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GUA DE ATENCIN INTEGRAL OCUPACIONAL BASADA EN LA EVIDENCIA PARA NEUMOCONIOSIS (SILICOSIS, NEUMOCONIOSIS DEL MINERO DE CARBN Y ASBESTOSIS)

Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia Direccin General de Riesgos Profesionales

GUA DE ATENCIN INTEGRAL BASADA EN LA EVIDENCIA PARA NEUMOCONIOSIS (SILICOSIS, NEUMOCONIOSIS DEL MINERO DE CARBN Y ASBESTOSIS)

Subcentro de Seguridad Social y Riesgos Profesionales Pontifcia Universidad Javeriana AUTORES: Ivn Solarte R., MD. Especialista en Medicina Interna y Neumologa. Decano Facultad de Medicina. Hospital Universitario San Ignacio. Pontificia Universidad Javeriana. Jully Mariana Snchez M., MD. Especialista en Medicina Interna y Neumologa. Instructora. Hospital Universitario San Ignacio. Pontificia Universidad Javeriana. Alvaro Araque. Ingeniero Qumico. Especialista en Higiene y seguridad. Consultor Independiente. Subcentro de Seguridad Social y Riesgos Profesionales. Pontificia Universidad Javeriana Bertha Eugenia Polo Alvarado: Mdico Especialista en Salud Ocupacional. Directora General del Proyecto. Lder de Investigacin y Desarrollo del Subcentro de Seguridad Social y Riesgos Profesionales. Pontificia Universidad Javeriana Adriana Camacho Herrera Mdico Especialista en Salud Ocupacional y Medicina del Trabajo: Subcentro de Seguridad Social y Riesgos Profesionales. Pontificia Universidad Javeriana. Oscar Nieto Zapata Mdico Msc en Salud Ocupacional. Consultor Independiente. Subcentro de Seguridad Social y Riesgos Profesionales. Pontificia Universidad Javeriana Jorge Humberto Mejia. Mdico Epidemilogo Especialista en Salud Ocupacional. Consultor Independiente. Subcentro de Seguridad Social y Riesgos Profesionales. Pontificia Universidad Javeriana ASESORES O COLABORADORES Juan Manuel Lozano. Mdico Pediatra, MSc Epidemiologa Clnica. Director de la Unidad de Epidemiologa Clnica de la Pontificia Universidad Javeriana. Rodolfo Dennis Mdico Neumlogo MSc Epidemiologia Clnica. Los autores de esta gua declaran no tener conflictos de intereses con sociedades cientficas, entidades farmacuticas, asociaciones o industrial productoras de asbestos, slice o carbn. Fecha en la cual se termin de elaborar: Agosto 22 de 2006 La gua tendr validez durante un periodo de tres aos

LISTADO DE ORGANIZACIONES, INSTITUCIONES O PERSONAS QUE PARTICIPARON EN EL PROCESO DE VALIDACIN Nota: Se incluirn los nombres de los participantes en las reuniones de discusin pblica y de aquellos que realicen la revisin y retroalimentacin de los documentos.

TABLA DE CONTENIDO
1 2 OBJETIVO........................................................................................................................................ 10 METODOLOGA ............................................................................................................................. 10 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 DESCRIPCIN DEL PROCESO. ...................................................................................................... 10 DESCRIPCIN DE LA ESTRATEGIA EMPLEADA PARA FORMULAR LAS PREGUNTAS DE LA GUA. ... 10 DESCRIPCIN DE LAS ESTRATEGIAS UTILIZADAS PARA BUSCAR LA EVIDENCIA .......................... 10 DESCRIPCIN DE PROCESO PARA SELECCIONAR, REVISAR Y LA RESUMIR LA EVIDENCIA ............ 11 FORMULACIN DE RECOMENDACIONES CON NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIN. .................................................................................................................................... 14 2.6 BENEFICIOS, RIESGOS Y COSTOS................................................................................................. 16 2.7 DESCRIPCIN DEL PROCESO UTILIZADO PARA VALIDAR LAS RECOMENDACIONES ...................... 16 2.8 SEGUIMIENTO Y ACTUALIZACIN DE LA GUA ........................................................................... 17 3 4 5 6 POBLACIN USUARIA ................................................................................................................. 17 POBLACIN OBJETO ................................................................................................................... 17 RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES (ALGORITMO) ................................................. 17 CONCEPTUALIZACION ............................................................................................................... 21 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 NEUMOCONIOSIS ........................................................................................................................ 22 SILICOSIS ................................................................................................................................... 22 NEUMOCONIOSIS DEL MINERO DE CARBN ............................................................................... 22 ASBESTOSIS ............................................................................................................................... 22 MANIFESTACIONES CLNICAS DE LAS NEUMOCONIOSIS .............................................................. 22 AGENTE Y MEDIO AMBIENTE ..................................................................................................... 23 TRABAJADOR......................................................................................................................... 47 VIGILANCIA ........................................................................................................................... 52 DIAGNSTICO........................................................................................................................ 60 REHABILITACIN ................................................................................................................. 69

DESCRIPCIN DE LAS RECOMENDACIONES....................................................................... 23

RESUMEN ESTRUCTURADO DE LA GUA

Objetivo. Emitir recomendaciones basadas en la evidencia, respecto a lo que los profesionales de la Salud Ocupacional deben y no deben hacer para un manejo integral (promocin, prevencin, deteccin precoz, tratamiento y rehabilitacin) de tres NEUMOCONIOSIS (silicosis, neumoconiosis del minero de carbn y asbestosis) asociadas con la exposicin laboral a slice, carbn y asbestos respectivamente. Opciones. Se consider el factor de riesgo, las diferentes alternativas de promocin y prevencin, incluidos los aspectos de vigilancia, algunas de las estrategias de diagnstico, manejo y rehabilitacin. Desenlaces. Las consecuencias evaluadas fueron el grupo de neumoconiosis compuesto por la silicosis, la neumoconiosis del minero de carbn y la asbestosis, algunas de sus complicaciones y su repercusin sobre la salud y desempeo laboral de los trabajadores. Valores. En el desarrollo de estas guas no se utilizaron tcnicas de maximizaciones de utilidades ni se incorpor la opinin de la poblacin objeto. La valoracin de la importancia de los desenlaces la hicieron los autores y no se utilizaron tcnicas explcitas de anlisis de decisiones en las que se comparan riegos-costos y utilidades. Evidencia. La evidencia se reuni luego de una bsqueda exhaustiva en bases de datos especializadas, realizada por el epidemilogo asesor metodolgico y los autores, apoyada en un grupo de preguntas de investigacin formuladas por el equipo de trabajo. Los artculos se clasificaron de acuerdo con el tipo de estudio, utilizando un diagrama de flujo diseado y una lista de chequeo ajustada por el grupo de autores, se calificaba su calidad y se evaluaba el nivel de evidencia. Luego, se realizaba una valoracin de dichas calificaciones. Beneficios, riesgos y costos. Con la implementacin de esta gua se obtendrn beneficios para los empleadores y los trabajadores. Se clarifican y unifican los sistemas de registro y se dispondr de una estadstica real acerca de la magnitud del problema. Adicionalmente, como se maneja un enfoque preventivo, se espera una disminucin en la incidencia de enfermedad profesional. Esta situacin contribuye directamente a disminuir los costos por carga de enfermedad en el Sistema de Salud Colombiano. Los riesgos que pueden derivarse de la aplicacin de la gua se relacionan con la toma de radiografas (aumento de la dosis poblacional de radiaciones ionizantes en la poblacin trabajadora que se someta a la vigilancia de salud que se recomienda y sus posibles consecuencias en trminos de mutaciones genticas, cncer y otros efectos estocsticos) y la toma de la espirometra (consecuencias de contraindicaciones no detectadas, infecciones cruzadas, neumotrax, aumento de la presin intracraneal, sncope, vrtigo, dolor en el pecho, tos paroxstica, broncoespasmo, desaturacin de oxgeno por interrupcin de terapia con este elemento). Los costos econmicos de la aplicacin de las recomendaciones seran aquellos asociados con las inversiones requeridas en procesos de formacin de los usuarios de la Gua, la prctica de los exmenes clnicos y paraclnicos para la evaluacin de salud de los trabajadores expuestos a los agentes de inters, al igual que los costos asociados con la evaluacin del ambiente laboral. 5

Recomendaciones: En la evaluacin del riesgo para la salud derivado de la exposicin al slice, el polvo de carbn y los asbestos, se recomienda tener en cuenta las propiedades fsicas y qumicas de los agentes y la interaccin de las mismas con el organismo. Los factores de riesgo en el ambiente de trabajo para el desarrollo de neumoconiosis tienen en cuenta las condiciones del ambiente de trabajo (espacios abiertos o cerrados), sistemas de control instalados (ventilacin industrial, humectacin), concentracin de las partculas en el aire respirable, tamao de las partculas, porcentaje de formas geomtricas de la slice en el caso de polvos minerales y de carbn y duracin de la exposicin. Para la estimacin de la concentracin en el aire de polvos y fibras causantes de neumoconiosis se recomiendan los siguientes mtodos: Polvos de slice libre: NIOSH - 7500. Polvos de carbn y polvos que tengan contenido de slice libre o cristalina igual o inferior al 1 % en peso: NIOSH 0600. Fibras de Asbestos: OSHA ID-160 Ante diferentes criterios internacionales en cuanto a los niveles de referencia o valores lmites permisibles, se sugiere que se aplique aquel que mejor favorezca la salud del trabajador. Los valores indicados deben ser revisados anualmente. Para ajustar los valores lmites permisibles cuando las jornadas de trabajo son diferentes a las 8 horas da o 40 horas a la semana, se recomienda aplicar el modelo matemtico desarrollado por Brief & Scala. Definir la periodicidad de las evaluaciones ambientales con base en la concentracin de los agentes encontradas en los lugares de trabajo. Se recomienda la aplicacin de medidas de control tcnico y administrativa como estrategias para el control de los riesgos de exposicin a polvos y fibras en los sitios de trabajo. La proteccin personal respiratoria solo debe utilizarse como medida provisional mientras se establecen medidas de ingeniera en la fuente y en el medio. Se recomienda el NO uso de elementos de proteccin respiratoria que no posean el etiquetado de aprobacin NIOSH/MSHA en dicho elemento o demostrado por certificacin escrita de estos organismos. Existen algunos tipos de susceptibilidad individual determinada genticamente que podran favorecer el desarrollo y la progresin de la neumoconiosis; sin embargo, no se requiere de su evaluacin frente a un caso sospechoso o confirmado de neumoconiosis. Por otra parte, el tabaquismo s se considera uno de estos factores de riesgo individual que favorece la progresin de la enfermedad. Por lo tanto, dentro de la vigilancia mdica de los trabajadores y en el estudio de un caso, se requiere realizar la evaluacin de este hbito. De igual manera, la presencia de tuberculosis ha sido considerada como un factor de riesgo individual en personas que vayan a exponerse o estn expuestos a polvo de slice cristalino. Desincentive el hbito de fumar en personas que vayan a exponerse o estn expuestas a cualquiera de los agentes causales considerados en esta gua y, dado el incremento sustancial de riesgo de cncer pulmonar, en especial en los expuestos a slice cristalino y asbestos. Se recomienda contar con un programa de gestin de riesgo respiratorio que

incluya los aspectos ambientales, los organizacionales y los de vigilancia en la salud que contemplen aspectos de promocin, prevencin, diagnstico precoz, tratamiento oportuno y rehabilitacin de manera integrada con los actores del sistema de Seguridad Social. Se recomienda que todos aquellos trabajadores expuestos a agentes etiolgicos de neumoconiosis sean objeto de un programa de vigilancia mdica. Se recomienda incluir a los trabajadores expuestos a niveles de slice cristalina a concentraciones > de 0,05 mg/m3, y a los expuestos a polvo de carbn y asbesto a concentraciones superiores al nivel de accin. Los componentes de un programa de vigilancia mdica en neumoconiosis incluyen: historia clnica estandarizada con nfasis en los antecedentes ocupacionales, examen fsico, radiografa de trax, espirometra y tuberculina, en los trabajadores expuestos a slice. La vigilancia de salud para los trabajadores a riesgo de neumoconiosis debera contener por lo menos los siguientes elementos: Evaluacin de vigilancia inicial (examen preocupacional), valoraciones peridicas de acuerdo a tiempo y grado de exposicin y a la presencia de sntomas especialmente la disnea (evaluaciones de seguimiento), evaluacin clnica y tuberculina cada ao de labores en expuestos a slice, evaluacin final cuando el paciente se retira del sitio de trabajo (evaluacin postocupacional). El trabajador con exposicin a slice, carbn o asbesto debe contar con informacin relacionada sobre los efectos adversos de la exposicin a estos polvos, las medidas de prevencin y la razn de los programas de vigilancia mdica. Los exmenes recomendados en la aproximacin inicial de un trabajador con sospecha de neumoconiosis incluyen la radiografa de trax y la espirometra. De acuerdo con los resultados, puede ser necesario complementarlas con otras pruebas de funcin pulmonar, imgenes diagnsticas e incluso estudios invasivos tales como fibrobroncoscopia, o biopsias. Para la rehabilitacin pulmonar de trabajadores con neumoconiosis, se recomienda seguir los lineamientos de la declaracin conjunta de la American Thoracic Society y la European Respiratory Society. Validacin. Se dise un instrumento para la evaluacin de los borradores de la gua utilizando como base una herramienta estandarizada denominada AGREE (APPRAISAL OF GUIDELINES RESEARCH & EVALUATION), el cual se le remiti a los diferentes actores del sistema con 10 das de anticipacin a la reunin de discusin pblica. Las observaciones de los actores y de cada uno de los evaluadores se tendrn en cuenta para realizar el ajuste de la gua, las cuales se validarn en una nueva reunin de discusin pblica. Patrocinadores. Este proyecto fue financiado en su totalidad por el Fondo de Riesgos Profesionales del Ministerio de la Proteccin Social. El interventor del contrato por parte del Ministerio fue el Dr. Francisco Jos Tafur.

INTRODUCCIN Las enfermedades pulmonares de origen ocupacional son un captulo de especial relevancia en el campo de la medicina clnica y ocupacional. Dentro de las entidades que han generado una gran atencin se menciona a la neumoconiosis, la cual ha sido reconocida desde la antigedad. Dentro de las neumoconiosis que ms inters han generado estn la silicosis, la neumoconiosis del minero de carbn y la asbestosis, entidades que constituyen un problema importante en los pases del tercer mundo donde se carece del conocimiento sobre su prevencin, reconocimiento, y manejo. Surge de esta manera un especial inters para desarrollar unas guas que permita optimizar el reconocimiento temprano, y las medidas de prevencin en aquellas situaciones que involucran el potencial de desarrollar neumoconiosis. En Estados Unidos desde 1990 hasta 1999, la neumoconiosis fue causa contribuyente o subyacente de mas de 30.000 muertes, la tasa de mortalidad por esta causa, anual y ajustada por edad fue para ese periodo de 13.2 por milln para todas las neumoconiosis y de 6.9 para asbestosis De este grupo de enfermedades se informa que todas han disminuido su magnitud a excepcin de la asbestosis que ha aumentado en cerca de 10 veces su frecuencia1, hasta llegar a contribuir con el 52 % del total de muertes relacionadas con las neumoconiosis en EEUU. Para el ao 2000, segn el estudio de carga global de enfermedad respiratoria no maligna debida a exposicin ocupacional a material particulado (Driscoll et al, 2005)2 se calcula que la neumoconiosis derivada de la exposicin a slice, asbestos y polvo de carbn ocasiona 30.000 muertes y 1.240.000 aos de vida saludables perdidos, siendo la antracosis la enfermedad que mas contribuye con las muertes totales3. Segn la OMS, (World Health Report), en el ao 2002, los factores de riesgo ocupacionales contribuyeron con 1.5 % de todos los aos de vida saludables perdidos (AVAD)4, adicionalmente, segn la misma entidad, y desde la perspectiva de la mortalidad, a las partculas en suspensin se les atribuye 1.6 de cada 100 muertes5, siendo ste el factor de riesgo ocupacional que ms aporta al total de muertes.
Council of state and territorial epidemiologist. Putting data to work: Occupational health indicators FOR Thirteen pilot states, 2000. Driscoll T et al - The global burden of non-malignant respiratory disease due to occupational airborne exposures This is a preprint of an article accepted for publication in the American Journal of Industrial Medicine copyright 2005,
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La silicosis causara 9000 muertes y 490,000 aos de vida saludables perdidos, la asbestosis aportara 7.000 muertes y 380.000 Aos de vida saludables perdidos, las restantes 14.000 muertes seran producidas por laantracosis, as como tambin respondera por 370.000 aos saludables perdidos. 4 AVAD significa aos de vida perdidos ajustados por discapacidad, 1 AVAD equivale a un ao de vida sin salud. 5 World health report 2002. OMS, cuadro 4.9 p 92

Esta situacin hace necesario que se genere un avance en la prevencin, el diagnstico precoz, el tratamiento y la rehabilitacin temprana, por lo cual siguiendo los lineamientos del plan nacional de Salud Ocupacional se establece el desarrollo de la Gua de Atencin Integral para NEUMOCONIOSIS (SILICOSIS, NEUMOCONIOSIS DEL MINERO DE CARBN Y ASBESTOSIS) basada en la evidencia, con la cual se espera dar una respuesta eficiente y adecuada a la problemtica planteada en los prrafos anteriores. Se trata de una gua de atencin ocupacional integral basada en la evidencia, es decir una gua sobre la toma de decisiones que se le ofrece a los profesionales de la Salud Ocupacional sobre acciones especficas en individuo, agente y ambiente. Dichas acciones pueden ser de promocin de salud (ej, educacin, hbitos de vida saludable), prevencin primaria (ej, deteccin y modificacin de factores de riesgo y otras medidas preventivas), prevencin secundaria (ej, tamizaje y bsqueda de casos, realizacin de consultas clnicas de evaluacin y mantenimiento de la salud, diagnstico e iniciacin precoz de tratamiento), prevencin terciaria (ej: determinacin y modificacin de factores pronsticos, rehabilitacin). Esta gua constituye fundamentalmente una herramienta para la toma de decisiones frente a la prevencin y el manejo de tres NEUMOCONIOSIS (SILICOSIS, NEUMOCONIOSIS DEL MINERO DE CARBN Y ASBESTOSIS) asociadas con la exposicin laboral a slice, carbn y asbesto respectivamente, con un alcance prescriptivo, en la cual se recomiendan cursos de accin ptimos y eficientes (pasos crticos), pero no se definen niveles mnimos de desempeo, ni se formulan programas o polticas. Este documento no profundiza en aspectos tericos generales, ni define metodologas procedimientos especficos para evaluacin y control, ya que estos se incluyeron en el documento del estado del arte del tema, que hace parte de este proceso de consultora. Se espera que el seguimiento de las recomendaciones por parte de los profesionales de la Salud Ocupacional, permita mejorar la consistencia y la calidad de la atencin que se les brinda a los usuarios, as como la eficiencia y efectividad de la utilizacin de los recursos y contribuya a reducir la brecha entre la produccin del conocimiento y su utilizacin en la prctica preventiva.

OBJETIVO

Emitir recomendaciones basadas en la evidencia respecto a lo que los profesionales de la Salud Ocupacional y reas afines deben y no deben hacer para un manejo integral (promocin, prevencin, deteccin precoz, tratamiento y rehabilitacin) de tres NEUMOCONIOSIS (silicosis, neumoconiosis del minero de carbn y asbestosis) asociadas con la exposicin laboral a slice, carbn y asbestos respectivamente 2 2.1 METODOLOGA Descripcin del proceso.

Se parti de la seleccin del equipo tcnico para la construccin de la gua, una vez integrado este equipo se procedi a su estandarizacin por parte de los asesores metodolgicos, adscritos a la Unidad de Epidemiologa Clnica (UECB), en la metodologa de medicina basada en la evidencia. Posteriormente se inici el trabajo con el asesor metodolgico para la formulacin de las preguntas y el abordaje de la gua. Al concluir la construccin de las preguntas se procedi a la bsqueda de la evidencia cientfica de manera simultnea con la elaboracin del marco conceptual a travs de un documento llamado estado del arte. Cada uno de los autores temticos se encarg de calificar la evidencia con base en la informacin proporcionada por el grupo asesor. Posteriormente, en reuniones de trabajo se discutieron los criterios de calificacin de la evidencia y se realiz la evaluacin. Para los casos en los que la evidencia no fue suficiente se estableci consenso entre el grupo de trabajo, basados en la experiencia de sus miembros. En ocasiones se procedi a la consulta de expertos. 2.2 Descripcin de la estrategia empleada para formular las preguntas de la gua.

