UNIVERSIDAD TCNICA DE BABAHOYO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE OBSTETRICIA TRABAJO DE EPIDEMIOLOGIA

TEMA: Litiasis Vesicular

PERTENECE A: Karla Rosero

CATEDRTICO Dr. Plutarco Zamora Torres

CURSO: Tercero De Obstetricia

FECHA: 16 De Octubre Del 2013

LITIASIS VESICULAR
CONCEPTO:
Es la presencia de clculos en la vescula biliar como consecuencia de alteraciones de las propiedades de la bilis. Son acrecencias de materias slidas que pueden ser tan pequeas como granos de arenilla o, en ocasiones excepcionales, tan grandes que ocupan toda la vescula. La mayor parte, sin embargo, suelen ser de tamao intermedio, es decir de menos de 20 mm, aproximadamente una pulgada. La mayor parte de estos cristales cerca de un 80% estn constituidos por cristales de colesterol, el resto son cristales pigmentados de color negro.

CLASES DE CLCULOS BILIARES O VESICULARES

Hay dos clases principales de clculos biliares: Los de colesterol, compuestos en su mayor parte por esa sustancia, que representan alrededor del 80% de todos los casos diagnosticados. Los pigmentarios, constituidos en su mayor parte por sales clcicas de pigmentos biliares y otros compuestos, a los que corresponde el 20% restante de los casos diagnosticados.

Puesto que la mayora de los pacientes tienen clculos de colesterol, es posible tratarlos sin recurrir a intervencin quirrgica. La clase de clculo es importante, ya que slo los clculos de colesterol pueden tratarse por mtodos no quirrgicos.

CLASIFICACIN

Los clculos biliares habitualmente estn formados por una mezcla de colesterol, bilirrubinato clcico, protenas y mucina. En funcin de sus compuestos predominantes se clasifican en: Clculos De Colesterol

Puros (10 % de frec.) Habitualmente son nicos, grandes, de color amarillento. Formados por cristales de monohidrato de colesterol, dispuestos en forma radiada, unidos entre si por una matriz de mucina.

Mixtos (65% de frec.) Formados por una combinacin de colesterol, sales de calcio, bilirrubinato clcico, glucoproteinas, carbonatos y fosfatos. El colesterol representa ms del 50 % de su composicin Suelen ser mltiples, amarillentos, de superficie lisa, afacetada Habitualmente son radiolcidos

Clculos pigmentarios Negros (20 a 25 % de frec.) Son pequeos, mltiples, muy oscuros y habitualmente radio opacos Formados principalmente por bilirrubinato clcico, pero presentan tambin cantidades variables de carbonatos, fosfatos, glucoproteinas y colesterol. Se encuentran en la vescula Marrones (5% de

frec.) Se hallan preferentemente en los conductos biliares Compuestos principalmente por bilirrubinato de calcio pero tienen tambin acidos grasos Probablemente proceden de la degradacin bacteriana de la lecitina biliar, son radiotransparentes.

 EPIDEMIOLOGA
La litiasis vesicular es ms frecuente en las mujeres que en los hombres con una proporcin de 4 a 1, y hay factores que predisponen a la enfermedad como la obesidad, la toma de anticonceptivos, las dislipemias, la diabetes.

La prevalencia de clculos biliares y su composicin vara de un pas a otro. Los clculos de colesterol son los ms frecuentes en Europa, Las Amricas, y Australia. En Oriente, el tipo de clculo predominante es el pigmentario. Predisposicin Gentica (fam. de 1er. Grado 4,5 veces mas riesgoso) Existe una predisposicin tnica (indios Pima de Ari Bolivianos, poblacin Chilena y Escandinava) Por lo menos el 10 % de la poblacin general tiene clculos. Los clculos vesiculares son 2 a 3 veces ms frecuentes en mujeres. La prevalencia en las mujeres es entre los 20 y 55 aos del 5 al 20% y en > 55 aos es del 25 a 30 %.

La prevalencia en hombres es aproximadamente la mitad que las mujeres en los grupos etarios mencionados.

