Captulo13

PREMATUREZ.
Dr. Jaime Burgos Monroy.

INTRODUCCIN
La OMS define a un recin nacido pretrmino como a todo aquel nacido antes de las 37 semanas cumplidas (259 das). Sin embargo la Academia Americana de Pediatra propone el lmite a aquel recin nacido menor de 38 semanas. Esto ltimo por el reconocido mayor riesgo de patologa entre las 37 y 38 semanas. El grupo de recin nacidos con peso menor de 1500 gramos, catalogado como recin nacido de muy bajo peso de nacimiento (RNMBPN), ha sido el punto crucial de las ltimas dos dcadas en los avances de la medicina perinatal tanto en el conocimiento de la patogenia como de las nuevas terapias de las patologas prevalentes en este grupo de recin nacidos. Los RN con peso de nacimiento entre 500 y 1500g. continan contribuyendo desproporcionadamente a la morbilidad y mortalidad perinatal a pesar de representar slo 1,0 -1,5% del total de partos .

PREVENCIN.
Los programas de prevencin de la prematurez deben enfatizar la identificacin precoz de las mujeres con embarazos de alto riesgo, educacin concerniente a las causas de prematuridad, diagnstico precoz y terapia agresiva con tocolticos de la amenaza de parto prematuro. En Francia, tales programas institudos desde hace dos dcadas han resultado en una reduccin del 31% de nacimientos de nios prematuros. El traslado oportuno de las pacientes embarazadas, con gestaciones menores de 34 semanas, a centros perinatales especializados en embarazos y partos de alto riesgo y la administracin de corticoide antenatal en el manejo del parto prematuro, que induce maduracin pulmonar, reducen la incidencia de Enfermedad de Membrana Hialina y de Hemorragia Intraventricular . Viabilidad fetal. Aunque los lmites de la viabilidad fetal historicamente han disminudo, la mayora de los neonatlogos en la actualidad consideran que las 23 a 24 semanas de gestacin es el umbral bajo el cual las medidas heroicas presumiblemente son ftiles. Las decisiones de mantener apoyo o soporte no deberan ser determinadas solamente por la edad gestacional y/o peso de nacimiento; ms que eso, debera ser una decisin individual frente a cada caso, basada en la condicin al nacer, disponibilidad de datos especficos de sobrevida en cada hospital y opinin de los padres. Sobrevida. En la actualidad , el nacimiento de un nio antes de las 25 semanas de edad gestacional que pesa menos de 750 g. presenta una variedad de complejas decisiones mdicas, sociales y ticas. Aunque la prevalencia de tales nacimientos es baja, el impacto sobre los nios, sus familias, los sistemas de salud y la sociedad es importante.

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La sobrevida de nios que nacen prematuramente ha cambiado en las ltimas dos dcadas. La sobrevida de nios nacidos de 23 a 25 semanas aumenta con cada semana adicional in tero. Sin embargo, las tasas de sobrevida para nios que nacen durante este perodo permanecen bajo el 40% . De los que sobreviven, cerca del 40% tienen discapacidades moderadas o severas includas retardo mental y parlisis cerebral. La sobrevida durante estos ltimos aos es de 84% en menores de 1500 g.; 52% de los que pesan 501-750 g.; y 97% de los que pesan 1250 a 1500g. Las cifras de mortalidad han disminudo progresivamente, especialmente en los nios que pesan menos de 1000g. al nacer. En relacin a las terapias validadas en grandes estudios, el uso rutinario de corticoides prenatal y surfactante pulmonar exgeno ha jugado un rol importante en la mejora de la sobrevida. El Sndrome de Distress Respiratorio (SDR) por dficit de surfactante pulmonar permanece como la causa ms frecuente de enfermedad pulmonar aunque hay una disminucin relativa de casi un 20% en la frecuencia del diagnstico. El marcado aumento del uso de esteroide prenatal en parte puede explicar la reduccin de la mortalidad y disminucin de la incidencia del SDR. Otros cambios en la prctica mdica, incluyendo el uso de surfactante pulmonar exgeno, pueden tambin tener un efecto en el pronstico. Termorregulacin. El prematuro presenta una menor capacidad de conservar calor debido al escaso tejido adiposo subcutneo y porque presentan una mayor rea de superficie por masa corporal. Adems es incapaz de generar calor por actividad motora propia y limitada termognesis qumica ya que el tjido encargado de esto, la grasa parda, se diferencia alrededor de las 26 semanas y aumenta el porcentaje con el avance de la gestacin. Por estos motivos, en el prematuro de menos de 33-34 semanas debe evitarse las prdidas de calor y manejarse en incubadora con control de temperatura (servocontrol) permanente. Es til cubrir al RN con cobertor plstico y vestirlo. Manejo hidroelectroltico. En los prematuros que no pueden iniciar la alimentacin enteral, es necesario el aporte de lquidos y electrlitos. Un cuidadoso balance hdrico es necesario cada 12 horas en los primeros das. Se inicia con volumen de 65 a 80 ml/kg/d. de suero glucosado al 10% sin electrolitos en el primer da de vida. Al segundo da, se inicia el aporte de sodio y potasio y se aumenta el volumen en 20 cc/kg/d y as progresivamente hasta 150 ml/kg/d si las prdidas de peso son normales. La prdida de peso del recin nacido es una situacin que ocurre en todo RN. Es esperable una disminucin de hasta un 15% en prematuros menores de 1000g. (3% en 24 horas) y un poco menor en mayores de 1000g. Se debe considerar que al aporte basal descrito debe sumarse un suplemento de 10 a 20 ml/kg/d al usar fototerapia as como el uso de cunas radiantes. La hipernatremia (>150 meq/l) y la densidad urinaria (DU) elevada son elementos de laboratorio que apoyan junto a una baja de peso exagerada el aumento de volumen de lquidos a administrar. Es necesario recordar y llamar la atencin que los regmenes de altos volumenes hdricos estn relacionado a una mayor incidencia de ductus arterioso persistente y enfermedad pulmonar crnica. Hipoglicemia La glucosa es un nutriente esencial para el cerebro. Uno de los factores de riesgo de hipoglicemia es la prematuridad y necesitan precozmente una evaluacin del nivel de glucosa en la sangre. En nios pretermino, la glicemia debera ser mantenida sobre 40 mgr/dl. Los niveles anormalmente bajos pueden causar encefalopata y potencialmente producen lesin neurolgica a largo plazo . Nutricin La alimentacin y adecuada nutricin estn en permanente discusin y son un foco de controversia en las unidades neonatales. Los pretrminos menores de 32-33 semanas escasamente son capaces de succionar, deglutir y respirar cordinadamente y por lo tanto deben alimentarse va sonda oro o nasogstrica. El tracto digestivo de estos recin nacidos, especialmente en menores de <1250 g., sufre de transtornos tanto de motilidad como absorcin y estn particularmente propensos a un enfermedad catastrfica como la enterocolitis necrotizante.

