas: Signos y sntomas de la enfermedad actual: Dificultad respiratoria (tos, polipnea, aumento del esfuerzo respiratorio, patrn respiratorio anormal), alteracin del nivel de consciencia, agitacin, ansiedad, fiebre, disminucin de la ingesta oral, diarrea, vmito, sangrado, fatiga, tiempo de inicio de sntomas. A: Alergias a: Medicamentos, comidas, ltex. M: Medicamentos: ltima dosis, Tiempo de administracin. Dosis por Kg. de peso. P: Historia mdica pasada: Antecedentes de asma, enfermedad cardiaca congnita, enfermedad pulmonar crnica, convulsiones, TEC, hidrocefalia, enfermedades neuromusculares, cirugas pasadas e inmunizaciones. L: ltima Ingesta: Averiguar la hora de la ltima comida.

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E: Eventos Eventos que llevaron a la enfermedad actual, circunstancias del trauma, tratamiento durante la enfermedad. En la evaluacin secundaria se hace un examen fsico detallado de la cabeza a los pies incluyendo todos los sistemas. Evaluacin Terciaria La evaluacin terciaria incluye la realizacin de exmenes complementarios para identificar la presencia y severidad de anormalidades circulatorias y respiratorias. Los exmenes complementarios que ayudan a evaluar las anormalidades respiratorias son: Laboratorio Gases arteriales y venosos. Concentracin de hemoglobina. Monitoreo Pulsoximetra. Monitoreo CO2 exhalado (capnografa).

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Los componentes de la evaluacin secundaria comprenden: la Historia clnica y exmen fsico enfocado.

Rayos X de trax. Flujo espiratorio pico. El anlisis de los gases arteriales es til para confirmar la impresin clnica o evaluar la respuesta a la terapia, pero no es indispensable para identificar una falla respiratoria. Los exmenes complementarios que ayudan a evaluar las anormalidades circulatorias son: Laboratorio: Gases arteriales y venosos. Saturacin venosa de oxgeno. Concentracin de lactato arterial. Concentracin de hemoglobina.

Monitoreo: Monitoreo de presin arterial invasiva. Monitoreo de presin venosa central. Rayos X de trax. Ecocardiografa.

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Deteccin de Insuficiencia Respiratoria y Shock


El paro cardaco en nios, generalmente es el episodio terminal de un shock o una insuficiencia respiratoria progresiva ms que un colapso sbito por una arritmia. Las causas de paro cardaco son heterogneas y varan con la edad, la salud de base del nio y el lugar del episodio. En el contexto extrahospitalario los cuadros de traumatismo, Sndrome de Muerte Sbita del Lactante (SMSL), ahogamiento por inmersin, intoxicacin, asfixia, asma grave y neumona son las causas ms frecuentes de paro.

Fig. 2 Acostar al beb boca arriba

A nivel intrahospitalario, las causas habituales son: sepsis, insuficiencia respiratoria, intoxicacin farmacolgica, trastor-nos metablicos y arritmias.

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El SMSL es una causa importante de paro cardiorespiratorio en los lactantes menores de 6 meses.

A menudo, estas causas hospitalarias complican una enfermedad de base. La mayora de paros cardacos extrahospitalarios en lactantes y nios se producen en el hogar o cerca de l. El SMSL es una causa importante de paro cardiorespiratorio en los lactantes menores de 6 meses; aunque su frecuencia ha disminuido en los ltimos aos gracias a la campaa que recomienda a los padres colocar a los lactantes en posicin de espalda (boca arriba) para dormir. A partir de los 6 meses hasta la adolescencia los traumatismos son la causa predominante de muerte. Independiente del episodio o proceso patolgico desencadenante, la va final comn para el paro cardiaco, es la insuficiencia cardiorrespiratoria. Una vez que sobreviene el paro cardiaco, el pronstico es funesto, por esto es importante que el clnico reconozca los sntomas de insuficiencia respiratoria o shock e inicie rpidamente el tratamiento.

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Insuficiencia Respiratoria Factores que influyen en la funcin respiratoria: La ventilacin espontnea normal se logra con un trabajo respiratorio mnimo, lo que determina una respiracin tranquila. La FR (Frecuencia Respiratoria) normal es inversamente proporcional a la edad, es rpida en el neonato y despus disminuye en lactantes y nios. La FR neonatal es de 40 a 60 respiraciones por min, la FR de un nio de 1 ao es alrededor de 24 respiraciones por min, la FR de una persona de 18 aos es aproximadamente de 12 respiraciones por min. La FR se eleva por cualquier circunstancia que aumente la demanda metablica de oxgeno y la produccin de CO2 como ansiedad, ejercicio, dolor, infeccin. El Volumen corriente (volumen de cada respiracin por Kg de peso corporal) se mantiene constante a lo largo de la vida. (Alrededor de 4 a 6 ml por kg), para evaluar clnicamente si el volumen corriente es adecuado, se observa la excursin de la pared torcica y se auscultan los pulmones. La ventilacin minuto es el producto del volumen corriente por la frecuencia respiratoria.

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La FR se eleva por cualquier circunstancia que aumente la demanda metablica de oxgeno.

La hipoventilacin (baja ventilacin minuto) puede deberse a pequeos volmenes corrientes (cada respiracin es superficial) o pocas respiraciones por minuto. Dificultad respiratoria Se caracteriza por signos de trabajo respiratorio como taquipnea o hiperpnea, aleteo nasal, empleo de msculos accesorios y retracciones inspiratorias. A medida que el nio se agota o se deteriora, aparecen signos clnicos de insuficiencia respiratoria. Insuficiencia respiratoria Es un estado clnico caracterizado por oxigenacin y/o ventilacin inadecuada. Es difcil definir criterios estrictos de insuficiencia respiratoria, porque, la funcin respiratoria basal de un lactante o un nio en particular puede ser normal para su condicin clnica. Por ejemplo, un lactante con Cardiopata Congnita Ciantica con sa02 de 75%, no se encuentra necesariamente en insuficiencia respiratoria aunque ese grado de hipoxemia sera un signo de insuficiencia respiratoria en un nio con fisiologa cardiopulmonar basal normal. La insuficiencia respiratoria se puede caracterizar funcionalmente como un estado clnico de compromiso respiratorio que exige intervencin para prevenir el paro respiratorio o cardaco.

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Puede ser causada por una patologa intrnseca de los pulmones o la va area, una obstruccin de la va area o un esfuerzo respiratorio inadecuado (apnea o respiraciones superficiales y lentas). Cuando el esfuerzo respiratorio es inadecuado, puede haber insuficiencia respiratoria sin dificultad respiratoria. En la definicin de Insuficiencia Respiratoria es importante el anlisis de los gases arteriales; hipoxemia, hipercapnia, acidosis (pH inferior a 7.35). Sin embargo no es indispensable su realizacin ya que el diagnstico se basa en el examen fsico. El anlisis de gases arteriales se puede utilizar para confirmar la impresin clnica o evaluar la respuesta del nio al tratamiento pero no es necesario para identificar una insuficiencia respiratoria. Causas de insuficiencia respiratoria La Insuficiencia Respiratoria Aguda puede originarse en cualquier patologa de la va area, enfermedad del parnquima pulmonar, neuromuscular o neurolgica que altere el intercambio de oxgeno (oxigenacin) o eliminacin de CO2 (ventilacin). La hipoxemia, la hipercapnia y la acidosis reflejan la gravedad de la insuficiencia respiratoria. El paciente peditrico tiene un alto consumo de oxgeno por Kg de peso, pues su tasa metablica es mayor que la de los adultos. El consumo de oxgeno es de 6 a 8 ml/kg/min en lactantes y de 3 a 4 ml/kg/min en adultos. Por esta razn, un nio con una ventilacin alveolar inadecuada o apnea presenta hipoxia ms rpidamente que el adulto.

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En la definicin de Insuficiencia Respiratoria es importante el anlisis de los gases arteriales; hipoxemia, hipercapnia, acidosis.

Una enfermedad que provoca dificultad o insuficiencia respiratoria puede causar hipoxemia e hipoxia tisular por varios mecanismos: 1. Aumento de la resistencia de la va area. 2. Disminucin distensibilidad pulmonar. 3. Lesin del parnquima pulmonar. 4. Depresin del control central de la ventilacin. Las causas que cursan con depresin del esfuerzo respiratorio generalmente se deben a lesiones del Sistema Nervioso Central, por compromiso de la perfusin cerebral, intoxicacin por frmacos o causas metablicas (Hipoxemia, hipotermia, hipoglicemia, medicaciones y convulsiones entre otros). Aunque las lesiones medulares son poco frecuentes en lactantes y nios, una lesin por encima de C4, produce alteracin del patrn respiratorio con apnea por lesin en el nervio frnico comprometiendo la funcin diafragmtica. Los lactantes y nios en riesgo de paro respiratorio pueden presentar uno o varios de los siguientes signos y sntomas: Taquipnea, aumento del esfuerzo respiratorio o disminucin del murmullo vesicular, disminucin del nivel de consciencia o de la respuesta a los padres o a estmulos dolorosos, hipotona muscular y cianosis.

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La evaluacin de la funcin respiratoria exige la investigacin cuidadosa de: 1. Frecuencia respiratoria (FR). 2. Mecnica respiratoria (Calidad de murmullo vesicular, uso de msculos accesorios). 3. Nivel de conciencia. 4. Color de piel y mucosas. La mejor manera de evaluar la FR es observar al nio antes de tocarlo o examinarlo porque la ansiedad o agitacin, puede modificar la FR basal. Por lo general, la taquipnea es la primera manifestacin de dificultad respiratoria en los lactantes como mecanismo para mantener una oxigenacin normal. La FR lenta e irregular con alteracin del nivel de conciencia es un signo ominoso de deterioro del nio por fatiga muscular. Los cuadros clnicos que aumentan el trabajo respiratorio pueden llevar con el tiempo a fatiga de los msculos respiratorios e insuficiencia respiratoria franca debido al esfuerzo o frecuencia respiratoria inadecuada. La evaluacin cuidadosa de la mecnica respiratoria nos permite identificar la causa probable de la patologa del nio as:

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La mejor manera de evaluar la FR es observar al nio antes de tocarlo o examinarlo.

1. Obstruccin de la va area superior con cambios en la voz; ronquera, estridor inspiratorio, aleteo nasal, mnima expansin torcica, pobre entrada de aire en la auscultacin. 2. Obstruccin de va area inferior con espiracin prolongada y sibilancias, utilizacin msculos accesorios, aleteo nasal, tos. 3. Enfermedad pulmonar parenquimatosa con disminucin en la distensibilidad pulmonar lo que produce taquipnea, taquicardia, disminucin de los ruidos respiratorios. 4. Control anormal de la ventilacin: FR variable e irregular, (taquipnea, bradipnea) alteracin del estado de conciencia.

El objetivo en el manejo inicial de la dificultad o falla respiratoria es restaurar una adecuada oxigenacin y ventilacin y reconocer los signos de falla respiratoria precozmente para prevenir el paro cardiorespiratorio. La estabilizacin inicial del nio con dificultad o falla respiratoria incluye las siguientes acciones:

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A. Va Area: Permeabilizar la va area, si el nio est consciente permitirle una posicin cmoda. Si hay deterioro del estado de conciencia utilizar maniobras bsicas de permeabilizacin de la va area teniendo en cuenta la maniobra de traccin mandibular en pacientes con antecedentes de trauma. Aspiracin de secreciones. Usar cnula nasofarngea u orofarngea en caso de no permeabilizacin de la va area con las maniobras bsicas. B. Respiracin Suministrar oxgeno. Asistir ventilacin, con bolsa mscara, en pacientes en falla respiratoria. Pulsoximetra continua. En caso necesario preparar para intubacin endotraqueal. En caso necesario administrar medicacin nebulizada. C. Circulacin Monitorizar frecuencia cardaca y ritmo cardaco. Establecer acceso vascular para fluidoterapia y medicaciones en caso necesario. Posterior a la estabilizacin inicial, se realiza el tratamiento especfico dirigido de acuerdo a la etiologa de la falla respiratoria.

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Cuando se produce el shock descompensado, se requiere tratamiento urgente para prevenir la rpida progresin a paro cardaco.

Shock Es un estado clnico caracterizado por perfusin tisular inadecuada que lleva a que el suministro de oxgeno y sustratos metablicos sean insuficientes para satisfacer las demandas metablicas. El SHOCK causa signos de perfusin orgnica y tisular inadecuadas como oliguria y acidosis lctica. Otros signos clnicos dependen del tipo de shock: El SHOCK se puede presentar con volumen minuto cardaco (VMC) o gasto cardaco normal o disminuido y una PA normal, elevada o disminuida. El SHOCK puede presentarse como compensado o descompensado segn sus caractersticas. Shock compensado Se define como un estado clnico de perfusin inadecuada para satisfacer la demanda metablica, en presencia de una PA (Presin Arterial) dentro de lmites normales. Shock descompensado o hipotensivo Se caracteriza por hipotensin (Presin arterial sistlica debajo del percentil 5 para la edad). Si bien a menudo hay reduccin del gasto cardaco en el shock descompensado, este puede ocurrir con un gasto cardaco elevado como el que se presenta en los pacientes con shock sptico.

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Una vez que se produce el shock descompensado, es caracterstico, que se comprometa gravemente la perfusin orgnica y que se requiera tratamiento urgente para prevenir la rpida progresin a paro cardaco. La insuficiencia respiratoria y el shock pueden comenzar como problemas clnicamente diferenciados, pero a menudo, evolucionan a un estado de insuficiencia cardiorespiratoria en los momentos finales que preceden al paro cardaco. La insuficiencia cardiorrespiratoria se caracteriza por un suministro de oxgeno insuficiente para satisfacer las demandas metablicas de los tejidos y una perfusin inadecuada. La demanda metablica de oxgeno aumenta en casos de fiebre, dolor, lesiones, sepsis y otros cambios inflamatorios. Cuando los requerimientos tisulares de oxgeno superan el suministro de oxgeno, el metabolismo anaerobio lleva a la acumulacin de cido lctico. Los signos clnicos de Shock e insuficiencia respiratoria se deben a la disfuncin de rganos terminales causada por la hipoxia tisular y la acidosis. Estos signos son: taquicardia, alteracin del nivel de conciencia (irritabilidad, letargo), oliguria, hipotona, pulsos centrales dbiles con pulsos perifricos dbiles o ausentes, extremidades fras y llenado capilar prolongado. La bradicardia, la hipotensin y las respiraciones irregulares son signos tardos de mal pronstico.

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El shock es el resultado de una entrega insuficiente de oxgeno y nutrientes a los tejidos.

Reconocimiento del shock Como se mencion anteriormente, el shock es el resultado de una entrega insuficiente de oxgeno y nutrientes a los tejidos para satisfacer las demandas metablicas. La definicin de shock no depende de las cifras de presin arterial porque un nio puede estar en shock y tener la PA normal, o baja para la edad. Todas las formas de shock independientemente de su causa, llevan a una alteracin en la funcin de rganos como cerebro (alteracin del estado de conciencia), riones (alteracin del gasto urinario) o piel (alteracin en la perfusin tisular.) El shock puede ser el resultado de: 1. Volumen sanguneo inadecuado o transporte de oxgeno inadecuado (shock hipovolmico) por hemorragia, diarrea, vmito, pobre ingesta oral, diuresis osmtica, prdidas por tercer espacio, quemaduras).

2. Shock distributivo (sptico, anafilctico, neurognico). 3. Shock Cardiognico (cardiopatas congnitas, miocarditis, arritmias, txicos, trauma cardaco). 4. Shock obstructivo (Taponamiento cardaco, neumotrax a tensin, embolismo pulmonar masivo, cardiopatas congnitas ductus dependientes).

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La perfusin tisular inadecuada lleva a hipoxia con metabolismo anaerobio y acumulacin de cido lctico y CO2 produciendo dao celular y tisular irreversible. En la fisiopatologa del shock, para mantener una adecuada entrega de oxgeno a los tejidos, se activan mecanismos compensatorios como taquicardia, aumento de la resistencia vascular perifrica, aumento de la fuerza de contraccin miocrdica y aumento del tono venoso. El primer mecanismo para mantener el gasto cardaco es aumentar la frecuencia cardaca, sin embargo, si la taquicardia es excesiva, el tiempo de llenado ventricular se disminuye y el volumen sistlico y el gasto cardaco caen haciendo que se disminuya la entrega de oxgeno a los tejidos. En ste momento inicia el segundo mecanismo compensatorio que consiste en desviar el flujo sanguneo a los rganos vitales, esto se ve reflejado en una vasoconstriccin sistmica con disminucin de la perfusin en piel, msculo, riones e intestino. Clnicamente se manifiesta con llenado capilar prolongado (mayor de 2 segundos), extremidades fras y plidas, pulsos perifricos dbiles. El aumento en la resistencia vascular sistmica puede mantener la presin de perfusin a rganos vitales; como resultado la presin arterial puede estar normal o levemente aumentada. La presin arterial est determinada por el gasto cardaco y la resistencia vascular sistmica. Inicialmente, la presin arterial se

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El aumento en la resistencia vascular sistmica puede mantener la presin de perfusin a rganos vitales

mantiene por el aumento de la resistencia vascular sistmica. Por lo tanto, LA HIPOTENSIN es un signo tardo de descompensacin cardiovascular y el paro cardaco puede ser inminente. La severidad del Shock se caracteriza por su efecto en la presin arterial sistlica. En el shock compensado, todos los mecanismos son capaces de mantener la presin arterial sistlica dentro de rangos normales (mayor del percentil 5 para la edad). Cuando los mecanismos compensatorios fallan y la presin arterial sistlica cae, se clasifica como hipotensivo o descompensado. Cuando no se puede tomar la presin arterial en el nio, existen otros signos clnicos que nos indican Shock Hipotensivo como son: ausencia de pulsos perifricos, pulsos centrales dbiles, y compromiso del sensorio. Shock compensado: si la presin arterial sistlica se encuentra en lmites normales, pero hay signos de perfusin tisular inadecuada, estamos frente a un Shock Compensado. Shock hipotensivo o descompensado: si hay hipotensin sistlica y signos de perfusin tisular inadecuada hay shock Hipotensivo. Recordar que la hipotensin es un signo tardo de shock y si no se trata rpidamente puede ser irreversible. En Sepsis, la hipotensin puede presentarse tempranamente por la liberacin o activacin de sustancias inflamatorias

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Mecanismos Compensatorios
Aumento de la Frecuencia Cardaca Aumento Sistmica de la Resistencia Vascular

rea

Signo

Corazn Piel Circulacin Pulsos

Taquicardia Fra, plida,sudorosa, llenado capilar prolongado, pulsos perifricos dbiles, aumento de presin diastlica. Oliguria Vmito, ileus.

Aumento de Esplcnica

la

Resistencia

Vascular

Rin Intestino

Tabla 2. Mecanismos compensatorios en el paciente en shock.

que producen vasodilatacin y aumento de la permeabilidad vascular. Manejo del shock Las metas en el tratamiento del shock son: mejorar las anormalidades en la perfusin y el balance entre perfusin y demanda tisular, restaurar la funcin de los rganos y prevenir el paro cardiorespiratorio. La velocidad en la deteccin del shock y la rapidez en su manejo, son fundamentales para la prevencin del paro cardiorrespiratorio. Si hay un intervalo de tiempo prolongado entre el evento precipitante y el inicio de la resucitacin, los resultados son generalmente muy malos.

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El aumento en la resistencia vascular sistmica puede mantener la presin de perfusin a rganos vitales

El tratamiento del shock consiste en: 1. Optimizar el contenido de oxgeno presente en la sangre. 2. Mejorar el volumen y la distribucin del gasto cardaco. 3. Disminuir la demanda metablica de oxgeno 4. Corregir los trastornos metablicos existentes. 1. Optimizar el contenido arterial de oxgeno Asegurar que el 100% de la hemoglobina en sangre se encuentre saturada con oxgeno. Administrar oxgeno en altas concentraciones. Transfundir derivados hemticos en casos indicados. Corregir anormalidades de ventilacin /perfusin usando CPAP , PEEP en los casos indicados. 2. Mejorar el volumen y distribucin del gasto cardaco Las medidas adoptadas dependen del tipo de Shock presente: En el shock hipovolmico, la administracin rpida de lquidos es prioritaria reevaluando la respuesta cada vez que es administrado un bolo de cristaloides. Se debe sospechar la presencia de Shock Distributivo cuando hay evidencia de disminucin de la resistencia vascular sistmica (amplia presin de pulso) y mala distribucin del flujo sanguneo (vasodilatacin, piel caliente en presencia de estado mental alterado y acidosis lctica).

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El manejo est dirigido a restaurar el volumen intravascular y administrar vasopresores para aumentar la resistencia vascular sistmica

En el shock cardiognico hay signos de congestin pulmonar y sistmica con aumento del trabajo respiratorio, respiracin ruidosa, ingurgitacin yugular y hepatomegalia. El tratamiento tiene como objetivo mejorar el gasto cardaco y disminuir la demanda metablica lo mximo posible. El tratamiento incluye: ventilacin mecnica para reducir el trabajo respiratorio, uso cuidadoso de lquidos 5 a 10 ml/ kg en infusin lenta bajo estricta observacin y seleccin de una terapia inotrpica y/o vasodilatadora de acuerdo con las caractersticas y etiologa del shock.

Sospechar Shock Obstructivo cuando hay signos de aumento de la presin venosa central y congestin venosa con pobre perfusin. El tratamiento es identificar la causa y manejarla rpidamente. 3. Disminuir la demanda de oxgeno Controlar los factores que aumenten la demanda metablica de oxgeno como el aumento del trabajo respiratorio, la fiebre, el dolor y la ansiedad. 4. Corregir los trastornos metablicos existentes La hipoglicemia y la hipocalcemia son encontrados con frecuencia en nios con Shock Sptico, ambos trastornos afectan adversamente la contractilidad miocrdica.

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En el Shock Cardiognico hay signos de congestin pulmonar y sistmica con aumento del trabajo respiratorio,

Tener en cuenta la aparicin de hiperkalemia en pacientes con falla renal, trauma tisular extenso o acidosis metablica severa.

Manejo general del shock 1. Posicin Se debe colocar al nio hipotenso en posicin de trendelemburg en un ngulo de 30 grados, si la respiracin no se encuentra comprometida. Posteriormente, cuando el nio se encuentre estable puede colocarse en una posicin ms confortable.

2. Administracin de oxgeno En el nio consciente y en shock se debe administrar un sistema de alto flujo de oxgeno. Algunas veces es necesario brindar soporte ventilatorio seguido de la intubacin endotraqueal. 3. Acceso vascular Una vez la va area y la respiracin estn estabilizadas la siguiente prioridad es el acceso vascular, la resucitacin con lquidos y administracin de medicamentos. En pacientes con Shock Compensado, debe canalizarse un acceso venoso perifrico para administracin de lquidos. En Shock Hipotensivo si no hay acceso venoso perifrico disponible por dificultades en su canalizacin no podemos

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retrasar el manejo del shock y se debe colocar un acceso intraseo urgente.


4. Resucitacin con lquidos Se debe colocar inmediatamente un bolo de cristaloides (SSN o lactato de Ringer) de 20 ml/kg de peso en 5 a 20 minutos y repetir bolo de 20 ml/kg por 3 bolos o hasta restaurar presin arterial y perfusin tisular evaluando los signos clnicos ya descritos. Recordar que en casos de sospecha de Shock Cardiognico debe hacerse una administracin cuidadosa de lquidos.

5. Monitoreo La efectividad de la resucitacin con lquidos se verifica evaluando la FC, la presin de pulso, el llenado capilar, el estado mental, la temperatura, el gasto urinario y la presin arterial. 6. Evaluaciones frecuentes Se debe evaluar con frecuencia el estado respiratorio, cardiovascular y neurolgico, la respuesta a la terapia instaurada y realizar un plan de las prximas intervenciones. Recordar que la condicin de un nio en shock es dinmica y que el monitoreo continuo y las evaluaciones frecuentes son vitales para determinar la respuesta a la terapia o detectar tempranamente su deterioro.

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Recordar que en casos de sospecha de Shock Cardiognico debe hacerse una administracin cuidadosa de lquidos.

7. Estudios complementarios Son importantes para determinar la etiologa y la severidad del shock, evaluar la severidad de la disfuncin orgnica, identificar los trastornos metablicos y evaluar la respuesta a las intervenciones teraputicas. 8. Soporte farmacolgico Los agentes vasoactivos se encuentran indicados cuando el shock persiste a pesar de una adecuada resucitacin con lquidos. Los agentes utilizados en el tratamiento del shock son:
Clase Droga Efecto
Aumenta la contractilidad Miocrdica. Aumenta FC Produce efectos variables en RVS Reduce la postcarga Mejora flujo sanguneo coronario Mejora la contractilidad Reduce postcarga Reduce tono venoso Aumenta la resistencia vascular sistmica La Norepinefrina tiene efecto inotrpico. La Vasopresina efecto vasoconstrictor.

Inotrpicos Dopamina Epinefrina Dobutamina Inhibidores de la Milrinone Fosfodiesterasa Amrinone Vasodilatadores Vasopresores Nitroglicerina Nitroprusiato Epinefrina Norepinefrina Dopamina Vasopresina

Tabla 3. Medicamentos utilizados en el tratamiento del shock.

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Un gran nmero de cuadros respiratorios y circulatorios pueden llevar a la insuficiencia cardiorespiratoria. Si sta no se corrige con rapidez puede sobrevenir un paro cardaco con psimo pronstico.

Es preciso reconocer precozmente los nios en riesgo de insuficiencia respiratoria y shock para prevenir la progresin al paro cardaco.

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Sistemas de Administracin de Oxgeno

En cualquier situacin de gravedad por enfermedad o trauma, el ingreso de oxgeno a los pulmones y la captacin de los tejidos se encuentra comprometida y la demanda tisular de oxgeno se encuentra aumentada. El oxgeno debe ser administrado en altas concentraciones, a todos los pacientes seriamente lesionados o enfermos con insuficiencia respiratoria, shock o depresin del sistema nervioso central. Cuando se administra oxgeno en altas concentraciones, debe estar humidificado para prevenir obstruccin por secreciones secas en la va area de pequeo calibre. Administracin de oxgeno a nios conscientes Cuando se administra oxgeno a un nio alerta, el objetivo es entregar altas concentraciones de oxgeno sin producir irritabilidad. La ansiedad aumenta el consumo de oxgeno y la dificultad respiratoria. Por esta razn, un nio alerta con dificultad respiratoria debe permanecer con sus padres o acudientes, para que el padre le suministre el oxgeno de la manera menos invasiva posible.

