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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE MEDICINA SAN FERNANDO


DEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA HUMANA

ROTACION OBSTETRICIA

HISTORIA CLINICA 2

ALUMNO: CARLOS FLORES EZCURRA

LIMA 2013
HISTORIA CLINICA OBSTETRICIA

I.- ANAMNESIS A) FILIACIN Nombre: Sara Loza Cuela Edad: 27 aos Fecha de Nacimiento: 11/02/1986 Sexo: Femenino Raza: Mestiza Grado de instruccin: Secundaria completa Lugar de nacimiento: Lima Procedencia: Lima Idioma: Espaol Religin: Catlica Estado civil: Casada Ocupacin: Comerciante Domicilio: Av. Canevaro 1349-Lince Fecha de ingreso: 11/05/13 Tipo de Anamnesis: Directa Fecha de elaboracin de Historia: 12/05/13 Persona responsable: Rodrigo Balladares Oblitas (esposo) B) ANTECEDENTES: 1) Antecedentes Familiares Abuelos maternos vivos ambos con diabetes mellitus tipo 2 de aproximadamente 30 aos de diagnostico. Padre: Vivo de 56 aos con diagnostico y tratamiento de hipertensin arterial desde hace 15 aos. Madre: Viva de 49 aos con diagnostico de diabettes mellitus tipo 2 desde hace 3 aos. Fallecida a los 57 aos de edad por accidente de trnsito. 2) Antecedentes Personales: Enfermedades de la infancia y adolescencia: Sarampin a los 2 aos de edad en la ciudad de Piura. Enfermedades de la adultez: Hepatitis A, a los 21 aos de edad sin complicaciones.

Intervenciones quirrgicas: Apendicetoma en 2006 , Obstruccin intestinal en 2008. Transfusiones: Niega. Alergias: Niega. Grupo sanguneo: O Rh + Hbitos nocivos: Alcohol: Niega. Tabaco: Niega. Caf: Niega.. Drogas: Niega. 3)Antecedentes Gineco- obsttricos: Menarqua: 12 aos Cantidad: 4 toallas medianas Regularidad menstrual: si Inicio de relaciones sexuales: 19 aos N de parejas sexuales: 3 Sangrado post coital: Niega Vulvovaginitis: En 2 oportunidades Tumores/quistes: Niega C) MOTIVO DE INGRESO: ETS: Niega Cauterizaciones: Niega Dismenorrea: Si MAC: Niega Frecuencia de relaciones sexuales: 5 veces/semana Rgimen catamenial : 30 das/5

Paciente G1 P1001,de parto vaginal espontaneo y sin complicaciones en Hospital San Bartolom ,refiere que a los 7 de das de puerperio ,percibe dolor en bajo vientre tipo clico, de intensidad 6/10, no irradiado, que no calma con la ingesta de analgsicos orales y que al da siguiente se le aade fiebre cuantificada en 39 grados centgrados, razn por la cual, decide dirigirse al servicio de emergencia del Hospital San Bartolom.
Ampliacin de anamnesis: urinarias. Paciente refiere ausencia de flujo vaginal ftido y /o

sangrado ,niega haber practicado relaciones sexuales de igual modo niega tener molestias

Funciones Biolgicas:
1. Apetito: Aumentado. 2. Sed: conservada. 3. Sueo: Conservado. 4. Miccin: Conservada,3 veces al da, cantidad regular, color amarillo claro y olor Sui generis. 5. Deposiciones: Conservadas, 2 veces al da, consistencia dura, verde oscuro y olor sui generis. II.- EXAMEN FSICO a) Signos Vitales Presin Arterial: 140/90 mmHg Pulso: 100 pulsaciones por minuto, regular. Frecuencia Respiratoria: 30 respiraciones por minuto. Temperatura: 38.5C b) Aspecto General: Mal estado general, deshidratada ,mal estado de nutricin. c) Piel y Faneras: color triguea ,caliente ,elstica ,deshidratada ,sin brillo y con buena higiene, llenado capilar menor a 2. d) Tejido Celular Subcutneo: Disminuida y bien distribuida. e) Sistema Linftico: ganglios linfticos cervicales, supraclaviculares ,axilares , poplteos e inguinales no palpables. f)Cabeza :erecta y mvil ,normocefala, sin alteraciones seas o de tejido blando, cabello marron, de regular cantidad, de buena implantacin y con buena higiene. g) Trax y pulmones : trax simtrico con disminucin de la amplexacion , disminucin del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares sin ruidos agregados. h)Cardiovascular :ruidos cardiacos taquicardicos ,soplo holosistolico II/VI en mesocardio . i)Abdomen :simtrico, blando deprecible doloroso en hemiabdomen inferior a la palpacin superficial y profunda , RHA ausentes.

j)Sistema nervioso: lucida orientada en tiempo , espacio y persona, sin signos menngeos ni de focalizacin. h) Examen ginecolgico : Tiroides: No se palpa. Mamas: Simtricas, de mediano tamao y a la palpacin no son dolorosas , ni se evidencian masas o secrecin por el pezn. Genitales externos: Episiorrafia dehiscente sin signos inflamatorios locales, vagina elstica normotermica, cuello posterior permeable un dedo hasta cavidad y doloroso a la movilizacin, tero de 16 cm, loquios hemticos ftidos.

