SEXTO CONGRESO ARGENTINO DE ADMINISTRACION PUBLICA RESISTENCIA, 6, 7 Y 8 DE JULIO DE 2011 PRESENTACION DE PONENCIA TITULO: Tecnologas Informticas Aplicadas a los

Procesos de Integracin de los Sistemas de Informacin de la Gestin Pblica de Salud AREA TEMATICA 1: El fortalecimiento de los procesos centrales de las jurisdicciones gubernamentales de nivel nacional, provincial y local para el desarrollo econmico y social PANEL PROPUESTO: Desarrollos e Investigacin sobre Aplicaciones de TICs en instituciones pblicas de la Provincia de Jujuy

EXPOSITORES: -Dr. Sergio Arriagada Secretara de Coordinacin para la Atencin de Salud Ministerio de Salud de la Provincia de Jujuy - sarriagada@jujuy.gov.ar -I.S.I. Nlida Ortiz Direccin de Monitoreo y Control de Gestin- Ministerio de Salud de la Provincia de Jujuy - nortiz@msaludjujuy.gov.ar

I- RESUMEN: Las tecnologas de la informacin y la Comunicacin TIC no son ninguna panacea ni frmula mgica, pero pueden mejorar la vida de todos los habitantes del planeta. Se disponen de herramientas para llegar a los Objetivos de Desarrollo del Milenio, de instrumentos que harn avanzar la causa de la libertad y la democracia y de los medios necesarios para propagar los conocimientos y facilitar la comprensin mutua Kofi Annan, Secretario general de la Organizacin de las Naciones Unidas, discurso inaugural discurso inaugural de la primera fase de la WSIS, Ginebra 2003 Esto es lo que ha marcado como visin a uno de los Componentes Fundamentales del Plan Estratgico del Ministerio de Salud de la Provincia de Jujuy.

La importancia del encuentro con la informacin tanto en el sentido de la generada por el Sistema de Salud en la produccin de Bienes y Servicios, su volumen, alcance, calidad y oportunidad para la toma adecuada, racional y equitativa de las decisiones desde la Macro Gestin; como la vital y necesaria

retroalimentacin con la informacin generada por la Comunidad, sus necesidades, reclamos, aportes y observaciones constituyen hoy hechos ineludibles de transparentar y sobre todo potenciar la Participacin Ciudadana. Es por ello que surge como Componente Fundamental del Plan Estratgico de Salud Ministerial la Gestin de la Informacin. Nadie puede hoy desconocer que las TIC abren unas amplias posibilidades para la renovacin y mejora de las relaciones paciente-equipo de salud, equipo de salud - equipo de salud gestor. El objetivo es mejorar los procesos asistenciales, los mecanismos de comunicacin y seguimiento y agilizar los trmites burocrticos Conocer con mas detalles y profundidad, la distribucin geo referenciada de los determinantes de las vulnerabilidades socio sanitarias, para adecuar diagnsticos epidemiolgicos, disear mas adaptados a la realidad los planes, programas y proyectos de abordaje sanitarios con una cobertura poblacional ms eficiente y equitativa facilitando la accesibilidad. Es en este Marco Conceptual que se dise el Modelo Articulado de Sistemas de Informacin para la Salud Jujuy- MAS SALUD JUJUYPara ello se consider que la eficiencia resulta una condicin ms que importante en la administracin de las prestaciones asistenciales e implica la optimizacin en la gestin de los recursos para obtener de ellos el mximo resultado. Un modelo asistencial de salud que logre la eficiencia y la calidad es, sin duda, un referente obligado en los ltimos tiempos y requieren de informacin estratgica,