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Adems se debe permitir al nio que adopte la posicin de confort, que l desee, donde permanezca permeable la va area y minimice su esfuerzo respiratorio. Sistemas de Alto y Bajo Flujo Si el esfuerzo respiratorio espontneo es efectivo, el oxgeno puede ser administrado por varios sistemas de entrega. La eleccin del sistema es determinado por el estado clnico del nio y la concentracin de oxgeno inspirado deseada. Los sistemas de entrega de oxgeno pueden ser categorizados en: Flujo bajo con concentracin variable de oxgeno. (Cnula nasal y mscara de oxgeno simple.) Flujo alto con altas concentraciones de oxgeno (mscara de no reinhalacin, cmara de Hood, sistema ventury, tiendas faciales y tiendas de oxgeno.) Sistemas de Bajo Flujo Un sistema de bajo flujo mezcla el oxgeno 100% con la entrada de aire ambiente durante cada inspiracin debido a que el flujo de oxgeno es menor que el flujo inspiratorio del paciente. La concentracin de oxgeno administrada es determinada por el flujo inspiratorio del paciente y el flujo de oxgeno entregado.

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Cuando se administra oxgeno en altas concentraciones, debe estar humidificado para prevenir obstruccin

Los sistemas de bajo flujo pueden suministrar concentraciones de oxgeno de 23% a 80%. En nios muy pequeos, los sistemas de bajo flujo pueden suministrar altas concentraciones inspiradas de oxgeno por su bajo flujo inspiratorio. Cnula Nasal: Es un sistema de bajo flujo para los nios que requieren bajas concentraciones de oxgeno suplementario. La concentracin de oxgeno inspirado depende de la frecuencia respiratoria y esfuerzo respiratorio. La concentracin de oxgeno es determinada por la resistencia nasal, resistencia orofarngea, flujo inspiratorio, volumen corriente, volumen naso y orofarngeo. Flujos de oxgeno mas altos de 4 L/min a travs de una cnula nasal producen irritacin de la nasofaringe. Mscara Simple de Oxgeno: La mscara simple de oxgeno es un sistema de bajo flujo. La mxima concentracin inspirada es aproximadamente del 60% debido a que ocurre entrada de aire entre la mscara y la cara, y a travs de los puertos de exhalacin localizados lateral a la mscara facial. El flujo de oxgeno administrado debe ser mnimo 6 lit. /min para mantener altas concentraciones de oxgeno inspirado y prevenir la reinhalacin del CO2 espirado.

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Sistemas de Alto Flujo En los sistemas de alto flujo no hay entrada de aire ambiente si la mscara facial est bien ajustada a la cara del nio. Los sistemas de alto flujo se usan en situaciones de emergencia para entregar concentraciones altas de oxgeno en pacientes con hipoxia. Los sistemas de alto flujo incluyen: Mscara de reinhalacin parcial con reservorio, mscara de no reinhalacin, cmara de Hood, sistema ventury, tienda facial y tienda de oxgeno. Mscara de Reinhalacin Parcial con Reservorio: Consiste en una mscara simple con una bolsa reservorio. Suministra una concentracin inspirada de oxgeno de 50 a 60 %. El flujo de oxgeno mantenido en la bolsa es mayor que el volumen minuto. Durante la espiracin, parte del aire exhalado entra a la bolsa reservorio y se mezcla con el gas fresco. Debido a que la parte inicial del gas exhalado proviene de la va respiratoria superior y no participa en el intercambio gaseoso durante la respiracin previa, sigue siendo rica en oxgeno. Durante la inspiracin, el paciente inhala gas del flujo de oxgeno fresco y de la bolsa reservorio, de manera que se minimiza la entrada de aire ambiente a travs de los portales de espiracin.

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Cnula Nasal es un sistema de bajo flujo para los nios que requieren bajas concentraciones de oxgeno suplementario.

Si el flujo de oxgeno hacia la bolsa se mantiene constantemente por encima de la ventilacin minuto del paciente, se evita la reinhalacin del CO2 espirado de la mascarilla. Si el flujo de oxgeno es suficiente y la mascarilla est bien ajustada, la bolsa reservorio no se vaciar por completo durante la inspiracin. Se requiere mantener un flujo de oxgeno de 10 a 12 Lit./min. Mscara de No Reinhalacin con Reservorio: Consiste en una mscara facial y bolsa reservorio con las siguientes adiciones: 1. Una vlvula incorporada a un puerto de exhalacin para prevenir la entrada de aire ambiente durante la inspiracin. 2. Una vlvula colocada entre la bolsa reservorio y la mscara facial para prevenir que el flujo del gas exhalado entre a la bolsa reservorio. Al inspirar el paciente inhala oxgeno al 100% de la bolsa reservorio y del flujo de entrada de oxgeno. El flujo de oxgeno hacia la mascarilla se ajusta para impedir el colapso de la bolsa. Se puede alcanzar una FiO2 del 95% con un flujo de oxgeno de 10 a15 lit/min. y una mascarilla facial que quede bien sellada a la cara del paciente.

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Fig. 3 Bolsa reservorio

Cmara de Hood: Es una cubierta de plstico transparente que cubre la cara del paciente, es bien tolerada por los lactantes y permite un fcil acceso al trax, abdomen y extremidades del paciente; adems permite controlar la temperatura, la FiO2 y la humedad del gas. Se puede alcanzar una fraccin inspirada de oxgeno, del 80 al 90% con un flujo de 10 a 15 Lit/min. Se encuentra indicado para nios menores de 1 ao. Mscara Ventury: Es un sistema de alto flujo diseado para administrar de manera fiable y predecible una FiO2 controlada de baja a moderada (25 a 60%).

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Cmara de Hood es una cubierta de plstico transparente que cubre la cara del paciente.

Este sistema emplea una salida de oxgeno especial en la mascarilla que crea una presin subatmosfrica destinada a dejar entrar una cantidad especfica de aire ambiente con el flujo de oxgeno. Tienda Facial: Es una cubierta de plstico blando de alto flujo, con frecuencia es mejor tolerado por los nios que una mscara facial. An con flujos de oxgeno entre 10 y 15 Lit/min no se suministra una FIO2 mayor del 40%. Una ventaja de la tienda facial, es que permite acceder a la cara del nio sin necesidad de retirar el flujo de oxgeno. Tienda de Oxgeno: Es una cubierta transparente de plstico que encierra la parte superior del cuerpo del nio. Suministra ms del 50% de oxgeno con flujos altos. Puede entrar aire ambiente a la tienda cada vez que sta se abre. En la prctica no provee suministro satisfactorio de oxgeno suplementario mayor del 30%.

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Administracin de oxgeno a un nio inconsciente Si el nio se encuentra somnoliento o inconsciente, la va area puede estar obstruida por flexin de la cabeza, relajacin de la mandbula y desplazamiento de la lengua a la parte posterior de la faringe. Debe permeabilizarse la va area con la tcnica de extensin de la cabeza y elevacin del mentn o la maniobra de traccin mandibular si el paciente tiene antecedente de trauma. Es necesario adems, si la vctima est inconsciente, permeabilizar la va area con aspiracin de secreciones o sangre. Cnulas Orofarngeas y Nasofarngeas La cnula orofarngea es un dispositivo para permeabilizar la va area en pacientes inconscientes, cuando las maniobras bsicas de permeabilizacin de va area como: extensin de la cabeza, elevacin del mentn o traccin mandibular (en caso de Trauma) no logran mantener una va area despejada. Est contraindicada en pacientes conscientes o que tienen reflejos protectores de la va area, porque puede desencadenar vmito. Los tamaos de la cnula orofarngea varan de 4 a 10 cms de largo (tamaos de guedel de 000 a 4). El tamao apropiado se puede estimar colocando la cnula orofarngea al lado de

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La cnula orofarngea es un dispositivo para permeabilizar la va area en pacientes inconscientes.

la cara. Con el reborde en la comisura labial del nio, el otro extremo de la cnula debe llegar al ngulo de la mandbula. La cnula nasofarngea es un tubo de goma o plstico blando que crean un conducto para el flujo areo entre la nariz y la faringe. Puede ser usado en pacientes conscientes (con reflejo tusgeno y nauseoso intactos), tambin puede ser til en nios con alteracin del sensorio, deterioro neurolgico o falta de coordinacin hipofarngea que lleva a obstruccin de la va area superior. Puede utilizarse un tubo orotraqueal acortado como cnula nasofarngea teniendo la precaucin de fijar firmemente el adaptador de 15 mm. para evitar que avance accidentalmente mas all de las narinas. Las cnulas nasofarngeas vienen en tamaos de 12 F a 36 F. Por lo general, una cnula nasofarngea 12 F, equivale a un TOT nmero 3.0 mm que se adaptar al tamao de un lactante a trmino. Al seleccionar una cnula nasofarngea se debe verificar con cuidado el dimetro externo. La cnula no debe ser tan grande que provoque palidez de las alas de la nariz. La distancia desde la punta de la nariz hasta el trago del pabelln auricular indica aproximadamente la longitud apropiada.

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Fig. 4 Cnula nasofarngea

Una vez la va area se encuentra permeabilizada el oxgeno puede ser administrado a una persona inconsciente por varios mtodos. Ventilacin con Bolsa Mscara Una mascarilla facial de ventilacin permite que un reanimador ventile y oxigene al paciente. Consiste en un cuerpo de goma o de plstico, una entrada para conexin estndar de 15 mm a 22 mm y un reborde o sello facial.

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Al seleccionar una cnula nasofarngea se debe verificar con cuidado el dimetro externo.

Idealmente la mascarilla debe ser transparente para que el reanimador observe el color de los labios del nio. Para la eleccin del tamao adecuado de la mascarilla facial debe medirse desde el puente nasal al mentn cubriendo la nariz y la boca pero sin comprimir los ojos.

Fig. 5 Ventilacin con bolsa mscara

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Tipos de bolsas de ventilacin (dispositivos reanimacin manual): Existen 2 tipos de dispositivos de reanimacin manual: autoinflable e insuflable por flujo. Dispositivo de Reanimacin Manual Autoinflable: Un dispositivo bolsa autoinflable vlvula con una mascarilla facial es un medio rpido de ventilar a un paciente durante una emergencia y no requiere una fuente de oxgeno. El mecanismo de retraccin de la bolsa, llena la bolsa autoinflable a partir de una fuente de gas (si se dispone de una ) o de aire ambiente. Durante la reinsuflacin de la bolsa, se abre la vlvula de entrada de gas e ingresa oxgeno suplementario si lo hay , o aire ambiente en la bolsa. Durante la compresin de la bolsa, se cierra la vlvula de entrada de gas y se abre una segunda vlvula que permite que el gas fluya hacia el paciente. Durante la espiracin, se cierra la vlvula de salida de la bolsa, y los gases espirados por el paciente son eliminados a la atmsfera para evitar la reinhalacin de CO2. Una bolsa autoinflable suministra una FiO2 del 21% a menos que est conectado a una fuente de oxgeno. Cuando se coloca un flujo de oxgeno de 10 Lit/min a una bolsa autoinflable sin reservorio puede suministrar una FiO2 del 30 al 80%. Una bolsa

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Idealmente la mascarilla debe ser transparente para que el reanimador observe el color de los labios del nio.

Fig. 6 Dispositivo de reanimacin manual autoinflable

autoinflable con reservorio y un flujo de oxgeno del 10 a 15 Lit/ min. suministra una FiO2 del 60 al 95%. Independiente del tamao del dispositivo de reanimacin y del flujo de oxgeno suministrado, el reanimador debe utilizar slo la fuerza y el volumen corriente necesario para causar una expansin torcica visible. Sistema de Ventilacin Insuflable por Flujo: Consiste en una Bolsa Reservorio, un puerto de hiperflujo (vlvula ajustable), un puerto de entrada de gas fresco y un conector estndar de 15mm/22 mm para la mascarilla o el tubo endotraqueal. El volumen de la Bolsa Reservorio para lactantes es de 500 ml, para nios de 600 a 1000 ml y para adultos de 1500 a 2000 ml.

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Para lograr una adecuada ventilacin, el reanimador debe ser capaz de ajustar el flujo de gas fresco, ajustar la vlvula de control de salida y corroborar que la mascarilla se adapte adecuadamente a la cara.

Fig. 7 Mascarillas faciales de ventilacin

Fig. 8 Sistema de ventilacin inflable por flujo

Por estas razones, slo el personal entrenado debe utilizar dispositivos de reanimacin manual insuflables por flujo.

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Independiente del tamao del dispositivo de reanimacin y del flujo de oxgeno suministrado, el reanimador debe utilizar slo la fuerza y el volumen corriente necesario.

Durante la ventilacin con una bolsa insuflable por flujo, se debe ajustar el flujo de ingreso de gas fresco de 250 ml/kg por minuto. Un aumento del flujo de ingreso de gas fresco disminuye la reinhalacin de CO2 y por lo tanto, es un mtodo eficaz para evitar la hipercapnia. Todo proveedor de apoyo vital bsico, debe estar entrenado para realizar una oxigenacin y ventilacin eficaces con el dispositivo bsico de ventilacin manual, con la tcnica de bolsa mscara como tcnica fundamental de apoyo ventilatorio, mientras llega el personal necesario para continuar con el apoyo vital avanzado.

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Manejo Avanzado

de la Va Area y Secuencia de Intubacin de Rpida

Introduccin En los lactantes y los nios, los problemas respiratorios son la principal causa de paro cardiopulmonar hospitalario y extrahospitalario. Se puede presentar como consecuencia de obstruccin de la va area superior o inferior, una alteracin de la difusin gaseosa alveolo-capilar, un flujo sanguneo pulmonar anormal o una alteracin de los nervios y msculos que controlan la respiracin. Para evitar que el compromiso respiratorio progrese a insuficiencia respiratoria y paro respiratorio, la evaluacin y las decisiones teraputicas deben ser rpidas. Si la insuficiencia respiratoria o el paro respiratorio, se trata rapidamente es probable que el nio sobreviva sin secuelas neurolgicas. Una vez que el paro respiratorio evoluciona a paro cardaco, el pronstico empeora. Por lo tanto, el reconocimiento precoz y el tratamiento eficaz de los problemas respiratorios son fundamentales para el apoyo vital avanzado peditrico.

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Cnula orofarngea (cnula de Guedel), est diseada para encajar en la parte posterior de la lengua.

Consideraciones Anatmicas y Fisiolgicas La va area de los lactantes y los nios difiere de la del adulto en varios aspectos anatmicos y fisiolgicos importantes. La va area superior de los nios tiene las siguientes caractersticas: 1. La va area del lactante o el nio tiene un dimetro mucho menor y es ms corta que la del adulto.
2. La lengua del lactante es ms grande con respecto a la

orofaringe que la lengua del adulto. 3. En los lactantes y nios de 1-4 aos, la epiglotis es larga, flexible, angosta y est angulada respecto al eje longitudinal de la trquea. La laringe tiene una posicin relativamente ceflica en comparacin con la laringe de los adultos. 4. Las cuerdas vocales tienen una insercin anterior ms baja en el lactante y el nio, que en el adulto. 5. En los nios menores de 10 aos, la zona de menor dimetro de la va area se localiza por debajo de las cuerdas vocales, en el nivel del cartlago cricoides no distensible, y la laringe tiene forma de embudo. En los adolescentes y adultos, la porcin ms angosta de la va area es la entrada de la glotis y la laringe tiene forma cilndrica.

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Estas diferencias anatmicas tienen las siguientes consecuencias clnicas importantes: 1. Un grado relativamente bajo de edema u obstruccin de la va area causa una disminucin relativamente grande del dimetro de la va area peditrica. 2. El desplazamiento posterior de la lengua puede causar obstruccin grave de la va area. 3. La posicin alta de la laringe crea un ngulo ms agudo entre la base de la lengua y la hendidura gltica. Por esto, los laringoscopios de hoja recta son ms tiles para crear un plano visual directo de la boca a la glotis, sobre todo en lactantes.

Dispositivos de Aspiracin: Se debe disponer de un dispositivo de aspiracin con regulador de aspiracin ajustable. Utilice una fuerza de aspiracin mxima de 80- 120 mmHg para aspirar la va area a travs del tubo traqueal. Dispositivos para Asegurar la Va Area Las cnulas orofarngea y nasofarngea son accesorios para mantener abierta la va area.

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La mscara larngea es ampliamente usada en la sala de ciruga y proporciona un medio efectivo de ventilacin y oxigenacin.

Cnula orofarngea (Cnula de Guedel): Est diseada para encajar en la parte posterior de la lengua, mantenerla lejos de la pared posterior de la faringe y evitar la obstruccin. No debe ser usada en el lactante o nio consciente pues puede producir nuseas y vmito. Cnula nasofarngea: Es una cnula plstica que proporciona un conducto para el flujo de aire entre las fosas nasales y la faringe. Puede ser usada en pacientes conscientes.

Fig. 9 Cnula orofarngea

Fig. 10 Cnula nasofarngea

Mscara larngea: Es un dispositivo para asegurar la va area en el paciente inconsciente. Est compuesta por un tubo con una proyeccin inflable en forma de mscara en su extremo distal.

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Fig. 11 Mscara laringea

La mscara larngea se introduce en la laringe y se avanza hasta que se siente resistencia y el tubo entra a la hipofaringe; al inflar el manguito, se sella la hipofaringe, dejando la apertura distal del tubo justo por encima de la apertura gltica.

Fig. 12 Introduccin de la Mscara larngea

La mscara larngea es ampliamente usada en la sala de ciruga, y proporciona un medio efectivo de ventilacin y oxigenacin. Su uso est contraindicado en paciente con reflejo nauseoso intacto. Puede ser til en pacientes con trauma facial o anormalidad de la anatoma de la va area superior y ha sido usada con xito para el control de emergencia de la va area en adultos a nivel intra y extrahospitalario.

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El Tubo Orotraqueal es el mtodo ms efectivo y confiable para la ventilacin.

Se debe tener en cuenta que este dispositivo no protege la va area de aspiracin de contenido gstrico. En un paro cardiorrespiratorio, la Mscara Larngea puede ser una efectiva alternativa para establecer la va area, cuando es empleada por personal del rea de la salud adecuadamente entrenado. Una Mscara Larngea puede ser ms difcil de mantener en su sitio, que un tubo endotraqueal haciendo complicado su uso durante el transporte. No existe evidencia suficiente para hacer una recomendacin a favor o en contra de la utilizacin sistemtica de mascarillas larngeas durante el paro cardaco (Clase indeterminada). Cuando no se puede realizar una intubacin traqueal, la mascarilla larngea es un complemento aceptable en manos de personal experimentado (Clase IIb, Nivel de evidencia 7). Pero est asociada con una mayor incidencia de complicaciones en nios pequeos. Va Area Traqueal: El Tubo Orotraqueal es el mtodo ms efectivo y confiable para la ventilacin por las siguientes razones: La va area es aislada, permitiendo una adecuada ventilacin y oxigenacin sin insuflar el estmago. Hay menos riesgo de aspiracin del contenido gstrico. Se puede aspirar secreciones de la va area. Las indicaciones para la intubacin traqueal incluyen:

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Inadecuado control de la respiracin por el sistema nervioso central. Obstruccin anatmica o funcional de la va area. Prdida de los reflejos protectores de va area. Excesivo trabajo respiratorio que puede llevar a fatiga y a falla respiratoria. Necesidad de alta presin inspiratoria pico (PIP) para mantener efectivo intercambio de gas alveolar. Necesidad de proteccin de la va area y control de la ventilacin durante sedacin profunda para estudios diagnsticos.

Fig. 13 Tubo traqueal

En el hospital es seguro utilizar un tubo traqueal con manguito o sin manguito, en pacientes peditricos. En determinadas circunstancias (por ejemplo mala distensibilidad pulmonar, alta resistencia de la va area o prdida importante de aire por la glotis), es posible que se prefiera un tubo con manguito, siempre

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Para los lactantes y nios hasta 4 aos, se prefiere el Laringoscopio de hoja recta.

y cuando se tenga en cuenta el tamao del tubo, su posicin y la presin de inflado (Clase IIa). Mantenga la presin de inflado del manguito a < 20 cm H20. Frmula para escoger el tamao del tubo en pacientes peditricos mayores de 2 aos: Tubo sin manguito: edad (aos) + 4 4 Tubo con manguito: edad (aos) + 3 4 Profundidad de insercin (cm): edad (aos) + 12 2 Profundidad insercin (cm): dimetro interno X 3 En adultos en general, se usan tubos orotraqueales 7.0 a 7.5 en mujeres y 8.0 a 8.5 en hombres con manguito. Laringoscopio: Consiste en un mango con una batera y una hoja con una fuente de luz. La hoja se emplea para exponer la glotis, desplazando la lengua en sentido lateral. La hoja del Laringoscopio puede ser curva o recta.

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Fig. 14 Laringoscopio

Para los lactantes y nios hasta 4 aos, se prefiere hoja recta, porque permite visualizar mejor la glotis relativamente ceflica y anterior; en cambio, para los nios mayores o adultos, se prefiere la hoja curva. Tcnica de la intubacin: 1. Sostenga el mango del Laringoscopio en la mano izquierda e introduzca la hoja en la boca por la lnea media, siguiendo el contorno natural de la faringe hasta la base de la lengua. 2. Mueva el extremo proximal de la hoja hacia la derecha de la boca y despus desplace la lengua hacia el medio para controlarla. 3. Traccione hacia arriba en direccin del eje longitudinal del mango, para desplazar hacia adelante la base de la lengua

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Despus de la intubacin, fije adecuadamante el tubo para evitar desplazamiento.

y la epiglotis, lo que expone la glotis. No se debe utilizar la hoja ni el mango del laringoscopio con un movimiento de palanca, ni usar como punto de apoyo las encas ni los dientes superiores. 4. El reanimador debe ver que el tubo traqueal atraviesa la hendidura gltica. Confirmacin de la posicin del tubo traqueal: Durante la intubacin, el miembro del equipo de salud debe observar que el tubo atraviesa las cuerdas vocales y ubicar la marca de las cuerdas vocales (gltica) a dicho nivel. Despus de colocar el tubo traqueal, suministre ventilacin con presin positiva y efecte una evaluacin clnica, para confirmar la posicin correcta del tubo. Esta confirmacin primaria comprende los siguientes pasos: 1. Ausculte el hemiabdomen superior (epigastrio) para descartar intubacin esofgica. 2. Ausculte los campos pulmonares perifricos para detectar un murmullo vesicular (la auscultacin axilar confirma un murmullo vesicular bilateral igual). 3. Observe si hay expansin torcica (expansin torcica simtrica y bilateral durante la ventilacin con presin positiva). 4. Observe si aparece vapor de agua en el tubo traqueal durante la espiracin, aunque esto no confirma definitivamente la posicin traqueal del tubo.

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Confirmacin Secundaria: Consiste en evaluar el CO2 espirado y la oxigenacin: 1. Capnometra: busque evidencia de CO2 espirado. Si hay ritmo de perfusin, se detectar CO2 espirado en el trmino de 6 ventilaciones manuales. Si el tubo esta en el esfago, no se detectar CO2 espirado despus de 6 ventilaciones con presin positiva. Con el dispositivo colorimtrico puede observarse el siguiente cambio de color: Prpura: problema, CO2 no detectado, escaso o nulo. Pardo: piense en un problema . Amarillo: atencin, hay CO2 detectado, confirme posicin traqueal. 2. Dispositivo detector esofgico: se puede considerar la utilizacin de un bulbo autoinflable (dispositivo detector esofgico) para confirmar la posicin del tubo endotraqueal (Clase IIb; nivel de evidencia 2). No existe evidencia suficiente, para hacer una recomendacin a favor o en contra de su utilizacin en nios, durante el paro cardaco (Clase indeterminada). 3. Verifique si la saturacin de oxgeno ha mejorado o se mantiene en un nivel excelente. 4. Si hay alguna duda acerca de la posicin traqueal del tubo, utilice el Laringoscopio para verificar su posicin, corroborando que atraviese la hendidura gltica.

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Slo los miembros del equipo de salud entrenados que conocen las indicaciones y contraindicaciones de la secuencia de intubacin rpida deben realizar este procedimiento.

5. Realice una radiografa para verificar que el tubo no est en el bronquio principal derecho, y detectar si el tubo esta en una posicin alta con riesgo de desplazamiento fcil. Despus de la intubacin, fije adecuadamante el tubo para evitar desplazamientos. Si la condicin de un paciente intubado empeora, considere las siguientes posibilidades (DONE) Desplazamiento del tubo de la trquea Obstruccin del tubo Neumotrax Equipos en mal funcionamiento Secuencia de intubacin rpida La Secuencia de Intubacin Rpida utiliza agentes farmacolgicos para facilitar la intubacin traqueal de emergencia y disminuir sus posibles efectos adversos. Estos efectos adversos son: dolor, aumento de la presin arterial sistmica y de la presin intracraneana, traumatismo de la va area, regurgitacin y aspiracin de contenido gstrico, hipoxemia, arritmias, trauma psicolgico y muerte. Slo los miembros del equipo de salud apropiadamente entrenados que conocen las indicaciones y contraindicaciones de la secuencia

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de intubacin rpida deben realizar este procedimiento. Las indicaciones de la Secuencia de Intubacin Rpida son las mismas que las de la intubacin traqueal. La secuencia completa de acciones y medicamentos para la Secuencia de Intubacin Rpida no est indicada para los pacientes en paro cardiaco profundamente comatosos que requieren intubacin inmediata. Las contraindicaciones relativas de la secuencia de intubacin rpida son: Preocupacin del proveedor de reanimacin de que el intento de intubacin o la ventilacin con bolsa-mscara no sea eficaz. Edema, traumatismo o distorsin facial o larngea significativos. Pasos de la Secuencia de Intubacin Rpida: La secuencia de intubacin rpida segura y eficaz, exige que se cumpla una secuencia cuidadosa de acciones: Paso 1. Anamnesis breve y examen fsico dirigido: Aplique la regla nemotcnica AMCHO (Alergias, Medicaciones, Comida (ltima ingesta), Historia Clnica, Origen de los episodios que llevaron a la necesidad de intubacin).

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Para reducir o prevenir el dolor, es conveniente administrar un analgsico potente de accin rpida

Paso 2. Preparacin: Equipo: rena todo el equipo necesario para la intubacin traqueal. Prubelo para corroborar que funciona correctamente. Personal: se recomienda un mnimo de 3 proveedores de reanimacin, un proveedor experimentado en el manejo de la va area, el segundo para administrar la medicacin, el tercero para encargarse de la maniobra de Sellick (presin cricoidea) durante todo el procedimiento y para controlar la saturacin de oxgeno, la frecuencia cardaca y el ritmo cardaco del paciente. Medicamentos: prepare los sedantes, los bloqueantes neuromusculares y los agentes coadyuvantes (anticolinrgicos y analgsicos). Paso 3. Monitoreo: Control cardiorrespiratorio continuo, oximetra de pulso y determinaciones intermitentes de la presin arterial. Se recomienda firmemente utilizar un detector de CO2 u otro mtodo objetivo para confirmar la posicin correcta del tubo traqueal. Paso 4. Preoxigenacin: Preoxigene antes de administrar los medicamentos y efectuar la intubacin. Administre oxgeno al 100%, y aplique presin cricoidea para minimizar el riesgo de aspiracin. La utilizacin de una sonda nasogstrica puede ayudar a descomprimir el estmago.