De esta realidad no se escapa el Ecuador pues segn datos publicados por el INEC durante los aos 2005 a 2009 hubo 144.222 pacientes diagnosticados de litiasis vesicular de los cuales 105.402 fueron mujeres, seguido de los hombres con 38.820 pacientes, con un nmero de fallecimientos de 437. Con lo que se refiere a la pancreatitis aguda en los mismos aos hubo un total de 14.177 pacientes con dicho diagnostico con mayor predominio en el sexo femenino con 7.248 pacientes y 6.929 en los hombres, y un nmero de fallecimientos de 463 a causa de esta patologa.

Factores de riesgo
Las 4 F: fatty, female, forty, fertility (obesidad, mujer, alrededor de 40 aos, en edad frtil). Los principales factores de riesgo para el desarrollo de litiasis vesicular son: Edad: ms frecuente a partir de los 40 aos, cerca del 20% de los adultos a partir de esta edad y del 30% en los mayores de 70 aos. Sexo femenino. Embarazo, sobre todo para el desarrollo de clculos de colesterol, normalmente son formas asintomticas de litiasis vesicular y tanto el barro biliar como los clculos menores de 10 mm habitualmente desaparecen tras el parto.

Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva con estrgenos, en este caso con mayor riesgo en mujeres menores de 40 aos y las que reciben una dosis mayor de 50 microgramos de estrgenos. Otros frmacos como los fibratos y la ceftriaxona. Antecedentes familiares de litiasis vesicular. Obesidad. Prdida rpida de peso. Nutricin parenteral. Diabetes Mellitus. Cirrosis heptica. Enfermedad de Crohn.

PATOGENIA
Mecanismos de la sobresaturacin biliar

Este fenmeno se observa corrientemente en el ayuno, lo que se explica por las relaciones que guardan entre s los lpidos biliares. Mientras que las secreciones de sales biliares y de fosfolpidos mantienen una relacin estrecha, casi lineal, la secrecin de colesterol tiende a desacoplarse, permaneciendo elevada a niveles bajos de secrecin de sales biliares. Por eso que la saturacin biliar es mucho ms frecuente en el ayuno que en el perodo post-prandial. La bilis de pacientes litisicos casi siempre tiene sobresaturada su capacidad solubilizante de colesterol -fenmeno inicial y necesario en la litognesis- como resultado de un exceso del colesterol biliar y/o una deficiencia de sales biliares y fosfolpidos. Deficiencia en la secrecin de sales biliares. Una secrecin disminuida de sales biliares es el reflejo de un "pool" reducido, ya sea debido a una prdida intestinal aumentada o a una sntesis heptica deficiente. Si bien existen modelos experimentales y condiciones clnicas (enfermedades inflamatorias intestinales, reseccin o "bypass" ileal) en que la interrupcin de la circulacin enteroheptica de sales biliares se asocia a la secrecin de una bilis sobresaturada en colesterol y desarrollo de litiasis vesicular, la mayora de los pacientes litisicos no presenta una prdida fecal aumentada de sales biliares como factor preponderante de litogenicidad. Exceso de secrecin del colesterol biliar. El aumento en la secrecin del colesterol biliar es el evento metablico ms frecuente en la patogenia de la litiasis vesicular. En nuestro pas, los pacientes tienen como fenmeno fisiopatolgico bsico esta hipersecrecin biliar de colesterol. Adems, varios de los factores de riesgo para colelitiasis, como el envejecimiento, la obesidad y el uso de esteroides sexuales femeninos, actan por este mecanismo patognico.