Se elabor un documento de estandarizacin tcnico metodolgico, en donde se defini el abordaje de las guas entendidas como guas de atencin integral. Con base en esto y con el acompaamiento de los asesores metodolgicos se procedi a elaborar un listado exhaustivo de preguntas relacionadas con el agente, el anfitrin y el ambiente (triada epidemiolgica) y con base en el modelo de la historia natural de la enfermedad de Leavell y Clark. Una vez definidas las preguntas, se procedi a buscar la evidencia disponible para cada una de ellas. 2.3 Descripcin de las estrategias utilizadas para buscar la evidencia

Se utilizaron estrategias estndar formuladas por los expertos metodolgicos designados por la UECB, y desarrolladas en conjunto por los biblioteclogos de la Pontificia Universidad Javeriana Se utiliz el motor de bsqueda de OVID (gateway.ut.ovid.com) y se realiz la bsqueda en las siguientes bases de datos: BOOKS @Ovid, Journals@Ovid, Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), American College of Physicians Journal Club (ACP Journal Club), Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), Cochrane 10

Controlled Trials Registry (CCTR), Ovid Index Medicus on Line 1966 to date (Ovid MEDLINE(R)) y Ovid Index Medicus on Line (Ovid MEDLINE(R)) In-Process & Other Non-Indexed Citations. Adicionalmente se complement la bsqueda utilizando PUBmed y recopilacin de Fuentes a travs de otras estrategias. Igualmente, los autores de la presente gua realizaron bsquedas en la Internet y aportaron documentos que tenan disponibles, una vez se iba conociendo el resultado de las consultas recin mencionadas. Se decidi trabajar preferentemente con publicaciones en ingls y espaol. En total se recuperaron 200 publicaciones de artculos y estudios cientficos y tcnicos, sin embargo, para emitir las recomendaciones se utilizaron 107 publicaciones. 2.4 Descripcin de proceso para seleccionar, revisar y la resumir la evidencia

Para llevar a cabo este proceso se realiz la siguiente estrategia:

FLUJOGRAMA PARA ANLISIS DE ARTCULOS


Artculo
NOTAS

1 El desenlace se refiere a la patologa de inters. Descartarlo


NO

Aporta al 1 desenlace ?
SI

Dejar para analizar al final, si no hay mejor evidencia

NO

Es analtico ?
SI

2 Se consideran estudios analticos aquellos en los cuales se comparan dos grupos de poblacin para investigar asociacin entre variables. Ejemplos de estudios analticos (se enuncian de menor a mayor potencia): casos y controles, cohortes, ensayos clnicos aleatorizados o experimentales. Si en un estudio de corte transversal (cross sectional) se comparan dos grupos de personas (uno con la caracterstica de inters y otro sin ella), se puede incluir en este grupo, aunque, obviamente, tendr menos potencia que el de casos y controles. 3 El nivel de evidencia que aporta el estudio lo determina bsicamente el diseo del estudio. De menor a mayor: estudio de casos, prevalencia, corte (cross sectional), casos y controles, cohortes, ensayo clnico aleatorizado o experimental. El nivel de evidencia se determina de acuerdo con lo establecido en la gua. 4 - El tipo de evidencia se refiere a si la evidencia que aporta el artculo apunta a causalidad o riesgo, diagnstico, intervencin o pronstico. 5 Para los estudios que apuntan a causalidad o riesgo e intervencin, aplica el formato de estudios de prevencin o intervencin. Para los estudios de diagnstico (pruebas diagnsticas), aplica el formato del mismo nombre. Para los estudios de pronstico, aplica el formato de igual denominacin.

Determine la potencia del estudio (nivel de 3 evidencia) Dejar para analizar al final, si no hay mejor evidencia

NO

Nivel de evidencia 1 o 2?
SI

Clasifique el estudio segn el tipo de 4 evidencia que aporta

Aplicar el formato que 5 corresponda

Calificacin de la evidencia. Descripcin del proceso utilizado por el grupo para emitir las recomendaciones. Apreciacin crtica 11

i. Se utiliz el instrumento estandarizado de evaluacin de calidad metodolgica desarrollado por Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) http://www.sign.ac.uk/methodology/checklists.html, adaptado por el grupo de trabajo (ver Anexo 1). 1. Evaluacin de validez interna 2. Evaluacin de calidad del diseo y de la conduccin del estudio 3. Determinacin de consistencia de resultados, relevancia clnica y ocupacional y la posibilidad de generalizarlos. ii. Elaboracin de tablas de evidencia: resumen de todas las evidencias validadas relacionadas con cada pregunta clave. iii. Asignacin de niveles de evidencia a las Nivel de evidencia: relacionada con cada pregunta clave: calidad y adecuacin del diseo y evaluacin de calidad. Se utiliz la siguiente propuesta de gradacin de evidencia El nivel de la evidencia es una calificacin de la calidad del conjunto de la evidencia con base en el cual se emite una recomendacin. Es necesario hacer nfasis en que lo que se pretende es calificar el conjunto de la evidencia que se logr reunir para emitir una recomendacin ms que cada uno de los estudios individuales que forman parte de dicha evidencia. Se han sugerido y utilizado mltiples criterios y escalas para establecer el nivel de la evidencia y el grado de las recomendaciones. Si bien hay marcadas diferencias entre estos sistemas todos ellos tienen el mismo propsito. A continuacin se presenta un sistema para calificar el nivel de la evidencia y el grado de las recomendaciones utilizado para la presente gua, modificado de lo disponible en las siguientes fuentes: National Institute for Health and Clinical Excellence. Guideline development methods. Chapter 7: Reviewing and grading the evidence. http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=guidelinestechnicalmanual (fecha de consulta: Febrero 24 de 2006) New Zealand Guidelines Group. Handbook for the preparation of explicit evidencebased clinical practice guidelines. www.nzgg.org.nz (fecha de consulta: Febrero 24 de 2006) Scottish Intercollegiate Guidelines Network. A guideline developers handbook. http://www.sign.ac.uk/ (Fecha de consulta: Febrero 24 de 2006)

Nivel 1++

Niveles de la Evidencia para Estudios que Evalan Intervenciones Tipo de Evidencia Revisiones sistemticas o meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios (ECAs) de alta calidad (muy baja probabilidad de sesgos) ECAs de alta calidad (muy baja probabilidad de sesgos) Revisiones sistemticas o meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios (ECAs) bien conducidos (baja probabilidad de sesgos) 12

1+

Nivel 12++

Niveles de la Evidencia para Estudios que Evalan Intervenciones Tipo de Evidencia ECAs bien conducidos (baja probabilidad de sesgos) Revisiones sistemticas o meta-anlisis de ECAs o ECAs con alta probabilidad de sesgos* Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusin, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relacin causal Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusin, sesgos o azar y una alta moderada probabilidad de una relacin causal Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusin, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relacin no sea causal* Estudios no analticos (i.e., series o reportes de casos)

2+

2-

4 Consenso formal, opiniones de expertos * Los estudios con un Nivel de evidencia: -- no deberan usarse como base para emitir recomendaciones Niveles de la Evidencia para Estudios que Evalan Pruebas Diagnsticas Nivel Tipo de Evidencia 1a Revisin sistemtica (con homogeneidad1) de estudios de nivel 12 1b 2 3 4 Estudios de nivel 12 Revisin sistemtica (con homogeneidad1) de estudios de nivel 23 Estudios de nivel 23 Revisin sistemtica (con homogeneidad1) de estudios de nivel 34 Estudios de nivel 34

Consenso formal, opiniones de expertos, experiencia clnica sin evaluacin crtica, opiniones con base en fisiologa o investigacin bsica de laboratorio 1 Homogeneidad significa que no hay variaciones en la direccin ni en el grado de los resultados entre los estudios individuales incluidos en la revisin, o que stas variaciones son menores. 2 Son estudios de nivel 1: 13

o Los que usaron una comparacin ciega de la prueba con un estndar de referencia (patrn de oro), o En una muestra de pacientes que refleja la poblacin en la que se aplicara la prueba. 3 Son estudios de nivel 2 los que solo tienen uno de los siguientes defectos: o Usaron un estndar de referencia pobre (la prueba en evaluacin form parte del estndar de referencia o los resultados de la prueba en evaluacin influyeron en la decisin usar el estndar de referencia). o La comparacin entre la prueba y el estndar de referencia no fue ciega. o Estudios de casos y controles. 4 Son estudios de nivel 3 los que tienen ms de uno de los defectos mencionados en 3. 2.5 Formulacin de recomendaciones con niveles de evidencia y grado de recomendacin.

El equipo de trabajo tcnico encargado de cada una de los tpicos de la gua desarroll las recomendaciones, teniendo en cuenta la evaluacin previa de la evidencia y su experiencia; Cada recomendacin vena acompaada de su resumen de evidencia, evaluacin crtica y del grado de la recomendacin. Posteriormente, este texto era revisado por los otros miembros del equipo, quienes se encargaron de retroalimentar el proceso. Una vez se logr consenso, se establecieron las recomendaciones definitivas con su respectivo soporte. Al concluir la integracin del documento, este fue sometido a la revisin individual de los miembros del equipo y en reunin de trabajo se debatieron y se aclararon inquietudes y conceptos. Una vez concluido el proceso se pas a evaluacin final por el equipo asesor metodolgico Las recomendaciones corresponden a cursos de accin ptimos y eficientes que deben guiar el desempeo de los profesionales de salud ocupacional en la atencin integral de las NEUMOCONIOSIS (silicosis, neumoconiosis del minero de carbn y asbestosis ) ; las cuales han sido emitidas por el grupo de trabajo que desarroll la gua, teniendo en cuenta la fortaleza o confianza que se tiene en que, al seguir la recomendacin, se lograr ms beneficio que dao en los sujetos manejados segn las recomendaciones. Este nivel se refleja en el grado de la recomendacin, el cual se calific de cuerdo con la propuesta presentada por el grupo asesor metodolgico presentada a continuacin: Como es obvio existe una relacin directa entre la calidad de la evidencia y la confianza que se tiene al emitir las recomendaciones: si la evidencia es de buena calidad el grupo que elabora las GPC tiene mayor confianza en sus recomendaciones. Grado de las Recomendaciones Grado A Criterio La recomendacin (curso de accin) se apoya en evidencia buena La evidencia consiste en resultados de estudios de diseo adecuado para responder la pregunta de inters. En consecuencia hay razones muy firmes para suponer que los beneficios del curso de accin superan sus riesgos o sus costos. 14

La recomendacin (curso de accin) se apoya en evidencia regular La evidencia consiste en resultados de estudios de diseo adecuado para responder la pregunta de inters pero hay alguna incertidumbre respecto a la conclusin debido a inconsistencias entre los resultados o a defectos menores, o La evidencia consiste en resultados de estudios con diseo dbil para responder la pregunta de inters pero los resultados han sido confirmados en estudios separados y son razonablemente consistentes. En consecuencia hay razones firmes para suponer que los beneficios del curso de accin superan sus riesgos o sus costos. La recomendacin (curso de accin) slo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) Para algunos desenlaces no se han adelantado estudios y la prctica slo se basa en opiniones de expertos. En consecuencia hay razones dbiles para suponer que los beneficios del curso de accin superan sus riesgos o sus costos.

C*

No se puede emitir una recomendacin debido a que no existe ningn tipo de evidencia No hay evidencia, sta es de mala calidad o muestra gran inconsistencia. En consecuencia no se puede establecer un balance entre los beneficios y los riesgos o los costos del curso de accin. * Para el caso de opiniones o consensos de expertos, se tom solamente lo establecido a travs de publicaciones de organizaciones reconocidas internacionalmente en la materia, pero no se utilizaron tcnicas para la construccin del consenso. Adicionalmente se tuvieron en cuenta para la emisin de las recomendaciones los posibles beneficios que la aplicacin de esta gua, le puedan aportar a los trabajadores y a la productividad del pas, as como los siguientes criterios referentes a la pertinencia local y a la equidad. Los de pertinencia local, incluyen la aplicabilidad local, la factibilidad en trminos de recursos para su aplicacin, la aceptabilidad por parte de los actores (pacientes, los usuarios), la poblacin blanco y el conflicto de intereses que se pudiese presentar. Los de equidad contemplaron, la aplicabilidad de la Gua independientemente del tipo de afiliacin al Sistema de Seguridad Social, del tamao de la empresa, del desarrollo del programa de salud ocupacional y del tipo de vinculacin laboral. Igualmente se consideraron los beneficios que puede aportar la aplicacin de las recomendaciones en el tema de riesgos profesionales en el pas.

15

2.6

Beneficios, riesgos y costos.

Al tratarse de una gua de carcter preventivo, se espera que su implementacin disminuya la incidencia de NEUMOCONIOSIS (SILICOSIS, NEUMOCONIOSIS DEL MINERO DE CARBN Y ASBESTOSIS) relacionada con la exposicin laboral a slice, carbn y asbestos respectivamente (aunque inicialmente puede incrementarse), mejore la calidad de vida de los trabajadores, y los niveles de prevencin de las empresas. De igual forma, se espera que los indicadores econmicos se impacten positivamente, ya que la carga de enfermedad profesional deber disminuirse, mejorando, as, la productividad del pas. La adherencia a las recomendaciones por parte de los profesionales en salud ocupacional permitir unificar los registros, establecer estadsticas claras, disponer de estrategias de intervencin similares, unificar conceptos. Esto se refleja en un mejor resultado de la salud ocupacional, en un monitoreo ms especifico y eficiente. Los riesgos que pueden derivarse de la aplicacin de la gua se relacionan con la toma de radiografas (aumento de la dosis poblacional de radiaciones ionizantes en la poblacin trabajadora que se someta a la vigilancia de salud que se recomienda y sus posibles consecuencias en trminos de mutaciones genticas, cncer y otros efectos estocsticos) y la toma de la espirometra (consecuencias de contraindicaciones no detectadas, infecciones cruzadas, neumotrax, aumento de la presin intracraneal, sncope, vrtigo, dolor en el pecho, tos paroxstica, broncoespasmo, desaturacin de oxgeno por interrupcin de terapia con este elemento). Los costos econmicos de la aplicacin de las recomendaciones seran aquellos asociados con las inversiones requeridas en procesos de formacin de los usuarios de la Gua, la prctica de los exmenes clnicos y paraclnicos para la evaluacin de salud de los trabajadores expuestos a los agentes de inters, al igual que los costos asociados con la evaluacin del ambiente laboral. 2.7 Descripcin del proceso utilizado para validar las recomendaciones

En debate interno, el equipo de trabajo someti el documento de la gua a validacin preliminar, cuyo resultado permiti realizar los primeros ajustes. Simultneamente se construy el instrumento de evaluacin de la gua, utilizando el modelo AGREE, el cual ser remitido a los asistentes a las discusiones pblicas para su aplicacin previa, as como a los revisores externos. El primer borrador de recomendaciones se someter a un proceso de evaluacin de sus contenidos y de su validez aparente, por parte de personas externas al proceso de formulacin de las recomendaciones. Estos evaluadores incluirn: a. Revisores (pares) externos. b. Discusin de borrador de guas en discusiones pblicas Al final de este proceso, se incorporar la retroalimentacin obtenida a la formulacin de las recomendaciones.

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2.8

Seguimiento y Actualizacin de la Gua

Es importante establecer el mecanismo de auditora para verificar la adherencia de los profesionales de la salud ocupacional y de los empresarios a la aplicacin de las recomendaciones. El equipo de trabajo propone para lograr este propsito que una vez se socialice el documento definitivo de esta gua, se establezca un plazo para su implementacin, por ejemplo un mes, y durante los tres aos siguientes, correspondientes a su vigencia, se realice un seguimiento detallado mediante la aplicacin peridica de un instrumento diseado para este fin. Igualmente, se requiere establecer el mecanismo de actualizacin de la presenta gua. Lo cual, debe iniciarse con anticipacin a la fecha de vencimiento, utilizando los resultados obtenidos de la aplicacin del instrumento de seguimiento, la revisin por parte de expertos convocados por el Ministerio de la Proteccin Social y los resultados de una bsqueda actualizada de la evidencia a ese momento. Posteriormente estas conclusiones se debern someter a consenso de expertos para establecer la necesidad y los puntos o aspectos a modificar, o actualizar, con lo que se define la aplicabilidad de la gua. 3 POBLACIN USUARIA

Las Guas estarn destinadas a los especialistas de Salud Ocupacional y reas afines, con el objetivo de servir de herramienta tcnica para la atencin integral de la silicosis, la neumoconiosis del minero de carbn y la asbestosis en las empresas. 4 POBLACIN OBJETO

La poblacin objeto de esta Gua es aquella poblacin laboralmente activa, bajo contratacin o susceptible de estarlo, afiliada o no al Sistema de Seguridad Social Integral y quien, en virtud de la actividad desempeada, puede encontrarse en riesgo de desarrollar SILICOSIS, NEUMOCONIOSIS DEL MINERO DE CARBN o ASBESTOSIS. 5 RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES (Algoritmo)

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Flujograma 1. DIAGRAMA GENERAL DE INTERVENCIN RIESGOS HIGINICOS AEROSOLES SLIDOSSLICE/ASBESTO/CARBN.

