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TEMA: NEUMONIAS Y ABSCESO PULMONAR. DEFINICION Las neumonas son procesos infecciosos del parnquima pulmonar.

Se clasifican en: extrahospitalarias o adquiridas en la comunidad e intrahospitalarias,dependiendo del mbito donde se incuban. Las extrahospitalarias son las que se desarrollan en el seno de la poblacin general. Hay que considerar que no son extrahospitalarias aquellas que se manifiestan en los diez primeros das del alta de un paciente del hospital, ni tampoco las que se manifiestan a partir de las 48 a 72 horas del ingreso de un paciente. Este concepto no se aplica a los pacientes con inmunodepresin severa que adquieren una neumona no estando ingresados y debido a sus caractersticas especiales, se les denomina neumonas en inmunodeprimidos; tampoco se aplica a la tuberculosis. En condiciones normales la va respiratoria inferior es estril gracias a los mecanismos de filtrado y eliminacin. Cuando partculas infecciosas se depositan en la superficie traqueobronquial el movimiento de los cilios las arrastra hacia la orofaringe y, las que a pesar de todo llegan a depositarse en la superficie alveolar, son eliminados por las clulas fagocitarias (las principales son los macrfagos) y factores humorales. Si fallan los mecanismos de defensa o si la cantidad de microorganismos es muy alta, se produce el proceso inflamatorio a travs de la secrecin de linfoquinas que facilitan la creacin de una respuesta inflamatoria. Patogenia. Los grmenes pueden invadir el parnquima pulmonar por varias vas: aspiracin de microorganismos que colonizan la orofaringe, inhalacin de aerosoles infecciosos, diseminacin hematgena desde un foco extrapulmonar y contigidad e inoculacin directa de microorganismos.Aspiracin: es la va ms frecuente de adquisicin. Los individuos normales son portadores en la orofaringe de Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, especies de Staphylococcus, Neisseria. Corynebacterium. H. influenzae, Moraxella catarrhalis. M. Pneumoniae, los anaerobios estn presentes en los surcos gingivales y en la placa dental. La colonizacin de la orofaringe por bacilos gramnegativos es rara en los pacientes normales (menos del 2%), pero est aumentada en pacientes hospitalizados, debilidad, diabetes, alcoholismo, otras enfermedades subyacentes y la edad avanzada. En el 50% aproximadamente de los adultos normales se produce aspiracin de secreciones de la orofaringe durante el sueo: la neumona es ms probable si la aspiracin es de gran volumen, contiene flora ms virulenta o cuerpos extraos, como ocurre en la aspiracin de material digestivo. La aspiracin es ms frecuente y grave en personas con alteracin del nivel de conciencia (alcohlicos, drogadictos, convulsiones, ictus, anestesia general), disfuncin neu-rolgica de la orofaringe y trastornos de la deglucin. En los pacientes ingresados hay varios factores