Indicaciones: Control de funciones vitales. Hemograma completo, hematocrito y hemoglobina. PCR,VSG. Examen de orina completo. Ecografa Transvaginal Resultados : Ecografa transvaginal: signos ecogrficos compatibles con endometritis. Leucocitos :15500 ;Hto 43 ; Hb:14 ;PCR: >5 ;VSG:42mm/ Orina :1 leucocitos por campo, no bacteriuria, no hemates ni sedimento teles copado.

DISCUSION La endometritis es la infeccin puerperal ms comn, que compromete primariamente a la decidua y al miometrio adyacente. Es causada por grmenes aerobios, anaerobios y clamidias. La complicacin ocurre ms frecuentemente en pases en vas de desarrollo, siendo los factores que se relacionan constantemente con tasas elevadas de dicha infeccin la cesrea y el pertenecer a la clase socioeconmicamente baja. La frecuencia es calculada en 1 a 8%.

Aunque la mortalidad materna est disminuyendo progresivamente, las infecciones contribuyen con alrededor del 15% de las muertes, siendo causas prevenible. Por lo que su prevencin puede evitar muchas muertes maternas. Numerosos estudios indican que la mayor incidencia de endometritis puerperal ocurre en mujeres jvenes de nivel socioeconmico bajo, a quienes se les prctica ciruga por presentar trabajo de parto prolongado o rotura prematura de membrana. Tambin se ha atribuido esta mayor probabilidad en jvenes por el hecho de que las adolescentes de El control prenatal hecho con calidad permite establecer el riesgo obsttrico y, por ende, contribuye a disminuir la morbimortalidad materna y perinatal. En nuestro estudio, el hallazgo de un mayor porcentaje de infeccin endometrial en las pacientes que no tuvieron control prenatal parece corroborar lo antedicho. El xito del cuidado prenatal est en identificar precoz y oportunamente qu pacientes tienen factores de riesgo, darles un valor clnico y planificar la atencin ms adecuada. Aunque la evidencia es principalmente indirecta, la anemia, la nutricin deficiente y las relaciones sexuales en etapas avanzadas de la gestacin han sido durante mucho tiempo consideradas como factores de predisposicin a la sepsis puerperal. Sin embargo, stos no son determinantes para la aparicin de la patologa. La anemia constituye un factor coadyuvante, podra ser por producir una disminucin del aporte de oxigeno a los tejidos, pero seguramente es porque coincide con una disminucin de los mecanismos de defensa del husped19,25,41. En nuestro trabajo encontramos que la anemia duplica el riesgo de presentar infeccin endometrial, ya sea el parto por va vaginal o abdominal. La preeclampsia puede ser considerada como factor de riesgo intercurrente, ya que las condiciones de salud de la madre estn deterioradas y hay fenmenos inmunes involucrados; adems, en esta enfermedad hay ms partos pretrminos y ocurre con mayor frecuencia en multparas y gran multparas. En nuestro trabajo, la preeclampsia tuvo significacin estadstica en relacin con la presencia de endometritis puerperal. Otros factores intercurrentes estudiados y que no mostraron significancia estadstica fueron la infeccin de la va urinaria, el nmero de parejas, el grado de instruccin y la unin conyugal.

Estudios publicados sealan que el tiempo de rotura de membranas, el trabajo de parto prolongado, el nmero excesivo de exmenes vaginales, la gran multiparidad y la primiparidad se relacionan con riesgo de endometritis puerperal. El nmero de exmenes vaginales ha sido relacionado con la endometritis puerpera, variando la concepcin inicial que sostena que el examen vaginal no significaba riesgo, en comparacin al tacto rectal. En nuestro trabajo se encontr que dicho factor no present riesgo para la presentacin de endometritis puerperal, hallazgo que nosotros ya intuamos, pero que es diferente a lo publicado en otros estudios, que sostienen que un nmero mayor de 10 exmenes vaginales influye en la instalacin de la patologa referida. El trabajo de parto prolongado se produce en aproximadamente 2,4% de todos los partos, debido a una fase activa prolongada y falta de descenso. Se ha encontrado un riesgo siete veces mayor de endometritis puerperal con este factor. Estas cifras aumentan si el parto se realiza por va cesrea o con ayuda de frceps medio. En conclusin, la incidencia de endometritis puerperal en nuestro estudio fue 2,6%, con mayor presentacin en primparas y gran multparas. La rotura de membranas mayor de 6 horas represent el factor de riesgo de mayor importancia en la presentacin de endometritis puerperal, seguida por la cesrea, el trabajo de parto prolongado, el parto inducido, la preeclampsia, el parto pretrmino y la anemia. Se sugiere realizar la deteccin precoz de los factores de riesgo que inducen a la presentacin de la endometritis puerperal, as como utilizar las normas de asepsia y antisepsia y el manejo cuidadoso de los tejidos durante el trabajo de parto, parto y puerperio. BIBLIOGRAFIA Pritchard J, MacDonald P, Gant N. En Williams Obstetricia 3. a ed. Salvat, 1987, pg. 399. Alvarado J. Manual de Obstetricia. Ed. Gavelan Hnos., Lima 1993, pg. 21. Howard W y col. Tratado de Ginecologa de Novak. 11. a ed. Edit Interamericana McGraw Hill, Mxico, 1991.