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HISTORIA CLINICA I.

ECTOSCOPIA : No grave : 60 aos : Ictericia +/+++

Estado de gravedad aparente Edad aparente Signo(s) destacado(s) II. ANAMNESIS


1. FILIACIN:

Hora y fecha Nombre y Apellido Edad Sexo Raza Religin Estado civil Grado de Instruccin Ocupacin Lugar de nacimiento Procedencia Fecha de ingreso Persona responsable Tipo de anamnesis

: : : : : : : : : : : : : :

10:00 am 13/09/2013 Otilia Reyes Contreras 52 aos Femenino Mestiza Dios es Amor Conviviente Analfabeta Ama de casa Salas - Lambayeque Chiclayo 20/08/13 emergencia 22/08/13 ciruga Agusto Neyra Barrios (conviviente) Directa

2. ENFERMEDADACTUAL:

Motivo de consulta Tiempo de enfermedad Forma de inicio Curso Sntomas y signos principales

: : : : :

Dolor abdominal hipocondrio derecho, sensacin de alza trmica, vmitos 2 aos insidioso Progresivo Dolor en hipocondrio derecho, ictericia +/+++

Descripcin cronolgica: Paciente sin antecedentes patolgicos de importancia refiere: 2 aos ai: haber presentado dolor tipo clico en hipocondrio derecho, no se irradia, con EVA 3, de 10a 20minutos de duracin, no asociado a comidas, calma con descanso. No presenta fiebre, no nauseas, no vomitos, no distensin abdominal, ni ictericia. Estos dolores se presentan espordicamente, aproximadamente 10 veces por ao, no le toma importancia solo toma remedios naturales (no refiere) y descanso. 3 meses a.i. A finales de junio del 2013, el dolor se vuelve ms intenso EVA 6, irradiado a epigastrio y espalda, asocindose nuseas y vmitos alimentarios, sin rastros sanguneos, para lo cual toma remedios, y recibe ampolla (no refiere cual) que logra

atenuar un poco los sntomas. Estos sintomas se presentan 6 a 8 veces por mes. 15 das antes del ingreso (agosto), dolor es ms intenso con EVA 10 con las mismas caractersticas, asociado nuseas y vmitos alimentarios con liquido amarillo amargo de regular volumen, estos se presentan despus de la ingesta de cualquier tipo de alimentos, adems presenta sensacin de alza trmica intensa, escalofros, sudoracin profusa, malestar general, permanece postrada en cama, para lo cual usa timolia, no sintiendo mejora. No refiere ictericia, cefalea, prurito. Tambin presenta estreimiento, hiporexia, diuresis conservada, sed conservada, Hiposomnia, afirma haber perdido peso 10 kg en aproximadamente 3 meses desde el mes de julio Da del ingreso Al llegar esposo la lleva al hospital por emergencia: afirma que en emergencia recin se dan cuenta que esta amarilla. Funciones Biolgicas: : Hiporexia Apetito : Estreida (por 15 das) Deposiciones : Conservada. Aproximadamente 1 jarra diario (1 Sed Diuresis Sueo Variacin Ponderal : : : litro) Conservada, color amarillo intenso Hiposomnia (6h/da) Perdida de 10 kg. Actualmente pesa 47 kg

3. ANTECEDENTES:

2.1. PERSONALES GENERALES : Nacida por parto eutcico, desarrollo perinatal sin alteraciones. Niega Niega

Residencias anteriores : Contacto con personas : enfermas Aspecto socioeconmico Vivienda Alimentacin Vestimenta Habitaciones Ocupaciones anteriores Servicios Bsicos Luz elctrica Agua potable Desage Crianza de animales o :

: : : : :

Adobe Variada Paciente con bata 2 cuartos, 1 sala, 1 bao No refiere Refiere contar con todas

Chanchos, Gallinas

mascotas Hbitos nocivos Hacinamiento Deporte y Ejercicio Medicacin habitual Personas con quien vive Formula obsttrica

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Consumo de alcohol niega, tabaco niega Si Niega Sin medicacin habitual Con conviviente y 4 hijos G7P7007 Menarquia: 13 aos Menopausia: 47 aos

PATOLOGICOS : Inmunizaciones : Enfermedades Eruptivas Alergia a medicamentos, : alimentos Antecedentes de : : : : : :

Refiere haber recibido todas las vacunas Varicela, Sarampin Niega Niega HTA, Diabetes Mellitus I y II Niega Niega 4 unidades en hospitalizacin Niega Remedios naturales el cual no refiere.

enfermedades Traumatismos Intervenciones Quirrgicas Transfusiones Hospitalizaciones anteriores Medicacin habitual

3.2 FAMILIARES Todos sanos, niega enfermedades en la familia.

III.

