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ARTCULO DE REVISIN Rev. Otorrinolaringol. Cir.

Cabeza Cuello 2012; 72: 97-96

Xilitol y prevencin de otitis media aguda


Xylitol and acute otitis media prevention
Gustavo Bravo C1, Noem Aguirre R2, Hctor Bahamonde S1.

RESUMEN

La otitis media aguda (OMA) es una patologa extraordinariamente frecuente en escolares y lactantes, siendo la primera causa de uso de antibiticos en este ltimo grupo. El principal agente involucrado es el S. pneumoniae. Se ha postulado la hiptesis de que el xilitol, un poliol presente en la corteza de abedules, podra tener efectos inhibitorios sobre sta y otras bacterias otopatgenas en el momento en que se encuentran en la rinofaringe, lo que podra resultar efectivo a la hora de prevenir la invasin de la cavidad timpnica y por ende el desarrollo de OMA. En esta revisin se analizan los estudios realizados que respaldan el uso del xilitol como profilaxis de OMA.

ABSTRACT

Acute otitis media (AOM) is an extremely common disease in school children and infants, which is the first cause of antibiotic use in this latter group. The main agent involved is S pneumoniae. It has proposed the hypothesis that xylitol, a polyol which is present in the bark of birch, may have inhibitory effects on this bacteria and another otopathogen at the time found in the nasopharynx, which may be effective in preventing the invasion of the tympanic cavity and thus the development of AOM. In this review, is it discussed the studies supporting the use of xylitol prophylaxis of AOM.

INTRODUCCIN El xilitol es un poliol, alcohol con una estructura de cinco tomos de carbono. Presente en la corteza de abedules y tambin en diversas frutas y verduras1. Posee un dulzor similar al de la sucrosa, pero con solamente dos tercios de las caloras. Por este motivo, fue incorporado como suplemento diettico en chicles y pastillas, inicialmente en Europa, pero

actualmente se encuentra disponible en gran parte del mundo. La posterior observacin de que su uso disminua la incidencia de caries2-3 llev a que asociaciones odontolgicas europeas respaldaran su utilizacin como profilaxis de esta patologa, y fue a partir de ese momento que el xilitol comenz a ganarse un espacio en la medicina preventiva. As, surgen nuevos estudios enfocados en buscar un potencial efecto antimicrobiano de este compuesto

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Mdico. Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital Clnico Universidad de Chile. Interna de Medicina, Universidad de Chile.

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sobre otros agentes patgenos presentes en la cavidad oral4. La otitis media aguda (OMA) es una patologa extraordinariamente frecuente en lactantes y escolares. Entre los mecanismos involucrados en su gnesis existe un ascenso de agentes patgenos desde la rinofaringe a travs de la trompa de Eustaquio. En situaciones en que ocurre disfuncin tubrica, se modifica el medio en la cavidad timpnica, convirtindose en un caldo de cultivo ideal para la proliferacin de bacterias y esto lleva al desarrollo de la infeccin. El principal agente involucrado es el S pneumoniae 5. Un grupo finlands postula la hiptesis de que el xilitol podra tener efectos inhibitorios sobre sta y otras bacterias otopatgenas en el momento en que se encuentran en la rinofaringe, lo que podra resultar efectivo a la hora de prevenir la invasin de la cavidad timpnica y por ende el desarrollo de OMA. Es as que surge una corriente de investigacin que abre nuevas perspectivas para la profilaxis de esta patologa6. En las siguientes pginas analizaremos los estudios realizados en torno a esta alternativa emergente.

EVIDENCIA MICROBIOLGICA Comienza en la dcada de los 70. A partir de un estudio en el que se compararon los efectos de xilitol y sorbitol en caries de ratas7, surge la hiptesis de que este poliol podra tener algn efecto sobre la proliferacin de S mutans, principal agente causal de caries. Knuutila y cols. observaron en un estudio que xilitol disminuye su crecimiento y afecta su capacidad para acidificar el medio oral8. A partir de esto se desarrolla una lnea de investigacin que busca aclarar los procesos a travs de los cuales acta el xilitol. Se observa que al exponer a S mutans a esta fuente de carbono, ocurren alteraciones en la composicin de la pared celular, disrupcin en la sntesis normal de protenas y alteracin de sus capacidades de adhesin a mucosas9-11. Esto sera producto de la incorporacin del xilitol a las vas metablicas normales de la bacteria12. Este mecanismo es compartido por otros microorganismos de la familia de los estreptococos, entre ellos el pneumococo, por lo que se plantea que su proliferacin tambin se vera afectada al estar expuesto a este compuesto13.

