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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE MEDICINA SAN FERNANDO


DEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA HUMANA

ROTACION OBSTETRICIA

HISTORIA CLINICA

ALUMNO: CARLOS FLORES EZCURRA

LIMA 2013
HISTORIA CLINICA OBSTETRICIA

I.- ANAMNESIS A) FILIACIN Nombre: Mara Rodrguez Llamas Edad: 23 aos Fecha de Nacimiento: 25/06/1990 Sexo: Femenino Raza: Mestiza Grado de instruccin: Secundaria completa Lugar de nacimiento: Arequipa Procedencia: Lima Idioma: Espaol Religin: Catlica Estado civil: Conviviente Ocupacin: Ama de casa Domicilio: Comit 46 Ciudad Nueva-Pachacutec Fecha de ingreso: 04/05/13 Tipo de Anamnesis: Directa Fecha de elaboracin de Historia: 05/05/13 Persona responsable: Valeria Rodrguez Llamas (hermana) B) ANTECEDENTES: 1) Antecedentes Familiares Abuelos: Desconoce la causa de sus fallecimientos. Padre: Fallecido a los 54 aos de edad , de infarto al corazn. Madre: Fallecida a los 57 aos de edad por accidente de trnsito. Hermanos: Una sola hermana de 34 aos de edad sin enfermedad conocida. 2) Antecedentes Personales: Enfermedades de la infancia y adolescencia: Neumona a los 4 aos de edad. Enfermedades de la adultez: Fractura de tibia izquierda a los 17 aos de edad, por accidente en bicicleta. Intervenciones quirrgicas: Reduccin abierta en fractura de tibia izquierda en 2007 hospital Loayza-lima.

Transfusiones: Niega. Alergias: Niega. Grupo sanguneo: O Rh + Hbitos nocivos: Alcohol: Niega. Tabaco: 1 cajetilla /ao durante 3 aos, suspendido hace 2 aos. Caf: 3 tazas diarias durante 6 aos hasta hace 7 meses. Drogas: Niega. 3)Antecedentes Gineco- obsttricos: Menarqua: 13 aos Cantidad: 3 toallas medianas Regularidad menstrual: si Inicio de relaciones sexuales: 14 aos N de parejas sexuales: 4 Sangrado post coital: Niega Vulvovaginitis: En 5 oportunidades Tumores/quistes: Niega C) MOTIVO DE INGRESO: ETS: Niega Cauterizaciones: Niega Dismenorrea: Niega MAC: Niega Frecuencia de relaciones sexuales: 3 veces/semana Rgimen catamenial : 29dias/4

Paciente gestante de 29 semanas por fecha de ultima regla , refiere que hace 2 das , despert por la madrugada debido a un sangrado vaginal, aproximadamente una taza de caf , de color rojo brillante, con cogulos, sin dolor ni presencia de contracciones, razn por la cual, decide dirigirse al servicio de emergencia del Hospital San Bartolom.
Ampliacin de anamnesis: Paciente refiere este mismo cuadro desde los 4 meses de embarazo, la hemorragia era escasa y haba cedido con reposo en cuatro ocasiones anteriores, slo que ahora haba persistido por dos das.

Funciones Biolgicas:

