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MORFINA Acta sobre receptores especficos (opioides), que tambin se estimulan por sustancias de produccin endgena, similares a los

opiceos, como las betaendorfinas y algunas encefalinas. Estos receptores se localizan irregularmente en muchos puntos del cerebro: mdula, mesencfalo, tlamo, sistema lmbico y corteza. Su estimulacin produce un efecto inhibidor, de forma que atenan la sensacin dolorosa y anulan o reducen el carcter desagradable que la acompaa. Acciones Depresoras La ms importante es la analgsica. La morfina es capaz de disminuir o eliminar el dolor de gran intensidad. Adems, produce somnolencia y cierto grado de obnubilacin, situacin que se define como narcosis o adormecimiento; en dosis ms altas, produce hipnosis y coma. En dosis teraputicas, causa depresin respiratoria, por accin central, con disminucin de la frecuencia respiratoria y del volumen corriente; si las dosis son ms elevadas, puede producirse una parada respiratoria. Tambin ocasiona depresin del reflejo de la tos. Como accin depresora extracerebral se observa una notable disminucin del peristaltismo. Por accin perifrica puede producirse hipotensin, por vasodilatacin directa o por liberacin de histamina; y tambin bradicardia, por estimulacin vagal. Estos efectos no son relevantes excepto en los pacientes con cardiopatas o en estado de shock, o cuando las dosis son elevadas. Estimulantes Produce una miosis intensa. Es frecuente la estimulacin central del reflejo del vmito, sobre todo en las primeras dosis. Junto con la accin depresora narctica, el paciente suele presentar una sensacin de bienestar y euforia, aunque con las primeras dosis puede sentir malestar o disforia, en ocasiones acompaados de vmitos. Frecuentemente, el paciente presenta sudacin. En el tubo digestivo, junto a la disminucin del peristaltismo, a causa de la accin depresora ya mencionada, se produce un aumento del tono intestinal. Ambos efectos causan un importante estreimiento. Tambin se produce aumento del tono de la va biliar y espasmo del esfnter de Oddi. Asimismo, aumenta el tono de la vejiga urinaria, lo que puede dificultar la miccin. En dosis altas, produce hipertona muscular. Efectos adversos Excepto el efecto analgsico, el narctico y el antitusgeno, todos los dems efectos aqu descritos pueden considerarse como secundarios o adversos, segn las circunstancias del paciente y la intensidad de los mismos: depresin respiratoria, hipotensin, bradicardia, estreimiento, sudacin y vmitos.

La intensidad del efecto en el tratamiento prolongado con morfina, como con el resto de los opiceos, disminuye progresivamente (Cap. 22), y para obtener la misma intensidad de accin es preciso aumentar las dosis gradualmente; este fenmeno se denomina tolerancia, y se produce en todas las acciones, aunque en el estreimiento es mucho menor. Por otra parte, entre los mrficos existe una tolerancia cruzada; es decir, cuando se presenta tolerancia hacia uno de ellos, se presenta tambin respecto a todos los dems. El uso prolongado de mrficos conlleva el riesgo de aparicin de dependencia fsica y psquica. Este fenmeno se observa en la enfermedad crnica, cuando el paciente no tiene dolor o la dosis es demasiado alta en relacin con la intensidad del mismo. Cuando se suspende el tratamiento prolongado de forma brusca, es frecuente la aparicin del sndrome de abstinencia o privacin (Cap. 22). La tolerancia, la dependencia y el sndrome de abstinencia no aparecen en los tratamientos de corta duracin, sino en los tratamientos prolongados y, sobre todo, en el abuso de drogas. Dosificacin La morfina presenta una absorcin muy variable por va oral, por lo que generalmente se emplea por va subcutnea (con una buena y rpida absorcin) y tambin por va intravenosa. La dosis inicial suele ser de 3 a 5 mg, que puede repetirse segn la situacin y las necesidades del paciente. Con estas dosis pueden producirse efectos adversos importantes, como depresin respiratoria. La duracin del efecto suele ser de unas cuatro horas. En los pacientes irrecuperables con dolor crnico se utiliza la solucin oral, que consiste en un preparado de 1 mg de morfina por mililitro de solucin; las dosis son muy variables, dependiendo de la intensidad del dolor, de la metabolizacin heptica que se produzca (generalmente alta) y de la tolerancia que se presente debido al uso prolongado. Una vez alcanzada la dosis apropiada se utilizan los preparados de liberacin sostenida, para una dosificacin ms distanciada, ms cmoda y que permita un efecto ms estable. Tambin se emplea por va subcutnea o intravenosa, con una perfusin muy lenta regulada por una bomba dosificadora de la perfusin. Estos equipos disponen, adems, de la posibilidad de suplementar una embolada de la solucin, pulsada por el enfermo, cuando aumenta el dolor (analgesia controlada por el paciente, ACP). Indicaciones La morfina est indicada en el tratamiento del dolor intenso de diversas etiologas. Debe utilizarse cuando los analgsicos no narcticos del tipo del cido acetilsaliclico o el paracetamol no han sido eficaces, o cuando la experiencia clnica indica que el dolor que sufre el paciente es muy intenso, por ejemplo, en el dolor precordial durante un infarto agudo de miocardio. Se utiliza tambin en pacientes con dolor intenso debido a intervenciones quirrgicas, politraumatismos o tumores.

