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Torre-Bouscoulet y cols.

ARTCULO DE REVISIN

Riesgo cardiovascular en adultos con sndrome de apnea obstructiva del sueo. A 25 aos de los primeros estudios de asociacin
Luis Torre-Bouscoulet,* Mara Sonia Meza-Vargas, Armando Castorena-Maldonado y Rogelio Prez-Padilla
Clnica de Sueo, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Mxico D.F., Mxico

Recibido en su versin modificada: 17 de agosto de 2007

Aceptado: 31 de agosto de 2007

RESUMEN
Las enfermedades cardiovasculares y los trastornos respiratorios durante el sueo representan un grave problema de salud pblica en Mxico y el mundo. En los ltimos 25 aos se han realizado estudios que demuestran que el sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS) es un factor de riesgo independiente para hipertensin arterial sistmica, cardiopata isqumica y enfermedad vascular cerebral. Se ha descrito tambin otras asociaciones con hipertensin arterial pulmonar, arritmias, muerte sbita durante el sueo e insuficiencia cardiaca. El tratamiento con presin positiva continua en la va area en pacientes con SAOS ha mostrado tener un efecto positivo sobre la prevencin primaria y secundaria de las principales enfermedades cardiovasculares. En este manuscrito revisamos la evidencia epidemiolgica que relaciona el SAOS con incremento en el riesgo cardiovascular y proponemos algunas estrategias para hacer frente al creciente problema del SAOS en su asociacin con enfermedades cardiovasculares.

SUMMARY
Cardiovascular diseases and sleep-disordered breathing have been recognized as a public health problem in Mexico and worldwide. These two groups of disorders are closely associated and the evidence accumulated over the last 25 years indicates that obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) is an independent risk factor in systemic arterial hypertension, coronary artery disease and stroke. Other associations have also been described, linking these disorders with pulmonary hypertension, cardiac arrhythmias, sudden death during sleep and congestive heart failure. Treatment with continuous positive airway pressure in patients with OSAS has proven to be an efficient primary and secondary cardiovascular prevention strategy. This article reviews the epidemiological evidence that links OSAS with increased cardiovascular risk, and proposes strategies designed to address this growing health problem.

Palabras clave: Apnea del sueo, epidemiologa, riesgo cardiovascular, presin positiva continua en la va area, sndrome de apnea obstructiva del sueo, SAOS

Key words: Sleep apnea, epidemiology, cardiovascular risk, CPAP, obstructive sleep apnea syndrome, OSAS y menor calidad de vida.11,12 La prevalencia de este trastorno oscila entre 2 y 3% en mujeres y 4 y 6% en hombres,2,13-17 lo que aunado a sus graves consecuencias y a la existencia de un tratamiento eficaz mediante la presin positiva continua en la va area (CPAP por sus siglas en ingls),18-25 colocan al SAOS como un problema de salud pblica.26 La principal causa de mortalidad en Mxico y en muchos otros pases son las enfermedades cardiovasculares, por lo que es importante conocer los factores de riesgo asociados.27 El sobrepeso, que segn la Encuesta Nacional de Salud 2006 afecta a 70% de la poblacin adulta en Mxico,28 es un factor de riesgo compartido por el SAOS y las enfermedades cardiovasculares. La hipertensin arterial sistmica, segn la misma encuesta, afecta casi a una tercera parte de la poblacin adulta en nuestro pas.28

Introduccin
l sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS) es un trastorno caracterizado por un nmero anormal de episodios intermitentes en los que cesa (apnea) o se reduce (hipopnea) el flujo respiratorio durante el sueo. Un indicador comn de la gravedad de este trastorno es el ndice de apneahipopnea (IAH) que se obtiene al dividir el nmero total de apneas y de hipopneas entre el nmero de horas de sueo.1 Un IAH>5 se considera actualmente como anormal.2,3 Los periodos de apnea o hipopnea se acompaan frecuentemente de desaturacin de oxgeno, fragmentacin del sueo y somnolencia excesiva diurna.3 Los pacientes con SAOS que no reciben tratamiento tienen mayor riesgo para enfermedades cardiovasculares,4-7 sufrir accidentes de trfico o laborales8-10

* Correspondencia y solicitud de sobretiros: Luis Torre-Bouscoulet. Clnica del Sueo. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Tlalpan 4502. Col. Seccin XVI. Del. Tlalpan, Mxico D.F. CP 14080.

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Riesgo cardiovascular en apnea del sueo

En la actualidad existe evidencia suficiente para considerar al SAOS como un factor de riesgo independiente para algunas enfermedades cardiovasculares como hipertensin arterial sistmica,5,6,29,30 cardiopata isqumica31,32 y enfermedad vascular cerebral.7,33 Tambin se ha relacionado con hipertensin arterial pulmonar,34 arritmias,35 muerte sbita durante el sueo36 e insuficiencia cardiaca.37 Los mecanismos de dao cardiovascular en pacientes con SAOS no son conocidos en su totalidad, sin embargo, el entendimiento de los cambios fisiolgicos del aparato cardiovascular durante el sueo en sujetos normales ha proporcionado informacin valiosa para una mejor comprensin de la interaccin entre SAOS y riesgo cardiovascular. En condiciones normales, la transicin del estado de vigilia a las etapas iniciales del sueo se acompaa de cambios en la fisiologa cardiovascular y en la regulacin del control respiratorio. En la etapa de sueo en la que no existen movimientos oculares rpidos (actualmente nombrado simplemente como sueo N)38 desaparece el componente conductual del control respiratorio y su regulacin depende principalmente de la actividad metablica.39 Esto se asocia a un patrn respiratorio regular con disminucin de la ventilacin minuto e incremento de la PaCO2 con disminucin de la PaO2. Durante el sueo N se incrementa la actividad del sistema nervioso parasimptico y disminuye la actividad simptica, la frecuencia cardiaca, la presin arterial, la resistencia vascular sistmica y el volumen sistlico.40 Por estos cambios es que se considera al sueo N como una etapa de quietud para el sistema cardiovascular. En el sueo de movimientos oculares rpidos (sueo REM o sueo R) se observa disminucin de la respuesta ventilatoria a la hipoxemia e hipercapnia, lo que genera mayor disminucin de la ventilacin minuto con incremento de la PaCO2 y disminucin de la PaO2. Durante el sueo R se reestablece el componente conductual del control respiratorio y la actividad nerviosa simptica, la presin arterial y la frecuencia cardiaca semejan a las cifras observadas en el estado de vigilia.40 Por el contrario, en pacientes con SAOS, los ciclos repetitivos de apnea o hipopnea que alternan con periodos en los que abruptamente se reestablece la respiracin, generan respuestas fisiolgicas que potencialmente afectan al sistema cardiovascular. Dentro de estas respuestas se incluyen el fenmeno de hipoxemia-reoxigenacin, hipercapnia-hipocapnia, cambios en la presin intratorcica y alertamientos. A partir de estas respuestas intermitentes que siguen a cada periodo de apnea o hipopnea, se desencadenan otros mecanismos que se han asociado a dao cardiovascular, como el incremento de la actividad del sistema nervioso simptico, respuesta inflamatoria, estrs oxidante, disfuncin endotelial y anormalidades de la coagulacin.41-43 Varias revisiones acerca de los mecanismos de dao cardiovascular se han hecho recientemente y pueden consultarse para mayores detalles.26,40-46 En este manuscrito se revisa la evidencia epidemiolgica que asocia al SAOS con incremento en el riesgo cardiovascular y se proponen algunas estrategias para hacer frente al creciente problema del SAOS en su asociacin con enfermedades cardiovasculares.

Riesgo cardiovascular en adultos con SAOS


Antes de analizar los resultados de estudios epidemiolgicos que han asociado al SAOS con el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, es importante considerar algunos conceptos metodolgicos. El diseo metodolgico es de gran importancia en el anlisis de factores de riesgo. Los estudios con diseo transversal permiten identificar asociacin entre dos eventos, pero no es posible definir cul condiciona la aparicin del otro. En este sentido, los de cohorte son superiores ya que permiten hacer comparaciones longitudinales entre los pacientes expuestos (con SAOS) y los no expuestos (sin SAOS). Otro aspecto importante es la poblacin representada, es decir, numerosas investigaciones incluyen a grupos de pacientes altamente seleccionados como los que acuden a una clnica de sueo de un hospital de tercer nivel, y por lo tanto los fenmenos observados en este grupo no necesariamente son los que se presentan en la poblacin general. Por lo tanto, los mejores estudios para analizar los factores de riesgo son las cohortes que provienen de un muestreo poblacional y que tienen un periodo de seguimiento biolgicamente suficiente para que se presente el desenlace por analizar. Los factores de riesgo compartidos por el SAOS y las enfermedades cardiovasculares (obesidad, sexo masculino, tabaquismo) deben considerarse en el anlisis estadstico, ya que estos factores deben de ser controlados para establecer la independencia de la asociacin. Los estudios de intervencin mediante los cuales se evala el efecto del tratamiento sobre el riesgo cardiovascular a largo plazo, tambin plantean dificultades debido a que aspectos ticos limitan la asignacin aleatoria del tratamiento con CPAP ya que ste ha mostrado ser de utilidad en pacientes con SAOS.24 Por ello, en estudios que analizan la utilidad del tratamiento se compara a pacientes que tuvieron adherencia a la CPAP versus quienes rehusaron el tratamiento.