1. Apetito: Aumentado. 2. Sed: conservada. 3. Sueo: Conservado. 4. Miccin: Conservada,3 veces al da, cantidad regular, color amarillo claro y olor Sui generis. 5. Deposiciones: Conservadas, 2 veces al da, consistencia dura, verde oscuro y olor sui generis. II.- EXAMEN FSICO a) Signos Vitales Presin Arterial: 130/80 mmHg Pulso: 86 pulsaciones por minuto, regular. Frecuencia Respiratoria: 18 respiraciones por minuto. Temperatura: 37.5C b) Aspecto General: En aparente regular estado general, regular estado de hidratacin ,regular estado de nutricin. c) Piel y Faneras: color triguea ,tibia ,elstica ,hidratada ,sin brillo y con buena higiene, llenado capilar menor a 2. d) Tejido Celular Subcutneo: Aumentada y mal distribuida. e) Sistema Linftico: ganglios linfticos cervicales, supraclaviculares ,axilares , poplteos e inguinales no palpables. f)Cabeza :erecta y mvil ,normocefala, sin alteraciones seas o de tejido blando, cabello negro, de regular cantidad, de buena implantacin y con buena higiene. g) Trax y pulmones : trax simtrico con buena amplexacion , murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares sin ruidos agregados. h)Cardiovascular :ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad , sin soplos. i)Abdomen :simtrico, blando deprecible sin masas ni deformaciones, RHA presentes, estras pigmentadas en toda la superficie abdominal, no hay dolor a la palpacin. j)Sistema nervioso: lucida orientada en tiempo , espacio y persona, sin signos menngeos ni de focalizacin.

h) Examen ginecolgico : Tiroides: No se palpa. Mamas: Simtricas, de mediano tamao y a la palpacin no son dolorosas , ni se evidencian masas o secrecin por el pezn. Genitales externos: vello pbico de regular cantidad, restos de sangrado anterior (tacto vaginal diferido )

Indicaciones: Control de funciones vitales. Monitoreo de movimientos fetales Hemograma completo, hematocrito y hemoglobina. Examen de orina completo. Ecografa Transvaginal Resultados : Producto nico vivo intrauterino en situacin transversa. Foco fetal audible en hemiabdomen superior de 140 x minuto, rtmico y de buena intensidad. Ecografa transvaginal: Imagen ecognica homognea, que corresponde a placenta, cubriendo totalmente el orificio cervical interno. leucocitos :7500 ;Hto 31 ; Hb:10.2 Orina :4 leucocitos por campo, no bacteriuria, no hemates ni sedimento teles copado.

DISCUSION

La placenta previa es una complicacin del embarazo en la que la placenta se implanta de manera total o parcial en la porcn inferior de tero, de tal manera que puede ocluir el cuello uterino. Por lo general suele ocurrir durante el segundo o tercer trimestre, aunque puede tambin suceder en la ltima parte del primer trimestre. La placenta previa es una de las principales causas de hemorragia antes del parto y suele impedir la salida del feto a travs del canal del parto por obstruccin a este nivel

No se ha encontrado an una causa especfica para la placenta previa, 2 pero la principal hiptesis est relacionada con una vascularizacin anormal del endometrio, la capa interna del tero, por razn de una cicatrizacin o atrofia causada por traumatismos previos, ciruga o infeccin. El trastorno puede deberse a razones multifactoriadas, incluyendo una asociacin con multiparidad, embarazos mltiples, edad materna avanzada, antecedentes de cesreas o abortos y, posiblemente, el hbito tabquico2 Las mujeres con placenta previa a menudo se presentan sin dolor, sangrado vaginal subito de color rojo rutilante. El sangrado a menudo se inicia levemente y puede aumentar progresivamente a medida que la zona de separacin placentaria aumenta. Se debe sospechar una placenta previa si hay sangrado despus de las 24 semanas de gestacin. El examen abdominal por lo general se encuentra con un tero no doloroso y relajado. Las maniobras de Leopold pueden revelar al feto en una situacin oblicua, transversa presentacin de nalgas como consecuencia de la posicin anormal de la placenta. Se da una metrorragia que se caracteriza por:

Sangrado brusco, intermitente, indoloro y sin contracciones. Tendencia a los cogulos, a la hemostasia espontnea. Es repetitiva, aumenta la intensidad y la frecuencia de los episodios. En el tercer trimestre de embarazo toda metrorragia es una placenta previa mientras no se demuestre lo contrario.