veraz y oportuna para la toma de decisiones y conforme a esto, surge como eje principal la gestin de la informacin formulndose y desarrollndose un modelo informtico, que aporte a la calidad y eficiencia en la gestin del servicio de salud, y que posibilite el logro de los objetivos y metas planteadas por el Ministerio de Salud de la Provincia de Jujuy.Los componentes esenciales que constituyen el modelo informtico son: Atencin Primaria de la Salud -APS: Informacin Socio-Sanitaria; Alertas y Riesgos Sanitarios; Georreferenciamiento de Poblacin a cargo y Participacin Ciudadana. Gestin Servicio Asistencial en Establecimientos de Salud: Informacin de la Atencin Ambulatoria; Atencin Guardia y Atencin Internados. Situacin Epidemiolgica- Informacin de las enfermedades de denuncia obligatoria en la vigilancia epidemiolgica. Gestin de Programas de Salud Nacionales y Provinciales: Informacin del Programa Nacional Nacer; Remediar; Violencia Familiar y Gestin de Recupero de Prestaciones. Monitoreo de la Gestin de Salud: Informacin de gestin sanitaria bioestadstica, estratgica de produccin, costo-efectividad y rendimiento. La arquitectura planteada responde a las redes de salud organizada por rea programtica, con un nodo central ministerial (informacin integrada y centralizada) con establecimientos efectores del servicio interconectados entre s y con el nodo central bajo un entorno web. La metodologa adoptada para la formulacin implica un desarrollo modular e incremental, la implementacin y puesta en produccin en su primer etapa esta destinada a las zonas de Ramal I, Ramal II y Centro rea programtica I, y en su

segunda etapa zonas del Valle, resto de reas programticas del Centro, Quebrada y Puna.Un proceso de transformacin e innovacin tecnolgica que logre una aplicacin exitosa de las Tecnologas de Informacin a la Gestin del Servicio de Salud, resulta un desafo de gran envergadura, desafo este que el Ministerio ha decidido llevar a cabo como estrategia para el desarrollo y modernizacin de la Gestin Pblica de Salud Provincial. II- DIAGNOSTICO DE SITUACION 1-Organizacin del Sistema Publico La Provincia de Jujuy est organizada desde el punto de vista del Sistema Pblico de Salud en 6 Regiones Sanitarias: Regin Centro, Valles, Ramal 1, Rama 2, Quebrada y Puna. En cada Regin Sanitaria se localizan una serie de Establecimientos Hospitalarios como Cabeceras de Regin y una importante cantidad de Hospitales satlites a ellos. A su vez las actividades sanitarias de esta Red Provincial se llevan adelante en funcin a una estructura administrativa de recursos denominada rea Programtica. Un rea Programtica es una rea Geogrfica claramente asignada con asignacin de recursos, red de servicios y Responsabilidad Programtica que coinciden o no con las Divisin Poltica Departamental y que cuenta a su vez con un Hospital Cabecera del rea y su red de efectores. Existen 22 reas Programticas. Los Hospitales Pblicos estn categorizados de acuerdo a su capacidad operativa en 3 Niveles de Atencin. Existen 27 Hospitales.

Tambin la Red Pblica de Salud se completa con 285 establecimientos de atencin ambulatoria denominados Centros de Atencin Primara de Salud- CAPS o puestos de salud. En toda esta Red de Mayor o menor complejidad creciente fuertemente la Estrategia de Atencin Primaria de la Salud se desarrolla

2-La Realidad Sanitaria en la Provincia de Jujuy esta caracterizada por: Indefinicin del modelo prestacional Pasados 30 aos de la Declaracin de Alma-Ata, y a pesar de su presencia permanente en el enunciado de las polticas, an no se ha consolidado la estrategia

de Atencin Primaria de la Salud como base de organizacin del sistema sanitario, ms an, el modelo informal prevalente privilegi la especializacin, derivando la mayora de los recursos disponibles hacia la alta complejidad. Fragmentacin e ineficiencia en el uso de los recursos La fragmentacin del sistema en subsectores, jurisdicciones y niveles, genera ineficiencias en el uso de los recursos existentes, duplicando innecesariamente ofertas y servicios prestados a escala regional. Asimismo se observa que tales ineficiencias en el mbito de articulacin de la red de servicios, deteriora la calidad de atencin generando resultados sanitarios insatisfactorios. Escasos recursos asignados a prevencin y promocin An cuando se conoce la ventajosa relacin de costo-efectividad de las intervenciones en prevencin y promocin, sigue siendo excesivamente bajo el porcentaje de recursos asignados a esta funcin. En particular, a pesar que aumentaron las acciones orientadas a generar e implementar polticas saludables los recursos asignados presupuestariamente estn concentrados en actividades curativas y asistenciales. Desigualdad en el acceso La poblacin jujea tiene importantes desigualdades de acceso y utilizacin de los servicios, especialmente con relacin a su nivel de ingresos, pero tambin por su ubicacin geogrfica o su condicin de urbano, periurbano o rural. Dificultades en la distribucin de recursos humano La concentracin de los recursos en torno a los centros de alto desarrollo tecnolgico, el exceso de especialidades y subespecialidades, no consensuadas a

