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Solicitud de subsidio de desempleo

Agotamiento prestacin contributiva con responsabilidades familiares
Cotizacin insuciente para prestacin contributiva
Mayores de 55 aos
Emigrante retornado
Agotamiento prestacin contributiva sin responsabilidades familiares
Revisin de expediente de invalidez
Liberado de prisin
Reanudacin Prrroga del subsidio Opcin de compatibilidad con el trabajo a tiempo parcial
Tipo de prestacin Tipo de colectivo Fecha de grabacin del derecho (A cumplimentar por el SEPE)
Antes de rellenar cada apartado, lea atentamente las Instrucciones para cumplimentar la solicitud de la carpeta informativa.
1) Datos personales del solicitante
Nombre 1 apellido 2 apellido
N DNI o NIE N Seguridad Social Fecha de nacimiento Sexo
Nacionalidad Pas de retorno
Pas donde ha trabajado Desde Hasta
Pas donde ha trabajado Desde Hasta
DOMICILIO
Via: Tipo Nombre Nm. Bis/Por Escal. Piso Letra
Municipio Cdigo Postal Provincia
A efectos de comunicaciones/noticaciones (Solo si es distinto del indicado anteriormente)
Via: Tipo Nombre Nm. Bis/Por Escal. Piso Letra
Municipio Cdigo Postal Provincia
Apartado de correos
TELFONO Y CORREO ELECTRNICO
Fijo Mvil
Correo electrnico
2) Datos de la entidad nanciera (banco o caja) para el abono de la prestacin
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SERVICIO PBLICO
DE EMPLEO ESTATAL
MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
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Registro en otro Organismo receptor
Alta inicial por:
Fijo discontinuo
Nombre de la entidad nanciera
Cdigo pas N entidad N Sucursal D.C. N Cuenta
IBAN (Nmero internacional de cuenta bancaria)
www.sepe.es
Trabajamos para ti
E S
Nombre y apellidos DNI o NIE
Trabajo/pensiones Capital mobiliario Capital inmobiliario
Actividades profesionales/agrarias Otras rentas TOTAL
Indique si el rgimen econmico matrimonial es el de gananciales: Si No
Trabajo/pensiones Capital mobiliario Capital inmobiliario
Actividades profesionales/agrarias Otras rentas Descuento cuotas Seg. Social
TOTAL
Nombre y apellidos DNI
En , a de de 20
(Firma del solicitante)
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3) Declaracin de rentas en cmputo mensual del solicitante y de los familiares que conviven o estn a su cargo.
Se incluyen las rentas obtenidas en el mes anterior a la solicitud, siempre que se mantengan en el actual o, en caso de prrroga, las
obtenidas durante la percepcin. En caso de solicitud de prrroga indique la fecha de obtencin de las rentas declaradas a continua-
cin:
3.1 RENTAS DEL SOLICITANTE (en euros/mes)
3.2 DATOS Y RENTAS DEL CNYUGE (en euros/mes)
3.3 DATOS Y RENTAS DE LOS HIJOS (Se incluyen los menores en acogida y los hijos que, aunque no convivan con el solicitan-
te, dependen econmicamente de l)
DNI o NIE
1 Apellido
2 Apellido
Nombre
Fecha de nacimiento
Grado de discapacidad igual o superior
al 33%
Rentas (en euros/mes)
Trabajo/pensiones
Capital mobiliario
Capital inmobiliario
Actividades profesionales/agrarias
Otras rentas
TOTAL RENTAS
Si No Si No Si No Si No
4) Observaciones
ME COMPROMETO a buscar activamente empleo; presentarme a cubrir las ofertas de empleo que se me faciliten y devolver a
los Servicios Pblicos de Empleo los justicantes de comparecencia, en el plazo de 5 das; aceptar las colocaciones adecuadas;
participar en acciones especcas de motivacin, informacin, orientacin, formacin, reconversin o insercin profesionales y en
trabajos de colaboracin social; renovar la demanda de empleo en la forma y fechas establecidas; y comparecer ante la Entidad
Gestora de las prestaciones por desempleo o los Servicios Pblicos de Empleo cuando sea requerido.
DECLARO bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud y maniesto que quedo entera-
do de la obligacin de comunicar al Servicio Pblico de Empleo Estatal cualquier variacin que pudiera producirse en lo sucesi-
vo, y que,
de haber cesado de un cargo pblico o sindical, no me encuentro en situacin de excedencia forzosa ni en ninguna otra que me
permita el reingreso a un puesto de trabajo
de ser reservista voluntario activado, no me encuentro en situacin de reserva de un puesto de trabajo ni en ninguna otra que me
permita el reingreso a un puesto de trabajo o a una actividad asimilada remunerada, y que,
dispongo de la correspondiente autorizacin por parte de los miembros de mi unidad familiar para el tratamiento de sus datos
personales o econmicos a efectos de poder gestionar correctamente esta solicitud.