Considerando la importancia del pneumococo en la gnesis de la otitis media aguda (OMA), se postula que el uso de xilitol podra tener utilidad en la profilaxis de esta patologa. Para respaldar esta hiptesis se realizan nuevos estudios. Tapiainen y cols. desarrollaron un protocolo en el que exponen cinco cepas de pneumococo, algunas de ellas otopatgenas demostradas, a seis distintos medios de cultivo, con concentraciones de xilitol al 0,5% y 5%, glucosa al 5%, fructosa al 5%, sorbitol al 5% y un medio de control, respectivamente. Se observ que al cabo de dos horas de exposicin a xilitol, tanto a concentraciones de 0,5% como de 5%, aparecen irregularidades morfolgicas en la estructura de la pared celular, cambios morfolgicos en la cpsula de polisacridos, disminucin significativa de la proliferacin en relacin a los otros medios de cultivo, aumento significativo en la cantidad de bacterias con daos estructurales y autolisadas, Adems se observ una disminucin significativa en la capacidad de formar cadenas en relacin a los otros medios14. A estas observaciones se suma la evidencia de inhibicin significativa en la capacidad de adhesividad de S pneumoniae a la mucosa nasofarngea al estar expuesto a un medio de cultivo con una concentracin de xilitol al 5%, fenmeno que tambin fue observado en cepas de H influenzae, otra bacteria con un rol central en la patogenia de OMA15. Todos estos resultados permiten plantear que el uso de xilitol podra ser til en la profilaxis de OMA. Esto da pie para la realizacin de los ensayos clnicos que describiremos a continuacin.

ENSAYOS CLNICOS Considerando que la OMA es una patologa particularmente frecuente en nios en edad escolar y lactantes, siendo la principal causa de uso de antibiticos en este ltimo grupo16, el contar con un medio de profilaxis adquiere una relevancia no menor. Por lo menos cinco ensayos clnicos han sido realizados para evaluar la efectividad del xilitol como agente profilctico para esta patologa. El primero de estos estudios se publica en 1996: estudio a doble ciego, randomizado, realizado en 11 guarderas de la ciudad de Oulu, Finlandia. Se administra xilitol

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a travs de chicles. Participan 306 individuos distribuidos en un grupo control de 149 nios (edad promedio de 4,9 aos, DE 1,5 aos) que utilizan chicle con sucrosa, y un grupo de 157 nios (edad promedio de 5 aos, DE 1,4 aos) que utilizan chicle con xilitol. Se utiliza un rgimen de administracin de dos chicles por cinco veces al da, alcanzando una dosis de 8,4 g/da. Se realiza un seguimiento de dos meses en los que se monitoriza la ocurrencia de OMA, definida como aparicin de sntomas de infeccin respiratoria alta asociados a signos de efusin del odo medio (membrana timpnica con signos inflamatorios o disminucin de la motilidad timpnica objetivada por medio de otoscopa neumtica). Se observ una incidencia de OMA de 20,8% en el grupo control, contra 12,1% en el grupo asignado a chicles con xilitol diferencia estadsticamente significativa (disminucin de 8,7%; P= 0,004 con IC 95% entre 0,4% y 17%). Adems se observ una disminucin de 10,4% en la prescripcin de antibiticos en el grupo asignado a xilitol, diferencia estadsticamente significativa (P= 0,032 con IC 95% entre 0,9% y 19,9%). No se observaron variaciones significativas en la tasa de portacin nasofarngea de S pneumoniae. Se reportaron dos casos de diarrea en nios en el grupo asignado a xilitol, lo que podra constituir un efecto adverso asociado a este compuesto17. El diseo de este estudio no permite un uso adecuado del compuesto en lactantes debido a la incapacidad para mascar chicle, lo que es particularmente relevante debido a que el pico de incidencia de OMA ocurre entre los 6 y 18 meses18. Tomando estos datos en consideracin, se realiza un segundo estudio, en 1998: se reclutan 857 nios sanos. En funcin de la capacidad de mascar chicle se dividi a los nios en un grupo de 324 individuos asignados a xilitol en dosis de 10 g por da va jarabe (165 nios) o administracin de jarabe con xilitol en dosis de 0,5 g por da a modo de control (159 nios); y un grupo de 533 individuos asignados a xilitol en dosis de 8,4 g por da va chicle (179 nios), administracin de xilitol en dosis de 10 g por da va pastillas (176 nios) o administracin de xilitol en dosis de 0,5 g por da va chicle a modo de control (178 nios). Se realiz un seguimiento de 3 meses, monitorizando la ocurrencia de OMA. Se observ al menos un evento de OMA en el 41% de los nios asignados a jarabe control, contra 29% en