que contribuyen a que la frecuencia de las aspiraciones, as como el volumen de las mismas, sea mayor alteracin de la conciencia, deglucin alterada, retraso del vaciamiento gstrico y motilidad gastrointestinal disminuida; en "ellos la colonizacin de la orofaringe por gramnegativos est favorecida. De todos los pacientes ingresados los que presentan mayor riesgo de colonizacin de la orofaringe por grmenes gramnegativos ms patgenos son los que estn en la UV1, estando adems en alto riesgo de aspirar esta flora (el estmago se considera un importante reservorio de microorganismos capaces de producir neumona nosocomial). Normalmente el estmago es estril debido al cido clorhdrico; sin embargo, la elevacin del pH por encima de 4 permite la multiplicacin de los microorganismos, como ocurre en pacientes con edad avanzada, aclorhidria,enfermedad del tracto gastrointestinal superior, ileo pacientes que reciben alimentacin entera, anticidos o antagonistas de los receptores H2. La intubacin para ventilacin mecnica es el factor de riesgo ms importante para el desarrollo de neumona nosocomial. Otro factor de riesgo son los equipos para cuidudus respiratoriov nebulizadores y humidificadores, que pueden estar contaminados por bacterias capaces de multiplicarse en el agua. El uso de las sondas nasogstricas se esta reconociendo como factor de riesgo para reumonias nosocomiales, ya que puede aumentar ei nesgo de sinusitis colonizacin orofarngea, reflujo y migracin bacteriana. -Inhalacin: otro modo de adquisicin de las neumonas, tanto extrahospitalarias como intraiiospitalarias, bis partculas menores de 5 micras pueden permanecer suspendidas en el aire durante mucho tiem y, si son inhaladas, pueden depositarse en los bronquiolos y alveolos produciendo por tanto infeccin, ya que transportan grmenes Sea quieren por inhalacin de aerosoles infecciosos: Mycoplasma pneumeniae. Chlamydia pneumoniae. Chlamydia psillacci, Coxietla burnettivirus, M. tuberculosis y Legineila pneumophila. A nivel intrahospitalano la Legineila se adquiere al estar contaminados los suministros de aeua con este germen. Tambin puede haber neumonas nosocomiales por hongos como el Aspergillus,pues este microorganismo puede aislarse del polvo asociado con obras en el medio hospitalario, as como de los sistemas de ventilacin cuando estos estn en mal estado. - Diseminacin hematgena: se produce sobre todo en los casos de endocarditis bacteriana derecha o izquierda o cuando hay infeccin de catteres intravenosos; el ejemplo tpico es el del Staphvloaxtus aureus. Tambin puede diseminarse al pulmn la infeccin de los tejidos retrofarngeos por Fusobacterium. -Inoculacin directa: puede producirse en caso de intubacin traqueal. -Diseminacin por contigidad: se produce a partir de una infeccin adyacente. Epidemiologa y Etiologa. La incidencia global es aproximadamente de doce casos por 1000 al ao. La etiologa de

la neumona depende de si es extra o intrahospia-laria y, a su vez, en las extrahospitalarias hay que considerar la edad del paciente, la existencia de enfermedades subyacentes, caractersticas del paciente en relacin con su profesin, viajes u ocupaciones, ciertas caractersticas clnicas acompaantes y el mbito donde se ha adquirido. Tabla 7. Etiologa segn factores epidemiolgicos y comorbilidad. Diabetes: BGN. S. aureus. EPOC: H. influenzae, Moraxella catharralis, LegionellA. Alcoholismo: Klebsiella pneumoniae, S. aureus, anaerobios, Legineila. Hepatopatfa crnica o insuciencia renal: BGN, Haemophilus influenzae. Gripe: neumococo, 5. aureus, Haemophilus influenzae. Exposicin a ganado: CoxieUa burnetii. Exposicin a aves: Chlamydia psittacci. Aparatos de refrigeracin: Legineila pneumophiia. Ahogamiento en agua dulce: Aeromonas hydrophila. Ahogamiento en agua salada: Francisella philomoragia. Campamentos militares: adenovirus tipos 4 y 7. Mycoplasma pneumoniae. Estancia prolongada en UVI: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. Brote epidmico (hotel, hospital, residencia cerca de un lugar de excavaciones): L. pneumophiia. Neutropenia: P. aeruginosa, enterobacterias, S. aureus. Hipogammaglobulinemia grave: S. pneumoniae, Haemophilus influenzae. S. aureus. Hospitalizacin: BGN, S. aureus. Tto. crnico con glucocorticoides: M. Tuberculosis. Nocardia.

a) Neumonas extrahospitalarias o adquiridas en la comunidad (NAC). En los nios menores de 6 meses los grmenes ms frecuentes son Chlamydia trachomatis y el virus respiratorio sincitial: en los comprendidos entre los 6 meses y los 5 aos, Streptococcus pneumoniae; a partir de los 5 aos y hasta los 15-18 aos, Mycoplasma pneumoniae, en la poblacin adulta, el germen msfrecuente, independientemente de la edad y de la comorbilidad asociada, en todas las neumonas ourahospitalarias es el SlivpHuacits pneumoniae, recordando que si el adulto es muy joven tiene aumentado de modo relativo la incidenciaM. Pneumoniae, a partir de los 65 aos aumenta a la frecuencia de otros grmenes, como los bacilos gramnegativos. Hay tambin cierta variacin estacional, as por ejemplo la legionella pniumiophiliapredomina en verano y otoo y el Mycoplasma pneumonia en invierno.