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Fig. 15 Oxtometro de pulso

Fig. 16 Pulsoxmetro en lactantes

Paso 5. Premedicacin: Administre agentes coadyuvantes para minimizar las respuestas fisiolgicas potencialmente peligrosas que se pueden producir durante la laringoscopia como: taquicardia, hipertensin arterial, hipertensin endocraneana, aumento de la presin intraocular y estimulacin vagal profunda en los lactantes y los nios pequeos.

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Los sedantes ideales llevan a que el paciente pierda el conocimiento rpidamente y tienen efectos colaterales mnimos.

Control de incremento de presin intracraneana: la lidocana puede reducir el aumento de la presin intracraneana que ocurre con la laringoscopia y disminuir los reflejos protectores de la va area. Lidocaina 1-2mg/k/ IV Analgesia: para reducir o prevenir el dolor, es conveniente administrar un analgsico potente de accin rpida con escaso efecto hemodinmico. El fentanilo tiene muchas de las caractersticas buscadas, pero puede causar rigidez, de la pared torcica despus de la administracin rpida. Fentanilo: 2-4 mcg/k IV o IM. Paso 6. Sedacin: Se debe sedar apropiadamente a todos los pacientes sometidos a secuencia de intubacin rpida, excepto a los que se encuentran en coma profundo. La sedacin disminuir su nivel de conciencia durante la parlisis. Los sedantes ideales llevan a que el paciente pierda el conocimiento rpidamente y tienen efectos colaterales mnimos. Se utilizan benzodiacepinas (midazolam, diazepam), barbitricos (tiopental). Los sedantes hipnticos no barbitricos como: etomidato y propofol, y el anestsico disociativo ketamina. Barbitricos: (Tiopental) son sedantes-hipnticos que comienzan a actuar rpidamente y tienen un efecto breve. No poseen propiedades analgsicas, tienen efecto cerebroprotector,

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disminuyen la tasa metablica cerebral y la demanda cerebral de oxgeno, pueden disminuir la presin intracraneana. Los barbitricos de accin corta suelen ser los sedantes de eleccin para los pacientes con traumatismo craneoenceflico, estatus epilptico o presunta hipertensin endocraneana. Las desventajas son: depresin miocrdica e hipotensin, por lo que se debe evitar en los pacientes con hipotensin o hipovolemia. Otros efectos adversos son depresin respiratoria, broncoespasmo, tos, laringoespasmo y anafilaxia. Por lo general, no deben utilizarse en pacientes con asma aguda. Estos frmacos estn contraindicados en los pacientes con porfiria. Dosis 2-4mg/k IV.

Benzodiacepinas: el midazolam, es el sedante de eleccin para la secuencia de intubacin rpida, puede causar depresin e hipotensin y no posee propiedades analgsicas. Dosis: 0,1-0,2 mg/k IV/IM .

Propofol: Es un sedante hipntico de accin rpida. Puede causar dolor en el momento de su administracin. Dosis 2mg/k IV.

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No aplicar maniobra de Sellick cuando el paciente est despierto

Sedacin profunda disociativa: la ketamina es el nico agente capaz de producir analgesia, rpida sedacin y amnesia. Proporciona estabilidad hemodinmica, puede disminuir el broncoespasmo y mejorar la ventilacin en pacientes con asma. Los efectos colaterales incluyen: aumento de la presin sistmica intracraneal e intraocular, alucinaciones, laringoespasmo y excesivo incremento de secreciones. Se recomienda pretratamiento con atropina y midazolam. Dosis: 1-2mg/k IV.

Etomidato: es un agente sedante-hipntico, de accin ultra corta, no barbitrico, sin propiedades analgsicas. Causa mnima depresin respiratoria o cardiovascular. Puede ser buena eleccin en pacientes politraumatizados o con hipotensin. El etomidato disminuye la presin intracraneana, el flujo sanguneo cerebral y la tasa metablica basal cerebral, por lo que se recomienda en pacientes con trauma de crneo severo. Puede causar actividad mioclnica y puede exacerbar convulsiones focales.

Dosis: 0.2-0.4 mg/k IV.

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Paso 7. Presin Cricoidea y Ventilacin Asistida: Se debe realizar presin cricoidea, para disminuir la probabilidad de distensin gstrica y subsecuente broncoaspiracin. La presin cricoidea ocluye el esfago, minimizando la entrada de aire al estmago, adems puede mejorar la visualizacin de las cuerdas vocales, por el desplazamiento de la laringe posterior. No aplicar maniobra de Sellick cuando el paciente est despierto, pues puede favorecer las nuseas y la regurgitacin. Paso 8. Bloqueo Neuromuscular (Relajacin): Los relajantes ideales para secuencia de intubacin rpida deben tener rpido inicio de accin, corta duracin y mnimos efectos adversos. Las alternativas son: Succinilcolina: tiene rpido inicio de accin y duracin corta. Es el nico bloqueador neuromuscular aprobado para uso intramuscular. Tiene mltiples efectos adversos. Las contraindicaciones relativas son: presin intracranea aumentada, trauma ocular, alteraciones neuromusculares, historia familiar o personal de hipertermia maligna, quemaduras, hiperkalemia y falla renal. Dosis : 1-1.5mg/k IV, IM se debe duplicar la dosis.

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Despus de la intubacin se debe hacer confirmacin de la posicin del tubo orotraqueal

Rocuronio: es un agente no despolarizante con un rpido inicio de accin y duracin intermedia de accin. El rocuronio tiene mnimos efectos cardiovasculares, es seguro en pacientes con falla heptica y renal pero el bloqueo se puede prolongar en pacientes con enfermedad heptica. Dosis 0.6-1.2mg/k IV. Paso 9. Intubacin Traqueal: El paciente est listo para intubacin traqueal una vez se asegure la preoxigenacion, premedicacin,sedacin, analgesia y relajacin. La meta de la secuencia de intubacin rpida es obtener un rpido control de la va area evitando efectos adversos. Despus de la intubacin se debe hacer confirmacin de su posicin con las tcnicas primarias y secundarias. Luego de la confirmacin de la posicin, asegure el tubo y obtenga radiografa de trax. Paso 10. Postintubacin (observacin y monitoreo) Despus de una intubacin traqueal, todos los pacientes requieren observacin cuidadosa y monitoreo. Paso 11. Continuar Sedacin y Relajacin Para el traslado y transporte a la Unidad de Cuidados Intensivos se debe asegurar adecuada sedacin y relajacin con dosis adicionales de sedantes y relajantes.

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Algoritmo de Secuencia de Intubacin Rpida

INICIO

Obtenga la historia y examine el paciente (AMCHO) Preparacin Equipo, personal, medicamentos Monitoreo y preoxigenacin EKG y pulsioximetra
Premedicacin Atropina : todos los nios menores de 5 aos. Todos los pacientes cuando se emplea Succinilcolina. Si se usa Succinilcolina, considere usar Vecuronio o Pancuronio (evita las fasciculaciones). Administre Lidocana para trauma de crneo o aumento de PIC.

Sedacin (seleccione segn las condiciones del paciente) Trauma de crneo Estatus epilptico
Normotenso / Hipotenso Tiopental etomidato propofol Tiopental

Normotenso
Midazolam Etomidato Tiopental Propofol

Hipotenso/Hipovolmico
Moderado etomidato ketamina midazolam Severo etomidato ketamina etomidato

Estatus Asmtico
ketamina midazolam

Aplique Presin Cricoidea cuando el paciente est inconsciente


Relajacin (escoja uno) Rocuronio Vecuronio Succinilcolina

Intubacin Traqueal Confirmacin de posicin del tubo traqueal. Fijacin del tubo traqueal. Observe y monitorice. Administre sedacin / relajacin adicionales.

FIN

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Lquidos y Medicamentos
en Reanimacin Peditrica

Los objetivos de la administracin de lquidos durante la reanimacin en estados de choque son:

1. Restaurar rpidamente el volumen circulante efectivo, en los estados de choque como el choque distributivo y sptico. 2. Restaurar la capacidad transportadora de oxgeno, en los estados de choque hemorrgico. 3. Corregir las alteraciones metablicas secundarias a la deplecin de volumen.

La hipovolemia es la causa ms comn de choque en nios, en el mundo. Resulta con frecuencia por diarrea, vmito, cetoacidosis diabtica, o grandes prdidas de volumen asociadas con quemaduras o trauma. Con frecuencia la prdida de volumen es complicada por ingesta inadecuada. Se debe establecer rpidamente un acceso vascular en todos los pacientes que muestran signos de choque, preferiblemente dos

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vas. La expansin de volumen, probablemente se consigue mejor con soluciones cristaloides isotnicas, lactato de Ringer y solucin salina. Las soluciones cristaloides son ms econmicas, se encuentran ms disponibles y no producen reacciones de sensibilizacin. Ellas expanden efectivamente el agua intersticial y corrigen las deficiencias de sodio. Pero no expanden eficientemente el volumen intravascular, slo una cuarta parte de la solucin cristaloide permanece en el compartimento intravascular. Por esto se requiere una gran cantidad de cristaloides para restaurar el volumen intravascular en el paciente hipovolmico. Las infusiones rpidas, pueden causar edema pulmonar en el nio crtico con enfermedad cardaca o pulmonar de base. Las soluciones coloides, permanecen en el compartimento intravascular ms horas que los cristaloides. La sangre y soluciones coloides como la albmina al 5%, el plasma fresco congelado, y las soluciones de coloides sintticas (dextran 40 y 60), son expansores de volumen, ms eficientes, que las soluciones cristaloides. La sangre es recomendada para el reemplazo de volumen, en los pacientes de trauma peditrico con inadecuada perfusin, a pesar de la administracin de 2-3 bolos de cristaloides. En la terapia de reanimacin con lquidos, los bolos de cristaloides de 20 cc/kg se administran rpidamente, generalmente en 5-20

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El sistema venoso es la ruta preferida para la administracin de frmacos en emergencia

minutos. Si hay severa disfuncin miocrdica, se administran bolos de lquidos de 5-10ml/kg. Si el nio tiene una intoxicacin por bloqueadores de calcio o beta bloqueadores, se debe tratar su hipotensin, con bolos ms pequeos de 5-10ml/kg, y se infunden ms lento en 10-20 minutos, pues generalmente hay severa disfuncin miocrdica. Medicamentos administrados durante el paro cardaco Los objetivos de administrar medicamentos durante el paro cardaco son: 1. Incrementar el flujo y la presin de perfusin coronaria y cerebral. 2. Estimular la contractilidad miocardca. 3. Acelerar la frecuencia cardaca. 4. Corregir la acidosis metablica. 5. Suprimir o tratar arritmias . El sistema venoso, es la ruta preferida para la administracin de frmacos en emergencia pero pueden presentar dificultades para su acceso. Los medicamentos en reanimacin, incluyendo catecolaminas, adenosina, lquidos y productos sanguneos han sido administrados va intrasea. Durante el paro cardaco en nios, el acceso intraseo, puede ser el sitio de acceso inicial de

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eleccin para administrar medicamentos y lquidos, ya que puede ser establecido con rapidez y seguridad. Adicionalmente, la va intrasea es preferible a la va traqueal, ya que la absorcin de medicamentos por el rbol traqueobronquial es impredecible. Toda administracin de medicamentos debe ser seguida por un bolo de solucin salina de al menos 5ml. Administracin traqueal de medicamentos Mientras que se obtiene un acceso vascular, la va traqueal puede ser utilizada para la administracin de drogas liposolubles como la Lidocana, Epinefrina, Atropina y Naloxona (Nemotecnia Lean). Los medicamentos no liposolubles como el bicarbonato y el calcio no deben ser administrados por va traqueal. La dosis ptima para la administracin traqueal de medicamentos es desconocida, ya que la absorcin a travs del epitelio alveolar y bronquiolar durante el paro cardaco, puede variar ampliamente. La dosis traqueal recomendada para la epinefrina durante la reanimacin peditrica, es 10 veces la dosis administrada por va intravascular. Se debe administrar el medicamento traqueal diluido hasta 5cc de solucin salina y luego dar 5 ventilaciones.

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Mientras que se obtiene un acceso vascular, la va traqueal puede ser utilizada para la administracin de drogas

Medicamentos usados en reanimacin Epinefrina (adrenalina): Es una catecolamina endgena, con potentes propiedades estimulantes alfa y beta adrenrgicas. La accin alfa adrenrgica (vasoconstriccin), incrementa la resistencia vascular sistmica y eleva la presin arterial sistlica y diastlica. La vasoconstriccin alfa adrenrgica reduce el flujo sanguneo a los lechos esplcnico, renal, muscular y drmico. La accin en los receptores beta adrenrgicos, incrementa la contractilidad miocrdica y la frecuencia cardiaca y relaja el msculo liso en el lecho vascular del msculo esqueltico y el bronquio. Durante el paro cardaco, la vasoconstriccin mediada por el efecto alfa adrenrgico es la accin ms importante de la Epinefrina. La vasoconstriccin incrementa la presin diastlica artica y la presin de perfusin coronaria, un determinante crtico de la falla o xito de la reanimacin. La elevacin de la presin de perfusin coronaria inducida por la epinefrina durante las compresiones torcicas, favorece la entrega de 02 al corazn. Durante la reanimacin cardiopulmonar, la Epinefrina favorece la vasoconstriccin de los lechos vasculares no esenciales, dirigiendo el gasto cardaco limitado al cerebro.

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Los siguientes efectos cardiovasculares, han sido observados, luego de la administracin de la epinefrina en la reanimacin: 1. Incremento del automatismo cardaco. 2. Incremento de la frecuencia cardaca. 3. Incremento de la contractilidad miocrdica. 4. Incremento de la resistencia vascular sistmica. 5. Incremento de la presin arterial . 6. Incremento de los requerimientos de oxgeno miocrdico. Indicaciones de la administracin de bolos de Epinefrina: 1. Paro cardaco. 2. Bradicardia sintomtica, que no responda a la ventilacin y administracin de oxgeno. 3. Hipotensin no relacionada con deplecin de volumen. Dosis: 0.01mg/k (0.1ml/k de la solucin 1:10.000) IV o intraseo cada 3-5 minutos. La dosis de 0.1mg/k (0.1ml/k de la solucin 1:1000) va traqueal. No se recomiendan dosis altas de epinefrina. Indicaciones de la infusin de epinefrina: 1. Inadecuado gasto cardaco. 2. Hipotensin. 3. Bradicardia sintomtica.

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El calcio es esencial en el acople contraccin-relajacin miocrdica.

4. Paro cardaco. 5. Choque sptico. Dosis: 0.05-2mcg/kg/min

Atropina: La Atropina bloquea la acetilcolina y agonistas muscarnicos, incrementa la frecuencia cardaca y se utiliza en: Bradicardia sintomtica. Intoxicaciones (organofosforados, carbamatos). Intubacin de secuencia rpida. Se utiliza a dosis de 0.01-0.02 mg/kg/ IV/ IO, con una dosis mnima 0.1mg, para evitar bradicardia paradjica y dosis mxima de 1mg. Vigilar efectos colaterales como: taquicardia, hipertensin, midriasis y glaucoma. Vasopresina: Es una hormona endgena, que acta en receptores especficos para mediar vasoconstriccin sistmica (receptor V1) y reabsorcin de agua en el tbulo renal (receptor V2 ). La Vasopresina es utilizada en adultos, pero no est actualmente recomendada para el tratamiento del paro cardaco en nios.

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Glucosa: Hipoglicemia definida como < 60 mg/dl. Las indicaciones para administrar glucosa durante el paro cardiopulmonar son: 1. Hipoglicemia documentada 2. Sospecha de hipoglicemia Una prueba rpida indica hipoglicemia. Sospecha clnica sin disponibilidad de confirmacin por laboratorio. Dosis: 1-2 ml/kg de DAD 10% IV

La Glucosa Hipertnica (25-50%), es muy hiperosmolar y puede causar esclerosis de las venas perifricas. Las dosis repetidas de glucosa, pueden generar hiperglicemia e incremento de la osmolaridad. Esto ha sido asociado, con pobre evolucin en nios con trauma de crneo severo, inmersin y choque. Calcio: El calcio es esencial en el acople contraccin-relajacin miocrdica. La administracin de rutina del calcio, no mejora la evolucin del paro cardaco. Adicionalmente, varios estudios han implicado la acumulacin del calcio citoplsmico, en la va final comn de la muerte celular.

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La administracin rpida de calcio puede inducir bradicardia y asistolia, sta respuesta es ms probable en el paciente que recibe digoxina.

La acumulacin de calcio, resulta de la entrada de calcio a las clulas, luego de isquemia y durante la reperfusin de los rganos isqumicos. La concentracin elevada del calcio citoplasmtico, activa los sistemas enzimticos intracelulares, resultando en necrosis celular. Indicaciones: 1. Hipocalcemia (documentada como hipocalcemia ionizada). 2. Hipercalemia. 3. Hipermagnesemia. 4. Sobredosis de bloqueadores de canales de Ca. Dosis: Cloruro de calcio 20 mg/kg IV o IO Gluconato de calcio 50 mg/kg IV o IO

La administracin rpida de calcio, puede inducir bradicardia y asistolia, esta respuesta, es ms probable en el paciente que recibe digoxina. El calcio se precipita en presencia de bicarbonato y puede ocasionar esclerosis de las venas perifricas y producir severas quemaduras qumicas, si se infiltra al tejido adyacente. Bicarbonato de Sodio: La administracin de rutina del Bicarbonato de Sodio, no mejora la evolucin del paro cardaco. El Bicarbonato, eleva transitoriamente la PC02, por lo tanto, su administracin durante la reanimacin peditrica puede, empeorar una acidosis respiratoria preexistente.

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La prioridad en el tratamiento de la acidosis metablica en nios, debe ser proporcionar ventilacin asistida, apoyar oxigenacin y restaurar la perfusin sistmica efectiva, para corregir la hipoxia y la isquemia. Una vez se ha establecido una efectiva ventilacin y se han administrado compresiones torcicas y epinefrina, el uso del Bicarbonato de Sodio, puede ser considerado para el paciente con paro cardaco prolongado. Indicaciones de Bicarbonato en reanimacin: 1. Acidosis metablica severa con apoyo ventilatorio efectivo. 2. Hipercalemia. 3. Hipermagnesemia. 4. Intoxicacin por antidepresivos tricclicos. 5. Intoxicacin por bloqueadores de canales de calcio Dosis: Bicarbonato 1-2 meq/kg IV o IO.

La excesiva administracin del Bicarbonato puede resultar en alcalosis metablica y otros efectos adversos.

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Los medicamentos para mantener adecuado gasto cardaco pueden ayudar a prevenir el paro cardaco

Efectos adversos del bicarbonato 1. Desplazamiento de la curva de disociacin de la hemoglobina a la izquierda, con alteracin de la entrega de oxgeno a los tejidos.

2. Intercambio agudo del potasio intracelular con disminucin de la concentracin srica del potasio. 3. Disminucin de la concentracin calcio ionizado, causado por unin del calcio a las protenas sricas. 4. Disminucin del umbral de Fibrilacin Ventricular. 5. Sobrecarga de sodio y agua.

En los prematuros, la hiperosmolaridad causada por la administracin de Bicarbonato, se relaciona con un riesgo elevado de hemorragia intraventricular y periventricular. La produccin de C02 se incrementa transitoriamente, luego de la administracin de bicarbonato. El C02, nuevamente formado, puede atravesar la barrera hematoenceflica y las membranas celulares, mucho ms rpido que el HCO3, causando acidosis paradjica intracelular y en el lquido cefalorraqudeo. Esto es particularmente problemtico, cuando la acidosis metablica se prolonga.

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Medicamentos para mantener adecuado gasto cardaco

Los medicamentos para mantener adecuado gasto cardaco, pueden ayudar a prevenir el paro cardaco y a tratar la disfuncin miocrdica post reanimacin. Los agentes utilizados para apoyar la funcin circulatoria, estn clasificados en: inotrpicos, vasopresores, vasodilatadores e inodilatadores. Los inotrpicos, incrementan la funcin cardaca y tambin incrementan la frecuencia cardaca. Los vasopresores, incrementan las resistencias vascular sistmica y pulmonar y son utilizados ms frecuentemente en nios con resistencia vascular sistmica baja. Los vasodilatadores. reducen la resistencia vascular sistmica y pulmonar. Aunque los vasodilatadores no incrementan la contractilidad miocrdica, ellos reducen la poscarga, lo cual mejora el volumen latido y el gasto cardaco. Los vasodilatadores, son los nicos agentes que pueden incrementar el gasto cardaco y simultneamente reducir la demanda de oxgeno miocrdico.

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La Dopamina es una catecolamina endgena con complejos efectos cardiovasculares

Adrenalina Como se indic anteriormente, puede ser utilizada en infusin continua. Dopamina Es una catecolamina endgena con complejos efectos cardiovasculares. Bajas dosis de Dopamina, estimulan los receptores dopaminrgicos, que relajan el tono vascular en algunos lechos vasculares, y por lo tanto, incrementan el flujo sanguneo renal, esplcnico, coronario y cerebral. A dosis mayores, la Dopamina produce simultneamente estimulacin de receptores beta adrenrgicos y estimulacin indirecta a travs de la liberacin de norepinefrina almacenada en los nervios cardacos simpticos. Si los depsitos de norepinefrina estn depletados como en la falla cardaca congestiva, los efectos inotrpicos de la Dopamina se disminuyen. Mientras ms alta la dosis de Dopamina, son mayores los efectos sobre los receptores alfa y por lo tanto hay mayor vasoconstriccin. Indicaciones de la dopamina: 1. Gasto cardaco inadecuado. 2. Hipotensin. Dosis: 5-20mcg/k/min

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La Dopamina puede producir taquicardia (lo que incrementa la demanda miocrdica de oxgeno), arritmias e hipertensin. Altas dosis de dopamina (20mcg/k/min) pueden producir severa vasoconstriccin perifrica e isqumia en el nio en Shock. La Dopamina y otras catecolaminas, no deben ser mezcladas con Bicarbonato de Sodio, ya que son inactivadas por el pH alcalino. Si se utiliza infusin de Dopamina durante varios das, se puede afectar la funcin tiroidea debido a la inhibicin de la hormona estimulante de tirotropina (TSH) liberada de la glndula pituitaria. Dobutamina Es una catecolamina sinttica que posee una accin relativamente selectiva, en los receptores beta adrenrgicos. Incrementa la contractilidad cardaca y la frecuencia cardaca, generalmente con leve dilatacin de los lechos vasculares perifricos. La Dobutamina acta directamente en los receptores B1 y no depende de la presencia de adecuada reserva de norepinefrina para producir estos efectos. En nios con choque cardiognico, la Dobutamina incrementa el gasto cardaco y disminuye la presin capilar pulmonar y la resistencia vascular sistmica. Indicaciones de la Dobutamina: 1. Disfuncin miocrdica 2. Inadecuado gasto cardaco, particularmente en pacientes con resistencia sistmica o pulmonar elevada. Dosis: 5-20mcg/k/min

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Los efectos colaterales ms frecuentes de la Norepinefrina son hipertensin, isquemia de rganos y arritmias.

La Dobutamina puede producir taquicardia, taquiarritmias o latidos ectpicos. La extravasacin de la Dobutamina, puede producir isquemia tisular y necrosis. Norepinefrina Es la catecolamina liberada de los nervios. Es un potente agente inotrpico que activa los receptores perifricos alfa y beta. Ya que la Norepinefrina es un potente vasoconstrictor, se reserva frecuentemente para nios con baja resistencia vascular sistmica, que no responden a reanimacin con lquidos. Esto es ms comn en los nios con choque sptico, pero tambin puede ser visto en choque espinal, anafilaxis y ciertas sobredosis de medicamentos. Indicaciones de Norepinefrina: 1. Hipotensin (especialmente debido a vasodilatacin). 2. Inadecuado gasto cardaco. 3. Choque espinal. La Norepinefrina es generalmente utilizada en pacientes con resistencia vascular sistmica baja. Dosis: 0.05- 2 mcg/k/min Los efectos colaterales ms frecuentes de la Norepinefrina son hipertensin, isquemia de rganos (incluyendo isquemia de la extremidad y falla renal) y arritmias.

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La Norepinefrina debe ser administrada preferiblemente por va central. Nitroprusiato de Sodio El Nitroprusiato, es un vasodilatador que reduce el tono en todos los lechos vasculares, por estimulacin local de la produccin de xido ntrico. El gasto cardaco, generalmente mejora. Pues al reducir la resistencia vascular pulmonar y sistmica mejora la funcin miocrdica efectiva. Adicionalmente, el Nitroprusiato tiene efectos venodilatadores, incrementando la capacitancia venosa y disminuyendo la precarga. Si el paciente tiene deplecin de volumen, el Nitroprusiato est contraindicado ya que produce hipotensin. Indicaciones del nitroprusiato de sodio: 1. Emergencias hipertensivas. 2. Inadecuado gasto cardaco con alta resistencia vascular sistmica o pulmonar. 3. Choque cardiognico. Es el agente de eleccin para terapia vasodilatadora aguda por su potente efecto vasodilatador y su corta vida media. Dosis: 0.5-4mcg/k/min

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La rpida reduccin en la presin arterial en pacientes con severa hipertensin puede llevar a falla renal o accidente cerebrovascular

Debe ser preparado con soluciones dextrosadas, no utilizar solucin salina. La preparacin debe ser protegida de exposicin a la luz. La presin arterial sistmica, debe ser monitorizada durante las infusiones de Nitroprusiato. La hipotensin, es el efecto adverso ms frecuente. La rpida reduccin en la presin arterial en pacientes con severa hipertensin, puede llevar a falla renal o accidente cerebrovascular, ya que los lechos vasculares renales y cerebrales requieren altas presiones de perfusin para mantener adecuado flujo sanguneo en los rganos. El Nitroprusiato es metabolizado por las clulas endoteliales y los glbulos rojos, liberando oxido ntrico y cianuro. El cianuro es rpidamente metabolizado en el hgado a tiocianato si la funcin heptica es adecuada. Dosis altas, infusiones prolongadas o alteracin de la funcin heptica, pueden exceder la capacidad del hgado, para metabolizar el cianuro, resultando en toxicidad clnica del cianuro. Adems, el metabolito heptico tiocianato, deber ser excretado renalmente . En pacientes con pobre funcin renal, el tiocianato se puede acumular, llevando a disfuncin del sistema nervioso central que produce irritabilidad, convulsiones, tinitus, hiperreflexia, dolor abdominal, nauseas y vmito. Los niveles de tiocianato deben ser medidos en los pacientes que reciben infusiones de nitroprusiato por ms de 2-3 das, particularmente si la infusin excede de 2mcg/k/min.

