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1.

3 MERCADO DE SERVICIOS SALUD VISUAL En todo el mundo la mayor prevalencia de problemas visuales se observa en personas mayores de 50 aos de edad y en ambos sexos. Pese a que la mayora de alteraciones oculares que afectan a estas personas pueden tratarse con facilidad, como lo que sucede con las cataratas, en algunos pases an hay que lograr que ellos reciban servicios de atencin visual de manera igualitaria. La ceguera es entendida muchas veces, como la prdida completa de la visin, lo cual no es tan cierto, ya que la prdida visual parcial tambin ocasiona invalidez. Para definirla, la Organizacin Mundial de la Salud-OMS emplea categoras para definir lo que es limitacin y ceguera, segn el grado de prdida visual.

Tabla 1. Categora de prdida de la visin. O.M.S.

La catarata es la primera causa de ceguera en Colombia y el Mundo. El oftalmlogo puede diagnosticar y tratar la catarata travs de un examen de rutina que permite medir la presin intraocular (tonometra), fondo de ojo que incluye la observacin del nervio ptico y la retina. Encuestas realizadas en nueve pases de la regin arrojan la afirmacin de que la mxima prevalencia de ceguera y alteracin visual se presenta en zonas rurales y marginales. En algunos pases se estim que por cada milln de habitantes hay cinco mil ciegos y 20 mil personas con discapacidad visual, cerca de dos terceras partes es por causas tratables como son las cataratas, defectos refractivos, retinopata diabtica, ceguera infantil, glaucoma, oncocercosis y tracoma. Desde el 2005 el acceso y uso de los servicios de salud ocular han aumentado en las zonas urbanas marginales y en las rurales en muchos pases con apoyo de la Organizacin Panamericana de Salud y Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS)

Visin 20/20, organismos no gubernamentales internacionales y cooperacin bilateral, pero an falta mucho para alcanzar los niveles ideales.

1.3.1 Principales causas de problemas visuales Las cataratas En esta zona es la causa ms importante de ceguera. Pese a que las cataratas la mayora de las veces aparecen con la edad y no pueden prevenirse, la ciruga para corregirlas con implante de lente intraocular es muy efectiva y su recuperacin es rpida. La prevalencia de ceguera en mayores de 50 aos encontradas en encuestas en Venezuela y Paraguay vara de 2.3% a 3%. En zona urbana de Campinas, Brasil, y Buenos Aires, Argentina, es de cerca de 1.4%; esto disiente de la prevalencia encontrada en zona rural de Per y de Guatemala que es cercana al 4%. La proporcin de ceguera causada por cataratas en mayores de 50 aos vara entre 39% en zonas urbanas de Brasil y Argentina, hasta 65% en zonas rurales de Per y Guatemala. A travs de las encuestas nacionales se observa que cerca del 60% de la ceguera es causada por cataratas. La cobertura de servicios para las personas con trastornos visuales severos es de cerca del 80% en zonas urbanas bien desarrolladas y cerca de 10% en zonas rurales y remotas. Problemas de refraccin Estudios realizados en nios entre 5 y 15 aos muestran diferencias por grupos tnicos. En Chile un estudio demostr que cerca del 7% de los nios podra beneficiarse con la entrega de anteojos adecuados. La incidencia de miopa es mayor entre los 11 a 15 aos, por lo que se vuelve un grupo de edad prioritario. En pases donde hay alta prevalencia de estos defectos y donde tuvieran los recursos necesarios se podran identificar otros grupos prioritarios, adems del mencionado. En este grupo se necesitan mediadas como elaborar los principios y guas regionales para programas de defectos refractivos e impulsar programas nacionales en errores refractivos para escolares, as como tambin promover programas de correccin de presbicia en adultos.

Retinopata diabtica Ms del 75% de las personas que padecen diabetes por ms de 20 aos tienen alguna forma de retinopata diabtica. Despus de 15 aos del diagnstico de diabetes, cerca del 2% est ciego y el 10% tiene una alteracin severa de la visin. Para mejorar la situacin, la OMS afirma que es necesario hacer un anlisis de la situacin de los servicios dedicados a la retinopata diabtica en la regin como base de planificacin y abogaca, as como tambin integrar el componente de prevencin de ceguera en los programas nacionales de diabetes y asegurarse de que estn incorporados en los de las enfermedades crnicas no trasmisibles.