Hipertensin arterial sistmica


Una de las primeras investigaciones que asociaron el ronquido y SAOS con hipertensin arterial sistmica fue el de Lugaresi y colaboradores47 en 1980, en Italia. Posteriormente, en Estados Unidos, Partinen y colaboradores48 llevaron a cabo un estudio no aleatorizado prospectivo de siete aos, en 198 pacientes con SAOS quienes recibieron tratamiento conservador (prdida de peso) o traquestoma. Encontraron que aquellos con tratamiento conservador tuvieron un riesgo relativo de 2.3 (IC95%=1.5-3.6) de desarrollar enfermedades cardiovasculares al ser comparados con los pacientes sometidos a traqueostoma. Lavie y colaboradores49 propusieron, en 1984, que el diagnstico de SAOS deba ser tomado en cuenta en pacientes con hipertensin arterial sistmica ya que observaron una prevalencia de SAOS de 22% en 50 pacientes con esta entidad. En la dcada de 1980 fueron publicados algunos otros anlisis de asociacin.50,51 En 1990, Hoffstein52 en una revisin sistemtica de lo disponible hasta entonces acerca de la asociacin entre

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SAOS y hipertensin arterial sistmica, concluy que la fuerza de la asociacin era inestable. En la dcada de 1990 y en lo transcurrido de la actual, se han divulgado varias investigaciones que sustentan dicha asociacin.6,53-55 Incluso, ahora se dispone de estudios con base poblacional y con seguimiento de varios aos que dan mayor solidez a la asociacin independiente entre ambos trastornos.5,24,56 Una de las aportaciones se originaron del Estudio de Sueo y Corazn llevado a cabo en Estados Unidos de Amrica entre 1995 y 1998, en el que participaron poco ms de 6000 sujetos seleccionados con una base poblacional. A partir de sus resultados y despus de haber controlado por otros factores de riesgo como el ndice de masa corporal, circunferencia de cuello, radio cintura-cadera y consumo de alcohol o tabaco, Nieto y colaboradores6 informaron que los pacientes con IAH>30 tuvieron mayor riesgo de hipertensin arterial sistmica (OR=1.37, IC95%=1.03-1.83). Es importante mencionar que el OR es relativamente bajo, sin embargo, un incremento en 37% del riesgo implica un impacto enorme a nivel poblacional. El otro gran estudio poblacional es la Cohorte de Sueo de Wisconsin, en el que Peppard y colaboradores5 siguieron durante cuatro aos a 709 participantes. El hallazgo ms importante fue que los sujetos con IAH>15 tuvieron ms riesgo de hipertensin arterial sistmica y se document OR=2.89 (IC95%=1.46-5.64) ajustado para otras variables confusoras, dentro de las que se incluy el consumo de medicamentos antihipertensivos al inicio del seguimiento.57 La asociacin entre SAOS e hipertensin arterial sistmica se modifica con la edad.29,58 Hass y colaboradores29 han indicado que en sujetos menores de 60 aos, un IAH 30 se asoci con mayor presin arterial sistlica y diastlica (OR=2.24, IC95%=1.10-4.54), sin embargo, la asociacin desapareci en sujetos mayores de 60 aos. Es posible que el efecto de los sobrevivientes influya: la mayora de los sujetos genticamente susceptibles no sobrevive ms de 60 aos de edad y esto hace que se pierda la asociacin en este grupo de edad. No queda claro el impacto del SAOS a mediano plazo en sujetos mayores de 60 aos. La utilidad de la CPAP para disminuir la presin arterial es discutible,25,59 ya que la mayora de los estudios deriva de poblaciones altamente seleccionadas, sin embargo, algunos han mostrado que el tratamiento con CPAP es efectivo aun por periodos cortos de dos semanas en pacientes con hipertensin arterial sistmica y SAOS.60 La utilidad de la CPAP parece estar limitada a quienes cursan con somnolencia excesiva diurna.61,62 Barbe y colaboradores investigaron a 55 pacientes con IAH>30 sin somnolencia y demostraron que el tratamiento con CPAP no tuvo efecto sobre la presin arterial.62 Resultados semejantes han sido informados por Robinson y colaboradores.63 Por el contrario, los pacientes con SAOS e hipertensin arterial sistmica de difcil control muestran adecuada respuesta al tratamiento con CPAP;64,65 la efectividad para disminuir la presin arterial est relacionada con la gravedad del SAOS.66 Haentjens y colaboradores,67 en un metanlisis que incluy a 572 pacientes, demostraron que la CPAP disminuye la presin arterial en pacientes con SAOS y este efecto estuvo relacionado al IAH. Es claro

que se requieren ms anlisis para aclarar la utilidad de la CPAP en diferentes grupos de pacientes con SAOS.59,68 Otro aspecto importante es el concepto de presin ptima de CPAP. Becker y colaboradores69 demostraron en 60 pacientes con SAOS moderado a grave, que el tratamiento con CPAP se asoci con una disminucin promedio de la presin arterial media de 10 mmHg, efecto no presente en pacientes con tratamiento subptimo. Esto subraya la importancia de la presin ptima de CPAP70 y le da relevancia a lo descrito por Balizan y colaboradores,70 quienes en 101 pacientes con SAOS encontraron que 17% tena apnea persistente (IAH>5) a pesar del tratamiento con CPAP. Es posible, por tanto, que los sujetos con apnea persistente no obtengan los beneficios de la CPAP en trminos de disminucin del riesgo cardiovascular.

Cardiopata isqumica
En 2001, Shahar y colaboradores71 publicaron los datos de la fase transversal del Estudio de Sueo y Corazn en el que se investig la asociacin entre SAOS (menor versus mayor cuartil de IAH) y el diagnstico autoinformado de enfermedades cardiovasculares en 6424 participantes. Las asociaciones ms importantes fueron con insuficiencia cardiaca (OR=2.38), enfermedad vascular cerebral (OR=1.58) y enfermedad arterial coronaria (OR=1.27). Posteriormente, Milleron y colaboradores72 estudiaron de manera prospectiva (mediana de seguimiento de 86 meses) a 54 pacientes con enfermedad arterial coronaria documentada y SAOS (IAH>15). Las variables analizadas durante el periodo de seguimiento fueron muerte cardiovascular, sndromes coronarios agudos, hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y necesidad de revascularizacin coronaria. Algunas de estas complicaciones se presentaron en 24% de los pacientes que recibieron tratamiento con CPAP versus 58% del grupo que rehus el tratamiento, lo cual se asoci a disminucin significativa del riesgo (razn de riesgo de 0.24, IC95%=0.090.62). Estos resultados han sido confirmados por Marn y colaboradores,24 quienes informaron que los pacientes con SAOS grave sin tratamiento (n=235) tuvieron mayor riesgo de eventos cardiovasculares fatales (muerte por infarto al miocardio o enfermedad vascular cerebral) (OR=2.87, IC95%=1.17-7.51) y no fatales (infarto del miocardio, enfermedad vascular cerebral, ciruga de revascularizacin coronaria o angioplastia coronaria) (OR=3.17, IC95%=1.12-7.51) al ser comparados con quienes recibieron tratamiento con CPAP. Tambin se demostr la utilidad de la CPAP para prevenir los eventos fatales y los no fatales. De igual forma ha sido demostrada la efectividad de la CPAP en disminuir el riesgo cardiovascular en pacientes con SAOS leve-moderado, independientemente de la somnolencia.56 Este estudio apoya la idea de ofrecer el tratamiento con CPAP a todos los pacientes con SAOS moderado-grave y no solo a quienes cursan con somnolencia, como ha sido propuesto.62 Sin embargo, no sera factible brindar atencin mdica al enorme nmero de pacientes que requeriran tratamiento con CPAP, y por ello es conveniente identificar a los grupos de pacientes con SAOS y mayor riesgo cardiovascular.