Por otra parte, como ya se ha sealado, deben administrarse las dosis adecuadas para calmar el dolor. En los pacientes con dolor crnico producido por enfermedades tumorales se utilizarn los mrficos sin miedo a la adiccin. Existe una gran tendencia entre los mdicos y las enfermeras a administrar dosis insuficientes a los enfermos, a causa de los riesgos de toxicidad y adiccin. Un paciente con dolor intenso difcilmente presentar adiccin a los mrficos. Tambin est indicada en el edema agudo de pulmn por insuficiencia ventricular izquierda. La morfina disminuye la ansiedad y la disnea (trabajo respiratorio) y, como consecuencia, la hiperestimulacin simptica, causando vasodilatacin: la disminucin de la precarga y la poscarga mejora la funcin cardaca, reduciendo las presiones de llenado cardaco. Realmente, el efecto preponderante aqu es el narctico, atenuando apreciablemente el malestar y la angustia producidos por la aparicin brusca de disnea. En las unidades de cuidados intensivos se emplea en los pacientes sometidos a ventilacin mecnica, para mantenerlos adaptados al respirador. Al suprimir o reducir la respiracin espontnea, se adaptan con ms facilidad a la ventilacin mecnica. Adems, por su grave situacin y por las intervenciones teraputicas agresivas que sufren, deben ser tratados con analgsicos y sedados, e incluso anestesiados. Puede emplearse morfina asociada a midazolam, entre otras muchas opciones. Contraindicaciones Por su efecto depresor respiratorio la morfina debe utilizarse con precaucin en los pacientes con insuficiencia respiratoria, con la excepcin del edema agudo de pulmn. Para el tratamiento del dolor clico biliar se recomienda otro analgsico, porque la morfina produce espasmo del esfnter de Oddi. La meperidina suele ser la mejor alternativa. Como el frmaco se metaboliza en el hgado, se emplear con precaucin en la insuficiencia heptica, porque aumenta la intensidad y la duracin del efecto. En el infarto agudo de miocardio, sobre todo en el de localizacin inferior, se produce con frecuencia hiperestimulacin vagal. En estos casos es preferible evitar la morfina porque agrava la bradicardia y la hipotensin. Tambin aqu la meperidina puede ser la alternativa. No debe utilizarse durante el parto, porque atraviesa la barrera placentaria y deprime la respiracin del feto en el momento del nacimiento. Se administrar con precaucin y en menor dosis a los pacientes ancianos. Puntos importantes en enfermeria 1. Debe evaluarse cuidadosamente el dolor del paciente, antes y despus de la administracin del analgsico. Se determinar la intensidad, la localizacin, el tiempo de inicio, las causas que lo han producido y el componente psicolgico (ansiedad, miedo, depresin) que lo pueda incrementar o modificar.