Ceguera en prematuros Cerca de 42 mil recin nacidos con menos de mil 500 gramos de peso requieren tamizaje para retinopata del prematuro y 4 mil 300 necesitan tratamiento cada ao. Si no se realiza un tratamiento, aproximadamente la mitad se volvern ciegos. Para disminuir la incidencia de retinopata del prematuro hay que hacer prevencin primaria. En principio debe mejorarse el cuidado prenatal y neonatal, esto incluye atencin obsttrica y revisin minuciosa a los recin nacidos, especialmente con relacin a la administracin de oxgeno. Tambin es importante el papel que desempean las enfermeras, que incluye hacer seguimiento del recin nacido prematuro e identificar a los que estn en riesgo y deben ser tamizados de acuerdo con los protocolos establecidos. Es necesario mejorar la cobertura y calidad de los programas de retinopata del prematuro, la calidad de los programas de retinopata en este grupo de edad, as como tambin mejorar el conocimiento y la educacin del personal de salud y del pblico en este tema. Baja visin Pese a que actualmente existen avances en la ciencia, hay un grupo de pacientes que no pueden recuperar la visin por completo. Esa visin residual que conservan puede mejorar travs de ayudas pticas especiales que, a su vez, les permite desempearse mejor en su medio. Los tratamientos para estas personas que tienen baja visin reducen el impacto funcional de la ausencia de la visin, facilitan la educacin de los nios, mantienen la independencia, la productividad y su calidad de vida mejora. Segn la OMS se estima que por cada milln de personas hay 17 mil que tienen la visin baja y un tercio puede obtener mejora funcional importante con ayudas para baja visin. El envejecimiento de las personas y la prevalencia creciente de enfermedades crnicas tales como la diabetes hacen que cada vez ms se requieran tratamiento para baja visin.

1.3.2 Indicadores de morbi- mortalidad problemas visuales Segn los estimativos de la OMS, la prevalencia de ceguera vara entre 0,25% para los estratos socioeconmicos superiores hasta 1,4% en los inferiores. Dadas estas caractersticas se puede asumir, tomando las cifras para Latinoamrica, que Colombia tiene una prevalencia de ceguera de 0,7% lo cual implica que por cada milln de habitantes hay 7000 ciegos y por lo tanto un total de 296.000 ciegos en todo el territorio nacional. Si tenemos en cuenta la distribucin por estratos, en el grupo con ingresos menores a 4 salarios mnimos (67%= 28.140.000 habs.) encontraramos alrededor de 225.120 ciegos (prevalencia de 0,8% para estratos bajos); para estratos medios (18,5% = 7.770.000) 46.620 ciegos (prevalencia de 0,8%) y para estratos altos (13,7% = 5.670.000) 22.689 ciegos, lo cual suma 294.429 ciegos, cifra que puede ser un poco ms real. En Latinoamrica, las causas de ceguera para la poblacin de bajos recursos son las Cataratas (60%), las Cicatrices Corneales (10 %), los Defectos Refractivos (5%); en los estratos con ingresos moderados, la Catarata sigue siendo el 60% de las causas pero el Glaucoma se convierte en la segunda causa predominante (15%) y aparece la Retinopata Diabtica como tercera causa (10%). Lo llamativo es que si se considera al estrato alto, desaparece la Catarata como causa de ceguera y se convierte el Glaucoma como causa predominante (30%), seguida de la Retinopata Diabtica (20%) y el resto de las causas corresponden a degeneraciones como la Maculopata Relacionada con la Edad. En el Estudio Nacional de Salud 2000, en Colombia se evalu la agudeza visual en algunos grupos de edad, considerando prioridad a la poblacin infantil y a la de mayores de 50 aos por cuanto conllevan dificultades en el aprendizaje en el primero y disminucin de la productividad en el segundo, encontrando los siguientes resultados.

