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Proceeding of the LAVECCS Congreso Latinoamericano de Emergencia y Cuidados Intensivos


Ju1. 12-15, 2012 Mexico DF, Mexico

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Nov. 18-20, 2013 Quito, Ecuador

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TRAUMA PEDITRICO Dra. Adriana Lpez Quintana, DMTV alopezquintana@adinet.com.uy info@laveccs.org

INTRODUCCIN Estrictamente la definicin de pediatra en veterinaria refiere al periodo desde el nacimiento a los 3 meses de edad. Aunque esencialmente similar, dada la frecuencia metablica ms alta, los menores volmenes sanguneos, la mayor rea de superficie corporal expuesta en relacin a su masa total y la menor masa para absorber la energa aplicada, el manejo del traumatismo peditrico presenta ciertos aspectos que deben ser tenidos en cuenta. De acuerdo a los diferentes perodos de desarrollo del cachorro el mdico involucrado en el cuidado crtico de estos pacientes debe estar familiarizado con cuales son los signos vitales normales y anormales, sus necesidades fisiolgicas diferentes y objetivos de monitoreo especiales. En las primeras dos semanas de vida la mayor fuente de trauma es la propia madre y las lesiones se dan por aplastamiento o por mutilacin. Estos cachorros generalmente son hallados muertos por lo que es poco frecuente que lleguen al veterinario. En el perodo entre las 2 y 6 semanas el cachorro paulatinamente adquiere mayor independencia y pueden aparecer otras fuentes de traumatismo. Las lesiones traumticas en este perodo generalmente se dan por la dependencia del cachorro, su relativa ignorancia respecto a las reglas de jerarqua o por negligencia humana. As los accidentes ms frecuentes son el resultado de mordeduras en la regin ceflica inflingidas por su madre o por otros perros adultos al intentar comer del mismo plato, por pisotones ya que acostumbran correr detrs de los humanos o cadas desde los brazos. Entre las 6 y 12 semanas los traumatismos surgen como resultado de la curiosidad natural o de la negligencia e influencia humana que los pone en situacin de riesgo. Los traumatismos en este perodo incluyen mordeduras de cables elctricos, traumatismos por automviles, cadas de altura y en el caso de los gatitos agresiones de perros. El sistema inmune de los cachorros es deficiente lo que los predispone an ms que a los adultos a desarrollar sepsis como consecuencia del traumatismo. La pobre perfusin durante el shock, su pobre termorregulacin, la sensibilidad de su barrera intestinal y la flora microbiana a la que se ven expuestos durante la internacin los hace muy propensos a las complicaciones spticas. A continuacin describiremos brevemente algunas de las consideraciones a tener en cuenta en los cachorros en situacin de emergencia.

CONSIDERACIONES FISIOLGICAS ESPECIALES La fisiologa circulatoria de los animales recin nacidos y jvenes es diferente que la de los adultos. Cuando se compara con el adulto el cachorro y el gatito tienen la presin arterial, volumen sistlico y resistencia vascular perifrica disminuidos, no obstante, el animal joven tiene una tasa cardiaca, gasto cardiaco, volumen plasmtico y presin venenosa central aumentados. La intervencin autnoma de los sistemas simptico y parasimptico sobre la actividad cardiaca y vasomotora es incompleta hasta la octava semana, lo que limita el control barorreflejo de la circulacin. El ritmo cardiaco es de 220 pulsaciones por minuto y decrece con la maduracin parasimptica durante las 4 primeras semanas de vida. El ritmo

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respiratorio es de 15 al nacimiento e incrementa a 30- 35 respiraciones por minuto en las primeras 3 horas. El Hematocrito (Hto.) disminuye desde 47.5% al nacimiento a 29.9% al da 28 en los cachorros, donde comienza a incrementarse. El nadir de Hto, en los gatitos es del 27% hacia la cuarta a sexta semana de vida. Un incremento del hematocrito en este perodo de la vida generalmente es indicativo de deshidratacin. Los cachorros son incapaces de concentrar adecuadamente la orina hasta las 8 semanas en los gatos y las 12 semanas en los perros. Esto sumado a alta relacin de superficie corporal expuesta versus volumen, alto contenido de agua de sus cuerpos (80%) y la mayor permeabilidad de su piel, los hace muy propensos a la deshidratacin Examen Torcico El pequeo tamao de los perros y gatos jvenes hace difcil la ubicacin exacta de los ruidos cardiacos, por lo que es conveniente utilizar un estetoscopio con una cpsula tamao peditrico (campana 2cm, diafragma de 3cm) para auscultar el trax. La auscultacin del sistema respiratorio requiere de un enfoque sistemtico que consiste en dividir el trax en el lado derecho e izquierdo, campos pulmonares superior e inferior y campos pulmonares craneal y caudal. La ausencia de murmullo vesicular o la audicin asimtrica indica anormalidades. En general pueden localizarse en el pice cardiaco izquierdo en el tercio ventral del trax entre el quinto y sexto espacio intercostal izquierdo; la base cardiaca izquierda sobre la unin costocondral entre el tercer y cuarto espacio intercostal izquierdo; y el pice cardiaco derecho en el cuarto a quinto espacio intercostal derecho opuesto al rea de la vlvula mitral. El soplo cardiaco es el ruido anormal mas comn ya sea funcional o asociado con a enfermedad cardiaca congnita. La ubicacin periodo y calidad del soplo son tiles para determinar su causa y significado. Los soplos funcionales son leves (grado 1 a 3/6) el soplo sistlico se aprecia mejor en la base cardiaca izquierda. Estos soplos generalmente son el resultado de un incremento en la velocidad de la sangre como ocurre durante la fiebre, sepsis o un tono simptico alto, o cuando disminuye la viscosidad de la sangre como ocurre en la anemia o hipoproteinemia. Los soplos de enfermedad congnita usualmente son fuertes y ocurren con frmito precordial, pulso arterial o venoso anormal, policitemia y/o cardiomegalia. Sistema Nervioso El sistema nervioso no esta desarrollado por completo en el momento del nacimiento de manera que no pueden aplicarse ciertas pruebas de funcin neurolgica en animales recin nacidos. Despus del nacimiento las actividades motoras continan en maduracin junto con el sistema nervioso. La termorregulacin se desarrolla pobremente durante las 2 primeras semanas. Las reacciones postulares en general no se desarrollan del todo hasta las 6-8 semanas. El nistagmo posicional de estimulacin rotatoria (girar la cabeza) aparece al fin de la primera semana. El nistagmo vestibular aparece al fin de la tercera semana de vida. Los reflejos patelar y extensor carpi radialis se presentan desde el momento del nacimiento, no obstante son difciles de producir en el recin nacido. El reflejo extensor cruzado es adquirido por algunos cachorros y gatitos despus del nacimiento hasta el tercer da de vida este reflejo finaliza entre la primera y segunda semana. Si el reflejo persiste mas all de esta edad, es indicador de una enfermedad motora neuronal.