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Milrinone Es un inodilatador, combina la estimulacin inotrpica del corazn con vasodilatacin de los lechos vasculares sistmicos y pulmonares. No depende de la activacin de receptores. Inhibe la fosfodiesterasa tipo III. Esta inhibicin incrementa la concentracin intracelular de AMPC. En el miocardio el AMPc acta como un segundo mensajero, incrementando la contractilidad cardaca. La frecuencia cardaca es incrementada en menor grado, ya que la fosfodiesterasa tipo III es ms predominante en miocitos y msculo liso vascular, que en las clulas marcapaso del corazn. Indicaciones del Milrinone: 1. Inadecuado gasto cardaco con alta resistencia pulmonar o sistmica. 2. Choque cardiognico. 3. Choque sptico. Dosis: 0.25-0.75 mcg/k/min. Se puede utilizar bolo inicial de 50-75 mcg /kg IV

El efecto colateral ms importante es la hipotensin, particularmente si el paciente est depletado de volumen. Una de sus mayores desventajas, es su vida media larga. El Milrinone es eliminado por el rin. En pacientes menores

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Los niveles de tiocianato deben ser medidos en los pacientes que reciben infusiones de nitroprusiato

de 4 semanas de vida y en pacientes con falla renal, la dosis del Milrinone, debe disminuirse, debido a un mayor riesgo de toxicidad. Se puede desarrollar trombocitopenia durante las infusiones de Milrinone y por lo tanto se debe monitorizar frecuentemente el recuento de plaquetas. Antiarrtmicos Adenosina. La Adenosina estimula los receptores de Adenosina en el corazn y en el msculo liso vascular, bloquea transitoriamente la conduccin a travs del nodo AV y deprime el automatismo del nodo sinusal. La indicacin principal es la taquicardia supraventricular, primera dosis: 0.1mg/k IV/ IO (max 6mg) y la segunda dosis: 0.2 mg/k IV/ IO (max 12mg). Debe aplicarse con llave de tres vas y bolo de solucin salina simultneo. Los efectos adversos son hipotensin, bradicardia, asistolia, palpitaciones y cefalea. Amiodarona. La Amiodarona prolonga la duracin del potencial de accin y del perodo refractario efectivo, enlentece la frecuencia sinusal , prolonga los intervalos PR y QT.

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Las principales indicaciones son: Taquicardia supraventricular. Taquicardia ventricular (con pulso). Fibrilacin Ventricular/Taquicardia Ventricular sin pulso. Dosis: 5mg/k IV/IO (max 300mg), se puede repetir (dosis mxima da 15mg/k).

Los efectos adversos son hipotensin, bradicardia, disfuncin nodo sinusal, QT prolongado, torsades de pointes y SDRA. Lidocana. Incrementa el umbral de estimulacin elctrica del ventrculo y su sistema de His-Purkinje y reduce la presin intracraneana. Indicaciones Fibrilacin Ventricular/Taquicardia Ventricular sin pulso. Taquicardia de complejos anchos. Intubacin de secuencia rpida. Dosis: 1 mg/k/IV/IO Efectos colaterales: hipotensin, depresin bradicardia, bloqueo cardaco, arritmias. miocrdica,

Procainamida. Deprime la excitabilidad del msculo cardaco, enlentece la conduccin en el atrio y ventrculo e incrementa el periodo refractario. Actualmente no es muy utilizado.

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La dosis de Milrinone en pacientes menores de 4 semanas de vida y en pacientes con falla renal, debe disminuirse debido a un mayor riesgo de toxicidad.

Indicaciones Taquicardia supraventricular. Flutter atrial. Taquicardia ventricular con pulso. Dosis: 15mg/k IV/IO

Efectos colaterales: hipotensin, efectos inotrpicos negativos, prolonga intervalo QT, torsades de pointes, bloqueo cardaco y trombocitopenia. Otros medicamentos en reanimacin Prostaglandina E1 La infusin de Prostaglandina, puede mantener el ductus arterioso permeable en lactantes con cardiopata congnita cianosante. Estos lactantes, dependen de la permeabilidad del ductus para un adecuado flujo sanguneo pulmonar y sistmico. Dosis: 0.01-0.06mcg/k/min. Los efectos vasodilatadores de la Prostaglandina E1, pueden ocasionar flush cutneo, hipotensin y edema perifrico. Adems, puede ocasionar apnea, hiperpirexia, convulsiones, diarrea, alteraciones del ritmo, hipoglicemia, hipocalcemia, falla renal y coagulopata.

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Naloxona Es un antagonista opiceo puro y reversa los efectos de la intoxicacin por opiceos. Acta rpidamente (menos de 2 minutos) y su accin dura 45 minutos. La Naloxona puede ser utilizada para revertir los efectos de la intoxicacin por opiceos, incluyendo depresin respiratoria, sedacin, hipotensin e hipoperfusin. Dosis: 0.1mg/k IV/OT Los efectos colaterales son raros, incluyen naseas, vmito, taquicardia, hipertensin, convulsiones, arritmias ventriculares, asistolia y edema pulmonar agudo. Se debe dar adecuada ventilacin, antes de la administracin de naloxona, para evitar los efectos adrenrgicos. Tener cuidado en neonatos de madres adictas a opiceos, pues pueden presentar sndrome de abstinencia y convulsiones.

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Medicamentos utilizados en Apoyo Avanzado Peditrico


Medicamento Cloruro de Calcio Dobutamina 20mg/k 2-20mcg/k/min Dosis Observaciones Aplicar lentamente Titular al efecto deseado La accin alfa adrenrgica predomina a altas dosis

Dopamina 2-20mcg/k/min Epinefrina Epinefrina en infusin Glucosa Milrinone Naloxona Norepinefrina 0.01mg/k IV/IO Traqueal 0.1mg/k 0.05-2mcg/k/min 1-2ml/k/ bolo DAD 10% 0.25-0.75mcg/k/min <5 aos < 20 kilos: 0.1mg/k >5 aos >20 kilos: 2mg 0.05-2mcg/k/min

Titular al efecto deseado

Monitorizar hipotensin Titular al efecto deseado Titular al efecto deseado Monitorizar apnea, hipotensin, hipoglicemia. Infundir lentamente y slo si la ventilacin es adecuada. Monitorizar presin arterial. Titular al efecto deseado

Prostaglandina E1 0.01-0.06 mcg/k/min Bicarbonato de Sodio 1meq/k/dosis IV / IO Nitroprusiato de sodio 0.5-4mcg/k/min IV/IO No mezclar con solucin salina

Preparacin de drogas vasoactivas en lactantes y nios


Medicamento Epinefrina Norepinefrina Prostaglandina E1 Dopamina Dobutamina Nitroprusiato de sodio Infusin (cc /h) = Dilucin 0.6 x peso(K) = mg para agregar a diluyente hasta 100cc de diluyente 0.3 x peso (K) = mg para agregar a diluyente hasta 50cc de diluyente 6 x peso (K) = mg para agregar hasta 100cc de diluyente Infusin 1cc/h = 0.1mcg/k/min 0.5cc/h =0.05mcg/k/min

1cc/h =1mcg/k/kmin

Peso (k) X dosis (mcg/k/min) X 60 min/h Concentracin (mcg / cc)

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Trastornos del Ritmo


en la Poblacin Peditrica

Los trastornos del ritmo cardaco ocurren por anormalidades o lesiones en el sistema de conduccin cardaca o tejido cardaco. Estos trastornos se clasifican de acuerdo a la frecuencia cardaca y a los efectos sobre la perfusin sistmica. Frecuencia Cardaca Clasificacin Pulso lento Bradiarritmias Pulso rpido Taquiarritmias Ausencia de pulso Colapso o paro cardaco En este captulo se discutir los trastornos del ritmo con pulso, es decir, las bradiarritmias y las taquiarritmias Cuando se evala la frecuencia cardaca (FC) en los nios, siempre se debe considerar el estado basal del paciente, el nivel de actividad y la condicin clnica. Una frecuencia cardaca rpida (taquiarritmia) o lenta (bradiarritmia) se define segn la edad del paciente as:
FC Bradiarritmia Taquiarritmia Lactante < 1 ao Menor 60 min Mayor 220 min Nio 1 8 aos Menor 60 min Mayor 180 min

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Con el uso de la naloxona se tener cuidado en neonatos de madres adictas a opiceos porque pueden presentar sndrome de abstinencia y convulsiones.

Bradiarritmias La Bradicardia, se define como una frecuencia cardaca menor a la frecuencia para la edad del paciente. La Bradicardia relativa, se define como una frecuencia cardaca menor a la esperada para el nivel de actividad y la condicin clnica del nio. La Bradicardia clnicamente significativa, es aquella frecuencia cardaca menor de 60 latidos por minuto acompaada de signos de hipoperfusin sistmica y esto indica que se debe iniciar masaje cardaco (compresiones torcicas). La Bradicardia, es el ritmo ms frecuente que antecede al paro cardaco en los nios y se clasifica en primaria y secundaria. Bradicardia Primaria: Es el resultado de un defecto intrnseco del corazn, congnito o adquirido, que lleva a una disminucin de la frecuencia cardaca como en la miocarditis, cardiomiopata o el estado posquirrgico. Bradicardia Secundaria: Es la ms frecuente, y es el resultado de ciertas condiciones clnicas que alteran el funcionamiento normal del corazn, como la hipoxia y problemas de la va area, acidosis, hipotensin, hipotermia y efectos de drogas. Por eso siempre debe asegurarse una oxigenacin y ventilacin adecuadas en estos pacientes.

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Si el ritmo lento persiste, pese a la oxigenacin y la ventilacin adecuadas, se requiere medicacin para aumentar la FC y mejorar la perfusin. Los sntomas de la Bradicardia son inespecficos como: mareo, sncope y fatiga. Los signos de inestabilidad que requieren tratamiento urgente son: Shock con hipotensin. Alteracin del estado de conciencia. Colapso sbito. Pobre perfusin de rgano blanco. Falla respiratoria.

Las Bradiarritmias incluyen: Bradicardia Sinusal. Es la Bradiarritmia ms frecuente en los nios, puede ser una condicin normal en pacientes jvenes, durante el sueo o en atletas bien entrenados y en condiciones de disminucin del metabolismo como la hipotermia. La causa patolgica ms frecuente es la hipoxia. Otras causas son: infeccin, apnea del sueo, hipoglicemia, hipotiroidismo y aumento de la presin intracraneana.

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La Bradicardia clnicamente significativa es aquella frecuencia cardaca menor de 60 latidos por minuto

Caractersticas electrocardiogrficas de la Bradicardia Frecuencia cardaca: lenta comparada con la FC normal segn la edad del paciente Onda P: puede o no ser visible Complejo QRS: ancho o estrecho Onda P y complejo QRS: puede estar asociado o no (Disociacin auriculoventricular)

Fig. 17 Bradicardia Sinusal

Bloqueo Auriculoventricular (AV). El Bloqueo AV, es un trastorno de la conduccin elctrica a travs del nodo auriculoventricular. El Bloqueo AV se clasifica en: Bloqueo AV de Primer Grado. Se caracteriza por un intervalo PR prolongado, que representa una conduccin lenta atraves del nodo AV.

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Las causas principales son: trastornos hidroelectrolticos, miocarditis, fiebre reumtica, aumento del tono vagal e intoxicacin por medicamentos como bloqueadores de los canales del calcio, B-bloqueadores y digoxina. Generalmente es asintomtico.

Fig. 18 Bloqueo AV de primer grado

Bloqueo AV de Segundo Grado. Algunos impulsos auriculares son conducidos de la aurcula al ventrculo. Se subdividen en: Mobitz I o Wenckebach. Se caracteriza, por una prolongacin progresiva del intervalo PR, hasta que un impulso no es conducido a los ventrculos por lo que una Onda P no es seguida por un complejo QRS. Las causas principales son trastornos electrolticos, IAM (Infarto Agudo de Miocardio) o cualquier condicin que aumente el tono vagal. Puede causar mareo. Mobitz II. El bloqueo ocurre debajo del nodo AV y se caracteriza por una inhibicin consistente de los impulsos auriculares,

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En los lactantes y los nios, la bradicardia clnicamente significativa se debe a hipoxemia.

Fig. 19 Bloqueo AV de segundo grado - Mobitz I

Fig. 20 Bloqueo AV de segundo grado - Mobitz II

usualmente 2:1. Las causas son: lesin extensa del sistema de conduccin (generalmente ciruga), IAM, origen congnito y miocarditis. Los sntomas principales son: fatiga, pre sncope y sncope. Bloqueo AV de Tercer Grado. Tambin se llama Bloqueo AV completo. Las causas y los sntomas son iguales al bloqueo Mobitz II. Ninguno de los impulsos auriculares son conducidos hacia los ventrculos.

Fig. 21 Bloqueo AV completo

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Frente a una bradiarritmia siempre se deben buscar las posibles causas reversibles. Esto se designa con las letras H y T LasH Hipoxemia Hipotermia Hiper/Hipokalemia Hidrogeniones Hipoglicemia Bloqueo cardaco (Heart block) Hipovolemia Las T Trasplante cardaco Trauma craneoenceflico Txicos: inhibidores de coli- nesterasas, bloqueadores del calcio, B-bloqueadores, digoxi - na, opioides, succinilcolina Trombosis coronaria Trauma Tromboembolismo pulmonar Neumotorax a tensin

Tratamiento de la Bradicardia Sintomtica Principios Generales: En los lactantes y nios, la bradicardia clnicamente significativa, se debe a hipoxemia, por lo que se justifica el apoyo inmediato de la va area, la ventilacin y la oxigenacin. Las compresiones torcicas estn indicadas, para una frecuencia cardaca menor de 60 por minuto, asociada a hipoperfusin sistmica.

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Bradicardia Sinusal es la bradiarritmia ms frecuente en los nios, puede ser una condicin normal en pacientes jvenes, durante el sueo o en atletas bien entrenados.

Al enfrentar un trastorno del ritmo, siempre se debe apoyar en el ABCD. El ABCD en la Bradicardia es: A. Va area permeable. B. Coloque oxgeno al paciente y monitorice la oximetra de pulso. C. Conecte a un monitor: Evale la perfusin sistmica e inicie compresiones torcicas si FC< 60/min. con signos de hipoperfusin. Coloque un acceso intravascular. Evale signos de circulacin inadecuada. Obtenga exmenes de laboratorio D. Evale la funcin neurolgica. Prevenga y/o trate la hipotermia. Tratamiento Farmacolgico: La Epinefrina es el medicamento de eleccin para la Bradicardia sintomtica. La dosis es 0.01 mg/kg (0.1 cc/kg de una solucin 1:10000) IV o IO (intraseo), o por va traqueal a 0.1 mg/kg (0.1 cc/kg de una solucin 1:1000). Para la bradicardia persistente se debe considerar una infusin continua de epinefrina (0.1 0.3 ug/kg/min.) o dopamina (2-20 ug/kg/min.).

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La Atropina es una droga parasimpaticoltica que acelera el marcapaso sinusal o auricular aumentando la conduccin auriculoventricular. Se utiliza nicamente cuando se sospecha que la causa de la Bradicardia es por aumento en el tono vagal o por bloqueo auriculoventricular de primer grado. La dosis IV/IO recomendada es de 0.02 mg/kg con una dosis mnima de 0.1 mg y una dosis mxima de 0.5 mg en un nio y 1 mg en un adolescente. La dosis se puede repetir en 5 minutos hasta una dosis total mxima de 1 mg en un nio y 2 mg en un adolescente. Si no se cuenta con un acceso IV/IO tambin se puede administrar por va orotraqueal a 0.02 mg/kg. El uso de marcapaso transcutneo en la poblacin peditrica es limitado. No ha demostrado mejorar la sobrevida en los nios con paro cardiaco no presenciado. Sin embargo, en algunos casos de Bradicardia causados por bloqueo cardaco completo o disfuncin del nodo sinusal puede ser til. El marcapaso no est indicado en Bradicardia asociada a hipoxia. Este tipo de marcapaso es doloroso en el paciente consciente y por eso se reserva para la Bradicardia Profunda refractaria a otros tratamientos.

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Algoritmo de Bradicardia
Inicie el ABC Administre Oxgeno acceso IV Conecte Monitor

INICIO

NO

La Bradicardia produce compromiso cardiopulmonar?

SI

Compresiones cardiacas si a pesar de O2 y ventilacin FC <60/min e hipoperfusin

Observe y coloque oxgeno Mantenga ABC

NO

Persiste la Bradicardia? SI

Busque y trate posibles causas Hipovolemia Hipoxemia Hidrogeniones: acidosis Hipo- Hiperkalemia Hipoglicemia Hipotermia Txicos Taponamiento cardiaco Neumotrax a tensin Trombosis (coronaria o pulmonar) Trauma Paro Cardiorrespiratorio Ver Algoritmo

Epinefrina IV/IO 0.01 mg/kg 0.1 ml/kg 1:10 000 Orotraqueal 0.1 mg/kg 0.1 ml/kg 1:1000 Repetir cada 3 a 5 min Usar Atropina 0.02 mg/kg de primera eleccin si hay efecto vagal o bloqueo AV de primer grado. Dosis mnima: 0.1 mg Considere Marcapaso

FIN

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Taquiarritmias Las Taquiarritmias representan una variedad de ritmos anormalmente rpidos para la edad. Aunque producen menos sntomas que en los pacientes adultos es importante hacer un diagnstico y tratamiento oportuno. Las Taquiarritmias pueden causar signos y sntomas inespecficos como palpitaciones, mareo, fatiga y sncope. En la condicin estable, la perfusin sistmica es adecuada. Los signos de inestabilidad (inadecuada perfusin) asociados a las taquiarritmias son: 1. Shock con hipotensin o pobre perfusin de rgano blanco. 2. Alteracin en el estado de conciencia. 3. Colapso sbito con pulso rpido detectable. 4. Sndrome de dificultad respiratoria. 5. Insuficiencia cardaca congestiva. La Taquicardia Supraventricular es la taquiarritmia ms comn en los nios (95%), con una incidencia de 1 en 250 1000 nios. Las Taquicardias se clasifican en: Taquicardia de complejos estrechos o Supraventricular: QRS < 0.09 seg.

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Las Taquiarritmias pueden causar palpitaciones, mareo, fatiga y sncope.

Taquicardia de complejos anchos o Ventricular: QRS > 0.09 seg. Dentro de las Taquicardias de complejos estrechos, hay que hacer la diferencia entre Taquicardia Sinusal y Taquicardia Supraventricular. Taquicardia Sinusal

Taquicardia Supraventricular Historia incompatible. Ondas P ausentes anormales. FC no vara con actividad. Aparicin sbita. FC > 220/min. en el lactante. FC > 180/min. en el escolar. QRS usualmente estrecho: >90%.

Historia compatible. Onda P presente normal. FC <220/min en el lactante. FC <180/min en el escolar. FC vara con la actividad. RR variable con PR constante. QRS estrecho.

Taquicardia Sinusal (TS) La Taquicardia Sinusal se define como la descarga del nodo sinusal mayor a la normal para la edad del paciente. Generalmente, se produce en respuesta al aumento de las necesidades metablicas del paciente. La Taquicardia Sinusal es un signo clnico inespecfico, ms que una verdadera arritmia. Las principales causas de TS

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son: hipoxemia, hipovolemia, fiebre, dolor, ansiedad, anemia y medicamentos.

Fig. 22 Taquicardia Sinusal

Taquicardia Supraventricular (TSV): La TSV, es un ritmo anormalmente rpido que se origina por encima de los ventrculos. Generalmente, es producido por una reentrada que involucra una va accesoria o el sistema de conduccin auriculoventricular. Tambin puede ser producida, aunque con menor frecuencia, por un foco auricular ectpico. La TSV es la Taquiarritmia que produce compromiso cardiovascular ms frecuentemente en la infancia. Generalmente aparece abruptamente y puede ser intermitente. En ms del 90%, la TSV es una Taquicardia de Complejos Estrechos. La mayora de los lactantes, pueden tolerar esta arritmia en la fase aguda, sin embargo algunos pacientes se pueden presentar con signos y sntomas de falla cardaca. Los nios ms grandes (escolares) pueden manifestar palpitaciones, dolor torcico o mareo, dificultad respiratoria o sncope.

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La TSV inicialmente es tolerada por los pacientes, sin embargo puede llevar a falla cardaca congestiva, Shock y colapso cardiovascular.

Fig. 23 Taquicardia Supraventricular

La TSV, generalmente cursa con sntomas de insuficiencia cardaca en los lactantes como: frecuencia respiratoria alta, pobre alimentacin, irritabilidad, palidez o cianosis, somnolencia y vmito. La TSV inicialmente es tolerada por los pacientes, sin embargo puede llevar a falla cardaca congestiva, Shock y colapso cardiovascular. Taquicardia Ventricular (TV): La TV es una arritmia de complejos anchos (>0.08 seg) originada en los ventrculos. La TV es poco frecuente en la poblacin peditrica. La FC en una TV, puede ser cercana a la normal o estar por encima de 200 por minuto, puede deteriorarse rpidamente a Fibrilacin Ventricular o TV sin pulso. La mayora de los nios que presentan TV tienen una enfermedad cardaca subyacente, cirugas cardacas previas, QT prolongado, miocarditis o miocardiopata.

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Otras causas incluyen: transtornos hidroelectrolticos (hiperkalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia) e intoxicacin con medicamentos (antidepresivos tricclicos, cocana). Las caractersticas electrocardiogrficas de la TV son: Frecuencia ventricular mnima de 120 por minuto y regular. Complejo QRS ancho: > 0.09 segundos. Onda P: generalmente no se identifica. Cuando est presente se puede ver disociada con el QRS. Onda T: polaridad opuesta al QRS. Aunque hay Taquicardias Supraventriculares con conduccin aberrante que producen complejos anchos (10%), una Taquicardia de Complejo Ancho, siempre debe ser considerada como Taquicardia Ventricular. La Taquicardia Ventricular, puede ser monomrfica (complejos QRS uniformes) o polimrfica (complejos QRS desiguales) como la Torsades de Pointes, en la cual el complejo QRS cambia de polaridad y amplitud. La frecuencia ventricular puede oscilar entre 150-250 latidos por minuto.

Fig. 24 Taquicardia Ventricular Monomrfica

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El sndromes de QT prolongado generalmente hereditario.

Condiciones asociadas a Torsades de Pointes Sndromes de QT prolongado: generalmente hereditario, se asocian a muerte sbita por Fibrilacin Ventricular (FV) o Torsades de Pointes. El tratamiento a largo plazo de los pacientes con QT prolongado, son los B-bloqueadores y el cardiodesfibrilador implantable. Hipomagnesemia. Toxicidad por antiarrtmicos: - Clase IA: Quinidina, Procainamida, Disopiramida - Clase IC: Encainide, Flecainide - Clase III: Sotalol, Amiodarona

Fig. 25 Taquicardia Ventricular Polimrfica

Tratamiento de las taquiarritmias Al enfrentar un paciente con transtornos del ritmo, se deben hacer las siguientes preguntas: 1. El paciente tiene pulso o signos de circulacin? Ausente: inicie reanimacin cardiopulmonar. Recuerde que en los nios con pulso menor de 60 y signos de mala perfusin, tambin debe iniciar la reanimacin.

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Presente: I. Frecuencia cardaca baja para la edad: vea algoritmo de Bradicardia (pg. 116). II. Frecuencia cardaca alta para la edad. Vea algoritmos de taquicardia segn la perfusin (pg. 130).

2. La perfusin es adecuada (estable) o inadecuada (inestable)? Inadecuada o Inestable: inicie algoritmo para taquicardia inestable (pg 125). Adecuada o Estable: inicie algoritmo para taquicardia estable (pg 130). 3. Es el complejo QRS estrecho o ancho? Ancho: inicie algoritmo de TV segn perfusin. Estrecho: diferencie entre Taquicardia Sinusal y Taquicardia Supraventricular e inicie algoritmo. Manejo inicial Apoye el ABCD A. Va Area permeable. B. Coloque oxgeno al paciente. C. Conecte a un monitor. Coloque un acceso intravascular. Evalu signos de circulacin inadecuada. Obtenga exmenes de laboratorio. D. Evale necesidad de cardioversin.

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Cuando la Taquicardia es inestable se debe cardiovertir inmediatamente sin importar el origen de la taquicardia.

Tratamiento de la taquicardia inestable Cuando la Taquicardia es inestable (el paciente se presenta con los signos anteriormente mencionados), se debe cardiovertir inmediatamente, sin importar el origen de la taquicardia: supra o ventricular. La cardioversin siempre se sincroniza con la onda R del QRS y se usa en ritmos con pulso presente. Si es posible se debe sedar al paciente pero esto NO debe retrasar la cardioversin. La dosis para la cardioversin es de 0.5-1 j/kg. Se puede repetir con 1-2 j/kg. Raramente se necesitan 3 descargas. Si las descargas no son efectivas se debe reevaluar el diagnstico. La Taquicardia Sinusal, la Taquicardia Auricular Automtica y la Taquicardia de la Unin Ectpica no responden a la cardioversin porque no son arritmias por reentrada.

Fig. 26 Taquicardias inestables

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PEDITRICA

Algoritmo de taquicardia con perfusin inadecuada (inestable) INICIO


Taquicardia ABC

Iniciar RCP Ver Algoritmo

NO

Tiene Pulso?

SI

Evaluar la Taquicardia QRS < 0.09 seg

ECG 12 derivadas

Evaluar la Taquicardia QRS > 0.09 seg

Probable Taquicardia Sinusal. Trate la causa

Probable TSV

Probable TV

Considerar Maniobras Vgales sin retrasar

Cardioversin Inmediata 0.5 a 1 j/kg , si es inefectiva, Aumente a 2 j/kg Puede intentar adenosina si esto no retarda la cardioversin

Si hay acceso IV inmediato administre Adenosina IV/IO 0.1mg/kg (mximo 6 mg) 2da. dosis 0.2 mg/kg (mx. 12 mg) o Cardioversin Inmediata 0.5 a 1 j/kg Puede aumentarse a 2 j/kg si no es efectiva.

Considerar Amiodarona 5 mg/kg IV en 20- 60 min o Procainamida 15 mg/kg IV en 30-60 min (Nunca Juntos)

FIN

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En las Taquicardias Estables se debe iniciar con tratamiento farmacolgico antes de intentar una cardioversin.

Tratamiento de la taquicardia estable En las Taquicardias Estables, se debe iniciar con tratamiento farmacolgico antes de intentar una cardioversin. Se debe definir entonces, si el paciente tiene con QRS estrecho ( 0.09 seg) o un QRS ancho (> 0.09 seg). Si el paciente tiene historia y electrocardiograma compatible con una Taquicardia Sinusal, se debe buscar y tratar la causa subyacente. En la Taquicardia Supraventricular (TSV) Estable, se pueden intentar inicialmente maniobras vagales ya que la frecuencia cardaca disminuye cuando el nervio vago es estimulado. Se debe monitorizar constantemente el paciente durante la maniobra vagal. Si el paciente est estable y el ritmo no convierte a sinusal, se puede repetir el intento. Si el segundo intento tambin es fallido, se debe seleccionar otro mtodo de tratamiento como el farmacolgico. En los lactantes, se coloca una bolsa de agua fra en la cara y en los nios ms grandes se hace maniobra de valsalva, soplando a travs de un pitillo, o masaje carotideo. Cuando las maniobras vagales no son efectivas, se administra Adenosina, que es la droga de eleccin para este tipo de arritmia.