nivel provincial, genera ineficiencias e inducida. Baja capacidad de rectora

incrementos del gasto por la demanda

Durante muchos aos, la ausencia de una visin compartida del sistema de salud y de orientaciones estratgicas globales, las debilidades institucionales para liderar el sector, la falta de informacin estratgica para la gestin integrada del sistema, constituyeron manifestaciones de una dbil capacidad de rectora que debe ser desarrollada en cada una de las jurisdicciones, al tiempo que fortalecer esta funcin en el Ministerio provincial. 3-Problemas de la Gestin de la Red Pblica de la Salud En relacin a la Atencin Primaria de Salud (APS) a pesar que la Provincia de Jujuy tiene una larga trayectoria en su implementacin no escapa a la problemtica observada en buena parte del pas entre los cuales merecen destacarse algunos de sus problemas especficos: dificultades en la articulacin Inter-institucional, lo que provoca el dficit de funcionamiento de las redes de atencin y de los mecanismos de Referencia/Contra Referencia; la falta de una adecuada programacin de las actividades en los centros de atencin primaria (CAPS) y los Centros Hospitalarios; pocas actividades con el grupo poblacional asignado; el escaso recurso humano con formacin en Gestin, el perfil profesional poco adaptado a APS, su insuficiente formacin especfica para resolver los problemas desde el primer nivel de atencin, todo lo cual produce ineficiencias y gastos adicionales ya que determinan que la poblacin no pueda resolver su problemtica en el primer nivel de atencin y deba acudir a establecimientos de mayor complejidad. Las dificultades vinculadas a la escasez de recursos, la inadecuada distribucin geogrfica y la falta de formacin especfica del recurso humano, han demostrado ser

un factor particularmente crtico por su incidencia en la gestin de los servicios del primer nivel de atencin, que constituye la entrada al sistema de salud. Estas carencias inciden, sin duda en que los CAPS no puedan ofrecer horarios extendidos y adecuados a las necesidades de la poblacin, ni programen sus actividades, lo que lleva en la mayora de los casos a que se vean desbordados por la atencin de la demanda por patologa y aunque cuenten con informacin epidemiolgica de la poblacin a su cargo que les permita evaluar resultados a fin de implementar las correcciones necesarias, en estos momentos, el anlisis para la organizacin y planificacin de actividades no se lleva a cabo. En sntesis, dentro de esta poltica sectorial y de manera especial la problemtica analizada surge la Estrategia de Atencin Primaria de la Salud como ms necesaria que nunca y ha sido revalorizada y priorizada por su capacidad de atender con urgencia a los grupos ms necesitados para que logren acceder a la solucin de sus problemas en lugares cercanos a su lugar de residencia y no verse limitados por la falta de recursos para movilizarse al hospital y padecer esperas y demoras. Es por ello que en nuestra Jurisdiccin destacamos a la estrategia de atencin primaria de la salud como organizador del sistema en consonancia como lo expresa el Plan Federal, motivados por las consideraciones planteadas a continuacin: Falta de articulacin entre las distintas reas y programas de la Red

Ministerial, con intervencin en APS, lo que dificulta la planificacin conjunta de las acciones para su fortalecimiento dentro del organismo. Existencia de un Plan Estratgico del Ministerio de Salud que incluye

los componentes organizativos, presupuestarios, de gestin y de adecuacin de

recursos humanos que permita llevar adelante el mejoramiento de la calidad de vida de la poblacin. Dficit en los Sistemas de Informacin de la Red Sanitaria Provincial y

escasa disponibilidad de soporte de las Tecnologas de Informacin en los integrantes de la Red y especficamente en los CAPS, lo que dificulta el intercambio de informacin, la gestin en red y el seguimiento y monitoreo. Falta de coordinacin en la atencin entre los distintos niveles y redes,

limitando la asistencia integral de los usuarios del sistema y la circulacin e intercambio de informacin entre niveles. Existencia de inequidades en la respuesta del sistema de salud, lo que

mantiene una alta incidencia de enfermedades prevalentes en la poblacin de menores recursos. Dismil desarrollo de los CAPS, con importantes dficits de

infraestructura y equipamiento adecuados en muchos de ellos. Surge as, como Componente Fundamental del Plan Estratgico de Salud Ministerial, la Gestin de la Informacin y como instrumento el Modelo