Trastorno mixto, con disminucin de las sales biliares y aumento del colesterol biliar. Este defecto combinado, se encuentra espontneamente en el grupo de indios Pima de los EEUU, que se caracterizan por una altsima prevalencia de litiasis vesicular. Sin embargo, este trastorno metablico es poco comn en la poblacin de los paises occidentales, incluido Chile. b) Precipitacin y nucleacin del colesterol biliar Si bien la sobresaturacin biliar del colesterol es una condicin necesaria, no es suficiente para la formacin de colelitiasis; incluso se puede afirmar que la sobresaturacin biliar en ayunas es una condicin frecuente en la poblacin normal de Occidente. Por ello toma importancia el segundo evento en la patogenia de la litiasis vesicular: la nucleacin del colesterol, es decir, la salida del colesterol disuelto desde una fase lquida hacia una fase slida de microcristales. En los pacientes con litiasis por clculos de colesterol, es muy frecuente encontrar cristales de colesterol en la bilis vesicular (obtenida por sondeo duodenal o por puncin de la vescula durante la ciruga). Si la bilis es filtrada eliminando los cristales, estos reaparecen en un plazo corto. Un tiempo de nucleacin corto en la bilis vesicular es el criterio ms seguro para distinguir a los enfermos litisicos de los sujetos normales. El proceso de nucleacin es un fenmeno fisicoqumico todava insuficientemente comprendido. Mediante video microscopa se ha podido precisar que la cristalizacin del colesterol ocurre por agregacin y fusin de las vesculas unilamelares que trasportan el colesterol, seguida por la aparicin de microcristales slidos tpicos. En bilis humana se han descrito agentes pronucleantes y antinucleantes con importancia potencial en la patogenia de la litiasis vesicular, pero cuyo rol no est claramente definido. Tericamente se plantea que los pacientes litisicos tendran una deficiencia de factores antinucleantes y/o un exceso de factores pronucleantes, con un balance en favor de un estado de nucleacin acelerada. Tambin se ha demostrado que el mucus biliar tiene propiedades pronucleantes in vitro, y que una mayor secrecin de mucina vesicular dependiente de las prostaglandinas precede a la aparicin de litiasis en modelos animales; el uso de cido acetilsaliclico previene la hipersecrecin de mucus, la nucleacin del colesterol y el desarrollo de clculos en estos mismos modelos. Sin embargo, no se ha podido demostrar que en humanos exista una hipersecrecin de mucus como hecho bsico que explique la nucleacin acelerada del colesterol en pacientes litisicos, e incluso se ha discutido su capacidad pronucleante. c) Hipomotilidad Intestinal Por accin bacterianaen el intestino se desconjugan (pierden Taurina y Glicina) denominndose sales biliares secundarias: Acido Desoxiclico y Litoclico Ac. Clico y Quenodesoxiclico.

Cuando existe un trnsito lento: La cantidad de cido desoxiclico (producto de su mayor degradacin bacteriana) Esto provoca 2 efectos: 1) Inhibe la sntesis de cidos biliares primarios. 2) Aumenta la secrecin de colesterol a nivel heptico. Y por tanto provoca una bilis litgena.

d) Clculos marrones Se asocian con la presencia de divertculos duodenales y son ms propensos a formarse de nuevo en las vas biliares que otros tipos de clculos. La estasis biliar facilita la infeccin bacteriana as como la acumulacin de mucus y citoesqueletos bacterianos. Se cree que las enzimas bacterianas provocan la desconjugacin de la bilirrubina no conjugada y la produccin de los clculos.

HISTORIA NATURAL
Una vez presente la litiasis vesicular, permanecer silente (asintomtica) o puede producir clicos biliares por obstruccin del conducto cstico. Otras complicaciones relacionadas con la litiasis vesicular incluyen la colecistitis aguda, coledocolitiasis con o sin colangitis, pancreatitis biliar, ilio biliar e incluso el carcinoma de vescula. La prevalencia de la litiasis est relacionada con numerosos factores, que incluyen edad, sexo y antecedentes tnicos.La litiasis vesicular es comn, siendo frecuentemente identificada en las laparotomas, ultrasonografas, o con otros estudios radiolgicos en pacientes sin sntomas tpicos de las enfermedades del tractus biliar.