Poblacin Infantil. El 1% de los nios (89 nios) entre los 6 y 11 aos tienen una agudeza visual menor a 20/60 en el mejor ojo, de los cuales el 75% mejoraron con agujero estenopico. En Bogot se encontr la mayor prevalencia (2% de nios dentro de estas edades con agudeza visual menor a 20/60 por el mejor ojo). Por cada 10.000 nios dentro de estas edades, se encontraron 5 con visin de 20/400 por el mejor ojo y 2 con ceguera (20/800 o menos). La OMS ha estimado a la ceguera infantil como el 2 al 3% de las causas. Para una prevalencia de 0,6% de ceguera, por cada milln de habitantes hay 6000 ciegos y, de ellos 200 son nios ciegos. En todo caso, se evalu a una poblacin reducida y no se tomaron en cuenta al grupo de preescolares ni sealaron las causas de la ceguera.

En este estudio se observ un predominio de defectos refractivos ya que el 75% de los nios con agudezas visuales menores a 20/60 mejoraron con estenopico. Se considera que en este grupo de edad, los defectos refractivos son la causa principal de deficiencias visuales. Pero, si revisamos la literatura, se estima que globalmente hay 1,5 millones de nios ciegos de los cuales la gran mayora se encuentran en pases subdesarrollados y que las causas de ceguera infantil en regiones con bajo desarrollo socioeconmico, son principalmente las que conllevan una alteracin corneal cicatricial, por ejemplo la avitaminosis A o el Tracoma, de la misma manera, si se estudian reas con mejor desarrollo, predominar la Retinopata de la Prematuridad (ROP). Esto ltimo est en relacin con el aumento de nios atendidos en unidades de cuidados intensivos neonatales, disponibles por la condicin socioeconmica, a los cuales se les ha otorgado la posibilidad de sobrevivir35 . En Colombia la tasa de mortalidad infantil disminuy de 44 por mil en el quinquenio 1975 a 1980 hasta 21 por mil entre 1995 y 2000, disminucin correspondiente al 50%; de igual manera, la tasa de mortalidad neonatal disminuy un 39% al pasar de 24 por mil entre 1975 y 1980 a 15 por mil en el perodo 1995 - 200036 El 70% de los nios que nacen con menos de 1500g y el 90% de los que pesan menos de 1Kg., pueden desarrollar algn estadio de la ROP; dicha patologa se considera la primera causa de ceguera infantil en Argentina, Colombia, Chile y Paraguay. Poblacin de adultos mayores de 49 aos se encontr una prevalencia del 25 por ciento de personas con limitacin visual (20/70 a 20/200 por el mejor ojo), 2% con limitacin visual severa (20/400 por el mejor ojo) y de 3% ciegos (20/800 o menos por el mejor ojo). La prevalencia de ceguera fue mayor en la regin Atlntica y Pacfica (4%); segn el nivel educativo, la prevalencia de ceguera fue del 5% en las personas sin educacin y entre la poblacin afiliada al rgimen contributivo, la prevalencia fue del 2% mientras que la no afiliada present un 3% y los afiliados al rgimen subsidiado el 4%38. Teniendo en cuenta el nmero de habitantes mayores de 49 aos (alrededor de 5,460.000 habs.), podemos estimar unos 163.800 ciegos, 109.200 limitados visuales severos y al menos 1.365.000 con limitacin visual. De este ltimo grupo, se observ que el 60% mejoraron la agudeza visual con agujero--estenopico, lo cual es indicativo de defectos refractivos. Esto hace suponer que slo 546.000 personas mayores de 50 aos tienen limitacin visual por causas diferentes a las refractivas. En este grupo de edad se van a encontrar el mayor nmero de ciegos por catarata, enfermedad relacionada directamente con el envejecimiento. En general podemos estimar que por cada milln de habitantes hay 6000 ciegos, de los cuales 3000 lo estn por causa de la catarata. Si tenemos en cuenta el nmero de ojos con visin menor a 20/200 por catarata, se podran estimar unos 15.000 ojos con cataratas por cada milln de habitantes. La proporcin de mayores de 49 aos es actualmente de un 13%, por cada milln de habitantes habr 130.000 mayores de 49 aos lo que significa que en Colombia podramos esperar unos 630.000 pacientes con catarata y visin menor a 20/ 400. Se encontr un 37% de personas con catarata en el ojo derecho y 38% en el ojo izquierdo sin mayores diferencias por regin o sexo, aunque predomin el hallazgo en mujeres. Se encontraron cataratas bilaterales en el 37% de los casos. Las personas no afiliadas al sistema de salud, mostraron una prevalencia del 40% de cataratas en alguno de sus ojos, contra 36% en afiliados. La prevalencia general de cataratas en al menos un ojo, en todo el pas, fue del 41% que para los 5.460.000 mayores de 49 aos, correspondera a cerca de 2.238.600 personas con algn grado de cataratas en Colombia, aunque no se precisa el nivel visual correspondiente a cada caso. De ellos, el 55% (1.231.230) no saben que tienen dicho problema.