Articulado de Sistemas de Informacin para la Salud - MAS SALUD JUJUY. III- MARCO TEORICO Las tecnologas de la informacin y la Comunicacin TIC no son ninguna panacea ni frmula mgica, pero pueden mejorar la vida de todos los habitantes del planeta. Se disponen de herramientas para llegar a los Objetivos de Desarrollo del Milenio, de instrumentos que harn avanzar la causa de la libertad y la democracia y de los medios necesarios para propagar los conocimientos y facilitar la comprensin mutua Kofi Annan, Secretario general

de la Organizacin de las Naciones Unidas, discurso inaugural discurso inaugural de la primera fase de la WSIS, Ginebra 2003 Contexto Actual de los Sistemas de Informacin: En el Diagnstico actual de los procedimientos por los cuales se Gestiona la Informacin que registra las actividades que se desarrollan en la Red Pblica de Salud en general y especialmente en la estrategia de Atencin Primaria de la Salud en toda la Provincia de Jujuy se identifican una serie de potenciales dificultades y nudos crticos para su adecuada Gestin. La informacin que provee la Estrategia se destaca Pblico de Salud como importante, detallada y potente. Dicha informacin, a diferencia de la tradicional que se obtiene en la Gestin de los Procesos y actividades que se desarrollan en los mbitos intrahospitalarios orientada fundamentalmente a procesos asistenciales, la Informacin que gestiona Atencin Primaria de la Salud est referida a datos relevados referidos a las condiciones demogrficas, socio-ambientales, sanitarias, caractersticas de dentro del Sistema

vulnerabilidad epidemiologa entre otras, de la poblacin bajo cobertura. El disponer de tal informacin, es poner la mirada fundamentalmente en los Determinantes de la Salud. Los determinantes de la salud pblica son los mecanismos especficos que diferentes miembros de grupos socio-econmicos influyen en varios grados de salud y enfermedad. Poder encontrarnos con ella en Tiempo y Forma Adecuada permitira, mediante el anlisis y gestin de la misma, la toma de decisin ms oportuna en consonancia con los problemas detectados y disear desde la Macro, Meso y Micro Gestin una Planificacin y Gestin de mayor impacto.

Segn OMS, los sistemas de informacin se constituyen en aspectos crticos en todas las reas definidas como prioritarias (Salud en el Desarrollo Humano, Desarrollo de los Sistemas y Servicios de Salud, Promocin y Proteccin de la Salud y del Medio Ambiente, Prevencin y Control de las Enfermedades, y en el Financiamiento), como se observa en el documento publicado en 1995 sobre Orientaciones y Estrategias Programticas, recomendando explcitamente fomentar la creacin, el establecimiento y el uso eficaz de sistemas de informacin.3,5,6

IV- DE LA APLICACIN DE TICS EN SALUD 1-Caractersticas Generales del Modelo Informtico La eficiencia resulta una condicin ms que importante en la administracin de las prestaciones asistenciales, y se debe tener en cuenta que los recursos son limitados, por lo que obtener de ellos el mximo resultado es la garanta de que se puede mejorar los servicios. Un modelo asistencial de salud que logre la eficiencia y calidad es, sin duda, un referente obligado en los ltimos tiempos y conforme a esto, el propsito del presente modelo constituye una oportunidad concreta para fortalecer el Servicio de Salud brindando una herramienta de gestin que produzca

informacin sanitaria integrada y estratgica en el momento oportuno; que posibilite dar cumplimiento al registro del Conjunto Mnimo de Datos Bsicos (CMDB) en la Provincia de Jujuy, adems de aportar a la toma de decisiones y al mejoramiento institucional continuo. El Modelo Articulado de Sistemas de Informacin para la Salud Jujuy- MAS SALUD JUJUY- se formul a objeto de lograr la integracin y consolidacin de las diversas estructuras de los sistemas de informacin dentro del mbito ministerial. La implementacin es modular y comprende en forma inicial: los sistemas de Gestin