INICIO

IDENTIFICACIN DE RIESGOS HIGINICOS

FUENTES GRUPOS DE EXPOSICIN SIMILAR CATEGORA ESTRATEGIA UNIVERSO MUESTRA VALORACIN SUBJETIVA CONTROLES CARACTERIZACIN DE CIRCUNSTANCIAS PROCESOS NATURALEZA

CARACTERIZACIN DE AMBIENTE

TIEMPO LUGAR TURNOS EPP

mgs/m3 TWA SLICE CARBN ASBESTO TLVs ACGIH

Concentracin Relativa < 0,5 GSD > 2.0

SITUACIN CONTROLADA REEVALUACIN PERIDICA GES NO ACEPTABLE SITUACIN FUERA DE CONTROL CORRECCIN INMEDIATA

EVALUACIN OBJETIVA

CRITERIOS DE DECISIN

Concentracin Relativa > 0,5

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Se sugiere aplicar el diagrama de flujo para el desarrollo de la estrategia de evaluacin de aerosoles slidos adjunto a esta gua y el cual se describe brevemente a continuacin: a. Tomar como base para el inicio de la estrategia el panorama general de factores de riesgos de la empresa, identificando el factor de riesgo aerosoles slidos, su interaccin con la fuerza de trabajo (empleados) y el ambiente que rodea a sta. b. Recoger informacin detallada tanto del ambiente de trabajo como de las circunstancias en que los trabajadores se exponen. Tenga en cuenta las fuentes que generan el riesgo, los procesos productivos, los controles tcnicos existentes, el espacio del lugar de trabajo, los tiempos de exposicin, turnos y elementos de proteccin personal. c. Realizar un anlisis de las tareas asignadas a los trabajadores. Confronte estas tareas con las denominaciones de los cargos u oficios establecidos en la empresa. Conforme grupos de oficios que a su juicio por la naturaleza de la tarea puedan compartir exposiciones similares. d. Asignar cdigos a estos grupos y clasifquelos en categoras de riesgo por exposicin ambiental, segn su juicio observacional. Estos sern los denominados GES. e. Establecer una estrategia de muestreo en los trminos recomendados en esta gua. Considere como mnimo 6 muestras por cada GES. f. Aplicar mtodos y criterios de referencia estandarizados para la evaluacin de los GES a los factores de riesgo. g. De los resultados de las evaluaciones realizadas en cada GES aplique estadstica descriptiva para el clculo de parmetros requeridos como promedios, desviaciones estndar, desviaciones geomtricas, limites de confianza de la media, etc. h. Tener en cuenta los siguientes criterios de decisin frente al riesgo, los cuales se consideran necesarios para validar la aceptacin del GES y orientar acciones: i. Si la desviacin estndar geomtrica (GSD) es igual o inferior a 2.0, considere el GES como aceptable. j. Si la desviacin estndar geomtrica (GSD) es superior a 2.0, considere el GES como no aceptable. En este caso revise los resultados de las mediciones y los correspondientes oficios que mayormente afectan la variabilidad de los datos, excluyendo estos para ser incorporados en otros GES e intente nuevos estimativos estadsticos y sus correspondientes GSD. k. Si la concentracin relativa (CR), resultante de confrontar la concentracin del agente y su correspondiente limite permisible, es menor de 0.5 la situacin est

controlada y se deben establecer campaas de reevaluacin peridica segn las consideraciones de esta gua. l. Si la concentracin relativa (CR) es mayor de 0.5, la situacin est fuera de control y se deben aplicar medidas a la mayor brevedad posible. Resumen de las recomendaciones La neumoconiosis se define como una condicin en la cual se produce una alteracin en la estructura pulmonar tras la inhalacin de polvos inorgnicos. Usualmente se asocia con perodos de latencia prolongados que pueden ir de meses hasta dcadas. Se excluyen por convencin de esta definicin, entidades tales como cncer, asma, bronquitis o enfisema. En la evaluacin del riesgo para la salud derivado de la exposicin al slice, el polvo de carbn y los asbestos, se recomienda tener en cuenta las propiedades fsicas y qumicas de los agentes y la interaccin de las mismas con el organismo. Los factores de riesgo en el ambiente de trabajo para el desarrollo de neumoconiosis tienen en cuenta las condiciones del ambiente de trabajo (espacios abiertos o cerrados), sistemas de control instalados (ventilacin industrial, humectacin), concentracin de las partculas en el aire respirable, tamao de las partculas, porcentaje de formas geomtricas de la slice en el caso de polvos minerales y de carbn y duracin de la exposicin. Para la estimacin de la concentracin en el aire de polvos y fibras causantes de neumoconiosis se recomiendan los siguientes mtodos: o Polvos de slice libre: NIOSH - 7500. o Polvos de carbn y polvos que tengan contenido de slice libre o cristalina igual o inferior al 1 % en peso: NIOSH 0600. o Fibras de Asbestos: OSHA ID-160 Ante diferentes criterios internacionales en cuanto a los niveles de referencia o valores lmites permisibles, se sugiere que se aplique aquel que mejor favorezca la salud del trabajador. Los valores indicados deben ser revisados anualmente. Para ajustar los valores lmites permisibles cuando las jornadas de trabajo son diferentes a las 8 horas da o 40 horas a la semana, se recomienda aplicar el modelo matemtico desarrollado por Brief & Scala. Definir la periodicidad de las evaluaciones ambientales con base en la concentracin de los agentes encontradas en los lugares de trabajo. Se recomienda la aplicacin de medidas de control tcnico y administrativa como estrategias para el control de los riesgos de exposicin a polvos y fibras en los sitios de trabajo. La proteccin personal respiratoria solo debe utilizarse como medida provisional mientras se establecen medidas de ingeniera en la fuente y en el medio. Se recomienda el NO uso de elementos de proteccin respiratoria que no posean el etiquetado de aprobacin NIOSH/MSHA en dicho elemento o demostrado por certificacin escrita de estos organismos. Existen algunos tipos de susceptibilidad individual determinada genticamente que podran favorecer el desarrollo y la progresin de la neumoconiosis; sin embargo, no se requiere de su evaluacin frente a un caso sospechoso o confirmado de neumoconiosis. Por otra parte, el tabaquismo s se considera uno de estos factores de riesgo individual 20

que favorece la progresin de la enfermedad. Por lo tanto, dentro de la vigilancia mdica de los trabajadores y en el estudio de un caso, se requiere realizar la evaluacin de este hbito. De igual manera, la presencia de tuberculosis ha sido considerada como un factor de riesgo individual en personas que vayan a exponerse o estn expuestos a polvo de slice cristalino. Desincentive el hbito de fumar en personas que vayan a exponerse o estn expuestas a cualquiera de los agentes causales considerados en esta gua y, dado el incremento sustancial de riesgo de cncer pulmonar, en especial en los expuestos a slice cristalino y asbestos. Se recomienda contar con un programa de gestin de riesgo respiratorio que incluya los aspectos ambientales, los organizacionales y los de vigilancia en la salud que contemplen aspectos de promocin, prevencin, diagnstico precoz, tratamiento oportuno y rehabilitacin de manera integrada con los actores del sistema de Seguridad Social. Se recomienda que todos aquellos trabajadores expuestos a agentes etiolgicos de neumoconiosis sean objeto de un programa de vigilancia mdica. Se recomienda incluir a los trabajadores expuestos a niveles de slice cristalina a concentraciones > de 0,05 mg/m3, y a los expuestos a polvo de carbn y asbesto a concentraciones superiores al nivel de accin. Los componentes de un programa de vigilancia mdica en neumoconiosis incluyen: historia clnica estandarizada con nfasis en los antecedentes ocupacionales, examen fsico, radiografa de trax, espirometra y tuberculina, en los trabajadores expuestos a slice. La vigilancia de salud para los trabajadores a riesgo de neumoconiosis debera contener por lo menos los siguientes elementos: Evaluacin de vigilancia inicial (examen preocupacional), valoraciones peridicas de acuerdo a tiempo y grado de exposicin y a la presencia de sntomas especialmente la disnea (evaluaciones de seguimiento), evaluacin clnica y tuberculina cada ao de labores en expuestos a slice, evaluacin final cuando el paciente se retira del sitio de trabajo (evaluacin postocupacional). El trabajador con exposicin a slice, carbn o asbesto debe contar con informacin relacionada sobre los efectos adversos de la exposicin a estos polvos, las medidas de prevencin y la razn de los programas de vigilancia mdica. Los exmenes recomendados en la aproximacin inicial de un trabajador con sospecha de neumoconiosis incluyen la radiografa de trax y la espirometra. De acuerdo con los resultados, puede ser necesario complementarlas con otras pruebas de funcin pulmonar, imgenes diagnsticas e incluso estudios invasivos tales como fibrobroncoscopia, o biopsias. Para la rehabilitacin pulmonar de trabajadores con neumoconiosis, se recomienda seguir los lineamientos de la declaracin conjunta de la American Thoracic Society y la European Respiratory Society. CONCEPTUALIZACION

Para la presente gua se adoptan las definiciones de la Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo de la OIT y el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales (Espaa, 2001), como aparecen a continuacin:

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6.1

Neumoconiosis

La neumoconiosis se define como una condicin en la cual se produce una alteracin en la estructura pulmonar tras la inhalacin de polvos inorgnicos. Usualmente se asocia con perodos de latencia prolongados que pueden ir de meses hasta dcadas. Se excluyen por convencin de esta definicin, entidades tales como cncer, asma, bronquitis o enfisema. 6.2 Silicosis

La silicosis es una enfermedad pulmonar profesional atribuible a la inhalacin de dixido de silicio, comnmente denominado slice, en formas cristalinas, generalmente como cuarzo, pero tambin en otras formas cristalinas importantes de slice, como la cristobalita y la tridimita. Estas formas tambin reciben el nombre de slice libre para diferenciarlas de los silicatos. 6.3 Neumoconiosis del Minero de Carbn

La neumoconiosis de los mineros del carbn (NMC) es la enfermedad ms frecuentemente asociada con la minera del carbn. No es una enfermedad de desarrollo rpido, y suele tardar al menos diez aos en manifestarse, a menudo mucho ms cuando las exposiciones son bajas. En sus fases iniciales, es un indicador de una excesiva retencin pulmonar de polvo, y puede asociarse a escasos sntomas y signos propios. Sin embargo, a medida que avanza, sita al minero en un riesgo cada vez mayor de desarrollar fibrosis masiva progresiva (FMP), un proceso mucho ms grave. 6.4 Asbestosis

Asbestosis es el nombre dado a la neumoconiosis subsiguiente a la exposicin al polvo de amianto. En el caso de la asbestosis, la reaccin tisular es colagenosa, y causa una alteracin permanente de la arquitectura alveolar con cicatrizacin. 6.5 Manifestaciones clnicas de las neumoconiosis

La manifestacin inicial ms frecuente de la neumoconiosis es la disnea de instauracin gradual y progresiva. Su progresin se asocia al empeoramiento radiolgico y de la funcin pulmonar medida por espirometra. El cuadro clnico es similar al que presenta un paciente con enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa donde el sntoma cardinal es la disnea de instauracin gradual y progresiva, que se puede asociar con empeoramiento de la apariencia radiogrfica. Puede acompaarse de tos seca o productiva, especialmente s hay bronquitis industrial asociada o tabaquismo activo. Koshimen, analiz a 144 pacientes finlandeses con silicosis y encontr que el 87% manifestaban disnea y el 46% mencionaba expectoracin persistente. El estudio de Wang demostr una correlacin entre el grado de disnea, la severidad de la tos y el compromiso fisiolgico y radiogrfico en trabajadores expuestos a slica, asbesto y carbn, siendo estos sntomas mucho ms frecuentes en los trabajadores expuestos a slica.

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La hemoptisis no suele ser una manifestacin comn, pero cuando est presente debe considerarse la bsqueda activa de tuberculosis o cncer pulmonar. 7 7.1 7.1.1 DESCRIPCIN DE LAS RECOMENDACIONES Agente y Medio Ambiente Cules son las propiedades del agente (slice, carbn, asbestos) que se asocian con un incremento del riesgo ocupacional de silicosis, neumoconiosis del minero de carbn y asbestosis?

Recomendacin: En la evaluacin del riesgo para la salud derivado de la exposicin al slice, el polvo de carbn y los asbestos, se recomienda tener en cuenta las propiedades fsicas y qumicas de los agentes y la interaccin de las mismas con el organismo. Nivel de evidencia: 4 Grado de recomendacin: C Resumen crtico de la evidencia: Slice El slice est conformado por un grupo de minerales que existen de naturalmente en formas cristalinas y no cristalinas (amorfa). La slice cristalina est compuesta por dixidos de slice (SiO2) que pueden estar combinadas con aluminio, hierro o magnesio. En cuanto a la slice amorfa, esta suele encontrarse en formas de tierra diatomceas o puede ser sintetizada en forma de slice seca, pirognica o modificada por medios fsicos o qumicos. Existen 7 formas de slice cristalina relacionadas con la Neumoconioisis: Cuarzo (alfa y beta), cristobalita, moganita, tridimita, keatita, coesita y estisovita. El cuarzo alfa es el ms comn en la naturaleza y es tan abundante que frecuentemente se utiliza la denominacin de cuarzo en lugar de slice cristalino. La cristobalita y la tridimita se encuentran en rocas y el suelo y se pueden producir en algunas operaciones industriales cuando el cuarzo alfa o la slica amorfa se calientan, como ocurre en procesos de fundicin, calcinacin de tierra de diatomceas, fabricacin de ladrillos y cermica y produccin de carburo de silicio, al igual que la quema de desechos agrcolas o productos tales como la cascarilla del arroz. La keatita, coesita, estisovita y moganita casi nunca se observan en la naturaleza (Virta, 1993; NIOSH 1974; Weill et al. 1994; Virta 1993; Altieri et al. 1984; Rabovsky 1995; IARC 1997; Ampian y Virta 1992, citados por NIOSH 2002, p. 1). Las dimensiones exactas de las formas cristalinas de la slice pueden diferir y a su vez parece ser uno de los factores relacionados con su capacidad fibrognica. Con la excepcin de la estisovita, la cual tiene una estructura octahdrica, las formas cristalinas de slice

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tienen una morfologa tetradrica donde el tomo central es slice y los de las esquinas estn ocupados por oxgeno. Otro de los factores fsicos importantes del slice es que los grupos -SiOH que se forman a partir de la hidratacin del slice, parecen tener alta afinidad por las membranas biolgicas, y el SiO- podra reaccionar con receptores de macrfagos alveolares que podran activar la generacin de especies reactivas de oxgeno y citokinas inflamatorias. Estudios experimentales han demostrado que el orden de potencia fibrognica es: Tridimita, crisotilo y cuarzo, pero si se ajustan las cargas al rea de superficie, el potencial fibrognico de estas sustancias es el mismo. Otro aspecto importante en la fisiopatologa de la silicosis hace relacin a la exposicin a slice fresca o recin particulada (fracturada), que produce grandes cantidades de especies reactivas de oxgeno y mayor cantidad de reaccin inflamatoria. La exposicin a formas de slice no cristalina no ha demostrado claramente una asociacin con el desarrollo de silicosis, ya que muchos de los casos reportados no mencionan s hay contaminacin con formas cristalinas. Polvo de Carbn Debe tenerse en cuenta que el carbn no es un mineral con una composicin uniforme. Es una mezcla principalmente de carbono, oxgeno y slice cristalina, que puede adems contener otros elementos traza tales como boro, cadmio, nquel, hierro, antimonio, plomo y zinc. La antracita, una forma de carbn, tiene la mayor capacidad de combustin, con un contenido de carbn de alrededor del 98%. Otras formas de carbn (bituminoso y subituminoso) tienen contenidos de carbn de 90- 95%. Se ha mencionado que las formas con mayor capacidad de combustin poseen el mayor riesgo de producir neumoconiosis del minero de carbn debido a que contienen ms radicales libres de superficie. Adems, aspectos fsicos como el tamao de la partcula y el hecho que el carbn puede adsorber compuestos aromticos orgnicos ambientales como benceno, metileno y fenol podran afectar su actividad biolgica. Asbestos Dentro de las propiedades de las fibras de asbesto asociadas con el desarrollo de asbestosis, se menciona que las fibras anfbola se acumulan ms rpidamente en el parnquima pulmonar distal, son ms difciles de eliminar del pulmn y por consiguiente, persisten all por perodos prolongados de tiempo (dcadas). La solubilidad de los asbestos podra afectar la retencin de las fibras, la carga y el riesgo de enfermedad no maligna. La capacidad de producir radicales libres especialmente cuando la reaccin es catalizada por hierro es otro de los factores fibrognicos de los asbestos. Todos los tipos de asbesto contienen cationes de hiero como componente integral de la estructura cristalina o como catin sustituto o como impureza de superficie. Un alto contenido de hierro (27%) es tpico de las fibras anfbola como la crocidolita y amosita, mientras que un contenido menor pero significativo (~1- 6%) se encuentra en las fibras tipo crisotilo primariamente como un contaminante de superficie.

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Referencias o Rimal B, Greenberg AK, Rom WN. Basic pathogenic mechanisms in silicosis: current understanding. Curr Opin Pulm Med 2005; 11: 169- 173. o Merget R, Bauer T, Kpper HU, Philippou S, Bauer HD, Breitstadt R et al. Health hazards due to the inhalation of amorphous silica. Arch Toxicol 2002; 75: 625- 634. o Davis GS. Silicosis. En: Hendrick DJ, Sherwood B, Beckett WS, Churg A. Occupational disorders of the lung. Recognition, management, and prevention. 1 edition. London: W.B. Saunders 2002; 105- 127. o Lapp N. Lung disease secondary to inhalation of nonfibrous minerals. Clin Chest Med 1981; 2: 219- 33. o Castranova V, Vallyathan V. Silicosis and coal workers pneumoconiosis. Environ Health Perspect 2000; 108 (suppl 4): 675- 684. o Mossmaan BT, Churg A. Mechanisms in the pathogenesis of asbestosis and silicosis. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1666- 1680. o Vallyathan V, Shi X, Dalal NS et al. Generation of free radicals from reshly fractured silica dust: potencial role in acute silica- induced injury. Am Rev Respir Dis 1988: 138: 1213- 1219. o Brichet A, Desurmont S, Wallaert B. Coal workers pneumoconiosis. En: Hendrick DJ, Sherwood B, Beckett WS, Churg A. Occupational disorders of the lung. Recognition, management, and prevention. 1 edition. London: W.B. Saunders 2002; 129- 141. o Banks D. Coal Workers pneumoconiosis. En: Schwarz MI, King TE Jr. Interstitial lung disease. Hamilton: BC Decker Inc, 2003: 402- 417. o Mossman BT, Bignon J, Corn M, et al. Asbestos: scientific developments and implications for public policy. Science 1990; 247: 294- 301. o Rom WN, Travis WD, Brody AR. Cellular and molecular basis of asbestos- related diseases. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 408- 422. o American Thoracic Society. Diagnosis and initial management of nonmalignant diseases related to asbestos. Am J Resp Crit Care Med 2004; 170: 691- 715. o Craighead JE, Abraham JL, Churo A, et al. Asbestos- associated diseases : the pathology of asbestos- associated diseases of the lungs and pleural cavities. Diagnostic criteria and proposed grading schema. Arch Pathol Lab Med 1982; 106: 544- 596. o Hardy JA, Aust AE. Iron in asbestos chemistry and carcinogenicity. Chem Rev 1995; 95: 97-118. 7.1.2 Segn la evidencia, cules factores en el ambiente de trabajo estn asociados con un incremento de riesgo de neumoconiosis ocupacional (silicosis, neumoconiosis del minero del carbn, asbestosis) en trabajadores expuestos?

Recomendacin: Los factores de riesgo en el ambiente de trabajo para el desarrollo de neumoconiosis tienen en cuenta las condiciones del ambiente de trabajo (espacios abiertos o cerrados), sistemas de control instalados (ventilacin industrial, humectacin), concentracin de las partculas en el aire respirable, tamao de las partculas, porcentaje de formas geomtricas de la slice en el caso de polvos minerales y de carbn y duracin de la exposicin.

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Nivel de evidencia: 4 Grado de recomendacin: C Resumen crtico de la evidencia: La silicosis obedece a una relacin exposicin respuesta. Dentro de los factores que determinan su prevalencia, latencia y progresin se han mencionado: Proporcin de slica en el polvo inhalado. Porcentaje de partculas capaces de alcanzar el alvolo. Concentracin de polvo en el aire (nmero de partculas o peso, por unidad de volumen). Duracin de exposicin (aos de trabajo).

Otros factores podran ser importantes, aunque en menor proporcin como: Exposicin simultnea a otros polvos o humos e historia de tabaquismo, hbito que interferira con un aclaramiento eficiente de la slica de los pulmones. Finalmente, deben tenerse en cuenta los hbitos del trabajador en su rea laboral. El estudio realizado por el Instituto de Medicina Ocupacional Britnico entre 1953 y 1991, conocido como el estudio de investigacin de campo, fue un trabajo prospectivo que pretenda determinar qu tanto y qu clase de polvo causaba neumoconiosis, y establecer qu condiciones ambientales deban mantenerse en los trabajadores de una mina que no estaban discapacitados. Este estudio incluy a 25 minas de carbn en las cuales se realizaban exmenes mdicos a los trabajadores cada 5 aos, mediciones prospectivas de polvos respirables y determinaciones de concentraciones medias (exposicin acumulada/ tiempo de trabajo). Consideran que los resultados hacen relacin a carbn con contenido de carbono que es 86,2% carbono. En cuanto a la fibrosis pulmonar masiva encontraron que los factores relacionados positivamente eran la exposicin al polvo, edad, estatura, presencia de neumoconiosis simple del minero de carbn y la proporcin de carbono en carbn. Los clculos realizados en este estudio determinaron que el riesgo de fibrosis masiva progresiva aumentaba a 0,8% en exposicin de 1,5mg/mm3 hasta cerca de 5% a 6mg/mm3. El riesgo de neumoconiosis categora II era mayor, incrementndose de 1,5% en concentraciones medias de 1,5mg/mm3 hasta 9% a concentraciones de 1,5mg/mm3. En la mayora de las minas se document la presencia de cuarzo, en concentraciones de menos de 10%. El riesgo de silicosis (asumiendo exposicin de 15 aos y seguimiento a 15 aos) fue calculado y demostr que era de 2,5% en concentracin promedio de 0,1mg/m3, que aumentaba a 20% con 0,3mg/m3. Los estudios han indicado que el desarrollo de asbestosis requiere de una gran exposicin a asbesto, que supere el umbral de 25- 100 fibras/ml/ao. Whysner menciona que el

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potencial de pequeas cantidades de asbesto, bien sea crisotilo o anfbola para causar asbestosis es desconocido y probablemente insignificante. La prevalencia de asbestosis entre trabajadores expuestos a asbesto se incrementa con la duracin del trabajo. Markowitz en un estudio donde analizaron 1117 placas de trax de trabajadores expuestos a asbesto, demostr que la prevalencia de asbestosis se incrementaba de acuerdo al tiempo de exposicin (10- 19 aos: 10%, 20- 29 aos: 73% y ms de 40 aos: 92%). Referencias o Davis GS. Silicosis. En: Hendrick DJ, Sherwood B, Beckett WS, Churg A. Occupational disorders of the lung. Recognition, management, and prevention. 1 edition. London: W.B. Saunders 2002; 105- 127. o Soutar CA, Hurley JF, Miller BG, Cowie HA, Buchanan D. Dust concentrations and respiratory risks in coalminers: key risk estimates from the British Pneumoconiosis Field Research. Occup Environm Med 2004; 61: 477- 481. o Castranova V, Vallyathan V. Silicosis and coal workers pneumoconiosis. Environ Health Perspect 2000; 108 (suppl 4): 675- 684. o Carter W, Harkins DK, OConnor R. Jr, Johnson D, Tucker P. Case studies in environmental medicine. Taking an exposure history. Department of Health and Human Services USA. 2003. www.atsdr.cdc.gov/HEC/CSEM/ o Whysner J, Covello VT, Kuschner M, Rifkind AB, Rozman KK, Trichopoulos D et al. Asbestos in the air of public buildings: A public health risk?. Preventive Med 1994; 23: 119- 125. o Markowitz SB, Marabia A, Lilis R, Miller A, Nicholson WJ, Levin S. Clinical predictors of mortality from asbestosis in the North American insulator cohort, 19811991. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 101- 106. o Newman LS. Occupational illness. N Engl J Med 1995; 333: 1128- 1134. 7.1.3 Cules son los mtodos y tcnicas de anlisis recomendados para la evaluacin de los aerosoles slidos (polvos y fibras) en los sitios de trabajo?