El porcentaje de desconocimiento es del 24% en quienes se encuentran en el rgimen contributivo, del 55% en el subsidiado y del 59% en los vinculados; el 31% de las personas con catarata no se haban operado aduciendo problemas de salud general y slo el 8% argument factores relacionados con los servicios de salud. De cada milln de habitantes, se pueden encontrar 3000 ciegos por catarata y 600 casos nuevos (29%) por ao. Es as como 25.200 personas se quedaran ciegas en Colombia cada ao por esta causa. Distribuyndolo por estratos, de esas 2.238.600 personas con catarata, cerca de 1.500.000 pertenecen a los estratos ms bajos, 414.000 en estratos medios y el resto, 324.600 estn en los estratos altos. As mismo, podra ser que unas 940.000 personas con cataratas se encuentren sin afiliacin al sistema de salud. En alrededor del 3% se encontr pseudofaquia y en un 1% adicional, afaquia. La tasa de cobertura quirrgica de catarata es entonces del 16,32% para la poblacin general. Se desconocen las cifras de cirugas de catarata realizadas por ao en Colombia, sin embargo se puede obtener una cifra aproximada mediante la informacin comercial de los laboratorios distribuidores de lentes intraoculares e insumos oftalmolgicos, cifra que puede estar alrededor de 1300 cirugas por ao por milln de habitantes. La tasa recomendada para obtener un adecuado control del problema, debe superar las 3000 cirugas por ao por milln de habitantes. 1.4 CARACTERISTISTICAS POBLACION OBJETIVO 1.4.1 Localizacin. El are de influencia de la clnica est ubicada en el departamento Norte de Santander y l nororiente de Colombia, limita por el norte y el oriente con la Repblica de Venezuela, por el sur con Boyac y Santander y por el occidente con los departamentos de Santander y Cesar.

Figura 1. rea de demanda de servicios de salud. Zona de frontera colombo venezolana

La tabla 2, muestra la conformacin del departamento en 40 municipios, incluyendo la capital, de acuerdo al Censo Nacional de Poblacin realizado por el DANE en el ao 2005, el Departamento Norte de Santander present una poblacin censada de 1.243.975 habitantes distribuidos as:

Tabla 2. Poblacin Total Departamento Norte de Santander. CENSO 2005

Igualmente la zona de frontera con los estados de Tchira y Zulia, en Venezuela, un territorio que abarca una superficie aproximada de 31.195 kilmetros2 y en el que pueden definirse dos sectores: Norte de Santander-Zulia y Norte de Santander-Tchira, cada uno con dinmica y caractersticas propias en el intercambio local. En el sector Norte de Santander-Zulia se destaca el eje TibTres BocasCasigua y Puerto Santander-Puerto de Grita. En el sector Norte de Santander-Tchira, los ejes Ccuta, Villa del Rosario-San Antonio-Urea y Ragonvalia, Herrn-Delicias.