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El recin nacido no puede orinar o defecar a voluntad. La estimulacin de la regin perianal y abdomen caudal con algodn hmedo produce miccin o defecacin. El reflejo anogenital desaparece a las tres o cuatro semanas de edad. El reflejo corneal es evidente tan pronto como estn separados los prpados, mientras que el reflejo parpebral aparece al noveno da de vida. ECG El electrocardiograma (ECG) se utiliza para diagnosticar arritmias y trastornos de conduccin en perros y gatos jvenes. Puede utilizarse cualquier derivacin del ECG con ondas P y complejos QRS fcilmente reconocibles para identificar arritmias, generalmente se prefiere la derivada II. El electrocardiograma en gatos jvenes tiene una amplitud pequea de la onda P. El uso de la ecocardiografa en perros y gatos jvenes esta limitada ya que la variacin entre lo normal y anormal es pequea y no es siempre registrada. La interpretacin de la ecocardiografa en cachorros y gatitos esta basada en los hallazgos del adulto. La interpretacin de un ecocardiograma de un animal joven requiere el conocimiento del incremento en masa del ventrculo izquierdo con desarrollo despus del nacimiento. Examen Radiolgico Es necesario tener un patrn tcnico para producir radiografa de buena calidad de todas las partes del cuerpo de los cachorros y gatitos. El kilovoltaje deber reducirse para las radiografas de pacientes jvenes debido a la poca absorcin de rayos x por los huesos con mineralizacin parcial y a lo tenue de los tejidos blandos del cuerpo. Una regla emprica para reducir el kilovoltaje es disminuir la exposicin radiogrfica a la mitad de la utilizada para pacientes maduros del mismo grosor. 1. PRIMERAS 2 SEMANAS. En el perodo neonatal inmediato un neonato saludable es firme, gordito y vigoroso, el lloro aparece en respuesta al dolor, fro, hambre o prdida de contacto con su madre. Por el contrario los neonatos enfermos pueden llorar en forma continua hasta que se encuentran tan dbiles que dejan de hacerlo para presentarse flcidos con pobre tono muscular y ausencia de sonidos intestinales normales a la auscultacin. Dada la alta proporcin corporal de agua, la falta de madurez renal y la superficie corporal expuesta la deshidratacin se desarrolla en forma rpida. La evaluacin del estado de hidratacin y circulacin tiene sus peculiaridades. El escaso contenido de grasa subcutnea y el incremento en el porcentaje de agua corporal tornan poco confiable al signo del pliegue cutneo. Hasta el 4 a 7 da las membranas mucosas normales deben estar hmedas e hipermicas, la hiperemia y el acortamiento del tiempo de llenado capilar (TLLC) son hallazgos normales y no indican shock en fases tempranas como podra ser el caso en los adultos. La presencia de membranas mucosas plidas y enlentecimiento del TLLC en ausencia de anemia son indicativos de colapso vascular severo y deshidratacin graves (12 15%). Aunque los pacientes comprendidos en este periodo son presentados en la clnica bajo la sospecha de aplastamiento, es mucho ms frecuente que sufran de un cuadro de hipotermia, hipoglicemia y deshidratacin. Generalmente, la historia describe perodos de lloro constante y hace referencia a que son los cachorros ms pequeos de la camada. La hipotermia se presenta con temperatura rectal de 25 a 35C, depresin respiratoria, bradicardia, leo paraltico y estupor o coma. A estos pacientes deber proverseles un ambiente clido con una temperatura ambiental de 30 a 32C y una humedad le 55 65%, o bolsas de agua o arroz tibias. Es fundamental evitar las quemaduras por contacto o radiacin en los pacientes estuporosos, por lo que deben extremarse los cuidados al preparar estos dispositivos y al situar la fuente de calor y siempre debe permitrseles el espacio suficiente

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como para alejarse de la fuente de calor. Las maniobras de calentamiento interno ms efectivas son el proveer aire tibio para la respiracin y la administracin de fluidos tibios por va endovenosa, intrasea o por enemas. La fluidoterapia se inicia a una tasa de 3 - 4ml/100g de peso en perros y 2-3ml/100g en gatos, en los primeros 5 a 10 minutos hasta que mejore el color de las membranas mucosas y el TLLC, realizando un monitoreo cercano cada 15 a 30 minutos. Puede administrarse Ringer Lactato o Normosol ms dextrosa al 5%. Para la va venosa un catter 24G en la vena ceflica o 20 22G en la vena yugular, Intraseo se utilizan catteres espinales de 18-20G. La fluidoterapia de mantenimiento se continua hasta la segunda semana de vida (neonato) es de 120 180 ml/kg/da. Es fundamental prevenir la hipokalemia sobre todo en los gatitos, la hipokalemia causa debilidad muscular, ausencia de reflejo de succin y anorexia. La inanicin consecuente crea un ciclo vicioso de perpetuacin de la hipokalemia. Para prevenir la hipokalemia se pueden suplementar los fluidos de mantenimiento con 20mEq/L de potasio, no superando nunca los 0.5mEq/kg/hora ya que puede inducir hiperkalemia aguda y arritmias fatales. Una forma de suplementar potasio ms segura y que contribuye adems a reducir el dao a la barrera gastrointestinal y la consecuente translocacin bacteriana es la implementacin de fluidoterapia microenteral y la administracin de potasio por esta va hasta poder proveer alimentacin enteral completa. Debido a la presencia de leo la alimentacin enteral est contraindicada hasta la correccin de la deshidratacin y la hipotermia. Si existe hipoglicemia y deshidratacin se podr administrar soluciones dextro-cloruradas (2.5% dextrosa en 0.45% NaCl). Los pacientes con signos neurolgicos severos podrn recibir 0.1ml/100g de peso de dextrosa al 12.5% (diluir Dextrosa al 50% 1:4 en agua estril) por va endovenosa o intrasea. Cuando aparecen los sonidos gastrointestinales y el reflejo de succin, se podr iniciar la administracin oral de 1 2 ml de dextrosa al 5 15%. A continuacin se podr instaurar la alimentacin oral con suplementos lcteos para cachorros. Antes de cada alimentacin se debe calendar el alimento a 37.8C o hasta la temperatura corporal. Estas frmulas proveen de 1 a 1.24 Kcal. de energa metabolizable por mililitro de frmula. Las caloras que necesitan el cachorro y el gatito son de 22 a 26 Kcal. por 100 gm del peso del cuerpo en los primeros tres meses de vida. La capacidad estomacal de los neonatos es de 50ml/kg, inicialmente se administran 10ml cada 4 - 6 horas en los perritos y 5ml cada 4 - 6 horas en los gatitos, realizando incrementos graduales de 1ml hasta alcanzar los requerimientos diarios. Los cachorros deben recibir alrededor de 13 ml de formula por 100 gm de peso corporal durante la primera semana de vida, 17 m en formula por 100 g de peso corporal durante la segunda semana, 20 ml de formula por 100 g de peso durante la tercera semana y 22 ml de formula por 100 g de peso durante la cuarta semana. Estas cantidades se dan en proporciones iguales de 3 a 4 veces al da. Si se necesitara alimentar con sonda esto puede realizarse con sondas de 5Fr para neonatos < 300g y sondas 8-10Fr para neonatos de mayor peso.. Una prdida de peso del 10% es esperable en las primeras 24hs pero debern duplicar su peso en 10 das y ganar 5-10% por da.

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Isoeritrolisis Neonatal Felina Los gatos presentan tres grupos sanguneos A, B y AB. Los raros gatos AB son receptores universales. En los del grupo B la incidencia de alloanticuerpos naturales es cercana al 100%. El grupo A es dominante sobre B, por lo que cruza una hembra del grupo B con machos de grupo A, es probable que la camada sea del grupo A. Los alloanticuerpos maternales contra el grupo A estarn presentes en el calostro lo que motivar hemolisis intravascular. Los gatitos son normales al nacer pero presentarn sntomas en las primeras 24hs, incluyendo muerte sbita, debilidad, necrosis de punta de cola, hemoglobinuria, ictericia y anemia severa. Medidas de Prevencin Evitar el cruzamiento de hembras del grupo B con machos de los grupos A o AB, por lo que se recomienda tipificar aquellas razas con mayor presencia de grupo B.

Extrado de Feline Advisor Bureau www.fabcats.org

Las cartas de tipificacin felina dan resultados definitivos. Presentan dos hileras bien identificadas donde se encuentran el grupo A y B y un control. Las tarjetas tradicionales determinan el grupo sanguneo por aglutinacin y/o hemlisis, presencia de aglutinacin en el sitio anti-A identifica el grupo A, en el sitio anti-B al grupo B, y en ambos al grupo AB. El inconveniente de estas tarjetas es que puede dar resultados falsos positivos en pacientes que presenten autoaglutinacin o hemlisis. Recientemente se encuentra disponible en el mercado un kit diagnstico que utiliza anticuerpo monoclonales por lo que produce resultados certero en presencia de autoaglutinacin o hemlisis (Quick TestR)

