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REVISIN

R e v. Soc. Esp. Dolor 9: 516-524, 2002

Tratamiento de la cefalea: punto de vista del anestesilogo


L. M. Torres*, F. Aragn**, E. Martnez-Fernndez**, M. D. Romn*** A. C. Prez-Guerrero*** y J. Martnez-Vzquez de Castro****

RESUMEN
Torres LM, Aragn F, Martnez-Fernndez E, Romn MD, Prez-Guerrero AC and Martnez-Vzquez de Cas tro J. Management of headache: the anesthesiologist perspective. Rev Soc Esp Dolor 2002; 9: 516-524.
Aunque la mayor parte de los cuadros de cefalea son tratados por el mdico general o el neurlogo, los que no responden a los tratamientos convencionales son tratados en la Unidad del Dolor por el anestesilogo mediante tcnicas especficas. Los cuadros ms frecuentes son la cefalea postpuncin dural que se produce tras una anestesia espinal, la migraa que no responde a los triptanes, la cefalea cervicognica y el dolor cervical, la neuralgia del trigmino y otras neuralgias faciales, la cefalea crnica diaria, la cefalea rinolgica, el SUNCT, la cefalea consecutiva al tratamiento con elect roshock para la depresin severa y la cefalea en racimos. Las tcnicas especficas que realiza el anestesilogo son el parche hemtico epidural para el tratamiento especfico de la cefalea postpuncin dural, bloqueos con anestsicos locales como el bloqueo del ganglio estrellado, el bloqueo de las races C2-C3, bloqueo del nervio trigeminal, bloqueo del ganglio esfenopalatino, el bloqueo de las facetas cervicales, el bloqueo de los nervios occipitales. Otras tcnicas ms especficas son la rizolisis con glicerol con ganglio de Gasser, la radiociruga con gammabistur, la estimulacin nerviosa percutnea y la acupuntura. 2002 Sociedad Espaola del Dolor. Publicado por Arn Ediciones, S. L. Palabras clave: Dolor de cabeza. Dolor. Bloqueos anestsicos.

SUMMARY
Despite that most of headache cases is under the care of general practitioners or neurologies, those patients who do not response to average treatments are sent to the Pain Clinic in orther to be treated by anesthetists. The mos frequent disorders are postdural punction headache, sumatriptan resistant migraine, cervicogenic cephalalgia, cervical pain, trigeminal neuralgia and other facial headaches, daily chronic cephalalgia, rhinologic cephalalgia, SUNCT syndrome, cluster headache and headache associated with electroconvulsive therapy for severe depression. Anesthesia related treatment techniques are epidural blood patch for specific treatment of posdural punction headache, and local anesthetic blocks like stellate ganglia block, C2-C3 roots blocks, trigeminal nerve block, sphenopalatinum ganglia block, cervical facets block and occipital nerve block. Other specialized techniques are rhizolysis with glycero l for Gasserian ganglia, radiosurgery with gamma rays, transcutaneous nervous stimulation and acupuncture. 2002 Sociedad Espaola del Dolor. Published by Arn Ediciones, S. L. Key word s : Headache. Pain. Anesthetic blocks.

NDICE 1. INTRODUCCIN 2. CUADROS CLNICOS 2.1. Cefalea postpuncin dural (CPPD) 2.2. Migraa 2.3. Cefalea cervicognica 2.4. Dolor crnico cervical 2.5. Neuralgia del trigmino 2.6. Cefalea crnica diaria 2.7. Cefalea rinolgica 2.8. SUNCT 2.9. Cefalea post-electroschock 2.10. Cefalea en racimos 2 . 11. Otras cefaleas
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*Jefe del Servicio de Anestesia, Reanimacin y Unidad del Dolor. **Mdico Residente Anestesia 4 ***Mdico Residente Anestesia 3 ****Mdico Adjunto. Departamento de Anestesia Reanimacin y Unidad del Dolor Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz Recibido: 2 8 - 0 8 - 0 2 . Aceptado: 0 6 - 0 9 - 0 2 .