b) Neumonas intrabospitalarias o nosocomiales. Los agentes etiol-gicos ms frecuentes como grupo son los bacilos aerobios gramnegativos. sobre todo las lnterobactericeas y la P. aeruginosa. quejustifican casi la mitad de unios los casos: un germen que se implica con frecuencia es el S. aureus. Otras posibles etiologas seran el S. pneumoniae, L. pneumophilay S. aureus resistente a la meticilina. Tabla 8. Etiologa clnica. Anaerobios: esputo ftido, enfermedad periodontal. Mycoplasma pn: miringitis hullosa, encefalitis, ataxia, mielitis, eritema multiforme, eritema nudoso, crioaglutininas. Coxiella burnetii: hepatitis, endocarditis. Legionella pn: encefalitis, diarrea, hiponatremia, hematuria. Clamydia pn: eritema nodoso. dolor farngeo. Anatoma Patolgica. Desde el punto de vista anatomorradiolgico se dividen las neumonas en tres tipos: alveolar o de los espacios areos, bronconeumona e intersticial. En la neumona alveolar se afectan mltiples alveolos, los bronquiolos estn bastante respetados y puede llegar a afectarse todo un lbulo completo, de ah el nombre de "neumona lober". Ya que los bronquiolos estn respetados se evidencia un signo que es el "broncograma areo". De esta forma suele manifestarse la neumona por neumococo. En la bronconeumona se afectan alvolos y los bronquiolos adyacentes; la afectacin suele ser segmentaria y mltiple, pero es raro que se afecte un lbulo completo. Debido a la afectacin de bronquiolos no se aprecia el signo del broncograma areo. Suele manifestarse de este modo la neumona por grmenes gramnegativos y Staphylococcus aureus. En la intersticial se afecta la zona del intersticio; suele ser la forma de manifestacin de los grmenes denominados atpioos [Chla-mydia psinacci, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetii, virus respiratorios y Mycoplasma pneumoniae). Hay grmenes que tienen tendencia a producir necrosis en el parn-quima pulmonar, que radiolgicamente aparece como zonas hiperlucentes en el seno de un rea condensada; dependiendo de que haya una nica cavidad grande (mayor de 2 cm) o mltiples cavidades pequeas se habla respectivamente de absceso pulmonar o neumona necrotizante. Los grmenes que tienen tendencia a producir cavitaciones son anaerobios, S. aureus, bacilos gramnegativos entricos y P. aeruginosa, algunas especies de Legionella y el S. pneumoniae tipo III. Clnica. 1) Neumonas adquiridas en la comunidad. Clsicamente la clnica se ha dividido en

sndrome tpico y sndrome atpico y, aunque a veces no es posible incluir el cuadro clnico en uno u otro grupo, en general sigue siendo til como orientacin etiolgica esta diferenciacin. Sndrome tpico. Se caracteriza por la aparicin de un cuadro agudo con fiebre elevada, escalofros, tos productiva y dolor pleurti-co. Semiolgicamente en la auscultacin pulmonar se detectan crepitantes y/o soplo tubrico o egofona (datos de condensacin de los espacios areos). Radiolgicamente se aprecia una condensacin homognea y bien delimitada que suele afectar todo un lbulo. Suele presentar leucocitosis. Esta es la forma de presentacin habitual del S. pneumoniae; la complicacin supurativa ms frecuente es el empiema. Sndrome atpico. Se caracteriza por una clnica ms subaguda con fiebre sin escalofros, cefalea, mialgias, artralgias, tos seca. Semiolgicamente la auscultacin pulmonar suele ser normal, aunque aveces pueden auscultarse algunos crepitantes y sibilancias. Radiolgicamente se aprecia un patrn intersticial o infiltrados mltiples. No suele haber leucocitosis o es menor. Esta es la forma de presentacin ms habitual del M. pneumoniae, C pneumoniae. C psinacci, C burnetii y diversos virus. En la actualidad la L. pneumophila se incluye mejor en el sndrome tpico. 2) Neumonas intrabospitalarias. El diagnstico de este proceso no es fcil; los criterios clnicos comnmente aceptados son los siguientes: presencia de un infiltrado de aparicin nueva en la radiografa de trax, junto con fiebre y secreciones traqueobronquiales purulentas o leucocitosis; pero a menudo estos criterios son poco fiables en pacientes con enfermedades pulmonares previas, tubos endotraqueales que irritan la mucosa u otros procesos que tambin pueden producir fiebre y leucocitosis. En las neumonas podemos hacer mencin aparte del absceso pulmonar, ya que la clnica del mismo no se ajusta a ninguno de los dos sndromes mencionados. La mayora de las veces la clnica es indolente y se parece a una tuberculosis, apareciendo sntomas constitucionales, sudoracin nocturna, prdida de peso, tos, Fiebre no muy elevada, expectoracin muy mal oliente y a veces hemoptoica. Radiolgicamente la localizacin tpica del infiltrado son los segmentos pulmonares ms declives (segmento superior del lbulo inferior y posterior del lbulo superior) y, de modo caracterstico, existe cavitacin con nivel hidroareo. Otras veces la clnica del absceso es ms aguda. La patogenia es por aspiracin de flora mixta aerobia y anaerobia (Fusobacterium, Peptostreptococcus, Porphyromonas. PrevotellayStreptococctis nncrouerofiltis) Criterios do gravedad. Ingreso en UVI. tallo respiratorio (necesidad de ventilacin mecnica o necesidad de una FIO. superior al 35 para mantener una saturacin arterial superior al 90%). progresin ra diologica rpida, neumona multilnhular. cavitacin, evidencia de sep-sis con hipotensin y/o disfuncin de algn rgano: shock {presin arterial sistlca menor de 90 nimHgo diastolica menor de GOmmUg;. necesidad de