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Si no es posible evitar el cruzamiento los gatitos no debern recibir calostro, por lo que debern ser retirados de su madre por las primeras 24 a 36hs. Tratamiento A la primera sospecha los gatitos debern ser retirados de su madre por 24hs, brindndoles soporte cardiovascular y nutricional. Si la anemia es severa los pacientes debern recibir transfusin de glbulos rojos lavados del tipo B resuspendidos en solucin salina para evitar la administracin de anticuerpos contra el grupo A. La donante puede ser la propia madre u otro gato del grupo B. La dosis es 5 a 10ml por gatito administrada en 2 a 4 hs. Esto no constituye un cambio de grupo sanguneo del gatito , su mdula sea continuar produciendo GR del grupo A o AB segn su informacin gentica. Adems si el paciente es del grupo A, al haber sido expuesto a GR del grupo B formar anticuerpos contra este grupo por lo que de necesitar transfusiones en el futuro este paciente slo podr recibir sangre del grupo A. Traumatismo por aplastamiento En el traumatismo por aplastamiento generalmente los cachorros son hallados muertos y su aspecto general es saludable. En aquellas ocasiones en que la madre se retira a tiempo la lesin ms frecuente es la contusin pulmonar. La oxigenoterapia a una FiO2 del 40% en este caso puede resultar benfica. La suplementacin podr realizarse por intermedio de jaulas de oxgeno, catteres nasales o cpsulas para la cabeza realizadas con collares isabelinos pequeos y film de nylon. Se prefiere el uso de cpsulas o catteres nasales para evitar las cadas abruptas de la FiO2 cada vez que se revisa al paciente. Es fundamental utilizar aire humidificado y caliente para evitar la hipotermia ya que gran parte de la prdida de calor del neonato se realiza a travs de la respiracin. El soporte ventilatorio es extremadamente difcil en estos pacientes, ya que su tamao los predispone al incremento del espacio muerto y barotrauma. Con el objetivo de reducir el dao alveolar y el desgaste del surfactante se recomienda el uso de Presin de Distensin Continua PDC. La PDC puede aplicarse por va nasal o traqueal. La va nasal evita los problemas derivados de la intubacin traqueal, pero es menos efectiva, ya que al alvolo llega aproximadamente un 20% menos de la presin aplicada. Cuando la PDC se aplica por va nasal (NEEP) se suelen emplear presiones entre 4-10 cm de H2O. Cuando la PDC se aplica por va traqueal (CPAP Continuos Positive Alveolar Pressure), se emplean presiones entre 3-6 cm de H2O. La PEEP (Positive End Expiratory Pressure) sera la PDC administrada durante la ventilacin asistida. La indicacin para ventilacin mecnica es la presencia de hipoxemia y/o hipercapnia y acidosis pese a la oxigenoterapia y/o PDC. Desde un punto de vista clnico son indicaciones de ventilacin mecnica la presencia de distress severo y/o pausa de apnea. El objetivo de estas medidas teraputicas es mantener el pH superior a 7.30, la PaO2 entre 50-70 mmHg y la PaCO2 entre 40-60 mmHg. El procedimiento mas utilizado para ventilar a los neonatos es la aplicacin de presin positiva intermitente con respiradores de flujo continuo, limitados por presin y ciclados por tiempo. Como regla general, es conveniente usar el menor pico de presin que sea capaz de producir excursiones respiratorias eficaces, tiempos inspiratorios no superiores a 0.5 seg. y una relacin inspiracin/espiracin 1/1,3, con frecuencias superiores a 50 ciclos por segundo. Con todo ello se reduce el riesgo de barotrauma Y neumotrax. El descenso de los parmetros del respirador debe iniciarse lo antes posible. En neonatologa humana se ha desarrollado una tcnica de ventilacin de alta frecuencia (VAF) que permite una ventilacin alveolar adecuada, con volmenes tidal (VT) bajos, iguales o inferiores al espacio muerto, a frecuencias superiores a 3 Hz (1 Hz = 60 ciclos por minuto). La

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VAF presenta una serie de ventajas derivadas del bajo volumen utilizado, consiguiendo un intercambio efectivo de CO2 y O2 con menores presiones pico, mnimas variaciones de presiones y de volmenes de ventilacin y por lo tanto menor impacto sobre la funcin cardiopulmonar. Se logra con ello disminuir el barotrauma y el volutrauma sobre la va area y alvolos pulmonares. En la actualidad hay diversos ventiladores de alta frecuencia para uso neonatal, su aplicacin en neonatologa veterinaria depende mucho del equipamiento disponible en cada clnica y de la posibilidad o voluntad de inversin en terapia intensiva de los propietarios, lo cual vara mucho con el valor sentimental y de mercado de los cachorros.

2. 2 A 6 SEMANAS DE VIDA Traumatismo encfalo craneano TEC El traumatismo ms frecuente en este perodo es el traumatismo enceflico por mordedura. Como ya se especificara este accidente se da al intentar alimentarse del plato de un perro adulto. El crneo de los cachorros es relativamente blando por lo que las heridas penetrantes son relativamente frecuentes y producirn signos neurolgicos en la mayora de los afectados. Al examen clnico podrn presentarse estuporosos o en coma, o con ladrido constante, con o sin distorsin de la morfologa craneana. Las heridas son generalmente puntiformes, puede observarse epistaxis o sangrado a travs de los odos y en ocasiones traumatismo ocular y exoftalmia o profusin completa del globo ocular. Existen algunas peculiaridades en cuanto al examen neurolgico de acuerdo a la edad y la maduracin esperada del sistema nervioso. Las reacciones posturales en general no se desarrollan del todo hasta las 6 a 8 semanas y su tasa de desarrollo es variable observndose un desarrollo ms temprano de las reacciones en las extremidades torcicas. La funcin vestibular es madura desde el nacimiento y se observa nistagmo fisiolgico normal desde que abren los ojos a la segunda semana de vida. La presencia de nistagmo patolgico continuo, inclinacin de cabeza y marcha en crculos es siempre anormal. Los reflejos palpebral y corneal aparecen en cuanto el cachorro abre los ojos. La actividad electrorretinogrfica no aparece hasta alrededor del da 10 de vida y no completa su desarrollo hasta los 28 das, mientras que el potencial crtico-visual evocado madura hacia la 4 a 5 semana. El seguimiento visual se torna importante recin hacia la 3 a 4 semana. Los reflejos pupilares a la luz no maduran hasta la 4 semana por lo que hasta esta fecha el estmulo con la luz puntiforme podr ocasionar contraccin y dilatacin pupilar rtmica (hippus), lo que se caracteriza como una reaccin normal. La anisocoria es siempre anormal e indica dao severo. La colocacin visual debe presentarse desde que abren los ojos y fortalecerse en forma gradual a medida que maduran las reacciones posturales. Tratamiento Los objetivos de tratamiento en el TEC son el asegurar la perfusin y oxigenacin cerebral sin incrementar el edema y/o hemorragia cerebral y la presin intracraneana. La oxigenoterapia es muy importante y debern observarse las mismas especificaciones anteriormente expresadas en cuanto a FiO2, humidificacin y calentamiento, ya que la termorregulacin es an defectuosa en los cachorros de esta edad y el TEC puede inducir una interferencia adicional.

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Los cachorros con TEC debern recibir fluidoterapia conservadora de preferencia con una solucin isotnica isoonctica (2/3 de Haes-steril al 6% + 1/3 de NaCl 0,9%) para prevenir el edema cerebral y los inconvenientes de las soluciones hipertnicas e hiperoncticas en las hemorragias cerebrales. El manejo del dolor es fundamental para reducir el stress y el consumo de oxgeno cerebral. Podrn utilizarse butorfanol a la dosis de 0.2 0.4 mg/kg iv, monitoreando siempre el sistema cardiorrespiratorio. La elevacin de la cabeza hasta 25 a 30 puede mejorar el drenaje del LCR, y disminuir la presin intracraneal. Sin embargo, la elevacin excesiva puede disminuir la presin de perfusin cerebral. Al elevar la cabeza del paciente debe evitarse la compresin de las venas yugulares, ya que el aumento de la presin venosa a este nivel se traduce rpidamente en un aumento de la PIC. En el tratamiento del TEC se ha descrito el uso de terapia ventilatoria para reducir la PIC. El objetivo es mantener la PaCO2 entre 25 - 35mmHg, ya que la hipocapnia excesiva (menos de 20mmHg) puede ocasionar vasoconstriccin excesiva y exacerbar la isquemia cerebral. Sin embargo, como especificramos con anterioridad la terapia ventilatoria en los pacientes pequeos puede resultar un desafo. La piedra angular de la terapia para la reduccin del edema cerebral y la presin intracraneal es el manitol. Las dosis recomendadas oscilan entre 0.5 2.0g/kg a una concentracin del 15 20%, administradas en 5 a 30 minutos luego mantenemos igual dosis subdividida en micro dosis para 24 horas (cada 2 horas) de acuerdo a la evolucin neurolgica del paciente. Una reduccin dramtica de la presin intracraneal puede observarse a los 5 a 10 minutos de su administracin, con una duracin de 3 a 5 horas. La infusin rpida de manitol puede producir un aumento transitorio de la PIC, por lo que debe ser evitada. Deben extremarse los cuidados adems para prevenir la deshidratacin del cachorro. El uso de corticoides es extremadamente controversial, clnica o experimentalmente no han demostrado reducir la PIC, el edema cerebral o mejorar la recuperacin del paciente. Basados en estudios retrospectivos doble ciegos, actualmente en medicina humana no se recomienda el uso de corticoides. Si a esta evidencia cientfica se suma la posibilidad de inmunosupresin en un perodo en el que la mayor fuente de morbilidad para el cachorro son las enfermedades virales, los corticoides estaran contraindicados. El monitoreo continuo de la Presin intracraneal (PIC) en los cachorros es extremadamente difcil, en pediatra humana se ha comprobado que los valores normales dependen de la edad datos que an no disponemos en medicina veterinaria. El monitoreo de la hemodinmica cerebral a travs de la determinacin de la saturacin de oxigeno en la vena yugular interna (SO2Y = 55 - 75Vol%) y la determinacin de la extraccin cerebral de oxgeno mediante la diferencia arterio-yugular en el contenido de oxgeno (Da-yO2 = SaO2 - SyO2 x 1.39 x Hb/100mg/dl, cuyos valores normales son entre 4-9 Vol%), podran resultar un monitoreo certero y ms accesible a nuestras posibilidades. Sin embargo, la instrumentacin de estas medidas implican costos ms elevados, por lo que no han sido aplicados en medicina veterinaria y requieren por lo tanto mayor investigacin. Las heridas por mordedura son muy contaminadas por lo que resulta muy importante la exploracin, desbridamiento y lavado apropiado para evitar la formacin de abscesos y la implementacin de una terapia antibitica adecuada. Dada su mayor superficie corporal expuesta y su fase de desarrollo, los cachorros presentan mayores requerimientos de energa que los adultos por lo que el soporte nutricional debe iniciarse lo antes posible. La instrumentacin temprana de fluidoterapia microenteral (glucosa, glutamina, arginina y electrolitos) mediante una sonda naso-gstrica previene la atrofia