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3. T R ATA M I E N TOS ESPECFICOS 3.1. Parche hemtico epidural 3.2. Bloqueos anestsicos 3.3. Radiociruga con gammabistur 3.4. Estimulacin nerviosa percutnea 3.5. Tratamiento farmacolgico 4. COMPLICACIONES DE LOS BLOQUEOS 4.1. Complicaciones de los anestsicos locales 4.2. Complicaciones de los corticoides 5. CONCLUSIN

1. INTRODUCCIN La mayora de los cuadros de dolor de cabeza son tratados por el mdico general y los que no responden al tratamiento habitual por los neurlogos. Suelen responder a tratamientos farmacolgicos bien diseados con analgsicos o frmacos especficos. Los cuadros ms rebeldes son tratados de una forma ms agresiva en la Unidad de Tratamiento del Dolor y es aqu donde el anestesilogo juega un papel fundamental, aplicando tratamientos farmacolgicos apropiados y bloqueos anestsicos diagnsticos y teraputicos sobre determinadas reas nerviosas. En algunos casos tambin son aplicados tratamientos como la estimulacin elctrica percutnea, y la acupuntura, o la rizolisis. De entre todas las cefaleas, merece una atencin especial el cuadro clnico de cefalea postpuncin dural (CPPD) ya que el mismo es originado en el transcurso de una anestesia espinal, a causa del agujero en la duramadre producido por la aguja empleada, lo que provoca fuga del lquido cefalorraqudeo y cefalea intensa durante varios das.

(anestesia espinal) y en otras, es una compliacacin de la anestesia epidural. En algunos pacientes la puncin espinal es seguida por un cuadro de cefalea que a veces es intenso y no responde al tratamiento habitual consistente en reposo en decbito, ingesta abundante de lquidos, analgsicos suaves durante 3 a 5 das y cafena. No obstante, en un reciente metaanlisis no se ha demostrado que el reposo o la movilizacin precoz reduzcan la incidencia de CPPD (1). El cuadro a veces es de evolucin trpida y se acompaa de rigidez de nuca, nuseas, vmitos, fotofobia, diplopia, visin borrosa, vrtigo y problemas auditivos, sntomas que recuerdan un sndrome de irritacin menngea. Comporta especial compromiso cuando se produce en la parturienta, ya que frecuentemente coincide con una anestesia epidural fallida (con lo que la puncin es producida con una aguja de gran calibre) provocando una cefalea muy intensa que a veces se prolonga durante una semana e impide el cuidado del recin nacido. El tratamiento especfico es el parche epidural sanguneo (2,3). Se han hecho multitud de estudios comparativos entre distintos tipos de agujas de puncin y formas de puncin (4). Lo ms claro actualmente es la relacin entre el tamao de la aguja y la incidencia de cefaleas, otro tipos de comparaciones no han llegado a conclusiones definitivas (5). Se han obtenido imgenes radiolgicas por RNM confirmando la fuga de lquido cefalorraqudeo y la incidencia de ello, sobre las meninges y el desplazamiento cerebral, que al final es la causa de la cefalea (6). La tcnica de anestesia combinada espinal-epidural usando agujas de punta de lpiz 27 29 no incrementa el ndice de cefalea postpuncin dural con respecto a la anestesia epidural o espinal sola (7). Aunque la eclampsia rara vez aparece 48 horas despus del parto, siempre debe considerarse en el diagnstico diferencial con la cefalea postpuncin. En estos casos, la realizacin de un parche epidural podra precipitar el cuadro convulsivo al elevar la presin subaracnoidea (8).

2.2. Migraa 2. CUADROS CLNICOS 2.1. Cefalea postpuncin dural (CPPD) Esta cefalea merece especial atencin por parte del anestesilogo debido a que en el 100% de los casos est producida por la puncin dural que en muchas ocasiones forma parte de una tcnica anestsica
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La migraa es esencialmente un episodio de cefalea acompaado por sintomatologa neurolgica, vmitos, fotofonofobia y malestar general. Los nervios sensitivos de los vasos cerebrales se activan durante el ataque. El sistema trigeminal es el sistema sensorial que inerva estos vasos y la duramadre a travs de la primera rama oftlmica. Las vas de transmisin del dolor del trigmino descienden por la mdula