EXAMEN FSICO: EXAMEN GENERAL SIGNOS VITALES: Normales : : : : : : : : 20 res/min 80 lat/min 120/80 mmhg 36.5 C 47kg 147 21.75

Frecuencia respiratoria: Frecuencia Cardiaca Presin Arterial Temperatura SOMATOMETRIA Peso actual Talla Superficie corporal IMC

APRECIACION GENERAL : : : : : : : : : : Bueno()Regular (x) Malo ( ) Ictrica Pcnica Decbito dorsal activa Desnutrida Regular estado de hidratacin Lucido, Orientado en tiempo, espacio y persona ICTERICA +/+++, No cianosis, no petequias Color negro, de buena implantacin y distribucin Normales, de consistencia dura, no quebradizas, no

Estado general Fascies Tipo constitucional Actitud Estado de Nutricin Estado de hidratacin Estado de conciencia PIEL Y FANERAS Piel Sistema Piloso Uas

acropaquias. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:

Panculo adiposo disminuido, no presencia de edema SISTEMA LINFATICO: No se detectan masas ni tumoraciones al palpar cadenas ganglionares APARATO LOCOMOTOR: Articulaciones normales, no limitacin funcional ni dolor a la movilidad EXAMEN REGIONAL

a. CABEZA Crneo: Normocfalo, simtrico, y sin dolor a la palpacin Ojos : Ojos Simtricos Parpados: Sin presencia de hematomas, ni edemas, ni ptosis Escleras ictricas ++/+++

Conjuntivas plidas +/+++, no hemorragia subconjuntival Nariz : Simtrica, tamao mediano, permeable, sin aleteo nasal, no rinorrea Odos: Pabellones auriculares permeables, de adecuada implantacin, simtricos, sin deformaciones o lesiones. Boca y garganta: No eritema, no adenomegalias, lengua levemente seca. Arcadas dentales incompletas b. CUELLO: Cuello : Redondo, largo, simtrico y en la lnea media. Sin deformidades, sin tumoraciones, sin cicatrices ni cambios de coloracin.

Cadenas Ganglionares : Tiroides : Trquea : Vasos : c. TRAX Y PULMONES Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin d. CARDIOVASCULAR Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin Pulsos perifricos e. ABDOMEN Inspeccin : : : : : : : : : :

No palpacin de ganglios No aumentada de tamao ,no ndulos No desviacin No ingurgitacin yugular Trax simtrico, no presencia de tiraje, respiracin costal, rtmica. Vibraciones vocales conservadas en ambos

hemitrax, no doloroso Sonoridad conservadas en ambos hemitrax Murmullo vesicular audible en ambos hemitrax. No ruidos agregados. No ingurgitacin yugular. No se evidencia choque de punta Choque de punta palpable a nivel del 5to espacio intercostal izquierdo. Matidez cardiaca conservada 1er y 2do ruido audibles, rtmicos, no soplos 80 pulsaciones/ min, Presentes y sin ninguna anomala (rtmico) Piel ictrica +/ +++, abdomen plano, con ombligo retrado, estras en flancos, no petequias, no circulacin colateral. Ruidos hidroareos presentes. Disminuidos. Timpanismo Abdomen blando, depresible, dolor en hipocondrio derecho, con signo de Murphy positivo.

Auscultacin Percusin Palpacin

: : :

Mc Murney (-), no se palpa masas. f. Genitourinario : Puntos renoureterales primero y segundo negativos, puopercusin negativa g. Ano y RECTO: Examen Diferido h. NEUROLGICO: NO signos menngeos Estado de conciencia: Funciones Nerviosas Superiores Habla y lenguaje Gnosia Praxia Memoria Juicio y Razonamiento : Lucido, orientado en tiempo, espacio y persona : : : : : conservado Conservado Conservado Conservado Conservado

Clculo

Conservado

Funcin Motora Movimientos activos y fuerza : muscular Movimientos pasivos y tono muscular Trofismo Movimientos involuntarios Estacin de pie y marcha : : : :

conservado conservado conservado conservado conservado

Funcin sensitiva: Sensibilidad

Conservada profundo.