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gastrointestinal, la translocacin bacteriana y la sepsis. De no restaurarse la conciencia y la alimentacin voluntaria, deber implementarse nutricin enteral completa.

3. 6 A 12 SEMANAS DE VIDA PREDISPOSICIN A LA SEPSIS El shock como consecuencia del traumatismo induce hipoxia gastrointestinal y translocacin bacteriana. El desarrollo de bacteremia en los cachorros y gatos de 2 a 16 semanas de edad influye en su supervivencia. La pobre termorregulacin, la falta de estmulo a las clulas enterales por la inanicin y la nutricin inadecuada de los pacientes con lesiones severas predisponen al desarrollo de infeccin y septicemia como consecuencia de la bacteremia. Las manifestaciones clnicas de la sepsis pueden ser difciles de reconocer, sin embargo, los signos tpicos en cachorros y gatitos son llanto incesante, frecuencia respiratoria incrementada, debilidad, hipotermia, y en estados avanzados descamacin de las extremidades. Los hemogramas de los animales septicmicos marcan una anemia normoctica normocromica, leucopenia o leucocitosis con neutrofilia moderada y desviacin a la izquierda y en ocasiones trombocitopenia. Debido al escaso desarrollo de la funcionalidad heptica la hipoglicemia es el hallazgo ms frecuente Los valores encontrados en el perfil qumico del plasma y del urianlisis pueden reflejar una disfuncin de un rgano especfico o disfuncin multiorgnica. Tratamiento El mejor tratamiento de la sepsis es la prevencin. Evidentemente no podremos reducir los daos ocasionados por la lesin traumtica primaria pero s podemos incidir sobre las posibles lesiones secundarias. Las principales causas del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica en los cachorros son la hipoxia tisular, la hipotermia y la translocacin bacteriana por lo que nuestro tratamiento debe estar dirigido a corregir la hipoxia y reducir el dao a la barrera gastrointestinal. La fluidoterapia es la piedra fundamental del tratamiento del shock, se deben administrar fluidos por va endovenosa o intrasea para corregir la hipovolemia y administrar oxgeno para contrarrestar la hipoxemia. La glucosa es el principal sustrato de la respiracin celular y el alimento primario del SNC por lo que debe administrarse glucosa cuando la hipoglucemia esta presente. Es fundamental conservar la fuerza onctica del vascular para reducir la posibilidad de desarrollo de edema pulmonar, para favorecer la absorcin a nivel intestinal y disminuir la prdida de fluidos hacia terceros espacios (diarrea). Cuando las protenas plasmticas totales caen por debajo de 2.5g/dl existe una limitacin en la absorcin intestinal, y si bajan a 1.5g/dl existe excrecin intestinal neta por lo que resulta fundamental el mantener las PPT por encima de 2.5g/dl mediante la transfusin de plasma. Deben implementarse maniobras tendientes a minimizar las prdidas de calor y corregir la hipotermia. Esto incluye la administracin de fluidos tibios, aire caliente, y uso de fuentes de calentamiento externo como botellas de agua caliente, mantas y lmparas. Deben extremarse las precauciones para evitar las quemaduras. La principal fuente de alimento de los entericitos es el alimento que se recibe por va oral. En los cachorros que se prevea un retraso en la alimentacin enteral voluntaria, el deterioro de la barrera gastrointestinal se puede prevenir mediante la implementacin de fluidoterapia microenteral en etapas tempranas (2 -12 horas desde la admisin). La fluidoterapia

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microenteral consiste en la administracin de glucosa, electrolitos y ciertos aminocidos que se tornan esenciales en la enfermedad como glutamina (en concentracin del 2% o 0.5mg/kg/da), glicina (concentracin 3 8.5%) y arginina (137 200mg/kg/da) por va enteral. Esto se logra colocando una sonda nasogstrica por la cual se administra la mezcla en bolos repetidos o mediante infusin continua. La fluidoterapia microenteral se inicia a una dosis de 0.05ml/kg/hora hasta alcanzar 1 2ml/kg/hora en infusin continua, o en bolos de 5 ml/kg inicialmente hasta alcanzar dosis no superiores a 40ml/kg que es la capacidad estomacal total de los cachorros. La administracin de enemas de carbn activado puede reducir la flora patgena y la produccin de toxinas a nivel local. En la mayora de las ocasiones, la terapia antimicrobiana de ser necesaria es seleccionada empricamente. Debido a la inmunodeficiencia relativa de los cachorros se prefiere una combinacin antibitica bactericida de amplio espectro. Estos agentes deben de ser administrados por va IV o intrasea ya que la absorcin es deficiente cuando se utiliza la va oral, SC o IM. La distribucin de las drogas, especialmente en cachorros y gatitos menores de 5 semanas, difiere respecto a la de los adultos ya que existen diferencias en la composicin corporal, bajo porcentaje de grasa corporal, alto porcentaje de agua, bajas concentraciones de albmina y pobre desarrollo en la barrera hematoenceflica. Por esto, se deben tener ciertas consideraciones en cuanto a la eleccin de las drogas y la determinacin de las dosis e intervalos. Los aminoglicosidos son nefro y ototxicos (neomicina, estreptomicina, kanamicina, amikacina, gentamicina, tobramicina y netilmicina). El riesgo de usarlos en cachorros y gatitos de 4-16 semanas de edad, puede prevalecer el beneficio de estos agentes. Generalmente la terapia de eleccin incluye la combinacin de cefalosporinas y metronidazol aunque debern realizarse algunas modificaciones respecto a la dosis respecto a las recomendadas para adultos. En general se reduce la dosis hasta en un 30-50%, cuando los agentes microbianos son administrados en la septicemia de los cachorros y gatitos Indicaciones generales en el tratamiento y prevencin de la sepsis en los cachorros Prevenir/corregir la hipotermia - Procedimientos externos de calentamiento: brindar un ambiente de 30 a 32 C y 55 a 65% de humedad, utilizar una manta caliente o una botella con agua caliente (prevenir quemaduras por contacto). Lmparas (evitar quemaduras por radiacin) - Procedimientos internos de calentamiento: fluidos y oxigenoterapia tibia y humidificada - Tomarse por lo menos 20-30 min. para regular la temperatura del paciente - Girar al paciente cada hora - Registrar la temperatura rectal cada 30 a 60 min., temperatura ideal 38 a 38.5 C Terapia de fluidos parenterales - Terapia de reemplazo 1ml c/30 gr. primeras 2 semanas de vida; o 25 a 45 ml/kg - Terapia de mantenimiento 80 100ml/kg (periodo infantil 2 6 semanas) - Usar soluciones electrolticas combinadas con dextrosa al 5% o dextro-cloruradas (2.5% dextrosa en 0.45% NaCl) - Completar los fluidos con potasio a 20 mEq/L - Prevenir la sobrehidratacin y edema, Monitorear sonidos pulmonares, PA y PVC