Recomendacin: Se recomienda los siguientes mtodos para la estimacin de la concentracin en el aire de polvos y fibras causantes de neumoconiosis. Polvos de slice libre NIOSH - 7500. Manual de Mtodos Analticos. Cuarta Edicin. Mtodo totalmente evaluado para slice cristalina incluido cuarzo. Muestras recogidas en filtros de membrana de cloruro de polivinilo (PVC) de 37 milmetros de dimetro, 5.0 micras de tamao de poro con su correspondiente soporte de felpa o acero inoxidable. El conjunto filtro-soporte debe estar colocado en portafiltros de poliestireno de dos cuerpos y a su vez en un ciclon

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de nylon de 10 mm de orificio. Anlisis por tcnica de difraccin de rayos X. Limite de deteccin: 5 microgramos de slice. Polvos de carbn y polvos que tengan contenido de slice libre o cristalina igual o inferior al 1 % en peso NIOSH 0600 - Manual de Mtodos Analticos. 4 edicin. Volumen 1. Partculas respirables. Mtodo totalmente validado. Recoleccin de la muestra en filtros de PVC, utilizando cicln de nylon de 10 mm de orificio. Anlisis gravimtrico. Limite de deteccin: 0.03 mgs. Fibras de Asbestos OSHA ID-160 - OSHA Manual de Mtodos Analticos. Parte 2. Volumen. 2. USA. Departamento de Trabajo. Agosto de 1991. Mtodo totalmente validado. Recoleccin en filtro de membrana de celulosa. Mtodo de anlisis por microscopia de contrate de fase. Limite de deteccin de 5.5. Fibras por milmetro cuadrado. Nivel de evidencia: 4 Grado de recomendacin: C Resumen crtico de la evidencia La evidencia refiere diferentes mtodos para la toma de muestras de aerosoles slidos en aire y los clasifica en dos tipos: mtodos de lectura directa e instantnea, en donde el resultado de la concentracin en el aire puede ser conocida de manera inmediata y los mtodos de lectura indirecta, en cuyo caso la muestra es enviada a un laboratorio, preferiblemente acreditado, para su posterior anlisis. Los mtodos de lectura directa estn ideados principalmente para conocer el grado de contaminacin de un rea de trabajo en particular. Estos mtodos carecen de la especificidad necesaria para poder identificar cual es la composicin qumica de los aerosoles en estudio, tan importante en la definicin de la respuesta biolgica esperada. Los mtodos de lectura indirecta, por el contrario, permiten conocer la composicin qumica y son el mejor descriptor de la exposicin ocupacional ya que el muestreo puede ser personal. Estos mtodos aplican tcnicas instrumentales de anlisis de alta sensibilidad y especificidad. El NIOSH y OSHA son lderes en el desarrollo de mtodos de muestreo y anlisis de contaminantes qumicos en aire, incluidos los aerosoles slidos. Estos mtodos han sido sometidos a rigurosos ensayos de calidad y son los que ofrecen la mejor respuesta a exigencias de especificidad, precisin y exactitud.

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Al igual que los mtodos de muestreo, son variadas las tcnicas que se aplican para el anlisis de los aerosoles slidos. As por ejemplo para minerales con contenido de slice los mtodos de anlisis utilizados para la determinacin de formas geomtricas de la slice como cuarzo incluye la espectrometra infrarroja, la colorimetra y la difraccin de rayos X, como los ms utilizadas. El mtodo preferido, aunque ms costoso, es la difraccin de rayos X que distingue y cuantifica los diferentes polimorfos de la slice libre en el ms amplio rango de matrices de muestras de aerosoles industriales. La difraccin de rayos X, de otra parte, controla, de una mejor manera las interferencias por presencia de formas no geomtricas de la slice (amorfos) Otras ventajas de la difraccin de rayos X es que el anlisis es no destructivo y las muestras pueden repetirse ms de una vez. En cuanto al anlisis de fibras de asbesto se dispone de tcnicas como la microscopia ptica de contraste de fase (PCM por sus siglas en ingls) y la microscopia electrnica. La primera de estas dos tcnicas es la que tradicionalmente se ha aplicado en desarrollo de estudios epidemiolgicos. El mtodo OSHA ID 160 utiliza la PCM como tcnica de anlisis, posee el lmite de cuantificacin ms bajo que otros mtodos similares como el mtodo NIOSH 7400 y se encuentra disponible en la gran mayora de laboratorios acreditados. Referencias o NIOSH Manual of Analytical Methods. Fourth Edition. o OSHA Manual of Analytical Methods. Second Edition o Perry Antony. Environmental Protection Agency. Discussion of Asbestos DetectionTechniques for Air and Soil. Washington, DC August 2004. o E. Kauffer , A. Masson and J. C. Protois . Institut National de Recherche et de Scurit (INRS), Comparison of Direct (X-Ray Diffraction and Infrared Spectrophotometry) and Indirect (Infrared Spectrophotometry) Methods for the Analysis of -Quartz in Airborne Dusts. o DHHS (NIOSH) Publication No. 75-120. Criteria for a Recommended Standard: Occupational Exposureto Crystalline Silica. 1974 o DHHS (NIOSH) Publication No. 72-10267. Criteria for a Recommended Standard: Occupational Exposure to Asbestos. 1972 o DHHS (NIOSH) Publication No. 95-106. Criteria for a Recommended Standard: Occupational Exposure to Respirable Coal Mine Dust. 1995 7.1.4 Cules son los criterios de referencia o valores lmites permisibles que deben tenerse en cuenta para comparacin con los niveles de concentracin de polvos de slice, carbn y fibras de asbestos que sean medidos en los sitios de trabajo?

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Recomendacin Ante diferentes criterios internacionales en cuanto a los niveles de referencia o valores lmites permisibles, se sugiere que se aplique aquel que mejor favorezca la salud del trabajador. As, para cada uno de los factores de riesgo causantes de neumoconiosis tener en cuenta lo siguiente: Polvos de slice: Es de fundamental importancia conocer la composicin qumica de la masa de polvo mineral en estudio para la aplicacin adecuada del criterio de referencia. Para polvos de slice sin forma definida (amorfos) cuyo contenido de slice cristalina sea inferior al 1 % se recomienda utilizar los valores sugeridos en la actualidad por la ACGIH para polvo respirable de 3 mgs/m3. Para polvos con contenido de slice libre cristalina, se recomienda utilizar el valor actual establecido por la ACGIH de 0.025 mgs/m3 en fraccin respirable y la clasificacin A1 de carcinognesis asignada por la IARC- Sustancia de comprobada accin carcinognica en humanos. Polvo de carbn antractico y bituminoso: El criterio ms restrictivo es el de la ACGIH en comparacin a los criterios de OSHA y NIOSH. Ninguna de las fuentes clasifica el polvo de carbn como causante de cncer en humanos. Es necesario descartar, sin embargo, la presencia de formas geomtricas de la slice libre, como cuarzo, critobalita y tridimita, en las muestras de polvos de carbn. Segn ACGIH 2006, el valor limite permisible para polvo de carbn antractico es de 0.4 mgs/m3 y para polvo de carbn bituminoso de 0.9 mg/m3. Los valores deben ser considerados como fraccion respirable. Fibras de asbesto: Se sugiere aplicar el valor recomendado por la ACGIH y OSHA de 0.1 fibras por cm3 para todas las formas de asbesto y la categora carcinognica asignada por sta y otras organizaciones como la IARC, EPA y NIOSH. Los valores indicados deben ser revisados anualmente, segn publicacin peridica de los organismos citados. Nivel de evidencia: 4: Grado de Recomendacin: C Resumen crtico de la evidencia Los criterios de referencia o valores lmites permisibles para los aerosoles slidos en los sitios de trabajo son expresados como concentraciones de las sustancias en el aire que no deben ser sobrepasados durantes ciertos periodos de tiempo con el fin de evitar cualquier efecto agudo o crnico cuando el trabajador se expone.

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La asignacin de los valores lmites est soportada por estudios realizados en animales de experimentacin y en la evidencia epidemiolgica. A nivel internacional son conocidos cuatro tipos de valores lmites o criterios de referencia, as: Los niveles TLVs publicados anualmente por la ACGIH en el texto TLVs and BEIs (por sus siglas en ingles) , Los niveles REL (Recommended Exposure Limits) publicados por NIOSH Los niveles PEL (Permisible Exposure Limits) publicados por OSHA, y Los niveles MAK (Maximum Concentration Values) publicados por la Repblica Federal de Alemania.

En el cuadro No 1, se presenta una recopilacin actualizada (ao 2006) sobre los niveles de concentracin permitidos en aire para las sustancias qumicas de inters para esta gua, as como la clasificacin sobre carcinognesis asignada por cada una de las autoridades internacionales que registran la mayor credibilidad en el desarrollo de estudios sobre los riesgos qumicos en ambientes de trabajo. Cuadro 1 - Valores lmites permisibles, concentraciones en aire de aerosoles, 2006 Polvos de Slice, carbn y asbestos (concentracin en mg/m3) Nombre CAS Slice amorfa Tierra diatomceas (Calcinada) 68895-54-9 Slice amorfa Tierra diatomceas (No Calcinada) 61790-53-2 Slice amorfa Slice precipitada 112926-00-8 Slice amorfa Humos de slice 69012-64-2 Slice amorfa Slice fundida 60676-86-0 ACGIH TLV TWA OSHA PEL TWA NIOSH REL TWA DFG MAKs TWA 0.3 R Categora Carcinognica IARC -3

10 I 3R

80 mg/m3 % SiO2

4I

IARC 3

10 I

80 mg/m3 % SiO2

4I

IARC 3

2R

0.3 R

IARC -3

0.1 R

0.05 R

0.3 R

IARC 3 NIOSH Ca

31

Nombre CAS

Slice amorfa Gel de slice 112926-00-8 Slice cristalina 0.025 R Cristobalita 14464-46-1 Slice cristalina 0.025 R Alfa - Cuarzo 14808-60-7 Slice cristalina Tridimita 15468-32-3 Slice cristalina 0.1 R Trpoli , como cuarzo 1317-95-9 Carbn, 0.4 R Antracita Carbn, Bituminoso Asbestos, Todas formas 0.9 R

ACGIH TLV TWA 10

OSHA PEL TWA 80 mg/m3 % SiO2

NIOSH REL TWA 6

DFG MAKs TWA 4I

Categora Carcinognica IARC 3 IARC 1 MAK 1 NIOSH Ca NTP K IARC 1 MAK 1 NIOSH Ca NTP K ACGIH A2 IARC 1 MAK 1 NIOSH Ca NTP K IARC 1 MAK 1 NIOSH Ca NTP K IARC 3 MAK 3B ACGIH A4 IARC 3 MAK 3B ACGIH A4 EPA A IARC 1 MAK 1 NIOSH- Ca NTP K OSHA Ca ACGIH A1

del 0.05 R valor de Cuarzo 10 mg/m3 0.05 R % SiO2 + 2 del 0.05 R valor de Cuarzo 0.05 R

0.1 las fibras/cm3

10 mg/m3 1 R % SiO2 + 2 10 mg/m3 1 R % SiO2 + 2 0.1 fibras/cm3

Abreviaturas CAS : Chemical Abstracts Service I : polvo Inhalable R : Fraccin respirable NIOSH : Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional USA OSHA : Agencia para la admn. De la Seguridad y Salud Ocupacional USA EPA Agencia de Proteccin Ambiental USA NTP Programa nacional de Toxicologa USA 32

ACGIH Conferencia Americana de Higienistas industriales USA MAK Comisin alemana de lmites permisibles NIOSH .- Ca : Clasificado como cancergeno en humanos IARC 1 : Cancergeno en humanos IARC 2 A : Probable cancergeno en humanos IARC 2 B : Posible cancergeno en humanos IARC 3 : No clasificable como cancergeno en humanos IARC 4 : Probable no cancergeno en humanos MAK -1 : Cancergeno en humanos MAK 3B : No suficiente evidencia para clasificacin de cancergeno en humanos EPA A : Cancergeno en humanos NTP K : Conocido como cancergeno Cabe destacar, en los diferentes criterios, la importancia del contenido de formas geomtricas de la slice libre en el clculo del valor limite permisible para el establecimiento del estndar para polvo de carbn y de material particulado inorgnico en general. Referencias o ACGIH. 2006 TLVs and BEIs based on the documentation of the Threshold limit Values for Chemical substances and Physical agents and Biological Exposure Indices. o OSHA Permissible Limits (PELs). Code of federal regulations, part 1910.10001910.1200, air contaminants, final rule specified in tables Z-1, Z-2, and Z-3. o NIOSH Recommended Exposure Limits (RELs) Compendium of policy documents and statements. o DFG Maximum Concentrations Values in the Workplace(MAKs). Maximum concentrations and biological tolerance values at the workplace, report No 40. 7.1.5 Segn su origen, naturaleza y composicin qumica cmo deben aplicarse los valores lmites permisibles para aerosoles slidos causantes de neumoconiosis?

Recomendacin Se recomienda tener en cuenta el siguiente diagrama de flujo para el estudio de los aerosoles slidos y sus correspondientes valores lmites permisibles: 1.- Establecer claramente si se trata de aerosoles de origen mineral (metlicos y/o no metlicos) con potencial de presencia de slice libre cristalina y /o asbestos o si se trata de aerosoles de origen orgnico, sin presencia de estas formas de slice y/o asbestos. 2.- En caso de que en los aerosoles de origen mineral se identifique presencia se slice libre cristalina en una cantidad mayor o igual al 1 % en peso y/o se identifique asbestos deber aplicarse el correspondiente TLV-TWA para slice cristalina (cuarzo y cristobalita) y asbestos.

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3.- En el caso de los aerosoles orgnicos y de los aerosoles minerales que contengan asbestos y/o slice libre cristalina menor al 1 % en peso, el TLV podr ser utilizado directamente como 3 mg/ m3 para fraccin respirable (segn ACGIH 2006)

Nivel de evidencia: 4 Grado de Recomendacin: C Resumen crtico de la evidencia Es bien conocido que la relacin entre la exposicin a aerosoles slidos inorgnicos y orgnicos y los efectos sobre la salud dependen de la dosis acumulada, es decir, de la concentracin del polvo en el aire y de la duracin de la exposicin. Las partculas de polvo menores de 10 micras son capaces de ser arrastradas por la corriente de aire. Las mayores de 10 micras quedan depositadas en vas areas altas, al impactar, debido a su inercia, contra las paredes de stas. Estas partculas sern eliminadas en un corto perodo de tiempo por el transporte mucociliar. De all que los estudios de evaluacin ambiental de las partculas se realicen bajo el concepto de fraccin respirable a fin de filtrar aquellas partculas con probabilidad de depositarse en la regin alveolar.

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La proporcin de slice en distintas muestras de polvos minerales es variable, pero no constituye un indicador de la cantidad de polvo de slice que puede contener una muestra del aire respirable. Por ejemplo, es posible hallar un 30 % de slice libre en una roca y slo un 10 % en la muestra, y viceversa. La arenisca puede contener hasta un 100% de slice, el granito hasta un 40% y la pizarra un 30%, siendo menor esta proporcin en otros minerales. Otras formas de slice son la slice combinada con otros elementos (silicatos) y la slice amorfa. En general, estas ltimas formas de la slice se asocian mucho menos con enfermedad respiratoria, con excepcin de los silicatos fibrosos como los asbestos. La ACGIH ha considerado como determinante del efecto en la salud ocasionado por partculas slidas la necesidad de establecer previamente la presencia de asbesto o slice libre cristalina para asignar determinado valor lmite permisible, as: Si las partculas no contienen asbestos y/o si el contenido de slice libre es inferior al 1% en peso pueden ser clasificadas como partculas molestas no causantes de fibrosis pulmonar. Si las partculas contienen asbestos o si el contenido de slice cristalina es mayor al 1% en peso, ser necesario aplicar el valor lmite permisible para cada uno de estos agentes, es decir, 0.025 mgs/m3 para slice libre (cuarzo y cristobalita) y de 0.1 fibras /cm3 para todas las formas de asbestos (TLVs and BEIs de ACGIH 2006). Referencias. o Rosa J. Key Schwartz, PH.D. NIOSH/DART. Determination of Airborne crystalline silica. Hazard review: Health effects of occupational exposure to respirable crystalline silica. o ACGIH. 2206 TLVs and BEIs based on the documentation of the Threshold limit Values for Chemical substances and Physical agents and Biological Exposure Indices. o International Agency for Research on Cancer. IARC Monographs on the evaluation of cancinogenic Risks to Humans. Vol 68: silica, some silicates, coal dust and para-aramid fibrils. Lyon: IARC; 1997. 7.1.6 Qu ajustes se recomienda aplicar a los valores lmites permisibles (TLVTWA) cuando las jornadas de trabajo son diferentes a las 8 horas da o 40 horas a la semana?

Recomendacin Para ajustar los valores lmites permisibles cuando las jornadas de trabajo son diferentes a las 8 horas da o 40 horas a la semana, se recomienda aplicar el siguiente modelo matemtico desarrollado por Brief & Scala: Factor de Correccin, ajuste semanal: FCAS

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FCAS = (40/h x (168-h)/128) Donde h = horas trabajadas por semana TLV-TWA corregido = (TLV-TWA 40 horas semanales) X (FCAS)

Nivel de evidencia: 4 Grado de Recomendacin: C Resumen crtico de la evidencia Los valores lmites permisibles (TLV- TWA) estn definidos sobre la base de 8 horas da o 40 horas semanales como jornadas de trabajo. Cuando los trabajadores se encuentran expuestos a jornadas superiores a las indicadas en el TLV TWA se asume un mayor riesgo para la salud por el incremento de la exposicin ocupacional. La literatura hace referencia a diferentes modelos matemticos que se han propuesto para el ajuste de los valores lmites permisibles en jornadas de trabajo deferentes a las 8 horas da o 40 horas semanales. Los ms conocidos son los de OSHA, el modelo de Hickey and Reist y el de Brief & Scala los cuales requieren cierto tipo de informacin especifica para ser aplicado adecuadamente. El modelo de OSHA clasifica los contaminantes qumicos en 6 categoras, as: 1A: Lmite techo (Ceiling) 1B: Irritacin 1C: Reduccin de la exposicin tanto como tecnolgicamente sea posible. 2: Toxicidad aguda 3: Toxicidad acumulativa y 4: Toxicidad acumulativa y aguda. Segn este modelo OSHA pretende asegurar que para las sustancias con efectos agudos o crnicos la dosis diaria o semanal respectivamente no sea excedida por la circunstancia de exposiciones adicionales por jornadas de trabajo ms prolongadas. OSHA no recomienda ningn tipo de ajuste para los contaminantes qumicos clasificados como 1A, 1B y 1C. Para la categora 2 sustancias con vida media biolgica menor de 12 horas - OSHA sugiere aplicar un factor de correccin al PEL, dividiendo el periodo de 8 horas entre el tiempo adicional de las 8 horas laborado durante el da de trabajo. Esto es:FC = 8 / Horas adicionales a las 8 horas por da Para la categora 3 sustancias con vida media biolgica mayor de 12 horas - OSHA recomienda aplicar la misma forma para la categora 2 pero tomando como base la semana:FC = 40 / Horas adicionales a las 40 horas por semana.