Varios estudios han examinado la posibilidad de desarrollar clicos biliares, de desarrollar complicaciones ms significantes de la enfermedad litisica vesicular, o de ser sometido a colecistectoma. Aproximadamente 1 a 2 % de los individuos asintomticos con litiasis vesicular, experimentan serios sntomas o complicaciones relacionadas con su litiasis vesicular por ao, y un porciento similar requiere colecistectoma. Alrededor de un perodo de 20 aos, dos tercios de los pacientes asintomticos con litiasis vesicular se mantienen libres de sntomas. La mayora de los clculos permanecen inmviles, la minora tiende a desarrollar sntomas. Los pacientes con sntomas moderados (dolor intermitente en el cuadrante superior derecho) tienen riesgo ms alto de desarrollar complicaciones relacionadas con la litiasis vesicular que los pacientes con litiasis vesicular asintomtica. Aproximadamente 1 a 3 % de los menos sintomticos experimentan complicaciones relacionadas con la litiasis vesicular por ao, y al menos 6 a 8 % requieren colecistectoma para manejar esos sntomas. En general a medida que la magnitud de los sntomas relacionados con la litiasis vesicular se incrementan, as estos sntomas recurrirn o persistirn. Los pacientes que presentan continuados episodios de clicos biliares, presentaran en un 70 % nuevos episodios en el ao siguiente.

CLCULOS VESICULARES ASINTOMTICOS

El Grupo de Epidemiologa y Prevencin de Litiasis de Roma (GREPCO) sigui la historia natural de 151 pacientes, 118 asintomticos por 10 aos. En los pacientes asintomticos la incidencia de aparicin de clico biliar a 2, 4 y 10 aos fue del 12, 17 y 25 % respectivamente, y la tasa acumulativa de complicaciones biliares fue del 3 a 10 % a los 10 aos. Este estudio Italiano sugiere una tasa anual de complicaciones de 0,3-1,2 % si los clculos son asintomtico y 0,7-2 % al ao si los clculos son sintomticos. Mltiples estudios han sugerido que en el 90 % de los portadores de clculos vesiculares asintomticos la presentacin clnica es el clico biliar. Por lo tanto podemos decir que: El riesgo de que un paciente asintomtico desarrolle sntomas es solo del 1 % a 2 % por cada ao. En el 90 % de los casos la presentacin clnica es el clico biliar.

Si bien los riesgos de mortalidad por una colecistectoma son muy bajos 0,14 a 0,5 %, so n mayores que los riesgos de morir por complicaciones agudas de la litiasis vesicular si se interviniesen todas las litiasis asintomticas. La ciruga profilctica en la litiasis asintomtica implicara una relacin coste/beneficio muy elevada, dada la alta prevalencia de la litiasis vesicular. La colecistectoma puede estar indicada en: Pacientes que vivan en regiones lejanas a un centro de salud. Pacientes con vesculas calcificadas en porcelana, por su mayor riesgo de desarrollar cncer. Poblaciones de alto riesgo de cncer vesicular como Chile y Bolivia en Amrica del Sur. Los pacientes con diabetes insulino-dependientes (no tiene mayor riesgo de litiasis, pero si mayor riesgo de complicaciones). Pacientes con inmunosupresin, que van a ser sometidos a procedimientos de transplante.

CLCULOS SINTOMTICOS
Los clculos sintomticos siguen un curso ms agresivo. Los pacientes que tuvieron un episodio de dolor biliar no complicado, en el ao previo a entrar al estudio, el 38 a 50 % desarrollo dolor biliar recurrente cada ao. Se estima que el riesgo de desarrollar complicaciones biliares en estos pacientes es de 1 a 2 % por ao.

SNTOMAS
Son muchas las personas que, teniendo clculos biliares, carecen de sntomas. Cuando los sntomas se hacen evidentes, la persona portadora de clculos biliares puede experimentar: Dolor fuerte y seguido en el abdomen superior (hipocondrio derecho); este dolor puede propagarse al trax, hombros y espalda y se confunde a veces con los sntoma de un ataque al corazn. Indigestin, nuseas o vmitos. Colangitis. Pancreatitis. Fstulas. Perforacin. Dolor intenso de abdomen y sensibilidad al tacto en el lado derecho del abdomen cuando la vescula biliar est inflamada. Ictericia, escalofros y fiebre cuando los clculos biliares impiden el paso de la bilis.

