SFILIS Las enfermedades clsicas de transmisin sexual suelen presentarse con signos y sntomas vulvares o vaginales.

Aunque la sfilis ya no es tan frecuente como antes, todava ocurre y algunos estudios sugieren que su frecuencia ha aumentado de nuevo. La sfilis es una enfermedad infecciosa producida por la espiroqueta treponema pallidum. Suele transmitirse por contacto sexual de una lesin cutnea a la superficie mucosa hmeda del compaero. Una vez inoculada en la mucosa la infeccin rpidamente se torna sistmica. Por esta razn que una madre puede transmitir la infeccin a su feto dentro del tero. FASES DE LA SIFILIS SIFILIS PRIMARIA.- El chancro constituye la lesin primaria y suele aparecer en la vulva. Cuello alrededor del ano y en otras localizaciones no genitales, la lesin aparece de 10 a 90 das despus de la infeccin con un periodo latente latente de tres semanas. El chancro vulvar suele ser ms pequeo que su contraparte en el varn pero por lo dems su aspecto es bastante similar. Aparece como una ulcera redondeada u ovoide con bordes elevados e indurados y un centro deprimido. La superficie es de color rojo y suele aparecer en el labio mayor, en cuyo coso puede haber edema intenso. Hay adenopata inguinal concomitante, esta lesin inicial suele sufrir regresin espontanea en un periodo de 4 a 6 semanas. DIAGNOSTICO El diagnostico de sfilis en fase primaria depende de demostrar la espiroqueta en la lesin, siempre deben utilizarse guantes durante la exploracin fsica y recoleccin de la muestra, ya que la lesin es muy infecciosa .la superficie se limpia suavemente con una gasa mojada con solucin salina normal teniendo cuidado de no provocar hemorragia. Si se aprieta la lesin puede obtenerse gotas de linfa. Estas gotas se transfieren de manera directa a una laminilla de vidrio y se cubre con un cubre objeto. Si hay suficiente lquido, pueden prepararse varias laminillas ya que esto aumenta la posibilidad de detectar la treponema pallidum. A continuacin las laminillas se examinan en busca de la cavidad en saca corcho caracterstica de la espiroqueta utilizando un microscopio de campo oscuro. Este examen de campo oscuro es el mejor mtodo para detectar la sfilis por personal clnico y de laboratorio experimentado. Las pruebas serolgicas proporcionan datos indirectos de infeccin, pero en ocasiones no son positivas durante las primeras fases. Despus del contacto se estimulan la produccin de anticuerpos, pero las cifras sricas detectables de anticuerpos no se encuentran sino hasta 4 o 6 semanas despus. En este momento

pueden utilizarse varios tipos de pruebas serolgicas. La ms frecuente es la de los laboratorios de investigacin de enfermedades, que es una prueba inespecfica de floculacin positivo en 50 a 70% de las pacientes con sfilis primaria. Otras pruebas ms especficas y ms caras son las pruebas de anticuerpo treponemica fluorecente. ATF Son positivos en ms de los 90% de los pacientes. En general, el diagnostico de sfilis primaria puede hacerse cuando existe cuando existe charco tpico y el examen en campo oscuro es positivo para treponema pallidum. Cuando no pueden hacerse este ltimo, deben utilizarse las pruebas serolgicas. Si estas son negativas, pueden repetirse de uno a tres meses despus para detectar a las pacientes que todava no desarrollan anticuerpos en el momento de la evaluacin inicial. SIFILIS SECUNDARIA.- Se observa en la regin vulvar en el condiloma plano que muchas veces aparecen en forma simultnea con maculas o ppulas cutneas caractersticas de la fase secundaria. Los condilomas sifilticos tpicos son ligeramente elevados, redondos u ovales, semejantes a mesetas de distintos tamaos y muchas veces formando racimos. Sus bordes son ligeramente indurados y la superficie es hmeda cubierta de un exudado necrtico grisceo. Estas lesiones son altamente infecciosas y deben tener cuidado al examinar las enfermedades. Los condilomas no solo cubren a la vulva sino que se extienden hasta el perineo circundante, la cara interna de la porcin superior de los muslos en las nalgas. Tambin pueden aparecer en otras localizaciones no genitales y de nuevo hay linfadenitis acentuada. El examen microscpico es el mismo para la fase primaria. En esta fase puede corroborarse la sfilis con pruebas sanguneas, que para este momento ya son positivos. SIFILIS TERCIARIA La lesin sifiltica terciaria tpica en el goma y aunque pede aparecer en la vulva. Su tendencia hacia la necrosis y ulceracin es tan grande que la lesin sifiltica mas frecuente es la ulcera, grande necrtica que puede provocar induracin circundante y edema que producen fistulas rectovaginales. TRATAMIENTO El tratamiento de la sfilis tiene una historia muy larga e interesante y todava llegan a observarse pacientes con datos radiolgicos de inyecciones intramusculares de mercurio o bismuto, que eran los que utilizaban antes de la introduccin de los antibiticos. La penicilina sigue siendo el frmaco de eleccin. La eficacia del tratamiento es bien conocida. Sin embargo, para que sea adecuado hay que tener en cuenta una serie de recomendaciones obtenidas de las infecciones experimentales:

a).Que T. pallidum se regenerar al cabo de 18-24 h si los niveles de penicilina en sangre estn por debajo de la concentracin mnima inhibitoria. b).Que se necesita una concentracin de penicilina >0.03 g/ml de penicilina para asegurar un efecto bactericida. c).Que para curar una sfilis precoz se requiere una concentracin adecuada mantenida durante 7 das. Durante muchos aos se ha tenido a la penicilina benzatina como el tratamiento de eleccin, excepto en el caso de una invasin del LCR (se han aislado treponemas en LCR de pacientes con chancro primario, lo que refleja la espiroquetorraquia). Por lo tanto, el tratamiento actual de la sfilis con una combinacin antibitica o un rgimen prolongado asegura que esta secuela, la ms importante de la sfilis, no ocurrir. Esto es especialmente importante en los pacientes inmunodeprimidos. Sfilis temprana (primaria, secundaria) Penicilina G benzatina 2.400.000 UI intramuscular por semana en 3 dosis. Doxiciclina, 100 mg oral, 21 d. Otros: amoxicilina + probenecid, ceftriaxona, penicilina G procana + probenecid. En los alrgicos a la penicilina: doxiciclina o eritromicina. Sfilis tarda y neurosfilis Penicilina G sdica. Otros: amoxicilina + probenecid, doxiciclina, ceftriaxona y penicilina G procana + probenecid. En los alrgicos a la penicilina se recomienda la desensibilizacin y el tratamiento con penicilina y, como alternativa, el cloranfenicol. AGENTE ETIOLGICO TREPONEMA PALLIDUM (TP).- Es una espiroqueta de suave desplazamiento, caracterstica que permite diferenciar al TP de otras espiroquetas al observarlo en el microscopio por campo oscuro. DIAGNSTICO DE LABORATORIO Deteccin directa de T. pallidum Examen en fresco con microscopa de campo oscuro. Es el mtodo de diagnstico ms rpido y directo en las fases primarias, secundarias y congnitas precoces. La muestra ideal es el exudado de las lesiones, como el chancro, condiloma plano y lesiones mucosas, ya que contienen gran cantidad de treponemas; tambin pueden observarse a partir del material aspirado de los ganglios linfticos. La muestra debe ser lavada con suero salino sin aditivos bactericidas. El treponema aparecer movindose en espiral con una ondulacin caracterstica sobre su punto medio. Es importante sealar que, en las lesiones bucales o anales es difcil diferenciar T. pallidum de otros treponemas no patgenos, por lo que la tcnica de campo oscuro no es aplicable. Para excluir el diagnstico se requieren tres exmenes negativos.