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A pesar de que existen investigaciones en las que se demuestra que la somnolencia predice el apego al tratamiento con CPAP a largo plazo,73,74 Sampol y colaboradores73,75 estudiaron a 75 pacientes con SAOS y enfermedad arterial coronaria y demostraron que el apego a la CPAP a un ao de seguimiento fue semejante en pacientes con y sin somnolencia (5.4 hora/noche versus 5.1 hora/noche, respectivamente). Estos resultados podran estar relacionados a que los pacientes con enfermedad arterial coronaria podran estar ms sensibilizados a la necesidad de apegarse a tratamientos que podran modificar el curso natural de la enfermedad, independientemente de la presencia de somnolencia. El SAOS tambin modifica la evolucin de los pacientes con enfermedad arterial coronaria admitidos en una unidad de cuidados coronarios.76 En este grupo, el ndice de eventos respiratorios (subrogado de IAH) se mantuvo como un predictor independiente de mortalidad, y se ha propuesto que dicho ndice sea considerado en los modelos de prevencin secundaria.76 Otros autores77-79 han informado resultados semejantes e incluso se ha indicado que los pacientes con SAOS tienen ms complicaciones despus de angioplastia coronaria.79

Enfermedad vascular cerebral


Los estudios iniciales con diseo transversal en los que se asoci el SAOS con enfermedad vascular cerebral no permitieron concluir si el SAOS preceda a enfermedad vascular cerebral o si sta generaba cambios en el control respiratorio que facilitaba la aparicin del SAOS.80,81 Este hecho no ha sido aclarado en su totalidad. En el anlisis transversal de la Cohorte de Sueo de Wisconsin, Arzt y colaboradores33 encontraron una fuerte asociacin entre SAOS (IAH20) y enfermedad vascular cerebral en 1475 participantes con OR=4.33 (IC95%=1.32-14.24). Sin embargo, en la fase longitudinal (seguimiento promedio de cuatro aos) que incluy a 1189 sujetos no se mantuvo la asociacin despus de ajustar para otros factores de riesgo. Por el contrario, Yaggi y colaboradores7 efectuaron un estudio de cohorte en el cual siguieron durante 3.4 aos a 1022 sujetos, de los cuales 68% tena SAOS (IAH promedio de 35). Los pacientes con SAOS tuvieron una razn de riesgo de 1.97 (IC95%=1.12-3.48) despus de ajustar para mltiples factores de riesgo dentro de los que se incluy fibrilacin auricular e hipertensin arterial sistmica; tambin observaron un efecto dosisdependiente. El alto riesgo se mantiene (razn de riesgo 2.52) en grupos especficos de pacientes con SAOS, como los mayores de 70 aos.82 Los hallazgos epidemiolgicos que asocian al SAOS con el desarrollo de enfermedad vascular cerebral son consistentes con las observaciones recientes de que los pacientes con SAOS tienen progresin temprana de la arterioesclerosis y que el IAH est asociado con la velocidad de la onda de pulso, grosor de ntima-media y dimetro carotdeo.83,84 Estos resultados le dan direccin a la asociacin entre SAOS y enfermedad vascular cerebral y permiten concluir que para esta ltima se debe considerar al SAOS como un factor de riesgo.

El tratamiento con CPAP en pacientes con SAOS disminuye el riesgo de enfermedad vascular cerebral fatal y no fatal, lo cual demuestra su utilidad como medida de prevencin primaria.24 Sin embargo, los pacientes con SAOS que desarrollaron enfermedad vascular cerebral tienen bajo apego al CPAP,85,86 y existe controversia si la CPAP tiene efecto como medida de prevencin secundaria.87-89 En este sentido se sabe que el IAH obtenido en la etapa aguda de la enfermedad vascular cerebral se relaciona con peor pronstico neurolgico90,91 y se ha descrito tambin una prevalencia de IAH5 de 81% en pacientes que han sobrevivido durante tres aos a una enfermedad vascular cerebral.92 La interpretacin de este alto IAH90 debe hacerse con cautela, ya que es posible que el IAH se incremente como respuesta a las alteraciones en el control respiratorio y que los pacientes genticamente susceptibles desarrollen inestabilidad del control respiratorio con alta ganancia, favoreciendo la aparicin de apneas centrales y obstructivas.93,94 En este subgrupo de pacientes, el SAOS podra, efectivamente, ser consecuencia de la enfermedad vascular cerebral. Incluso se ha descrito disminucin espontnea del IAH despus de un mes, lo cual apoya que en etapas iniciales de la enfermedad vascular cerebral, la afectacin al control respiratorio podra estar participando en la generacin de apneas y el IAH disminuye una vez que se ha limitado el dao y reestablecido los mecanismos de control.95 El IAH obtenido despus de que se establece la enfermedad vascular cerebral no permite hacer especulaciones sobre la presencia de SAOS ante dicha entidad y mucho menos sobre su gravedad. Los estudios longitudinales han aportado informacin relevante para identificar mejor a los pacientes con alto riesgo de enfermedad vascular cerebral.7,82,96

Otras enfermedades cardiovasculares


Arritmias cardiacas
El primer estudio que demostr asociacin entre SAOS y arritmias cardiacas fue publicado en 1983 por Guilleminault y colaboradores,97 quienes realizaron un registro electrocardiogrfico de 24 horas a 400 pacientes con SAOS y encontraron que 48% present arritmias durante la noche, siendo las ms frecuentes las pausas sinusales, taquicardia ventricular no sostenida, bloqueo auriculoventricular de segundo grado y contracciones ventriculares prematuras. Ese estudio, aunque pionero, careca de un grupo de comparacin y no estuvo controlado para factores de riesgo.97 Otras investigaciones posteriores dieron resultados contradictorios.98,99 El Estudio de Sueo y Corazn ha aportado tambin informacin sobre el riesgo de arritmias cardiacas durante el sueo en pacientes con SAOS. Mehra y colaboradores35 realizaron un anlisis transversal en el que incluyeron a 228 sujetos con SAOS y 338 controles (pareados por edad, sexo, raza e ndice de masa corporal) a quienes se les realiz simultneamente una polisomnografa estndar nocturna y un registro electrocardiogrfico. Los autores informaron que los pacientes con SAOS (IAH30) tuvieron ms riesgo de

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fibrilacin auricular (OR=4.02), taquicardia ventricular no sostenida (OR=3.4) y ectopia ventricular compleja (OR=1.74). El riesgo de presentar arritmias se relacionaba de manera inversa con la edad, siendo muy elevado (OR=9.58) a los 50 aos de edad y disminuyendo significativamente a los 70 (OR=1.98).35 Sin embargo, y de igual manera a lo que sucede en hipertensin arterial sistmica,29 no es posible descartar el sesgo de sobrevivencia debido al diseo transversal del estudio. Otro anlisis que sugiere una asociacin independiente entre SAOS y arritmias es el publicado por Kanagala y colaboradores,100 quienes observaron pacientes sometidos a cardioversin elctrica por fibrilacin auricular. Identificaron que los pacientes con SAOS sin tratamiento tuvieron una recurrencia de fibrilacin auricular a un ao de 82%, mientras que en los pacientes con SAOS en tratamiento con CPAP y en el grupo sin SAOS la recurrencia fue de 42 y 53%, respectivamente. Encontraron que la recurrencia de fibrilacin auricular estuvo relacionada a la magnitud de la hipoxemia. La utilidad de la CPAP para prevenir arritmias clnicamente relevantes durante la noche ha sido informada tambin por otros autores.101,102 Los resultados de los estudios disponibles hasta la actualidad sugieren que el SAOS est relacionado con la aparicin de arritmias y, posiblemente, con mayor riesgo de muerte sbita durante la noche. Lo anterior ha sido propuesto por Gami y colaboradores,36 quienes informaron que los pacientes con SAOS tienen alto riesgo (riesgo relativo de 2.57) de muerte sbita de origen cardiaco entre las 12 de la noche y las seis de la maana, al ser comparados con pacientes sin SAOS. Estos resultados son consistentes con lo indicado en otros estudios que han demostrado una distribucin circadiana del inicio de fibrilacin auricular con mayor frecuencia durante la noche.103

Bady y colaboradores105 estudiaron, mediante cateterismo derecho, a 44 pacientes con SAOS sin enfermedad pulmonar obstructiva crnica, quienes haban sido referidos para iniciar tratamiento con CPAP. Hallaron que 27% de los pacientes con SAOS tuvo hipertensin arterial pulmonar (presin media>20 mmHg), sin embargo, el IAH no fue estadsticamente diferente entre el grupo con y sin hipertensin arterial pulmonar y en el anlisis multivariado el IAH no fue predictor de la presin pulmonar. En un estudio semejante por Sanner y colaboradores,106 se identific que 20 % de los pacientes con SAOS cursaba con hipertensin arterial pulmonar y que el tiempo de sueo en el paciente con SpO2 por debajo de 90% (que tomaron como indicador de la gravedad del SAOS) estuvo asociado a la presin arterial pulmonar. Weitzenblum y colaboradores tambin identificaron que la presin pulmonar estuvo relacionada con hipoxemia y no a IAH.112 Se ha descrito tambin que el sueo de movimientos oculares rpidos (sueo REM o R) guarda relacin con el tono vascular de la circulacin pulmonar, independientemente de hipoxemia, y que el incremento en el tono vascular est relacionado con hipertensin arterial pulmonar durante el da.113 Esto indica la complejidad de las interacciones de la circulacin pulmonar durante el sueo tanto en sujetos sanos como en pacientes con SAOS. Sin considerar el mecanismo exacto que origina el incremento de la presin pulmonar, el tratamiento con CPAP ha mostrado ser benfico sobre la hemodinmica pulmonar en pacientes con SAOS que cursan con hipertensin arterial pulmonar con disminuciones promedio de 3 a 5 mmHg en la presin arterial pulmonar media.114,115

