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REHABILITACIN CARDIACA

Klga. Carolina A. Lillo Bravo


Lic. en Kinesiologa UCM Diplomada en Fisiologa del Ejercicio U. Mayor Ms Gerontologa UEMC

Rehabilitacin Cardiaca

ESTRATIFICACIN DE RIESGO CARDIOVASCULAR

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OBJETIVO GENERAL
Prevenir la morbilidad y la mortalidad en sujetos en riesgo CV.

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OBJETIVOS ESPECIFICOS
Reducir el riesgo CV de los individuos en control. Lograr que los fumadores dejen el hbito. Lograr niveles de presin arterial (PA) ptimos. Mejorar el control metablico de los diabticos. Reducir el nivel de colesterol en pacientes dislipidmicos. Lograr una baja de peso significativa en los individuos con sobrepeso y obesos. Mejorar la capacidad fsica de los pacientes en control.

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FACTORES DE RIESGO MAYORES


NO MODIFICABLES
EDAD Y SEXO: Hombre 45 aos o mujer post-menopusica. Antecedentes personales de enfermedad CV. ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDAD CV: slo cuando stos han ocurrido en familiares de 1er grado (madre, padre o hermanos), antes de los 55 aos en los varones y 65 en las mujeres.

MODIFICABLES
TABAQUISMO: fuma 1 o ms cigarrillos al da. HTA: PA 140/90 mmHg en al menos tres controles. DM: glicemia en ayunas 126 mg/dL en al menos 2 ocasiones o glicemia casual 200 mg/dL asociada a sntomas clsicos. DISLIPIDEMIA: colesterol total 200 mg/dL o colesterol LDL 130 mg/dL o colesterol HDL<40 mg/dL y triglicridos (TGC)150 mg/dL.

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FACTORES DE RIESGO CONDICIONANTES


OBESIDAD: IMC 30 OBESIDAD ABDOMINAL: circunferencia de cintura (CC) 88 cm en la mujer o 102 cm en el hombre. HBITO SEDENTARIO: no realiza actividad fsica de intensidad moderada con una frecuencia de al menos 3 veces a la semana, durante un mnimo de 30 minutos. COLESTEROL HDL< 40 mg/dL. TGC 150 mg/dL Uso de ACO

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METODOS PARA EVALUAR EL RIESGO CARDIOVASCULAR


Evaluacin cuantitativa Evaluacin cualitativa

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EVALUACION CUANTITATIVA
El mtodo ms conocido y el que a su vez ha servido de referencia para otros estudios es la tabla de prediccin del riesgo coronario del estudio de Framingham. La tabla de Framingham utiliza un mtodo de puntuacin en funcin de los siguientes FR: Edad y sexo Tabaquismo Colesterol total Colesterol- HDL PA sistlica (PAS)
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EVALUACION CUANTITATIVA
Se definen tres categoras de riesgo, segn el riesgo de presentar un evento CV en los prximos 10 aos: 1. Mximo 2. Alto 3. Moderado.

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EVALUACION CUANTITATIVA
1. RIESGO CV MAXIMO:
Es el de aquel sujeto que tiene un riesgo igual o superior al 20% de sufrir una enfermedad CV en los prximos 10 aos, lo que corresponde a una probabilidad equivalente a la que tienen las personas que han sufrido una cardiopata isqumica. Esta categora incluye aquellos que han tenido otras manifestaciones de enfermedad ateroesclertica como enfermedad arterial perifrica, aneurisma artico abdominal y enfermedad de la arteria cartida sintomtica. Las personas con DM tambin se incluyen en esta categora por la asociacin frecuente con mltiples otros FR y en funcin de la alta tasa de letalidad por infarto, lo que justifica una estrategia de prevencin ms intensa en ellos. Los individuos con riesgo mximo, independientemente del valor de cada uno de los FR, requieren un seguimiento ms estrecho y una intervencin ms intensa y, en la mayora de los casos, tratamiento farmacolgico.
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EVALUACION CUANTITATIVA
2. RIESGO CV ALTO Es el de aquel sujeto que habitualmente tiene 2 o ms FR y su riesgo de presentar un evento CV en los prximos 10 aos vara entre 10 y 20%. Aunque son pacientes de menor riesgo, pueden tener algn FR elevado que justifique una intervencin de cierta intensidad, incluso farmacolgica. RIESGO CV MODERADO Si tiene un FR, con una probabilidad inferior al 10% de presentar un evento CV en los prximos 10 aos.