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Administrar plasma si PPT < 2.5 3g/dl Terapia con glucosa - Administrar una solucin de dextrosa al 5% IV o intrasea. - Administrar 1-2 ml/kg de solucin de dextrosa al 10% en pacientes estuporosos o con depresin profunda - Los pacientes con signos neurolgicos severos podrn recibir 0.25ml/25g (1ml/100g) de peso de dextrosa al 20% por va endovenosa o intrasea. - Mantenga una concentracin de glucosa de 80-200 mg/dl en plasma para la euglicemia. Terapia con oxgeno - Administrar el oxgeno por medio de una mascarilla o catter intranasal para contrarrestar la hipoxemia. - FiO2 del 40%; aire humidificado y caliente para evitar la hipotermia. FiO2 > pueden ocasionar fibroplasia retrolental y ceguera. - Monitoreo: Ausencia de distress respiratorio SaO2 > 90 - 95 % PaO2 > 70 mmHg Si PaO2 < 70 mmHg con FiO2 del 50% hipoxemia no respondente requiere terapia ventilatoria (PEEP y ventilacin de alta frecuencia VAF) Terapia nutricional - Alimentacin enteral contraindicada hasta la correccin de la deshidratacin e la hipotermia - Implementar fluidoterapia microenteral una vez que se revierte deshidratacin e hipotermia - Animarlo al consumo de comida una vez que tenga la temperatura corporal normal y est hidratado completamente. - Sino se alimenta en 24 a 36 horas nutricin enteral total 22 a 26 Kcal. por 100 gm del peso del cuerpo en los primeros tres meses de vida. Terapia antimicrobiana. - Colecte muestras para cultivos (sangre completa, orina, exudados, heces) antes de iniciar la terapia de antibiticos. - Para hemocultivos, colecte 1ml de sangre completa aspticamente. En adultos, se han demostrado mayores posibilidades de cultivos positivos cuando la muestra se toma en perodos febriles; sin embargo, el perodo febril muchas veces con es detectado en loa pacientes ms jvenes (menos de 2 semanas) - Para cultivo de orina, recolecte la orina por cistocentesis - Para cultivos en heces, recolecte las heces por medios conocidos. - El tratamiento emprico con agentes antimicrobianos, comienza inmediatamente despus de la recoleccin de las muestras para cultivo. - Ajuste el intervalo de la dosis de los agentes seleccionados. - Administre el agente antImicrobiano por va intrasea o IV. Monitoreo - Observar la mejora en el comportamiento general del paciente. - Regularmente hay que revisar el estado cardiopulmonar, MM, TLLC, FC, FR, PA (PAS 80 100mmHg, MAP 60 -80mmHg), PVC (2 5 cmH2O) - Pesar el paciente de 3-4 veces al da para un control de la ganancia del mismo.

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3.1 Traumatismos por automviles y cadas de altura La menor masa corporal para absorber la energa aplicada, hace que los cachorros en general presenten lesiones ms graves en relacin a la fuerza aplicada. La gran variedad de lesiones que se suelen presentan en estos casos, y la cantidad de rganos o tejidos que pueden estar comprometidos, hace que el manejo inicial sea un gran desafo para el clnico de urgencias. Los traumatismos por automvil y las cadas de altura pueden producir trauma torcico, abdominal y fracturas apendiculares. Los pacientes vctimas de este tipo de trauma son por lo general pacientes politraumatizados por lo que se debe seguir siempre el ABC, realizando un diagnstico rpido y priorizado de los problemas ms graves, y estabilizando el paciente. Debe darse prioridad a aquellas injurias que produzcan compromiso respiratorio, como la seccin de la trquea, o un neumotrax abierto, seguidas de aquellas que induzcan hemorragias graves. La anamnesis debe incluir si fuera posible una descripcin del accidente, ya que da idea de la magnitud del trauma y de las fuerzas involucradas. atropellos: tratar de identificar el tipo de vehculo involucrado y si el paciente fue golpeado o aplastado por el mvil, en este ltimo caso sera importante tratar determinar en que zona corporal, etc. cadas: tratar de determinar la altura aproximada o piso del cual cay, no es lo mismo caer del 1 que del 4 piso. golpes: tratar de determinar el tipo de golpe, el objeto, etc., si esta involucrado algn propietario del paciente es generalmente la situacin ms difcil de precisar. Recordar: los traumatismos ms fuertes suelen producir lesiones ms severas, sin embargo, en los cachorros aun accidentes ligeros pueden ser la causa de lesiones serias. Debera establecerse el tiempo transcurrido desde el evento traumtico hasta la llegada a la clnica. La correlacin de este tiempo con el estado del paciente nos da una idea respecto a la gravedad de las lesiones presentes. Evidentemente las lesiones presentes en un paciente que llega en shock en fase de descompensacin temprana 4 horas despus del accidente sern de mucho menor envergadura que las de un paciente que llega en igual estadio del shock a los 10 minutos del traumatismo. Tambin deberemos indagar sobre el estado fisiolgico del paciente antes del accidente incluyendo edad, hora de ltima ingesta, presencia de enfermedades previas.

a. Traumatismo torcico En el traumatismo torcico la presencia de contusin pulmonar severa con o sin neumotrax y fracturas costales es relativamente frecuente. La contusin pulmonar produce sangrado del parnquima y edema alveolar, lo cual afecta el intercambio gaseoso y en casos graves produce hipoxemia asociado a hipocapnea. Los signos clnicos pueden variar desde una ligera taquipnea hasta distress respiratorio grave con hemoptisis. El traumatismo torcico romo se asocia generalmente a la presencia de neumotrax o lanihemotrax cerrado. El examen fsico del cachorro generalmente revela taquipnea con un patrn respiratorio restrictivo, caracterizado por respiracin rpida y superficial, a la auscultacin los sonidos cardiacos y pulmonares estn disminuidos. Las fracturas de costillas cuando se presentan causan dolor intenso principalmente durante la inspiracin por lo que interfieren con la respiracin al limitar el rango de movimiento en forma voluntaria. Pueden tambin ser responsables de hemorragias y neumotrax por laceraciones

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del parnquima pulmonar. En algunas ocasiones las fracturas de costillas se asocian con desgarre de los msculos intercostales. Cuando se fracturan dos o ms costillas consecutivas en dos o ms puntos diferentes se produce inestabilidad de un segmento de la pared torcica, el cual se mueve en forma paradjica, es decir, el segmento inestable se deprime en inspiracin y se expande durante la expiracin, movimientos que son contrarios a los normales de la pared del trax. Esta alteracin anatmica funcional se conoce como trax volante y dependiendo del tamao del rea comprometida, puede observarse una significativa reduccin en la capacidad mecnica de movilizar aire en la respiracin espontnea, situacin que es agravada por el dolor que genera la movilidad de dicho segmento. La hernia diafragmtica se presenta tambin con relativa frecuencia en los cachorros. Las soluciones de continuidad del diafragma son generalmente extensas en estos pacientes, por lo que generalmente producen gran desplazamiento de las vsceras abdominales y compromiso relativamente severo de la respiracin. Tratamiento Como lo establece el protocolo ABCDE de tratamiento de los pacientes en condicin de emergencia, las lesiones que afectan al sistema respiratorio siempre son una prioridad en el paciente traumatizado. El objetivo primario es siempre mantener una adecuada oxigenacin tisular, para lo que debemos establecer una va area permeable e iniciar terapia de oxgeno (FiO2 crecientes hasta un mximo de 50%) y una fluidoterapia adecuada para revertir el shock. La terapia de lquidos debe ser muy cuidadosa, ya que los pacientes con contusin pulmonar tienen una mayor tendencia a desarrollar edema y esto es an ms pronunciado en los cachorros. En los pacientes ms graves es altamente aconsejable en estos casos monitorear la presin venosa central y realizar una resucitacin hipotensiva tendiente a mantener una presin de perfusin normal con el menor aumento de la presin hidrosttica vascular (MAP 60 80mmHg, PAS 80 100mmHg, PVC 2 5 cmH2O). Una vez realizada la estabilizacin primaria se podrn realizar algunas maniobras tendientes al diagnstico. El diagnstico primario del trauma torcico es primariamente clnico. Tanto en medicina humana como veterinaria las radiografas torcicas han demostrado una confiabilidad variable en el diagnstico de contusin pulmonar, y del neumotrax, y lo que es ms grave implica un riesgo incrementado de deterioro clnico en pacientes crticos y traumatizados. Recientemente se han publicado algunos trabajos utilizando TFAST (Thoracic Focused Assesment with Sonography for Trauma). Est tcnica utiliza un protocolo de cuatro imgenes, bilateralmente en el espacio 7 a 9 en la regin dorso lateral de la pared torcica sosteniendo la sonda en forma horizontal y movindola en forma perpendicular al trax de craneal a caudal entre dos costillas; y en el 5 a 6 espacio intercostal en la regin ventro lateral por detrs del codo (sitios pericardios) donde la sonda debe moverse a lo largo de los ejes longitudinal y transversal. En un estudio reciente realizado sobre 145 pacientes traumatizados, la TFAST demostr ser un diagnstico confiable de neumotrax y otras injurias torcicas incluyendo fracturas costales, desgarros musculares, hernia diafragmtica, hemotrax, hemopericardio y sus combinaciones. Tambin se concluy que requiere entrenamiento y experiencia. Otros mtodos diagnsticos y de monitoreo incluyen la saturacin de hemoglobina SaO 2 por oximetra de pulso, capnografa y gases sanguneos si se encuentran disponibles. Si el distress respiratorio severo contina a pesar de una oxigenoterapia a una FiO2 del 40 al 50%, los parmetros de SaO2 no alcanzan el 90 % o la PaO2 no supera los 70 mmHg se

