Estenosis mitral

DEFINICIN Es la obstruccin del llenado del ventrculo izquierdo que se produce como consecuencia de una alteracin estructural de la vlvula mitral. ETIOLOGA La mayor parte de las casos se debe a la agresin reumtica de la vlvula y el aparato subvalvular que produce fibrosis engrosamiento, calcificacin y fusin de las comisuras y cuerdas tendinosas, lo que lleva a la reduccin progresiva del orificio valvular Excepcionalmente, lesiones congnitas de las vlvulas, trombos, tumores y modificaciones degenerativas pueden producir un cuadro similar. La lesin reumtica puede causar solo estenosis o estenosis e insuficiencia y, eventualmente, puede estar acompaada por compromiso valvular artico y, con menos frecuencia tricuspideo.

FORMAS CLNICAS DE PRESENTACIN La estenosis mitral es una afectacin progresiva que culmina en forma casi inevitable en un sndrome de insuficiencia cardiaca, con congestin pulmonar, edema pulmonar, hipertensin pulmonar y sobrecarga de cavidades derechas, con insuficiencia tricuspidea y edemas generalizados. Sin embargo en ciertas ocasiones esta evolucin puede modificarse y algunos pacientes se encontraban asintomticos u oligosintomaticos , desarrollan sntomas o estos aumentan de intensidad frene a situaciones que requieren un aumento del volumen minuto, como sucede por ejemplo durante un esfuerzo el embarazo sobre todo en el segundo y tercer trimestre y en el transcurso de un proceso infeccioso, de hipertiroidismo o de un sndrome anmico. Eventualmente, la estenosis mitral puede manifestarse tambin a travs de un accidente emboligeno, que afecta y tambin lesiona al sistema nervioso central y con menos frecuencia a otros rganos. Por fortuna esta complicacin, que suele observarse en los pacientes con fibrilacin auricular, cada vez es menos comn, porque el diagnostico se realiza cada vez ms temprano y permite instituir medidas preventivas como la anticoagulacin. MANIFESTACIONES CLNICAS

Disnea : es el sntoma ms frecuente; se debe a la congestin pulmonar que surge como consecuencia de aumento de presin en el circuito menor. Inicialmente, se manifiesta ante os grandes esfuerzos o ante los esfuerzos no habituales (grado 1). A medida que la obstruccin progresa, se presenta ante el esfuerzo habitual (grado2), con esfuerzos menores (grado 3)o como disnea paroxstica nocturna y edema de pulmn (grado 4). Todas aquellas situaciones que acortan la duracin de la distole y en consecuencia, el tiempo de llenado ventricular (taquicardia, fiebre, tirotoxicosis), o aumentan el flujo transvascular ( embarazo, sobrecarga de agua y sal)pueden hacer que se incremente el grado de disnea. Hemoptisis: aparece como consecuencia a la ruptura de las venas bronquiales que se dilatan o por infarto pulmonar en los pacientes con sobrecarga de las cavidades derechas. Los pacientes con edema agudo de pulmn puede tener expectoracin hemoptoica. Palpitaciones: se manifiesta como expresin de taquiarritmias paroxsticas y permanentes, como la fibrilacin o el aleteo auriculares. Fenmenos embolicos : una de las complicaciones ms temidas de la estenosis mitral es la embolizacion cerebral o sistmica, sobretodo con pacientes con fibrilacin auricular. Fatiga desproporcionada al esfuerzo: Se produce como consecuencia de la hipoperfusin muscular secundaria a la disminucin del volumen minuto y ocurre en las formas graves. Signos de insuficiencia cardiaca derecha ( edemas, hepatomegalia, ascitis y derrame pleural): surgen como consecuencia de la claudicacin del ventrculo derecho cuando aumenta la resistencia vascular pulmonar.

EXAMEN FSICO Los pacientes con estenosis mitral pueden mostrar una serie de signos que dependen de la gravedad de la lesin. Facies: la facies mitral o de Corvisart se observa en las formas graves es una facies plida, con rubicundez y cianosis en los labios y en las mejillas. Cuando aparece insuficiencia tricuspidea toma un color amarillento-verdoso como consecuencia de la hiperbilirrubinemia que acompaa a la congestin heptica, y se denomina facies tricuspidea o de shattuck. Pulso arterial: habitualmente norma, pero puede disminuir de amplitud en las formas graves y es irregular y desigual cuando aparece la fibrilacin auricular. Pulso venoso: tiene caractersticas normales en las formas leves, en las formas graves con hipertensin pulmonar muestra una onda a aumentada y cuando

se desarrolla la insuficiencia tricspide a se hace positivo y la pulsacin se puede mover el lbulo de las orejas ( signo de Evans )

Inspeccin y palpacin de trax: la palpacin del latido apexiano pone en manifiesto el aumento de la intensidad del primer ruido y se puede percibir adems un frmito diastlico y/o pre sistlico, traduccin tctil del pasaje de la sangre a travs de una vlvula mitral estrecha. En presencia de hipertensin pulmonar y agrandamiento de las cavidades derechas aparece un latido sagital, que es ms palpable que visible y se aprecia con el taln de la mano colocando sobre el borde para esternal izquierdo ( maniobra de Dressler) En los pacientes con hipertensin pulmonar puede palparse tambin un segundo ruido aumentado de intensidad en el segundo espacio intercostal izquierdo. Cuando aparece insuficiencia tricuspidea, el reflujo de sangre hacia la aurcula derecha y el sistema venoso sistmico provoca una expansin sistlica del hgado. Esta expansin sistlica, se manifiesta como un latido transversal o en balancn, se percibe con la palma de la mano colocada sobre la carga anterior de la vscera. Auscultacin cardiaca: Primer ruido: est casi siempre aumentado en intensidad y es ms tardo ( aumento del intervalo Q primer ruido) como consecuencia de la mayor excursin de las valvas debido al aumento de la presin en la aurcula izquierda. En las formas muy leves, la intensidad puede ser normal, y en las muy graves, normal o disminuidas por marcada fibrosis y calcificacin, que limita la movilidad valvular. Segundo ruido no se modifica en las formas leves. Cuando se desarrolla hipertensin pulmonar, el desdoblamiento fisiolgico disminuye y aumenta la intensidad del componente pulmonar. Chasquido de apertura se ausculta a continuacin del segundo ruido como resultado de las vibraciones producidas durante la apertura de valvular. Se ausculta sobre el pex o sobre el borde paraesternal izquierdo, con la membrana del estetoscopio, y puede desaparecer cuando las vlvulas estn muy calcificadas. El intervalo que separa la auscultacin del R2 del chasquido de apertura vara entre los 40 y 120 milisegundos, esta duracin guarda una relacin inversa con la gravedad de la estenosis ( a menor intervalo, mayor el grado de estenosis). Rolido diastlico es un soplo de baja intensidad que se ausculta a nivel del pex con la campana del estetoscopio a continuacin del chasquido de apertura. Su duracin gurda una relacin inversa con la gravedad de la estenosis y se debe a la turbulencia generada por el pasaje de sangre a travs de una vlvula estrecha. En los pacientes con

ritmo sinusal, es seguido por un refuerzo presisitolico, expresin de la aceleracin de la corriente sangunea producida por la contraccin auricular. En los pacientes con hipertensin pulmonar puede auscultarse un soplo diastlico de insuficiencia pulmonar secundaria a la dilatacin del tronco de la arteria pulmonar (soplo de Graham Steel). En ciertas ocasiones, por ejemplo cuando existe calcificacin valvular de cavidades derechas agrandadas se interponen, hay un silencio auscultatorio, lo que se conoces con el nombre de estenosis mitral fona.