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La Adenosina, bloquea temporalmente la conduccin en el nodo auriculoventricular, por apenas 10 segundos (vida media corta, ya que rpidamente es metabolizada por la Adenosin Deaminasa en la superficie del glbulo rojo), es por esto que se debe administrar de una manera rpida. La Adenosina, es efectiva para la TSV causada por reentrada en el nodo AV, generalmente no es efectiva para el Flutter Auricular, la Fibrilacin Auricular o las Taquicardias producidas por otro mecanismo. La dosis inicial de adenosina es 0.1 mg/kg (mximo 6 mg) y se puede repetir con 0.2 mg/kg (mximo 12 mg). Se administra con la tcnica de dos jeringas o con una llave de tres vas, en bolo y de manera rpida, haciendo un flush con 5 cc de solucin salina.

Fig. 27 Aplicacin Adenosina

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Amiodarona se usa para tratar arritmias auriculares y ventriculares en nios y adultos

En la Taquicardia Ventricular Estable (complejo ancho, QRS > 0.09 seg), las drogas de eleccin son la amiodarona, la procainamida o la lidocaina. Nunca se debe colocar la Amiodarona y la Procainamida juntas, ya que ambas prolongan el QT y producen hipotensin. Antiarritmicos Amiodarona: Se usa para tratar arritmias auriculares y ventriculares en nios y adultos incluyendo TSV y TV. Tiene varios mecanismos de accin: Inhibe los receptores alfa y beta adrenrgicos, produciendo vasodilatacin y supresin del nodo auriculoventricular. Inhibe la salida de potasio de la clula prolongando el QT. Inhibe los canales de sodio disminuyendo la conduccin ventricular y prolongando el QRS. Prolonga la repolarizacin cardaca. El principal efecto adverso es la hipotensin. La dosis es de 5 mg/ kg IV (mximo 300 mg) en 20-60 minutos y puede repetirse hasta un total de 2.2 gr en 24 horas. Procainamida: Es un antiarrtmico que bloquea los canales de sodio prolongando el perodo refractario efectivo en aurculas y ventrculos, y

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disminuye la velocidad de conduccin en el sistema intraventricular prolongando el QT y el PR. Es til en Fibrilacin Auricular, Flutter Auricular, Taquicardia Supraventricular y Ventricular. Los efectos secundarios incluyen: hipotensin, bradicardia sinusal, bloqueo AV y prolongacin del QRS y QT. Nunca se debe usar con otras drogas que prolonguen el QT como la Amiodarona. Dosis: 15 mg/kg IV en 30-60 minutos. Como se debe administrar en un tiempo prolongado, no tiene ningn papel en paro cardaco. Lidocana: La Lidocana, tambin es un bloqueador de los canales de sodio, que disminuye la automaticidad cardaca y suprime las arritmias de complejos anchos. Los datos sugieren que no es muy efectiva, a menos que la arritmia se asocie con isquemia miocrdica focal. No es una droga de primera lnea. Dosis: bolo de 1 mg/kg seguido de una infusin a 20-50 ug/ kg/min. Si hay un lapso de tiempo mayor de 15 minutos, entre el bolo y la infusin, se debe repetir el bolo.

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Algoritmo de taquicardia con perfusin adecuada (estable) INICIO


Taquicardia ABC

Iniciar RCP Ver Algoritmo sin pulso

NO

Tiene Pulso?

SI

Evaluar la Taquicardia QRS < 0.09 seg

ECG 12 derivadas

Evaluar la Taquicardia QRS > 0.09 seg

Probable Taquicardia Sinusal Trate la causa

Probable TSV

Probable TV

Considerar Maniobras Vgales

Adenosina 0.1mg/kg IV ( mximo 6 mg) 2a dosis 0.2mg/kg (mximo 12 mg) Use tcnica de bolo rpido

Considere interconsulta a cardiologa Amiodarona 5 mg/kg Iv en 20-60 min o Procainamida 15 mg/kg IV en 30-60min (Nunca Juntos) o Lidocana. Puede intentar adenosina si no lo ha hecho. Considere cardioversin elctrica. Previa sedacin del paciente 0.5-1 J/ kg, puede aumentar a 2J/kg.

FIN

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Ritmos de Paro

en la Poblacin Peditrica

Introduccin En los nios, la mayora de los paros cardacos no son de origen cardaco ni se presentan como un evento sbito. El paro cardaco en los nios es el resultado final de la progresin de hipoxemia e hipercapnia a paro respiratorio y bradicardia, que desencadena, en ltima instancia, el paro cardaco en asistolia. La Fibrilacin Ventricular y la Taquicardia Ventricular sin pulso, se presenta en el 5-15% en la poblacin peditrica y generalmente en pacientes con factores de riesgo como: enfermedad cardaca congnita, miocarditis e intoxicacin por drogas o txicos. La sobrevida de un nio, despus de un paro cardiorrespiratorio, flucta entre 3-12 % y los que logran sobrevivir, generalmente presentan trastornos neurolgicos severos. Sin embargo, el pronstico es ms favorable cuando el paro es nicamente respiratorio, en el cual, la sobrevida con funcin neurolgica intacta, es mayor del 50%. Tambin mejora la sobrevida, si el paro es intrahospitalario o si el ritmo inicial de paro es desfibrilable (FV o TV sin pulso) comparado con la asistolia o la AESP (actividad elctrica sin pulso). Al evaluar a un paciente, lo primero que se verifica, es el nivel de respuesta. Si al estimular suavemente, el nio no responde y

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Al evaluar a un paciente, lo primero que se verifica es el nivel de respuesta.

usted es el nico reanimador grite pidiendo ayuda y preprese para iniciar la reanimacin cardiopulmonar bsica con el CABD primario. Para ampliar informacin consulte cartilla RCP Bsica. El objetivo de las intervenciones teraputicas en la reanimacin avanzada, es el retorno a la circulacin espontnea, definida como la restauracin de un ritmo cardaco espontneo que genere perfusin sistmica adecuada. La reanimacin cardiopulmonar avanzada, luego de colocar el monitor (desfibrilador) incluye: Evaluacin del Ritmo. Desfibrilacin (descarga), si est indicado. Establecimiento de un acceso vascular. Tratamiento farmacolgico. Insercin de una va area avanzada.

Se debe tener en cuenta que aunque se describan pasos secuenciales, muchos se hacen simultneamente cuando hay varios reanimadores, como por ejemplo dar compresiones torcicas y administrar medicamentos. Evaluacin del ritmo

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Evaluacin del ritmo El paro cardaco, se asocia a uno de cuatro ritmos, llamados ritmos de paro: Asistolia, actividad elctrica sin pulso (AESP), Fibrilacin Ventricular y Taquicardia Ventricular sin pulso; a su vez, se subdivide en: Desfibrilable: Fibrilacin Ventricular y Taquicardia Ventricular sin pulso. No desfibrilable: Asistolia y Actividad elctrica sin pulso. 1. Asistolia: Es el ritmo ms comn de paro en los nios, se identifica como una lnea isoelctrica (plana) en el electrocardiograma o monitor. Siempre se debe hacer confirmacin, mediante el protocolo de lnea isoelctrica, para diagnosticar realmente una asistolia: Asegurar que los electrodos estn bien colocados y conectados. Cambiar la derivada: lnea isoelctrica en dos derivadas. Aumentar la ganancia al monitor: descarta una fibrilacin ventricular fina.

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La Actividad elctrica sin pulso (AESP) se define como cualquier actividad elctrica en el monitor o EKG en un paciente que no tiene pulso palpable.

Fig. 28 Asistolia, ritmo NO desfibrilable

2. Actividad elctrica sin pulso (AESP): Se define como cualquier actividad elctrica en el monitor o EKG, que no sea Fibrilacin Ventricular, Taquicardia Ventricular o Asistolia en un paciente que no tiene pulso palpable. Es un ritmo NO desfibrilable Igual que en la Asistolia, siempre se deben buscar activamente las causas potencialmente reversibles, las H y las T

Hipovolemia Hipoxemia Hidrogeniones (acidosis) Hipo/Hiperkalemia: concentracin baja o alta de potasio Hipotermia Hipoglicemia

Txicos Taponamiento cardaco Tensin (Neumotrax a tensin) Tromboembolismo pulmonar Trombosis coronaria (IAM) Trauma

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3. Fibrilacin Ventricular (FV): A diferencia de los adultos (75%), este ritmo no es frecuente en los nios (5-15%) Las principales causas de FV en nios son: enfermedades cardacas, intoxicacin y electrocucin. La sobrevida de los pacientes con FV, como ritmo de paro inicial, es mejor que los pacientes con asistolia y AESP . La FV es un ritmo desfibrilable y se debe hacer rpidamente para mejorar la sobrevida. En el EKG se aprecia como un ritmo catico sin QRS identificables.

Fig. 29 Fibrilacin Ventricular

4. Taquicardia Ventricular sin pulso (TV): Al igual que la FV, no es un ritmo comn en la poblacin peditrica. Se caracteriza por complejos QRS anchos, los cuales pueden ser organizados (TV monomrfica) o desorganizados-diferentes (polimrfica). La torsades de Pointes, es un tipo de TV polimrfica, en donde los complejos QRS cambian de polaridad y amplitud.

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La desfibrilacin precoz es el tratamiento de eleccin para la FV y la TV sin pulso

Este tipo de arritmia se presenta en condiciones que se asocian a QT prolongado incluyendo causas congnitas o adquiridas como: transtornos electrolticos y toxicidad por medicamentos.

Fig. 30 Taquicardia Ventricular Monomrfica

Fig. 31 Taquicardia Ventricular Polimrfica Torsades de Pointes

Al igual que la FV, lo ms importante en este ritmo de paro, es la desfibrilacin precoz. Desfibrilacin: La desfibrilacin precoz, es el tratamiento de eleccin para la FV y la TV sin pulso con una tasa global de supervivencia del 17-20%. En adultos, la probabilidad de supervivencia cae un 7-10% por cada minuto sin desfibrilar. La RCP temprana mejora la probabilidad de supervivencia.

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Los desfibriladores, pueden ser manuales o automticos (DEADesfibrilador Externo Automtico) con ondas monofsicas o bifsicas. Desfibriladores Manuales: Los desfibriladores manuales, necesitan de un operador para su funcionamiento y pueden ser de onda monofsica o bifsica. La onda monofsica es aquella en la cual la corriente elctrica viaja en una sola direccin (polaridad). La onda bifsica, se caracteriza por la aplicacin de la corriente en dos fases. Inicialmente, la corriente es positiva y se devuelve en forma negativa. Los desfibriladores de onda bifsica, producen menor dao miocrdico.

Fig. 32 Desfibrilador manual

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Los desfibriladores manuales necesitan de un operador para su funcionamiento y pueden ser de onda monofsica o bifsica.

Fig. 33 Tipos de ondas de desfibriladores

Con cualquier desfibrilador manual (mono o bifsico), se debe tener en cuenta varias consideraciones: Tamao de las palas: se pueden usar palas o parches autoadhesivos. Se recomienda palas de adultos (8-13 cm de dimetro) para nios que pesan ms de 10 kg o mayores de 1 ao de edad y se recomiendan palas peditricas (4.5 cm) para lactantes menores de un ao o nios con peso inferior a 10 kg. Siempre, se debe utilizar gel especial para palas y la suficiente presin para disminuir la resistencia transtorcica y aumentar las probabilidades de una desfibrilacin efectiva. No utilice palas con solucin salina, gel para ecografa, palas sin gel, ni palas con alcohol. Posicin de las palas: haga presin con firmeza sobre las palas, colocando una infraclavicular derecha o segundo espacio intercostal derecho (marcada como esternn y la otra en el pex o quinto espacio intercostal izquierdo con lnea axilar anterior (marcada como pex). Una alternativa, es colocar un parche

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autoadhesivo en la parte frontal del pecho, justo a la izquierda del esternn y el otro en la parte superior de la espalda entre los dos omoplatos. Dosis de energa: Segn datos clnicos de pacientes adultos y modelos peditricos en animales, las descargas bifsicas parecen ser igual de efectivas que las monofsicas y menos perjudiciales. Para la desfibrilacin inicial se puede utilizar una dosis de 2 a 4 J/kg, pero para facilitar el entrenamiento, se puede probar con una dosis inicial de 2 J/kg. Para descargas posteriores, los niveles de energa deben ser de al menos 4 J/kg, e incluso se pueden contemplar niveles de energa ms altos, pero sin exceder los 10 J/kg o la dosis mxima para un adulto. Antes de hacer una descarga, asegrese de que nadie toque al paciente y observe que el oxgeno tambin est alejado. Utilice alguna nemotecnia como: estoy alejado, t ests alejado, el oxgeno est alejado, todos estamos alejados. Desfibrilador Externo Automtico (DEA): Como su nombre lo indica, estos desfibriladores tienen la capacidad de analizar internamente el ritmo del paciente y decidir si se necesita o no una descarga. Los estudios demuestran, que los DEA son seguros y efectivos en nios entre los 1-8 aos de edad. En lactantes (menores de 1 ao) es preferible utilizar un desfibrilador manual. Si no se dispone de un desfibrilador manual, sera conveniente utilizar un DEA con un sistema de atenuacin peditrico. Si ninguno de ellos est disponible, puede utilizarse un DEA sin un sistema de atenuacin de dosis.

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Desfibrilador Externo Automtico (DEA) tienen la capacidad de analizar internamente el ritmo del paciente y decidir si se necesita o no una descarga.

Cuando utilice un DEA en nios entre 1 y 8 aos, emplee los parches peditricos y preferiblemente un sistema peditrico de atenuacin de la dosis, que reduce la energa administrada hasta alcanzar una dosis apropiada para nios.

Fig. 34 Desfibriladores Externo Automtico (DEA)

Si no dispone de un DEA con un sistema peditrico de atenuacin de la dosis, utilice un DEA estndar o de adulto, procurando siempre que los parches no hagan contacto, lo que disminuye la efectividad de la descarga. Para nios mayores de 8 aos o > 25 kg o > 1.27 de estatura, utilice los parches autoadhesivos y el sistema de adulto. Al utilizar un DEA siga los pasos universales: 1. Encienda el DEA. 2. Coloque los parches y conecte al DEA.

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3. Analice el ritmo: aljese para que el DEA pueda analizar el ritmo del paciente. 4. Descarga: si el DEA, as lo indica, oprima el botn de descarga. Hay algunos DEA totalmente automticos, es decir, analizan el ritmo y si se necesita una descarga, ellos mismos la entregan sin necesidad de que el operador oprima el botn. Terapia Elctrica En la Fibrilacin y en la Taquicardia Ventricular sin pulso, la accin ms importante es la desfibrilacin temprana. Inicialmente, se da 1 descarga de 2 j/Kg. y se reanuda la RCP iniciando con las compresiones torcicas por 2 minutos o 5 ciclos y nuevamente se verifica el ritmo, si ste es desfibrilable se har una nueva descarga con 4 j/kg hasta 10 j/Kg reanudndose la RCP inmediatamente y se administra epinefrina IV, la cual se repite cada 3-5 minutos (Ver algoritmo). Los antiarrtmicos se consideran, cuando despus de la tercera descarga, el paciente contina en uno de estos dos ritmos. Se debe tener en cuenta, que despus de cada descarga se debe reiniciar inmediatamente las compresiones torcicas sin verificar el pulso o el ritmo del paciente. Se verifica el ritmo despus de 2 minutos 5 ciclos de RCP . Si al verificar el ritmo, ste es diferente a una FV o TV sin pulso, es decir hay un cambio de ritmo, se debe verificar el pulso del paciente.

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En la Fibrilacin y en la Taquicardia Ventricular sin pulso, la accin ms importante es la desfibrilacin temprana.

Se debe recordar, que en los nios mayores de 1 ao, se puede usar el DAE con una dosis atenuada si est disponible, si no est disponible, se puede usar el sistema de adultos. En la actividad elctrica sin pulso y en la asistolia no se desfibrila, pero siempre se deben buscar las causas potencialmente corregibles, ya que estas determinan el xito de la reanimacin. Estas se designan como las H y las T. Causas potencialmente corregibles Hipoxia Severa Hipovolemia Hipotermia Hiper/Hipokalemia Hidrogeniones: acidosis Hipoglicemia Neumotrax a tensin Taponamiento cardaco Txicos, y drogas Tromboembolismo pulmonar Trauma Trombosis coronaria: IAM

En la asistolia, adems se debe hacer el protocolo de lnea isoelctrica, para confirmar una verdadera asistolia.

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Establecimiento de un acceso vascular Los medicamentos en reanimacin, pueden administrarse por diferentes vas: intravenosa, intrasea y orotraqueal. En la Reanimacin Cardiopulmonar, el acceso vascular de eleccin, es aquel ms rpidamente accesible. Se debe intentar primero un acceso vascular perifrico que no interfiera con las ventilaciones y las compresiones torcicas. Generalmente, en el dorso de la mano. El acceso intraseo, es una magnifica alternativa y se debe intentar tempranamente cuando ha fallado el acceso venoso y sirve para todas las edades. Para la fase de postreanimacin la va central, es un acceso seguro con la opcin de medicin de la presin venosa central (PVC). Se recomienda hacer siempre un flush con 5 cc de solucin salina y elevar la extremidad despus de administrar cada medicamento. Los lquidos endovenosos en reanimacin, deben ser cristaloides: Solucin salina o Lactato de Ringer. Los coloides han mostrado un aumento en la mortalidad. La Dextrosa, slo se utiliza en hipoglicemia documentada. Para mayor informacin ver Lquidos en Reanimacin (pg. 84) Si durante la reanimacin cardiopulmonar no se puede obtener un acceso intravenoso o intraseo, puede usarse la va orotraqueal, por la cual se pueden administrar drogas liposolubles como lidocaina, atropina, naloxone y epinefrina (LANE).

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Si administrar droga directamente a travs del tubo orotraqueal debe de ser diluida hasta 5 cc de solucin salina y seguida siempre de 5 ventilaciones con presin positiva.

Se debe administrar la droga directamente a travs del tubo orotraqueal, pero diluida hasta 5 cc de solucin salina y seguida siempre de 5 ventilaciones con presin positiva. Tratamiento farmacolgico Los objetivos de la terapia farmacolgica durante un paro cardiorrespiratorio son: 1. Aumentar la presin de perfusin y el flujo sanguneo a nivel coronario y cerebral. 2. Estimular una buena contractilidad miocrdica. 3. Aumentar la frecuencia cardaca. 4. Corregir y tratar la causa de la acidosis metablica que se presenta en los pacientes. 5. Suprimir y tratar arritmias potencialmente letales. Vasopresores Epinefrina o Adrenalina. Es la droga de eleccin en reanimacin cardiopulmonar, tanto en el adulto como en el nio. La epinefrina es una catecolamina endgena con efecto alfa y beta adrenrgico. Indicaciones: Paro cardaco. Bradicardia que no responde a la ventilacin y oxigenacin adecuada. Hipotensin no relacionada con volumen.

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La dosis inicial recomendada en paro cardaco es de 0.01 mg/ Kg. (0.1 cc/Kg. de una solucin de 1:10000, por va intravenosa o intrasea) y 0.1 mg/Kg. (0.1 cc/Kg. de una solucin de 1:1000) por va traqueal. Para la segunda dosis y las dosis subsiguientes, se recomienda la misma dosis inicial. Una dosis alta de Epinefrina de 0.1 mg/Kg. (0.1 cc/Kg. de una solucin de 1:1000) como dosis inicial por va intravenosa o intrasea, no ha demostrado mejores resultados y no se recomienda actualmente. Se debe repetir cada 3 -5 minutos. Las ampollas vienen de 1 mg en 1 cc; la dilucin de 1:10000, es la ampolla diluida hasta 10 cc y la concentracin de 1:1000 es la ampolla sin diluir. Dosis de Epinefrina en Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica
Indicacin Bradicardia Asistolia AEP FV / TV Dosis Inicial Dosis Subsecuentes Dosis IV / I0
0.01 mg/kg 0.1 mL /kg al 1:10000 0.01 mg/kg 0.1 mL /kg al 1:10000

Dosis ET
0.1 mg/kg 0.1 mL /kg al 1:1000 0.1 mg/kg 0.1 mL /kg al 1:1000

0.01 mg/kg 0.1 mL /kg al 1:10000

0.1 mg/kg 0.1 mL /kg al 1:1000

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La administracin rutinaria de Calcio no se recomienda, porque no ha demostrado aumento de la sobrevida.

Vasopresina. La Vasopresina es una hormona endgena. En adultos, el uso de Vasopresina tiene el mismo nivel de evidencia que la Epinefrina y actualmente se recomienda en dicha poblacin. En los nios por el contrario, los estudios publicados y la informacin existente es inadecuada y no se recomienda su uso. Antiarrtmicos: Los antiarrtmicos que se usan en paro cardaco son la Amiodarona, Lidocaina y Magnesio. Estos medicamentos, se utilizan cuando el ritmo de presentacin es la Fibrilacin Ventricular o la Taquicardia Ventricular sin pulso; son drogas clase indeterminada. No tienen ningn papel en la asistolia y en la actividad elctrica sin pulso. Las dosis recomendadas son: Amiodarona: 5 mg/Kg. Por va intravenosa o intrasea (dosis mxima 300 mg) y se puede repetir hasta 15 mg/kg en 24 horas (Max 2.2 gr en 24 horas.) Lidocaina: 1 mg/Kg. por va intravenosa, intrasea u orotraqueal. Magnesio: 25-50 mg/Kg. por va intravenosa o intrasea. Se puede utilizar hasta 2 gr. y se indica para pacientes con hipomagnesemia, Taquicardia ventricular de puntas torcidas, intoxicacin con antidepresivos tricclicos e intoxicacin con antiarrtmicos del grupo IA y III.
Ver captulo de medicamentos en reanimacin.

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Otros medicamentos: Bicarbonato de Sodio. La administracin rutinaria de Bicarbonato de Sodio en paro cardaco, no ha demostrado mejorar el pronstico de los pacientes. Indicaciones: Hiperkalemia e Hipermagnesemia. Intoxicacin con antidepresivos tricclicos. Intoxicacin con bloqueadores de los canales de calcio. Acidosis metablica severa y prolongada con ventilacin efectiva. La dosis recomendada es de 1-2 meq/Kg. Cloruro de Calcio. La administracin rutinaria de Calcio no se recomienda, porque no ha demostrado aumento de la sobrevida en pacientes en paro cardiopulmonar. Indicaciones: Hipocalcemia Hiperkalemia e Hipermagnesemia Intoxicacin con Calcio antagonistas La dosis es de 5-7 mg/Kg. de calcio elemental. Existen dos presentaciones: El cloruro y el gluconato de calcio. El cloruro de calcio, es la preparacin de eleccin, porque tiene mejor biodisponibilidad, ya que contiene 27.2 mg/ml de calcio elemental, mientras que el gluconato contiene nicamente 9 mg/ ml de calcio elemental.

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El cloruro de calcio, es la preparacin de eleccin, porque tiene mejor biodisponibilidad.

Por lo tanto, la dosis y el volumen del gluconato de calcio es 3 veces la dosis del cloruro de calcio. Ambas preparaciones vienen al 10%. Dosis: 20 mg/Kg. o 0.2 cc/Kg. de cloruro de calcio al 10% 60 mg/Kg. o 0.6 cc/Kg. de gluconato de calcio al 10% En paro cardaco se debe administrar en 10-20 segundos y se puede repetir cada 10 minutos si es necesario. En ritmo de perfusin se administra en 5-10 minutos.

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Algoritmo de Paro Cardiorrespiratorio en Nios


1

INICIO

PARO CARDIORRESPIRATORIO Algoritmo de SVB: Contine la RCP Suministre oxgeno cuando est disponible Conecte el monitor/desfibrilador cuando est disponible 2
Desfibrilable

Verifique el ritmo El ritmo es desfibrilable?

No Desfibrilable

3 FV/TV 10

9 Asistolia/AESP

4
Administre 1 descarga Manual: 2 J/Kg DEA: Utilice un sistema peditrico, si est dis ponible, en nios de 1 a 8 aos Reanude la RCP inmediatamente

Reanude la RCP inmediatamente Administre adrenalina i.v/i.o: 0,01mg/kg (1:10 000: 0,1 ml/ kg) Tubo traqueal: 0,1 mg/kg (1:1000: 0,1 ml/kg)

Administre 5 ciclos de RCP*

11

Administre 5 ciclos de RCP*

NO Verifique el ritmo El ritmo es desfibrilable?

Verifique el ritmo El ritmo es desfibrilable? 12


Si hay asistolia, vaya al recudadro 10 Si hay actividad elctrica, verifique el pulso. Si no hay pulso, vaya al Recuadro 10. Si hay pulso, inicie la atencin posresucitacin NO Desfibrilable

Desfibrilable

Contine la RCP mientras se carga el desfibrilador Administre 1 descarga Manual: 4 J/Kg DEA: Reanude la RCP inmediatamente Administre adrenalina (epinefrina) i.v/i.o.: 0,01 mg/kg (1:10 000: 0,1 ml/kg) Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg (1:1000: 0,1 ml/kg) Repita cada 3 a 5 minutos

Desfibrilable

13
Vaya al recuadro 4

Administre 5 ciclos de RCP*

Verifique el ritmo NO El ritmo es desfibrilable? 8


Desfibrilable

Contine la RCP mientras se carga el desfibrilador Administre 1 descarga Manual: 4 J/Kg DEA: Reanude la RCP inmediatamente Considere antiarrtmicos (5 mg/kg de amidarona i.v./i.o. 1 mg/kg de lidocana i.v./i.o.) Considere 25 a 50 mg/kg de magnesio i.v./ i.o., mx. 2 g. para torsades de pointes. Tras 5 ciclos de RCP*, vaya al recuadro 5

Durante la RCP Comprima fuerte y rpido (100/min) Permita que el pecho regrese completamente a su posicin original Minimice las interrupciones en la compresiones torcicas Un ciclo de RCP: 15 compresiones; 2 respireciones; 5 ciclos 1 a 2 min Evite la hiperventilacin Asegure la va area y confirme la colocacin. Una vez colocado un dispositivo avanzado para la va area, los reanimadores ya no realizan ciclos de RCP . Administre compresiones torcicas continuas sin pausas para respiraciones. Administre 8 a 10 respiraciones/min Verifique el ritmo cada 2 minutos. Reanimadores: deben turnarse para las compresiones cada 5 ciclos (aprox. 2 min) al verificar el ritmo. Identifique y trate posibles factores contribuyentes: - Hipovolemia - Hipoxia - Hidrogeniones (acidosis) - Hipocaliemia/hipercaliemia - Hipoglucemia - Hipotermia - Txicos - Taponamiento cardaco - Neuotrax a tensin - Trombosis (coronaria o pulmonar) - Traumatismo * Una vez colocado un dispositivo avanzado para la va area, los reanimadores ya no realizan

ciclos de RCP. Administre compresiones torcicas continuas sin pausas para respiraciones. Administre 8 a 10 respiraciones/min. Verifique el ritmo cada dos minutos.