el grupo de nios asignados a jarabe con xilitol, diferencia estadsticamente significativa (P= 0,028 con IC 95% entre 4,6% y 55,4%). En el grupo asignado a chicle control se observ al menos un evento de OMA en el 28% de los nios, contra 16% en el grupo asignado a chicle con xilitol, diferencia estadsticamente significativa (P= 0,025 con IC 95% entre 10% y 71,1%). No hubo diferencias significativas entre el grupo asignado a pastillas con xilitol y el grupo control. Hubo tambin disminuciones significativas en la prescripcin de antimicrobianos en los grupos asignados a jarabe con xilitol a dosis de 10 g por da y chicle con xilitol a dosis de 8,4 g por da19. Nuevamente se observa que el uso de xilitol es efectivo como profilaxis de OMA, esta vez agregando la posibilidad de usarlo en forma de jarabe en nios incapaces de usar chicle. Considerando los buenos resultados obtenidos en ambos estudios, se realiza un tercer ensayo clnico enfocado en el uso de xilitol para el manejo de pacientes con historia de OMA recurrente o efusin crnica del odo medio. Para esto se reclutan 270 nios portadores de tubos de timpanostoma. Se dividen en tres grupos: a 90 nios se les administr xilitol y se dio instrucciones en medidas de higiene a sus padres, al resto se les asign a dos grupos, uno solamente con instrucciones en medidas de higiene, el otro se utiliz como control. No se observaron diferencias significativas entre los grupos20. Buscando una alternativa ms prctica de administracin, se dise un cuarto estudio con un rgimen de xilitol dividido en tres tomas diarias, esquema que se aplic a grupos asignados a xilitol en chicles o en jarabe, comparado con grupos de control. Las dosis totales diarias fueron similares a las de ensayos anteriores. Se reclutaron 663 nios sanos y se realiz seguimiento de tres meses. No se observaron diferencias significativas en la ocurrencia de OMA entre los distintos grupos21. En un nuevo intento de encontrar esquemas ms simples, se realiza un quinto ensayo clnico en el que se intenta la administracin de xilitol en cinco tomas diarias, por va de jarabe, chicle o pastillas, pero solamente durante episodios de infecciones respiratorias altas. Se reclutan 1277 nios que son randomizados en grupos siguiendo los mismos principios aplicados a estudios anteriores, con dos grupos de control, y se realiza un seguimiento de 4 meses. No se observan diferencias estadsticamen-