AUTORIZO la vericacin y cotejo de los datos econmicos declarados con los de carcter tributario obrantes en la Agencia
Estatal de Administracin Tributaria, en los trminos establecidos en la Orden Ministerial de 18 de noviembre de 1999 , de
los datos de identidad y residencia obrantes en los sistemas regulados en las Ordenes PRE/3949/2006, de 26 de diciembre y
PRE/4008/2006, de 27 de diciembre, as como de cualquier otro dato de carcter personal o econmico, que sea necesario para
el reconocimiento o el mantenimiento de la percepcin de las prestaciones por desempleo, a obtener de las bases de datos de
cualquier otro Organismo o Administracin Pblica.
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DNI, Pasaporte, Tarjeta de Identidad de Extranjero (TIE)
Documento que contenga el Nmero de Identidad de Extranjero (NIE).
DNI, Pasaporte, Tarjeta de Identidad de Extranjero (TIE) o documento identicativo en su pas
de origen del cnyuge y/o los hijos.
Libro de Familia o documento equivalente, en caso de extranjeros.
Certicado del grado de discapacidad o resolucin que reconozca la condicin de pensionista
por incapacidad.
Resolucin judicial o escrito de formalizacin del acogimiento.
Sentencia y/o convenio regulador, en caso de separacin o divorcio.
Justicante de ingresos obtenidos en el mes anterior a la solicitud
Fotocopia de la resolucin del expediente de revisin por mejora.
Certicado/s de Empresa, rmado/s y sellado/s.
Certicacin de las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno, en caso de retornados.
Formulario U1 o E-301 o documento equivalente.
Certicacin del Director del centro penitenciario.
DNI Nombre y apellidos
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De acuerdo con lo previsto en el art. 228.1 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio,
la entidad gestora deber dictar resolucin en el plazo de los 15 das siguientes a la fecha en que se hubiera formulado la solicitud de la prestacin y cursar la noti-
cacin en el plazo de 10 das a partir de la fecha de su dictado, de conformidad con lo previsto en el art. 58.2 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen
Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn.
Una vez transcurridos tres meses desde la presentacin de la solicitud de la prestacin, si an no hubiera sido noticada la resolucin, el interesado podr interponer
reclamacin previa segn lo dispuesto en la Disposicin Adicional vigesimoquinta, 2 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social y en el art. 71 de la Ley
36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la Jurisdiccin Social, al entenderse desestimada la solicitud por silencio administrativo.
Para obtener informacin sobre el estado de tramitacin del procedimiento podr dirigirse a https://sede.sepe.gob.es o al telfono 901 11 99 99
PROTECCIN DE DATOS.- La presente solicitud contiene datos de carcter personal que forman parte de un chero de titularidad de la Direccin General del Servicio
Pblico de Empleo Estatal, y autoriza a dicho titular a tratarlos automatizadamente con la nica nalidad de gestionar funciones derivadas del motivo de la solicitud y, en
su caso, cederlos a los Organismos sealados en la Orden TAS/4231/2006, de 26 de diciembre, a efectos de completar su gestin. Conforme a la Ley Orgnica 15/1999,
de Proteccin de Datos de Carcter Personal, podr ejercer el derecho de acceso, recticacin, cancelacin y oposicin.
REQUERIDO
COTEJADO
DOCUMENTOS RECIBIDO
NO COINCIDE COINCIDE
Diligencia de documentacin presentada en el trmite de la solicitud (A cumplimentar por el Servicio Pblico de Empleo Estatal
Observaciones
Se expide la presente diligencia de vericacin de los datos reejados en este impreso y los que aparecen en los documentos aportados.
En el caso de que se le requiera la aportacin de documentacin dispone, segn lo establecido en el art. 25.1 del R.D. 625/85, de 2 de abril, de un plazo de 15 das
para su presentacin, transcurrido el cual se archivar la solicitud, previa resolucin, sin perjuicio de que pueda instar una nueva si su derecho no hubiera prescrito.
Fdo.:
Firma del solicitante (en caso de requerimiento de la documentacin) Fecha de presentacin de la solicitud y rma del receptor
a de de 20
Fdo.: Sello de la Unidad
En