Protocolo de Anestesia en Cirug a de resecci n pulmonar Ciruga reseccin

Dra Mara Otero Prez Dr Luis Hoyas Jimnez

Servicio de Anestesia, Reanimacin y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General Universitario Valencia Sesin de formacin continuada Febrero 2009, Valencia
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Anestesia en Ciruga Torcica

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PROYECTO ASISTENCIAL

POBLACINASISTIDA ASISTIDAPOR POREL ELSERVICIO SERVICIO POBLACIN DECIRUGA CIRUGATORCICA TORCICADEL DELC.H.G.U.V. C.H.G.U.V. DE

Comunidad Valenciana 5.170.520 Atendidas por el Servicio: 1.032.185

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PROYECTO ASISTENCIAL

DISTRIBUCINDE DEALTAS ALTASEN ENLOS LOS6 6GRDs GRDsMS MSFRECUENTES FRECUENTES DISTRIBUCIN

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2003 2 2004 3 2005 4 2006 5 2007

075 Intervenciones mayores de trax (Resecciones pulmonares) 076 y 077 Procesos quirrgicos del aparato respiratorio excepto 075 083 y 084 Traumatismos torcicos mayores 094 y 095 Neumotrax

477 Exploracin quirrgica del mediastino 008 Simpatectomas torcicas

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ACTIVIDAD QUIRRGICA

Servicio C.T.O.
2006 2007 2008*

Intervenciones AG Demora AG Intervenciones AL Demora AL

257 34.66 78 0

254 24.95 56 2

209 48.4 81 0

*2008 hasta Octubre inclusive

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1.- Valoracin preoperatoria. 2.- Fisiopatologa de la ventilacin en ciruga torcica. VUP. 3.- Manejo intraoperatorio

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VALORACIN PREOPERATORIA
1.CRITERIOS DE RESECABILIDAD
TAC,BRONCOSCOPIA, MEDIASTINOSCOPIA,CITOLOGIA ESPUTO,etc.. Ciruga oncolgicamente satisfactoria? 35% Valora la extensin del tumor ,presencia de adenopatas y/o metstasis.

2.CRITERIOS DE OPERABILIDAD
ANAMNESIS, EXPLORACIN FSICA, ANALTICA, PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS, PRUEBAS DE ESFUERZO. Calidad de vida aceptable? 20% Evaluacin global del estado cardiorrespiratorio.
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VALORACIN PREOPERATORIA

Valoracin clsica
Anamnesis Exmen fsico Analtica Pruebas complementarias: Rx trax, ECG

Pruebas especficas
Pruebas rutinarias de funcin pulmonar Pruebas selectivas de funcin pulmonar Pruebas hemodinmicas
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VALORACIN PREOPERATORIA

VALORACION CLASICA

1 ETAPA

ANAMNESIS

EXAMEN FISICO

ANALITICA

RX TORAX ECG

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VALORACIN PREOPERATORIA

PRUEBAS ESPECIFICAS PFR de Rutina

GASOMETRA, ESPIROMETRA, DLCO

PFR Selectivas
GAMMAGRAFIA DE PERFUSION CON T 99

2 ETAPA

Pruebas hemodinmicas
VO2max CATETERISMO DCHO, ECOCARDIOGRAFA

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PRUEBAS FUNCIONALES DE RUTINA

CRITERIOS DE RIESGO DE MORBIMORTALIDAD AUMENTADA
GASOMETRIA ARTERIAL ( Fi02 0.21) Pa02 < 60 mmHg. PaC02 > 45 mmHg < 2L o 60% del predicho < 50% del predicho < 50% del predicho > 50 % del predicho <50 %

FEV1 FEV1/FVC
MVV VR/CPT DLCO

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VALORACIN PREOPERATORIA

PRUEBAS ESPECIFICAS PFR de Rutina

GASOMETRA, ESPIROMETRA, DLCO

PFR Selectivas
GAMMAGRAFIA DE PERFUSION CON T 99

2 ETAPA

Pruebas hemodinmicas
VO2max CATETERISMO DCHO, ECOCARDIOGRAFA

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PRUEBAS FUNCIONALES UNILATERALES

Gammagrafia de perfusin cuantificada con Tecnecio 99
FEV1ppn < 800 ml o 40% predicho: Morbimortalidad

Frmula para calcular el FEV1, predicho postneumonectomia conociendo la perfusin:

FEV1 ppn = =% % de de flujo flujo sanguneo sanguneo que el pulmn pulmn sano sano X x FEV predicho en ml 1 total FEV1 ppn que recibe recibe el FEV1 total predicho en ml