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cervical y conectan con fibras que inervan la regin occipital. La infiltracin de la raz C2 es eficaz en muchos de los ataques de migraa sin embargo, el bloqueo del ganglio estrellado no tiene ninguna actividad teraputica (9). La realizacin de anestesia subaracnoidea puede que no sea la mejor opcin en pacientes con antecedentes de migraa; diversos autores reconocen la migraa previa como factor de riesgo para padecer CPPD, por ello, en los pacientes de riesgo elevado de CPPD, como son los migraosos, se debe extremar la precaucin en la tcnica, intentando que la puncin dural se realice al primer intento.

do por factores exgenos estimulantes, la duracin es breve, de segundos a minutos y los ataques pueden repetirse durante varias horas (14). Se ha demostrado la eficacia de los bloqueos anestsicos (15) y del tratamiento mdico con anticonvulsivantes. El tratamiento definitivo comprende la rizolisis del ganglio de Gasser mediante glicerol o radiofrecuencia o la descompresin microvascular (14).

2.6. Cefalea crnica diaria La transformacin de una cefalea primaria en una cefalea crnica diaria, puede o no estar relacionada con el abuso de analgsicos y ergotamnicos, pero la influencia de esto en los mecanismos patofisiolgicos no estn claros. Algunas cefaleas cervicognicas pueden transformarse en cefalea crnica diaria por el abuso de la ergotamina. En estos casos, la infiltracin del nervio occipital mayor puede ser la solucin ( 11).

2.3. Cefalea cervicognica El trmino cefalea cervicognica fue introducido por Sjaastad en 1983. Entre sus criterios de definicin se enfatiza en el uso diagnstico de los bloqueos occipitales como evidencia confirmatoria del cuadro (10). El cuadro puede presentarse de forma diaria y habitualmente con un origen bilateral. Muchas veces esta enfermedad se produce por abuso de analgsicos y ergotamnicos, a veces tomados para otras enfermedades como artritis u otros tipos de cefaleas (11 ) . Para su diagnstico son tiles los bloqueos del nervio occipital mayor y menor, races C2-C3 y facetas cervicales. La eficacia de los mismos confirman el diagnstico a la vez que constituyen parte de su tratamiento. En estos casos los bloqueos repetidos tienen un efecto de larga duracin en el alivio de la cefalea. En un estudio se ha demostrado que es tan eficaz el bloqueo del nervio occipital como el de las races C2-C3 (12).

2.7. Cefalea rinolgica Es una cefalea de origen nasal en la que a veces se demuestra que existe un contacto entre el cornete mediano y el septum nasal. En algunos casos, se puede diagnosticar por endoscopia nasal y demostrar el punto de contacto. El tratamiento se realiza mediante la fractura del cornete medial bajo anestesia local lo cual suele conducir a un alivio completo de los sntomas en cerca del 90% de los pacientes siendo raras las recurrencias (16).

2.8. SUNCT 2.4. Dolor crnico cervical ste es un sndrome muy frecuente en la poblacin que cursa a veces con cefaleas. El tratamiento se hace habitualmente con AINEs, aunque los bloqueos facetarios cervicales pueden ser eficaces (13). Son las siglas de Neuralgia Unilateral de Corta Duracin con Inyeccin de la Conjuntiva y Lagrimeo ( S h o rt Lasting Unilateral Neuralgiform Headache Attacks with Conjunctiva Injection and Te a r i n g ) . E s un sndrome que afecta predominantemente a hombres con una edad media alrededor de los 50 aos. Los ataques son estrictamente unilaterales, generalmente con dolor persistente confinado al rea ocular y periocular. La mayora de los ataques son de intensidad moderada a severa y quemantes o de tipo elctrico. La duracin media del ataque es de 1 minuto con un rango usual de 5 a 250 segundos. Suele apreciarse inyeccin conjuntival ipsilateral con prominencia ocular y lagrimeo. Tambin es frecuente notar congestin nasal y rinorrea. Durante el ataque suele
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2.5. Neuralgia del trigmino Es el mejor definido de las neuralgias faciales, el 90% de los casos se manifiesta a partir de los 40 aos de edad aunque puede aparecer a cualquier edad. El intenso dolor que caracteriza a la neuralgia del trigmino es paroxstico, lancinante, con distribucin en una o ms de sus ramas. Con frecuencia es precipita-