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te significativas en la incidencia de OMA entre los grupos, lo que se interpreta como fracaso de este esquema22. Respecto a la forma de hacer profilaxis, surgen estudios que proponen iniciar la exposicin a xilitol en mujeres embarazadas, como una forma de disminuir la trasmisin materna de estos patgenos. Se realiz un ensayo clnico en 2010 en Japn, que seleccion a 107 mujeres embarazadas con altos niveles salivales S Mutans, ramdomizadas en un grupo que recibe chicle con xilitol (n= 56) y otro grupo control que solo recibe medidas de higiene habituales (n= 51). Las participantes reciben xilitol en chicle (1,32 g de xilitol) por lo menos 4 veces al da iniciando en el sexto mes de embarazo y termin 13 meses despus. Los nios nacidos del grupo con xilitol mostraron una menor colonizacin de S Mutans respecto al grupo de control en forma significativa (a los 12 mes es 10,2% v/s 45,5% de colonizacin p <0,001). Adems los nios nacidos del grupo control adquirieron S Mutans 8,8 meses antes que los del grupo con xilitol (p <0,001), lo cual permitira una estrategia importante de prevencin de caries para los nios, dejando la puerta abierta para estudiar los efectos para OMA23. Finalmente, el ao 2010 se llev a cabo una revisin sistemtica para evaluar la evidencia sobre Xilitol como profilaxis para OMA en nios. Se utiliz PubMed y otras bases para identificar la evidencia. Se revis 1.479 ttulos y se excluyeron 1.435. Se revisaron los 44 restantes, solo 4 ensayos clnicos aleatorios controlados cumplieron los criterios de inclusin, los cuales se incluyen en nuestra exposicin de ensayos clnicos mencionada previamente24. Con esta evidencia se sugiere que en esquemas de administracin continua de cinco tomas diarias el xilitol a dosis de 10 g/da sera efectivo para la profilaxis de OMA, utilizado en forma de jarabe como en forma de chicle, siendo bien tolerado, con pocos efectos colaterales24. Sin embargo, esquemas de administracin ms simples no tendran la misma eficacia. A esto se suman varias otras dudas, las que sern analizadas a continuacin.

DISCUSIN La situacin actual con respecto a la utilizacin del xilitol en clnica no es clara. Aunque los resulta-

dos en los ensayos clnicos parecen alentadores, existen diversas areas que deben ser discutidas. Analizando la evidencia expuesta anteriormente, parecen existir suficientes fundamentos microbiolgicos para sostener que el xilitol podra ser efectivo en la profilaxis de OMA. No podemos cuestionar lo beneficioso que resulta contar con un medio de prevencin para esta patologa: considerando su importancia epidemiolgica y el uso de antimicrobianos asociado, disminuir su incidencia implica una disminucin en las posibles secuelas en los individuos afectados y de los efectos adversos asociados al uso de antibiticos25, disminucin de la resistencia de microorganismos26, y en suma una disminucin en los costos de salud27. Sin embargo, debemos considerar que existen argumentos que se oponen a aceptar de forma inmediata esta nueva alternativa de profilaxis. En primer lugar, debemos considerar que un esquema de administracin de cinco veces por da es poco prctico para uso clnico debido a que no asegura una buena adherencia. Un estudio sugiere que alcanzar altos picos de concentracin de xilitol en saliva sera ms importante que el tiempo durante el que se logra mantener su concentracin en los rangos en que se observa el efecto antimicrobiano de este compuesto, de lo que se infiere que una administracin a frecuencias menores podra ser efectiva para lograr profilaxis28. Aunque hemos visto resultados de un rgimen de administracin de tres veces por da que no fueron favorables, se pueden plantear nuevas alternativas. En segundo lugar, an no existe absoluta claridad respecto a los mecanismos de accin del xilitol. Aunque la evidencia microbiolgica ofrece algunas respuestas, no aclara todas las dudas, considerando la observacin de que al cabo de dos meses de utilizacin de xilitol no existen diferencias significativas en la portacin nasofarngea de pneumococo17. Un tercer aspecto a considerar son los efectos adversos que podran asociarse a la utilizacin de xilitol. Se sabe que es absorbido en bajas cantidades por el intestino, esto explica que su uso en dosis altas pueda provocar diarrea. Se realiz un estudio para establecer la tolerancia a xilitol administrado por va oral a 60 nios, con un seguimiento de tres meses. Se administraron dosis de 5 g y de 7,5 g en esquemas de tres veces por da y una vez por da, respectivamente. Comparados con grupos a los que se les