de Atencin de Pacientes (Ambulatorio-Guardia -Internado) por hospitales y CAPS, Programa Remediar y Plan Nacer. Adems incluye la Atencin Domiciliaria: Censo Socio-Sanitario por APS-; Determinacin de los Alertas y Riesgos Sanitarios; Geo referenciamiento de Poblacin a cargo y Participacin Ciudadana. El mdulo de Epidemiologa con la gestin de la informacin de las enfermedades de denuncia obligatoria referidas a vigilancia epidemiolgica, adems a integrarse el mdulo de Gestin de Farmacia, Laboratorio, Referencia/Contrarreferencia, Recupero de Prestaciones, y contempla un mdulo que posibilite el Monitoreo de la Gestin de Salud con informacin de gestin sanitaria bioestadstica, estratgica de produccin, costo-efectividad y rendimiento profesional, entre otros. De esta manera, se

dispondr de informacin estandarizada e integrada contenida en una base de datos ministerial, que brindar una herramienta para una mayor eficiencia en la Gestin, Administracin y Control del Servicio de Salud en la Provincia de Jujuy. La arquitectura planteada responde a las redes de salud organizada por rea programtica, con un nodo central ministerial (informacin integrada y centralizada) con establecimientos efectores del servicio interconectados entre s y con el nodo central bajo un entorno web. La metodologa adoptada para la formulacin implica un desarrollo modular e incremental, la implementacin y puesta en produccin en su primer etapa est destinada a las zonas de Ramal I, Ramal II y Centro rea programtica I, y en su segunda etapa zonas del Valle, reas programticas del Centro, Quebrada y Puna.Un proceso de transformacin e innovacin tecnolgica que logre una aplicacin exitosa de las Tecnologas de Informacin a la Gestin del Servicio de Salud, resulta un desafo de gran envergadura, desafo este que el Ministerio ha

decidido llevar a cabo como estrategia para el desarrollo y modernizacin de la Gestin Pblica de Salud Provincial. 2-Caractersticas Tcnicas del Software: El MAS SALUD JUJUY se dise sobre un entorno web, utilizndose para su desarrollo fundamentalmente la herramienta case Genexus y prototipndose el modelo sobre plataforma .NET, tambin se integr mdulos formulados en

FRAMEWORK.NET 4.0. Como motor de base de datos se emple el motor SQL Server 2005. La metodologa de desarrollo e implementacin se bas en un enfoque integrado, modular e incremental. De acuerdo a lo establecido en el marco de trabajo propuesto y aprobado a nivel ministerial por el que se delinearon pautas para la integracin, consolidacin y sustentabilidad de los sistemas de informacin que actualmente dispone el Ministerio con propiedad de los cdigos fuentes, estas pautas tambin son consideradas en los aplicativos que se encuentran en

desarrollo, de esta manera el MAS SALUD JUJUY constituye un gran activo provincial en continua mejora y crecimiento.Los aplicativos residirn en el nodo central del ministerio junto a la base de datos, con una arquitectura de servicio web centralizada, acceso remoto desde distintos puntos geogrficos de la provincia por los efectores (hospitales y caps). Dentro de este marco el Ministerio de Salud de la provincia de Jujuy, se

encuentra en un proceso de fortalecimiento de los sistemas de informacin con el objeto de: Integrar y consolidar las diversas estructuras de los sistemas informacin de salud, Aportar a la toma de decisiones con disponibilidad de informacin de

certera, oportuna y consolidada, Simplificar los sistemas de registro con la estandarizacin y

sistematizacin en la captura de la informacin socio-sanitaria del ciudadano que constituye nuestra poblacin a cargo y caractersticas identificatoria y clasificatoria del paciente que utiliza el servicio asistencial de salud, Simplificar los sistemas de registro con la estandarizacin y

sistematizacin en la captura de la informacin de las caractersticas de la Atencin Domiciliaria (APS) y de la Atencin en Establecimientos de Salud (Hospitales CAPS) brindada a la comunidad para posibilitar entre otros generar el CMDB, poblacin nominalizada, riesgo sanitario, histrico de prestaciones y de diagnsticos de

pacientes, servicios de salud realizados, anlisis de requerimientos, rendimientos, produccin, etc. Integrar, unificar, agilizar la oportunidad del registro de datos de los programas nacionales y provinciales de salud (Remediar, Nacer, SNVS Vigilancia Epidemiolgca, Violencia Familiar, SIVILA, SIP-CLAP, etc.). Potencializar los mecanismos con protocolo de interfaz para

exportacin / importacin de datos entre los aplicativos provinciales y los nacionales. Garantizar la implementacin y gestin del CMDB, como as tambin posibilitar en forma gil la informacin estadstica de salud provincial, contenidos en la base de datos del NODO CENTRAL MINISTERIAL. 3-Estrategia de Manejo de Informacin: Los procesos bsicos del servicio atencin de salud que abarca el MAS SALUD JUJUY son :