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incrementarse la presin intraocular. Los ataques se disparan frecuentemente por estmulos sobre reas trigeminales aunque tambin hay ataques espontneo s . El patrn temporal es irregular con periodos sintomticos alternando con periodos de remisin sin un patrn definido. Durante el periodo activo, la frecuencia de los ataques varan de 1 al da hasta 30 a la hora casi siempre de da. En la mayora de los pacientes la etiologa es desconocida. No se ha demostrado convincentemente la eficacia de bloqueos anestsicos que son efectivos en otras cefaleas. Se han descrito casos clnicos en los que se han empleado tratamientos eficaces con carbamacepina, lamotrigina, gabapentina y corticosteroides (15).

La cefalea que no remite y que se hace refractaria al tratamiento mdico es un autntido reto para los mdicos, en este caso, la rizolisis retrogasseriana por radiofrecuencia percutnea o la seccin quirrg i c a del trigmino son el principal mtodo de tratamiento. Desafortuadamente, ambos procedimientos provocan complicaciones severas (18). Se ha demostrado la eficacia de los bloqueos anestsicos (15). Tras el tratamiento mdico, la principal intervencin quirrgica para estos pacientes es la rizolisis por radiofrecuencia retrogasseriana aunque como describimos posteriormente la rizolisis qumica tambin es eficaz (18).

2 . 11. Otras cefaleas 2.9. Cefalea post-electro s h o c k Esta cefalea se ha descrito entre el 3 y el 10% de los pacientes que reciben electroshock como tratamiento para la depresin severa. En los pacientes con sntomas de cefalea previos, el dolor progresa desde una cefalea de tensin a un patrn de migraa clsica. Se ha sugerido que el electroshock porvoca cambios en la sensibilidad del receptor de serotonina que disminuye el umbral para la migraa. Se ha descrito que el sumatriptn y los ergotamnicos pueden prevenir esta cefalea. El mecanismo por el cual la estimulacin elctrica es eficaz es posible que est relacionado con la liberacin de pptidos endgenos en el SNC. El tratamiento mediante estimulacin percutnea como se describe ms abajo, se ha mostrado efectivo tanto en la prevencin como en el tratamiento del cuadro (17). Otros tipos de cefaleas, debido a su infrecuencia, no las describiremos aunque en ellas han demostrado alguna eficacia los bloqueos anestsicos, nos referimos a la hemicrnea paroxstica y a la cefalea idioptica punzante.

3. TRATAMIENTOS ESPECFICOS 3.1. Parche hemtico epidural Es el tratamiento bsico y etiolgico de la CPPD. Se realiza cuando la cefalea no responde al tratamiento analgsico convencional o es muy intensa. Consiste en realizar una puncin epidural sobre la zona donde se realiz la puncin espinal e inyectar 10 mL o 0,2 mL.kg -1 de sangre extrados previamente al paciente. Habitualmente la respuesta es inmediata y la cefalea desaparece en el 90% de los pacientes, en algunos casos debe ser efectuado un segundo parche (19). Algunos autores proponen la utilizacin precoz del parche para evitar la cronificacin de los sntomas, hay otros que aconsejan agotar la terapia farmacolgica, dado que el parche hemtico puede producir complicaciones como lumbalgia, aracnoiditis e infecciones. Se ha utilizado el parche hemtico en pacientes adolescentes con un rango de edad entre 13-18 aos vindose que es un procedimiento efectivo y seguro en este grupo de edad (19).

2.10. Cefalea en racimos Esta cefalea es tambin conocida como cefalea por histamina, cefalea de Hortonss y neuralgia migraosa. Es una de las causas que provoca ms intenso dolor de cabeza. Los pacientes la describen como un dolor paroxstico recurrente unilateral en la regin ocular menos frecuentemente en reas temporales o preauriculares. El dolor intenso y constante se asocia con manifestaciones autonmicas como lagrimeo, vasodilatacin cutnea y congestin nasal. Es ms frecuente en hombres que en mujeres (5:1). Esta cefalea puede durar de minutos a horas y puede ocurrir diariamente durante semanas o meses. En la mayora de los pacientes, este periodo de ataques persistentes es seguido de un periodo de remisin, sin embargo, en una minora de pacientes, en lugar de un periodo de remisin se produce un periodo de cronificacin.
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3.2. Bloqueos anestsicos Evidentemente, no es ste el lugar para describir

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todas las tcnicas de los bloqueos que se pueden encontrar en libros sobre el tema (20). Pero haremos mencin de las principales as como de su indicacin en los cuadros de cefaleas.