Insuficiencia cardiaca
La asociacin entre SAOS e insuficiencia cardiaca es compleja ya que interaccionan factores relacionados con el control de la respiracin.41,94,116,117 Los pacientes con insuficiencia cardiaca frecuentemente presentan apnea central durante el sueo con un patrn caracterstico de tipo Cheyne-Stokes, asociado a mal pronstico.116,118 La apnea central durante el sueo en pacientes con insuficiencia cardiaca suele acompaarse tambin de apneas obstructivas119 por lo que se acepta como diagnstico de apnea central durante el sueo un IAH15 con ms de 50% de los eventos, siendo de tipo central.120 Incluso se ha informado que la apnea central durante el sueo en pacientes con insuficiencia cardiaca es un factor que puede hacer inestable al sistema de control respiratorio y que en pacientes con alta quimiosensibilidad (alta ganancia) puede favorecer la aparicin de apnea obstructiva.94,116 Desde el punto de vista clnico, los pacientes con SAOS que cursan con insuficiencia cardiaca tienen menos somnolencia excesiva diurna que quienes tienen SAOS sin insuficiencia cardiaca,121 lo cual sugiere que los mecanismos generadores de la fragmentacin del sueo (elevacin del CO2 versus incremento en la presin negativa intratorcica) tienen diferente efecto sobre la percepcin de somnolencia, y que el SAOS pudiera estar particularmente subdiagnosticado en pacientes con insuficiencia cardiaca.

Hipertensin arterial pulmonar


Aunque la asociacin es menos clara, en general se acepta que el SAOS es un factor de riesgo leve34 y que una tercera parte de los pacientes con SAOS cursa con hipertensin arterial pulmonar.104,105 Se sabe que durante los episodios de apnea se incrementa la presin arterial pulmonar de manera transitoria como consecuencia, probablemente, de la vasoconstriccin pulmonar hipxica106 y del incremento de la presin negativa intratorcica.107 En modelos animales, la hipoxemia intermitente se ha asociado a remodelacin de la vasculatura pulmonar e hipertensin arterial pulmonar.108 Aun cuando en humanos no se ha logrado demostrar que los incrementos repetitivos de la presin pulmonar causen hipertensin arterial pulmonar crnica,109 Guidry y colaboradores110 informaron que los pacientes con SAOS tienen mayor frecuencia de hipertrofia del ventrculo derecho, lo que indirectamente podra suponer un incremento crnico en la resistencia vascular pulmonar. Es posible que factores que generan hipoxemia crnica (como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica) y trastornos que se acompaan de hipertensin venocapilar pulmonar pudieran confundir la asociacin.34,108,111 Por ello,

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La identificacin del SAOS como factor de riesgo para insuficiencia cardiaca se ha basado en estudios transversales.37 Shahar y colaboradores71 informaron que los pacientes con SAOS tienen alto riesgo de insuficiencia cardiaca con OR=2.38 (IC95%=1.22-4.62) al ser comparados con pacientes sin SAOS. A pesar de esa asociacin independiente, otros autores han sugerido que la hipertensin arterial sistmica y la cardiopata isqumica pudieran estar participando como mediadores.37,122,123 El efecto del SAOS sobre la mortalidad por insuficiencia cardiaca ha sido estudiada a largo plazo (media de seguimiento de tres aos) por Wang y colaboradores,118 quienes informaron que los pacientes con insuficiencia cardiaca que cursan con IAH15 tienen mayor mortalidad que aquellos con el mismo grado de insuficiencia cardiaca pero con IAH<15. En ese trabajo, al igual que lo descrito por otros autores,120,124 no se document que el tratamiento con CPAP disminuyera la mortalidad por insuficiencia cardiaca, sin embargo, la mortalidad global de causas cardiovasculares se disminuye dramticamente con el uso de la CPAP24 y hay evidencia de que a seis y 12 semanas de seguimiento mejora la eficiencia cardiaca en pacientes con insuficiencia cardiaca.125,126 La disfuncin diastlica en pacientes con SAOS tambin ha sido estudiada.127,128 Arias y colaboradores128 llevaron a cabo un ensayo clnico controlado en el que evaluaron la utilidad de la CPAP sobre la funcin diastlica a 12 semanas de tratamiento en pacientes con SAOS. Los principales resultados fueron que la frecuencia de alteraciones en la relajacin del ventrculo izquierdo en pacientes con SAOS (IAH promedio de 44) fue de 40% versus 20% en el grupo control, y que en las etapas iniciales la CPAP podra evitar la progresin de las anormalidades diastlicas e incluso revertirlas. Estos resultados provienen de pacientes altamente seleccionados y se desconoce si los cambios favorables sobre la funcin diastlica inducidos por la CPAP modifican la mortalidad a largo plazo.

Asociacin entre SAOS y sndrome metablico


Se mencionaran brevemente los estudios de asociacin entre SAOS y sndrome metablico ya que existe gran interrelacin entre ambos y son considerados factores de riesgo cardiovascular. El diagnstico de sndrome metablico se acepta, con fines de clasificacin, cuando se renen tres de cinco criterios:129 obesidad abdominal (circunferencia de cintura >102 cm en hombres y >88 cm en mujeres), elevacin en los niveles de triglicridos (>150 mg/dl-1), disminucin de las lipoprotenas de alta densidad (<40 mg/dl-1 en hombres y <50 mg/dl-1 en mujeres), elevacin de la presin arterial (130/85 mmHg) y elevacin de la glucosa en ayuno (>110 mg/dl). Existen otras alteraciones que pueden acompaar al sndrome metablico como inflamacin sistmica, disfuncin endotelial, estrs oxidante e hipercoagulabilidad.130 El sndrome metablico, conformado por estas alteraciones estrechamente interrelacionadas, incrementa el riesgo cardio-

vascular y se ha informado que la resistencia a la insulina podra ser el factor central en este trastorno.130 La dificultad para analizar de manera independiente la asociacin entre SAOS y sndrome metablico radica en que ambas entidades comparten la obesidad como factor de riesgo principal.131,132 Sin embargo, existen algunos anlisis que sugieren que el SAOS incrementa el riesgo de sndrome metablico.133,134 Punjabi y colaboradores,133 en un estudio que incluy a 150 hombres, concluyeron que el SAOS (IAH>5) se asoci a intolerancia a la glucosa (OR=2.15) independientemente de obesidad. Resultados semejantes fueron informados por Ip y colaboradores,135 quienes identificaron a la obesidad y al IAH como los principales factores independientes asociados a resistencia a la insulina. Otras investigaciones tambin han sugerido la asociacin independiente entre SAOS y resistencia a insulina despus de haber ajustado para obesidad central, edad y consumo de alcohol.136 En el Estudio de Sueo y Corazn137 se obtuvieron resultados semejantes con un mayor riesgo de intolerancia a la glucosa (OR=1.46, IC95%=1.09-1.97) en pacientes con IAH15; la hipoxemia estuvo relacionada a la intolerancia a la glucosa. Lo anterior sugiere que la magnitud de la hipoxemia, de manera independiente al IAH, pudiera tener un efecto negativo sobre el metabolismo de la glucosa.137-139 Reichmuth y colaboradores,140 en la Cohorte de Sueo de Wisconsin encontraron 14.7% de diabetes mellitus en pacientes con IAH15 versus 2.8% en sujetos con IAH<5. Sin embargo, durante el seguimiento de cuatro aos no se demostr que el SAOS se relacionara con la aparicin de casos nuevos de diabetes. De igual manera, Sharma y colaboradores141 no lograron demostrar que el SAOS estuviera asociado de manera independiente con anormalidades de los lpidos, resistencia a insulina o niveles de leptina y adiponectina; tambin informaron que la obesidad fue el nico determinante de las anormalidades metablicas. Sin embargo, dicho estudio fue llevado a cabo en un nmero limitado de pacientes. El sexo y la edad parecen tambin influir en la asociacin entre SAOS y sndrome metablico. Sasanabe y colaboradores142 demostraron que en hombres los factores asociados a sndrome metablico fueron edad, ndice de masa corporal y IAH>15; por el contrario, en mujeres solo el ndice de masa corporal. En nios con SAOS, al igual que lo que sucede en mujeres adultas, la disfuncin metablica parece estar relacionada ms con la obesidad que con el SAOS.143 Estos resultados, en conjunto, sugieren que en hombres parece ser ms clara la asociacin entre SAOS y sndrome metablico, y que en mujeres y nios con SAOS el riesgo depende ms de la obesidad que de la presencia de IAH patolgico. Tambin se han estudiado los factores que se asocian a SAOS y se ha descrito que la edad, el sexo, el ndice de masa corporal y el sndrome metablico son predictores independientes de SAOS.144 El tratamiento con CPAP ha mostrado efectos benficos en relacin al sndrome metablico145 con mejora en la sensibilidad a la insulina despus de tres meses de tratamiento,146 sin embargo, el efecto de la CPAP sobre la sensibilidad a la insulina fue menor en pacientes con obesidad,147 lo cual sugiere que la resistencia la insulina est