frmacos vasopresores durante ms de 4 horas, diuresis menor de 20 mi/hora o menor de 80 ml/4 horas sin otra causa que lo justifique, insuficiencia renal aguda que requiere dilisis. 3)Neumonas extrahospitalarias. Criterios de gravedad. Trastornos de la conciencia (desorientacin o estupor), inestabilidad hemodinmica (tensin sistlica menor de 90 mmllg o diastolica menor de tiO mmllgl. taquicardia (ms de 140 lat/min). taquipnea (ms de 30 resp/min), insuficiencia respiratoria (cociente PO/FIO, menor de 250-300 o PO, menor de 60 mmHgl, hi-percapnia, insuficiencia renal, leucopenia (menos de 5000 leucocitos/ microlitro), leucocitosis severa, anemia, hipoalbuminemia. afectacin radiolgica de ms de un lbulo, derrame pleural, cavitacin, rpido incremento del infiltrado, bacteriemia o afectacin de otros rganos. Criterios de presentacin inicial muy grave. Insuficiencia respiratoria que obliga a ventilacin mecnica, shock, fracaso renal que precisa dilisis, coagulacin intravascular diseminada, meningitis, coma. Clasificacin inicial de la neumona extrahospitalaria. Se diferencian cinco grupos dependiendo de la existencia o no de factores de riesgo para etiologa no habitual, caractersticas clnico-radiolgicas y la gravedad inicial. Estos son: neumona no grave sin riesgo de etiologa no habitual, neumona no grave con riesgo de etiologa no habitual, neumona grave sin factores de riesgo para etiologa no habitual, neumona grave con factores de riesgo para etiologa no habitual, neumona de presentacin muy grave. Esta diferenciacin es muy til para iniciar el tratamiento emprico. Diagnstico. 1) Neumonas adquiridas en la comunidad. El diagnstico de enfermedad est basado en la historia clnica compatible junto con las alteraciones radiolgicas. El diagnstico etiolgico puede suponerse por los datos clnicos, los patrones radiolgicos y la existencia o no de ciertos datos en la epidemiologa del paciente. Sin embargo, el diagnstico etiolgico de seguridad slo puede conocerse con procedimientos de laboratorio que no siempre estaran justificados y a veces, a pesar de su realizacin, no siempre se conoce la etiologa del proceso, ya que hay un alto porcentaje de neumonas adquiridas en la comunidad que quedan sin diagnstico etiolgico (en algunas series alcanza casi el 50%). Mtodos diagnsticos: examen de esputo, tcnicas serolgicas, hemocultivos. Existen otros procedimientos considerados invasivos que son la aspiracin transtraqueal (ATT), la puncin transtorcica, la fibrobroncoscopia y la biopsia pulmonar abierta. Examen de esputo. La tincin de Gram y cultivo de la muestra sigue siendo til siempre que presente ms de 25 polimorfbnucleares y menos de 10 clulas epiteliales por campo