3.2.1. Bloqueo del ganglio estrellado Este bloqueo tiene mltiples indicaciones, destacan los procesos vasculares patolgicos como la enfermedad de Raynaud, embolismos arteriales de la extremidad superior y administracin endovenosa accidental de drogas. Cabe destacar as mismo su uso en el tratamiento del herpes zoster agudo de localizacin facial, cervical y torcica alta y en el control de la neuralgia post-herptica que afecte a estas reas y algunas neuralgias faciales. Debido a los efectos secundarios que acompaan a este bloqueo, es aconsejable la canalizacin de un acceso venoso en todos los pacientes previa la puncin del bloqueo. El paciente descansa en decbito supino con la cabeza plana, se colocar una almohada de poco espesor bajo los hombros para proporcionar una cmoda hiperextensin cervical y facilitar la palpacin de las referencias seas. Esta posicin permite apartar el esfago de su posicin original que es ms prxima a la apfisis transversa de C6 izquierda. Facilita la palpacin de las referencias el que el paciente abra ligeramente la boca y as relajar la tensin de la musculatura cervical anterior. La puncin se hace a nivel del tubrculo de Chaissignac perteneciente a la apfisis transversa de C6, medialmente se palpa fcilmente el cartlago cricoides. En direccin lateral se palpa fcilmente el pulso de la arteria cartida (la cual en ocasiones ha de ser rechazada manualmente para proceder a la puncin) y ms lateralmente se llega al borde medial del msculo esternocleidomastoideo. La puncin se har a nivel del tubrculo, la aguja se dirige perpendicular al plano de la mesa, a una profundidad de 2-3 cm se suele encontrar la resistencia sea correspondiente al tubrculo de C6 o a la unin con el cuerpo vertebral (algo ms posterior). La administracin se har tras retirar ligeramente la aguja. Se debe proceder a aspirar a travs de la jeringa para comprobar la salida de sangre o LCR, a continuacin se inyecta una pequea cantidad de A L (menos de 1 mL) y se espera unos dos minutos, se pedir al paciente que seale con la mano contraria la ausencia de aparicin de complicaciones. La cantidad de volumen a administrar depender

de los efectos que se buscan, si la colocacin es adecuada con 5 mL es suficiente, pero esa cantidad puede no proporcionar bloqueo de todas las fibras de la extremidad superior ya que sta se nutre de contribuciones de T2 y T3, en esos casos es aconsejable administrar un volumen de 10 mL, y ms all, si lo que se pretende es el bloqueo simptico de la regin torcica alta se han de administrar volmenes de hasta 20 mL. La correcta realizacin del bloqueo se hace al comprobar el bloqueo de las fibras simpticas de la cabeza, as encontramos un sndrome de Horner (miosis, ptosis palpebral y enoftalmos), otros hallazgos son la inyeccin conjuntival, congestin nasal y anhidrosis facial. A nivel de la extremidad superior se produce dilatacin vascular venosa en las manos y antebrazos y tambin cambios en la pletismografa y la temperatura cutnea. Como ya se ha comentado, este bloqueo puede asociar numerosas complicaciones, las ms frecuentes derivan de la extensin de A L a reas adyacentes, as se produce bloqueo del nervio recurrente larngeo, provocando ronquera y en ocasiones sensacin de dispnea. La extensin hacia el nervio frnico provoca parlisis diafragmtica que puede acompaarse de dificultad respiratoria (esta complicacin contraindica su realizacin en pacientes con problemas respiratorios). Cuando la aguja se ha colocado en una posicin demasiado posterior se puede producir un bloqueo del plexo braquial con el consiguiente bloqueo de la motilidad de la extremidad superior. De las complicaciones ms temidas del bloqueo del ganglio estrellado destacan la inyeccin espinal y la intravascular. Las consecuencias de ambas son el bloqueo espinal total y la toxicidad aguda por A L . Otra de las complicaciones posibles es la de producir un pneumotrax si la puncin se hace por debajo de C6 y la aguja penetra demasiado posteriormente hacia la cpula pleural.