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diagnostica la presencia de hipoxemia no respondente lo cual es indicativo de la necesidad de ventilacin mecnico y PEEP para realizar el reclutamiento alveolar. El uso de PEEP en los pacientes con contusin pulmonar disminuye el dao adicional de los alvolos contusionados. Las caractersticas del surfactante del alveolo contusionado varan como consecuencia de la injuria por lo que el ciclo de colapso completo-insuflacin que se produce durante el ciclo respiratorio induce mayor dao a la membrana alveolar, la PEEP imposibilita el colapso completo reduciendo la injuria mecnica. Un inconveniente importante de la PEEP es que de ser excesiva puede disminuir el retorno venoso al limitar la presin negativa dentro de la cavidad torcica durante la inspiracin y al ejercer presin sobre las depresibles paredes venosas. Esta cada en el retorno venoso al corazn disminuye la precarga y reduce el gasto cardaco lo que podra acentuar la hipoxia tisular. Debido al dimetro relativo ms pequeo de las cavas en los cachorros este efecto podra presentarse a presiones de PEEP inferiores. Una forma de reducir esta posible complicacin es aplicar la tcnica anteriormente descripta de ventilacin de alta frecuencia (VAF) que permite buenos niveles de oxigenacin y reclutamiento alveolar a presiones ms bajas. Una indicacin adicional para la ventilacin mecnica es la presencia de insuficiencia alveolar aguda con incremento de la PaCO2 y acidosis respiratoria. El objetivo teraputico en este caso es mantener la PaCO2 entre 40-45 mmHg mantener el pH superior a 7.30. El deterioro de la condicin de un paciente con trauma torcico y ventilacin mecnica puede corresponder a la generacin o exacerbacin del escape de aire a travs de los alvolos lesionados y consecuente generacin de neumotrax. Estos pacientes requerirn la colocacin de un tubo de toracotoma y un sistema de aspiracin continua. En los pacientes con neumotrax simple una toracocentesis mediante una aguja o catter introducido a la cavidad torcica a travs del tercio superior de un espacio intercostal ubicado entre el 4 y 8 del lado afectado, y la aspiracin del aire presente con una jeringa a travs de una llave de tres vas puede mejor mucho el estado de oxigenacin y ventilacin del cachorro. Esta maniobra debe repetirse con alguna frecuencia decreciente, cada 2 a 4 hrs. El primer da segn la evolucin del paciente. Si la mejora del paciente es de muy corta duracin (< a hora o 1 hora) lo ms probable es que nos encontremos frente a una lesin pulmonar que contina generando aire en la cavidad torcica. De acuerdo a la gravedad de la sintomatologa y a las posibilidades de monitoreo y cuidados de cada clnica, podr decidirse el abordaje quirrgico del trax o la colocacin de un tubo de toracotoma y aspiracin constante. Cuando la fuga es relativamente pequea la utilizacin de una vlvula de Heilmich puede ser suficiente, en caso contrario se requerir la colocacin de un sistema de aspiracin constante con sello de agua. Si pasadas 36 a 48 horas contina producindose gas en forma constante, deber abordarse el trax y reparar la lesin. Los hemotrax de baja presin desde vasos pequeos pueden ser solucionados mediante toracocentesis, aspirando slo la cantidad de sangre que logre aliviar la dificultad respiratoria. Se deben administrar lquidos por va intravenosa o sangre en los casos en que no se logre mantener una volemia adecuada. La sangre colectada en forma estril puede ser reinfundida utilizando un equipo de transfusin. Si el sangrado continua, a pesar del manejo inicial, se debe realizar una toracotoma exploratoria y ligar los vasos sangrantes o lobectoma parcial o total, si el afectado es un lbulo pulmonar. El manejo de las fracturas costales sin otra complicacin, consiste en reposo de jaula, bloqueo intercostal con anestsico local de duracin prolongada (bupivacaina) y analgsicos por va parenteral.

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La forma correcta de tratar el trax volante es lograr que el segmento volante se mueva en forma sincrnica con el resto de la pared torcica. Esto se logra pasando unas puntos de nylon por debajo de las costillas involucradas en el segmento volante, las cuales se fijan a un aparto de fijacin externa (una placa plstica semi-flexible). Esta placa debe abarcar al menos dos espacios intercostales por delante y detrs del sector fracturado y un centmetro por dorsal y ventral de los sitios de fractura y debe ser fijada subsecuentemente tambin a las costillas del sector sano. El sistema logra as el movimiento en bloque de todo el sector, es extremadamente sencillo de aplicar, econmico y resulta ser tambin un tratamiento definitivo. Pasados unos 20 das cuando se observen signos de osificacin del sitio de fractura se procede a retirar el fijador externo. El manejo del dolor es parte muy importante y para esto se recomienda bloquear los nervios intercostales inyectando de 0.25 a 0.50 ml de bupivacaina al 5% en el aspecto caudal de las costillas. La hernia diafragmtica del cachorro comnmente requiere ciruga. Aunque en general, para los adultos se recomienda estabilizar y operar despus de pasadas 24 horas, en mi experiencia, la gran extensin de la solucin de continuidad hace que el distress respiratorio sea muy importante por lo que se requerirn ciruga temprana para la estabilizacin efectiva.

b. Traumatismo abdominal Un porcentaje importante de los cachorros politraumatizados presentan lesiones que afectan a la cavidad abdominal. El abdomen es una cavidad cerrada que incluye mltiples rganos y sistemas. La resolucin satisfactoria de muchos casos de trauma abdominal requerir tratamiento quirrgico, mientras que otros se resolvern en forma adecuada con tratamiento conservador. As resulta fundamental conocer y comprender tanto los mecanismos de injuria, como las diferentes herramientas diagnsticas disponibles su utilidad y limitaciones para poder determinar la necesidad o no de ciruga. El examen especfico de la cavidad abdominal, debe incluir la inspeccin, palpacin y el uso de alguno de los mtodos complementarios como abdominocentesis, lavado peritoneal diagnstico, radiografas, ultrasonografa, tomografa, entre otros. La inspeccin de la regin abdominal debe evaluar la presencia de heridas, laceraciones, hernias y hematomas. Los hematomas en la regin umbilical sugieren la presencia de hemorragia intraperitoneal, los hematomas perineales podran indicar la presencia de hemorragia retroperitoneal, mientras que los hematomas ubicados en la regin pbica indicaran la presencia de fracturas de pubis, traumatismo de uretra y/o vejiga. La evaluacin de los movimientos de la pared abdominal podra revelar la presencia de movimiento paradojal respecto de los movimientos respiratorios elevar la sospecha respecto a la presencia de hernia diafragmtica. La palpacin abdominal permite localizar la presencia de dolor, y en ocasiones ubicar dicho dolor en alguna zona de la cavidad peritoneal en lo particular. Es posible detectar la presencia de masas anormales que pudiesen sugerir la formacin de hematomas viscerales o la acumulacin de lquido intraperitoneal (sangre. Orina, linfa, bilis) y la ausencia de una vejiga distendida que puede sugerir ruptura vesical. Si se presentan heridas, estas deben explorarse cuidadosamente con el fin de determinar si son perforantes o no y detectar la presencia de cuerpos extraos. Este procedimiento debe hacerse siempre en condiciones aspticas.