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El modelo de Hickey y Reist se basa en la acumulacin mxima del toxico al final del ultimo da de trabajo de la semana. Requiere de informacin sobre la vida media biolgica de la sustancia. Es un modelo farmacocintica menos conservador que los modelos de OSHA y Brief & Scala. Rappapord (1) no recomienda aplicar el modelo farmacocintico para agentes qumicos que tienen una vida media lenta (mayor de 300 horas) como la slice y los aerosoles insolubles en general. El modelo de Brief & Scala es el ms simple y conservador de los modelos. Compensa el tiempo adicional de exposicin reduciendo los niveles lmites permisibles .Proporciona los niveles ms bajos del TLV corregido en comparacin con los modelos de OSHA y los modelos farmacocinticos. No requiere de informacin sobre propiedades qumicas de las sustancias. La ACGIH en su publicacin de los TLVs and BEIs, recomienda el modelo de Brief Scala para el ajuste de los Valores lmites de sustancias qumicas en general. Este modelo aplica las siguientes formulas para ajustes diario o semanal: Factor de correccin ajuste diario: FCAD FCAD = 8/hd X (24 hd) / 16 Donde h = horas trabajadas por da Factor de correccin ajuste semanal : FCAS FCAS = (40/h x (168-h)/128) Donde h = horas trabajadas por semana TLV TWA corregido = (TLV- TWA 40 horas semanales) X (FCAS) Referencias o S. M. Rappaport, Ph.D. ADJUSTMENT OF OCCUPATIONAL EXPOSURE LIMITS o FOR UNUSUAL WORK SCHEDULES. University of North Carolina at Chapel Hill, North Carolina, USA o Paustenbach D. Occupational Exposure Limits, Pharmacokinetics and Unusual Work Shifts. In Pattys Industrial Hygiene and Toxicology, Vol III, Eds Cralley & Cralley, New York, John Wiley & Sons, 11-277, 1985. o Hickey J, Reist P. Application of Occupational Exposure Limits to Unusual Work Schedules. American Industrial Hygiene Association Journal. o Brodeur J, Vyskocil A, Tardif R, Perrault G, Drolet D, Truchon G, Lemay F.. Adjustment of permissible exposure values to unusual work schedules.AIHAJ. 2001 Sep-Oct;62 (5):584-94. 7.1.7 Las mediciones ambientales de polvo de slice determinan suficientemente el riesgo de adquirir silicosis, y qu otros factores relacionados con la exposicin a slice modifican dicho riesgo?

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Recomendacin: Para poder determinar con suficiencia el riesgo de adquirir silicosis, tomando como base las evaluaciones ambientales efectuadas, se recomienda calcular el ndice de exposicin acumulada para Slice, considerando lo siguiente: Identifique oficios de exposicin similar. Obtenga la concentracin promedio de exposicin para 8 horas en cada oficio Determine el tiempo en aos de exposicin por cada trabajador, en los diferentes oficios identificados. Calcule la exposicin acumulada a polvo total as: Multiplique el valor de la concentracin promedio para 8 horas encontrada por el tiempo de exposicin en aos, para cada oficio que desempe el trabajador. Sume los resultados obtenidos para el total de oficios desempeados por el trabajador. El resultado final es la exposicin acumulada. En resumen: Exposicin a polvo total acumulado (PTA) en mg/m - ao = (Cj x Tj)
J=1
3

Donde: Cj = Concentracin promedio ponderada para 8 horas de exposicin a polvo total, medida en mg/m3. Tj = Duracin del empleo en aos en un oficio y tiempo especfico Existe evidencia de que conservando igual el nivel de exposicin acumulada, el riesgo de adquirir silicosis es mayor en la minera con respecto a otras actividades industriales especficamente la industria cermica. Por tanto, se considera que existen otros factores relacionados con el riesgo de silicosis, adicionales a la mera evaluacin ambiental de polvo de slice, algunos de ellos son: Ao calendario de inicio de exposicin. Fraccin respirable en el polvo total. Caractersticas inherentes a las propiedades fsico qumicas de la partcula que potencialmente limitan o restringen la biodisponibilidad de slice cristalina txica. Nivel de evidencia: Para el clculo de la exposicin a polvo total acumulado: 4 Para las diferencias en el riesgo de adquirir o morir por silicosis en funcin de la exposicin acumulada: 2 ++ Grado de recomendacin: A 38

Resumen crtico de la evidencia Chen et al, ensambla tres cohortes retrospectivas de trabajadores chinos, cuya exposicin inicia hacia el ao de 1950, cada una de ellas con mas de 4000 trabajadores sujetos de seguimiento y donde exista suficientes evaluaciones ambientales y seguimientos radiogrficos permanentes. Al comparar el riesgo acumulado en tres cohortes de trabajadores chinos que se desempaaban en diferentes labores de minera y en la industria de la cermica se documenta que (ver tabla): 1. Al aumentar el nivel de exposicin acumulada a polvo de slice, de manera consistente en cada subactividad econmica se aumenta el riesgo acumulado de adquirir la enfermedad. 2. A Igual nivel de exposicin acumulada el riesgo era mayor en la minera con respecto a la industria cermica. 3. Por tanto, existe efecto exposicin-respuesta para la exposicin acumulada a polvo total y el desarrollo de silicosis. Al comparar las caractersticas de la superficie de las partculas de slice cristalina a las cuales se exponen los trabajadores en las actividades de la cermica, as como en la minera mostr que la superficie ocluida por la arcilla era de 45 % en las partculas de slice cristalina obtenidas en muestras de la industria cermica. Por contraste, dicho porcentaje, fue de 18 % y 13 % para las muestras provenientes de la minera de estao y tungsteno respectivamente. Lo anterior podra resultar en una disminucin de la biodisponibilidad de slice cristalina y, por tanto, en una reduccin transitoria o permanente de la toxicidad de dichas partculas.

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Riesgo acumulado de Silicosis segn niveles de exposicin a polvo acumulado total para tres cohortes Chinas en minera y cermica

Trabajadores cermica
Exposicin a polvo acumulado total (mg/m3-aos) Casos con silicosis Trabajadores en riesgo Riesgo acumulado Casos con silicosis

Minera de estao
Trabajadores en riesgo Riesgo acumulado

Minera de Tungsteno
Casos con silicosis Trabajadores en riesgo Riesgo acumulado

0-24 25-49 50-74 75-99 100-149 150-199 200-249 250-299 300-349 350-399 400-449 450-499 500-599 600-850
Casos totales
Nmero de sujetos Ao de nacimiento Edad primera exposicin (aos) Ao de primera exposicin Periodo de latencia (aos) para el inicio de la silicosis Edad (aos) al momento del Dx inicial de silicosis Edad (aos) de retiro de la exposicin Concentracin promedio de polvo total (mg/m3)

2 23 42 48 137 137 89 80 70 70 28 14 29 16 785 4547 1934 23,5 1958 29,4 52,5 48,6 8,2

4660 4247 3973 3651 3095 2325 1717 1266 897 611 389 270 173 56

0.000 0.001 0.005 0.016 0.029 0.072 0.127 0.172 0.225 0.285 0.367 0.413 0.443 0.537

37 103 89 97 309 157 29 17 8 4 5

3468 2318 1480 1106 799 325 92 39 18 9 5

0.000 0.011 0.055 0.112 0.189 0.503 0.743 0.825 0.901 0.945 0.969

53 185 244 320 708 773 411 114 8

11686 7625 5560 4325 3179 1791 686 149 10

0.000 0.005 0.029 0.071 0.140 0.332 0.620 0.848 0.964

855 4028 1937 24,4 1961 20,2 47,9 41,3 3,9

2816 14427 1937 22,7 1960 19 41,8 40,4 4

Riesgo acumulado: Metodologa en Exposure to silica and silicosis among tin miners in China: exposure-response analyses and risk assessment.

Tambin en la literatura se describen cambios radiogrficos en funcin de la exposicin acumulada a polvo total de slice, especficamente en trabajadores de la industria de la construccin (Tjoe et al, 2006). La muerte por silicosis tambin se ajusta a un modelo de exposicin-respuesta. Referencias Chen W, Hinzdo E, Chen JQ, Attfield MD, Gao P, Hearl F et al. Risk of Silicosis in cohorts of Chinese tin and Tungsten miners, and pottery workers (I): An epidemiological study. American Journal of industrial medicine 48: 1 9 (2005). Harrison J, Chen JQ, Chen W, Hnizdo E, et al. Risk of Silicosis in cohorts of Chinese tin and Tungsten miners, and pottery workers (II): Workplace-specific silica particle surface composition. American Journal of industrial medicine 48: 10 15 (2005). Tjoe E, Burdford A, Parker J, Attfield M, Van duivenbooden C, Heederik D. radiographic abnormalities among construccion workers exposed to quartz containing dust. Occupational and environmental medicine 2003; 60: 410-417. Chen W, Zhuang Z, Attfiel M, Chen BT, Gao Pi, Harrison CJ, Chen JQ, Wallace E. Exposure to silica and silicosis among tin miners in China: exposure response 40

analyses and risk assessment. Occupational and environmental medicine 2001; 58: 31 37. Mannetje A, Steenland K, Attfield M, Bofeta P, Checkoway H, et al. Exposureresponse analysis and risk assessment for silica and silicosis mortality in a pooled analysis of six cohorts. Occupational and environmental medicine 2002; 59: 723728

7.1.8

Qu estrategia se recomienda para mantener controlada la exposicin de los trabajadores a aerosoles slidos (polvos, fibras)?

Recomendacin: 1. Conformar grupos que tengan similar exposicin (GES) o que desarrollen actividades laborales similares. 2. Asignar valoraciones subjetivas segn el grado de riesgo de exposicin a aerosoles slidos (polvos, fibras). Aplicar la experiencia, observaciones y registros histricos de evaluaciones ambientales y biolgicas. Clasificar los grupos en categoras de exposicin como Bajo, moderado, alto, de acuerdo con el juicio profesional. 3. Confirmar, mediante mediciones ambientales, las categoras de exposicin subjetivas asignadas en el numeral anterior. Por ejemplo: Bajo - concentraciones ponderadas inferiores al nivel de accin; Moderado concentraciones entre el nivel de accin y el valor limite permisible; Alto concentraciones por encima del valor limite permisible. 4. Seleccionar en forma aleatoria al menos 6 muestras por cada GES. Tener en cuenta el criterio de la raz cuadrada para la seleccin del tamao de la muestra de los GES. 5. Preferir las evaluaciones personales. 6. Promediar las mediciones sobre la base de muestreos tomados en iguales periodos de tiempo. Nivel de evidencia: 4 Grado de recomendacin: C Resumen crtico de la evidencia La tendencia actual de gestin del riesgo profesional es mantener controladas las exposiciones ocupacionales a que son sometidos los trabajadores. La valoracin ambiental y biolgica realizada en forma simultnea permite tomar decisiones para la prevencin de las patologas respiratorias. El apoyo de la estadstica para el procesamiento y anlisis de datos con altos niveles de confianza contribuye enormemente en este propsito. Organismos como la OMS, NIOSH, ACGIH y AIHA tratan con mucho detalle el tema encontrando las siguientes coincidencias en la forma de conducir procedimientos para una adecuada manera de validar los estudios de higiene de campo.

41

1) El valor lmite permisible es una herramienta clave para mantener controlada la exposicin de individuos a los riesgos higinicos. 2) Deben preferirse los muestreos personales a los muestreos de rea por cuanto los primeros ejercen un mejor control en la variabilidad de la exposicin. 3) Una manera razonable de optimizar los recursos de muestreo y en consecuencia los costos de inversin es acudir al muestreo estadstico, para soportar las decisiones en el seguimiento y control de los riesgos en los individuos expuestos. El tratamiento estadstico de las muestras debe realizarse sobre la base de muestras tomadas bajo condiciones de tiempo similares. Por ejemplo no mezclar muestras tomadas durante 8 horas con muestras tomadas durante 2 horas. 4) La conformacin de grupos de exposicin similar (GES) facilita el estudio de la exposicin de poblaciones de trabajadores a partir de muestras estadsticas, con altos niveles de confianza. Un GES es un grupo de trabajadores que tienen exposicin comparable. 5) El nmero de muestras que deben ser tomadas a un grupo de exposicin similar (GES) para confrontar los resultados de la exposicin a riesgos higinicos con los valores lmites permisibles esta determinado segn el tipo de efecto esperado en la salud. As, para efectos crnicos se requieren por lo menos seis (6) muestras para obtener una estimacin con un 95 % de confianza. Resulta razonable tomar el nmero de muestras proporcional a la raz cuadrada del nmero de trabajadores del GES. As por ejemplo 49 trabajadores necesitan 7 muestras, 81 trabajadores necesitan 9, 16 trabajadores requieren 4 (redondear a 6 como mnimo). La estrategia de NIOSH esta basada en un intervalo de confianza alrededor de la media para un grupo de muestras y aplican los siguientes criterios de decisin: 1.- Si el lmite de confianza superior (LCS) se encuentra por debajo del valor limite permisible la exposicin encontrada esta en conformidad. 2.- Si el lmite de confianza inferior (LCI) se encuentra por encima del valor lmite permisible la exposicin esta fuera de conformidad. 3.- Si el valor lmite permisible se encuentra entre los lmites de confianza superior e inferior no es posible aplicar un criterio de decisin con un nivel de confianza del 95 %. Referencias o American Industrial Hygiene Association. A strategy for Assessing and Managing Occupational Exposures. Second Edition. Fairfax.VA 22031.USA. o James C. Rock Ph D. CIH, PE. Occupational Health and Safety Institute, Texas A and M University, College Station, Texas.

42

7.1.9

Con qu frecuencia deben realizarse evaluaciones ambientales para conocer la exposicin ocupacional a polvos y fibras causantes de neumoconiosis?

Recomendacin Se recomienda establecer campaas de evaluacin de acuerdo con las categoras de exposicin que se presentan en la siguiente tabla. Estas categoras de igual forma van a apoyar el establecimiento de las jerarquas para la intervencin del riesgo Grado 1 2 3 Descripcin No exposicin Exposicin baja Exposicin moderada Comentario Concentraciones o dosis inferiores al 10 del TLV Concentraciones o dosis inferiores al 50 % del TLV Frecuente exposicin a concentraciones o dosis por debajo del nivel de accin (50 % del TLV) o exposiciones poco frecuentes a concentraciones o dosis entre el nivel de accin y el TLV Frecuente exposicin a concentraciones o niveles cercanos al TLV o infrecuentes exposiciones a concentraciones o dosis por encima del TLV Frecuente exposiciones a concentraciones o dosis por encima del TLV.

4 5

Alta exposicin Muy alta exposicin

La frecuencia recomendada de las campaas de monitoreo peridico o reevaluacin de los agentes de inters en las empresas es la siguiente: Grado 1 2 3 4 5 Frecuencia de reevaluacin De 3 a 5 aos De 1 a 3 aos De 3 meses a 1 ao De 1 a 3 meses Evaluacin continua

Nivel de evidencia : 4 Grado de recomendacin: C Resumen crtico de la evidencia Dos referencias presentan sugerencias para el desarrollo de campaas peridicas de mediciones de la exposicin, una vez se haya realizado un programa inicial de evaluaciones. La propuesta de J. Rock., plantea que la periodicidad se establezca en funcin de los resultados de las mediciones con relacin al valor lmite permisible.

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La consideracin de NIOSH establece adems que las mediciones deben repetirse cada vez que se sospeche cambios de concentracin por efectos de la instalacin de nuevos procesos productivos, adquisicin de nuevos equipos o cambios en las funciones de los trabajadores. La propuesta de J Rock aplica para cualquier riesgo higinico con nivel de accin definido. Referencias o American Industrial Higiene Association. A strategy for Assessing and Managing Occupational Exposures. Second Edition. Fairfax.VA 22031.USA. o DHHS (NIOSH) Publication No. 77-173. Occupational Exposure Sampling Strateg Manual January, 1977

7.1.10 Cules son los mtodos recomendados para el control de los ambientes contaminados por polvos y fibras causantes de neumoconiosis? Recomendacin Se recomienda la aplicacin de medidas de control tcnico y administrativa como estrategias para el control de los riesgos de exposicin a polvos y fibras en los sitios de trabajo. Dentro de las medidas generales de control tcnico incluir la automatizacin y encerramiento de las operaciones generadoras de contaminacin; el uso de mtodos hmedos; la utilizacin de materiales menos peligrosos; el mantenimiento de los equipos, filtros, instalaciones; la ventilacin general tanto natural como mecnica y la ventilacin local exhaustiva, entre otros. En el grupo de medidas administrativas tener en cuenta programas de rotacin de los trabajadores, de higiene personal y autocuidado de la salud, la capacitacin permanente y el entrenamiento en el uso adecuado de los elementos de proteccin personal.

Nivel de evidencia: 4 Grado de recomendacin: C Resumen crtico de la evidencia Por control en higiene ocupacional se entiende la puesta en marcha de medidas tcnicas y administrativas o la combinacin de estas, que hagan posible la eliminacin del riesgo higinico o su reduccin, hasta valores de concentracin por debajo de los limites permisibles y preferiblemente inferiores al nivel de accin, considerado este como el 50 % del valor asignado como permisible.

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Las medidas de control tcnico tanto para polvos y fibras en aire tradicionalmente se han clasificado como medidas de control en la fuente a travs de la automatizacin y el encerramiento de las fuentes y procesos generadores de los riesgos, medidas de control para aplicar entre la fuente de generacin del riesgo y el individuo y medidas de control en el individuo mediante el desarrollo de adecuados programas de entrenamiento, capacitacin en prevencin de riesgos, utilizacin de elementos de proteccin individual e incluso con la aplicacin de procesos de reubicacin laboral. Muchas de las medidas en el individuo expuesto pueden considerase como administrativas. Una de las fuentes de informacin de mayor credibilidad para el control tcnico de aerosoles slidos por mtodos de ingeniera es el manual de ventilacin industrial gua de recomendaciones prcticas, publicado peridicamente por la ACGIH. En este manual se especifican las caractersticas de diseo para procesos que generan altos niveles de contaminacin, como operaciones de transporte, mezclado y llenado de materiales, limpieza abrasiva, maquinado, fundido de materiales, entre otros. Referencias o ACGIH. Industrial Ventilation: A Manual of Recommended Practice, 25th Edition Publication #2094 ISBN: 978-1-882417-52-0 Copyright 2004 544 pages o Bureau of mines U.S. department of the Interior. DUST CONTROL HANDBOOK FOR MINERALS PROCESSING. 1450 South rolling Road Baltimorefor MD 212273998. o DHHS (NIOSH) Publication No. 2003-147. Handbook for Dust Control in Mining Information Circular 9465, 2003 Jun; :1-131

7.1.11 En qu casos se recomienda el uso de proteccin personal respiratoria y que criterio debe tenerse en cuenta para una seleccin adecuada? Recomendacin La proteccin personal respiratoria solo debe utilizarse como medida provisional mientras se establecen medidas de ingeniera en la fuente y en el medio. Se recomienda apoyarse en los cdigos de regulacin establecidos por NIOSH 29CFR84 y OSHA 29CFR1910.134 Se recomienda el NO uso de elementos de proteccin respiratoria que no posean el etiquetado de aprobacin NIOSH/MSHA en dicho elemento o demostrado por certificacin escrita de estos organismos. Nivel de evidencia: 4 Grado de recomendacin: C

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Resumen crtico de la evidencia La proteccin personal debe ser el ltimo recurso al cual se debe acudir para el control de las exposiciones de los trabajadores. Por principio deben tenerse en cuenta de preferencia los mtodos de control en la fuente y en el medio de transmisin. La experiencia muestra, sin embargo, que la proteccin personal es la prctica mayormente utilizada por los empleadores para el control de la exposicin a los riesgos higinicos. Es importante tener en cuenta que la funcin del elemento de proteccin personal no es reducir el "riesgo o peligro", sino adecuar al individuo al medio y al grado de exposicin. NIOSH y la Agencia para la Administracin de la Seguridad y Salud Ocupacional en Minas MSHA de los Estados Unidos son los dos organismos encargados de verificar y aprobar los equipos y elementos de proteccin respiratoria para lo cual utilizan rigurosos protocolos de calidad y seguridad. Los equipos y elementos de proteccin respiratoria para aerosoles slidos o partculas se clasifican en dos tipos: Los dependientes del medio ambiente y los independientes del medio ambiente. Dentro de los ltimos se encuentran los aparatos de auto contenido, los de lnea de aire, etc., que no requieren de un medio filtrante para proporcionar una buena calidad de aire al usuario. Estos aparatos ofrecen factores de proteccin muy altos con relacin a los valores lmites que deben asegurar; deben utilizarse con ciertas restricciones, en condiciones de alto riesgo de exposicin, previo entrenamiento de los trabajadores. Los equipos y elementos dependientes del medio ambiente se encuentran regulados por el cdigo federal de los Estados Unidos 42CFR84 publicado en 1995 y el cual clasifica los filtros para su uso libre de mantenimiento en tres categoras as: P: Aprueba de aceites, los cuales pueden ser utilizados contra cualquier tipo de partculas. R: Resistentes al aceite, aplicable a cualquier tipo de partcula, con o sin aceite, y N: No resistentes al aceite, restringidos a aerosoles sin aceite. Los tres tipos de filtros pueden disponer de niveles de eficiencia del 95, 99.0 y 99.97 % La OSHA por su parte, a travs del cdigo federal 29CFR1910.134 establece la obligatoriedad de que las empresas mantengan programas de proteccin respiratoria con compromisos y responsabilidades, que incluya aspectos como los siguientes: Procedimientos para la seleccin de respiradores Evaluacin mdica Prueba de ajuste Mantenimiento y cuidado de los respiradores Entrenamiento

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La mayora de los elementos de proteccin respiratoria que son comercializados en Colombia son fabricados en Estados Unidos. Colombia no dispone de protocolos oficiales para la fabricacin u homologacin de elementos de proteccin respiratoria. Referencias o DHHS (NIOSH) Publication No. 96-101NIOSH Guide to the Selection and Use of Particulate Respirators Certified Under 42 CFR 84 January 1996 o OSHA. Personal Protection respiratory. 1910.134.