En la zona de frontera, en dos sectores diferentes, tambin habitan los Bari y los Uwa, dos comunidades indgenas originarias. Los Bar habitan la regin de bosque hmedo tropical en la hoya del ro Catatumbo y en la Serrana de Los Motilones. Su poblacin se estima en 3.617 personas, de las cuales 3.199 (88%) viven en 24 asentamientos. Esta regin fue declarada como Parque Nacional Catatumbo Bari, mediante Resolucin 121 del 21 de Octubre de 1.989, con una extensin de 158,125 kilmetros 2 que pertenecen a los municipios de Convencin, El Carmen, Teorama y Tib. Los Uwa habitan el sur del Departamento y en los lmites con Arauca y Boyac, en los asentamientos de Cascajal, Mulera, Segovia, Taramara, Santa Marta, Uncaca y La Laguna, en jurisdiccin de los municipios de Chitag y Toledo, en este ltimo en el sector fronterizo con Venezuela.

1.4.2. Perfil epidemiolgico.

La problemtica en Salud en el Departamento Norte de Santander ha venido paulatinamente tornndose en una situacin favorable frente al riesgo, debido al impacto alcanzado y el abordaje de manera integral y sostenible dado en los ltimos aos, lo cual se puede ver reflejado en los aspectos a considerar, siendo importante el fortalecimiento de la participacin social como mecanismo eficaz para generar entornos saludables y disminucin de inversin en salud,

El departamento cuenta con una poblacin total de 1.243.975 habitantes aproximadamente, de los cuales 1.140.138 se encuentra Sisbenizados en los estratos 1 y 2 del Sisben enmarcndose como poblacin pobre con subsidio a la demanda garantizndose de esta manera su accesibilidad y financiacin de las acciones de salud; del total de dicha poblacin se encuentra un 65.5% de los mismos, afiliados al Rgimen Subsidiado, equivalente a 747.005 habitantes aproximadamente, faltando ampliar la cobertura para un total de 393.133 habitantes.

El departamento cuenta con una oferta de servicios de salud enmarcada en una estructura de Red Pblica distribuida a lo largo y ancho del departamento para un total de 17 IPS de igual manera se cuenta con una Red privada que funciona simultneamente para aumento de la oferta de servicios, generndose una dinmica de prestacin de servicios con oportunidad en el casco urbano, presentndose dificultades en su cobertura en zonas rurales apartadas de los diferentes municipios. Se presenta una pirmide poblacional con base ancha, pero la cual se encuentra en proceso de ensanchamiento en su parte media, acarreando hacia futuro el re direccionamiento de las acciones en salud hacia la poblacin adulta joven y adulta mayor.

La situacin de Salud Pblica la podemos apreciar mediante el comportamiento presente durante la vigencia inmediatamente anterior como es: las coberturas tiles de vacunacin teniendo en cuenta que en el 2007 la Poblacin vacunada Menor de un ao con Polio es de :27.913 con cobertura de 109,3% con DPT :27.913 con cobertura de 109, con HIB :27.913 con cobertura de 109, con Hepatitis B :27.913 con cobertura de 109, la poblacin de un ao con TV:26.853 con cobertura de 105% con FA:26.282 con cobertura de 102%, las Mujeres en edad Frtil - TD 69.618, las mujeres embarazadas TD 17.534 con cobertura de un 100%, de igual manera se presenta una incidencia de mortalidad por EDA del 40.7%

Figura 2. Perfil epidemiolgico Norte de Santander- 2006. Fuente. Oficina Planeacin Departamental

1.5 OFERTA DE SERVICIOS OFTALMOLOGICOS EN LA CIUDAD El mercado de oferta de servicios en la ciudad de Ccuta, se ha caracterizado por continuar con la tradicin, de centros oftalmolgico como son FLOREZ LEMUS Y PEARANDA, caracterizados en la tradicin familiar de ms de 60 aos, la tabla N 3, muestra la situacin actual de los competidores directos con respecto a la clnica san Diego, solo existiendo 2 competidores relevantes, los cuales se encuentran posicionados por su permanencia en el tiempo y por ser negocios de tradicin familiar.
Competidor 1: FACTOR CENTRO OFTALMOLGICO FLREZ LEMUS Competidor 2. CLNICA DE OFTALMOLGICA PEARANDA Alta tradicin familiar y comercial, mas de 30 aos en el rea de la oftalmologa Cuentan con una alta oferta de servicios, en consulta y procedimientos quirrgicos, limitados en la oportunidad y en la integralidad debido a que su recurso humano en un 90 % debe trasladarse desde Bogot, Medelln, Venezuela. CLNICA DE OFTALMOLOGA SANDIEGO Inicio de operaciones hace dos aos