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principalmente asociada a la obesidad y en menor medida a SAOS. La CPAP favorece el control de la diabetes mellitus en pacientes quienes tambin cursan con SAOS.148 La prdida de peso, como una medida de tratamiento en pacientes con SAOS, ha mostrado tener tambin un efecto favorable tanto en hombres como en mujeres149 y la reduccin de peso mejora la sensibilidad a la insulina. Aunque faltan estudios prospectivos basados en muestras representativas de la poblacin general, la evidencia actual sugiere una asociacin independiente entre SAOS y alteraciones en la homeostasis de la glucosa. Se han propuesto algunos mediadores potenciales de esta asociacin como las alteraciones en la funcin adrenrgica, efecto directo de la hipoxemia sobre la regulacin de la glucosa y liberacin de citocinas inflamatorias que afectan la homeostasis de la glucosa.138

Perspectivas y conclusiones
En este manuscrito se han discutido las evidencias ms importantes para considerar al SAOS como un factor independiente de riesgo cardiovascular (Cuadro I). El SAOS, adems, se asocia tambin a otros problemas de salud como los accidentes de trfico,8 alteraciones metablicas,150,151 dficit neuropsiquitrico,152 depresin153 y baja ca-

lidad de vida.11,154 En la mayora de estos escenarios clnicos, el tratamiento con CPAP ha demostrado efectos benficos a corto, mediano y largo plazo. Por el contrario, no hay evidencia suficiente para recomendar el tratamiento quirrgico a pacientes con SAOS moderado-grave como una medida para disminuir el riesgo cardiovascular.155 El que las enfermedades cardiovasculares sean la principal causa de mortalidad en Mxico27 hace urgente que se identifiquen los factores de riesgo potencialmente modificables, como el SAOS. De aqu se desprende la necesidad de diagnosticar de manera temprana a dichos pacientes e iniciar el tratamiento con CPAP lo antes posible. Esto plantea, sin embargo, grandes retos al sistema de salud. La problemtica para hacer frente a este grave problema de salud pblica radica en varios aspectos. Uno es que el estndar de oro para el diagnstico de SAOS es la polisomnografa.156 Este estudio requiere no solo de un equipo sofisticado y caro, sino tambin de infraestructura y personal mdico y paramdico altamente capacitado. En consecuencia, suele ser costoso y esto hace que muchos pacientes gasten sus recursos en el diagnstico en vez de invertirlo en el tratamiento. Esta forma de hacer frente al problema, aunque eficaz, es poco eficiente. Por estas razones, existe una tendencia casi universal a simplificar los mtodos de diagnstico.157 Los monitores porttiles, en un principio

Cuadro I. Principales estudios en los que se ha demostrado asociacin entre SAOS y alto riesgo cardiovascular

Estudio Nieto6 Peppard5 Hass29

Diseo del estudio Transversal poblacional Longitudinal (4 aos) poblacional Transversal poblacional Sujetos <60 aos Longitudinal (7 aos) Transversal Longitudinal (3.4 aos) Transversal Cohorte retrospectiva Transversal Transversal

Nmero participantes 6 132 709 2 467 54 (25 con tratamiento) 1 475 1 022 566 112 6 424 2 656

Definicin de AOS y comparacin AH30 vs. IAH<1.5 IAH>15 vs. IAH=0 IAH>30 vs. IAH<1.5 Pacientes con EAC e IAH15 IAH>20 vs. IAH<5 IAH5 vs. IAH<5 IAH30 vs. IAH<5 IAH>5 vs. IAH<5 Cuarto cuartil vs. primer cuartil de IAH IAH15 vs. IAH<5

Asociacin identificada HAS HAS HAS MuerteSCA Hospitalizacin por IC Revascularizacin EVC EVC Fibrilacin auricular Muerte sbita durante el sueo Insuficiencia cardiaca Intolerancia a la glucosa

Medida de riesgo OR=1.37 (IC95%=1.03-1.83) RR=2.89 (IC95%=1.46-5.64) OR=2.24 (IC95%=1.10-4.54 Razn de riesgo 0.24 (IC95%=0.09-0.62) en grupo con tratamiento OR=4.33 (IC95%=1.32-14.24) razn de riesgo 1.97 (IC95%=1.12-3.48) OR=4.02 (IC95%=1.03-15.74) RR=2.57 (IC95%=1.87-3.52) OR=2.38 (IC95%=1.22-4.62) OR=1.46 (IC95%=1.09-1.97)

Milleron72 Arzt33 Yaggi7 Mehra35 Gami36 Shahar71 Punjabi137

AOS=apnea obstructiva del sueo; IAH=ndice de apnea-hipopnea; HAS=hipertensin arterial sistmica; OR=razn de momios (odds ratio); RR=riesgo relativo; EAC=enfermedad arterial coronaria; SCA=sndrome coronario agudo; IC=insuficiencia cardiaca; EVC=enfermedad vascular cerebral; IC95%=intervalo de confianza a 95%.

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Riesgo cardiovascular en apnea del sueo


7. Yaggi HK, Concato J, Kernan WN, Lichtman JH, Brass LM, Mohsenin V. Obstructive sleep apnea as a risk factor for stroke and death. N Engl J Med 2005;353:2034-2041. 8. Tern-Santos J, Jimnez-Gmez A, Cordero-Guevara J. The association between sleep apnea and the risk of traffic accidents. Cooperative Group Burgos-Santander. N Engl J Med 1999;340:847-851. 9. Lindberg E, Carter N, Gislason T, et al. Role of snoring and daytime sleepiness in occupational accidents. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:2031-2035. 10. Torre-Bouscoulet L, Castorena-Maldonado A, Meza-Vargas MS. Otras consecuencias de los trastornos del dormir. A propsito de los accidentes vehiculares. Rev Inst Nal Enf Resp Mex 2005;18:162-169. 11. Baldwin CM, Griffith KA, Nieto FJ, et al. The association of sleep-disordered breathing and sleep symptoms with quality of life in the Sleep Heart Health Study. Sleep 2001;24:96-105. 12. Goncalves MA, Paiva T, Ramos E, et al. Obstructive sleep apnea syndrome, sleepiness, and quality of life. Chest 2004;125:2091-2096. 13. Olson LG, King MT, Hensley MJ, et al. A community study of snoring and sleep-disordered breathing. Prevalence. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:711-716. 14. Duran J, Esnaola S, Rubio R, et al. Obstructive sleep apnea-hypopnea and related clinical features in a population-based sample of subjects aged 30 to 70 yr. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:685-689. 15. Sharma SK, Kumpawat S, Banga A, et al. Prevalence and risk factors of obstructive sleep apnea syndrome in a population of Delhi, India. Chest 2006;130:149-156. 16. Kim J, In K, Kim J, et al. Prevalence of sleep-disordered breathing in middleaged Korean men and women. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:1108-1113. 17. Torre-Bouscoulet L, Chvez E, Meza MS, Vzquez JC, Franco F, Muino A, Mrquez M, Lpez MV, Valdivia G, Lisboa C, Pertuze J, Jorquera J, Menezes AM. Snoring and sleep-related symptoms in three Latin-American cities. Proc Am Thorac Soc 2005;2:A767. 18. Rapoport DM, Garay SM, Goldring RM. Nasal CPAP in obstructive sleep apnea: mechanisms of action. Bull Eur Physiopathol Respir 1983;19:616-620. 19. Leech JA, Onal E, Lopata M. Nasal CPAP continues to improve sleepdisordered breathing and daytime oxygenation over long-term follow-up of occlusive sleep apnea syndrome. Chest 1992;102:1651-1655. 20. Findley L, Smith C, Hooper J, et al. Treatment with nasal CPAP decreases automobile accidents in patients with sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:857-859 21. Montserrat JM, Ferrer M, Hernndez L, et al. Effectiveness of CPAP treatment in daytime function in sleep apnea syndrome: a randomized controlled study with an optimized placebo. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:608-613. 22. Kawahara S, Akashiba T, Akahoshi T, et al. Nasal CPAP improves the quality of life and lessens the depressive symptoms in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Intern Med 2005;44:422-427. 23. Marti S, Sampol G, Muoz X, et al. Mortality in severe sleep apnoea/hypopnoea syndrome patients: impact of treatment. Eur Respir J 2002;20:1511-1518. 24. Marn JM, Carrizo SJ, Vicente E, et al. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet 2005;365:1046-1053. 25. Gay P, Weaver T, Loube D, et al. Evaluation of positive airway pressure treatment for sleep related breathing disorders in adults. Sleep 2006;29:381-401. 26. Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1217-1239. 27. Mexicos mortality statistics. Deaths registered in 2003. Salud Pblica Mex 2005;47:171-187. 28. Olaiz-Fernndez G, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, Rojas R, Villalpando-Hernndez S, Hernndez-vila M, Seplveda-Amor J. Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006. Cuernavaca, Morelos: Instituto Nacional de Salud Pblica; 2006. 29. Haas DC, Foster GL, Nieto FJ, et al. Age-dependent associations between sleep-disordered breathing and hypertension: importance of discriminating between systolic/diastolic hypertension and isolated systolic hypertension in the Sleep Heart Health Study. Circulation 2005;111:614-621. 30. Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM, et al. Association of hypertension and sleep-disordered breathing. Arch Intern Med 2000;160:2289-2295. 31. Mooe T, Franklin KA, Wiklund U, et al. Sleep-disordered breathing and myocardial ischemia in patients with coronary artery disease. Chest 2000;117:1597-1602. 32. Peker Y, Carlson J, Hedner J. Increased incidence of coronary artery disease in sleep apnoea: a long-term follow-up. Eur Respir J 2006;28:596-602. 33. Arzt M, Young T, Finn L, et al. Association of sleep-disordered breathing and the occurrence of stroke. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1447-1451. 34. Atwood CW, Jr., McCrory D, Garcia JG, et al. Pulmonary artery hypertension and sleep-disordered breathing: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2004;126:72S-77S. 35. Mehra R, Benjamin EJ, Shahar E, et al. Association of nocturnal arrhythmias with sleep-disordered breathing: The Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:910-916. 36. Gami AS, Howard DE, Olson EJ, et al. Day-night pattern of sudden death in obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2005;352:1206-1214. 37. Bradley TD, Floras JS. Sleep apnea and heart failure: Part I: obstructive sleep apnea. Circulation 2003;107:1671-1678.