de poco aumento. Cuando en el Gram slo se aprecia un tipo morfolgico de bacteria es probable que este microorganismo sea el causante de la neumona. La tincin del Gram tiene una sensibilidad y especificidad aproximada del 60 y 85% respectivamente para la identificacin de patgenos como S. pneumoniae. Si se obtiene en la tincin de Gram Dora mixta (en muestras de buena calidad) sugiere infeccin por anaerobios. En el esputo tambin se puede realizar la bsqueda de Legionella mediante una tincin directa con anticuerpos flucrescentes (inmunofluorescencia directa), pero esta tiene falsos negativos con relativa frecuencia. Tcnicas serolgicas. Son tiles en el caso de sospecha de los siguientes patgenos: L. pneumophila, M., pneumoniae, Chlamydia C. Burnetii y virus. Se realizan generalmente por inmunofluorescencia indirecta o fijacin de complemento y sucede ser diagnosticos tardos. Hemocultivos. Se realizan a los pacientes ingresados y son especficos. Otra tcnica no invasiva que se realiza en caso de sospecha Legionella es la determinacin del antgeno en orina, muy sensible especfico para el serogrupo l de L pneumophila, que produce aproximadamente el 70% de las infecciones por L pneumophila. El medop cultivo para Legionella es el BCYE alfa. Tcnicas invasivas. Aspiracin transtraqueal. En la actualidad se utiliza muy poco f lara indicada en la sospecha de neumona por anaerobios con nuk respuesta al tratamiento. Fibrobroncoscopia. Es en la actualidad el procedimiento invasm de referencia. Se obtienen muestras a travs de un cepillo proteo do de doble cubierta, lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial. Los cultivos deben ser cuantitativos para poder diferenciar entre contaminacin e infeccin. Biopsia pulmonar abierta. Es la tcnica ms agresiva de todas y suele indicarse en el caso de que la neumona sea progresiva y las mu, tras obtenidas por broncoscopia no tengan valor diagnstico. Otra tcnica invasiva sera la realizacin de toracocentesis caso de neumona con sospecha de empiema. Es una tcnica muy especfica. 2) Neumonas intrahospitalarias. Si hay datos de gravedad o en casos de mala evolucin con el tratamiento emprico se debe obtener muestras respiratorias por procedimientos invasivos para el anlisis microbiolgico. Si los pacientes estn ventilados mecnicamente es recomendable obtener las muestras con el aspirado endotraquealfl con el fibrobroncoscopio. En cualquiera de los casose debe hacercultivoscuantitativos para distinguir colonizacin de infeccin. Cuando se utiliza el cepillo bronquial protegido, cepillo bronquial con caltei

telescopadu o cepillo pro-legido de doble cubierta se acepta como patgeno inectante si se encuentra en concentraciones mayores o iguales a 1000 UFC por mi de dilucin de la muestra: en el caso del lavado broncoalveolar, si se encuentra en concentraciones >= 1U.000 UFC por mi y en el caso del aspirado endotraqueal, si se encuentra en concentraciones mayores o iguales a 1.000.000 UFC por mi. Tambin se considera especfico de neumona la existencia de ms de 2 a 5% de grmenes intraceluiaies en los mcriagos del lquido recuperado del lavado broncoalveolar. TRATAMIENTO 1) Neumonas adquiridas en la comunidad. El enfoque teraputico depende de la existencia de factores de riesgo que hagan posible una etiologa no habitual y de si existen o no criterios de gravedad. Independientemente del tratamiento antibitico elegido, siempre hay que cubrir al S. pneumoniae, ya que es el agente etiolgico ms frecuente de NAC en los adultos. Un problema actual en los diferentes pases es la resistencia del S. pneumoniae a la penicilina; se considera que el S. pneumoniae tiene una resistencia intermedia a la penicilina cuando la concentracin inhibidora mnima (CIM) es de 0.1 a 1 microg/mlyque es alta cuando la CIM es mayor de 1 microg/ml. En las cepas con resistencia intermedia a la penicilina es til el uso de bencilpenicilina a dosis altas por va intravenosa, la ampicilina a dosis altas, la ceftriaxona o la cefotaxima. En el caso de que las cepas tengan resistencia alta a la penicilina no se conoce si es eficaz la utilizacin de dosis altas de penicilina por va intravenosa, pero sin embargo s parece serlo el uso de ceftriaxona o cefotaxima, aunque en algunas zonas est siendo tambin un problema la resistencia a las cefalosporinas. En el caso de una neumona neumoccica grave en una zona geogrfica donde la prevalencia de las cepas con resistencia alta a penicilinas y cefalosporinas es alta, el tratamiento indicado es la vancomicina. Hay tambin que considerar que existen cepas de S. pneumoniae que son resistentes a la eritromicina (en nuestro pas se ha comunicado hasta un 20% de cepas resistentes) y. las que lo son, tambin la ofrecen a otros macrlidos, como la claritromicina y la azitromicina Tabla 10. Tratamiento de neumona comunitaria. --------------------------------------------------------------------1) No grave, sin factores de riesgo para etiologa no habitual: Tpica: amoxicilina-clavulnico, cefuroxima o penicilina procana. Atpica: macrlido o tetraciclina. 2) No grave, con factores de riesgo para etiologa no habitual: Amoxicilina- clavulnlco, cefuroxima o ceftriaxona (con o sin macrlido). Aspiracin: Clindamicina + gentamicina o ciprofloxacino. Amoxicilina-clavulnico.