TRADICIN COMERCIAL

Alta tradicin familiar y comercial, mas de 30 aos en el rea de la oftalmologa

RECURSO HUMANO

Solo cuentan con especialista en oftalmologa general, limitando la oferta de servicios solo a servicios bsicos de oftalmologa, los dems deben remitirse a otras instituciones

Se cuenta con una oferta integral de servicios en todas las especialidades de la oftalmologa que pueden ser cubiertos por el nmero amplio de especialistas que laboran en la clnica y su disponibilidad inmediata cuando la requiera los usuarios y entidades Se cuenta con todos los especialistas en el rea de oftalmologa y son residentes en la ciudad

OFERTA DE SERVICIOS

Solo realizan consultas de oftalmologa y optometra 1er nivel en sus instalaciones, las de mayor niveles son realizada en otra instalaciones para las cuales tienen un contrato para utilizacin de salas Solo en sus instalaciones realizan las consultas y algunos procedimientos de menor complejidad, las cirugas son realizadas en otros quirfanos de las clnica de la ciudad, lo que genera demora en la programacin de la ciruga y riesgos de infecciones intrahospitalarias por tener que compartir con procedimientos de mayor complejidad Poca renovacin tecnologa en

Cuenta con una alta oferta de servicios Las cirugas son realizadas por especialista que se trasladan desde otras ciudades

CAPACIDAD INSTALADA E INFRAESTRUCTURA

Solo posee un quirfano para la realizacin de sus procedimientos y la infraestructura no ajustada a los requerimientos actuales que garanticen la realizacin de procedimientos seguros

Tiene 4 quirfanos y rea de procedimientos , con mas de 1400 metros cuadrados, y es la mas reciente clnica construida en la ciudad que cumple con todos los estndares de infraestructura

TECNOLOGA

Est en proceso de reconversin tecnolgica

Ultima tecnologa en el mercado al servicio de la Oftalmologa

Tabla 3. Anlisis de oferta de servicios de oftalmologa en la ciudad

1.5.1. Demanda de servicios en la clnica Sandiego La CLNICA DE OFTALMOLOGA SAN DIEGO CCUTA, dise un modelo de atencin que le permite utilizar nuestros servicios de manera fcil. Para ello tenemos a su disposicin una central de citas telefnicas, en donde cuentan con personal capacitado que est dispuesto a atender su llamada en el horario de 7.30AM - 6.30 PM de lunes a viernes a travs de la Lnea Telefnica 5942604. Se encuentra ubicados en la calle 15 con avenida 1 N 15-04 Barrio la playa. La figura 3 y 4, muestran a nivel general la cantidad de pacientes que acceden a los diferentes servicios de la institucin, provenientes de los distintos municipios del departamento.

CUASISTICA DE PROCEDIMEINTOS CX TRADICIONALES Series1,


Series1, Otros, 35, 17% Series1, Estrabismo, 5, 2% Series1, Trabeculectoma, 8, 4% Series1, Oculoplastia, 20, 10% Series1, Pterigio, 41, 20% Extraccin extracapsular tecnica lineal, 47, 22%

Series1, Extraccin extracapsular tecnica Series1, facoemulsificacin , 42, 20% Vitrectoma combinada, 10, 5%

Figura 3. Casustica de procedimientos cx tradicionales noviembre de 2011. Fuente: Ciruga

AO 2010

AO 2011

Total cirugas Oftalmologa- Institucin

Figura 4. Total procedimientos quirrgicos realizados en el 2011

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