Frmula para calcular el FEV1 predicho postoperatorio ( IQ prevista) segn los subsegmentos que van a ser resecados:
FEV1 FEV1 ppo% ppo%==( (% % de de segmentos segmentosa aresecar) resecar) x X FEV FEV1 total predicho predicho en en % % 1 total
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VALORACIN PREOPERATORIA

PRUEBAS ESPECIFICAS PFR de Rutina

GASOMETRA, ESPIROMETRA, DLCO

PFR Selectivas
GAMMAGRAFIA DE PERFUSION CON T 99

2 ETAPA

Pruebas hemodinmicas
VO2max CATETERISMO DCHO, ECOCARDIOGRAFA

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PRUEBAS HEMODIN MICAS HEMODINMICAS

Pruebas de esfuerzo -V02 max : <15 ml/Kg/min o <60% predicho morbimortalidad -Test de subir escaleras -Test de marcha

Cateterismo derecho Coronariografa Ecocardiografa

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PROTOCOLO DE LA VALORACION PREOPERATORIA COMPLETA DE LOS PACIENTES CANDIDATOS A RESECCION PULMONAR

1er escaln

P.Funcionales de rutina, FEV1 y DLCO > 60% Si < a 60%

2 escaln

Gammagrafa de perfusin, FEV1 y DLCO ppo > 40% Si < 40%

Ciruga

3er escaln
Pruebas de esfuerzo, V02max > 15 ml/Kg/min

Si <15ml/Kg/min

Valorar otras opciones

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FISIOPATOLOGA DE LA VENTILACIN EN CIRUGA TORCICA

PACIENTE DESPIERTO Y EN DECUBITO LATERAL

La V y la Q se distribuyen del mismo modo que cuando est en posicin erecta . As, el pulmn dependiente recibe una mayor perfusin sangunea (2/3 partes) por efecto de la gravedad. Asimismo, tambin recibe una mayor ventilacin, adems el diafragma inferior, tiene una curvatura mayor y su contraccin es ms eficaz. El pulmn no dependiente recibe menor ventilacin y mucha menor perfusin. As, la relacin V /Q global no se modifica con el cambio de la bipedestacin al decbito lateral (o al decbito supino )

Distribucin de la ventilacin y perfusin pulmonar en el paciente despierto y en decbito lateral

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FISIOPATOLOGA DE LA VENTILACIN EN CIRUGA TORCICA

TRAS LA INDUCCION ANESTESICA Se produce una prdida de volumen en ambos pulmones con una una disminucin de la CRF. - pulmn no dependiente: Desviacin a una porcin ms elstica de la curva V/P: aumenta su ventilacin. - pulmn dependiente, la prdida de volumen lo lleva a una porcin menos favorable en la curva V/P, reduciendo su ventilacin. Adems, tras la parlisis muscular, se agrava la prdida de CRF del pulmn dependiente por la compresin del diafragma paralizado, as como del mediastino que tambin se apoya sobre el pulmn e impide su expansin. CON VENTILACION MECANICA - No mejora. Se ventilan preferentemente las zonas de mayor compliance por lo que el mayor porcentaje del volumen corriente es insuflado al pulmn no dependiente. La perfusin se afecta poco. Pulmn no dependiente bien ventilado y mal perfundido. Pulmn dependiente mal ventilado y bien perfundido. -Esta desigualdad V /Q provoca cierto efecto shunt y tendencia a la hipoxemia.

Distribucin de la ventilacin y perfusin pulmonar en el paciente tras induccin anestsica y VMC

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FISIOPATOLOGA DE LA VENTILACIN EN CIRUGA TORCICA

CON EL TRAX ABIERTO - La VM del pulmn no dependiente ya no debe vencer las resistencia de la caja torcica y aumenta su ventilacin, reducindose proporcionalmente en el pulmn dependiente. La perfusin no se afecta. RESULTADO: -Se agrava la desigualdad V/Q, aumenta el efecto shunt y mayor tendencia a la hipoxemia. Mejoran la desigualdad V/Q
Compresin Quirrgica pulmn no dependiente

PEEP

Distribucin de la ventilacin y perfusin pulmonar en el paciente en VM tras la apertura del trax