Cefoxitina. Penicilina G + metronizadol. 3) Grave sin factores de riesgo para etiologa no habitual. Cefalosporina 3a generacin o amoxicilina- clavulnico (con o sin eritromicina). En alergias: ciprofloxacino+vancomicina o teicoplanina. 4) Grave con factores de riesgo para etiologa no habitual. Cefalosporina 3a generacin o amoxicilina-clavulnico (+eritromicina). 5) Muy grave: Cefalosporina 3a generacin + eritromicina + rifampicina. ---------------------------------------------------------------------

a) Neumona no grave sin factores de riesgo para etiologa no habitual. Si el paciente presenta un sndrome tpico, cualquiera de los siguientes antibiticos puede emplearse: amoxicilina, cefuroxima oral, penicilina procana 1.200.000 U/12h/i.m. Si el paciente presenta un sndrome atpico, macrlido (eritromicina oral, claritromicina oral, azitromicina oral) o tetraciclina oral (en el caso de sospecha de C. psittacci o C. burnetii) ya que estos microorganismos son resistenetes a betalactmicos. Si el cuadro es indeterminado (ni tpico ni atpico claro) es preferible un macrlido. La duracin del tratamiento con betalactmico es de 8 das y, con un macrlido, de 14 das (en el caso de la azitromicina es suficiente con 5 das. Si el cuadro tpico se presenta en un paciente con sensibilidad a betalactamicos se tratara con macrlido. b) Neumona no grave con factores de riesgo para etiologa no habitual. El tratamiento empirico puede berse con cualquiera de los siguientes antibiticos: amoxicilinaclavulnico oral, cefuroxima oral o ceftriaxona i.m. Si hay sospecha razonada de etiologa atpica se debe asociar un macrlido oral. Si en particular se sospecha Legionelu, asociar eritromicina. La duracin del tratamiento con betalactmicos es de 8-10 das, en tanto que si se ha asociado un macrlido se mantiene 15-20 das. En el caso de sospecha de aspiracin se emplea clindamicina. generalmente asociado a gentamicina o ciprofloxacino los primeros 15 das, amoxicilina-clavulnico. cefoxitina. penicilina o metronidazol. La duracin del tratamiento en este caso es de 30-90 das. Este tratamiento es tambin el adecuado en el caso de un absceso pulmonar. Si el tratamiento mdico del absceso fracasa se aconseja drenaje intracavitario con control radiolgico y slo ocasionalmente reseccin quirrgica. c) Neumona grave sin factores de riesgo para etiologa no habitual. El tratamiento incluye una cefalosporina de tercera generacin (cefotaxima, ceftriaxona) o amoxicilinaclavulnico i.v. En el caso de sospecha razonada de etiologa atpica se debe asociar eritromicina i.v. La duracin del tratamiento con betalactmico es de 8-10 das y con la eritromicina, de 20 das. Cuando el paciente est api-rtico el tratamiento puede pasarse