como una herramienta de escrutinio, han ganado terreno como herramienta diagnstica y son utilizados de manera rutinaria en numerosos pases.157 Estos equipos se utilizan en el domicilio del paciente y la interpretacin se hace mediante algoritmos automatizados que han sido comparados previamente contra el estndar de referencia.158 La simplificacin en el diagnstico abre la posibilidad de dar atencin a un mayor nmero de pacientes a un costo menor. Los dispositivos de CPAP a mediados de la dcada de 1980 eran poco accesibles para la mayora de los pacientes, sin embargo, los costos han disminuido y en la actualidad es posible adquirir un equipo de CPAP por 400 dlares americanos. Este costo, que a primera vista parece oneroso, no lo es si lo comparamos con el que actualmente tienen otros tratamientos crnicos como los antihipertensivos.159 Por otro lado, la adherencia crnica al CPAP en pacientes mexicanos con SAOS es de 80% a tres aos,160 lo que permite especular que la mayora de los pacientes con SAOS y acceso a los mtodos diagnsticos y al tratamiento con CPAP, se podra beneficiar de los efectos a largo plazo que tiene la CPAP sobre el riesgo cardiovascular. El advenimiento de los equipos automticos de CPAP ha contribuido tambin a hacer ms eficiente la atencin de los pacientes con SAOS.161 En conclusin, despus de 25 aos de intensa investigacin en el campo de los trastornos respiratorios del dormir en su relacin con el riesgo cardiovascular, hay suficiente evidencia para considerar al SAOS como un factor independiente y modificable de riesgo cardiovascular. La identificacin temprana y el tratamiento oportuno con CPAP son medidas tiles en la prevencin primaria y secundaria de las principales enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, en algunos grupos de pacientes (prevencin secundaria de enfermedad vascular cerebral, pacientes con insuficiencia cardiaca, sujetos>60 aos) se requieren estudios adicionales para aclarar la utilidad del tratamiento con CPAP. Los principales sntomas relacionados al SAOS (ronquido, somnolencia y pausas respiratorias durante el sueo) deben ser rutinariamente investigados en la historia clnica de cualquier paciente, pero en particular en aquellos con otros factores de riesgo cardiovascular. Los esfuerzos se deben encaminar a simplificar los mtodos diagnsticos y hacer ms accesible el tratamiento al enorme grupo de pacientes con SAOS que, en su mayora, se encuentran sin diagnstico y en alto riesgo cardiovascular.

Referencias
1. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep 1999;22:667-689. 2. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badret S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993;328:1230-1235. 3. Flemons WW. Clinical practice. Obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2002;347:498-504. 4. Young T, Peppard P. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease: epidemiologic evidence for a relationship. Sleep 2000;23 Suppl 4:S122-S126. 5. Peppard PE, Young T, Palta M, Skatrud J. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension. N Engl J Med 2000;342:1378-1384. 6. Nieto FJ, Young TB, Lind BK, Shahar E, Samet JM, Redline S, et al. Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study. Sleep Heart Health Study. JAMA 2000;283: 1829-1836.