3.

No se recomienda utilizar el puntaje de riesgo de Framingham en personas sin FR o con un solo factor, porque el riesgo a 10 aos rara vez justifica una intervencin intensa.
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EVALUACION CUALITATIVA
Se utiliza una clasificacin cualitativa para estimar el riesgo CV de un individuo, considerando slo los FR mayores modificables. Si el individuo no tiene ninguno de esos factores se considerar bajo riesgo y si tiene al menos uno de ellos, se clasificar con riesgo. BAJO RIESGO: No fuma, tiene PA <140/90 mmHg, no tiene DM y el colesterol total <200 mg/dL o colesterol LDL <160 mg/dL. CON RIESGO: Tiene uno o ms de los siguientes FR: fuma, HTA, DM o colesterol total 200 mg/dL o colesterol LDL 160 mg/dL. A los individuos con riesgo se les debe realizar un perfil lipdico y clasificar segn nivel de riesgo de acuerdo al resultado.
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Rehabilitacin Cardiaca

CAPACIDAD FUNCIONAL

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CLASIFICACIN DE LA ASOCIACIN DEL CORAZN DE NUEVA YORK: NYHA


La clasificacin de la NYHA valora la capacidad funcional dependiendo de la limitacin que origina cada sntoma (disnea, angina, palpitaciones o fatigabilidad) en la actividad ordinaria del paciente. Existen cuatro clases, la I la de menor limitacin y la IV la de mayor limitacin. Es necesario especificar en los informes el sntoma para el cual se est utilizando la clasificacin, por ejemplo, "paciente en clase funcional II/IV de la NYHA para disnea". Los principales problemas de la clasificacin de la NYHA son su subjetividad, su falta de reproducibilidad, y su incapacidad para predecir adecuadamente la capacidad de ejercicio. Su principal ventaja es que es la ms conocida y utilizada.
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CLASE FUNCIONAL

VALORACIN DEL GRADO DE LIMITACIN DE LA ACTIVIDAD FSICA POR DISNEA, ANGINA, PALPITACIONES O FATIGABILIDAD
No existe limitacin por la actividad fsica ordinaria Ligera limitacin por la actividad fsica ordinaria Sntomas con actividad fsica menor que la ordinaria. La actividad ordinaria est limitada de forma marcada. Sntomas en reposo o con mnima actividad

I II III IV

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CLASIFICACIN DE LA SOCIEDAD CARDIOVASCULAR CANADIENSA


Esta clasificacin supone un avance, ya cuantifica el grado de actividad en funcin de una medida objetiva (el MET) que es la misma que se utiliza en la prueba de esfuerzo. Un MET sera el consumo de oxgeno en situacin basal, 2 METS el doble que el basal y as sucesivamente. Se trata de una clasificacin reproducible, que correlaciona bien con la capacidad de ejercicio y aunque los ejemplos se ajustan mal a la sociedad espaola, son fcilmente adaptables. Su principal desventaja, tambin subsanable, es que no es muy conocida.
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CLASE FUNCIONAL

VALORACIN DEL GRADO DE LIMITACIN DE LA ACTIVIDAD FSICA POR DISNEA, ANGINA, PALPITACIONES O FATIGABILIDAD
Ms de 7 METS: Subir 8 escalones con un peso de 10 Kg (24 Lb), trabajar fuera de casa y realizar actividades recreativas Entre 5 y 7 METS: Realizar el acto sexual sin tener que detenerse, labores de jardinera, bailar, etc.

I II

III
IV

Entre 2 y 5 METS: Ducharse, hacer la cama, limpiar ventanas, caminar 4 Km, jugar al golf, etc.
No ms de 2 METS.

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REHABILITACION CARDIACA

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REHABILITACION CARDIACA
Desde el ao 1957 en que Hellerstein y Ford hablaron ya de rehabilitacin en los pacientes cardacos en trminos que aun conservan actualidad:
al referirse a la movilizacin de los enfermos coronarios, acortando al mximo el perodo de reposo y la convalecencia y ocupndose adems de los problemas emocionales de los mismos y la reincorporacin laboral.
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REHABILITACION CARDIACA
OMS (1964): Conjunto de actividades necesarias para que el paciente coronario (o cualquier otro paciente cardiovascular), logre un nivel funcional ptimo: tanto fsico, mental y social, por medio del cual pueda reintegrarse por sus propios medios a la sociedad