Algoritmo para el paro cardiorrespiratorio del SVAP


Tomado de Guas 2005 de American Heart Association sobre resucitacin cardiopulmonar y atencin cardiovascular de emergencia. Circulation 2005; 112 (Suppl IV): IV - 19-IV -34

FIN

149

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La Mscara Larngea ha sido usada exitosamente en adultos y nios en salas de ciruga.

Insercin de una va area avanzada En las guas actuales de reanimacin, asegurar la va area no es ms importante que las compresiones torcicas bien hechas, siempre y cuando, el paciente sea fcil de ventilar con la bolsamscara. Al asegurar una va area, se debe minimizar la suspensin del masaje cardaco, en lo posible a menos de 10 segundos. La intubacin orotraqueal sigue siendo el mtodo ideal y ms efectivo de asegurar la va area. Sin embargo, a nivel prehospitalario, la ventilacin con bolsa-mscara puede ser de igual manera efectiva, sobre todo con distancias de transporte cortas a centros de remisin y personal no entrenado en intubacin orotraqueal, por el riesgo de complicaciones. La tasa de xito es slo del 57% en el mbito prehospitalario. Por lo tanto, si la ventilacin con bolsa-mscara es efectiva y no hay suficiente entrenamiento en la intubacin orotraqueal, sta no es una prioridad. Una vez se tenga un dispositivo avanzado en la va area, se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones: 1. Evite la hiperventilacin excesiva, ya que sta produce vasoconstriccin cerebral con la consiguiente isquemia. Adems, disminuye el retorno venoso y el gasto cardaco y aumenta la presin intratorcica, disminuyendo as la presin de perfusin coronaria. 2. Administre una ventilacin cada 6-8 segundos (8-10/minuto) sin hacer pausa para las compresiones torcicas, las cuales se harn a una velocidad de aproximadamente 100 por minuto.

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PEDITRICA

La Mscara Larngea ha sido usada exitosamente en adultos y nios en salas de ciruga. Es una alternativa aceptable para el paciente inconsciente, aunque no protege contra la broncoaspiracin gstrica.

Fig. 35 Mscara laringea

Tabla Tubos Orotraqueales


Edad
Prematuro Trmino 6 meses 1 ao > 2 aos Valva del Laringoscopio Miller 0 Miller 0-1 Miller 0-1 Miller 1 Miller 2

Dimetro interno TOT


2.5-3.0 sin mango 3.0-3.5 sin mango 3.5-4.0 sin mango 4.0-4.5 sin mango Edad (aos) + 4 4

Distancia-Profundidad de insercin
8 cm

9-10 cm

10.5-12 cm 12-13.5 cm Edad (aos) + 12 2

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Al asegurar una va area se debe minimizar la suspensin del masaje cardaco en lo posible a menos de 10 segundos.

Una vez colocado un dispositivo avanzado en la va area del paciente, se debe hacer confirmacin primaria de que el tubo est realmente en la traquea del paciente. Esto se hace mediante la visualizacin directa de las cuerdas vocales, apreciacin de la columna de vapor en el tubo orotraqueal, expansin torcica y auscultacin del murmullo vesicular bilateral. Para confirmar la posicin del tubo endotraqueal en neonatos, lactantes y nios con un ritmo cardaco de perfusin en todos los mbitos (p. ej., prehospitalario, servicio de urgencias, unidad de cuidados intensivos, piso o quirfano) y durante el traslado intrahospitalario o interhospitalario, adems de la evaluacin clnica se recomienda realizar una deteccin de CO2 exhalado (capnografa o colorimetra) . Si est disponible, la monitorizacin

Fig. 36 Capnografa

Fig. 37 Capnometra

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continua mediante capnometra o capnografa puede resultar beneficiosa durante la RCP para ayudar a guiar el tratamiento, especialmente para determinar la eficacia de las compresiones torcicas. La Capnografa: es un mtodo cuantitativo y produce una curva en el monitor. La Capnometra: es un dispositivo cualitativo, el cual cambia de color (amarillo) cuando detecta CO2. Si no detecta CO2 es de color morado. Intervenciones postreanimacin 1. Mantener monitora cardiopulmonar constante. 2. Mantener una oxigenacin y ventilacin adecuadas, evitar hiperoxia. 3. Tomar exmenes de laboratorio. 4. Vigilar la temperatura del paciente: tratar y prevenir la hipertermia, hipotermia terapetica post reanimacin. 5. Identificar y tratar tempranamente la disfuncin miocrdica con el uso de inotrpicos. 6. Mantener la normoglicemia. 7. Trasladar a la Unidad de Cuidado Intensivo Peditrica.

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Frmacos Usados

en el Paciente Crtico Peditrico

Este captulo, hace referencia a los medicamentos utilizados en los pacientes peditricos gravemente enfermos. Esta informacin se centra en la farmacologa de estos agentes, indicando brevemente la dosis farmacocintica y farmacodinamia de cada uno de los medicamentos. Adenosina Clasificacin: antiarrtmico Indicaciones: TSV Presentacin: 3 mg/ml Dosis IV o IO: primera dosis 0.1 mg /Kg. en bolo rpido (dosis mxima 6 mg). Segunda dosis 0.2 mg/Kg. en bolo rpido (dosis mxima 12 mg). Acciones: Estimula los receptores de adenosina en el corazn y en el msculo liso vascular. Bloquea brevemente lo conduccin en el NAV. Interrumpe las vas de reentrada a travs del NAV. Permite el retorno del ritmo sinusal normal en pacientes con TSV. Disminuye el automatismo del Nodo sinusal.

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Farmacocintica: Distribucin: Glbulos rojos, endotelio vascular. Metabolismo: Los glbulos rojos y el endotelio vascular captan y metabolizan la adenosina rpidamente. Excrecin: orina. Vida media: menos de 10 segundos. Farmacodinmia: IV- IO: inicio de accin rpido si se administra en bolo rpido. Duracin: menor de 1 minuto. Monitorizacin: Presin arterial y ECG continuamente Efectos adversos: SNC: aturdimiento, mareo, cosquilleo en el brazo, entumecimiento, inquietud, visin borrosa y cefalea. Cardiovascular: Hipotensin, bradicardia o asistolia transitorias, taquiarritmias auriculares, angina, palpitaciones. Respiratorio: Disnea, hiperventilacin y broncoespasmo. Gastrointestinal: sabor metlico en la boca, nauseas. Consideraciones especiales: Administrar por acceso central, si es posible, de lo contrario por el acceso venoso ms proximal e inmediatamente avanzar la medicacin con 5 a 10 CC de solucin salina (preferiblemente con llave de 3 vas. La teofilina es antagonista de la Adenosina, disminuyendo su eficacia.

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La Mscara Larngea ha sido usada exitosamente en adultos y nios en salas de ciruga.

Albmina Clasificacin: expansor de volumen plasmtico Indicaciones: Shock, trauma, quemaduras. Presentacin: frasco 20% (200 mg/cc) frasco 5 % (50 mg/cc). Dosis: 0.5 a 1 gr/kg. IV o IO. Acciones: Expansin del volumen intravascular por medio del efecto onctico del coloide. Permanece en el espacio intravascular por ms tiempo. El efecto onctico, puede ayudar a expandir el espacio intravascular al extraer agua desde el compartimiento extravascular. Ayuda a mantener la precarga. Farmacocintica: Distribucin: inicialmente en el espacio intravascular, despus por todo el espacio extracelular. Metabolismo: heptico. Vida media: variable. Duracin de la expansin de volumen menor de 24 horas, vida media hasta 21 das. Farmacodinmia: IV/IO: Inicio de accin entre 15 a 30 min. Monitorizacin: monitorice la funcin cardiorrespiratoria y la perfusin sistmica.

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Efectos adversos: Respiratorio: edema pulmonar, broncoespasmo, taquipnea. Cardiovascular (CV): sobrecarga de lquidos, hipotensin, taquicardia. Piel: erupcin cutnea, urticaria y rubicundez. Otros: fiebre. Precauciones: Monitorizar para detectar rpidamente signos de edema pulmonar. La Albmina se une al calcio y puede producir hipocalcemia (disminucin Ca ionizado) dando lugar a Hipotensin. La Albmina tambin se une a muchos frmacos como la fenitona, disminuyendo la concentracin de ste en sangre. Aumenta el sodio srico. Utilizar dentro de las primeras 4 horas posteriores a la apertura del vial. La Albmina al 5% generalmente se utiliza sin diluir, la Albmina al 20% se puede administrar sin diluir o diluida en solucin salina al 0.9% o DAD al 5% si la carga de Na es alta (no diluir en agua estril porque puede producir hemolisis fatal). Alprostadil (PG E1) Clasificacin: vasodilatador, Prostaglandina (PG) Indicaciones: Cardiopatas congnitas dependiente del ductus (para mantener su permeabilidad).

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Al asegurar una va area se debe minimizar la suspensin del masaje cardaco en lo posible a menos de 10 segundos.

Lesiones cianticas (Transposicin de grandes vasos, atresia tricuspidea, tetraloga de Fallot). Lesiones obstructivas de la aorta ascendente o en cavidades cardacas izquierdas. (Sndrome VI hipoplasico, estenosis artica crtica, coartacin de aorta, interrupcin del arco Artico). Presentacin: inyeccin 500 mcg/ml Dosis: En cardiopata congnita dependiente del ductus. IV /IO: Dosis inicial infusin 0.05 mcg/kg/min. Mantenimiento: 0.01 a 0.05 mcg/kg/min. Acciones: Acta por medio de los receptores PGE1 y causa vasodilatacin arterial y arteriolar. Inhibe la agregacin plaquetaria. Estimula el msculo liso arterial y uterino. Farmacocintica: Metabolismo: Endotelio pulmonar (90% metabolizado en metabolismo de primer paso). Excrecin: orina. Vida media: 5 a 10 min. Farmacodinmia: IV IO: Inicio de accin en segundos, con pico de accin en 1 hora (lesiones cianticas); varias horas en lesiones no cianticas. Monitorizacin: monitorizar presin arterial, SaO2, Frecuencia respiratoria, ECG, y temperatura continuamente.

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Efectos secundarios: SNC: convulsiones. Resp: apnea y broncoespasmo como complicacin frecuente en neonatos. CV: Vasodilatacin (frecuente) hipotensin, bradicardia, taquicardia, paro cardaco. GI: disminucin de vaciamiento gstrico, diarrea. GU: insuficiencia renal. Msculo esqueltico (ME): Proliferacin cortical de huesos largos, (tratamiento prolongado). Piel: rubicundez, edema, urticaria y fiebre. Endocrino: hipoglicemia, hipocalcemia. Hematolgico: CID, leucocitosis, trombocitopenia, sangrado, inhibicin de la agregacin plaquetaria. Precauciones: Dosis ms altas, se asocia a mayores efectos adversos. La extravasacin del frmaco produce necrosis tisular. Consideraciones especiales: El frmaco puede administrarse por medio de un catter arterial umbilical. Mantener en nevera. Mtodo de preparacin de infusin: Multiplicar 0.3 por el peso del lactante en kilogramos. El resultado, es el nmero de miligramos de prostaglandina, que se debe administrar en un volumen total de 50 cc de DAD 5 % o Solucin salina normal. Una velocidad de infusin de 0,5 cc/hora equivale a 0.05 mcg/kg/min.

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Amiodarona Clasificacin: Antiarrtmico (clase III). Indicaciones: TSV. TV con pulso. Paro cardiorrespiratorio ( TV/FV sin pulso). Presentacin: Ampollas de 150 mg Dosis y administracin: IV/IO: TSV, TV con pulso: 5 mg /kg dosis de carga en 20 a 60 minutos (dosis mxima 300 mg); repetir hasta una dosis diaria de 15 mg/kg. Paro cardiorrespiratorio (TVsin pulso/FV): 5 mg /kg de peso en bolo dosis mxima 15 mg/kg en 24 horas. Acciones: Prolonga la duracin del potencial de accin y el perodo refractario efectivo. Disminuye la frecuencia del nodo sinusal. Prolonga el intervalo PR y QT. Inhibe los receptores alfa adrenrgicos y beta adrenrgicos de un modo no competitivo. Farmacocintica: Metabolismo: heptico. Excrecin: Bilis, heces y mnimamente por orina. Vida media: 15 a 50 das (la dosis por va oral tiene una vida media muy prolongada.) Monitorizar Presin arterial y ECG continuamente.

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Efectos adversos: SNC: cefalea, mareos, movimientos involuntarios, temblor, neuropata perifrica, malestar general, fatiga, ataxia, parestesias y sncope. Respiratorio: fibrosis pulmonar, SDRA. CV: Hipotensin, bradicardia, disfuncin del Nodo SA, paro sinusal, ICC, intervalo QT prolongado, torsades de pointes. GI: Nuseas, vmito, diarrea, dolor abdominal. Piel: Erupcin, fotosensibilidad, coloracin griscea de la piel, alopecia, equimosis, necrolisis toxica epidrmica, rubicundez. Endocrino: Hipo o hipertiroidismo, frecuente con el uso crnico. Hematolgico: trastornos de coagulacin. Precauciones: No administrar concomitantemente con procainamida( u otros agentes que prolonguen el intervalo QT). Usar con precaucin en enfermedad heptica. Inhibe el citocromo P450 y por lo tanto puede aumentar la concentracin de otros frmacos. (Ej. Diltiazem). Contraindicaciones: en disfuncin del nodo sinusal, bloqueo AV de segundo o tercer grado. Consideraciones especiales: Debido a su vida media prolongada e interacciones farmacolgicas, se recomienda consultar a un cardilogo pediatra, antes de administrar Amiodarona, en los casos en que no hay paro cardaco.

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Atropina: Clasificacin: Anticolinrgico Indicaciones: Bradicardia sintomtica secundaria a estimulacin vagal. Txicas: Intoxicacin por organofosforados y carbamatos. Secuencia de intubacin rpida en menores de 1 ao, pacientes de 1 a 5 aos en los que se usa succinilcolina y pacientes mayores de 5 aos que reciben segunda dosis de succinilcolina. Presentacin: amp 1mg/ml Dosis y administracin: Bradicardia sintomtica: IV/IO 0.02 mg/kg (dosis mnima 0.1 mg; la dosis mxima para nios es de 0,5 mg; la dosis mxima para adolescentes es de 1 mg) se puede repetir la dosis una vez (la dosis mxima total para un nio es de 1 mg; la dosis mxima total para adolescentes es de 2 mg). Generalmente, se necesitan dosis ms altas para intoxicacin por organofosforados. La dosis va endotraqueal es 0.04 a 0.06 mg/kg. Intoxicaciones (rgano fosforados, carbamatos): IV/IO menores de 12 aos: 0.02 a 0,05 mg/kg iniciales y luego repetir cada 20 30 min hasta revertir los sntomas muscarnicos. Mayores de 12 aos: 0,05 mg/kg inicialmente y luego 1 a 2 mg va IV cada 20 a 30 min hasta revertir sntomas muscarnicos.

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Secuencia de intubacin rpida: IV/IO: 0.01 a 0.02 mg/kg dosis mnima 0.1 mg dosis mxima 1.0 mg. IM: 0.02 mg/kg . Accin: Bloqueo de la acetilcolina y otros agonistas muscarnicos a nivel de los neuro efectores parasimpticos. Aumento de la frecuencia cardaca y el gasto cardaco, por medio del bloqueo de la estimulacin vagal. Disminucin de la produccin de secreciones. Midriasis. Farmacocintica: Distribucin: atravs la barrera hematoenceflica. Metabolismo: heptico. Excrecin: orina sin cambios (70 al 90%). Vida media: de 2 a 4 horas (ms prolongada en nios menores de 2 aos). Farmacodinmia: IV/IO Inicio de accin inmediato Pico de 2 a 4 minutos. Duracin: hasta 6 horas. Monitorizar Presin arterial, ECG y SaO2 continuamente. Efectos adversos: SNC: cefalea, mareo, movimientos involuntarios, confusin, psicosis, ansiedad, coma, rubicundez, somnolencia, debilidad.

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ORL: Visin borrosa, fotofobia, dolor ocular, midriasis, congestin nasal, boca seca. CV: taquicardia, hipotensin, bradicardia paradjica, angina, extrasstoles ventriculares, hipertensin. GI: nuseas, vmito, dolor abdominal, estreimiento, leo paraltico, distensin abdominal. GU: retencin urinaria, disuria. Piel: Erupcin cutnea, urticaria, dermatitis de contacto, piel seca, rubicundez, disminucin de la sudoracin. Precauciones: No use una dosis inferior a la mnima recomendada (0.1 mg), recuerde que puede producir bradicardia paradjica. Tener en cuenta que produce midriasis (puede distorsionar un exmen neurolgico). Contraindicaciones: Glaucoma de ngulo cerrado, taquiarritmias, tirotoxicosis. Consideraciones especiales: La Atropina, bloquea la respuesta de la bradicardia a la hipoxia (Monitorice SaO2). Considere su uso, cuando va a administrar Ketamina para prevenir el aumento de secreciones.

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Cloruro de Calcio Clasificacin: electrolito Indicaciones: Hipocalcemia Hipercalemia Hipermagnesemia Intoxicacin por bloquedores de canales del calcio. Presentacin: amp 1 gr (100mg/ml) Dosis y administracin: IV/IO: 20 mg/kg (0.2ml/kg) en bolo en paro cardaco, en otras indicaciones y con ritmo de perfusin suministrarlo en 30 a 60 minutos. Acciones: Fundamental para el funcionamiento del SNC, contractilidad miocrdica, sistema msculo esqueltico, reacciones enzimticas y coagulacin. Afecta la actividad secretora de las glndulas endocrinas y exocrinas. Monitorice Presin arterial y FC. Efectos adversos: CV: hipotensin, bradicardia, asistolia, QT corto, bloqueo cardaco, arritmias, paro cardaco. Piel: Esclerosis de venas perifricas, Trombosis venosa, quemaduras, necrosis de la piel. Electrolitos: hipercalcemia en sobredosis.

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Precauciones: Evite administracin rpida en ritmos de perfusin, porque puede producir bradicardia y paro cardaco. Administre por acceso venoso central preferiblemente. No administre concomitantementecon bicarbonato de sodio por riesgo de precipitacin del frmaco y oclusin del lumen del cateter. Contraindicaciones: Hipercalcemia, toxicidad digitlica, FV (excepto cuando se sospecha hipercalemia) Dexametasona Clasificacin: Corticosteroide Indicaciones: Croup de leve a severo. Asma (leve a moderada). Edema cerebral vasognico (tumor SNC). Presentacin: amp de 4 mg/cc Dosis y administracin: Croup: Moderado a grave: 0.6 mg/kg por va IM/IV por una dosis (dosis mxima 16 mg). Insuficiencia Respiratoria inminente 0.6 mg/Kg. por va IV (dosis mxima 16 mg).

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Asma: Leve a moderada: 0.6 mg/kg por va IM/IV cada 24 horas por 2 dosis (dosis mxima 16 mg). Edema cerebral vasogenico: Dosis de carga de 1 a 2 mg/kg por va IV/IO luego 1 a 1.5 mg/kg al da divididos cada 4 a 6 horas (dosis mxima 16 mg/da). Acciones: Reduce la cantidad y activacin de los linfocitos, eosinfilos, mastocitos y macrfagos y regula lo produccin y liberacin de citoquinas proinflamatorias. Inhibe el aumento de la permeabilidad vascular inducida por los mediadores proinflamatorios. Restaura las uniones intercelulares rotas en el endotelio. Aumenta la expresin de los receptores beta adrenrgicos en la superficie celular, lo cual hace que se restablezca la respuesta a las catecolaminas. Farmacocintica: Absorcin: rpida por va oral e IV. Metabolismo: heptico. Excrecin: orina, bilis, heces. Vida media: 3 a 4 1/2 horas para su depuracin, pero su efecto farmacolgico es ms prolongado. Farmacodinmia: Inicio de Accin: IV 1 hora, IM mayor de 1 hora. Pico de accin: IV 1 a 2 horas, IM 8 horas. Duracin de accin: IV 2 1|/2 das, IM 6 das. Monitorizar PA (presin arterial), FC y SAO2.

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Efectos adversos: SNC: depresin, cefalea, irritabilidad, insomnio, euforia, convulsiones, alucinaciones, debilidad. ORL: aumento de la presin intraocular, visin borrosa. CV: hipertension, taquicardia. GI: diarrea, nuseas, distensin abdominal, pancreatitis. ME: osteoporosis, fracturas. Piel: Rubicundez, acn, mala cicatrizacin, equimosis, petequias, hirsutismo. Endocrino: Supresin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal, hiperglicemia, retencin de sodio y lquidos. Hematolgico: hemorragia, trombocitopenia. Electroltico: Hipocalemia. Consideraciones especiales: Si se usa varios das produce hipertensin e hiperglicemia y aumenta el riesgo de sangrado gastrointestinal. Dextrosa (Glucosa) Clasificacin: carbohidrato Indicaciones: hipoglicemia. Presentaciones disponibles: inyeccin de dextrosa al 5% en agua (50mg/ml), dextrosa al 10% en agua (100mg/ml) dextrosa al 50% en agua (500mg/ml). Dosis y administracin: IV/IO Neonatos prematuros: 0.1 a 0.2 gr/kg/dosis (1 a 2 ml/kg DAD 10%).

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Lactantes menores de 6 meses: 0.25 a 0.5 gr kg/ dosis (1 a 2 ml/kg DAD 25%, 2,5 a 5 ml/kg DAD 10%.) Lactantes mayores de 6 meses: 0.5 a 1 gr/kg /dosis (2 a 4 ml/kg DAD al 25%, 5 a 10 ml/kg DAD 10%) Concentracin y dosis en ml Dextrosa al 50% en agua 1 a 2 ml/kg. Dextrosa al 25% en agua 2 a 4 ml/kg. Dextrosa al 10% en agua 5 a 10 ml/kg. Dextrosa al 5 % en agua 10 a 20 ml/kg. Monitorizacin: prueba rpida de glucosa (dextrometer). Evale la respuesta al tratamiento. Efectos adversos: Piel: esclerosis venosa. Metablico: hiperglicemia, hiperosmolaridad. Consideraciones especiales: Posterior al bolo administrado para el tratamiento de la hipoglicemia, debe suministrarse una infusin continua de glucosa (Flujo metablico: 2 a 5 mg/kg/min). La concentracin mxima recomendada para la administracin en bolo es dextrosa al 25% en agua (mezclar DAD 50% en agua estril en relacin 1 a 1). La concentracin mxima recomendada para administrar en neonatos es DAD al 12,5%.

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Difenhidramina Clasificacin: antihistamnico Indicaciones: Shock anafilctico (despus de administrar la adrenalina). Presentacin: amp 10mg /ml, 50 mg/ml. Dosis y administracin: IV/IO/IM 1 a 2 mg /kg cada 4 a 6 horas (dosis mxima 50 mg).

Acciones: Compite con la histamina a nivel de los receptores H1. Disminuye la respuesta alrgica por bloqueo de la histamina. Farmacocintica: Metabolismo: heptico. Excrecin: urinaria. Vida media: 2 a 8 horas. Farmacodinmia: Inicio de accin: IV inmediato, IM 30 min. Pico de accin: IV desconocido, IM 1 a 4 horas. Duracin de accin: IV 4 a 8 horas, IM 4 a 8 horas. Monitorice Presin arterial y SaO2 continuamente. Efectos adversos: SNC: mareos, somnolencia, mala coordinacin, fatiga, ansiedad, euforia, confusin, parestesias, neuritis, convulsiones, reaccin distnica, alucinaciones, sedacin y excitacin paradjica.

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ORL: visin borrosa, midriasis, congestin nasal, acufenos, sequedad de nariz, boca y garganta. CV: hipotensin, palpitaciones y taquicardia. Respiratorio: opresin en el pecho. GI: nuseas, vmito, mareo. GU: retencin urinaria, disuria, aumento de la frecuencia miccional. Piel: fotosensibilidad, erupcin cutnea. Hematolgico: trombocitopenia, agranulocitosis, anemia hemoltica. Otros: anafilaxia. Precauciones: Puede empeorar el glaucoma de ngulo hipertiroidismo y obstruccin del tracto urinario. Dobutamina Clasificacin: catecolamina, agente beta adrenrgico. Indicaciones: Insuficiencia cardaca congestiva. Shock cardiognico. Presentacin: amp 250 mg. Dosis y administracin: IV/IO infusin continua de 2 a 20 mcg/kg/min ajustar hasta alcanzar el efecto deseado. estrecho,

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Acciones: Estmulo de los receptores beta1 adrenrgicos (efecto predominante). Aumento de la frecuencia cardaca. Aumenta la contractilidad, el automatismo y la velocidad de conduccin ventricular. Estimula los receptores beta 2 adrenrgicos lo que aumenta la frecuencia cardaca y produce vasodilatacin. Efecto bloqueador alfa adrenrgico intrnseco, lo que aumenta el riesgo de hipotensin por vasodilatacin. Farmacocintica: Distribucin: en el liquido extracelular. Metabolismo: heptico, renal. Excrecin: urinaria. Vida media: 2 minutos. Farmacodinmia: IV/IO inicio de accin en 1 2 minutos Pico de accin: 10 minutos. Duracin: menos de 10 min. cuando se interrumpe la infusin. Monitorice presin arterial y frecuencia cardaca continuamente. Efectos adversos: SNC: ansiedad, cefalea, mareos. CV: hipotensin, palpitaciones, taquiarritmias, extrasstoles ventriculares, angina. GI: nuseas vmito, mucositis. Hematolgico: mielosupresin con anemia, trombocito-penia, neutropenia.

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Precauciones: La extravasacin de dobutamina puede causar isquemia y necrosis tisular. No mezclar con bicarbonato de sodio. Las soluciones alcalinas inactivan el frmaco. Dopamina Clasificacin: Catecolamina, vasopresor e inotrpico. Indicaciones: Shock cardiognico. Shock distributivo. Presentacin: amp 200 mg, 400mg, Soluciones premezcladas en DAD 5% con 800 mcg/cc y 1600 mcg/cc. Dosis y administracin: Infusin de 2 a 20 mcg/kg/min ajustar hasta alcanzar el efecto deseado. Acciones: Estimula los receptores alfa adrenrgicos: Aumenta la resistencia vascular sistmica. Estimula los receptores beta 1 adrenrgicos: Aumenta la frecuencia cardaca. Aumenta la contractilidad miocrdica, el automatismo y la velocidad de conduccin. Estimula los receptores beta 2 adrenrgicos: Aumenta la frecuencia cardaca. Disminuye la resistencia vascular sistmica.