2. Antes de la administracin del analgsico se comprobar tambin el estado cardiovascular y respiratorio. La hipotensin, la bradicardia y la depresin respiratoria pueden contraindicar el uso de analgsicos narcticos potentes. 3. Cuando el dolor se ha valorado como de gran intensidad o los analgsicos no narcticos han fracasado (cido acetilsaliclico, paracetamol, pirazolonas y asociaciones), deben emplearse los analgsicos narcticos. 4. La morfina, la petidina, la buprenorfina y el tramadol son los ms utilizados en distintos grados de intensidad del dolor. La codena asociada a analgsicos no narcticos es tambin de uso frecuente en los dolores de baja a moderada intensidad. 5. No se emplearn cuando existan contraindicaciones. Por ejemplo, la morfina no se utiliza en la pancreatitis o el clico biliar; tampoco cuando exista hiperestimulacin vagal, como en el infarto agudo de miocardio. La alternativa es la petidina, porque no aumenta el tono de los esfnteres y produce una discreta taquicardia. 6. El fentanilo puede ser el frmaco de eleccin para curas o intervenciones dolorosas, porque es potente, de rpido efecto y corta duracin. 7. Una vez administrado el analgsico, y tras un tiempo prudencial, deber determinarse en qu medida se ha producido la disminucin del dolor. De acuerdo con ello, se podrn modificar las dosis sucesivas y establecer los intervalos adecuados. 8. En general, pueden utilizarse todas las vas de administracin. Las vas SC, IM e IV lenta son de efecto rpido. La va oral es La ms recuente para los dolores iniciales, de baja intensidad, y para los dolores crnicos, por ser la va ms cmoda. La va oral es, en general, menos eficaz. La va sublingual es poco frecuente, pero se emplea, por ejemplo, para administrar buprenorfina. 9. Por precaucin, la administracin de analgsicos por va intravenosa debe hacerse diluyendo el frmaco e inyectndolo lentamente en un tiempo prudencial, por ejemplo, un minuto. 10. Si se administra la dosis de mrfico segn la intensidad del dolor, no hay riesgo importante de aparicin de dependencia y adiccin en el paciente. Asimismo, a los pacientes con dolor crnico, generalmente de causa tumoral, se les debe administrar analgsicos en dosis suficientes sin miedo a la adiccin. El riesgo aparece cuando se les administra sin necesidad. 11. Cuando se emplean agonistasantagonistas, como la buprenorfina, se debe tener la certeza de que el paciente no ha recibido mrficos poco tiempo antes. De ser as, se contrarrestara el efecto. 12. Las primeras dosis pueden causar disforia, vmitos y nuseas. 13. La retencin urinaria es un efecto adverso frecuente. Debe comprobarse peridicamente que el paciente no presenta retencin urinaria (distensin o globo vesical). Si es as, se

practicar un sondaje vesical para vaciar la vejiga y evitar la hiperdistensin. La retencin es frecuente en los enfermos anestesiados con mrficos. PARACETAMOL El uso de paracetamol como antipirtico increment cuando la fenacetina fue sacada del mercado y ms recientemente cuando se acept ampliamente a la aspirina como agente etiolgico del sndrome de Reye, lo cual hizo que este agente (la aspirina) se restrinja en su utilizacin en nios sobre todo en fiebre y enfermedades virales. Es un agente con pocos efectos colaterales, pero tambin pobres efectos antiinflamatorios y efectos analgsicos y antipirticos semejantes a la aspirina. Por ser bien tolerado y carecer de muchos de los efectos colaterales de la aspirina ha ganado un lugar como analgsico casero, aunque las sobredosis agudas de este agente pueden causar daio heptico fatal, en los ltimos aos ha aumentado el nmero de intoxicaciones por automedicacin. En general, se debe dejar bien claro que el paracetamol posee dbiles acciones antiinflamatorias, por ms que se aumenten las dosis. Farmacocintica El paracetamol es un agente que se absorbe rpido y completamente en el tracto gastrointestinal. Su vida media es de aproximadamente 2 horas despus de dosis teraputicas. La unin a protenas plasmticas es escasa. Cerca de un 60% de la drogas se conjuga con cido glucurnico, el 35% con cido sulfrico y cerca del 3% con cistena, tambimn se producen metabolitos hidrox ilados y desacetilados. Los nios poseen menor capacidad para la glucuronoconjugacin. Una pequea proporcin sufre N-hidroxilacin por el citocromo P450 y forma un metabolito intermedio de alta reactividad, en condiciones normales este metabolito reacciona con los grupos sulfhifrilos del glutatin pero en sobredosis se agota el glutatin heptico y los metabolitos reaccionas con los sulfhidrilos de otras protenas hepticas y se puede producir necrosis hepticas. Efectos colaterales Respiratorios El paracetamol puede agravar el broncoespasmo en pacientes sensibles a la aspirina y otros analgsicos. En intoxicaciones severas con paracetamol se puede producir depresin respiratoria central. Endcrinos Se ha comunicado hipoglucemia especialmente en nios. PATRN DE REACCIONES ADVERSAS Reacciones txicas y generales: Aunque en las dosis habituales es un agente seguro, se ha comunicado que en pacientes con disfuncin heptica importante, o con agentes que