Se observa que cuando el lquido queda obstruido puede haber un ataque de dolor. Este dolor en el abdomen, va en aumento, durando de una media hora hasta varias horas.

 MANIFESTACIONES CLINICAS
Clico Biliar : es un cuadro clnico caracterizado por distensin de la vescula biliarsecundaria a la obstruccin del conducto cstico, generalmente por un clculo. Su sintomatologa cursa generalmente con dolor de tipo clico e intenso localizado enepigastrio, de comienzo generalmente brusco y tras comida copiosa y de alto contenido graso. Este dolor se irradia frecuentemente a hipocondrio derecho y al borde inferior de la escpula. Suele asociarse a nuseas, vmitos, sudoracin y ocasionalmente a ictericia leve transitoria.

Colecistitis: es una inflamacin de la pared de la vescula biliar. El proceso inflamatorio una vez iniciado genera cambios notorios a nivel microscpico y macroscpico que evolucionan desde una simple congestin, pasan por una fase de supuracin, otra de gangrenacin y otra de perforacin. Resulta todo una consecuencia de la respuesta inflamatoria que se genera. Y esta comienza con el infiltrado celular, la extravasacin de lquido y la consecuencia fisiolgica concomitante, que grada el proceso segn probabilidad de evolucin (curacin, absceso, plastrn (raro), sepsis, perforacin, fstula);esto es, en concreto, un efecto mecnico sobre los vasos, siendo fundamental en la determinacin de la progresin evolutiva hacia la perforacin. Otras complicaciones importantes son la sepsis, la abscedacin y el emplastronamiento generado por lo que la ciruga conoce como plastrn. Empiema: es la acumulacin de pus en la vescula biliar Mucocele: tambin conocido como fenmeno de extravasacin mucosa es una tumefaccin de tejido conjuntivo, mayormente por coleccin de mucina usualmente causado por un trauma local. Los mucocele tienden a ser de color azulado translcido, y por lo general se encuentran en nios y adolescentes.

DIAGNOSTICO
La mayora de los clculos vesiculares pueden describirse mediante tcnicas sencillas e indoloras. Los pacientes que se quejan de dolor abdominal o de malestar gastrointestinal reciben a menudo anlisis especficos destinados a diagnosticar la presencia de clculos. Con frecuencia, basta una radiografa ordinaria del abdomen para descubrir los clculos, sobre todo si son ricos en calcio.

Hay otra tcnica ms sensible, denominada, ultrasonografa, con la que se produce una imagen o fotografa de la vescula y de los conductos biliares, permitiendo al mdico determinar si hay algn clculo presente, cualquiera que sea su clase. Este mtodo es el que ms se emplea, por no emitir radiaciones. Una tercera tcnica se denomina colecistografa y requiere la deglucin previa de unas pastillas que contienen colorantes. El colorante pasa del torrente sanguneo a la vescula y pone de relieve el contorno de sta de manera que puedan detectarse los clculos mediante radiografa. Cuando se sospecha la presencia de clculos en los conductos biliares son necesarios procedimientos ms complicados. En la CPER (colangiopancreatografa endoscpica retrgrada) se introduce en el intestino delgado un tubo flexible que se pasa al conducto biliar; seguidamente se inyecta en los conductos un colorante y se toma una radiografa. Cuando se emplea la tcnica llamada CPT (colangiografa percutnea transheptica), se atraviesa el abdomen con una aguja muy delgada que se hace pasar hasta la red de conductos del hgado. Seguidamente se inyecta colorante y se toma una radiografa.

ESTUDIO POR IMGENES DE LOS CLCULOS VESICULARES Ecografa Abdominal (estndar de oro) Estudio, no invasivo, no ionizante, tcnico dependiente, inocuo, con una sensibilidad y especificidad de 95 a 98 % para el diagnstico de litiasis vesicular. Qu vamos a buscar en la ecografa? 1) Tamao, nmero y topografa de los clculos. 2) Tamao vesicular, su dimetro transversal, y el grosor parietal (> a 3mm. Indica sufrimiento vesicular) 3) A nivel de VBP la sensibilidad diagnstica para litiasis cae al 50 % en el coldoco proximal y 30 % para el coldoco distal. Nos puede mostrar su dilatacin como signo indirecto de obstruccin. 4) Valora el estado del hgado y en caso de no interponerse gases el estado del pncreas.