7.2 7.2.1

TRABAJADOR Cules factores de riesgo relacionados con el anfitrin o trabajador podran favorecer el desarrollo de neumoconiosis?

Recomendacin: Existen algunos tipos de susceptibilidad individual determinada genticamente que podran favorecer el desarrollo y la progresin de la neumoconiosis; sin embargo, no se requiere de su evaluacin frente a un caso sospechoso o confirmado de neumoconiosis. Por otra parte, el tabaquismo s se considera uno de estos factores de riesgo individual que favorece la progresin de la enfermedad. Por lo tanto, dentro de la vigilancia mdica de los trabajadores y en el estudio de un caso, se requiere realizar la evaluacin de este hbito. De igual manera, la presencia de tuberculosis ha sido considerada como un factor de riesgo individual en personas que vayan a exponerse o estn expuestos a polvo de slice cristalino.

Nivel de evidencia: 2++ Grado de recomendacin: B Resumen crtico de la evidencia Dentro de los factores individuales que pueden estar relacionados con la susceptibilidad para desarrollar silicosis severa, se pueden mencionar que los polimorfismos entre los alelos - 238 y -376 de la regin promotora del factor de necrosis tumoral alfa, de acuerdo al estudio realizado entre mineros negros de Sudfrica. Otros polimorfismos sugeridos en la literatura mencionan al complejo de genes de la Interleukina- 1 en los mineros de carbn con silicosis. La proporcin de los 2 genotipos del alelo IL- 1RA (+2018) estaba aumentada en mineros con silicosis (0,27) en comparacin con controles (0,16). No se encontraron diferencias significativas en las frecuencias allicas o las distribuciones de genotipo para IL- 1 (+4845) o IL- 1 (+3953) entre los grupos con enfermedad y los controles.

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En pacientes con silicosis de ascendencia caucsica, se encontr que la frecuencia de HLAB7 era menor que los controles y aquellos sujetos con menor exposicin y el mayor riesgo de desarrolla fibrosis severa se asoci con el haplotipo HLA- Aw19- B18. En la poblacin japonesa se ha encontrado a travs de anlisis inmunogenticos que la susceptibilidad a silicosis estaba asociada con HLA- Bw54. En cuanto a la neumoconiosis del minero de carbn, se debe tener en cuenta que cuando el tejido pulmonar se expone a carbn inicia tres tipos de reacciones: Acumulacin y activacin de clulas inflamatorias en el tracto respiratorio inferior, proliferacin de fibroblastos y un aumento en la sntesis y/o rompimiento de los componentes de la matriz extracelular. Dado que se desconocen las razones por las cuales la neumoconiosis del minero de carbn ocurre solo en una pequea proporcin de individuos igualmente expuestos a carbn, se han realizado diversos estudios buscando la respuesta a este interrogante. Es as como se ha demostrado el aumento en la liberacin del factor de necrosis tumoral de monocitos perifricos de trabajadores con neumoconiosis temprana, hallazgo que se relacion con una mayor progresin de la enfermedad de acuerdo al seguimiento realizado en estos trabajadores. Ante el hecho de esta persistencia del incremento del factor de necrosis tumoral en el transcurso del tiempo, el grupo de Zhai busc determinar s los polimorfismos en el gen promotor del factor de necrosis tumoral estaban relacionados con el desarrollo de la neumoconiosis del minero de carbn. Ellos evaluaron las muestras sanguneas de 78 mineros de carbn y encontraron que la frecuencia del genotipo A-308 estaba significativamente aumentada (50%) en mineros de carbn con neumoconiosis del minero de carbn en comparacin con mineros sin neumoconiosis (25%) y controles (29%). A pesar de la correccin por exposicin acumulada y tabaquismo, este genotipo an se asociaba con la presencia de neumoconiosis del minero de carbn. Otros polimorfismos como MnSOD, GSTM1, GSTT1, o OGG1 no han demostrado incrementar la susceptibilidad para el desarrollo de neumoconiosis del minero de carbn. Dentro de los factores del anfitrin u hospedero que pueden contribuir al desarrollo de asbestosis se pueden mencionar la deficiencia de glutation S- transferasa mu (GSTM-1). El tabaquismo claramente contribuye a la obstruccin de la va area con reduccin de la relacin VEF1/ CVF en los trabajadores que han sido expuestos a carbn, slice o asbesto. El hecho que los fumadores tienen a tener una mayor prevalencia de compromiso en la funcin pulmonar en los trabajadores expuestos a slice o carbn, sugiere que tanto el polvo como el cigarrillo contribuyen a esta anormalidad. En los trabajadores expuestos a asbesto, la obstruccin fue predominante en fumadores, mientras que en los no fumadores, la obstruccin no predominaba. Esto podra sugerir que el tabaquismo modifica el efecto del asbesto en la funcin pulmonar. Al revisar las estimaciones de disminucin anual del VEF1 atribuibles a cigarrillo y exposicin a polvo de carbn en mineros, el tabaquismo fue un fuerte predictor de esta disminucin. Love demostr con anlisis de regresin que la edad, la talla y el tabaquismo 48

eran factores que explicaban la disminucin de VEF1 observada en trabajadores expuestos a carbn. En cuanto a la exposicin de asbesto y la historia de tabaquismo, se ha sugerido que este hbito aumenta la retencin de fibras en el pulmn. La asociacin entre tuberculosis y silicosis es ampliamente conocida y algunas veces pueden confundirse entre s. Se sabe que el riesgo de tuberculosis es mucho mayor entre pacientes con silicosis que el resto de la poblacin. Un estudio entre mineros de oro surafricanos mostr que el riesgo de tuberculosis entre trabajadores con silicosis fue aproximadamente 3 veces mayor que entre los trabajadores no silicticos. El estudio de Chang, determin que la incidencia de tuberculosis luego de la fecha de diagnstico de silicosis fue de 3019 pacientes/100.000 habitantes, lo cual fue aproximadamente nueve veces mayor en relacin a la incidencia de la poblacin local. Este grupo identific 4 factores de riesgo: Ausencia de tratamiento anti-tuberculoso previo a la fecha de diagnstico de silicosis, fibrosis masiva progresiva, opacidades pequeas con dimetro de ms de 1,5mm y trabajo. No es claro s la exposicin a bajos niveles de exposicin a slica, sin silicosis establecida, tambin predispone a tuberculosis, aunque el estudio realizado por Hnizdo encontr que la exposicin a polvo de slice s era un factor de riesgo para el desarrollo de tuberculosis pulmonar, an despus de finalizada la exposicin a slice. Referencias o Corbett EL, Mozzato- Chamay N, Butterworth AE, De Cock KM, Williams BG, Churchyard GJ et al. Polymorphisms in the tumor necrosis factor- gene promoter may predispose to severe silicosis in black South African miners. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 690- 693. o Yucesoy B, Vallyathan V, Landsittel DP, Sharp DS, Matheson J, Burlesson F et al. Polymorphisms of the IL- 1 gene complex in coal miners with silicosis. Am J Ind Med 2001; 8: 106- 111. o Gualde N, De Leobardy J, Serizay B, Malinvaud O. HLA and silicosis. Am Rev Respir Dis 1977; 116: 334- 336. o Koskinen H, Tiilidainen A, Nordman H. Increased prevalence of HLA- Ax19 and the phonogroup Ax 19, B18 in advanced silicosis. Chest 1983; 83: 848- 852. o Honda K, Kimura A, Dong LP, Tamai H, Nagato H, Nishimura Y, Sasazuki T. Immunogenetic analysis of silicosis in Japan. Am J Respir Cell Mol Biol 1993; 8: 106111. o Borm PJA, Palmen N, Engelen JJM, Buurman WA. Spontaneous and stimulated release of tumor necrosis factor- alpha (TNF) form blood monocytes of miners with coal workers neumoconiosis. Am Rev Respir dis 1988; 138: 1589- 1594. o Schins RPF, Brom PJA. Epidemiological evaluation of release of monocyte TNF as an exposure and effect marker in pneumoconiosis: Five year follow up study of coal workers. Environ Med 1995; 52: 441- 450. o Zhai R, Jetten M, Schins RPF, Franssen H, Boro PJA. Polymorphisms in promoter of the tumor necrosis factor- gene in coal miners. Am J Ind Med 1998; 34: 318- 324.

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o Zhai R, Liu g, Ge X, Yang C, Huang C, Wu C, Christiani DC. Genetic polymorphismos of MnSOD, GSTM1, GSTT1 and OGG1 in coal workerss pneumoconiosis. J Occup Environ Med 2002; 44: 372- 377. o Smith CM, Kelsey KT, Wiencke JK, Leyden K, Levin S, Christiani DC. Inherited glutathione- S- transferase deficiency is a risk factor for pulmonary asbestosis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1994; 3: 471- 477. o Wang W, Yano E, Nonaka K, Wang M, Wang Z. Respiratory impairments due to dust exposure: A comparative study among workers exponed to silica, asbestos and coalmine dust. o Becklake MR, Case BW. Fiber burden and asbestos- related lung disease: determinants of dose- response relationships. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 1488- 1492 o Cowie RL. The epidemiology of tuberculosis in gold miners with silicosis. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 1460- 1462. o Hnizdo E, Murray J. Risk of pulmonary tuberculosis relative to silicosis and exposure to silica dust in South African gold miners. Occup Environ Med 1998; 55: 496- 502. o Chang KC, Leung CC, Mam CM. Tuberculosis risk factors in a silicotic cohort in Hong Kong. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5: 177- 184. 7.2.2 Cules factores de riesgo relacionados con el hospedero (anfitrin) deben modificarse con respecto al riesgo de desarrollar alguna de las neumoconiosis?

Recomendacin: Desincentive el hbito de fumar en personas que vayan a exponerse o estn expuestas a cualquiera de los agentes causales considerados en esta gua y, dado el incremento sustancial de riesgo de cncer pulmonar, en especial en los expuestos a slice cristalino y asbestos. Nivel de evidencia: 2++ Grado de recomendacin: A Resumen crtico de la evidencia El tabaquismo claramente contribuye a la obstruccin de la va area con reduccin de la relacin VEF1/ CVF en los trabajadores que han sido expuestos a carbn, slice o asbestos. El hecho que los fumadores tienen a tener una mayor prevalencia de compromiso en la funcin pulmonar en los trabajadores expuestos a slice o carbn, sugiere que tanto el polvo como el cigarrillo contribuyen a esta anormalidad. En los trabajadores expuestos a asbestos, la obstruccin fue predominante en fumadores, mientras que en los no fumadores, la obstruccin no predominaba. Esto podra sugerir que el tabaquismo modifica el efecto del asbestos en la funcin pulmonar (Wang, Yano, Nonaka, Wang y Wang). Al revisar las estimaciones de disminucin anual del VEF1 atribuibles a cigarrillo y exposicin a polvo de carbn en mineros, el tabaquismo fue un fuerte predictor de esta disminucin. Love demostr con anlisis de regresin que la edad, la talla y el tabaquismo eran factores que explicaban la disminucin de VEF1 observada en trabajadores expuestos a carbn.

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El tabaquismo tambin incrementa el riesgo de asbestosis entre los expuestos a ambos agentes con respecto a los expuestos a asbestos no fumadores (ATSDR, 2001). De otro lado, el tabaquismo puede influenciar directamente el riesgo de cncer pulmonar, al tiempo que pude tener un impacto indirecto sobre este mismo riesgo mediante el dao de los mecanismos de aclaramiento de las partculas inhaladas (BIA, 2003). Hace cerca de 40 aos se conoce el efecto sinrgico de la exposicin combinada a los asbestos y el tabaquismo. Los datos ms dramticos incluyen una razn de mortalidad estandarizada por edad de 5.17 para los trabajadores del asbesto no fumadores, 10.85 para los fumadores no expuestos a asbestos y 53.20 para fumadores expuestos a asbestos Se han descrito otros factores individuales asociados con un incremento en la susceptibilidad para las patologas objeto de la presente gua, pero su aun poca utilidad prctica hace que no se traten aqu con detalle. En la bibliografa se han incluido varias referencias para quien pueda estar interesado. En cuanto a la asociacin de silicosis y tuberculosis, hay bastante evidencia de buena calidad acerca de la asociacin de esta enfermedad con la silicosis. La American Thoracic Society deca en una declaracin oficial de 1997 que la ocurrencia de la enfermedad de la tuberculosis en silicticos se relaciona con la prevalencia de fondo de la infeccin tuberculosa latente en la poblacin a riesgo de silicosis (Beckett, Abraham, Beckelaire et al, 1997). Tanto en la precitada declaracin como en la exhaustiva revisin llevada a cabo por el Instituto Nacional de Seguridad Ocupacional y Salud de los Estados Unidos (NIOSH, 2002) se citan numerosos estudios que le dan fuerza a esta asociacin, notada desde hace ms de cuatro siglos. Referencias o Beckett W, Abraham J, Becklake M, et al. Adverse effects of crystalline silica exposure. Official statement of the American Thoracic Society Committee of the Scientific Assembly on Environmental and Occupational Health. http://www.thoracic.org/sections/publications/statements/pages/eoh/506.html o Wang W, Yano E, Nonaka K, Wang M, Wang Z. Respiratory impairments due to dust exposure: A comparative study among workers exponed to silica, asbestos and coalmine dust o Department of Health and Human Services - Centers for Disease Control and Prevention - National Institute for Occupational Safety and Health. Health Effects of Occupational Exposure to Respirable Crystalline Silica. DHHS (NIOSH) Publication No. 2002129, April 2002. http://www.cdc.gov/niosh/pdfs/02-129.pdf o U.S. Department of Health and Human Services - Public Health Service - Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Toxicological profile for asbestos. September 2001. http://www.atsdr.cdc.gov/toxprofiles/tp61.html o Corbett EL, Mozzato- Chamay N, Butterworth AE, De Cock KM, Williams BG, Churchyard GJ et al. Polymorphisms in the tumor necrosis factor- gene promoter may predispose to severe silicosis in black South African miners. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 690- 693. 51

o Yucesoy B, Vallyathan V, Landsittel DP, Sharp DS, Matheson J, Burlesson F et al. Polymorphisms of the IL- 1 gene complex in coal miners with silicosis. Am J Ind Med 2001; 8: 106- 111. o Gualde N, De Leobardy J, Serizay B, Malinvaud O. HLA and silicosis. Am Rev Respir Dis 1977; 116: 334- 336. o Koskinen H, Tiilidainen A, Nordman H. Increased prevalence of HLA- Ax19 and the phonogroup Ax 19, B18 in advanced silicosis. Chest 1983; 83: 848- 852. o Honda K, Kimura A, Dong LP, Tamai H, Nagato H, Nishimura Y, Sasazuki T. Immunogenetic analysis of silicosis in Japan. Am J Respir Cell Mol Biol 1993; 8: 106111. o Borm PJA, Palmen N, Engelen JJM, Buurman WA. Spontaneous and stimulated release of tumor necrosis factor- alpha (TNF) form blood monocytes of miners with coal workers neumoconiosis. Am Rev Respir dis 1988; 138: 1589- 1594. o Schins RPF, Brom PJA. Epidemiological evaluation of release of monocyte TNF as an exposure and effect marker in pneumoconiosis: Five year follow up study of coal workers. Environ Med 1995; 52: 441- 450. o Zhai R, Jetten M, Schins RPF, Franssen H, Boro PJA. Polymorphisms in promoter of the tumor necrosis factor- gene in coal miners. Am J Ind Med 1998; 34: 318- 324. o Zhai R, Liu g, Ge X, Yang C, Huang C, Wu C, Christiani DC. Genetic polymorphismos of MnSOD, GSTM1, GSTT1 and OGG1 in coal workerss pneumoconiosis. J Occup Environ Med 2002; 44: 372- 377. o Smith CM, Kelsey KT, Wiencke JK, Leyden K, Levin S, Christiani DC. Inherited glutathione- S- transferase deficiency is a risk factor for pulmonary asbestosis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1994; 3: 471- 477. o Becklake MR, Case BW. Fiber burden and asbestos- related lung disease: determinants of dose- response relationships. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 1488- 1492.

7.3 7.3.1

VIGILANCIA Cules son los componentes de un programa de gestin de riesgo respiratorio?

Recomendacin: Se recomienda contar con un programa de gestin de riesgo respiratorio que incluya los aspectos ambientales, los organizacionales y los de vigilancia en la salud que contemplen aspectos de promocin, prevencin, diagnstico precoz, tratamiento oportuno y rehabilitacin de manera integrada con los actores del sistema de Seguridad Social. Se recomienda que los componentes del programa tengan en consideracin los aspectos mencionados a lo largo de la gua.

Nivel de evidencia: 4

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Grado de recomendacin: C Resumen crtico de la evidencia El objetivo de un programa de esta naturaleza es mantener controlada la exposicin, de tal manera, que se evite la aparicin de la enfermedad. En el caso de presentarse, detectarla tempranamente con el fin de implementar todas las medidas necesarias para detener su progresin y la aparicin de nuevos casos. Dentro de las condiciones a tener en cuenta en un programa de vigilancia se deben considerar los siguientes aspectos: o Los exmenes que se realicen en vigilancia, deben ser detectores razonables de enfermedad con buena sensibilidad y especificidad. o Las pruebas que se utilicen deben ser simples, costo- efectivas y ser de poco riesgo o inconveniencia para los trabajadores. Los beneficios de los programas de vigilancia son: o Una oportunidad de educar a trabajadores sobre los riesgos. o Dan la posibilidad de realizar investigacin sobre los predictores tempranos de enfermedad. o Estimulan a los empleadores a implementar controles administrativos y de ingeniera en el sitio de trabajo. Referencias o OSHA. Special Emphasis Program on silicosis. (Pgina web) disponible en www.oshaslc.gov/Silica/Special/Emphasis.html 7.3.2 Cul es la poblacin objeto en un programa de vigilancia mdica de neumoconiosis?