3.2.2. Bloqueo C2-C3-C4 Ha demostrado su utilidad diagnstica y teraputica en las cefaleas cervicognicas (12). Es un bloqueo nervioso paravertebral. El paciente se coloca en posicin supina, con el cuello ligeramente extendido y la cabeza girada al lado contrario al del bloqueo. Se dibuja una lnea entre el vrtice de las apfisis mastoides y la apfisis trasversa de C6, y una segunda lnea paralela a 1 cm por detrs de la prime56

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ra. Se localizar previa palpacin de la apfisis vertebral de C2, uno o dos centmetros por debajo de la apfisis mastoides; despus la apfisis trasversa de C3 y finalmente la de C4. Localizada sta, justo por encima de la misma, se introduce una aguja 22G de 5 cm dirigindola interna y caudalmente, hasta que contacte con ella. Si se obtienen parestesias, se inyectan 10 mL de anestsico local. Es muy importante efectuar una aspiracin previa para descartar la puncin de la arteria vertebral o la inyeccin subaracnoidea.

3.2.6. Bloqueo de los nervios occipitales mayor y menor Se utiliza sobre todo para el diagnstico y tratamiento de la cefalea tensional occipital (neuralgia de Arnold). Igualmente ha demostrado su utilidad diagnstica y teraputica en las cefaleas cervicognicas (12). Para efectuar el bloqueo son necesarios 3-6 mL de anestsicos locales con el paciente en sedestacin y con la barbilla flexionada, se introduce una aguja corta de 25G a travs de la piel, a nivel de la lnea superior de la nuca, hasta formar un habn alrededor de la arteria occipital posterior. La arteria se localiza generalmente en la unin de los 2/3 interno y medio de la distancia entre la protuberancia occipital externa y la apfisis mastoide (lnea nucal superior). El nervio se localiza por dentro de la arterial. Es frecuente realizar el bloqueo de forma bilateral con 3 mL. de lidocana 1% en cada lado, habitualmente produce alivio completo del cuadro. Los pacientes con un cuadro inicial de cefaleas que tiene caractersticas mixtas de migraa, cefalea en racimos o neuralgia occipital son candidatos para realizar un bloqueo bilateral del occipital ya que puede proporcionar alivio completo sin efectos secundarios. Igualmente, es eficaz en los casos de cefaleas que no responden a ningn otro tratamiento. Esto es especialmente cierto en los pacientes con sensibilidad aumentada en la regin del nervio occipital mayor incluso en los cuadros de migraa clsica. A l g u n o s autores han publicado que la inyeccin de metilprednisolona alrededor del nervio occipital mayor es efectivo e incluso profilctico en pacientes con migraa, cefalea en racimos o neuralgia occipital (22).

3.2.3. Bloqueo trigeminal Ha demostrado ser eficaz en la migraa (9). La tcnica se describe sumariamente en el punto 2.7.

3.2.4. Bloqueo del ganglio esfenopalatino El bloqueo de este ganglio ha demostrado eficacia en muchos cuadros de cefaleas y dolor cervical (21). Algunos autores lo usan para el tratamiento del dolor de espalda y cefalea de la mujer embarazada. La tcnica es la aplicacin de algodones saturados con crema EMLA en cada fosa nasal durante 10 min, en las pacientes que no toleran el algodn se puede aplicar un spray de anestesia local. En un estudio publicado sobre 22 pacientes se obtuvo un alivio completo de la cefalea en menos de 10 min. Dada la sencillez de la tcnica se debera emplear con ms frecuencia (21).