tanto

superficial

como

PARES CRANEALES I II III, V, VI V o Sensibilidad facial o Reflejo corneal o Reflejo maseteriano VII VIII IX X XI XII

: : : : : : : : : : :

Conservado, distingue olores Agudeza visual conservada, campo visual normal. Motilidad ocular conservada Conservado Conservado Conservado Simetra fcil conservada, sin desviacin de comisuras labiales Audicin normal Deglucin conservada Deglucin conservada Movimientos del

trapecio

esternocleidomastoideo normales. Motilidad de la lengua conservada

IV.

RESUMEN Paciente mujer de 52 aos de edad, multpara (7 hijos), que presenta dolor en hipocondrio derecho tipo clico, con un tiempo de enfermedad de 2 aos y que hace 15 das el dolor se hace intenso (EVA 10) que irradia a epigastrio y espalda, acompaado de alza trmica y escalofros, ictericia, nuseas y vmitos, estreimiento, adems presenta prdida de peso de aproximadamente 10kg en 3 meses.

V.

DATOS BSICOS 1. Mujer 2. 52 aos 3. Dolor abdominal en hipocondrio derecho 4. Ictericia +/+++ 5. Fiebre 6. Murphy positivo 7. Nuseas y Vmitos 8. Dispepsia a todo tipo de alimentos 9. Hiporexia 10. Estreida 11. Anemia 12. Prdida de peso de 10 kg

VI.

PROBLEMAS DE SALUD 1. Sndrome de abdomen agudo quirrgico

2. Sndrome ictrico 3. Sndrome vesicular 4. Sndrome colangtico 5. Sndrome coledociano 6. Sndrome emtico 7. Sndrome consuntivo 8. Sndrome dispptico 9. Sindrome anmico 10. Sindrome neoplsico

VII.

IMPRESIN DIAGNOSTICA 1. Coledocolitiasis crnica reagudizada (k80.5) 2. Colangiocarcinoma de coldoco (C22.1) 3. Tumor de Klastkin (C24.8)

VIII.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1. Litiasis vesicular (K80) 2. Colecistitis crnica litiasica (k 801) 3. Ampuloma (C24.1) 4. Cncer de vescula (C23) 5. Cncer de la cabeza del pncreas (C25.0) 6. Hepatitis crnica (K71.5) 7. Absceso heptico (k75.0)

IX.

PLAN DE TRABAJO A. DIAGNOSTICO: Examen hematolgico completo : Hemograma completo Hematocrito Hemoglobina Tiempo de coagulacin Tiempo de sangra Tiempo de protrombina Tiempo parcial de protrombina activado Examen bioqumico Glucosa Urea Creatinina Examen de orina completo Perfil heptico: Bilirrubina total, directa, indirecta, transaminasas, fosfatasa alcalina Amilasas , lipasas Protenas totales Marcadores tumorales CEA Alfa fetoproteinas Exmenes imagenologicos

Radiografa de abdomen Ecografa de hgado, vescula y vas biliares, pncreas CPRE Tomografa abdominal

B. TERAPEUTICO: Reposo, en decbito dorsal Hidratacin parenteral: NaCl 9/1000 20 gotas / min Sonda nasogstrica Control de las funciones vitales c/6 horas Ceftriaxona (Acantex). Dosis: 1g/12hrs Metamizol (Nolotil) . Dosis: 1g E.V. / 8 hs Ranitidina (Acidex). Dosis :1 ampolla de 50 mg c/6-8 hs Vitamina K (Konakion) Dosis: 1 ampolla IV c.12 horas

Exmenes Preoperatorios
1. Grupo y factor

2. Hto y Hb 3. Glicemia, Urea y Creatinina 4. Tiempo de coagulacin y sangra 5. VRDL 6. Elisa y AgsVHB 7. Evaluacin preoperatorio por Anestesiologa. 8. Transaminasas y Fosfatasas alcalinas 9. Examen completo de orina 10. Ecografa abdominal Ciruga

X.