Recomendacin: Se recomienda que todos aquellos trabajadores expuestos a agentes etiolgicos de neumoconiosis sean objeto de un programa de vigilancia mdica. Se recomienda incluir a los trabajadores expuestos a niveles de slice cristalina a concentraciones > de 0,05 mg/m3, y a los expuestos a polvo de carbn y asbesto a concentraciones superiores al nivel de accin. Nivel de evidencia: 4 Grado de recomendacin: C

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Resumen crtico de la evidencia La gua de OSHA para un programa de silicosis menciona que el grupo de trabajadores expuestos a niveles de slice cristalina que estn en riesgo de desarrollar silicosis deben contar con un programa de vigilancia. Teniendo en cuenta que no se ha definido el nivel exacto de exposicin- respuesta, se propone una inclusin conservativa, es decir, incluir a cualquier trabajador expuesto a una concentracin de slice cristalino >0,05mg/m3. (Este nivel es el lmite de exposicin recomendado por la NIOSH y la mitad del lmite de exposicin a slice cristalino recomendado por la OSHA). En los casos de los trabajadores expuestos a carbn y asbesto, tambin seran candidatos a contar con un programa de vigilancia. Referencias o OSHA. Special Emphasis Program on silicosis. (Pgina web) disponible en www.oshaslc.gov/Silica/Special/Emphasis.html o ACOEM. Medical Surveillance of Workers Exposed to Crystalline Silica. Evidence Based Statements. Disponible en : http://www.acoem.org/guidelines/article.asp?ID=82 o NIOSH Criteria for a recommended Standard occupational exposure to respirable coal main dust 1995. Publicacin No.95-105 7.3.3 Qu componentes debera tener la evaluacin mdica en los programas de vigilancia para neumoconiosis?

Recomendacin: Los componentes de un programa de vigilancia mdica en neumoconiosis incluyen: o Historia clnica estandarizada con nfasis en los antecedentes ocupacionales. Examen fsico o Radiografa de trax o Espirometra. o Tuberculina, en los trabajadores expuestos a slice. Las tcnicas agresivas para buscar cncer pulmonar como TAC de trax, citologa o broncoscopio no se recomienda para la vigilancia mdica de las enfermedades relacionadas con el slice o asbesto, aunque ellas pueden jugar un papel en las evaluaciones clnicas individuales cuando existen anomalas clnicas o paraclnicas. Nivel de evidencia: 4 Grado de recomendacin: C Resumen crtico de la evidencia

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De acuerdo con la especificacin del programa de especial nfasis de la OSHA los componentes de la evaluacin de vigilancia deben incluir: o o o o o Cuestionario de historia mdica y ocupacional Examen fsico Prueba de tuberculina Radiografa de trax Espirometra

En el caso de exposicin a slice, la historia clnica puede ser obtenida a travs de un cuestionario enfocndose en las caractersticas del riesgo y en la identificacin de sntomas relacionados con silicosis, tuberculosis, enfermedad pulmonar obstructiva, enfermedad del tejido conectivo y cncer pulmonar. Los puntos a considerar sobre las caractersticas del riesgo incluyen la identificacin del inicio y la duracin de la exposicin, intensidad, descripcin de todos los trabajos asociados con la exposicin a slice, una revisin de los respiradores usados y de la calidad del programa de proteccin respiratoria y la presencia de otros factores de riesgo asociados con los efectos adversos del tabaquismo como el tabaquismo, factores no ocupacionales de riesgo para tuberculosis. Cuando sea posible, la informacin sobre la exposicin debe ser brindada por un higienista industrial. En cuanto a las preguntas relacionadas con sntomas, estas deben estar validadas. El examen fsico debe enfocarse hacia la condicin general y el estado respiratorio del trabajador. De acuerdo con las respuestas obtenidas en el cuestionario, se apreciarn otros aspectos en el examen fsico. La prueba de tuberculina debe realizarse en todos los trabajadores expuestos a slice en el momento en que son ingresados, a travs de la administracin intradrmica de PPD con tcnica de Mantoux de acuerdo a las guas del CDC para la deteccin y evaluacin de la tuberculosis. La monitorizacin peridica del PPD es til para detectar tuberculosis latente y activa. La radiografa de trax ha sido durante muchos aos la herramienta diagnstica de la silicosis y las manifestaciones radiogrficas de esta enfermedad, muchas veces precede al desarrollo de sntomas y prdida de funcin pulmonar significativa. Se ha considerado que la deteccin de la silicosis simple seguido por el retiro de la exposicin puede disminuir el riesgo de progresin de la enfermedad. La radiografa de trax tambin es til para monitorizar la progresin de la silicosis as como para identificar la aparicin de complicaciones tratables como la tuberculosis. Es muy importante que la interpretacin se base en estndares de alta calidad por un mdico con conocimiento de las manifestaciones radiogrficas de las enfermedades pulmonares ocupacionales y de acuerdo con la Clasificacin ILO de radiografas y neumoconiosis del 2000. La TAC de trax de alta resolucin puede ser ms sensible en la deteccin de opacidades parenquimatosas de la silicosis que la radiografa de trax, pero teniendo en cuenta sus costos y el tiempo adicional, no justifica su uso como una herramienta de vigilancia. Adems el mtodo estndar del diagnstico de la silicosis es la historia y la radiografa de trax. 55

Aunque la disminucin clnicamente significativa en los valores de espirometra no se observan tpicamente en los estados tempranos de la silicosis simple, los estudios han mostrado que la prevalencia de defectos ventilatorios obstructivos es mayor en los trabajadores expuestos a slice, an en la ausencia de de silicosis y luego de descontar tabaquismo. Los parmetros espiromtricos pueden ser tomados para ser evaluados en relacin a sus valores predictivos y tambin se pueden evaluar longitudinalmente para determinar s los cambios en el tiempo son excesivos. La difusin de monxido de carbono se ha sugerido para ser incluida en la vigilancia mdica, pero esta no es prctica debido a su limitada disponibilidad en cercanas al sitio de trabajo, sus costos y su variabilidad interlaboratorio. Los marcadores para enfermedades del tejido conectivo como anticuerpos antinucleares y factor reumatoideo, no se han incluido debido a que tiene un bajo valor predictivo para estas condiciones en la ausencia de sntomas y signos compatibles con esta enfermedad. Otras tcnicas como cambios del DNA inducidos por slice en linfocitos, niveles urinarios de neopterina y la liberacin de especies reactivas de oxgeno y nitrgeno, citoquinas, se han estudiado solo en pequeos grupos de trabajadores expuestos a slice. Se requieren adems estudios de costo- efectividad en estas nuevas aproximaciones diagnsticas. Referencias o OSHA. Special Emphasis Program on silicosis. (Pgina web) disponible en www.oshaslc.gov/Silica/Special/Emphasis.html o ACOEM. Medical Surveillance of Workers Exposed to Crystalline Silica. Evidence Based Statements. Disponible en : http://www.acoem.org/guidelines/article.asp?ID=82 o NIOSH Criteria for a recommended Standard occupational exposure to respirable coal main dust 1995. Publicacin No.95-105 7.3.4 Cul es la estrategia para el diagnstico de tuberculosis en los programas de vigilancia en los trabajadores expuestos a slice?

Recomendaciones Para lograr el diagnstico de tuberculosis latente se recomienda primariamente la prueba de tuberculina. Teniendo en cuenta factores tales como que pueden existir falsos positivos, su baja sensibilidad en pacientes inmunocomprometidos, la definicin de tuberculina positiva vara de acuerdo al riesgo del sujeto que se est evaluando. En el caso de un paciente con tuberculosis, la prueba se considera positiva cuando hay una induracin de 10mm de dimetro. Nivel de evidencia: 4 Grado de recomendacin: C

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Resumen Crtico de la evidencia Otras pruebas utilizadas en el diagnostico de tuberculosis hacen referencia al uso de QuantiFERON- TB o al QFT- G, las cuales son ms costosas que la tuberculina, pero con mayor sensibilidad y especificidad (aprobados por la FDA el ao pasado). Esta prueba busca determinar la liberacin de interfern de clulas T cuando son expuestas a antgenos de mycobacterias tales como (ESAT) 6 o (CFP) 10, las cuales no se encuentran el la vacuna de BCG. EL QFT- G se aprob como una ayuda para el diagnstico de tuberculosis latente y enfermedad tuberculosa, mientras que el QFT fue aprobado solo como ayuda en el diagnstico de tuberculosis latente. Una vez se ha diagnosticado silicotuberculosis, es sabido que estos pacientes responden bien al tratamiento anti- tuberculoso convencional, aunque la erradicacin completa de organismos puede ser muy difcil y hay quienes recomiendan prolongacin del manejo farmacolgico. La reactivacin despus de una aparente cura, es comn, aunque debe tenerse en cuenta que tambin podra ser una consecuencia de una nueva infeccin ocasionada por los compaeros de trabajo. Las mycobacterias ambientales pueden tambin afectar a los mineros y se ha demostrado enfermedad ocasionada por Mycobacterium kansasii y Mycobacterium scrofulaceum, la cual se cree que podra estar relacionado con el uso de agua en el control de la emisin de polvo. El tratamiento para estos organismos se har de acuerdo a los patrones de susceptibilidad del organismo. Referencias o Sherson D, Lander F. Morbidity of pulmonary tuberculosis among silicotic and nonsilicotic foundry workers in Denmark. J Occup Med 1990; 32: 110- 113. o Cowie RL. The epidemiology of tuberculosis in gold miners with silicosis. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 1460- 1462. o Hnizdo E, Murray J. Risk of pulmonary tuberculosis relative to silicosis and exposure to silica dust in South African gold miners. Occup Environ Med 1998; 55: 496- 502. o Chang KC, Leung CC, Mam CM. Tuberculosis risk factors in a silicotic cohort in Hong Kong. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5: 177- 184. o Corbett El, Hay M, Churchyard GJ et al. Mycobacterium kansasii and M. scrofulaceum isolates form HIV- negative South African gold miners incidente, clinical significance and radiology. Int J Tubercul Lung Dis 1999; 3: 501- 507. o American Thoracic Society/ Centers for Disease Control and Prevention/ Infectious Diseases Society of America: Controlling Tuberculosis in the United States. Am J Respir Crit Care Med 2005; 1169- 1227. o Dooley KE, Sterling TR. Treatment of latent tuberculosis infection: Challenges and prospects. Clin chest Med 2005; 26: 313- 326. o Davies PDO Drobniewski F. The use of interferon- - based blood tests for the detection of latent tuberculosis infection. Eur Respir J 2006; 28: 1- 3. o Diel R, Ernst M, Dscher G, Visuri Karbe L, Greinert U, Nieman S et al. Avoiding the effect of BCG vaccination in detecting Mycobacterium tuberculosis infection with a blood test. Eur Respir J 2006; 28: 16- 23. 57

o Lee JY, Choi HHJ, Park IN, Hong Sb, Oh YM, Lim CM. Comparison of two commercial interferon- - assays for diagnosing Mycobacterium tuberculosis infection. Eur Respir J 2006; 28: 24- 30. 7.3.5 Cmo debera ser la vigilancia de salud para los trabajadores a riesgo de neumoconiosis?

Recomendacin: La vigilancia de salud para los trabajadores a riesgo de neumoconiosis debera contener por lo menos los siguientes elementos: o Evaluacin de vigilancia inicial (examen preocupacional) o Valoraciones peridicas de acuerdo a tiempo y grado de exposicin y a la presencia de sntomas especialmente la disnea (evaluaciones de seguimiento). o Valoracin clnica y tuberculina cada ao de labores en expuestos a slice. o Evaluacin final cuando el paciente se retira del sitio de trabajo. (Evaluacin postocupacional) Nivel de evidencia: 4 Grado de recomendacin: C Resumen crtico de la evidencia De acuerdo con la gua OSHA para silicosis, se debe realizar una evaluacin basal en cada trabajador, cuando acepta una exposicin que involucra exposicin a slice con niveles desconocidos o por encima de 0,05 mg/m3. La evaluacin inicial de seguimiento se debe realizar a los 12 meses ya que la silicosis aguda y la tuberculosis pueden desarrollarse en un corto perodo de tiempo. Esta evaluacin permite realizar evaluaciones de vigilancia con el fin de estimar la exposicin de los trabajadores. Adems da una oportunidad para reforzar las medidas preventivas. La radiografa de trax se solicitar a discrecin del medico, pero en la mayora de las circunstancias podra no ser necesaria. Para trabajadores con exposicin menor a 0,05 mg/m3, la frecuencia de seguimiento se puede reducir de acuerdo a las respuestas en cuestionarios y datos de exposicin. Para trabajadores con menos de 10 aos de exposicin a slice, la frecuencia de evaluacin debe ser cada 3 aos. Para trabajadores con ms de 10 aos de trabajo con slice, la evaluacin de seguimiento debe ser cada dos aos ya que los trabajadores con mayor duracin de exposicin tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedades asociadas a slice. Aquellos trabajadores con gran exposicin requieren una mayor supervisin. S un trabajador cambio de puesto, el mdico debe re- evaluar la necesidad de una evaluacin de vigilancia adicional basado en las caractersticas del nuevo puesto de trabajo.

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En el momento en que se sospeche durante una vigilancia mdica que un trabajador tiene silicosis, este debe ser removido en forma inmediata de su puesto y ser remitido inmediatamente con un mdico con conocimiento en el diagnstico y manejo de silicosis. S el diagnstico se confirma, se debe iniciar prontamente manejo, que depender de cada caso en particular. A un trabajador con exposicin potencial a slice se le debe ofrecer una evaluacin mdica de egreso. Esta evaluacin se debe basar en los resultados de los exmenes realizados previamente, el tiempo, duracin y nivel de exposicin a slice. En el caso de los trabajadores expuestos a carbn y a asbesto, se realizar una evaluacin inicial y final, con evaluaciones de vigilancia de seguimiento con una periodicidad determinada de acuerdo a los niveles y tiempo de exposicin. Referencias o OSHA. Special Emphasis Program on silicosis. (Pgina web) disponible en www.oshaslc.gov/Silica/Special/Emphasis.html o ACOEM. Medical Surveillance of Workers Exposed to Crystalline Silica. Evidence Based Statements. Disponible en : http://www.acoem.org/guidelines/article.asp?ID=82 o NIOSH Criteria for a recommended Standard occupational exposure to respirable coal main dust 1995. Publicacin No.95-105 7.3.6 Cules son los componentes de la educacin en neumoconiosis?

Recomendacin: El trabajador con exposicin a slice, carbn o asbesto debe contar con informacin relacionada sobre los efectos adversos de la exposicin a estos polvos, las medidas de prevencin y la razn de los programas de vigilancia mdica. Nivel de evidencia: 4 Grado de recomendacin: C Resumen crtico de la evidencia Se debe proveer informacin al trabajador expuesto en relacin a efectos adversos de la exposicin, mtodos de prevencin, lmites de exposicin, propsitos de la evaluacin y riesgos asociados. Referencias o OSHA. Special Emphasis Program on silicosis. (Pgina web) disponible en www.oshaslc.gov/Silica/Special/Emphasis.html

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o ACOEM. Medical Surveillance of Workers Exposed to Crystalline Silica. Evidence Based Statements. Disponible en : http://www.acoem.org/guidelines/article.asp?ID=82 o NIOSH Criteria for a recommended Standard occupational exposure to respirable coal main dust 1995. Publicacin No.95-105 7.4 7.4.1 DIAGNSTICO Cules son los exmenes recomendados para la evaluacin de la neumoconiosis?

Recomendacin: Los exmenes recomendados en la aproximacin inicial de un trabajador con sospecha de neumoconiosis incluyen la radiografa de trax y la espirometra. De acuerdo con los resultados, puede ser necesario complementarlas con otras pruebas de funcin pulmonar, imgenes diagnsticas e incluso estudios invasivos tales como fibrobroncoscopia, o biopsias. Nivel de evidencia: 4 Grado de recomendacin: C Resumen crtico de la evidencia Radiografa de trax La radiografa de trax ha cambiado muy poco en cuanto a su tcnica en los ltimos aos, y en la evaluacin de un trabajador con sospecha de enfermedad pulmonar ocupacional deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos: o Se requiere una radiografa en proyeccin postero-anterior de buena calidad tcnica, con adecuada inspiracin. o La radiografa lateral se requerira para clarificar la posicin de una anormalidad identificada en la proyeccin postero-anterior. o La necesidad de proyecciones especiales como las oblicuas o apicolordticas para determinar lesiones pleurales y apicales, se ha disminuido gracias a que se cuenta con la TAC de trax. La radiografa digital de trax se ha hecho muy popular en los ltimos aos gracias a que es un mtodo que brinda buena calidad de imagen, capacidad de almacenamiento en formato digital y de transmisin, y poder de manipulacin y proceso de la imagen. Su uso, podra facilitar la deteccin y el diagnstico de las enfermedades intersticiales, pero se requieren de estudios a gran escala para confirmar su eficacia. Por ejemplo no se han realizado estudios de tamizaje de poblacin.

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Los mdicos ocupacionales han reconocido la necesidad de tcnicas cuantitativas para la evaluacin de las enfermedades pulmonares de origen ocupacional. Esta necesidad llev al desarrollo del sistema ILO (Internacional Labour Organization) de lectura en la radiografa de trax donde se tiene en cuenta el tamao, la forma y la profusin de las opacidades de las radiografas de pacientes con neumoconiosis. Esta lectura, requiere de un observador entrenado. Dentro de las fortalezas del sistema ILO en la lectura de la radiografa de trax se deben mencionar: o Est estandarizada. o Es una evaluacin semicuantitativa de la extensin de la anormalidad radiogrfica. o Se ha validado por correlacin con especimenes de autopsia con compromiso fisiolgico. o Tiene significacin pronstica. Finalmente, dentro de las limitaciones del esquema clasificatorio ILO se podra anotar: o La correlacin entre las medidas de profusin y el grado de compromiso fisiolgico son dbiles en particular en pacientes con neumoconiosis del minero de carbn o silicosis. o Variacin inter- observador. o El sistema no permite calificar las opacidades en vidrio esmerilado o alveolares debido a que rara vez se presentan en la neumoconiosis. o Es difcil de aplicar a otras enfermedades ocupacionales. o Es insensible para las formas ms leves de neumoconiosis. o Dificultad en la evaluacin de lesiones lmite (0/1- 1/0). o No es un mtodo para ser usado como forma aislada de evaluacin de neumoconiosis. Las imgenes de la radiografa de trax en silicosis se caracterizan por un patrn difuso de opacidades redondeadas pequeas, de predominio en los lbulos superiores del pulmn asociado a adenomegalias y ganglios mediastinales con calcificacin en cscara de huevo. La silicosis simple se manifiesta como opacidades redondeadas difusas (tipo p, profusin 12). La enfermedad ms extensa lleva a incremento en el tamao del ndulo y en su nmero (tipo p- q, profusin 2- 3). A medida que la enfermedad avanza, las opacidades tienden a conglomerarse formando grandes masas irregulares, que es lo que se conoce como fibrosis masiva progresiva. El modelo radiogrfico de la neumoconiosis simple del minero de carbn tpicamente se presenta con opacidades redondeadas pequeas que aparecen primero en los lbulos superiores. Las zonas medias e inferiores de los pulmonares comienzan a involucrase a medida que se incrementan las opacidades. Los ndulos aumentan en profusin con una mayor exposicin, pero un cambio en la profusin luego del retiro de la exposicin es muy raro