3.2.5. Bloqueo facetario Este bloqueo se utiliza fundamentalmente para el tratamiento de la cervicalgia con o sin cefalea. Habitualmente se requiere fluoroscopia diagnstica para determinar el lugar de puncin. La tcnica consiste en inyectar anestsico local bajo fluoroscopia y una aguja 25G, en un abordaje lateral hacia al tercer nervio occipital a nivel de la articulacin C2-C3 o dos inyecciones a nivel de las dos ramas mediales o del ramo dorsal de las articulaciones inferiores. La confirmacin del diagnstico a veces requiere diversos bloqueos a nivel de C3-C4 y C5-C6. El tratamiento se hace repitiendo los bloqueos en los lugares donde el bloqueo diagnstico demostr utilidad (13). Igualmente, ha demostrado su utilidad diagnstica y teraputica en las cefaleas cervicognicas (12).
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3.2.7. Rizolisis del ganglio de Gasser con glicerol La tcnica consiste en el uso de una aguja espinal 20G que se introduce a travs de un punto situado a 2,75 cm lateral de la comisura de la boca del lado afecto. Esto se puede realizar bajo anestesia general o local. Usando fluoroscopia bilateral, la aguja se dirigie al clvux sobre la pirmide petrosa y medial e inferior de la rbita. La aguja se profundiza ms de lo habitual de tal modo que la aguja se localice ligeramente posterior al clvux en una vista lateral. Con el paciente en posicin elevada 80-90 se inyecta un volumen de 0,55 mL de glicerol. Finalmente el paciente se mantiene en una posicin elevada durante 8 horas. Estas tres modificaciones (profundidad de la aguja, gran volumen del glicerol y prolongado perio-

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do de elevacin de la cabeza tras la inyeccin) se hacen para proporcionar una exposicin ms larga y profunda de la divisin V1 del trigmino (20). Se ha sugerido la efectividad y seguridad de la rizolisis percutnea retrogasseriana con glicerol en el tratamiento de la cefalea en racimos. Aunque el tratamiento ms habitual es la radiofrecuencia, cuando se realiza sobre la raz V1, puede provocar anestesia corneal con riesgo de dao visual. Tambin se incrementa el riesgo de disestesia facial. Se ha descrito que ms de un 80% de los pacientes a los que se practica rizolisis con glicerol obtienen alivio inmediato tras una o dos inyecciones aunque un alto porcentaje de los pacientes pueden tener recurrencias. Los ataques de cefaleas suelen disminuir de 3,5/da a menos de 0,6/da. Igualmente, el VAS disminuye de 10 a 4,4. As mismo, no se producen anestesia corneal o disestesia facial (18). El problema principal de la tcnica, es la alta tasa de reincidencia con el paso del tiempo, tambin se pueden producir anestesia corneal y anestesia dolorosa. Por supuesto, la inyeccin intraarterial de glicerol puede ser catastrfica.

3.5. Tratamiento farmacolgico A n a l g s i c o s : La mayora de los AINEs son eficaces en las cefaleas. Menos eficaces son los opioides. No obstante, el abuso de analgsicos puede transformar una cefalea en cefalea crnica diaria cuyo tratamiento requiere la retirada de todos los analgsicos. C a f e n a : Es uno de los tratamientos bsicos de la CPPD, habitualmente se inicia con 300 mg de cafena va oral en dosis nica diaria durante 2 das. En caso de fallo en la respuesta es conveniente la aplicacin de un parche hemtico epidural (23). E rg o t a m i n a : Los derivados ergotamnicos son uno de los principales frmacos contra muchos tipos de cefaleas, habitualmente las que presentan caractersticas migraosas. Sin embargo, su abuso puede transformar una cefalea en cefalea crnica diaria (12). Sumatriptn y otros triptanes: ste es un frmaco bsico para el tratamiento de la migraa y cuadros relacionados. Igualmente, se ha probado en pacientes con CPPD, en algunos casos antes de realizar el parche hemtico epidural. La experiencia actual indica que sumatriptn es muy poco eficaz en este cuadro (24). ACTH y Cosyntro p i n : En la literatura se han descrito varios casos de tratamiento exitoso de CPPD con ACTH y Cosyntropin. En el caso de la ACTH se administran 20 unidades i.m. o 1 mg de ACTH sinttico. Se especula que la ACTH puede estimular la glndula adrenal e incrementar la produccin de LCR as como liberar endorfinas, en estos casos se puede esperar una mejora del paciente en 6 a 12 horas. El Cosyntropin tiene una actividad parecida a la ACTH, se administra como una infusin i.v. con un periodo de 4-8 horas en dosis de 0,25-00,75 mg, los resultados son parecidos a los de la ACTH (25). H i d ro c o rtisona i. v. : En algunos casos de cefalea postpuncin dural, la administracin de hidrocortisona i.v. 100 mg.8 h -1 e n total 3 dosis, ha sido eficaz aunque se necesitan ms estudios para demostrar que este tratamiento es una alternativa al parche hemtico. El mecanismo por el cual los corticoides pueden ser eficaces en este sndrome es por sus propiedades antiinflamatorias y que podra intervenir de algn modo en la produccin de LCR. La hidrocortisona a estas dosis es segura cuando no se administra a pacientes con infeccin, diabetes, hipertensin o ulcus gastroduodenal (26). Cuando al bloqueo occipital se aaden corticoides,
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3.3. Radiociruga con gammabistur sta es una tcnica alternativa a la rizolisis para el tratamiento de la cefalea por racimos, aunque la experiencia actual es pequea puede ser tan efectiva como la rizolisis pero con una menor tasa de complicaciones.