modifican las enzimas hepticas (por ej. etanol), en las mismas dosis se puede agravar la disfuncin hasta incluso llevar a una insuficiencia heptica grave. Hipersensibilidad: Reacciones alrgicas incluyendo urticaria son raras, shock anafilctico ha sido comunicado en algunos casos. Efectos inductores de tumor: Los estudios en animales han demostrado que el parecetamol puede ser carcinognico cuando se utiliza en tiempos prolongados y en altas dosis, aunque no hay datos clnicos disponibles que avalen estos hallazgos. Hematolgicos Se ha comunicado trombocitopenia asociada con anticuerpos circulantes, es muy ocasional pero est bien documentada en los reportes. En Francia se han comunicado casos de agranulocitosis, aunque no parecera haber sido un problema clnico significativo, lo mismo se ha reporteado anemia hemoltica en pacientes con deficiencia gentica de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Hgado Induce dao heptico por la acumulacin de N-acetili benzoquinoneimina, un metabolito normal producido por la biotransformacin del glutatin. La saturacin de la va de detoxificacin puede producirse en casos de sobredosis, como se ha evidenciado en estos ltimos tiempos en tratamientos prolongados, aunque las dosis fueran normales, en los pacientes con compromiso de su funcin heptica. Existe un relativo margen entre la dosis mxima recomendada de 4 g y la dosis mnima txica de 6 g. En casos de sobredosis la insuficiencia heptica puede continuar hacia la necrosis heptica, temprana, y aguda. Si no se instituye rpidamente el tratamiento especfico, en un corto intervalo de tiempo de la ingestin de la droga, los daos son irreversibles y la tasa de mortalidad es alta. Los chicos parecen tener una relativa res istencia hacia la hepatotoxicidad del paracetamol, aunque pueden sufrir cambios enzimticos y metablicos revers ibles. Gastrointestinales A dosis normales, el paracetamol, a diferencia de aspirina y otros AINEs, es bien tolerado a nivel gastrointestinal. Se han comunicado pancreatitis, pero solamente relacionadas con sobredosis. Sistema urinario La necrosis tubular renal es generalmente asociada a la toxicidad heptica, aunque puede ocurrir sin dao heptico manifiesto. Se ha comunicado nefropata similar a la de la fenacetina con el uso prolongado del paracetamol. Piel Se pueden producir reacciones alrgicas o rash en forma ocasional.

Sobredosis Hay un estrecho margen entre la dosis diaria mxima normal y la que puede producir dao heptico e insuficiencia heptica aguda. Indudablemente existen personas ms susceptibles que otras a la toxicidad del paracetamol. (para algunas personas la dosis txica es de 6 g, en cambio otras toleran 12 g) Sntomas y diagnsticos: Mientras el dao heptico ocurre en horas despus de la ingestin, las manifestaciones clnicas aparecen en 24-48 hs. Cuando aparecen los signos primarios, ya est instalada la lesin heptica, por ejemplo tensin y dolor abdominal, seguidos por ictericia. El dao tubular renal ocurre junto al dao heptico, la hiperkalemia y la necrosis muscular. La necrosis muscular se ha demostrado en autopsias en casos fatales, por si misma acenta el desequilibrio electroltico particularmente la hiperkalemia. Tratamiento: Debido a que el mecanismo del dao parece ser por deplecin de grupos sulfidrilos del glutatin, el tratamiento consiste en el reemplazo temprano de estos grupos administrando metionina o mejor acetilcistena, por va oral o i.v.. Es ms efectivo si se administra entre las 8-12 horas despus de la ingestin de la sobredosis. La nica alternativa, es la hemoperfusin con carbn activado y dilisis renal, que puede ser efectiva despus de las 18 hs de la ingestin. Cuando ms se demore en el tratamiento, mas fatal ser el cuadro. Los niveles de paracetamol inferiores a 200 ug/ml son de buen pronstico. Acciones sobre el embarazo: El paracetamol cruza la placenta. No se han publicado evidencias de efectos teratognicos, cuando se administra durante el embarazo. Se ha comunicado un caso de muerte fetal despus de una sobredosis materna de paracetamol (30g), aunque otro caso de sobredosis de 22,5g en un embarazo de 36 semanas el feto sobrevivi. Situaciones de riesgo No se recomienda el uso de paracetamol en pacientes con disfuncin heptica severa, en alcohlicos crnicos y en caquexia. La enfermedad heptica crnica estable, no es una contraindicacin. Interacciones A veces el diflunisal incrementa los niveles de paracetamol, mientras que los anticonceptivos orales incrementan su eliminacin renal. Las drogas inductoras enzimticas hepticas pueden disminuir el riesgo de toxicidad por el paracetamol. La administracin de AZT con paracetamol produce una inhibicin de la glucuronoconjugacin llevando a una potenciacin de la toxicidad heptica de cada droga individual.

Usos Teraputicos paracetamol El paracetamol es un sustituto de la aspirina en las indicaciones como analgsico o antipirtico, o cuando la prolongacin del tiempo de sangra que produce la aspirina sera una desventaja.