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FISIOPATOLOGA DE LA VENTILACIN EN CIRUGA TORCICA

CON VENTILACION UNIPULMONAR -PULMON NO DEPENDIENTE -No ventilacin -Perfusin reducida -Shunt verdadero ( V/Q=O) -PULMON DEPENDIENTE -Recibe toda la ventilacin -Aumenta su perfusin Efecto sobre los gases sanguneos - PC02 puede ser normal. - P02 baja

Distribucin de la ventilacin y perfusin pulmonar en el paciente tras apertura del trax y OLV

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Oxigenacin en ventilacin unipulmonar

Grado de shunt

PERFUSIN DEL PULMON NO DEPENDIENTE

VASOCONSTRICCIN PULMONAR HIPOXICA

COMPRESIN QUIRRGICA DEL PULMN NO DEPENDIENTE

ESTADO PREVIO DEL PULMN VENTILADO ( DEPENDIENTE)

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Vasoconstriccin pulmonar hipxica

Frmacos
No inhiben hipnticos analgsicos RNM S inhiben xido nitroso vasodilatadores broncodilatadores

Composicin del gas alveolar

Inhib directa hipoxemia hipocapnia Inhib indirecta hipercapnia

Presiones Presiones intrapulmonares intrapulmonares

Pm pulmn ventilado P insuflacin atrapamiento PEEP Se deriva sangre al pulmn no ventilado

Presiones intravasculares HTP hTP

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SOPORTE VENTILATORIO DURANTE LA VENTILACIN UNIPULMONAR

RECOMENDACIONES - FiO2 elevadas - Adecuacin del Vt - Mantener el mismo VM en proporcionaba normocapnia en bipulmonar - Medidas que reducen el shunt CPAP al pulmn proclive Insuflacin intermitente del pumn proclive con O2 100%

PEEP al pumn declive

HFJV al pulmn proclive

Ligadura arteria territorio colapsado

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Ventilacin controlada por Presin vs Ventilacin controlada por Volumen

Ventajas
- Limita la presin en el pulmn. Evita barotrauma - El flujo decreciente mejora la distribucin del gas inspirado - Compensacin de las fugas areas

Inconvenientes
- No garantiza un VT estable - Los VT bajos Hipercapnia con Acidosis respiratoria e HTP

Hipercapnia permisiva
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PROTOCOLO DE CORRECCIN DE LAS ALTERACIONES SECUNDARIAS A LA VENTILACIN UNIPULMONAR

1.- Posicin correcta TDL/Bloqueador bronquial 2.- Mantener ventilacin bipulmonar el mximo tiempo posible 3.- Modificar parmetros ventilatorios: - FiO2 100% - Vt 6-8ml/Kg - FR para pCO2 aceptable - PCV vs VCV 4.- Si la hipoxemia se mantiene o incrementa: - Comprobar con el fibroscopio la posicin del TDL/BB - Comprobar la hemodinmica - CPAP o HFJV al pulmn proclive - PEEP al pulmn declive - Ventilar ambos pulmones (reclutamiento) - Clampaje arterial lo ms precoz posible
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Tcnicas de IOT en ciruga torcica con necesidad de ventilacin unipulmonar

Tubos de doble luz Derecho Izquierdo Bloqueadores bronquiales Fogarty Univent Arndt Cohen
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VUP: Tubos de doble luz

TDL IZQUIERDO
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VUP: Tubos de doble luz

TDL Izquierdo
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VUP: Tubos de doble luz

TDL Derecho
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VUP: Tubos de doble luz

Tubo de doble luz derecho.

Orificio bronquial para el LSD
El pulmn izquierdo es Ventilado desde el orificio traqueal. El LSD es ventilado desde el orificio proximal bronquial y LM e Inferior desde el orificio distal Sesion SARTD-CHGUV 10-02-09

VUP: Tubos de doble luz Ventajas

- Fcil de colocacin (especialmente los tubos izquierdos). - Permiten aspirar ambos pulmones de secreciones u otro material alojado en ellos. - Consiguen un colapso pulmonar rpido y total tras el clampaje y la apertura de la rama espiratoria correspondiente. - Permiten la aplicacin de CPAP o de ventilacin diferencial. - Sin ningn tipo de manipulacin posterior de la va area, permiten colapsar indistintamente un campo pulmonar u otro, segn clampemos el extremo traqueal o el extremo bronquial.