El diagnstico de una placenta previa se confirma fundamentalmente por ecografa. Estudios recientes han demostrado que el mtodo transvaginal es ms seguro y ms exacto que la ecografa transabdominal. La ecografa transvaginal tambin se considera ms precisa que la ecografa transabdominal. En un estudio, el 26% de los diagnsticos relacionados con la localizacin de la placenta por ecografa transabdominal fueron cambiados posteriormente por los hallazgos de una ecografa transvaginal. 2 En algunas

partes del mundo donde la ecografa no est disponible, no es raro que se confirme el diagnstico con un examen en el quirfano. Debido a la posible anemia se solicita al laboratorio un hemograma. Aunque la coagulopata es un hallazgo muy infrecuente, puede ser til solicitar estudios de laboratorio como el tiempo de protrombina, Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado, fibringeno y productos de la degradacin de la fibrina como el Dmero-D.

Diagnstico diferencial
Algunos trastornos que se deben tomar en cuenta en casos de hemorragia durante el embarazo incluyen:

Desprendimiento prematuro de placenta Cervicitis Ruptura prematura de membrana Parto pretrmino Vaginitis Vulvovaginitis Vasa previa Desgarro o laceracin cervical o vaginal Aborto espontneo

Tratamiento
Cualquier gestante con hemorragia uterina durante el ltimo trimestre de embarazo es sospechosa de placenta previa y debe ser evaluada por un mdico especialista. Con un espculo se elimina la posibilidad de un sangrado de otras causas, como las varices vaginales, ectopia cervical, tumor cervical, etc. Est contraindicado el tacto vaginal y rectal. El tratamiento suele ser expectante hasta el desarrollo fetal, la indicacin es la realizacin

de una cesrea programada, incluso en la placenta previa perifrica, a pesar de ser compatible con un parto vaginal para evitar posibles complicaciones. El momento correcto de un examen en el quirfano es importante. Si la mujer no tiene una hemorragia grave, puede ser manejada sin intervencin quirrgica hasta la semana 36. Para entonces, la probabilidad de supervivencia del beb es tan bueno como si fuera un beb a trmino. Estudios con pacientes diagnosticados con placenta previa no han mostrado alguna diferencia antes de la primera hemorragia con respecto a la morbilidad materna o fetal con el manejo ambulatorio del hogar frente a la hospitalizacin. No obstante, si se produce sangrado o contracciones en pacientes diagnosticadas con placenta previa, sta debe ir rpidamente al hospital para la evaluacin, las pruebas diagnsticas y el tratamiento adecuado. Si el sangrado contina y si llega a ser voluminosa, se indica la preparacin para la ciruga inmediata. Si el sangrado es mnimo y no se evidencia sufrimiento fetal, se suele considerar una conducta expectante para permitir mayor madurez fetal. Ningn medicamento es de beneficio especfico para una paciente con placenta previa. A menudo, se suele indicar precavidamente la administracin de tocolticos en los casos de sangrado mnimo y ante la extrema prematuridad fetal, la administracin de corticosteroides prenatales para la maduracin pulmonar. Las pacientes con placenta previa deben mantener una buena ingesta de hierro y cido flico como margen de seguridad en caso de posibles sangrados. Si durante la gestacin se producen ms de un episodio de sangrado, tambin se indica considerar la hospitalizacin hasta el parto, dada la creciente posibilidad de desprendimiento placentario y muerte fetal. BIBLIOGRAFIA Gonzlez-Merlo, Jess (2006). Captulo 33: Placenta previa . Obstetricia (5ta edicin). Elsevier Espaa.
ISBN 8445816101

http://books.google.es/books?

id=N_v49qVtSRUC. Ko, Patrick; Young Yoon (agosto de 2007). Placenta previa. Emergency medicine. eMedicine.com. Consultado el 15 de mayo de 2009.

Joy, Saju; Deborah Lyon (agosto de 2008). Placenta previa (en ingls). Obstetrics and Gynecology. eMedicine.com. Consultado el 15 de mayo de 2009.