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REHABILITACION CARDIACA
La definicin de la OMS considera la en 1964 la Rehabilitacin Cardaca de una forma ms integral como el conjunto de mtodos que tienen como objetivo devolver a los enfermos el mximo de posibilidades fsicas y mentales, permitindoles recuperar una vida normal desde el punto de vista social, familiar y profesional. Definicin donde se incluye algo ms que la actividad fsica, ya que introduce la Calidad de Vida y la readaptacin a un estatus social, familiar y profesional al menos igual al que tenan antes de su evento coronario.
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REHABILITACIN CARDIACA
1. 2.
3. 4. Esta readaptacin debe basarse en: El mejor conocimiento de su enfermedad La movilizacin precoz para evitar el deterioro fsico del reposo prolongado. El entrenamiento fsico correcto El equilibrio psicolgico adecuado

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REHABILITACIN CARDIACA
Todos estos patrones se consiguen mediante una movilizacin precoz durante la estancia hospitalaria con ejercicios de bajo gasto energtico (Fase I), una Rehabilitacin Fsica (Fase II y III), que ser diferente segn el riesgo de cada paciente y que viene determinado por el tipo de cardiopata, sus complicaciones y el resultado de pruebas complementarias:
ECG convencional, la Ecocardiografa Doppler y especialmente la Prueba de Esfuerzo,

La Intervencin Social y Laboral facilitando la reincorporacin al trabajo, a la familia y al medio que lo rodea y por ltimo la Prevencin Secundaria a largo plazo que constituye un punto bsico en la rehabilitacin cardaca moderna.

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EQUIPO HUMANO DE RC
Cardilogos Enfermeras especialistas en cardiologa Kinesilogos especialistas en RC Nutricionistas Psiclogoos

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OBJETIVOS
Mejorar estado fsico: muscular y cardiorrespiratorio Morbi-mortalidad Controlar FRCV: HTA Dislipidemia Diabetes Tabaquismo Obesidad Estrs Detectar oportunamente complicaciones Disminuir ansiedad y depresin Estimular motivacin y adherencia al programa Educar
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INDICACIONES
Convalecientes de IAM Post-operados del corazn: Puentes coronarios, vlvulas, cardiopatas congnitas Post-angioplastia coronaria y valvulotoma Angina estable o isquemia silenciosa Con deterioro de la funcin ventricular izquierda o insuficiencia cardaca Con arritmias cardacas (controlados) Con marcapasos o cardio-desfibriladores implantables Post-transplante cardaco Con lesin pulmonar Cardacos ancianos Con mltiples FRCV (prevencin primaria)
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RIESGO DEL EJERCICIO EN RC


INCIDENCIA
1 IAM x c/ 300.000 hrs/pcte 1 paro cardiaco x c/ 110.000 hrs/pcte 1 muerte sbita x c/ 800.000 hrs/pcte Otras:
- arritmias - TEP - edema pulmonar - angina inestable - sncope

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EFECTOS DEL EJERCICIO


Previene nuevos episodios coronarios Elimina influencias (-) de falta de actividad fsica. Mejora eficacia circulatoria y vascularizacin del corazn. FRC (colesterol, hipertensin, obesidad, estrs). Mejora capacidad funcional. Mejora nivel de bienestar anmico y la calidad de vida.

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MECANISMOS A/T DE LOS QUE EL EJERCICIO PRODUCE BENEFICIOS EN CARDIOPATIAS


MANTENCION O DEL APORTE DE O2 MIOCARDICO
Menor progresin de la ATE coronaria: - HDL/LDL - agregacin plaquetaria - fibrinlisis

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MECANISMOS A/T DE LOS QUE EL EJERCICIO PRODUCE BENEFICIOS EN CARDIOPATIAS


Circulacin coronaria colateral Tamao coronarias epicrdicas Flujo sanguneo coronario o distribucin Densidad capilar miocrdica CONSUMO O2 MIOCARDICO FC en reposo y ejercicio submx

MECANISMOS A/T DE LOS QUE EL EJERCICIO PRODUCE BENEFICIOS EN CARDIOPATIAS


PA en reposo y ejercicio submx. Gasto cardiaco en ejercicio submx. Catecolaminas en reposo y ejercicio submx. FUNCION MIOCARDICA Vol. expulsivo en reposo y ejercicio Postcarga Fraccin de eyeccin en reposo y ejercicio Contractilidad miocrdica

MECANISMOS A/T DE LOS QUE EL EJERCICIO PRODUCE BENEFICIOS EN CARDIOPATIAS


ESTABILIDAD ELECTRICA DEL CORAZN Umbral para presentar arritmias ventriculares Menor incidencia de fibrilacin ventricular frente a isquemia

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FASES DEL PROGRAMA DE REHABILITACION CARDIACA


Fase I: Fase aguda. Fase II: Fase subaguda. Fase III: Fase de rehabilitacin intensiva. Fase IV: Fase de mantencin.