a va oral o intramuscular. En el caso de hipersensibilidad a betalactmicos, ciprofloxacino ms teicoplanina o vancomicina son alternativas, al igual que las nuevas quinolonas con sensibilidad a los grmenes grampositivos. d) Neumona grave con factores de riesgo para etiologa no habitual El tratamiento incluye una cefalosporina de 3a generacin o amoxixilina-clavulanico. i.v. En este caso siempre se asocia eritromicina 1 g/0 h/i.v. La duracin del tratamiento (igual que en el punto anterior). e) Neumona de presentacin inicial muy grave. El tratamiento incluye una cefalosporina de tercera generacin siempre asociada a eritromicina i.v. ms rifampicina i.v. La rifampicina suele administrarse durante 6 das y la eritromicina, durante 20 das. A continuacin se exponen los criterios de ingreso hospitalario de la NAC senilidad (mayores de 65 aos), comorbilidad (EPOC, insuficiencia cardaca, insuficiencia renal crnica, alcoholismo, cirrosis heptica, diabetes y VIH sin SIDA), presencia de gravedad (definida por uno o ms de los criterios expuestos con anterioridad), falta aparente de respuesta a un antibitico emprico correcto a las 48-72 horas, signos radiolgicos que indiquen la probabilidad de etiologa no habitual (cavitacin), sospecha de aspiracin, presentacin inicial muy grave y posibilidad de no cumplimentacin del tratamiento por problemas mdico-sociales. 2) Neumona nosocomial. Los pacientes se clasifican en diferentes grupos para la eleccin del tratamiento emprico ms adecuado. Es precoz cuando aparece en los primeros 5 das del ingreso, tarda cuando lo hace despus de los 5 primeros das. Antes de describirlos, denominamos microorganismos principales en las neumonas intrahospitalarias a los siguientes: bacilos gramnegativos entricos no Pseudo-monas (Enterobacter spp, E coli, Klebsiella spp, Proteus spp, S. marcescens). CUADRO 11. TRATAMIENTO DE NEUMONIA NOSOCOMIAL. --------------------------------------------------------------------1) Neumona no grave precoz sin factores de riesgo patgenos noprincipales: Cefalosporina 3a generacin. Alergia: fluoroquinolonas. Clindamicina + aztreonam. 2) No grave con factores de riesgo patgenos no principales: Cefalosporina 3a generacidn+clindamicina. Sospecha de S. aureus: cefalosporina 3a generacin + vancomicina o teicoplanina. Sospecha de Legionella: cefalosporina 3a generacin + eritromicina (+/- rifampicina) (MIR 96-97F. 116). 3) Grave con factores de riesgo o grave o grave sin factores: Betalactmico antipseudomonas+aminoglucsido. Si sospecha de S. aureus. + vancomicina o teicoplanina.

-------------------------------------------------------------------GRUPOS. Primer grupo: incluye a los pacientes con neumona no grave, precoz o tarda, sin factores de riesgo o neumona grave sin factores de riesgo de inicio precoz tratamiento seria: cefalosporina de tercera generacin no aiuipseudomniea (cefotaxima. ceftriaxonal o la asociacin de un betalactmico con un inhibidor de las betalactamasas (ampicilina/sulbaetam ticarcilina/clavulanico, piperacilina/ tazobactam amoxicilina/clavulnieo). En el caso de alergia a betalactamicos se utiliza una fluoroquinolona o clindamicina asociada con 37-treonam. Segundo grupo: incluye a los pacientes con neumona no grave precoz o tarda y con factores de riesgo para algunos de los patgenos no principales. El tratamiento sera: si hay sospecha de anaerobios, betalactmico con inhibidor de betalactamasas o cefalosporina de tercera generacin, asociado cualquiera de ellos a clindamicina: si hay sospecha de S. aureus,un betalactmico con un inhibidor de betalactamasas o cefalosporina de segunda o tercera generacin aadiendo vancomicina o teicoplamina (hasta la exclusin de S. aureus meticiln resistente): si hay sospecha de .egionella, un betalactmico con un inhibidor de betalactamasas o una cefalosporina de tercera generacin, a lo que se aade eritromicina y en algunos casos, rifampicina. Tercer grupo: incluye a los pacientes con neumona grave tarda sin factores de riesgo o la neumona grave con factores de riesgo precoz o tardo. El tratamiento debe cubrir a P. aeruginosa; se recomienda una penicilina antipseudomonas con un inhibidor de betalactamasas,Ciprofloxacino, ceftazidima, cefoperazona o imipenem. A cualquiera de estos antibiticos se le aade un aminoglucsido. Si la sospecha de S. auretis es alta, aadir vancomicina o teicoplamina (indicado cuando existe sospecha de resistencia a la meticilina).