Tomografa De Abdomen Permite detectar colecistitis aguda: complicaciones en la

Gas en la pared vesicular

Lquido pericolecstico Perforacin vesicular Formacin de abscesos Rx Simple de Abdomen Permite ver los clculos con abundante calcio (10 a 20 %) Puede evaluar complicaciones (colecistitis enfisematosa, fstula colecistoentrica y vescula de porcelana)

Ecografa endoscpica Ms invasiva y costosa que la ecografa. Presenta alta sensibilidad y especificidad para el diagnstico d e litiasis de VBP (98 %), pero no permite su teraputica.

Centellografa Hepatobiliar Utiliza radionucleotidos i/v para el estudiode la vescula y va biliar Actualmente en uso para detectar trastornos funcionales del tracto biliar.

Colangiografia Con Resonancia Magntica

VENTAJAS Estudio invasivo minimamente DESVENTAJAS Alto costo. Requiere un resonador y un software de ltima generacin para obtener buenas imgenes. No permite realizar teraputica.

No tcnico dependiente.

Brinda un mapeo biliar, sin necesidad de contraste. Utiliza como propia bilis. contraste la

 TRATAMIENTO
Si las litiasis vesicular llega a producir sntomas el tratamiento debe ser quirrgico, una colecistectoma (extir pacin de la vescula biliar). Aunque la vescula biliar es un rgano importante, no es esencial para la vida. Muchos pacientes con clculos biliares -o con complicaciones resultantes de los clculos- se someten a la extirpacin quirrgica de la vescula (colecistectoma), operacin sin grave peligro que es una de las practicadas con mayor frecuencia en todo el mundo. En los Estados Unidos, se hace ms de 500.000 veces al ao. El riesgo quirrgico aumenta con la edad y si el paciente padece otras enfermedades. Extrada la vescula, la bilis fluye directamente del hgado al intestino delgado. El efecto sobre la digestin puede ser escaso o nulo. Sin embargo, en algunos pacientes es posible que no desaparezcan los sntomas de flatosidad, dolor, distensin por gases del abdomen, o nuseas. Hay un medicamento oral, elcido ursodesoxiclico, que disuelve los clculos de colesterol y en muchos casos puede usarse con seguridad y eficacia como substituto de la extirpacin quirrgica de la vescula. El cido ursodesoxiclico es un cido biliar natural que reduce la concentracin de colesterol en la bilis y que en mucho casos disuelve lentamente los clculos, segn el tamao de stos, en el plazo de 6 a 24 meses. Numerosas personas que presentan clculos de colesterol y en quienes no hay obstruccin alguna de los conductos de entrada o salida de la bilis en la vescula, son susceptibles de tratamiento con ursodesoxiclico. El frmaco se tolera sumamente bien, siendo raros los casos observados de diarrea, que suele ser leve y pasajera. Ha sido ampliamente utilizado y ensayado en Europa, Asia y los Estados Unidos. Otra posibilidad de sustituir la ciruga es la de valerse de la exploracin con fines de investigacin. La litotricia extracorprea por ondas de choque es una nueva tcnica que utiliza ondas sonoras de origen externo para fragmentar finamente los clculos biliares. Los fragmentos se disuelven despus con el cido ursodesoxiclico administrado por va oral, si bien es posible que algunos clculos pasen al exterior de forma espontnea. Nada menos que la mitad de los pacientes que se sometieron a estos procedimientos no quirrgicos -que dejan intacta la vescula- no experimentaron reincidencia de clculos al cabo de 5 aos de observacin. Entre los que s tuvieron recidiva, slo un pequeo porcentaje manifiesta sintomatologa, segn se desprende de un estudio reciente. Y para estos ltimos, la repeticin del tratamiento proporciona alivio.