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administr placebo, no se observ una diferencia significativa en la incidencia de diarrea en los individuos que ingirieron xilitol30. Sin embargo, existe un estudio que sugiere que dosis de 8,4 g s se puede relacionar con problemas gastrointestinales en lactantes31. Estas observaciones contradictorias obligan a realizar ms estudios, considerando que toda esta evidencia est limitada a periodos de tiempo no mayores a tres meses. Una cuarta arista corresponde a las caractersticas raciales de los individuos en que se han realizado estos estudios. Los principales ensayos clnicos se realizaron en Finlandia. Es imposible asegurar que los resultados se vern homologados en individuos de otras etnias32. Un quinto aspecto a considerar es la forma de administracin. La administracin en chicles puede ser un peligro de asfixia en nios pequeos, muchas escuelas los prohben, lo cual sera un obstculo en programas de prevencin24. Al respecto se conoce una nueva forma de administracin va spray nasal, que pareciera ser una buena alternativa, pero se requiere de estudios. Por ltimo, se debe analizar los costos que implica utilizar esta profilaxis a gran escala. No existe disponibilidad de chicles con contenido de xilitol en todos los mercados, menos an de jarabe con contenido de xilitol, lo que implica que como primera etapa para una intervencin se requiere introducir este producto en muchas regiones. Adems hay que considerar que se ha estimado que se necesitara 5.600 chicles con xilitol para prevenir un nico episodio de OMA utilizando los esquemas de dosificacin propuestos en los ensayos clnicos que han tenido resultados positivos28 (rgimen de dos chicles por cinco veces al da). Estos resultados no resultan alentadores desde una perspectiva estrictamente econmica.

forma masiva en este momento son varios, y en particular deben ser considerados cuando pensamos que el uso de este compuesto implica una intervencin a gran escala en nios de corta edad, particularmente vulnerables y con toda una vida por delante. Sin mayor informacin sobre efectos adversos, poca claridad sobre los costos econmicos, y falta de esquemas cmodos de utilizacin, es difcil plantear que este camino sea el ms conveniente en este momento. Sin embargo, no podemos descartar que llegue a serlo en el futuro. Por esta razn, creemos que lo ms adecuado es ser paciente y observar cmo avanza esta lnea de investigacin que nos permita el da de maana tomar una postura definitiva con respecto al uso de xilitol en la profilaxis de la otitis media aguda.

BIBLIOGRAFA 1. MKINEN K, SDERLING E. A quantitative study of mannitol, sorbitol, xylitol and xylose in wild berries and commercial fruits. J Food Science 1980; 45: 367-71. 2. MKINEN K, BENNETT C, HUJOEL P ET AL. Xylitol chewing gums and caries rates: a 40-month cohort study. J Dent Res 1995; 74: 1904-13. 3. BURTON L. EDELSTEIN. Xylitol syrup can reduce dental caries progression in young children. J of Pediatrics 2010; 156-60. 4. KONTIOKARI T, UHARI M, KOSKELA M. Effect of xylitol on growth of nasopharyngeal bacteria in vitro. Antimicr Agents Chemot 1995; 39: 1820-3. 5. BLUESTONE C, KLEIN J. Otitis media in infants and children. Philadelphia, PA: W.B. Saunders, 1995. 6. KONTIOKARI T, UHARI M, KOSKELA M. Antiadhesive effects of xylitol on otopathogenic bacteria. J Antimicr Chemoth 1998; 41: 563-656. 7. MUEHLEMANN H, REGOLATI B, MARTHALER T. The effect on rat fissure caries of xylitol and sorbitol. Helvetica Odontologica Acta 1970; 14: 48-50. 8. KNUUTTILA M, MAKINEN K. Effect of xylitol on the growth and metabolism of Streptococcus mutans. Caries Research 1975; 9: 177-89. 9. TUOMPO H, MEURMAN J, LOUNATMAA K ET AL. Effect of xylitol and other carbon sources on the cell wall of Streptococcus mutans. Scan J Dent Res 1983; 91: 17-25. 10. HRIMECH M, MAYRAND D, GRENIER D ET AL. Xylitol disturbs protein synthesis, including the

CONCLUSIN Y RECOMENDACIONES FINALES Al analizar la evidencia existente, no cabe duda de que el xilitol podra llegar a convertirse en una alternativa viable para la profilaxis de OMA. Sin embargo, no debemos dejarnos llevar por esta emocionante perspectiva: an quedan muchas preguntas por responder y mucho camino por avanzar. Los argumentos en contra de la utilizacin del xilitol en

