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2008 rgano Oficial de la Sociedad Espaola de Nefrologa

introduccin

Guas SEN para el manejo de la Enfermedad Renal Crnica Avanzada y Pre-Dilisis


La Enfermedad Renal Crnica Avanzada (ERCA) es un grave problema sanitario, debido a su alta prevalencia, y coste asistencial , estimado este, entre 1,6 y 2,4 veces ms que en terapia renal sustitutiva, y condicionado esencialmente por la patologa cardiovascular. Esta, se inicia en fases muy precoces de la enfermedad: las tasas plasmticas de citokinas proinflamatorias se elevan, aumenta la resistencia a la Insulina, se estimulan molculas de adhesin, se inhibe la sntesis de xido Ntrico y de clulas stem medulares colaborando en el desarrollo de anemia y de Hipertrofia Ventricular Izquierda , en definitiva, se induce disfuncin endotelial, arterioesclerosis, Malnutricin, y un alto porcentaje fallece antes de llegar a terapia renal sustitutiva. Los que llegan, son pacientes de Muy Alto Riesgo Vascular y esto condiciona su elevada mortalidad. Curiosamente, en el ao 1836 Richard Bright, patlogo, describi por vez primera la relacin entre dao renal y tensin arterial elevada o hipertensin, entendiendo como tal la que induca crecimiento, fallo cardaco, e ictus. Se inici as un amplio camino de investigacin inicialmente clnica y actualmente bsica, en bsqueda de la fisiopatologa de la enfermedad renal como causa de la patologa vascular. A la luz de los conocimientos actuales, los datos epidemiolgicos, clnicos y la fisiopatologa de la nosologa nefrolgica indican que lo vascular y lo renal estn relacionados: El principal desafio de los Nefrlogos es el de la investigacin rin-sistema vascular (C. Zoccali, Nephrol Dial Trasplant 2002). Esta situacin, esta condicionada por: Deficiente diagnstico de la enfermedad renal. Precocidad en el desarrollo de la lesin vascular. Remisin tarda a los servicios de Nefrologa. En esta Gua se aborda el diagnstico precoz de la enfermedad, su impacto sociosaniatario y los criterios de derivacin a los Servicios de Nefrologa, el desarrollo de la lesin ateroesclerosis-arterotrombosis y el establecimiento de un nuevo paradigma en la estratificacin del riesgo vascular, ms all de Framinghan: La Gua SHAPE (Screening for Heart Attack Prevention and Education). Se discuten los mecanismos de progresin de la lesin renal y se establecen los criterios de la Teraputica por Objetivos. Se aborda el sndrome Metablico, Sndrome Cardiorrenal y se discuten los nuevos objetivos teraputicos del tratamiento de la Anemia y del Metabolismo Mineral en la Enfermedad renal crnica avanzada. En la situacin de Pre-Dilisis, se definen los cometidos de la Unidad de ERCA, la poltica de vacunaciones, la valoracin del estado nutricional, y los criterios de cuidados del acceso vascular y peritoneal. Especialmente se reflexiona sobre Calidad de Vida, indicaciones de inicio de Terapia Renal Sustitutiva, la Libre eleccin teraputica y Cuidados Paliativos. Estas reflexiones parten desde un sentido TICO, entendido como que el ser humano es estructuralmente moral, lo es, porque tiene que escoger como vivir, la vida no le viene dada como algo absolutamente determinado, y es una eleccin inevitablemente comunitaria, social y autnoma porque solo es legtima desde la articulacin de las libertades individuales (Victoria Camps: Una Calidad de Vida. Ed. Ares y Mares 2001). La Sociedad Espaola de Nefrologa, a travs de esta Gua de Enfermedad Renal Cronica Avanzada y Pre-Dilisis, pretende no solo ayudar a la deteccin precoz de la enfermedad renal y modificar su progresin, concepto clsico y simple de la medicina, sino tambin evitar el reduccionismo cientfico y apelar al valor de la vida, entendida, como el bien de la persona. Alfonso Otero Gonzlez

NIVELES DE EVIDENCIA Y FUERZA DE LAS RECOMENDACIONES UTILIZADAS EN ESTA GUA


Categora de la Evidencia North of England Evidence Based Guideline Development Project, 1996 I II III Ensayos clnicos controlados, meta-anlisis o revisiones sistematicas bien diseados Estudios controlados no aleatorizados, bien diseados (cohorts, casos y controles) Estudios no controlados o consenso

Fuerza de las Recomendaciones A B C Basadas directamente en evidencias de Categora I Basadas directamente en evidencias de Categora II, o extrapoladas a partir de evidencia de Categora I Basadas directamente en evidencias de Categora III, o extrapoladas a partir de evidencia de Categora I o II

Nefrologa (2008) Supl. 3, 1