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Qu es la historia clnica?

Es un documento privado obligatorio y sometido a reserva en el cual se registran cronolgicamente las condiciones de salud de una persona, los actos mdicos y dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atencin. Qu se entiende por condiciones de salud o estado de salud? Son los datos e informes acerca de la condicin somtica, psquica, social, cultural, econmica y medioambiental que pueden incidir en la salud de la persona. Qu mas debe anotarse? Los aspectos cientficos, tcnicos y administrativos relativos a la atencin de la persona relacionadas con el fomento, promocin de la salud, prevencin especfica, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de le enfermedad, abordndolo como un todo en sus aspectos biolgico, psicolgico y social e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria. Cmo debe diligenciarse? En forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con nombre completo y firma del autor de la misma. Cada folio debe numerarse en forma consecutiva. Es necesario guardar los anexos? S. Los documentos que sirven como sustento legal, tcnico, cientfico y/o administrativo de las aciones realizadas (como autorizaciones para intervenciones quirrgicas, consentimientos informados) procedimientos, autorizacin de necropsia, declaracin de retiro voluntario y dems hacen parte de la historia. Los resultados de exmenes paraclnicos se podrn entregar al paciente luego de su anotacin, igualmente ocurre con las imgenes diagnsticas en las cuales es necesario que el paciente firme en la historia la constancia de entrega, hacindole saber que es importante conservarlas para futuros anlisis. Si no se deja constancia, responder el prestador de los servicios, pero si se deja la nota la responsabilidad ser del usuario. En que consiste la secuencialidad y oportunidad? Los registros de la prestacin de los servicios de salud deben consignarse en la secuencia cronolgica en que ocurri la atencin y hacerse en forma simultnea o inmediatamente despus de ocurrir la prestacin del servicio. Igualmente es obligatorio para los profesionales, tcnicos y auxiliares que intervienen de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones desarrolladas. Quines pueden tener acceso a la historia clnica? El equipo de salud entendido como los profesionales, tcnicos y auxiliares que realizan atencin clnico asistencial directa al usuario, tambin los auditores mdicos de las aseguradoras y prestadores responsables responsables de la evaluacin de la calidad del servicio brindado.

Cualquier persona que integre un equipo de salud puede tener acceso a la historia? No, nicamente quienes directamente realicen atencin a la persona, es decir, en un centro asistencial por el hecho de hacer parte del personal no se puede disponer de la historia. Terceras personas pueden conocer la historia clnica? La regla general es que terceras personas no pueden tener acceso a la historia clnica excepto que la persona titular expresamente lo autorice. Qu ocurre si no se elabora la historia clnica o se omite anotar algn procedimiento o medicacin? Todo lo que no se precise en ella puede ser usado en contra de quien cometi la omisin, pero adicionalmente se expone a las sanciones ante el Tribunal de Etica Mdica, disciplinariamente. Si es empleado oficial comete el delito de prevaricato por omisin (prisin de 1 a 5 aos) y cuando recibe colaboracin de una persona particular tambin sta responder como cmplice. Qu ocurre si se hacen anotaciones de las condiciones de salud de una persona, o actos mdicos o procedimientos que nunca se realizaron? Se comente el delito de falsedad ideolgica en documento privado. (prisin de 1 a 6 aos)
Todo lo que no se precise en ella puede ser usado en contra de quien cometi la omisin, pero adicionalmente se expone a las sanciones ante el Tribunal de Etica Mdica, disciplinariamente.

Qu sancin tiene una persona particular que revele algo que este en la historia clnica de otra persona? Comete el delito de divulgacin y empleo de documentos reservados. (arresto de 6 meses a 2 aos) Cules sanciones existen si se revela un asunto que este en la historia? Si se trata de una persona que trabaje como empleada pblica se comete el delito revelacin de secreto utilizacin de asunto sometido a secreto o reserva (prisin de 6 meses a 5 aos) Es necesario colocar en la historia las advertencias sobre riesgo previsto? Si es obligatorio conforme la ley dejar constancia de las advertencias que se hagan sobre el riesgo previsto o de la imposibilidad que hubo de hacerlo y por que motivos. Quin es el propietario de la historia? Es compartida. El paciente es el propietario de la misma. Quienes consignan las anotaciones son los autores intelectuales y el centro asistencial tiene una labor de custodia y cuidado. Puede un paciente, usuario o cliente, pedir copias de su historia? Si, cuantas veces lo solicite. La institucin puede determinar si cobra el valor de las mismas.