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La FAST (Focused abdominal sonography for trauma) se desarroll en humanos para la evaluacin de la presencia de fluido abdominal libre y la presencia de lesiones de rganos parenquimatosos o vsceras huecas en el trauma contuso o penetrante. El protocolo FAST se describe en el perro y el gato y consiste en el examen de cuatro regiones con el paciente en decbito lateral izquierdo: (1) inmediatamente caudal al proceso xifoides (2) en la lnea media ventral sobre la vejiga, (3) en el flanco derecho regin (no gravedad dependiente) y, (4) sobre la regin ms dependiente de la gravedad en el flanco izquierdo. En un estudio prospectivo de 100 perros adultos con traumatismo por automvil se encontr un 96% de sensibilidad y un 100% de especificidad en la deteccin de lquido libre. No es especfico para la deteccin de hemoabdomen y tampoco es siempre posible localizar la fuente especfica de sangrado La centesis abdominal es un mtodo til, rpido y sencillo que permite muchas veces confirmar la presencia de hemorragia abdominal o de ruptura de rganos huecos (GI, vejiga, vescula biliar). Debe realizarse siempre despus de la evaluacin ultrasonogrfica para evitar la introduccin de aire que pueda inducir a equivocaciones. Puede realizarse conjuntamente con los procedimientos de resucitacin mediante la introduccin una aguja 18 a 22 G un centmetro por detrs de la cicatriz umbilical. Si esta puncin resulta negativa se procede a realizar la puncin en cuadrantes, estableciendo dos cuadrantes a cada lado de la lnea media a craneal de dicha cicatriz y dos a caudal de la misma. La principal limitante de este mtodo es que segn algunos estudios realizados, debe existir una colecta mnima de 5,2 - 6,6ml/kg de peso para que el resultado sea positivo en un 72%, mientras que otros estudios slo reportan un 47 52% de eficacia. Puede incrementarse su efectividad realizando la puncin dirigida por ultrasonido, puncionando los sitios donde se visualiza sacos acmulo fluido. Si resulta positiva, se procede a colectar el fluido en tubo seco y en uno con EDTA. Se puede realizar una evaluacin grosera del lquido colectado mediante la valoracin colorimtrica, as rojo en caso de hemorragia verdoso en caso de ruptura de vescula o vas biliares amarillento en caso de ruptura de vejiga o vas urinarias verdoso caf en caso de ruptura de intestino

La sangre colectada en la cavidad abdominal procedente de una hemorragia tiende a desfibrinarse como consecuencia de su contacto con las superficies serosas por lo que no coagula, mientras que la proveniente de una puncin accidental si lo hace. As mismo, como consecuencia de la presencia de una reserva de eritrocitos a nivel del bazo, y de la absorcin de agua y electrolitos a travs de la membrana peritoneal, el hematocrito de la sangre colectada a nivel de la cavidad abdominal tiende a ser mayor que el Hto. De la sangre perifrica. La paracentesis repetida durante la estabilizacin es til para monitorear el progreso de la hemorragia abdominal. Un incremento del Hto. En la colecta acompaado de descenso del Hto. Perifrico indica hemorragia activa. El lavado peritoneal diagnstico ha demostrado una mayor sensibilidad en la deteccin de lesiones de rganos abdominales. El LPD puede ser realizado en los cachorros mediante la introduccin de un catter de 14 16 G con orificios laterales adicionales en la cavidad abdominal a travs de una pequea incisin en la cicatriz umbilical orientado en sentido caudal. Se instilan 20ml/kg de solucin salina tibia. Posteriormente se rota o mece o al paciente y se realiza la colecta del lquido abdominal.

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La deteccin de sangre, bilis, bacterias, fibras de alimento, amilasa o creatinina mayor al nivel srico o pH muy cido, se consideran resultados positivos y son indicacin de exploracin quirrgica de abdomen. Una evaluacin ms certera y objetiva se obtiene al realizar diferentes pruebas de laboratorio incluyendo recuento eritrocitario y leucocitario, valoraciones seriadas del hematocrito Hto. Y de las protenas plasmticas totales PPT, citologa, BUN o creatinina, y bilirrubina. La presencia de: Un recuento eritrocitario con valores mayores a 100,000/mm3 indica presencia de hemorragia Un recuento leucocitario mayor a 500/mm3 se considera como un resultado positivo. Bilirrubina: indica prdida biliar desde el rbol hepatobiliar o tracto GI proximal. El lavado peritoneal diagnstico resulta de utilidad en el diagnstico temprano de estas lesiones. Las soluciones de continuidad del conducto biliar comn y el coldoco tienden a pasar desapercibidas hasta pasados 20 das desde el accidente cuando la emaciacin, la ictericia y la ascitis producto del acmulo de bilis y de la peritonitis irritativa consecuente son extremadamente evidentes. Amilasa: indica pancreatitis o isquemia intestinal Creatinina: indica fuga de orina hacia la cavidad abdominal, los niveles de creatinina intraperitoneal tienden a ser mayores que los plasmticos. La medicin de urea no resulta tan efectiva dado que los valores intraperitoneales tienden equilibrase rpidamente con los valores sanguneos. lanito-aminotrasferasa: indican trauma heptico directo o inflamacin Fosfatasa alcalina: isquemia o perforacin del intestino delgado

Tratamiento El tratamiento para el sangrado abdominal discreto incluye oxigenoterapia, fluidoterapia y de ser necesario la transfusin de clulas sanguneas. En estos casos de hemorragia no controlada se debe realizar resucitacin hipotensiva, para lo cual es recomendable monitorear la presin arterial y mantener la presin sistlica alrededor de 80 a 100 mmHg. En el control de hemorragias de bajo grado, hay quienes recomiendan la aplicacin de un vendaje de compresin abdominal. Este tipo de vendaje se realiza de distal a craneal incluyendo los miembros posteriores (de no ser as se vera afectado el retorno venoso de los mismos lo que producira edema). Al aplicarlo la presin ejercida por el mismo no debe su superar los 40 a 60mmHg, esto es de importancia fundamental en los cachorros. La teora detrs de la aplicacin de este tipo de vendaje es que dada la naturaleza elstica de las paredes vasculares, la reduccin del lumen de los vasos lesionados disminuira no slo el flujo sanguneo local, sino tambin el tamao relativo de la perforacin de su pared. Su aplicacin est totalmente contraindicada en pacientes con hernia diafragmtica ya que aumentara la cantidad de rganos abdominales que se desplazan hacia el trax; y en los pacientes con compromiso respiratorio dado que disminuira el componente abdominal de la respiracin. El vendaje debe permanecer en su lugar durante varias horas (12 a 24hs) con la finalidad de obtener la formacin de cogulos estables y la reparacin vascular definitiva. Este tratamiento requiere monitoreo frecuente del paciente para detectar en forma precoz el agravamiento de su condicin, la cual se manifiesta como la incapacidad de mantener la PA, y la PVC en valores compatibles con una resucitacin efectiva (PAS 80 a 100mmHg, MAP 60 a 80mmHg, PVC entre 2 -5 cm de agua).

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El principal inconveniente que personalmente le encuentro a este sistema es que una vez detectado el agravamiento de la condicin del paciente, necesitamos realizar una intervencin quirrgica con relativa celeridad a efectos de controlar en forma definitiva la fuente de sangrado. Sin embargo, si retirramos en forma inmediata el vendaje de contrapresin, provocaramos una cada abrupta de la presin arterial que podra provocar la muerte del paciente. Este tipo de vendaje debe ser retirado en forma paulatina, aflojando una o dos vueltas, reforzando la fluidoterapia y de ser posible aportando sangre, y una vez alcanzada un PA medianamente estable se procedera a retirar otro par de vueltas, as hasta descubrir toda la superficie abdominal como para permitir la realizacin de la laparotoma. Indudablemente esto implica tiempo, y muchas veces genera situaciones en las que no tenemos el control de la situacin, ya que no resulta posible mantener la presin arterial sin detener la hemorragia y tenemos obstaculizado el acceso al abdomen. La laparotoma exploratoria est indicada en las hemorragias graves y en aquellas que no se estabilizan a pesar de la terapia, y cuando hay evidencia de perforacin de vsceras huecas. Es conveniente que la cavidad abdominal sea abordada a travs de una incisin amplia sobre la lnea alba. Luego se procede a reparar los rganos afectados. En los cachorros y gatitos pequeos que requieran reseccin y anastomosis de algn sector del intestino delgado, es importante asegurar una permeabilidad adecuada del intestino. Para lograrlo a veces es conveniente realizar un corte divergente de ambos extremos intestinales desde el sector mesentrico hacia el antimesentrico, lo que incrementa el rea de seccin y anastomosis. Finalizada todas las reparaciones, se lava ampliamente la cavidad abdominal con solucin salina fisiolgica tibia, utilizando un mnimo de 2 litros retirando posteriormente todo el fluido. Dependiendo del grado de contaminacin y/o infeccin, y del tiempo transcurrido desde el traumatismo el cirujano podr resolver realizar o no el cierre completo de la pared abdominal. Varios estudios clnicos han demostrado una mayor alta hospitalaria y una menor morbilidad y mortalidad de los pacientes con peritonitis declarada que se manejan dejando el abdomen parcialmente abierto para permitir el drenaje. Esto se logra mediante la realizacin de una sutura laxa de la pared muscular y la colocacin de un vendaje estril el cual deber ser cambiado peridicamente de acuerdo al grado de exudacin peritoneal.