3.4. Estimulacin nerviosa perc u t n e a Algunas cefaleas tipo migraa se producen en pacientes a los que se administra terapia electroconvulsiva. En estos pacientes se ha demostrado que la estimulacin elctrica percutnea es una alternativa al tratamiento analgsico tanto como tratamiento as como prevencin de esta cefalea (17). La tcnica consiste en insertar 10 agujas tipo acupuntura 32G a una profundidad de 1 a 3 cm bilateralmente dentro del msculo temporal y el paraespinoso. En los dermatomas C1, C4 y C7. Las agujas se conectan a un generador elctrico que suministra energa a 5 mA y a una frecuencia de 4 Hz durante 30 min, la estimulacin se realiza una vez que el paciente se despierta de la anestesia despus del electroshock. Habitualmente, la cefalea desaparece en la hora siguiente sin necesidad de analgsicos. Tambin se ha empleado la tcnica previamente a la terapia de electroshock con los mismos buenos resultados.

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ste es ms efectivo. Habitualmente, en cada inyeccin se incluye 1 mL de triamcinolona (40 mg) (27).

BIBLIOGRAFA
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4. COMPLICACIONES DE LOS BLOQUEOS 4.1. Complicaciones de los anestsicos locales La mayora de las complicaciones son derivadas de un defecto en la tcnica tanto por inyeccin intravenosa o intraartarial como por exceso de dosis o puncin directa de un nervio o la mdula. La mayora pueden evitarse con una tcnica correcta.

4.2. Complicaciones de los cort i c o i d e s Como es bien sabido, la administracin continuada de corticoides por cualquier va puede conducir a una insuficiencia suprarrenal y a un sndrome de Cushing; por ello, deben tomarse precauciones cuando se usan corticoides incluso en dosis normales, particularmente con las preparaciones de larga duracin (27). Algunos pacientes tienen una sensibilidad muy marcada a la administracin exgena de corticoides y desarrollan muy rpidamente un sndrome de Cushing. En los casos en los que se realicen bloqueos occipitales con corticoides, deben monitorizarse los signos de una toxicidad por corticoides (27).

5. CONCLUSIN Aunque la mayora de los pacientes de cefalea pueden ser tratados farmacolgicamente un pequeo porcentaje de los mismos tienen que ser tratados de una forma ms invasiva con bloqueos o rizolisis. Estos pacientes son los que deben acudir a una Unidad de Tratamiento del Dolor donde el anestesilogo pueda llevar a cabo este tipo de tratamientos.

CORRESPONDENCIA: L. M. To r r e s Jefe del Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Unidad del Dolor Hospital Universitario Puerta del Mar Avda. de Ana Viya, 21. Cdiz. Spain Tlf: -34 956 00 2897, Fax: +34 956 00 2984 e-mail: lmtorres@arrakis.es 59

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L. M. TORRES ET A L .

R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, N. 8, Diciembre 2002

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