Que sucede si hay cambio de mdico? El reemplazado est obligado a entregar la historia clnica conjuntamente con sus anexos a su reemplazante. Se debe dejar constancia de la autorizacin que hace una persona para que le practiquen el examen de diagnstico de laboratorio para detectar la infeccin por VIH? Si la ley exige que la manifestacin que hace la persona debe constar por escrito en la historia clnica y posterior a la consejera pre-prueba que tambin es obligatoria. Qu relacin hay entre la historia clnica y el derecho a la intimidad? El derecho a la intimidad hace parte de la vida personalsima de cada persona y permite que nadie se inmiscuya en ella, incluye no pregonar afecciones o deficiencias, o enfermedades.
Es la reserva que debe mantener el grupo o equipo de salud respecto del estado de salud y a la condicin misma de una persona para as garantizar el derecho a la intimidad.

Qu sucede si una persona hace pblico un diagnstico o procedimiento suyo? En este caso el derecho a la intimidad se hace conocer a travs de su titular y por ello no hay lugar a guardar reserva de lo que el mismo titular ha decidido no mantener en reserva. La empresa puede solicitar a la entidad o mdico tratante informes sobre la salud de una persona? No, ya que tal circunstancia violara el derecho a la intimidad, sin embargo solamente se requerir de ello cuando por una situacin de salud ocupacional se requiera reubicacin, pero solo en lo que a ello se refiera. Qu entidades estn autorizadas para pedir copia de la historia? Las autoridades judiciales (Juzgado, Fiscala), Tribunales de tica Mdica, Secretara de Salud, Ministerio de Salud y Superintendencia Nacional de Salud con relacin a investigaciones que tengan a su cargo. Puede una persona pedir que se hagan correcciones en su historia? Si, puede pedir que se actualicen o corrijan teniendo en cuenta el derecho del habeas data y siempre que la correccin o actualizacin corresponda a la realidad. Qu es la confidencialidad? Es la reserva que debe mantener el grupo o equipo de salud respecto del estado de salud y a la condicin misma de una persona para as garantizar el derecho a la intimidad. Pueden tener acceso a la historia los familiares de una persona fallecida? La Corte Constitucional consider que ello no era posible, excepto que se haya dejado autorizacin escrita, o mediante solicitud hecha a travs de un juzgado.

Las compaas de seguros pueden exigir a los familiares de alguien fallecido, que obtenga copia de la historia? La Corte Constitucional aval un concepto de la Superintendencia de Salud por el cual ninguna entidad aseguradora o bancaria puede exigirle a los familiares copias de la historia de una persona fallecida para proceder a hacer efectivo un seguro o cancelar un crdito asegurado, etctera. Si lo hacen obran al margen de la ley ya que no pueden exigirse la historia como documento esencial para proceder al pago del seguro o cancelacin del crdito o deuda contrada en vida por la persona fallecida. Por cunto tiempo se debe mantener una historia? La ley estableci varios tipos de archivo. El de gestin en el cual reposan las historias de los usuarios activos y de quienes no han utilizado el servicio durante los 5 aos siguientes a la ltima atencin. Archivo central donde reposan las historias de quienes no volvieron a usar los servicios luego de los 5 aos contados a partir de la ltima atencin y hasta completar 20 aos y el histrico en el cual se guardan las que por su valor cientfico, histrico o cultural deben ser conservadas permanentemente. Hay que tener en cuenta alguna directriz para archivar todas las historias? S. El acuerdo 07 de 1994 referente al reglamento general de archivos expedido por el Archivo General de la Nacin. En todo caso han de guardarse en un rea restringida con acceso limitado al personal de salud autorizado, en condiciones locativas procedimentales, medioambientales y materiales, propias para tal fin. Se pueden utilizar medios tcnicos de registro y conservacin de la historia? Si, es posible utilizar medios fsicos, tcnicos como computadoras y medios magneto pticos cuando sea conveniente teniendo en cuenta lo dispuesto en la circular 2 de 1997 del Archivo General de la Nacin y siempre y cuando los equipos estn provistos de sistemas de seguridad que imposibiliten la incorporacin de modificaciones. Existe alguna directriz con relacin a la apertura de la historia? Si, la ley exige que para el 1 de enero del ao 2000 la identificacin de la historia clnica se har con el nmero de cdula de ciudadana para personas mayores de edad; para los menores de 7 a 18 aos con el nmero de tarjeta de identidad; y el nmero del registro civil para menores de 7 aos. Las personas extrajeras con su cdula de extranjera o pasaporte. Si los menores de edad no tienen identificacin se tomar la cdula de la madre o padre (en ausencia de sta), seguido del nmero consecutivo de acuerdo al orden del menor en el grupo familiar. Qu son los comits de historias clnicas? La ley estableci el comit de historias clnicas definido como el conjunto de personas que al interior de una institucin prestadora de servicios de salud se encarga de velar por el cumplimiento de las normas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de las historias. Este comit puede existir en forma autnoma o mediante asignacin de funciones a uno de los comits ya existentes en la institucin.