Inconvenientes
- Necesidad de un cambio de tubo al final de la intervencin si se necesita VM postoperatoria. - La dificultad en su insercin cuando el paciente presenta una intubacin dificultosa (son largos y difcilmente maniobrables) y en pacientes con dientes prominentes (especialmente colmillos) es fcil la rotura del baln traqueal durante la intubacin.
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VUP: Bloqueadores bronquiales Catter de Fogarty y catteres de Swan-Ganz

El bloqueador se sita lateralmente al TOT Podemos observar como el baln inflado impide el paso de gas hacia el pulmn izquierdo. El campo pulmonar derecho se ventila desde la trquea.

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VUP: Bloqueadores bronquiales UNIVENT

TUBO UNIVENT

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VUP: Bloqueadores bronquiales

Tubo Univent

Bloqueador bronquial una vez avanzado e inflado con luz interna

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T.Univent in situ. El baln bronquial se encuentra bloqueando la entrada de gas hacia el pulmn derecho. El campo pulmonar izquierdo se ventila desde la posicin traqueal. Comprobacin de su correcta posicin mediante fibrobroncoscopia.

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VUP: Bloqueadores bronquiales Bloqueador de Arndt

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Arndt

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VUP: Bloqueadores bronquiales Bloqueador de Cohen

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VUP: Bloqueadores bronquiales

Ventajas
- Intubacin difcil, alteraciones en la anatoma de la va area. - Permite la colocacin del bloqueador ms all del bronquio principal para provocar colapsos lobares selectivos. - Permite la VM prolongada sin necesidad de realizar un cambio de tubo.

Inconvenientes
- Luz interna pequea: ineficaz aspiracin de secreciones y aire para colapso pulmonar. - Es obligada la colocacin bajo visin directa con fibrobroncoscopio.

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Complicaciones de la intubacin selectiva

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Laringoespasmo Laceracin (labios, lengua, faringe) Astillamiento, fractura de dientes, prtesis Perforacin de trquea o esfago. Traumatismo larngeo o traqueal y rotura endobronquial (insuflacin excesiva del manquito bronquial) Diseccin retrofarngea. Fractura o luxacin de columna cervical. Traumatismo ocular, hemorragia, bacteriemia. Aspiracin de contenido gstrico o cuerpo extrao. Malposicin que produce: Hipoxemia por atelectasia Arritmias (bradicardia, taquicardia), hipertensin Aumento de la Presin intracraneal o intraocular Disfona o afona.
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MANEJO INTRAOPERATORIO

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Induccin anestsica
MONITORIZACIN ECG, Pulsioximetro, PANI Canulacin venosa 18-16 G en brazo contralateral. Sedacin (midazolam 1-3 mg/iv) Bloqueo Epidural T4- T7 (control analgsico intra y postoperatorio) Dosis test (2 ml de bupivacana 0.25% con epinefrina + Fentanilo 50 g) INDUCCIN

PROTOCOLO ANESTESICO CIRUGIA TORACICA

Remifentanilo 0.5-1 g.Kg.min / Fentanilo 1.5-2 g.Kg Etomidato 0.2 mgr.kg o Propofol 2-2.5 mgr.kg Cis-atracurio 0.15 mg.kg Intubacin con TDL izquierdo (37, 39, 41) Canulacin arterial radial contralateral con catter 18-20G Catter central doble luz: yugular interna ipsilateral

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Mantenimiento de la anestesia

- Bupivacaina 0.25 % / Levobupivacana 0.25%/ Ropivacana 0.375% + Fentanilo 5 g/ml Dosis fraccionada segn respuesta hemodinmica hasta 10-14ml. - Sevofluorano (0.5 CAM ) y 0xgeno Fi02 50-100% - Remifentanilo 0.05-0.25 g/Kg/min - Perfusin de Cis-atracurio 0,06-0,12 mg/Kg/h o Bolos de cis-atracurio 0.1 mg/kg a demanda

PROTOCOLO ANESTESICO CIRUGIA TORACICA

- Antes de fin de ciruga: nolotil 2 gr o paracetamol 2gr iv

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Despertar anestsico

-Se desclampa el pulmn comprobando la expansin completa del todo el tejido pulmonar restante. (esto puede requerir varias insuflaciones con V. pulmonares elevados, manteniendo una pausa teleinspiratoria) -Tras reexpansin completa, si no hay fugas, colocado tubos y cerrada la toracotomia, se coloca al paciente en decbito supino. -Se suspende administracin de Anestsicos generales, rara vez se revierte la relajacin muscular. Se permite la ventilacin espontnea, consiguiendo extubar en quirfano a ms del 90% de pacientes sometidos a ciruga de reseccin pulmonar.

PROTOCOLO ANESTESICO CIRUGIA TORACICA

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GRACIAS
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