Inmunofluorescencia directa (DFA-TP). Consiste en la tincin con anticuerpos monoclonales o policlonales fluorescentes dirigidos frente a T. pallidum en los frotis desecados de lesiones sospechosas, una vez fijados con acetona o metanol. Esta tcnica es obligada para el examen de las lesiones orales, por las razones antes sealadas. Demostracin en tejidos. Requiere materiales obtenidos por biopsia, sobre los que se lleva a cabo una impregnacin argntica, o bien una tincin inmunofluorescente (DFAT-TP) o inmunoenzimtica especfica. La DFAT-TP utiliza un anticuerpo monoclonal muy especfico de T. pallidum. Se suele utilizar para muestras cutneas de sfilis secundaria o estadios sifilticos tardos (goma), as como en los tejidos afectados de cerebro, placenta, cordn umbilical o piel en la sfilis congnita. Cultivo de T. pallidum. El nico mtodo til para aislar T. pallidum es la prueba de inoculacin en el conejo (RIT). Esta tcnica se considera como de referencia para el resto de las pruebas diagnsticas de la sfilis. Por su dificultad y peligrosidad slo se realiza en laboratorios de referencia muy especficos y de investigacin. Tcnicas de biologa molecular. Los mtodos de amplificacin de cidos nucleicos aumentan la sensibilidad de los mtodos de deteccin de T. pallidum, siendo tiles en los casos en que el resto de pruebas muestran una baja sensibilidad, como es el caso del diagnstico de la sfilis congnita, neurosfilis, en la sfilis primaria temprana y cuando existe la necesidad de distinguir entre una reinfeccin y una infeccin antigua. Deteccin indirecta de T. pallidum: pruebas serolgicas Se detectan dos tipos de anticuerpos: los llamados reagnicos, no especficos o no treponmicos, y los treponmicos o especficos (IgG e IgM). Pruebas reagnicas o no treponmicas. Los anticuerpos reagnicos son de tipo IgG e IgM dirigidos frente a un antgeno lipoideo que es el resultado de la interaccin de T. pallidum con los tejidos del husped (cardiolipinacolesterol-lecitina). Aunque los resultados falsos positivos son bastante frecuentes, son los mejores mtodos de diagnstico serolgico en la sfilis latente temprana y en la tarda. Las pruebas reagnicas se dividen en: Floculacin microscpica: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), USR. Floculacin macroscpica: RPR prueba en tarjeta de reaginas plasmticas rpidas, ART, TRUST, RST. Enzimoinmunoensayo (ELISA) no trepnemico: utiliza como antgeno el del VDRL. El VDRL es una prueba no treponmica normalizada en la cual el suero, previamente inactivado a 56 C, se enfrenta en un portaobjetos con un antgeno de cardiolipina-colesterol-lecitina para observar su capacidad de floculacin. Tanto el RPR como el VDRL son buenos marcadores de la infeccin en su fase aguda y tiles en el control de la respuesta al tratamiento en el paciente con inmunidad intacta, aunque son poco especficos. El RPR ha pasado a ser la prueba de cribado habitual para la seleccin de sueros en los laboratorios y en los bancos de sangre, puesto que se trata de una tcnica ms sencilla, requiere menor cantidad de suero y no hace falta calentarlo. El VDRL es la prueba de eleccin para el diagnstico de la neurosfilis en muestras de

LCR. La mayor utilidad del ELISA es el cribado de poblaciones, por la gran cantidad de muestras que puede procesar al mismo tiempo. Como contrapartida negativa, no permite obtener resultados cuantitativos. Una de las situaciones ms complicadas es qu hacer ante un positivo persistente crnico en las pruebas reagnicas. A modo de aproximacin, si los ttulos son mayores de 1:4 hay que pensar en una infeccin activa persistente o en una reinfeccin; si son menores de 1:8 hay que pensar en un falso positivo. Otro problema que podemos encontrar es el fenmeno de prozona. Consiste en un resultado negativo o positivo dbil que se observa hasta en un 2% de los infectados, especialmente en la fase de sfilis secundaria. Para solventar estas situaciones, hay que realizar diluciones sricas mayores cuando existe sospecha fundada, como ocurre en las embarazadas, usuarios de drogas por va parenteral o pacientes con otras enfermedades de transmisin sexual, entre otros. El antgeno utilizado en estas pruebas detecta tanto anticuerpos de la sfilis y como de otras enfermedades no treponmicas agudas o crnicas. Los falsos positivos pueden deberse a infecciones virales (hepatitis, sarampin, varicela, mononucleosis infecciosa, etc.), infecciones parasitarias como la malaria, lepra, vacunas, enfermedades del colgeno, enfermedades autoinmunes, neoplasias, y situaciones como el embarazo, las toxicomanas y la edad avanzada. Pruebas treponmicas especficas. Utilizan antgeno treponmico especfico y podemos distinguir las siguientes: Inmunofluorescencia: FTA-Abs (anticuerpos absorbidos fluorescentes anti- treponema) o la prueba FTA-Abs DS (variante del anterior con doble tincin). Hemaglutinacin: TPHA y MHA-TP, sta ltima adaptacin de la anterior con una placa de microtitulacin. ELISA de anticuerpos treponmicos. Enzimoinmunoensayo de membrana (western-blot) treponmico. Prueba de inmovilizacin de T. pallidum (TPI). Las pruebas antitreponmicas especficas se basan en la respuesta a los componentes antignicos propios de T. pallidum y establecen una alta probabilidad de una infeccin, ya sea presente o producida en algn momento del pasado. El FTA-Abs es una prueba de inmunofluorescencia indirecta y es una tcnica de referencia. Utiliza como antgeno treponemas de T. pallidum obtenidos de testculos de conejo. Requiere que el suero del paciente sea absorbido primero con un antgeno de treponemas no patgenos, para eliminar los anticuerpos naturales que van dirigidos contra treponemas saprofitos de la cavidad oral o el tracto genital. Est normalizada para una dilucin del suero a 1/5 y su interpretacin puede ser bastante subjetiva. Es una prueba costosa para aplicarla como prueba de cribado en poblacin de bajo riesgo, por lo que su utilizacin se centra en confirmar los resultados positivos de los mtodos no treponmicos. Una vez se hace positivo, se mantiene habitualmente de por vida, por lo que no es til para demostrar la actividad de la infeccin ni para el