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expression of HSP-70 and HSP-60, in Streptococcus mutans. Oral Microbiology and Immunology 2000; 15: 249-57. 11. SDERLING E, ALARISNEN L, SCHEININ A ET AL. Effect of xylitol and sorbitol on polysaccharide production by and adhesive properties of Streptococcus mutans. Caries Research 1987; 21: 109-16. 12. TRAHAN L, BAREIL M, GAUTHIER L ET AL. Transport and phosphorylation of xylitol by a fructose phosphotransferase system in Streptococcus mutans. Caries Research 1985; 19: 53-63. 13. ASSEV S, WALER S & RLLA G. Further studies on the growth inhibition of some oral bacteria by xylitol. Act Pat Imm Scandinavica 1983; 91: 261-5. 14. TAPIAINEN T, SORMUNEN R Y COLS. Ultrastructure of Streptococcus pneumoniae after exposure to xylitol. J Antimicr Chemotherapy 2004; 54: 225-8. 15. KONTIOKARI T, UHARI M, KOSKELA M. Antiadhesive effects of xylitol on otopathogenic bacteria. J Antimicr Chemotherapy 1998; 41: 563-5. 16. F INKELSTEIN JA, M ETLAY JP, D AVIS RL Y COLS . Antimicrobial use in defined populations of infants and young children. Arch Pediatric & Adolescent Medicine 2000; 154: 395-400. 17. UHARI M, KONTIOKARI T, KOSKELA M. & NIEMEL M. Xylitol chewing gum in prevention of acute otitis media: double blind randomised trial. BMJ 1996; 313: 1180-4. 18. REVAI K, DOBBS L Y COLS. Incidence of Acute Otitis Media and Sinusitis Complicating Upper Respiratory Tract Infection: The Effect of Age. Pediatrics 2007; 119: 1408-12. 19. UHARI M, KONTIOKARI T & NIEMEL M. A novel use of xylitol sugar in preventing acute otitis media. Pediatrics 1998; 102: 879-84. 20. UHARI M, TAPIAINEN T. & KONTIOKARI T. Xylitol in preventing acute otitis media. Vaccine 2001; 19: S144-S147. 21. HAUTALAHTI O, RENKO M, TAPIAINEN T Y COLS. Failure of Xylitol Given Three Times a Day for Preventing Acute Otitis Media. Pediatrics Infectious Disease Journal 2007; 26: 423-7.

22. TAPIAINEN T, LUOTONEN L, KONTIOKARI T, Y COLS. Xylitol administered only during respiratory infections failed to prevent acute otitis media. Pediatrics 2002; 109: e19. 23. NAKAI Y, SHINGA-ISHIHARA C, KAJI M, MORIYA K, MURAKAMI-YAMANAKA K AND TAKIMURA M. Xylitol Gum and Maternal Transmission of Mutans Streptococci. J Dent Res 2010; 89(1): 56-60. 24. DANHAUER L, JOHNSON E, CORBIN E, BRUCCHERI G. Xylitol as a prophylaxis for acute otitis media: Systematic review. Inter J Audio 2010; 49: 75476. 25. DANCER S. How antibiotics can make us sick: the less obvious adverse effects of antimicrobial chemotherapy. Lancet Infect Diseases 2004; 4: 611-9. 26. SEPPALA H, KLAUKKA T, VUOPIO-VARKILA J, ET AL. The effect of changes in the consumption of macrolide antibiotics on erythromycin resistance in group A streptococci in Finland. N E J Med 1997; 337: 441-6. 27. M C G OWAN JE J R . Economic impact of antimicrobial resistance. Emerging Infectious Diseases 2001; 7: 765. 28. TAPIAINEN T, RENKO M, KONTIOKARI T & UHARI M. Xylitol Concentrations in the Saliva of Children After Chewing Xylitol Gum or Consuming a Xylitol Mixture. Eur J Microb Infectious Diseases 2002; 21: 53-5. 29. MITCHELL AA. Xylitol prophylaxis for acute otitis media: tout de suite? Pediatrics 1998; 102: 974-5. 30. V ERNACCHIO L, V EZINA RM & M ITCHELL AA. Tolerability of oral xylitol solution in young children: Implications for otitis media prophylaxis. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2007; 71: 89-94. 31. AKERBLOM HK, KOIVUKANGAS KT, PUUKA R & MONONEN M. The tolerance of increasing amounts of dietary xylitol in children. International Journal for Vitamin and Nutrition Research 1982; 22: 53-66. 32. WRIGHT PF. Xylitol sugar and acute otitis media. Pediatrics 1998; 102: 971-2.

Direccin: Dr. Gustavo Bravo C. Hospital Jos Joaqun Aguirre, Universidad de Chile E mail: secretaria@sochiorl.cl

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