Modelo Ambiental: Bsicamente compuesto por: 1-Establecimientos de Salud: -CAPS de donde se implementa la atencin domiciliaria y la atencin ambulatoria de pacientes. HOSPITALES: que efectan la atencin ambulatoria de pacientes segn carta de servicios (con uso de ODA y gestin de turnos) y la atencin en pacientes internados (parte de la ODA y con generacin de Orden de Internacin ODI), con transmisin On- Line de las transacciones. 2- Nodo Central del Ministerio: que contiene y procesa todos los datos del servicio provincial de salud. 3-Sistema de Apoyo a las Decisiones SAD: destinado a brindar informacin estratgica para la toma de decisiones en las polticas de salud provincial.-

1 COMPONENTE- Establecimientos de Salud: Hospitales y Caps. 1.-Atencion Domiciliaria: La Poblacin bajo cobertura recibe la visita domiciliaria del agente sanitario, donde se efecta el censo socio sanitario, se realizan las prestaciones domiciliarias, actividades de prevencin y promocin de salud, luego se cargan los datos del censo generando los indicadores de riesgos sanitarios (F-883 rediseado) en los CAPS y son transferidos los registros de la poblacin nominalizada y georeferenciada al Nodo Central. 2.-Gestin de Atencin de Paciente en Establecimientos: El Paciente se presenta en las diferentes entidades de salud (Hospitales CAPS). Se realiza por el sector de gestin de pacientes la recepcin, identificacin de la persona, localizacin de la historia clnica asociada al paciente, se efecta la asignacin de turno segn carta de servicio y emisin de la orden de atencin -ODA-. Cuando se receten

medicamentos se usa el 2 cuerpo Recetario (unificado a Remediar) de la ODA. En el caso de indicar el mdico tratante la internacin del paciente se generar la orden de Internacin-ODI- y los formularios correspondientes, incluye carta de servicio en internados (Sala-Habitacin Camas). Las transacciones de nominalizacin, de diagnsticos, de la atencin, de la prestacin, de la provisin de medicamentos, etc. son registradas localmente y transferidas va web, las que sern almacenadas en el Nodo Central Ministerial.

2 COMPONENTE- Ministerio de Salud -Nodo Central- Software de Aplicacin WEB- MAS SALUD JUJUY. Base de datos Centralizada Cada establecimiento de salud, una vez dispuesta la conexin, se conectar con su terminal inteligente (PC), se identificar para acceder al sistema de aplicacin centralizado en entorno web, transferir el registro del censo, del paciente, de la atencin, de la prestacin/ prctica/ procedimiento efectuado y medicamento

provisto. El Sistema a travs de una interfaz amigable y segura valida la conexin y registra la transaccin en la BD central ministerial previo proceso de control. La informacin se validar e integrar en forma estandarizada y luego se procesar, se generar informacin de gestin para la atencin de pacientes y que a su vez posibilitar el CMDB, el anlisis del servicio brindado (calidad, produccin, rendimiento, etc) como as tambin informacin de la situacin epidemiolgica. A su vez se desarrollan los procedimientos para generar la informacin necesaria a exportar a los aplicativos de Programas Nacionales. En esta etapa se integra el software del programa Nacer Provincia Jujuy, Remediar,en desarrollo los de SNVS por el sistema de atencin de pacientes con diagnsticos de denuncia obligatoria y SIVILA por el mdulo de laboratorio a incorporar

. 3 COMPONENTE- Ministerio de Salud -Nodo Central- Software de Aplicacin WEB SAD Sistema de Apoyo a las Decisiones.

A partir de la integracin de la informacin contenida en la BD central ministerial generada por los sistemas de Nivel Operativo se procesar la misma de manera tal de brindar informacin estratgica y oportuna para el apoyo a la toma de decisiones.