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Estimula los receptores dopaminrgicos: Produce vasodilatacin renal y esplcnica. Aumenta la prdida renal de sodio y agua a travs de la accin directa a nivel de los tubulos renales. Farmacocintica: Distribucin: espacio extracelular. Metabolismo: heptico y renal. Excrecin: urinaria. Vida media: 2 minutos. Farmacodinmia: Inicio de accin en 1 a 2 minutos. Pico de accin 10 min. Duracin: menos de 10 min cuando se detiene la infusin. Monitorizacin: monitorice presin arterial y frecuencia cardaca. Efectos adversos: SNC: cefalea. RESP: disnea. CV: palpitaciones, extrasstoles ventriculares. TSV, hipertensin, taquicardia, vasoconstriccin perifrica. GI: nuseas, vmito, diarrea. GU: insuficiencia renal aguda. Piel: necrosis localizada. Precauciones: No mezclar con bicarbonato.

TV,

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Puede afectar la funcin tiroidea por inhibicin de la liberacin de la TSH. Administrar por acceso venoso central . Las soluciones alcalinas inactivan el frmaco. Adrenalina Clasificacin: Catecolamina, vasopresor, inotrpico. Indicaciones: Anafilaxia. Asma. Bradicardia sintomtica. Croup. Paro cardiorrespiratorio. Shock hipotensivo. Txicos/sobredosis betabloqueadores, bloqueadore cana-les del calcio. Presentacin: Amp 1mg/ml. Concentracin: 1:1000 acuosa (1mg/ml), 1:10000 acuosa (0.1mg/ml: ampolla diluida hasta 10 cc de SSN). Auto inyector por va IM 0.3 mg (0.3ml de solucin de 1:1000). Auto inyector peditrico por va IM (para pacientes que pesan entre 10 y 30 kg): 0.15mg. Soluciona racmica: 2,25 %. Dosis y administracin: Anafilaxia: IM: 0.01mg/kg (0.01ml/kg) 1:1000 IM en el muslo cada 15 min segn sea necesario.

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Dosis mxima 0.5 mg o Auto inyector 0.3 mg (para pacientes con peso mayor a 30 kg) im. o Auto inyector peditrico 0.15 mg (para pacientes que pesan entre 10 y 30 kg) im. IV/IO: 0.01 mg/kg (0.1ml/kg) 1:10000 cada 3 a 5 min (dosis mxima 1 mg) si hay hipotensin. Si la hipotensin persiste a pesar de manejo con lquidos y adrenalina IV/IO, considere la administracin de infusin continua de 0.1 a 1mcg/kg/min. Asma: SC: 0.01mg/kg (0.01ml/kg) 1:1000sc.cada 15 min (dosis mxima 0.5 mg; 0.5 ml). - Bradicardia Sintomtica: V/IO: 0.01mg/kg (0.1ml/kg) 1:10000 cada 3 a 5 minutos. Croup: Nebulizacin epinefrina racemica: 0.25ml en 3 cc de solucin salina fisiolgica; si la enfermedad es grave y hay estridor en reposo en lactantes y nios pequeos; en nios mayores administrar 0.5 ml en 3 cc de suero salino fisiolgico. Paro cardiorrespiratorio: IV/IO: 0.01 mg/kg (0.1ml/kg) 1:10000 cada 3 a 5 min. - Endotraqueal: 0.1 mg/kg (0.1ml/kg) 1:1000 cada 3 a 5 min. Shock Hipotensivo: Infusin de 0.1 a 1mcg/kg/min (considerar dosis ms altas si es necesario). Sobredosis: (Betas bloqueadores o bloqueadores de canales del calcio). IV/IO administre igual dosis a la usada en reanimacin cardiopulmonar; si no hay respuesta, considere el uso de

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dosis ms altas hasta 0.1 mg/kg (0.1ml/kg) 1:1000 IV/IO. Infusin contina IV/IO 0.1 a 1 mcg/kg/min Acciones: Estimula los receptores alfa adrenrgicos: a tasas de infusin ms altas, por lo general mayor de 0.3 mcg/kg/min en lactantes y nios pequeos. Los nios mayores necesitan velocidades de infusin ms bajas para lograr la vasoconstriccin. Aumenta la resistencia vascular sistmica. Estimula los receptores beta 1 adrenrgicos: Aumenta la frecuencia cardiaca (efecto en el nodo SA). Aumenta la contractilidad miocrdica, el automatismo y la velocidad de conduccin (efecto en el nodo SA, NAV y a nivel ventricular). Estimula los receptores beta 2 adrenrgicos (a una dosis ms baja menos de 0.3 mcg/kg/min): Aumenta la frecuencia cardaca. Produce broncodilatacin. Produce vasodilatacin de las arteriolas con disminucin de la resistencia vascular sistmica y de la presin arterial diastlica (dilatacin del lecho vascular de los msculos esquelticos). Farmacocintica: Metabolismo: heptico, renal y endotelial. Vida media: de 2 a 4 minutos. Farmacodinmia: Inicio de accin: IV/IO inmediato, IM: 5 a 10 min, Inhalacin: 1 min.

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Pico de accin: IV/IO menos de 1 min. Monitorizacin: Monitorizar presin arterial, FC, SaO2. Efectos adversos: SNC: Temblor, ansiedad, insomnio, cefalea, mareo, debilidad, somnolencia, confusin, alucinaciones. Resp: disnea. CV: taquiarritmias, palpitaciones, hipertensin, elevacin del segmento ST, disfuncin miocrdica post reanimacin. GI: nuseas, vmito. GU: Disminucin flujo sanguneo renal. Endocrino: Estado hper adrenrgico postresuscitacin, hiperglicemia. Electrolitos: Hipocalemia (por desplazamiento del K al interior de la clula). Otros: aumento del lactato (independiente de cualquier cambio en la perfusin de los rganos como parte de la respuesta de la gluconeognesis, lo que dificulta el uso del lactato como marcador de isquemia.) Precauciones: Dosis altas produce vasoconstriccin y puede afectar la perfusin de rganos. Las dosis bajas pueden aumentar el gasto cardaco por redireccionamiento del flujo sanguneo hacia los msculos esquelticos disminuyendo el flujo sanguneo esplacnico y renal. Aumenta la demanda metablica de oxgeno.

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PEDITRICA

Puede producir isquemia y necrosis tisular si hay extravasacin de la sustancia. No administrar en soluciones alcalinas porque se inactiva la sustancia. Observe durante al menos 2 horas despus de tratar el Crup para descartar rebote (nueva aparicin de estridor). Contraindicaciones: TV inducida por cocana Consideraciones especiales: Cuando se administra IM en caso de anafilaxia, coloque la medicacin en el muslo, porque se ha demostrado mejor absorcin. Actualmente en anafilaxia, no se recomienda la administracin SC por retraso en el inicio de accin. Furosemida Clasificacin: diurtico de asa Indicaciones: Edema pulmonar. Sobrecarga de lquidos. Presentacin disponible: amp 20 mg (2 ml) Dosis y administracin: IV/IM 1 mg/kg; dosis mxima 20 mg.

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Acciones: Acta en la rama ascendente del asa de henle, donde inhibe la reabsorcin de Na y Cl, lo que causa la excrecin de Cl, Na, Ca, Mg y agua; el aumento de la excrecin de K se produce en el tbulo distal, donde ocurre el intercambio de Na. Aumenta la excrecin de K en el tbulo distal como efecto indirecto. Farmacocintica: Metabolismo: heptico (30 a 40%) la mayor parte se excreta sin cambios. Excrecin: orina, heces Vida media: 30 min a 1 hora. Farmacodinmia: Inicio de accin: VO 1/2 a 1 hora IM 1/2 hora IV 5 min. Pico de accin: VO 1 a 2 horas IV 1/2 hora. Duracin de accin: VO 6 a 8 horas IM 4 a 8 horas IV 2 horas. Monitorizacin: Monitorizar PA, FC, glicemia, BUN, cido rico, gases arteriales y hemograma. Efectos adversos: SNC: cefalea, fatiga, debilidad, vrtigo, parestesias. ORL: prdida de la audicin, dolor de odo, tinitus, visin borrosa, sequedad de la boca.

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CV: hipotensin ortosttica, angina, cambios en el ECG (por cambios hidroelectrolticos). GI: nauseas, vmito, diarrea, clico, pancreatitis. GU: poliuria, insuficiencia renal, glucosuria. ME: calambres musculares, rigidez. Piel: prurito, prpura, sndrome de Stiven Johnson, sudoracin, fotosensibilizad, urticaria. Endocrino: hiperglicemia. Hematolgico: Trombocitopenia, agranulocitosis, leucopenia, anemia, neutropenia. Electr: hipocalemia, hipocloremia. Hipomagnesemia, hiperuricemia, hipocalcemia, hiponatremia. Otros: alcalosis metablica. Hidrocortisona Clasificacin: Corticosteroide Indicaciones: Insuficiencia suprarrenal (puede estar asociada a shock sptico). Presentacin: amp 100 mg. Dosis y administracin: IV/IO: Bolo de 2 mg/kg; dosis mxima 100 mg. Acciones: Reduce la cantidad y la activacin de linfocitos, eosinfilos, mastocitos y macrfagos, lo que disminuye la liberacin de citoquinas proinflamatorias.

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Inhibe la permeabilidad vascular inducida por mediadores pro inflamatorios. Restaura las uniones intercelulares rotas en el endotelio. Aumenta la expresin de los receptores Beta adrenrgicos en la superficie celular lo cual contribuye a restaurar la respuesta a las catecolaminas. Farmacocintica: Metabolismo: heptico. Excrecin: urinaria. Vida media: 3 a 5 horas. Farmacodinmia: IV/IO: Duracin de accin de 8 a 24 horas. Efectos adversos: SNC: depresin, cefalea, cambio del estado de nimo. ORL: aumento de presin intraocular, visin borrosa, predisposicin a infeccin por hongos. CV: hipertensin. GI: diarrea, nuseas, distensin abdominal, lcera pptica. ME: fracturas, osteoporosis, debilidad. Cutneas: rubicundez, sudoracin, acn, retardo en cicatrizacin de las heridas, equimosis, petequias, prurito. Endocrino: hiperglicemia, supresin eje hipotlamo-hipfisis. Hematolgico: hemorragia, trombocitopenia. Otros: aumento del riesgo de infeccin. Consideraciones especiales: Mida niveles de cortisol antes de usar en nios con Shock.

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Inamrinona Clasificacin: inhibidor de la fosfodiesterasa, Inodilatador Indicaciones: Disfuncin miocrdica y aumento de la resistencia vascular sistmica y resistencia vascular pulmonar ej: shock cardiognico, ICC postciruga cardaca. Presentacin: amp 5 mg/cc. Dosis y administracin: IV/IO Dosis de carga de 0.75 a 1 mg/kg en bolo lento durante 5 minutos (bolo ms lento en paciente inestable). Puede repetirse 2 veces (dosis de carga 3 mg/kg mximo). Infusin de 5 a 10 mcg/kg/min IV/IO. Acciones: Aumenta la contractilidad miocrdica. Reduce la precarga y la potscarga al producir relajacin del msculo liso. Farmacocintica: Metabolismo: heptico (50%). Excrecin: orina (10% a 40% sin cambios), metabolitos (60 a 90%). Vida media: 2 a 10 horas. Farmacodinmia: Inicio de accin: 2 a 5 minutos. Pico de accin: 10 minutos. Monitorizacin: Presin arterial, FC, SAO2.

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Efectos adversos: Resp: hipoxemia (desequilibrio en ventilacin/perfusin). CV: hipotensin, arritmias, angina. GI: nuseas, vmito, dolor abdominal, hepatotoxicidad, ascitis, ictericia. Piel: reacciones alrgicas, flebitis. Hematolgicos: trombocitopenia. Precauciones: La hipovolemia puede empeorar los efectos hipotensivos del frmaco. La trombocitopenia es ms frecuente con inamrinona que con milrinona. Tener cuidado en nios con insuficiencia renal por acumulacin del frmaco. Lidocana Clasificacin: antiarrtmico III B. Indicaciones: FV, TV sin pulso. Taquicardia de complejo ancho con pulso. Secuencia de intubacin rpida. Presentacin; frasco ampolla con 10 mg/cc, 20 mg/cc. Dosis y administracin: IV/IO: TV sin pulso /FV Bolo de carga de 1mg/kg mantenimiento en infusin de 20 a 50 mcg/kg/min.

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Endotraqueal: 2 a 3 mg/kg. Secuencia de intubacin rpida: IV/IO 1 a 2 mg/kg. Acciones: Aumenta el umbral de estimulacin elctrica del ventrculo y del sistema His Purkinje (estabilizando la membrana celular y disminuyendo el automatismo). Disminuye la presin intracraneana, inhibe las canales de Na a nivel neuronal. Farmacocintica: Distribucin: eritrocitos, endotelio vascular. Metabolismo: heptico. Excrecin: orina. Vida media: bifsico (8 min, 1 a 3 horas). Farmacodinmia: IV/IO: Inicio de accin de 1 a 2 min. Duracin: 10 a 20 min, eliminacin final 1 a 2 horas. Monitorice ECG y PA continuamente. Efectos adversos: SNC: convulsiones, mareos, cefalea, confusin, temblores, somnolencia. ORL: tinitus, visin borrosa. CV: Hipotensin, depresin miocrdica, Bloqueo cardaco, Paro cardaco.

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Resp: disnea. GI: nuseas, vmito. Piel. Erupcin cutnea, urticaria, edema. Precauciones: Disminuya la dosis de infusin en nios con falla cardaca.

Sulfato de Magnesio Clasificacin: Electrolito, broncodilatador. Indicaciones: Estatus asmtico resistente. Torsades de pointes. Hipomagnesemia. Presentacin: ampolla 200 mg/ml Dosis y administracin: IV/IO: bolo de 25 a 50 mg/kg en TV sin pulso Torsades de pointes 25 a 50 mg/kg en 10 a 20 min en TV con pulso asociada a torsades de pointes, hipomagnesemia 25 a 50 mg/kg en infusin lenta a 30 min en estatus asmtico. Dosis mxima 2 Gr. Acciones: Inhibe la captacin de calcio, lo cual produce relajacin del msculo liso. Posee accin antiarrtmica

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Farmacocintica: Metabolismo: captado por clulas y tejido seo. Excrecin: orina. Farmacodinmia: IV/IO Inicio de accin inmediato. Pico depende de la duracin de la infusin. Duracin: 30 min. Monitorice PA, ECG SaO2 continuamente. Efectos adversos: (la mayora asociados a hipermagnesemia). SNC: confusin, sedacion, disminucin de reflejos, debilidad, parlisis flcida. Resp: depresin respiratoria. CV: hipotensin, bradicardia, bloqueo cardaco, paro cardaco (cuando se administra rpidamente el Mg). GI: nuseas, vmito. ME: calambres. Piel: rubicundez, sudoracin. Electr: hipermagnesemia. Precauciones: Un bolo rpido puede causar hipotensin y bradicardia grave. Contraindicaciones: Insuficiencia renal. Consideraciones especiales: Tenga disponible cloruro o gluconato de calcio por si es necesario revertir los efectos txicos del magnesio.

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Metilpredinisolona Clasificacin: Corticosteroide. Indicaciones: Estatus asmtico. Shock anafilctico. Presentaciones: frasco amp 40mg ,500 mg, 1000 mg. Dosis y administracin: IV/IO /IM dosis de carga 2 mg/kg dosis mxima 80 mg. Mantenimiento.0.5 mg/kg IV cada 6 horas 1 mg/kg cada 12 horas hasta un mximo de 120 mg/da. Acciones: Acciones: reduce la cantidad y la activacin de linfocitos, eosinfilos, mastocitos y macrfagos, lo que disminuye la liberacin de citoquinas proinflamatorias. Inhibe la permeabilidad vascular inducida por mediadores proinflamatorios. Restaura las uniones intercelulares rotas en el endotelio. Aumenta la expresin de los receptores Beta adrenrgicos en la superficie celular, lo cual contribuye a restaurar la respuesta a las catecolaminas. Farmacocintica: Distribucin: se distribuye en los receptores intracelulares de los corticosteroides. Metabolismo: heptico. Excrecin: renal.

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Vida media: 3 a 5 horas para la depuracin, la duracin del efecto farmacolgico es ms prolongada.

Efectos adversos: SNC: depresin, cefalea, cambio en el estado de nimo, debilidad. CV: hipertensin. GI: sangrado GI, nuseas, distensin abdominal, pancreatitis. ME: Fracturas, osteoporosis, artralgias. Endocrino: hiperglicemia. Hematolgico: leucocitosis transitoria, trombocitopenia. Precauciones: Se recomienda uso de sal de acetato para administracin IM.

Milrinona Clasificacin: Inhibidor de la fosfodiesterasa, vasodilatador. Indicaciones: Disfuncin miocrdica y aumento de la resistencia vascular sistmica /resistencia vascular pulmonar; E.J shock cardiognico, ICC postciruga cardaca. Presentacin: Amp 1 mg/ml Inyeccin premezclada en DAD 5% en agua a una concentracin de 200 mcg/cc.

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Dosis y administracin: IV/IO: Dosis de carga de 50 a 75 mcg /kg durante 10 a 60 min. Infusin continua de 0.5 a 0.75 mcg/Kg/min. Acciones: Aumenta la contractilidad miocrdica. Reduce la precarga y la postcarga mediante la relajacin del msculo liso vascular. Farmacocintica: Metabolismo: heptico. Excrecin: orina sin cambios 85%. Vida media. 2,4 horas. Farmacodinmia: Inicio de accin: 2 a 5 min. Pico de accin: 10 min. Duracin de accin: 1 1/2 h a 5 horas. Monitorice PA, FC, Sa02 continuamente. Controle recuento de plaquetas. Efectos adversos: SNC: cefalea, temblor. CV: hipotensin, arritmias ventriculares, angina. GI: nuseas, vmito, dolor abdominal, hepatotoxicidad, ictericia. Hematolgicos: trombocitopenia. Electr: hipocalemia.

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Consideraciones especiales: El efecto sobre las plaquetas es menor que el producido por el inamrinona. En caso de insuficiencia renal, se puede producir acumulacin del frmaco. El aumento de tiempos de infusin reduce el riesgo de hipotensin. Naloxona Clasificacin: Antagonista de los receptores opioides. Indicaciones: Reversin de los efectos de los narcticos (opioides). Presentacin: amp 0.4 mg/ml. Dosis y administracin: Nota: la reversin total est indicada en casos de intoxicacin por narcticos, secundaria a sobredosis; se deben administrar dosis significativamente ms bajas, a pacientes con depresin respiratoria asociado al uso teraputico de narcticos. Reversin total: IV/IO/IM/SC 0.1 mcg/kg cada 2 min. Segn sea necesario (dosis mxima 2 mg). Si no se requiere reversin total 1 a 5 mcg/KG/IV/IO/IM/SC ajustar la dosis hasta el efecto deseado. Infusin: de 0.002 a 0.16 mg/kg/hora. Accin: Antagonista de los opioides, compitiendo por sus receptores.

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Farmacocintica: Metabolismo: heptico. Excrecin: urinaria. Vida media: 1 hora (hasta 3 horas en neonatos). Monitorice Presin arterial, ECG y Sa02. Efectos adversos: SNC: Convulsiones, somnolencia, nerviosismo. Resp: edema pulmonar. CV: Taquicardia, hipertensin, taquiarritmias si se administro la dosis total, paro cardaco. GI: nuseas, vmito. Precauciones: A menudo es necesario repetir la dosis, porque la vida media de la naloxona, es menor que la vida media de los opioides. La administracin a lactantes hijos de madres adictas puede producir convulsiones por sndrome de abstinencia. En pacientes con sobredosis de opiodes, administre una ventilacin efectiva con mscara, antes de revertir con la naloxona, para evitar respuesta excesiva del sistema simptico. La Naloxona revierte el efecto analgsico de los opioides, considere administrar analgsicos no opioides para el tratamiento del dolor.

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Nitroglicerina Clasificacin: Vasodilatador y antihipertensivo. Indicaciones: Insuficiencia cardaca congestiva. Shock cardiognico. Presentacin: solucin premezclada de 50 mg en DAD 5%. Dosis y administracin: Infusin de 0.25 a 0.5 mcg/kg/min se puede aumentar en 0.5 a 1 mcg/kg/min cada 3 a 5 min segn sea necesario hasta 1 a 5 mcg/kg/min (dosis mxima en nios 10 mcg/kg/min). En adolescentes comenzar con 10 a 20 mcg/min (esta dosis no es por kg /min) y aumentar en 5 a 10 mcg /min cada 5 a 10 min hasta un mximo de 200 mcg/min. Accin: Libera xido ntrico que estimula la produccin de GMPc; el GMPc es un mensajero intracelular que provoca la relajacin del msculo liso vascular. La accin es mayor en el sistema venoso y en el lecho vascular pulmonar; con un efecto relativamente menor en la resistencia arterial sistmica. Farmacocintica: Metabolismo: heptico extenso, no posee metabolitos activos. Excrecin: urinaria. Vida media: 1 a 4 min.

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Farmacodinmia: IV/IO inicio de accin de 1 a 4 min. Pico desconocido. Duracin: 3 a 5 min. Monitorice presin arterial y ECG continuamente. Efectos adversos: SNC: cefalea, mareos. Resp: hipoxemia (por desequilibrio ventilacin/perfusin). CV: hipotensin postural, taquicardia, paro cardaco, sincope, bradicardia paradjica. Piel: rubicundez, palidez, sudoracin. Noradrenalina Clasificacin: Catecolamina, inotrpico, vasopresor. Indicaciones: Shock hipotensivo (distributivo - vasodilatado). Presentacin disponible: amp 1 mg/ml. Dosis y administracin: IV/IO: infusin de 0.1 a 2 mcg/kg/min ajustando la dosis hasta alcanzar el efecto deseado. Acciones: Activa los receptores alfa adrenrgicos (aumentando el tono del msculo liso). Activa los receptores Beta adrenrgicos miocardicos, aumentando la contractilidad y la frecuencia cardaca. La

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estimulacin de los barorreceptores que se produce por los efectos vasoconstrictores atenua el efecto sobre la frecuencia cardaca. Farmacocintica: Metabolismo: heptico, renal, nervios simpticos. Excrecin: urinaria. Vida media: 2 a 4 min. Farmacodinmia: IV/IO: inicio de accin menor de 30 segundos. Pico de accin de 5 a 10 min. Duracin de accin: menor de 10 minutos despus de detener la infusin. Monitorice Presin arterial, ECG. Efectos adversos: SNC: cefalea, ansiedad. Resp: dificultad respiratoria. CV: Hipertensin, taquicardia, bradicardia, arritmias. GU: insuficiencia renal. Piel: necrosis tisular (infiltracin). Precauciones: No mezclar con bicarbonato de sodio. Si se produce infiltracin en la administracin IV puede produce necrosis tisular. Idealmente administre por un catter venoso central. Las soluciones alcalinas inactivan el frmaco.

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Oxgeno Clasificacin: gas. Indicaciones: Hipoxia, hipoxemia. Dificultad respiratoria, insuficiencia respiratoria. Shock. Trauma. Paro cardiorespiratorio. Secuencia de intubacion rpida. Dosis y administracin: Administrar inicialmente oxgeno al 100% con un sistema de flujo de oxgeno alto; ajustar la dosis hasta ajustar el efecto deseado. En secuencia de intubacin rpida oxigenar al paciente por mscara facial al menos por 3 minutos.
Sistemas de suministro Oxgeno (%) Sistema de flujo bajo Cnula Nasal Mascarilla de oxgeno 22 al 60% segn el peso del paciente y el flujo 35 al 60% 0.25 a 4 lit/min Flujo (lt/min.)

6 a 10 lit/min

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Sistemas de suministro

Oxgeno (%) Sistema de flujo alto

Flujo (lt/min.)

Tienda facial Cmara de Hood

Menor del 40% 80 a 90%

10 a 15 lit/min 10 a 15 lit/min Mayor de 10 lt/min. 10 a 12 lit/min Variable 10 a 15 lit/min

Tienda de oxgeno Mayor del 50% Mascarilla con Reservorio Mascarilla Venturi Mascarilla con vlvula unidireccional 50 al 60% 25 al 60% 95%

Acciones: Aumenta la saturacin de oxgeno arterial. Aumenta el contenido de oxgeno arterial. Mejora el suministro de oxgeno a los tejidos si el gasto cardaco es adecuado. Monitorice SaO2 continuamente. Efectos adversos: SNC: cefalea (con flujos altos). ORL: sequedad de mucosas (con flujos altos).

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Resp: obstruccin de la va area. GI: distensin gstrica (flujos altos). Precauciones: Si los flujos administrados en tienda, mscara, Hood son insuficientes se puede producir retencin de CO2. Ajustar al tratamiento segn la SaO2 una vez se haya logrado un suministro adecuado de oxgeno. Debe lograrse un sello hermtico entre la mascarilla y la cara, y administrar tasas de flujo altas con sistemas con reservorio para suministrar la mxima concentracin de oxgeno posible. Si la bolsa del reservorio del sistema con vlvula unidireccional est colapsada, indica que hay una fuga de aire o el flujo de oxgeno es insuficiente. Procainamida Clasificacin: antiarrtmico clase IA. Indicaciones: TSV. Flutter auricular. TV con pulso. Presentacin: 100mg/ml , 500mg/ml. Dosis y administracin: IV/IO dosis de carga de 15 mg/kg durante 30 a 60 min. Acciones: Reduce la excitabilidad del msculo cardiaco.

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Enlentece la conduccin en la aurcula, el haz de his y los ventrculos. Aumenta el perodo refractario de las clulas. Farmacocintica: Metabolismo: heptico a un metabolito activo (N- acetil procainamida). Excrecin: orina sin cambios (50 al 70%). Vida media: 2,5 a 4,5 horas (procainamida); aproximadamente 6 a 8 horas (N Acetil procainamida). Farmacodinmia: IV/IO Inicio de accin: rpido. Pico de accin 15 a 60 min. Duracin accin: 3 a 6 horas. Monitorice presin arterial y ECG continuamente, vigile estrechamente el intervalo QT. Efectos adversos: SNC: cefalea, mareo, confusin, psicosis, inquietud, irritabilidad, debilidad. CV: hipotension, efectos inotrpicos negativos, intervalo QT prolongado, torsades de pointes bloqueo cardaco, paro cardaco. GI: nuseas, vmito, diarrea. Piel: erupcin cutnea. Urticaria, prurito, rubicundez. Hematolgicos: Sndrome de Lupus eritematos sistmico,

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agranulocitosis, hemoltica.

trombocitopenia,

neutropenia,

anemia

Precauciones: Consulte con un cardilogo pediatra cuando use ste agente. No administrar concomitantemente con Amiodarona o Lidocana u otros agentes que prolonguen el QT. Disminuya la dosis en pacientes con enfermedad renal o heptica. Monitorice concentraciones sricas de procainamida o N-Acetil procainamida. Bicarbonato de Sodio Clasificacin: Agente alcalinizante, electrolito. Indicaciones: Acidosis metablica severa. Hipercalemia. Sobredosis de bloqueadores de canales de sodio (antidepresivos tricclicos). Presentacin: amp 1 meq/ml (8.4%). Dosis y administracin: IV/IO: en bolo lento 1 meq/kg. En sobredosis de canales del calcio administrar un bolo de 1 a 2 meq/kg hasta lograr un PH mayor de 7.5 seguido de una infusin de una solucin de 150 meq de NaHCO3 por litro para mantener la alcalosis.