c. Fracturas apendiculares Las fracturas apendiculares no suelen comprometer la vida del paciente en forma inmediata a no ser que se acompaen de hemorragias severas. Las fracturas distales al codo y a la rodilla requerirn estabilizacin primaria mediante el uso de frulas para evitar el traumatismo adicional a los tejidos blandos que podr exponerlas. Las fracturas expuestas implican el riesgo adicional de desarrollo de osteomielitis, el peor de los temores de los cirujanos ortopdicos. En el manejo primario adecuado de este tipo de lesiones, radica gran parte del xito o fracaso de la ciruga ortopdica ulterior. La limpieza adecuada de la herida que involucra una fractura expuesta, minimiza la contaminacin adicional por bacterias oportunistas que se encuentran en la piel. A pesar de que la herida se encuentra contaminada, es muy importante mantener una asepsia estricta, el no lograrlo puede ser una falla de consecuencias desastrosas. Debe prepararse la zona en forma asptica, y utilizar campos e instrumental estriles. Frecuentemente, el fragmento seo injuriante se retrae por debajo de la piel, localizndose en una posicin cercana a la anatmica. Sin embargo, en ciertas ocasiones este fragmento protruye a travs de la herida. Si esto es as, nunca debe intentarse reducir este fragmento, ya

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que esto implicara inocular en los tejidos profundos un mayor caudal de contaminantes. Este fragmento debe cubrirse con un apsito estril embebido solucin salina estril, y proceder as a depilar y lavar abundantemente el rea. Una vez preparada la zona retirar el apsito que cubre el fragmento seo, y colocar campos estriles. Debridar y lavar abundantemente la herida. Los fragmentos seos deben ser preservados siempre que sea posible, pero se debe ser cauto en decidir si sern utilizados o no en la reparacin de la fractura. Es de importancia fundamental, no perturbar la unin de estos fragmentos a los tejidos blandos, dado que estos sern de mayor utilidad en la reparacin ulterior de la fractura. Aplicar un vendaje estril antes de referir el caso. Cuando est indicado, este vendaje puede ser utilizado para estabilizar la fractura y proveer confort al paciente. La estabilizacin de una fractura con un vendaje, depende de su localizacin. Las fracturas distales, por debajo del codo o la rodilla, pueden ser estabilizadas con vendajes de tipo RobertJones modificado. Las fracturas proximales no deben ser vendadas a menos que se utilice un vendaje de tipo spica. La terapia antibitica debe ser iniciada tan pronto como sea posible. La administracin endovenosa de una cefalosporina de primera generacin, es una buena eleccin. Aquellos pacientes con fracturas expuestas que no reciben un tratamiento antibitico apropiado en las primeras tres horas post traumatismo, presentan un riesgo mayor desarrollar infecciones.

3.2 Traumatismos por mordedura Las heridas por mordedura resultan en perforacin, aplastamiento, laceracin, y/o avulsin de los tejidos. Es muy importante recordar que algunas lesiones por mordedura pueden presentar un efecto iceberg, exhibiendo una pequea herida punzante en el exterior y dao severo de estructuras profundas. Esto especialmente importante en los cachorros, dada su talla pequea y la flexibilidad de sus tejidos las heridas por mordedura en este perodo de sus vidas frecuentemente resultan en penetrante abdominal o torcica. As todas las heridas localizadas en estas reas deben ser exploradas quirrgicamente para establecer su extensin y el grado de compromiso de los diferentes rganos. Tratamiento Debe darse prioridad a aquellas injurias que produzcan compromiso respiratorio, como la seccin de la trquea o un neumotrax abierto, seguidas de aquellas que induzcan hemorragias graves como el desgarro de las cartidas, yugulares o femorales. Las heridas punzantes aunadas a la presencia de soluciones de continuidad en los msculos intercostales o hundimientos torcicos deben ser exploradas quirrgicamente. Es importante intubar estos pacientes y tener preparado un soporte ventilatorio ya que muchas veces la relativa integridad de la piel es lo nico que impide la presencia del neumotrax abierto. Si existen heridas punzantes y/o hernias traumticas en la regin abdominal, es conveniente realizar una laparotoma exploratoria, ya que es frecuente encontrar lesiones penetrantes o perforantes del tracto gastrointestinal, e injurias a otros rganos y tejidos abdominales que pueden estar enmascaradas. Es importante, que la cavidad abdominal sea abordada a travs de una incisin amplia sobre la lnea alba y no a travs de una laceracin o desgarro de los tejidos inducido por el traumatismo. Esto permite una mejor visualizacin y evaluacin del dao. Una vez reparados los rganos afectados, se debe lavar ampliamente la cavidad torcica o abdominal con solucin salina fisiolgica, suturar los msculos y la piel.

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Debido al potencial infeccioso de las heridas por mordeduras est indicado el tratamiento antibitico sistmico con antibiticos de amplio espectro, durante un mnimo de cinco das. Se administrar la teraputica adecuada para el manejo del dolor 3.3 Electrocucin La fuente ms habitual de este traumatismo es el masticar cables elctricos. La corriente elctrica puede interferir la actividad electrofisiolgica de los tejidos excitables pudiendo inducir espasmos musculares, fibrilacin ventricular, inconciencia, apnea y muerte. Al transformarse en calor la corriente elctrica causa quemaduras por coagulacin en las zonas de contacto directo y en ocasiones en los lugares de salida o tierra. El desarrollo de edema pulmonar es una secuela habitual. En forma inmediata se pueden observar convulsiones tnico-clnicas, defecacin, rigidez extensora e inconciencia. Si se recuperan del episodio agudo los cachorros se mostrarn atxicos y desorientados. Las lesiones por quemaduras son fras, circunscriptas, amarillo plidas y sin sangre y generalmente se presentan en la comisura oral, encas, dorso de la lengua y paladar. Tratamiento Los pacientes estables simplemente se recomienda observacin cercana debido al posible desarrollo de edema pulmonar y facial, as como vigilar su capacidad para alimentarse debido a la presencia de quemaduras orales. En los pacientes inconcientes, colapsados o atxicos debe establecerse una va area permeable, un acceso venoso y monitoreo electrocardiogrfico. La fluidoterapia debe tender a la resucitacin hipotensiva (MAP 60mmHg, PAS 80 100mmHg, PVC 2 5 cmH2O) debido al riesgo incrementado de edema pulmonar. De preferencia se utilizarn soluciones isotnicas isooncticas. El edema pulmonar se trata con oxigenoterapia y se recomienda la aplicar una mezcla de alcohol etlico: solucin salina (1:2) en el humidificador para reducir la formacin de burbujas. La terapia diurtica con furosemida 2 4mg/kg iv cada 6 horas segn requerimiento es altamente beneficiosa. El uso de broncodilatadores puede resultar beneficioso. La terapia ventilatoria con PEEP est altamente recomendada en el edema pulmonar fulminante. Las heridas por electrocucin son de evolucin lenta y el tejido desvitalizado puede demarcarse en un perodo de 2 a 3 semanas. Se recomienda la limpieza frecuente de estas heridas para evitar el acmulo de alimentos, la alimentacin con comidas blandas, y la ciruga reconstructiva pasadas las primeras 3 semanas si fuera necesario.

CONCLUSIN El desafo de brindar diagnstico y tratamiento a cachorros y gatitos traumatizados se plantea como consecuencia de su incompleto desarrollo y sus diferencias fisiopatolgicas. La madurez de los diferentes sistemas y las fuentes posibles de trauma varan con la edad de los cachorros. Existen tambin algunas diferencias en cuanto a la teraputica dada su termorregulacin deficiente, su propensin al desarrollo de edema pulmonar, sus necesidades particulares en cuanto a terapia ventilatoria dado el pequeo tamao de la caja torcica y de las vas respiratorias, sus requerimientos energticos aumentados en comparacin con los adultos y la inmunodeficiencia relativa que los hace ms propensos a la sepsis.

BIBLIOGRAFA

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