Colangiografa intraoperatoria INTERCONSULTA INTERCONSULTA A CIRUGA GENERAL INTERCONSULTA A ANESTESIOLOGIA INTERCONSULTA A CARDIOLOGIA

ANLISIS DE LABORATORIO: 20/08/13 Signos vitales: PA: 120/70 FC: 80 FR: 20 T: 37.5

Hemograma: Glbulos blancos: 14 800 / mm3 Hto: 29%

Formula diferencial: Segmentados 90% Bastones: 0.2% Neutrfilos 92% Eosinofilos:01% Basfilos 00% Monocitos 02% Linfocitos 06%

Bioqumica: Glucosa 81 Creatina 0.6 Urea: 12 Amilasa 98,3 UA/dl

Lipasa: 51.4 U/I

T coagulacin 4 min T sangra 2min VN: 3-11min T. protrombina 16 VN: 12-15 INR 1.56 VN: 0.8-1.2 Suero ictrico

Perfil Heptico: Bilirrubina totales: 7.22 mg (VN: hasta 1) BD: 4.34 mg (VN hasta 0.4) FAL: 54 U/L Hepatitis B (-) Ecografa: Hgado de tamao normal, con infiltracin grasa, de grado moderado, dilatacin de las vas biliares intrahepaticas. Vescula biliar de 5 cm de longitud, paredes delgadas, con mltiples clculos de 5-7mm de dimetro Antro gstrico con paredes engrosadas Intestinos con contenido de gases Colecistocoledocolitiasis Colestasis extrahepatica Gastritis 26/08/13 Ca 19,9: Ca 125: CEA: 35 26 12,2 2 TGO: 135 U/L HIV: (-) BI: 2.88mg (VN hasta 0.6) TGP: 341 U/L

Alfafetoproteina:

28/08/13 Ecografa: Vas biliares 5 cm de longitud, paredes delgadas, multiples clculos de 5 y 7 mm, coldoco de 9 mm a nivel proximal, con calculo de 7 mm en su tercio distal Colangitis k83.0 Colesisto coledocolitiasis k80.3 NM de va biliar C 24 Endoscopia Esfago mucosa de aspecto normal Cardias permeable Fondo libre Cuerpo: mucoso brillante y congestivo Antro: mucosa congestiva, reas de erosiones superficiales, mucosa brillante Ploro normal Duodeno congestivo, reflujo biliar Dx gastritis antral leve erosivo Duodenitis + reflujo biliar 29/08/13 Glucosa: 100 mg/dl BT: 15, 29 BD: 6,72 BI 6, 57 TGO: 162 02/09/13 COLANGIORESONANCIA Colangioresonancia potenciado en T1W en corte axial en fase y fuera de fase, T2W corte axial, sagital y coronal, as con contraste paramagntico en Axial muestran: TGP: 143 PT: 5,8 Albumina 3,3 VDRL: NR

Hgado de morfologa conservada, bordes libres, sin definirse lesiones focales. Adyacente al lecho vesicular se observa imagen compatible con edema. Vas biliares intrahepaticas dilatadas hasta el nivel de su confluencia hiliar, donde disminuyen de calibre bruscamente (estenosis: 12 mm de long), el tercio proximal del coldoco se observa de paredes levemente engrosadas con tenue captacin del contraste en fase venosa Vescula biliar de 38 mm de long, de paredes engrosadas, difusa (5mm) parcialmente irregulares con mltiples litiasis en su interior la cual posee tenue captacin de contraste perifrico, Adyacente a esta estructura se observa aumento de seal en T2 y baja seal en T1 en relacin a edema. Pncreas de situacin y morfologa conservada sin lesiones focales slidas, ni quistes. Riones de situacin y morfologa conservada, ausencia de lesiones focales ni hidronefrosis Sin masas ni adenopatas Impresin diagnstica Estenosis brusca del tercio proximal del coldoco el cual muestra engrosamiento de sus paredes y tenue captacin de contraste en fase venosa sugestivo de proceso expansivo de vas biliares (colangiocarcinoma) como primera posibilidad. Colecistitis crnica calculosa reagudizada como primera posibilidad, si se descarta posibilidad de NM Hepatomegalia. 10/09/13 G. blancos: 8400 Plaquetas 521 000 Hto: 35% Segmentados : 76% Bastones: 0.2% Neutrofilos 78% Eosinofilos:01% Basofilos 00% Monocitos 02% Linfocitos 19%

T Piruvica: 143 U/L T. Oxalaceto: 133 U/L Amilasa 44 U/L Lipasa: 35,3 U/L