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FASE AGUDA:FASE I
Objetivos:
Evaluar respuesta fisiolgica individual del pcte. Contribuir al equipo de rehabilitacin respuestas del paciente. Proporcionar guas seguras para la progresin de las actividades del paciente (niveles funcionales) Proveer educacin a la familia y al paciente.

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EVALUACION INICIAL
Durante 24 horas de ingreso del paciente. Revisin de ficha clnica Entrevista con paciente y familia Examen fsico Evaluacin del nivel funcional Evaluacin de actividades de desplazamientos.

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EVALUACION DEL NIVEL FUNCIONAL EN FASE 1

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FASE 1
Paciente ingresado en Hospital:
IAM Revascularizacin no quirrgica By Pass Aorto Coronario Ciruga Cardaca Valvular Trasplante

Duracin:
Hasta el alta hospitalaria En IAM hasta realizacin PE precoz Ciruga, hasta la independencia funcional
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FASE 1: OBJETIVOS
Pacientes no quirrgicos y quirrgicos:
Evitar el inconveniente del reposo prolongado. Atrofia muscular, debilidad fsica, hipovolemia Mejorar la condicin fsica Evitar descalcificaciones seas Evitar formacin de trombos y episodios TE

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FASE 1: OBJETIVOS
Pacientes quirrgicos- Adems:
El propsito de esta fase es reducir los efectos perjudiciales del desacondicionamiento fsico, que normalmente acompaa al reposo prolongado en la cama. Evitar las limitaciones en la formacin de cicatriz por la esternotomia y la toracomia Evitar problemas respiratorios:
Retencin secreciones Infecciones respiratorias Bronquiectasias Atelectasias Derrames pleurales Parlisis frnica

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FASE 1: TIPO DE ACTIVIDAD


Pacientes no quirrgicos:
Ejercicios calistnicos suaves, como movimientos de brazos y piernas para mantener el tono muscular Ejercicios respiratorios Posteriormente -24 a 36 h, despus (alta UC) aseo y caminar al bao Movimientos de marcha progresivos

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FASE 1: TIPO DE ACTIVIDAD


Pacientes quirrgicos: Iniciar al da siguiente de la intervencin una vez desentubados KTR Movimientos de brazos flexin extensin brazos en cruz ponerlos hacia atrs Se puede considerar en los ltimos das al bajar 1 2 pisos y subir como mximo 1 piso.

Frecuencia:
2 a 3 sesiones da

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INDICACIONES PARA UN PROGRAMA NO MODIFICADO


La progresin del esfuerzo debe ser ajustada de manera individual. FC, PA, signos y sntomas, hallazgos ECG, deben ser monitorizados en cada sesin. Se deben registrar los parmetros evaluados en la ficha clnica. El tiempo de la sesin habitualmente no excede los 15 minutos. Frecuencia:
Movilizacin temprana: 3-4 veces por da (da1- 3) Movilizacin tarda: 2 veces por da (4- )

FC sobre 120 o 20- 30 sobre la de reposo, indican el lmite superior de carga (RPE)

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FITT
Frecuencia: - 3-4 veces por da (da 1-3) - 2 veces por da (4 -. ) Intensidad: FC sobre 120 o 20-30 sobre la de reposo, indican el lmite superior de carga (RPE) Tiempo: sesin 15 Tipo: - MTB - Sedestacin - Bipedestacin - Deambulacin
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CONTRAINDICACIONES RELATIVAS PARA CONTINUAR CON LA SESIN DE EJERCICIOS


Incremento inusual de la FC (> 50 lpm con baja intensidad de ejercicio) Aumento significativo de PA: PAS > 210 mmHg PAD > 110 mmHg. Disminucin de PAS (> 20 mmHg)

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CONTRAINDICACIONES RELATIVAS PARA CONTINUAR CON LA SESIN DE EJERCICIOS


Sntomas: Angina (niveles 2- 4) Disnea (niveles 2- 4) Fatiga excesiva Claudicacin severa (niveles 8/10) Signos de palidez, piel fra, ataxia. Anormalidades ECG.