330

Gac Md Mx Vol. 144 No. 4, 2008

Torre-Bouscoulet y cols.
38. Iber C, Ancoli-Israel S, Chesson A, Quan SF, The American Academy of Sleep Medicine. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events. Rules, terminology and technical specifications. Westchester, Illinois: American Academy of Sleep Medicine; 2007. 39. Phillipson EA. Control of breathing during sleep. Am Rev Respir Dis 1978;118: 909-939. 40. Leung RS, Bradley TD. Sleep apnea and cardiovascular disease. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:2147-2165. 41. McNicholas WT, Bonsigore MR. Sleep apnoea as an independent risk factor for cardiovascular disease: current evidence, basic mechanisms and research priorities. Eur Respir J 2007;29:156-178. 42. Caples SM, Garca-Touchard A, Somers VK. Sleep-disordered breathing and cardiovascular risk. Sleep 2007;30:291-303. 43. El Solh AA, Akinnusi ME, Baddoura FH, et al. Endothelial cell apoptosis in obstructive sleep apnea: a link to endothelial dysfunction. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:1186-1191. 44. Williams A, Scharf SM. Obstructive sleep apnea, cardiovascular disease, and inflammation-is NF-kappaB the key? Sleep Breath 2007. 45. Wolk R, Shamsuzzaman AS, Somers VK. Obesity, sleep apnea, and hypertension. Hypertension 2003;42:1067-1074. 46. Shamsuzzaman AS, Gersh BJ, Somers VK. Obstructive sleep apnea: implications for cardiac and vascular disease. JAMA 2003;290:1906-1914. 47. Lugaresi E, Cirignotta F, Coccagna G, et al. Some epidemiological data on snoring and cardiocirculatory disturbances. Sleep 1980;3:221-224. 48. Partinen M, Guilleminault C. Daytime sleepiness and vascular morbidity at seven-year follow-up in obstructive sleep apnea patients. Chest 1990;97:27-32. 49. Lavie P, Ben-Yosef R, Rubin AE. Prevalence of sleep apnea syndrome among patients with essential hypertension. Am Heart J 1984;108:373-376. 50. Fletcher EC, DeBehnke RD, Lovoi MS, et al. Undiagnosed sleep apnea in patients with essential hypertension. Ann Intern Med 1985;103:190-195. 51. Williams AJ, Houston D, Finberg S, et al. Sleep apnea syndrome and essential hypertension. Am J Cardiol 1985;55:1019-1022. 52. Hoffstein V, Chan CK, Slutsky AS. Sleep apnea and systemic hypertension: a causal association review. Am J Med 1991;91:190-196. 53. Davies CW, Crosby JH, Mullins RL, et al. Case-control study of 24 hour ambulatory blood pressure in patients with obstructive sleep apnoea and normal matched control subjects. Thorax 2000;55:736-740. 54. Young T, Peppard P, Palta M, et al. Population-based study of sleepdisordered breathing as a risk factor for hypertension. Arch Intern Med 1997;157:1746-1752 55. Lavie P, Herer P, Hoffstein V. Obstructive sleep apnoea syndrome as a risk factor for hypertension: population study. BMJ 2000;320:479-482. 56. Peker Y, Hedner J, Norum J, et al. Increased incidence of cardiovascular disease in middle-aged men with obstructive sleep apnea: a 7-year follow-up. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:159-165. 57. Pankow W, Lies A, Lohmann FW. Sleep-disordered breathing and hypertension. N Engl J Med 2000;343:966;author reply 967. 58. Bixler EO, Vgontzas AN, Ten Have T, et al. Effects of age on sleep apnea in men: I. Prevalence and severity. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:144-148. 59. Giles TL, Lasserson TJ, Smith BH, et al. Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD001106. 60. Norman D, Loredo JS, Nelesen RA, et al. Effects of continuous positive airway pressure versus supplemental oxygen on 24-hour ambulatory blood pressure. Hypertension 2006;47:840-845. 61. Hui DS, To KW, Ko FW, et al. Nasal CPAP reduces systemic blood pressure in patients with obstructive sleep apnoea and mild sleepiness. Thorax 2006;61:1083-1090. 62. Barbe F, Mayoralas LR, Duran J, et al. Treatment with continuous positive airway pressure is not effective in patients with sleep apnea but no daytime sleepiness. a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2001;134:10151023. 63. Robinson GV, Smith DM, Langford BA, et al. Continuous positive airway pressure does not reduce blood pressure in nonsleepy hypertensive OSA patients. Eur Respir J 2006;27:1229-1235. 64. Martnez-Garca MA, Gmez-Aldaravi R, Soler-Catalua JJ, et al. Positive effect of cpap treatment on the control of difficult-to-treat hypertension. Eur Respir J 2007;29:951-957. 65. Logan AG, Tkacova R, Perlikowski SM, et al. Refractory hypertension and sleep apnoea: effect of CPAP on blood pressure and baroreflex. Eur Respir J 2003;21:241-247. 66. Pepperell JC, Ramdassingh-Dow S, Crosthwaite N, et al. Ambulatory blood pressure after therapeutic and subtherapeutic nasal continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea: a randomised parallel trial. Lancet 2002;359:204-210. 67. Haentjens P, Van Meerhaeghe A, Moscariello A, et al. The impact of continuous positive airway pressure on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea syndrome: evidence from a meta-analysis of placebocontrolled randomized trials. Arch Intern Med 2007;167:757-764. 68. Montserrat JM, Garca-Ro F, Barbe F. Diagnostic and therapeutic approach to non-sleepy apnea. Am J Respir Crit Care Med 2007. 69. Becker HF, Jerrentrup A, Ploch T, et al. Effect of nasal continuous positive airway pressure treatment on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea. Circulation 2003;107:68-73. 70. Baltzan MA, Kassissia I, Elkholi O, et al. Prevalence of persistent sleep apnea in patients treated with continuous positive airway pressure. Sleep 2006;29:557-563 71. Shahar E, Whitney CW, Redline S, et al. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease: cross-sectional results of the Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:19-25. 72. Milleron O, Pilliere R, Foucher A, et al. Benefits of obstructive sleep apnoea treatment in coronary artery disease: a long-term follow-up study. Eur Heart J 2004;25:728-734. 73. Beecroft J, Zanon S, Lukic D, et al. Oral continuous positive airway pressure for sleep apnea: effectiveness, patient preference, and adherence. Chest 2003;124:2200-2208. 74. Lindberg E, Berne C, Elmasry A, et al. CPAP treatment of a population-based samplewhat are the benefits and the treatment compliance? Sleep Med 2006;7:553-560. 75. Sampol G, Rodes G, Romero O, et al. Adherence to nCPAP in patients with coronary disease and sleep apnea without sleepiness. Respir Med 2007;101:461-466. 76. Peker Y, Hedner J, Kraiczi H, et al. Respiratory disturbance index: an independent predictor of mortality in coronary artery disease. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:81-86. 77. Mooe T, Franklin KA, Holmstrom K, et al. Sleep-disordered breathing and coronary artery disease: long-term prognosis. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1910-1913. 78. Mooe T, Rabben T, Wiklund U, et al. Sleep-disordered breathing in women: occurrence and association with coronary artery disease. Am J Med 1996;101:251-256. 79. Yumino D, Tsurumi Y, Takagi A, et al. Impact of obstructive sleep apnea on clinical and angiographic outcomes following percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome. Am J Cardiol 2007;99:26-30. 80. Yaggi H, Mohsenin V. Obstructive sleep apnoea and stroke. Lancet Neurol 2004;3:333-342. 81. Neau JP, Paquereau J, Meurice JC, et al. Stroke and sleep apnoea: cause or consequence? Sleep Med Rev 2002;6:457-469. 82. Muoz R, Durn-Cantolla J, Martnez-Vila E, et al. Severe sleep apnea and risk of ischemic stroke in the elderly. Stroke 2006;37:2317-2321. 83. Drager LF, Bortolotto LA, Lorenzi MC, et al. Early signs of atherosclerosis in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:613-618. 84. Nachtmann A, Stang A, Wang YM, et al. Association of obstructive sleep apnea and stenotic artery disease in ischemic stroke patients. Atherosclerosis 2003;169:301-307 85. Palombini L, Guilleminault C. Stroke and treatment with nasal CPAP. Eur J Neurol 2006;13:198-200. 86. Sandberg O, Franklin KA, Bucht G, et al. Nasal continuous positive airway pressure in stroke patients with sleep apnoea: a randomized treatment study. Eur Respir J 2001;18:630-634. 87. Hsu CY, Vennelle M, Li HY, et al. Sleep-disordered breathing after stroke: a randomised controlled trial of continuous positive airway pressure. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:1143-1149. 88. Martnez-Garca MA, Galiano-Blancart R, Romn-Snchez P, et al. Continuous positive airway pressure treatment in sleep apnea prevents new vascular events after ischemic stroke. Chest 2005;128:2123-2129. 89. Bassetti CL, Milanova M, Gugger M. Sleep-disordered breathing and acute ischemic stroke: diagnosis, risk factors, treatment, evolution, and long-term clinical outcome. Stroke 2006;37:967-972. 90. Turkington PM, Allgar V, Bamford J, et al. Effect of upper airway obstruction in acute stroke on functional outcome at 6 months. Thorax 2004;59:367-371. 91. Dziewas R, Humpert M, Hopmann B, et al. Increased prevalence of sleep apnea in patients with recurring ischemic stroke compared with first stroke victims. J Neurol 2005;252:1394-1398. 92. Cadilhac DA, Thorpe RD, Pearce DC, et al. Sleep disordered breathing in chronic stroke survivors. A study of the long term follow-up of the SCOPES cohort using home based polysomnography. J Clin Neurosci 2005;12:632-637. 93. Parra O, Arboix A, Bechich S, et al. Time course of sleep-related breathing disorders in first-ever stroke or transient ischemic attack. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:375-380. 94. White DP. Pathogenesis of obstructive and central sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1363-1370. 95. Hui DS, Choy DK, Wong LK, et al. Prevalence of sleep-disordered breathing and continuous positive airway pressure compliance: results in Chinese patients with first-ever ischemic stroke. Chest 2002;122:852-860. 96. Elwood P, Hack M, Pickering J, et al. Sleep disturbance, stroke, and heart disease events: evidence from the Caerphilly cohort. J Epidemiol Community Health 2006;60:69-73. 97. Guilleminault C, Connolly SJ, Winkle RA. Cardiac arrhythmia and conduction disturbances during sleep in 400 patients with sleep apnea syndrome. Am J Cardiol 1983;52:490-494. 98. Flemons WW, Remmers JE, Gillis AM. Sleep apnea and cardiac arrhythmias. Is there a relationship? Am Rev Respir Dis 1993;148:618-621. 99. Hoffstein V, Mateika S. Cardiac arrhythmias, snoring, and sleep apnea. Chest 1994;106:466-471. 100. Kanagala R, Murali NS, Friedman PA, et al. Obstructive sleep apnea and the recurrence of atrial fibrillation. Circulation 2003;107:2589-2594. 101. Harbison J, OReilly P, McNicholas WT. Cardiac rhythm disturbances in the