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La neumoconiosis complicada se define como una lesin de 1cm o ms en su dimetro mayor. La neumoconiosis complicada se divide en 3 categoras: o Categora A: Dimetro mayor de 1cm o ms y menos de 5cm, o muchas opacidades con dimetro mayor de 1cm cuya suma es menor a 5cm. o Categora B: Una o ms opacidades cuya suma de dimetros excede al de la categora A, pero cuya rea no excede a la del lbulo superior derecho. o Categora C: Una o ms opacidades cuya rea excede a la del lbulo superior derecho. La radiografa de trax ha sido una herramienta muy til en el diagnstico de las enfermedades parenquimatosas difusas como la asbestosis. Aunque puede ser de difcil evaluacin cuando se trata de diagnosticar enfermedad mnima o leve y algunos autores se preguntan s un ligero incremento en las marcas pulmonares son suficientes para diagnosticar asbestosis. Se deben tener en cuenta algunos factores que pueden afectar su especificidad tales como tcnica, edad, obesidad, tabaquismo, EPOC asociado y exposicin a otros agentes. La variacin inter- observador entre lectores B certificados es otro tema a considerar en la interpretacin de estas placas la cual puede ir de 24 a 91%. La presentacin inicial de la asbestosis suele presentar opacidades parenquimatosas irregulares pequeas localizadas en los lbulos inferiores. Con el tiempo la distribucin y la profusin pueden extenderse hacia las zonas medias y superiores de los pulmones. Aunque las opacidades irregulares son las ms frecuentes en la asbestosis, se pueden encontrar opacidades redondeadas y mixtas. La asociacin de estos hallazgos con placas pleurales soporta el diagnstico de asbestosis. En la clasificacin ILO, la profusin se correlacione fuertemente con el riesgo de mortalidad, disminucin en la capacidad de difusin y disminucin en la capacidad ventilatoria. La sensibilidad y la especificidad de la radiografa de trax en casos de asbestosis leve o temprana, son muy bajas. Un estudio demostr que entre individuos con asbestosis confirmada por histopatologa, 15- 20% no tenan evidencia de compromiso radiolgico. Pruebas de funcin pulmonar Algunos estudios como los procedentes de Singapur, Suecia, India China y Sudfrica han encontrado una asociacin entre la prdida de funcin pulmonar (en ausencia de silicosis) y niveles de exposicin a slice que estn por encima de las recomendaciones de OSHA. Otros autores no han encontrado esta asociacin tan firme cuando se establece la relacin con rangos de exposicin a slice permisibles por OSHA. El estudio de Hertzberg realizado con una cohorte de trabajadores y pensionados de una fundicin automotriz sin silicosis, demostr que a pesar de tenerse niveles permisibles de slice, haba una asociacin consistente entre exposicin acumulada de slice y prdida de funcin pulmonar. Esta relacin fue de una prdida de 1,1 mL/ao en el VEF1 por miligramo por metro cbico de exposicin media a slice y de 1,6mL/ao en cuanto a CVF. En la silicosis establecida, las anormalidades en la funcin pulmonar son raras en las formas tempranas de silicosis o en la silicosis simple. Pueden encontrarse alteraciones 62

mixtas en formas ms avanzadas de la enfermedad, que en ocasiones puede confundirse con anormalidades dadas por EPOC. En la fibrosis masiva progresiva se produce una severa restriccin, prdida de la distensibilidad e hipoxemia. El compromiso severo de la funcin pulmonar se ha credo que ocurre ms frecuentemente en pacientes con neumoconiosis complicada, mientras que la relacin no es tan clara en aquellos con neumoconiosis simple del minero de carbn. Las diferencias en los estudios se han debido a situaciones geogrficas, caractersticas fsicas o qumicas del carbn, el origen tnico, factores no ocupacionales y metodologas de estudio. Wang realiz un estudio en 205 mineros con neumoconiosis simple del minero de carbn con un grupo de control dado por trabajadores de la misma mina sin evidencia radiogrfica de enfermedad. A todos se les realiz cuestionario de historia laboral, sntomas respiratorios, radiografa de trax y espirometra. Se encontr que los pacientes con neumoconiosis tenan incremento en la prevalencia de sntomas respiratorios y de enfisema, aunque estos hallazgos necesariamente no se correlacionaron con la categora de neumoconiosis. En el anlisis de regresin logstica, no encontraron una relacin estadsticamente significativa entre neumoconiosis del minero de carbn y enfisema luego de realizar el ajuste de las variables que podran haber causado confusin. En todos los modelos, el riesgo se incrementaba en relacin a la edad. El anlisis de regresin linear mltiple demostr que el antecedente de tabaquismo tena un efecto sobre VEF1 y del VEF1/CVF. La cantidad de aos bajo tierra tambin se relacionaron con estas dos ltimas variables. La disnea es un sntoma frecuente en los pacientes con neumoconiosis del minero de carbn. La validacin de la disnea en relacin al grado de obstruccin pulmonar es motivo de controversia debido a que dicha obstruccin frecuentemente no se correlaciona con el grado de disnea. El grupo de Bauer ante esto, realiz un estudio donde investig la asociacin entre el grado de disnea y los ndices de ergo- espirometra submxima en 66 trabajadores del carbn con neumoconiosis confirmada radiogrficamente (ILO >1/0). En un anlisis de regresin linear mltiple, el grado de disnea clnica, se asoci independientemente con la relacin VE/VO2 ( 0,423, 95% intervalo de confianza 0,18 a 0,67, p= 0,001) y con tabaquismo ( 0,318, 95% intervalo de confianza 0,21 a 1,79, p= 0,014). El mejor predictor de disnea fue tambin la relacin VE/VO2 cuando se analizaron los mineros con obstruccin al flujo de aire (VEF1< 80%) La asbestosis se caracteriza por una funcin pulmonar tpica de las enfermedades parenquimatosas difusas: Defecto restrictivo con reduccin en la difusin del monxido de carbono. Se ha demostrado una relacin negativa entre la CVF y la profusin de las opacidades pequeas radiogrficas. En un gran grupo de trabajadores de aislamiento con gran exposicin a asbesto, la CVF promedio (como porcentaje del predicho) fue de 88% para casos con profusin 0/0, 81,8% para profusin 1/1, 72,7% para profusin 2/2 y 65% para profusin 3/3. En los pacientes que nunca haban fumado, la CVF y el VEF1 disminuan en la misma proporcin. Dado que la inflamacin y la fibrosis puede ocurrir tambin los bronquiolos terminales y respiratorios, puede encontrarse obstruccin de la va areas con disminucin del FEF25- 75, 63

aumento en la meseta alveolar en las curvas de lavado de nitrgeno e incrmento en la relacin VR/CPT. Las pruebas de espirometra estndar no muestran una alteracin obstructiva definida como una relacin VEF1/CVF en trabajadores no fumadores con asbestosis. En conclusin, la asbestosis no contribuye al desarrollo de EPOC y no hay evidencia de que la asbestosis produzca enfisema. Cuando la EPOC se detecta con asbestosis, es probable que se trate de una coincidencia, coincidente con la historia de tabaquismo. La disminucin de la DLCO ha demostrado ser un indicador temprano ms til para asbestosis que la disminucin en la CPT y la CVF y podra ser la nica manifestacin funcional de la enfermedad parenquimatosa pulmonar inducida por asbesto En cuanto a funcin pulmonar en asbestosis, algunos apartes son de particular inters. El estudio de Lee busc determinar s el grado de compromiso radiogrfico en 38 sujetos con asbestosis se correlacionaba con la funcin pulmonar en reposo y con respuestas ventilatorias anormales al ejercicio y s la anormalidad radiogrfica adicionaba algo en la prediccin de la anormalidad funcional. Los resultados del estudio mostraron que los puntajes de profusin y el nmero de zonas pulmonares afectadas se correlacionaron significativamente con el porcentaje de valores predichos de la difusin al monxido de carbono, capacidad vital forzada y capacidad pulmonar total. La desaturacin arterial fue vista en el 29% de los sujetos y su severidad se correlacion significativamente con la profusin y el nmero de zonas afectadas. El uso combinado de nmero de zonas afectadas, de relacin VEF1/CVF y de DLCO predeca desaturacin en 41%. El VO2 max se relacion significativamente solo con DLCO, pero no fue predicho por el puntaje de ILO. En conclusin, este estudio indica que en la valoracin de un paciente con asbestosis, la profusin y el nmero de zonas afectadas deben tenerse en cuenta para calificar la severidad de la enfermedad. Radiografa de trax La radiografa de trax ha cambiado muy poco en cuanto a su tcnica en los ltimos aos, y en la evaluacin de un trabajador con sospecha de enfermedad pulmonar ocupacional deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos: o Se requiere una radiografa en proyeccin postero- anterior de buena calidad tcnica, con adecuada inspiracin. o La radiografa lateral se requerira para clarificar la posicin de una anormalidad identificada en la proyeccin postero- anterior. o La necesidad de proyecciones especiales como las oblicuas o apicolordticas para determinar lesiones pleurales y apicales, se ha disminuido gracias a que se cuenta con la TAC de trax. La radiografa digital de trax se ha hecho muy popular en los ltimos aos gracias a que es un mtodo que brinda buena calidad de imagen, capacidad de almacenamiento en formato digital y de transmisin, y poder de manipulacin y proceso de la imagen. Su uso, podra facilitar la deteccin y el diagnstico de las enfermedades intersticiales, pero se requieren de estudios a gran escala para confirmar su eficacia. Por ejemplo no se han realizado estudios de tamizaje de poblacin. 64

Los mdicos ocupacionales han reconocido la necesidad de tcnicas cuantitativas para la evaluacin de las enfermedades pulmonares de origen ocupacional. Esta necesidad llev al desarrollo del sistema ILO (Internacional Labor Organization) de lectura en la radiografa de trax donde se tiene en cuenta el tamao, la forma y la profusin de las opacidades de las radiografas de pacientes con neumoconiosis. Esta lectura, requiere de un observador entrenado. Dentro de las fortalezas del sistema ILO en la lectura de la radiografa de trax se deben mencionar: o Est estandarizada. o Es una evaluacin semicuantitativa de la extensin de la anormalidad radiogrfica. o Se ha validado por correlacin con especimenes de autopsia con compromiso fisiolgico. o Tiene significacin pronstica. Finalmente, dentro de las limitaciones del esquema clasificatorio ILO se podra anotar: o La correlacin entre las medidas de profusin y el grado de compromiso fisiolgico son dbiles en particular en pacientes con neumoconiosis del minero de carbn o silicosis. o Variacin inter- observador. o El sistema no permite calificar las opacidades en vidrio esmerilado o alveolares debido a que rara vez se presentan en la neumoconiosis. o Es difcil de aplicar a otras enfermedades ocupacionales. o Es insensible para las formas ms leves de neumoconiosis. o Dificultad en la evaluacin de lesiones lmite (0/1- 1/0). o No es un mtodo para ser usado como forma aislada de evaluacin de neumoconiosis. Las imgenes de la radiografa de trax en silicosis se caracterizan por un patrn difuso de opacidades redondeadas pequeas, de predominio en los lbulos superiores del pulmn asociado a adenomegalias y ganglios mediastinales con calcificacin en cscara de huevo. La silicosis simple se manifiesta como opacidades redondeadas difusas (tipo p, profusin 12). La enfermedad ms extensa lleva a incremento en el tamao del ndulo y en su nmero (tipo p- q, profusin 2- 3). A medida que la enfermedad avanza, las opacidades tienden a conglomerarse formando grandes masas irregulares, que es lo que se conoce como fibrosis masiva progresiva. El modelo radiogrfico de la neumoconiosis simple del minero de carbn tpicamente se presenta con opacidades redondeadas pequeas que aparecen primero en los lbulos superiores. Las zonas medias e inferiores de los pulmonares comienzan a involucrase a medida que se incrementan las opacidades. Los ndulos aumentan en profusin con una mayor exposicin, pero un cambio en la profusin luego del retiro de la exposicin es muy raro La neumoconiosis complicada se define como una lesin de 1cm o ms en su dimetro mayor. La neumoconiosis complicada se divide enn 3 categoras: 65

o Categora A: Dimetro mayor de 1cm o ms y menos de 5cm, o muchas opacidades con dimietro mayor de 1cm cuya suma es menor a 5cm. o Categora B: Una o ms opacidades cuya suma de dimetros excede al de la categora A, pero cuya rea no exdcede a la del lbulo superior derecho. o Categora C: Una o ms opacidades cuya rea excede a la del lbulo superior derecho. La radiografa de trax ha sido una herramienta muy til en el diagnstico de las enfermedades parenquimatosas difusas como la asbestosis. Aunque puede ser de difcil evaluacin cuando se trata de diagnosticar enfermedad mnima o leve y algunos autores se preguntan s un ligero incremento en las marcas pulmonares son suficientes para diagnosticar asbestosis. Se deben tener en cuenta algunos factores que pueden afectar su especificidad tales como tcnica, edad, obesidad, tabaquismo, EPOC asociado y exposicin a otros agentes. La variacin inter- observador entre lectores B certificados es otro tema a considerar en la interpretacin de estas placas la cual puede ir de 24 a 91%. La presentacin inicial de la asbestosis suele presentar opacidades parenquimatosas irregulares pequeas localizadas en los lbulos inferiores. Con el tiempo la distribucin y la profusin pueden extenderse hacia las zonas medias y superiores de los pulmones. Aunque las opacidades irregulares son las ms frecuentes en la asbestosis, se pueden encontrar opacidades redondeadas y mixtas. La asociacin de estos hallazgos con placas pleurales soporta el diagnstico de asbestosis. En la clasificacin ILO, la profusin se correlacione fuertemente con el riesgo de mortalidad, disminucin en la capacidad de difusin y disminucin en la capacidad ventilatoria. La sensibilidad y la especificidad de la radiografa de trax en casos de asbestosis leve o temprana, son muy bajas. Un estudio demostr que entre individuos con asbestosis confirmada por histopatologa, 15- 20% no tenan evidencia de compromiso radiolgico. TAC de trax Las ventajas relativas de la radiografa de trax y de la TAC de trax en la evaluacin de los individuos con enfermedad pulmonar ocupacional se pueden resumir as: Radiografa de trax: o o o o o o Realizacin simple Disponibilidad Costo- Efectividad Relativamente especfica en ciertas condiciones Adecuada para la evaluacin de enfermedad pleural benigna Menos radiacin

TAC de trax: o Mayor sensibilidad para el compromiso intersticial o Mayor especificidad para ciertas condiciones 66

o Mayor acuerdo intra e inter- observador comparado con la radiografa de trax o Evaluacin precisa de otras enfermedades co- existentes. Muchos estudios han demostrado que la TAC de trax con cortes de alta resolucin es superior a la radiografa de trax en la deteccin de lesiones silicticas, confluencia de ndulos y presencia de enfisema. Referencias o Ng TP, Chan SL. Lung function in relation to silicosis and silica exposure in granite workers. Eur Respir J 1992; 5: 986- 991. o Malmberg P, Herenstrom H, Sundblad BM. Changes in lung function of granite crushers exposed to mederately high silica concentrations: a 12 years follow up. Br J Ind Med 1993; 50: 726- 731 o Rastogi SK, Gupta BN, Neeraj M et al. Pulmonary function study in female grinders expose to agate dust. Toxicol Ind Healgh 1990; 6: 145- 154. o Liou SH, Chen YP, Shih WY et al. Pneumoconiosis and pulmonary function defects in silica- exposed fire brick workers. Arch Environ Healt 1996; 51: 227- 233. o Irwing LM, Rocks P. Lung function and respiratory symptoms in silicotic and nonsilicotic gold miners. Am Rev Respir Dis 1978; 17: 429- 435. o Eisen EA, Wegman DH, Louis TA. Effects of selection in a prospective study of forced expiratory volume in Vermont granite workers. Am Rev Respir Dis 1983; 29: 587- 591. o Eisen EA, Wegman DH, Louir TA, et al. Healthy work effect in a longitudinal study of one- second forced expiratory volume (FEV1) and chronic exposure to granite dust. Int J Epidemiol 1995; 24: 1154- 1162. o Graham WGB, Weaver SL, Ashikaga T et al. Longitudinal pulmonary function losses in Vermont granite workers: a reevaluation. Chest 1994; 106: 125- 130. o Musk AW, Peters JM, Wegman DH et al. Pulmonary function in granite dust exposure: a four year follow- up. Am Rev Respir Dis 1977; 115: 769- 776 o Therialult GP, Peters JM, Fine LJ. Pulmonary function in graniete shed workers in Vermont. Arch Environ Health 1974; 28: 18- 22. o Hertzberg VS, Rosenman KD, Reilly MJ, Rice CH. Effect of occupational silica exposure on pulmonary function. Chest 2002: 122: 721- 728. o Wang W, Yu ITS, WaiWong T, Yano E. Respiratory symptoms and pulmonary function in coal miners: Looking into the effects of simple pneumoconiosis. Am J Ind Med 1999; 35: 124- 131. o Bauer TT, Schultze- Werninghaus G, Kollmeier J, Weber A, Eibel R, Lemke B et al. Functional variables associated with the clinical grade of dyspnoea in coal miners with pneumoconiosis and mild bronchial obstruction. Occup Environ med 2001; 58: 794799. o Miller A, Lilis R, Godbold J et al. Relationship of pulmonary function to radiographic interstitial fibrosis in 2611 long- term asbestos insulators. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 263- 270. o Shwarta Da, Davis CS, Merchan JA et al. Longitudinal changes in lung function among asbestos- exponed workers. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 1243- 1249.

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Recomendacin: Segn el Comit conjunto American Thoracic Society European Respiratory Society (ATS-ERS), un programa de rehabilitacin pulmonar es una intervencin integral, multidisciplinaria basada en la evidencia para los pacientes con enfermedades respiratorias crnicas quienes son sintomticos y tienen frecuentemente un deterioro en la realizacin de sus actividades diarias . Un programa de rehabilitacin pulmonar ha demostrado reducir la disnea, incrementar el desempeo ante el ejercicio fsico y mejorar la calidad de vida. Debe ser parte integral del manejo clnico de todos los pacientes con deterioro respiratorio. Aunque no existen guas especficas para enfermedades de este tipo y estn ms direccionadas a las enfermedades pulmonares obstructivas crnicas se sugiere que los componentes de un programa de rehabilitacin integral pulmonar incluyan los siguientes aspectos, teniendo en cuenta que cada uno de los componentes tendr que estar apoyado en la evaluacin individual del paciente, en la experiencia y el conocimiento del equipo tratante: Evaluacin del paciente Entrenamiento en ejercicio fsico. Intervencin nutricional Educacin en busca de automanejo y autoeficiencia y que incluya abandono del hbito de fumar si se requiere. Adicionalmente la formacin y el desarrollo de habilidades para realizar otra actividad laboral. o Soporte psicolgico y social. o o o o

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Estos programas de rehabilitacin requieren de la participacin activa del paciente, de la familia y del grupo de salud que apoya el tratamiento. Nivel de evidencia: 4 Grado de recomendacin: C Resumen crtico de la evidencia Aunque la literatura presenta evidencia de la eficacia de los programas de rehabilitacin pulmonar en aquellos pacientes con EPOC, la ATS y ERS, en su publicacin Statement on Pulmonary Rehabilitation mencionan alguna evidencia emergente sobre la aplicacin de estos programas en otro tipo de enfermedades respiratorias buscando disminuir las complicaciones asociadas con la enfermedad, disminuir los sntomas, principalmente la disnea y mejorar las habilidades para el desarrollo de actividades de la vida diaria y la actividad fsica. Para el caso de las enfermedades intersticiales mencionan que este tipo de programas pueden reportan ganancias sustanciales en el estado funcional del paciente al mejorar sus habilidades y conocimientos para afrontar los sntomas usando estrategias de conservacin de energa y de marcha, as como el uso de equipos de asistencia para actividades de la vida diaria. Esta revisin menciona que no existe gua para la implementacin de los programas por lo que los componentes, la duracin y la intensidad de cada uno de ellos deber basarse en el conocimiento y la experiencia del equipo de salud que este abordando el caso. Adicionalmente mencionan la importancia de la evaluacin de los desenlaces usando cuestionarios estandarizados, as como la medicin de la adherencia y de la eficiencia del programa. Los programas de rehabilitacin pulmonar segn estos autores han impactado positivamente la calidad de vida de los pacientes y los costos para el sistema de seguridad social debido a la disminucin de las complicaciones y a la deteccin precoz de estas en caso de presentarse. Sin embargo, no han evaluado el impacto en la sobrevida. De igual forma, en la estrategia educativa adems de incluir la enseanza, consejera y tcnicas de modificacin del comportamiento, para lograr la autoeficiencia, si el trabajador aun se encuentra en edad econmicamente activa y su nivel de discapacidad lo permite, se debe incluir en el programa, el desarrollo de habilidades para desempear una nueva labor productiva. Referencias o Niej, L., Donner, C., Wooters, E., Zuwallack, R., Ambrosino, N., Bourbeaue J, y colaboradores. American Thoracic Society/ European Respiratory Society. Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. Vol 173 2006 pag. 1390 1413. Disponible en www.atsjournal.org

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