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NIVELES DE ANGINA
NIVEL 1: primera percepcin de disconfort o dolor; no requiere terminar la actividad fsica. NIVEL 2: disconfort que aumenta en intensidad, se extiende en distribucin o ambas, pero es tolerable; el paciente enlentece su actividad para disminuir el nivel de angina NIVEL 3: severo dolor de trax que aumenta a niveles intolerantes; el paciente debe detener la actividad, tomar nitroglicerina o ambos. NIVEL 4: el ms severo dolor imaginable.

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NIVELES DE DISNEA
NIVEL 0: el paciente es capaz de contar hasta 15 sin ventilaciones adicionales. NIVEL 1: el paciente es capaz de contar hasta 15 pero necesita de una ventilacin adicional. NIVEL 2: el paciente necesita 2 ventilaciones adicionales para contar hasta 15. NIVEL 3: el paciente necesita 3 ventilaciones adicionales para contar hasta 15. NIVEL 4: el paciente es incapaz de contar.

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PRUEBA DE ESFUERZO PRECOZ


Pacientes no quirrgicos:
IAM no complicado, a partir del 5 da IAM complicado, una vez solventadas las complicaciones Angina Inestable, 72 horas tras estabilizacin clnica

Pacientes quirrgicos:
Debido a los problemas de la cicatriz esternal y de los miembros inferiores, la PE precoz se aconseja realizarla a partir de la 3 o 4 semana tras la intervencin.
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FASES EXTRAHOSPITALARIAS (II, III y IV)


Objetivos
Programar adecuadamente el ejercicio Enfatizar educacin del paciente: enfermedad y cambios estilo de vida. Mejorar la confianza del paciente respecto de su capacidad de trabajo y su capacidad funcional Reducir FRC Favorecer retorno a la actividad laboral. Promover una mejora sicolgica, conductual y educacional en el paciente.

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FASE 2: FASE SUBAGUDA


24 horas de alta 2 a 6 semanas Frecuencia: 2 v/semana Relacin paciente-tratante: 1 a 1 2 a 1 Monitoreo ECG Automonitoreo

Paso a fase III Independencia demostrada del paciente en tcnicas de automonitoreo Est mdicamente estable

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ESCALA DE BORG MODIFICADA


0 0,5 1 2 3 4 5- 6 7- 9 10 Absolutamente nada Casi nada Muy poco Poco Moderado Algo pesado Pesado Muy pesado Demasiado pesado

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BASES PARA LA PRESCRIPCIN DEL EJERCICIO

Atletas Promedio Pacientes Rendimiento Salud Diversin Necesidad de evaluacin y prescripcin cuidadosas y precisas

OBJETIVOS

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Rehabilitacin Cardiaca

CLASIFICACION DE RCV EN PUC

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CLASIFICACIN DE RIESGO
RIESGO BAJO
Sin complicaciones en el curso hospitalario Sin isquemia en test de esfuerzo, istopos o ecocardiografa de estrs Capacidad funcional > a 7 METS Fraccin de eyeccin de VI > a 50% Ausencia de arritmias ventriculares severas

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CLASIFICACIN DE RIESGO
RIESGO MEDIO
Test de istopos talio esfuerzo con defecto reversible Fraccin de eyeccin de VI entre 35-49% Presencia de angina

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CLASIFICACIN DE RIESGO
RIESGO ALTO
Infarto previo Fraccin de eyeccin de VI < a 35% Capacidad funcional < a 5 METS con respuesta hipotensiva o depresin ST mayor a 1mm Depresin ST mayor a 2mm con FC menor a 135 lpm.

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REHABILITACION INTENSIVA: FASE III


6- 8 semanas Frecuencia: 3 veces por semana Relacin paciente-tratante: 3 a 1 4 a 1 Monitoreo
FC, PA, peso, sntomas.
Paso a fase IV Vuelta al trabajo Imposibilidad de continuar en fase III y puede estar en condiciones de iniciar fase IV

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FASE DE MANTENCION: FASE IV


6- 12 meses Frecuencia: 3 - 5 veces por semana Relacin paciente-tratante: 8 a 1 10 a 1 Monitoreo FC, PA, peso, sntomas.

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