Gac Md Mx Vol. 144 No. 4, 2008

331

Riesgo cardiovascular en apnea del sueo


obstructive sleep apnea syndrome: effects of nasal continuous positive airway pressure therapy. Chest 2000;118:591-595. 102. Ryan CM, Usui K, Floras JS, et al. Effect of continuous positive airway pressure on ventricular ectopy in heart failure patients with obstructive sleep apnoea. Thorax 2005;60:781-785. 103. Mitchell AR, Spurrell PA, Sulke N. Circadian variation of arrhythmia onset patterns in patients with persistent atrial fibrillation. Am Heart J 2003;146:902907. 104. Yamakawa H, Shiomi T, Sasanabe R, et al. Pulmonary hypertension in patients with severe obstructive sleep apnea. Psychiatry Clin Neurosci 2002;56:311-312. 105. Bady E, Achkar A, Pascal S, et al. Pulmonary arterial hypertension in patients with sleep apnoea syndrome. Thorax 2000;55:934-939. 106. Sanner BM, Doberauer C, Konermann M, et al. Pulmonary hypertension in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Arch Intern Med 1997;157:2483-2487. 107. Schafer H, Hasper E, Ewig S, et al. Pulmonary haemodynamics in obstructive sleep apnoea: time course and associated factors. Eur Respir J 1998;12:679-684. 108. Weitzenblum E, Chaouat A. Obstructive sleep apnea syndrome and the pulmonary circulation. Ital Heart J 2005;6:795-798. 109. Zielinski J. Effects of intermittent hypoxia on pulmonary haemodynamics: animal models versus studies in humans. Eur Respir J 2005;25:173-180. 110. Guidry UC, Mendes LA, Evans JC, et al. Echocardiographic features of the right heart in sleep-disordered breathing: the Framingham Heart Study. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:933-938. 111. Krieger J, Sforza E, Apprill M, et al. Pulmonary hypertension, hypoxemia, and hypercapnia in obstructive sleep apnea patients. Chest 1989;96:729-737. 112. Weitzenblum E, Krieger J, Apprill M, et al. Daytime pulmonary hypertension in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Am Rev Respir Dis 1988;138:345-349. 113. Niijima M, Kimura H, Edo H, et al. Manifestation of pulmonary hypertension during REM sleep in obstructive sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1766-1772. 114. Alchanatis M, Tourkohoriti G, Kakouros S, et al. Daytime pulmonary hypertension in patients with obstructive sleep apnea: the effect of continuous positive airway pressure on pulmonary hemodynamics. Respiration 2001;68:566-572. 115. Sajkov D, Wang T, Saunders NA, et al. Continuous positive airway pressure treatment improves pulmonary hemodynamics in patients with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:152-158. 116. Eckert DJ, Jordan AS, Merchia P, et al. Central sleep apnea: pathophysiology and treatment. Chest 2007;131:595-607. 117. Tkacova R, Wang H, Bradley TD. Night-to-night alterations in sleep apnea type in patients with heart failure. J Sleep Res 2006;15:321-328. 118. Wang H, Parker JD, Newton GE, et al. Influence of obstructive sleep apnea on mortality in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 2007;49:16251631. 119. Ryan CM, Bradley TD. Periodicity of obstructive sleep apnea in patients with and without heart failure. Chest 2005;127:536-542. 120. Bradley TD, Logan AG, Kimoff RJ, et al. Continuous positive airway pressure for central sleep apnea and heart failure. N Engl J Med 2005;353:2025-2033. 121. Arzt M, Young T, Finn L, et al. Sleepiness and sleep in patients with both systolic heart failure and obstructive sleep apnea. Arch Intern Med 2006;166:1716-1722. 122. Kaneko Y, Floras JS, Usui K, et al. Cardiovascular effects of continuous positive airway pressure in patients with heart failure and obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2003;348:1233-1241. 123. Sin DD, Fitzgerald F, Parker JD, et al. Relationship of systolic BP to obstructive sleep apnea in patients with heart failure. Chest 2003;123:15361543. 124. Arzt M, Bradley TD. Treatment of sleep apnea in heart failure. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1300-1308. 125. Yoshinaga K, Burwash IG, Leech JA, et al. The effects of continuous positive airway pressure on myocardial energetics in patients with heart failure and obstructive sleep apnea. J Am Coll Cardiol 2007;49:450-458. 126. Sin DD, Logan AG, Fitzgerald FS, et al. Effects of continuous positive airway pressure on cardiovascular outcomes in heart failure patients with and without Cheyne-Stokes respiration. Circulation 2000;102:61-66. 127. Hogg K, Swedberg K, McMurray J. Heart failure with preserved left ventricular systolic function epidemiology, clinical characteristics, and prognosis. J Am Coll Cardiol 2004;43:317-327. 128. Arias MA, Garca-Ro F, Alonso-Fernndez A, et al. Obstructive sleep apnea syndrome affects left ventricular diastolic function: effects of nasal continuous positive airway pressure in men. Circulation 2005;112:375-383. 129. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-2497 130. Wolk R, Somers VK. Sleep and the metabolic syndrome. Exp Physiol 2007;92:67-78 131. Young T, Shahar E, Nieto FJ, et al. Predictors of sleep-disordered breathing in community-dwelling adults: the Sleep Heart Health Study. Arch Intern Med 2002;162:893-900. 132. Young T, Skatrud J, Peppard PE. Risk factors for obstructive sleep apnea in adults. JAMA 2004;291:2013-2016. 133. Punjabi NM, Sorkin JD, Katzel LI, et al. Sleep-disordered breathing and insulin resistance in middle-aged and overweight men. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:677-682. 134. Coughlin SR, Mawdsley L, Mugarza JA, et al. Obstructive sleep apnoea is independently associated with an increased prevalence of metabolic syndrome. Eur Heart J 2004;25:735-741. 135. Ip MS, Lam B, Ng MM, et al. Obstructive sleep apnea is independently associated with insulin resistance. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:670-676. 136. McArdle N, Hillman D, Beilin L, et al. Metabolic risk factors for vascular disease in obstructive sleep apnea: a matched controlled study. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:190-195. 137. Punjabi NM, Shahar E, Redline S, et al. Sleep-disordered breathing, glucose intolerance, and insulin resistance: the Sleep Heart Health Study. Am J Epidemiol 2004;160:521-530. 138. Punjabi NM, Ahmed MM, Polotsky VY, et al. Sleep-disordered breathing, glucose intolerance, and insulin resistance. Respir Physiol Neurobiol 2003;136:167-178. 139. Oltmanns KM, Gehring H, Rudolf S, et al. Hypoxia causes glucose intolerance in humans. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:1231-1237. 140. Reichmuth KJ, Austin D, Skatrud JB, et al. Association of sleep apnea and type II diabetes: a population-based study. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1590-1595. 141. Sharma SK, Kumpawat S, Goel A, et al. Obesity, and not obstructive sleep apnea, is responsible for metabolic abnormalities in a cohort with sleepdisordered breathing. Sleep Med 2007;8:12-17. 142. Sasanabe R, Banno K, Otake K, et al. Metabolic syndrome in Japanese patients with obstructive sleep apnea syndrome. Hypertens Res 2006;29:315322. 143. Waters KA, Sitha S, OBrien L M, et al. Follow-up on metabolic markers in children treated for obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:455-460. 144. Lam JC, Lam B, Lam CL, et al. Obstructive sleep apnea and the metabolic syndrome in community-based Chinese adults in Hong Kong. Respir Med 2006;100:980-987. 145. Ambrosetti M, Lucioni AM, Conti S, et al. Metabolic syndrome in obstructive sleep apnea and related cardiovascular risk. J Cardiovasc Med 2006;7:826829. 146. Harsch IA, Schahin SP, Bruckner K, et al. The effect of continuous positive airway pressure treatment on insulin sensitivity in patients with obstructive sleep apnoea syndrome and type 2 diabetes. Respiration 2004;71:252-259. 147. Harsch IA, Schahin SP, Radespiel-Troger M, et al. Continuous positive airway pressure treatment rapidly improves insulin sensitivity in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:156-162. 148. Babu AR, Herdegen J, Fogelfeld L, et al. Type 2 diabetes, glycemic control, and continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea. Arch Intern Med 2005;165:447-452. 149. Newman AB, Foster G, Givelber R, et al. Progression and regression of sleep-disordered breathing with changes in weight: the Sleep Heart Health Study. Arch Intern Med 2005;165:2408-2413. 150. Vgontzas AN, Bixler EO, Chrousos GP. Sleep apnea is a manifestation of the metabolic syndrome. Sleep Med Rev 2005;9:211-224. 151. Onat A, Hergenc G, Uyarel H, et al. Obstructive sleep apnea syndrome is associated with metabolic syndrome rather than insulin resistance. Sleep Breath 2007;11:23-30. 152. Kim HC, Young T, Matthews CG, et al. Sleep-disordered breathing and neuropsychological deficits. A population-based study. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:1813-1819. 153. Peppard PE, Szklo-Coxe M, Hla KM, et al. Longitudinal association of sleeprelated breathing disorder and depression. Arch Intern Med 2006;166:1709-1715. 154. Engleman HM, Douglas NJ. Sleep. 4: Sleepiness, cognitive function, and quality of life in obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Thorax 2004;59:618-622. 155. Ryan CF. Sleep x 9: an approach to treatment of obstructive sleep apnoea/ hypopnoea syndrome including upper airway surgery. Thorax 2005;60:595-604. 156. Kushida CA, Littner MR, Morgenthaler T, et al. Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures: an update for 2005. Sleep 2005;28:499-521. 157. Flemons WW, Douglas NJ, Kuna ST, et al. Access to diagnosis and treatment of patients with suspected sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:668-672. 158. Flemons WW, Littner MR, Rowley JA, et al. Home diagnosis of sleep apnea: a systematic review of the literature. An evidence review cosponsored by the American Academy of Sleep Medicine, the American College of Chest Physicians, and the American Thoracic Society. Chest 2003;124:1543-1579. 159. Ayas NT, FitzGerald JM, Fleetham JA, et al. Cost-effectiveness of continuous positive airway pressure therapy for moderate to severe obstructive sleep apnea/hypopnea. Arch Intern Med 2006;166:977-984. 160. Torre Bouscoulet L, Lpez-Escrcega E, Castorena-Maldonado A, et al. Continuous positive airway pressure used by adults with obstructive sleep apneas after prescription in a public referral hospital in Mexico City. Arch Bronconeumol 2007;43:16-21. 161. Cross MD, Vennelle M, Engleman HM, et al. Comparison of CPAP titration at home or the sleep laboratory in the sleep apnea hypopnea syndrome. Sleep 2006;29:1451-1455.

332

Gac Md Mx Vol. 144 No. 4, 2008