control teraputico. Slo en un 10% de los casos se negativiza, sobre todo en los tratados precozmente y en los infectados por el VIH. En cuanto a otras pruebas treponmicas, el TPHA es una tcnica ms econmica y fcil de realizar que el FTA-Abs. Consiste en una hemaglutinacin pasiva con hemates de cordero sensibilizados con un extracto antignico de T. pallidum. Utiliza un absorbente para aumentar la especificidad, pero es menos sensible en la enfermedad temprana. Se encuentran comercializados varios equipos de ELISA indirecto que utilizan como antgeno extractos de T. pallidum sonicados, incluso ha aparecido alguno con antgeno recombinante. La mayor ventaja de estos mtodos radica en su capacidad de procesar grandes cantidades de muestras y en que la lectura es objetiva, ya que esta automatizada. La prueba western-blot se utiliza para aquellos casos en los que el FTA-Abs es indeterminado y se necesita aclarar la duda. Slo la llevan cabo escasos laboratorios y normalmente se trata de centros de referencia. El TPI es una prueba de inmovilizacin de T. pallidum vivos,observables por microscopa de campo oscuro, que determina la capacidad de los anticuerpos y el complemento del paciente para inmovilizar clulas de T. pallidum. Es una prueba bactericida, y muy costosa, al exigir el mantenimiento de T. pallidum en cultivo en conejos, razn por la que slo est al alcance de algunos laboratorios. La bsqueda de anticuerpos de tipo IgM queda relegada a la sfilis congnita, y no se utiliza para el diagnstico de la sfilis de transmisin sexual. Se puede realizar con las pruebas de inmunofluorescencia, ELISA y western-blot. Como regla general, una prueba treponmica negativa indica la ausencia de infeccin, pasada o presente. La mayora de la personas tratadas adecuadamente permanecen positivas para las pruebas treponmicas por muchos aos, y muchas por el resto de su vida. Al igual que en las pruebas no treponmicas, en las pruebas especficas pueden presentarse falsos positivos, aunque en mucha menor medida, como en el lupus eritematoso, usuarios de drogas, edad avanzada, enfermedades del colgeno, enfermedad de Lyme, etc. Pruebas para la neurosfilis. El estudio del LCR es esencial en los pacientes con signos y sntomas neurolgicos y se recomienda tambin en aqullos con sfilis no tratada de duracin desconocida o mayor de un ao. Los parmetros biolgicos de actividad son: pleocitosis de >5 clulas/l, proteinorraquia superior a 45 mg/dl y VDRL positivo. Las pruebas serolgicas para la neurosfilis han evolucionado a lo largo del tiempo. El VDRL tiene alta especificidad, pero es poco sensible. La sensibilidad es elevada en la sfilis meningovascular y en la parlisis general progresiva, pero baja en la neurosfilis asintomtica y en los cuadros de tabes dorsal. Es la nica prueba normalizada para ser utilizada en LCR. Actualmente se est evaluando la prueba de FTA-Abs en LCR, con buenas expectativas. Un resultado negativo de la prueba de FTA-Abs u otra prueba treponmica en suero descarta una neurosfilis. La PCR y el inmunoblot de IgM son especficas y sensibles, pero la mayor experiencia ha sido con el ndice de anticuerpos intratecales frente a T. pallidum (ITPA):

Cuando la barrera hematoenceflica est intacta (relacin de seroalbmina/LCR >144), un ndice mayor o igual a 3 denota la produccin de anticuerpos locales. Si el paciente es tratado en fases tempranas este ndice retorna a la normalidad pero, si se le administra el tratamiento tardamente, se mantiene alterado incluso despus de dos aos. Falsos positivos en la sfilis. En una poblacin seleccionada esta situacin se produce en menos del 1% de los casos y guardan relacin con un estmulo inmunolgico continuado. Pueden ser agudas o transitorias (<6 meses) o crnicas (>6 meses). Rara estos falsos positivos de las pruebas no treponmicas tienen un ttulo superior a 1/8. Un VDRL o RPR positivo puede ser verificado y la sfilis excluida mediante una FTA-Abs o TPHA. Cabe incluso la posibilidad de que estas tcnicas den resultados falsos positivos, en cuyo caso se distinguiran por el patrn arrosariado de la inmunofluorescencia sobre los treponemas y, sobre todo, con una prueba funcional de TPI. Entre las causas de resultados falsos positivos estn las enfermedades infecciosas, como el paludismo, la infeccin temprana por el VIH, o por Mycoplasma pneumoniae, etc. Tambin pueden producirse en los usuarios de drogas, conectivopatas, vacunacin reciente, entre otros.