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Accin: Aumenta el bicarbonato plasmtico, lo que ejerce un efecto amortiguador sobre los iones H (lo que revierte la acidosis metablica), formando CO2; la eliminacin del C02 se hace a travs del sistema respiratorio. Farmacocintica: Metabolismo: se combina con los protones; captado por la clulas. Excrecin: orina y en forma de CO2 en la respiracin. Monitorice gases arteriales; Sa02 y ECG continuamente. Efectos adversos: SNC: Irritabilidad, cefalea, confusin, temblor, hiperreflexia, tetania, convulsiones, debilidad. Resp: depresin respiratoria, apnea. CV: arritmias, hipotensin, paro cardiaco. GI: distensin abdominal, ileo paraltico. GU: litiasis. Piel. Cianosis, edema, esclerosis, necrosis (infiltracin) vasodilatacin. Elect: hipernatremia, hiperosmolaridad. Otros: alcalosis metablica, retencin de agua. Precauciones: Asegrese que la ventilacin sea adecuada porque se produce CO2 que atraviesa la barrera hematoenceflica y las membranas celulares de forma ms rpida que (HCO3), si la

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ventilacin es inadecuada el aumento de CO2 puede provocar acidosis paradjica transitoria en el lquido cefalorraqudeo e intracelular. El frmaco puede inactivar las catecolaminas. Cuando se combina con el calcio se produce precipitacin de la solucin. Nitroprusiato de Sodio Clasificacin: vasodilatador, antihipertensivo

Indicaciones: Shock cardiognico asociado a resistencia vascular alta. Hipertensin arterial grave. Presentacin: amp 50 mg. Dosis y administracin: IV/IO Menores de 40 KG: infusin de 1 a 8 mcg/kg/min. Mayores de 40 KG: infusin de 0.1 a 5 mcg/kg/min . Accin: Relaja el tono muscular de los lechos vasculares (arteriolares y venosos) mediante la liberacin de xido ntrico. sta vasodilatacin produce disminucin de las presiones de llenado en el corazn y disminucin de la postcarga. Farmacocintica: Distribucin: lquido extracelular. Metabolismo: clulas endoteliales, glbulos rojos (a cianuro) y luego heptico a tiocianato.

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Excrecin: orina (tiocianato). Vida media: de 3 a 7 das (tiocianato). Farmacodinmia: Inicio de accin: 1 a 2 min Duracin de accin: 1 a 10 min despus de detener la infusin. Monitorice la presin arterial y el ECG continuamente. Monitorice las concentraciones de tiocianato (debe ser menor de 50 mg/ml) y cianuro (el nivel txico es mayor de 2 mcg/ ml) en los pacientes que reciben infusiones prolongadas, en especial si la tasa de infusin es mayor de 2 mcg/kg/min o en pacientes con disfuncin renal o heptica. Efectos adversos: SNC: convulsiones (intoxicacin por tiocianato), mareos, cefalea, agitacin, disminucin de los reflejos. CV: hipotension, bradicardia, taquicardia. GI: Nuseas, vmito, clicos abdominales (intoxicacin por tiocianato). Endocr: hipotiroidismo. Otros: intoxicacin por cianuro y tiocianato. Precauciones: La hipovolemia puede empeorar el efecto hipotensivo del frmaco. Se puede producir intoxicacin por cianuro y tiocianato si se administra a tasas altas, durante ms de 48 horas, en pacientes con deterioro dela funcin heptica o renal (el

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frmaco es metabolizado por las clulas endoteliales a cianuro y luego se metaboliza en el hgado a tiocianato). Consideraciones especiales: El frmaco generalmente se diluye en DAD 5 % en agua. Evite la inactivacin del frmaco por la exposicin de la luz, cubra con material opaco papel de aluminio el recipiente y el sistema de infusin. Use la solucin inmediatamente despus de prepararla. Es posible que la solucin recin preparada tome un tono marrn leve, ste no afecta la potencia del frmaco y puede usarse con tranquilidad.

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Manejo Postreanimacin
en el Paciente Crtico Peditrico

Despus del retorno a la circulacin espontnea o de la reanimacin de un paciente con shock descompensado o insuficiencia respiratoria, se debe estabilizar el paciente dando un manejo ptimo en el perodo postreanimacin para disminuir la morbimortalidad. La mortalidad temprana generalmente es debida a inestabilidad hemodinmica y problemas respiratorios. La morbimortalidad tarda generalmente est dada por falla multiorgnica o lesin cerebral. El manejo postreanimacin incluye: Identificar y tratar la disfuncin orgnica. Proporcionar un soporte adecuado a la funcin cardiovascular. Proporcionar oxigenacin y ventilacin adecuadas. Corregir trastornos hidroelectrolticos. Evitar la hipertermia, utilizar hipotermia terapetica post reanimacin. Mantener la glicemia en los lmites normales. Asegurar analgesia y sedacin adecuadas. Los objetivos principales del manejo postreanimacin son: Optimizar y estabilizar la funcin cardiopulmonar con nfasis en el mantenimiento de la perfusin y la funcin de rganos vitales principalmente el cerebro.

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La mortalidad temprana generalmente es debida a inestabilidad hemodinmica y problemas respiratorios.

Prevenir las lesiones secundarias en los diferentes rganos. Identificar y tratar las causas de la enfermedad aguda. Minimizar el riesgo de deterioro del paciente durante el traslado a la unidad de cuidado intensivo (UCI) o a otro centro hospitalario. Tratar de minimizar las secuelas neurolgicas en los pacientes. El manejo postreanimacin consta de dos fases: 1. Primera Fase o Fase inicial: Es el perodo inmediatamente despus de la reanimacin. Durante sta fase se debe continuar con el soporte vital avanzado basado en el ABC (evaluacin primaria). Va Area y Buena respiracin: evale la posicin del tubo orotraqueal, mantenga una adecuada oxigenacin y ventilacin. Circulacin: evale y mantenga la perfusin sistmica y la presin arterial. Trate las arritmias. Identifique y trate cualquier causa reversible. 2. Segunda Fase: Se centra en la evaluacin secundaria y apoyo de todos los sistemas, haciendo una revisin de los antecedentes del paciente y un exmen fsico exhaustivo. La evaluacin terciaria comprende la monitorizacin invasiva o no y los anlisis de laboratorio.

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Se debe evaluar los diferentes sistemas: Sistema respiratorio Objetivos: Se recomienda ajustar la dosis de oxgeno inspirado (cuando se cuente con el equipo apropiado), una vez recuperada la circulacin espontnea, para mantener una saturacin de oxihemoglobina arterial igual o superior al 94% pero inferior al 100%, y limitar as el riesgo de hiperoxemia. Mantener una ventilacin adecuada, valores de presin arterial de CO2 (PaCO2) dentro de lmites normales. Se debe evitar la hiperventilacin. Monitoreo: Siempre se debe monitorizar la saturacin de oxgeno, la frecuencia cardaca, la frecuencia respiratoria y la capnografa. Examen Fsico y tratamiento: Si el paciente ya est intubado practique la confirmacin primaria y secundaria y fije adecuadamente el tubo orotraqueal. Utilice parmetros adecuados para el ventilador. Mantenga una presin arterial de CO2 (PaCO2) de 35-40 mmhg.

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En los anlisis de laboratorio se debe realizar siempre los gases arteriales y una radiografa de trax.

Oxgeno (FIO2) Volumen corriente Tiempo inspiratorio Presin inspiratoria mxima Frecuencia respiratoria

100% 6-8 ml/Kg. 0,6-1 segundo 20-35 cm H2O Lactantes: 20-30 respiraciones/min. Nios: 16-20 respiraciones/min. Adolescentes: 8-12 respiraciones/min. 2-5 cm H2O

PEEP (presin positiva al final de la espiracin)

Utilice la nemotcnia DONE para resolver problemas relacionados con el deterioro agudo en un paciente en ventilacin mecnica: desplazamiento, obstruccin, neumotrax a tensin y falla de los equipos. Si el paciente no est intubado debe buscar evidencia de afectacin pulmonar como taquipnea, aumento del trabajo respiratorio y agitacin. Suministre oxgeno suplementario con una mscara con reservorio hasta confirmar que la saturacin de oxgeno es adecuada (>90%). Si el paciente tiene una Saturacin O2 < 90% cuando recibe oxgeno inspirado (FIO2) al 100%, considere el soporte

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ventilatorio con medios invasivos o no invasivos. Realice una intubacin endotraqueal si la administracin de oxgeno y otras intervenciones no logran una oxigenacin o ventilacin adecuadas o si se requiere proteccin de la va area debido al deterioro del estado de conciencia. Conecte el paciente al ventilador. Anlisis de laboratorio: Se debe realizar siempre que sea posible gases arteriales y una radiografa de trax para identificar problemas pulmonares y la profundidad de la posicin del tubo orotraqueal. Analgesia y sedacin: Controle el dolor y las molestias con analgsicos (fentanyl, morfina) y sedantes como las benzodiacepinas (midazolam). Utilice dosis bajas si el nio est hemodinamicamente inestable. En los pacientes intubados, adems de la analgesia y sedacin, puede considerarse el uso de bloqueadores neuromusculares en los siguientes casos: Presin media de la va area alta debido a un aumento en la resistencia o disminucin de la distensibilidad pulmonar. Asincrona entre el ventilador y el paciente.

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Controle el dolor y las molestias con analgsicos y utilice dosis bajas si el nio est hemodinamicamente inestable.

Sistema cardiovascular Objetivos: Mantener una presin arterial y un gasto cardiaco adecuados para restablecer la oxigenacin tisular. Mantener una perfusin sistmica adecuada. Reestablecer y mantener el volumen intravascular (precarga). Mantener una saturacin y presin arterial de oxgeno adecuadas. Mantener una adecuada concentracin de hemoglobina (Hb). Tratar la disfuncin miocrdica. Controlar las arritmias. Disminuir la demanda metablica. Monitoreo: Monitorice los siguientes parmetros de forma frecuente continua: Frecuencia y ritmo cardaco. Presin arterial (invasiva o no invasiva). Saturacin arterial de oxgeno (SatO2). Diuresis, mediante una sonda vesical. En la UCI peditrica considere la monitorizacin de: PVC (presin venosa central), SvO2 (Saturacin venosa de oxgeno) y funcin cardaca (ecocardiografa).

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Examen fsico y tratamiento: Aplique la evaluacin cardiopulmonar rpida: FC (frecuencia cardiaca), llenado capilar, temperatura, pulsos centrales y perifricos, presin arterial, color de la piel y funcin de rganos terminales: rin, SNC y piel. Ver captulo de evaluacin cardiopulmonar rpida. Volumen intravascular: Establezca un acceso vascular seguro (si es posible 2 catteres). Administre hasta 3 bolos de cristaloides de 10 20 ml/Kg. en 5 a 20 minutos, reevaluando el paciente despus de cada bolo. Si el paciente tiene disfuncin miocrdica se debe usar bolos ms pequeos de 5-10 cc/Kg. Despus del tercer bolo considere la necesidad de administrar sangre. No utilice lquidos hipotnicos o que contengan dextrosa. Ver captulo de lquidos y medicamentos en reanimacin Presin arterial: Despus de la resucitacin de un paro cardiaco o shock, puede aparecer inestabilidad hemodinmica como consecuencia de un volumen intravascular inadecuado, disminucin de la contractilidad cardaca y disminucin de la resistencia vascular sistmica. Hay algunos casos de shock como el sptico que se presentan con un aumento en la resistencia vascular sistmica (RVS).

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Hay algunos casos de shock como el sptico que se presentan con un aumento en la resistencia vascular sistmica (RVS).

Se pueden manipular cuatro optimizar la perfusin sistmica:

parmetros

para

Precarga: ajustar la administracin de volumen. Contractilidad cardaca: uso de inotrpicos o inodilatadores. Postcarga: mediante la manipulacin de la resistencia vascular sistmica (RVS) con el uso de vasopresores o vasodilatadores Frecuencia cardaca: uso de cronotrpicos como la adrenalina. Tratar las arritmias. Siempre se debe corregir la hipoxia, los trastornos hidroelectroliticos, los desequilibrios cido-base y las alteraciones metablicas.

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Algoritmo para el manejo del shock postreanimacin


SHOCK POSPARO
Considerar bolo de lquido. Utilizar bolo pequeo (5-10 ml/kg) si la funcin cardaca est deteriorada. Volver a evaluar - Continan los signos de Shock

Medir Presin Arterial Shock con hipotensin? Shock con normotensin?

Considerar bolos de lquidos adicionales y: Adrenalina (Epinefrina) (0,1 a 2 g/kg/min). y/o Dopamina comenzar con dosis ms altas (10 a 20 g/kg/min). y/o Noradrenalina (Norepinefrina) (0,1 a 2 g/kg/min.)

Considerar bolos de lquidos adicionales y: Dobutamina (2 a 20 g/kg/min). y/o Dopamina (2 a 20 g/kg/min). y/o Adrenalina en dosis bajas (0,05 a 0,3 g/kg/min.) y/o Milrinona: dosis de carga de 50 a 75 g/kg durante 10-60 minutos. Infusin: 0,5 a 0,75 g/kg/min.

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Identifique signos de herniacin cerebral y reduccin de la respuesta a estmulos. -

Para descripcin detallada de los frmacos ver captulo de lquidos y medicamentos en reanimacin y frmacos utilizados en el paciente crtico. Oxigenacin Tisular: Suministre oxgeno suplementario con FIO2 alta hasta alcanzar una saturacin adecuada. Mantenga una concentracin de Hb adecuada. Demanda metablica: controle el dolor con analgsicos, la agitacin con sedacin y la fiebre con antipirticos. Mantenga la normoglicemia. Arritmias: Controle las taqui y bradiarritmias. Disfuncin miocrdica: posterior al paro, la disfuncin miocrdica es frecuente durante 4-24 horas despus del retorno a la circulacin espontnea. Se debe considerar el uso de agentes vasoactivos para optimizar la funcin hemodinmica. Lquidos de mantenimiento: una vez se haya restablecido el volumen intravascular se debe considerar la administracin de lquidos de mantenimiento. Se debe usar lquidos isotnicos. La Dextrosa debe incluirse en los pacientes hipoglicemicos o en riesgo de hipoglicemia. Utilice la siguiente tabla para el clculo de los lquidos de mantenimiento.

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Peso kg
< 10

Velocidad de Infusin de lquidos


4 ml/kg/hora

Ejemplo de clculo
Lactante de 8 kg: 4 ml/kg/hora x 8 kg = 32 ml/hora. Nio de 15 kg: 40 ml/hora + 2 ml/kg/hora x 5 kg = 50 ml/hora. Nio de 30 kg: 60 ml/hora + 1 ml/kg/hora x 10 mg = 70 ml/hora

10 a 20

40 ml/hora + 2 ml/kg/hora por cada kg entre 10 y 20 kg.

> 20

60 ml/hora + 1 ml/kg/hora por cada kg por encima de 20 kg

Anlisis de laboratorio: Se debe realizar: gases arteriales, Hb, Hto, glicemia, electrolitos, creatinina, BUN, calcio, lactato, rayos X trax, electrocardiograma ECG y considere una ecocardiografa si cree que existe un taponamiento cardaco o disfuncin cardaca. Sistema neurolgico Objetivos: Preservar la funcin cerebral y prevenir las lesiones neuronales secundarias. Mantener una perfusin cerebral adecuada. Controlar la temperatura. Tratar la hipertensin endocraneana. Tratar las convulsiones de forma agresiva.

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Trate la fiebre de forma agresiva con antipirticos y medidas locales:

Monitoreo: Se debe monitorizar la temperatura y la glicemia en todos los pacientes. Evaluaciones frecuentes de la funcin cerebral. Examen fsico y tratamiento: Realice evaluaciones neurolgicas breves y frecuentes. Ver captulo de evaluacin cardiopulmonar rpida. Identifique signos de herniacin cerebral: pupilas dilatadas o asimtricas que no responden, hipertensin, bradicardia, alteraciones de la respiracin o apnea y reduccin de la respuesta a estmulos. Identifique y trate adecuadamente las lesiones secundarias como la hipoxia, acidosis, hipotensin y convulsiones. Optimice la perfusin cerebral proporcionando soporte del gasto cardaco y del contenido de oxgeno sistmico. Evite la hiperventilacin exceptuando cuando hay signos de herniacin cerebral. Monitorice la glicemia: trate la hipoglicemia y evite la hiperglicemia. Aunque la hiperglicemia se asocia a una mala evolucin en nios gravemente enfermos, el tratamiento activo de la misma es an incierto. Controle la temperatura. - Evite la hipertermia. - Trate la fiebre de forma agresiva con antipirticos y medidas locales: La fiebre se asocia a una evolucin pobre tras un paro cardaco. La demanda metablica de oxgeno aumenta

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entre un 10% y 13% por cada grado Celsius de aumento de la temperatura por encima de lo normal. El aumento de la demanda metablica puede empeorar las lesiones neurolgicas. - No efecte un recalentamiento activo de los pacientes que estn hipotrmicos (>33 C y < 37C) despus del retorno a la circulacin espontnea posterior a un paro cardaco. Aunque no se han publicado resultados de ensayos peditricos prospectivos y aleatorizados sobre la hipotermia teraputica, los datos de adultos indican que su aplicacin puede ser beneficiosa (entre 32 y 34 C) para adolescentes que continan en coma tras la reanimacin posparo cardaco por FV extrahospitalario repentino y presenciado. La hipotermia teraputica (entre 32 y 34 C) tambin puede ser una opcin en el caso de lactantes y nios que continan en coma tras la reanimacin posparo cardaco. Maneje adecuadamente el aumento de la presin intracraneana: - Eleve la cabecera de la cama a 30 grados con la cabeza centrada. - Mantenga normocapnia. Considere la hiperventilacin transitoria nicamente con signos de herniacin cerebral inminente ascielo con el uso de manitol o solucin salina hipertnica. La hiperventilacin excesiva lleva a hipocapnia la cual produce vasoconstriccin cerebral disminuyendo el flujo sanguneo cerebral aumentando el riesgo de isquemia. - Use esteroides en tumores del sistema nervioso central (SNC).

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Trate activamente las convulsiones.

Trate activamente las convulsiones: - Busque causas metablicas corregibles: hipoglicemia, trastornos hidroelectrolticos. - Tratamiento con benzodiacepinas, fenitona barbitricos como el fenobarbital. Anlisis de laboratorio: Incluye: glicemia, ionograma, estudios toxicolgicos si se sospecha intoxicaci o sobredosis. Considere una tomografa computarizada (TAC) si existe disfuncin del sistema nervioso central deterioro neurolgico. Sistema renal Objetivos: Optimizar la funcin y la perfusin renal. Corregir los desequilibrios cido-base e hidroelectrolticos. Monitoreo: Coloque una sonda vesical para medir la diuresis. Monitorice si hay disminucin de la diuresis (< 1 ml/Kg./hora en lactantes y nios o < 30 ml/hora en adolescentes). Examen fsico y tratamiento: Evale la funcin circulatoria y detecte hipovolmia. Si la funcin renal est comprometida aumente la perfusin mediante el restablecimiento del volumen intravascular y el soporte de la perfusin sistmica.

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Trate con diurticos de asa en pacientes con sobrecarga de volumen. Evite el uso de agentes nefrotxicos. Corrija la acidosis lctica mejorando la perfusin tisular. Considere el uso de bicarbonato si la acidosis es debida a una prdida de bicarbonato. Anlisis de laboratorio: BUN, creatinina. Ionograma. Citoqumico de orina. Gases arteriales. Glicemia. Concentracin de lactato. Sistema gastrointestinal Objetivos: Restablecer y mantener la funcin gastrointestinal. Aliviar la distensin gstrica. Minimizar el riesgo de aspiracin gstrica. Corregir las alteraciones electrolticas (hipomagnesemia e hipokalemia) que contribuyen al leo. Monitoreo: Monitorice el tipo y la cantidad de drenaje por la sonda nasogstrica.

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Una vez completada la evaluacin y estabilizacin del paciente postparo, se debe preparar para el transporte a la unidad de cuidados intensivos.

Examen fsico: Realice un examen abdominal cuidadoso: presencia de ruidos intestinales, circunferencia abdominal, rigidez y distensin abdominal. Los nios gravemente enfermos pueden tener el vaciamiento gstrico lento. Distensin gstrica e leo: Inserte una sonda nasogstrica u orogstrica y aspire el contenido del estmago. Restablezca y mantenga el equilibrio hidroelectroltico Anlisis de laboratorio: Solicite segn patologa de base del paciente y etiologa del paro cardaco: Transaminasas, bilirrubina, fosfatasa alcalina, albmina, amonaco, amilasas. Considere una ecografa abdominal para evaluar el hgado, vescula biliar, pncreas y vejiga. Sistema hematolgico Objetivos: Optimizar la capacidad de transporte de oxgeno. Tratar las hemorragias. Restablecer la funcin de coagulacin. Examen fsico y tratamiento: Identifique si hay hemorragia interna o externa. Evale la piel y mucosas para detectar palidez, petequias o hematomas.

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Transfunda glbulos rojos (GR) 10 cc/Kg. si el paciente no mejora con 2-3 bolos de cristaloides. Los GR deben ser ABO compatible. Cuando el tiempo impide realizar las pruebas de compatibilidad completas, se prefiere sangre grupo O negativo. Las complicaciones de la transfusin masiva son: hipotermia, hipocalcemia, hiperkalemia, acidosis y coagulopata por dilucin de plaquetas y factores de la coagulacin. Transfunda plaquetas 2 UD por cada 10 Kg. si el conteo plaquetario es < 50000 y presencia de sangrado abundante o < 20000 con riesgo de sangrado. Las plaquetas deber ser grupo ABO y RH compatible. No son necesarias las pruebas cruzadas. Transfunda plasma fresco congelado (PFC) 10-15 cc/Kg. cuando los tiempos de coagulacin estn prolongados. Considere la administracin de vitamina K para la deplecin de los factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K (II,V, VII, IX,X). Asegrese que el calcio ionizado sea normal, ya que las grandes transfusiones y las transfusiones rpidas llevan a hipocalcemia. Anlisis de laboratorio: Ordene: Hemoglobina (Hb), Hematocrito (Hto), recuento de plaquetas, tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina (TPT), relacin internacional normalizada (INR), fibringeno, dmero D y productos de degradacin de la fibrina.

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En el sistema hematolgico asegrese que el calcio ionizado sea normal.

Una vez completada la evaluacin y estabilizacin del paciente postparo, se debe preparar para el transporte a la unidad de cuidados intensivos (UCI) peditrica donde se continuar con la monitorizacin y el tratamiento del paciente. Es muy importante una buena comunicacin entre el mdico que entrega el paciente y quien lo recibe. El primero debe hacer un resumen minucioso (verbal y escrito en la historia clnica) de las posibles causas del paro, tiempo de reanimacin, medicamentos usados, tratamiento postparo instaurado y exmenes de laboratorio tomados o pendientes. Antes del transporte, realice nuevamente una evaluacin primaria: A (va area permeable, B buena ventilacin, C circulacin presente y adecuada). La comunicacin con la familia es una parte fundamental de la atencin postreanimacin. Se debe proporcionar informacin actualizada sobre las posibles causas del paro cardiaco, las intervenciones y estudios diagnsticos practicados al paciente y su traslado a la UCI peditrica. sta comunicacin debe ser clara y fcil de entender por parte de los familiares. En resumen, la estabilizacin postreanimacin incluye la evaluacin primaria y secundaria de todos los sistemas para restablecer la homeostasis y evitar la injuria celular secundaria despus de un paro cardaco para as disminuir la morbimortalidad a corto y largo plazo.

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Abreviaturas - CV: Cardiovascular. - RESP: Respiratorio. - ORL: Otorrinolaringologa. - GU: Genitourinario. - GI: Gastrointestinal. - ME: Msculo esqueltico. - SNC: Sistema nervioso central. - PA: Presin arterial. - ECG: Electrocardiografa. - SAO2: Saturacin arterial de oxgeno. - FC: Frecuencia cardaca. - TV: Taquicardia ventricular. - FV: Fibrilacion ventricular. - TSV: Taquicardia supraventricular. - ICC: Insuficiencia cardaca congestiva. - AS: Sino auricular. - NAV: Nodo auriculoventricular. - NS: Nodo sinusal - TSH: Hormonal estimulante del tiroides. - mcg: Microgramos. - IV/IO/IM: Intravenoso, intraoseo, intramuscular. - PG: Prostaglandina. - SDRA: Sindrome de dificultad respiratoria del adulto. - CID: Coagulacin intravascular diseminada. - DAD: Dextrosa en agua destilada.

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Lecturas recomendadas

1. American Heart Association. Guidelines of Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2005; (S24) 112. 2. American Heart Association. Pediatric Advance Life Support (PALS) Provider manual. 2010. 3. American Heart Association. Pediatric Advanced Life Support. 2010. 4. American Heart Association. Paediatric assessment in paediatric advanced life support. Pediatric Life Support. 2010. 5. American Heart Association. Recognition and management of respiratory distress and failure in Pediatric advanced life support provider manual. 2010. 6. American Heart Association. Recognition and management of shock. Pediatric advanced life support provider manual. 2010. 7. American Heart Association. Respiratory Management Resources. Pediatric advanced life support. 2010.

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8. Carcillo JA, Han K, Lin J, Orr R.Goal directed management of pediatric shock in the emergency department. Clinical Pediatric Emergency Medicine. 2007; 8: 165 -175. 9. Federacin Interamericana del corazn, American Heart Association. Via area, ventilacin y tratamiento de insuficiencia y falla respiratoria. Manual para proveedores de reanimacin cardiopulmonar peditrica. 2003: 81 -126. 10. Haque IU, Udassi JP , Zaritsky Al. Outcome Following Cardiopulmonary Arrest. Pediatr Clin N Am. 2008;55: 969987. 11. Kleinman ME, Srinivasan V. Postresuscitation Care. Pediatr Clin N Am. 2008; 55: 943967. 12. Neumar RW, Nolan JP , Adrie C, Aibiki M, Berg RA. Circulation. 2008;118:0-0. 13. Pediatric considerations .Crit Care Medicine. 2004; 32(11 s): 591-594. 14. Samson RA, Atkins DL.Tachyarrhythmias and defibrillation. Pediatric Clin N Am. 2008;55: 887 907.

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Bibliografa

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