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La alimentacin enteral en prematuros de muy bajo peso de nacimiento crticamente enfermos es a menudo postergada por varios das, aunque se conoce que esto puede disminuir la adaptacin funcional del tracto gastrointestinal, resultando en intolerancia de la alimentacin posteriormente. Se ha postulado que el inicio precoz de la alimentacin, con volumenes pequeos (10-15 ml/k/d) en los primeros 3 a 4 das, si es bien tolerada, puede promover crecimiento y acortar la duracin de la nutricin parenteral y estada hospitalaria sin aumentar el riesgo de enterocolitis necrotizante. Ictericia En el prematuro extremo la inmadurez heptica esta exacerbada y un alto porcentaje requerirn en forma precoz el tratamiento con fototerapia y se deber vigilar la bilirrubinemia srica cada 12 a 24 horas durante los primeros das de vida. De esta forma se puede disminur la necesidad de exanguinoetransfusin. Otra medida que obtiene similares logros, pero actualmente cuestionada, es el uso profilctico de fototerapia en todo RN menor de 1500g.

MORBILIDAD EN RN CON PESO <1500G. TABLA 1. NICHD Neonatal Research Network.

Prevalencia (%) de morbilidad en < de 1500g. 501-750 751-1000 1001-1250 EMH 78 63 44 DBP 81 59 25 DAP 51 39 25 HIC G3 13 6 5 HIC G4 13 6 3 ECN >o=2 14 9 5 Lemons et al. 1251-1500 26 7 13 2 1 3 501-1500 50 36 30 6 5 7

TABLA 2. Neocosur (385 R.N.)

Prevalencia de morbilidad en < 1500 g. % Rango E.M.H. 47 (32-79) DBP 23 (7-43) DAP 21 (4-43) HIC G3 y 4 10 (0-26) ECN 10 (0-26)

APNEADELAPREMATURIDAD.
Es el cese del flujo areo en la va respiratoria prolongada al menos 20 segundos a nivel central u obstructiva, asociada con cianosis; marcada palidez, hipotona o bradicardia. Se resuelve a las 34 a 36 semanas de edad gestacional. Aunque el significado ltimo de la apnea de la prematuridad a largo plazo en el neurodesarrollo es incierto, la apnea prolongada en asociacin con cadas de la saturacin de oxgeno debe ser considerada un evento adverso en el mecanismo protector del flujo sanguneo cerebral resultando en isquemia y eventualmente leucomalacia periventricular. Aunque la apnea de la prematuridad de origen primaria, es la ms frecuente como etiologa, es necesario descartar la apnea secundaria producida por las siguientes patologas: infeccin, hipo o hipertermia, enterocolitis necrotizante, reflujo gastroesofgico, hemorragia intracraneana, hipoglicemia hipocalcemia, hiponatremia, anemia y ductus arterioso persistente. Se consideran dos mecanismos fisiopatolgicos en la produccin de apnea: a.- Apnea central: una pausa de la ventilacin alveolar debido a falta de actividad diafragmtica. No hay seal transmitida desde el sistema nervioso central a los msculos respiratorios. Esto es debido a la inmadurez del control enceflico del centro respiratorio.

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b.- Apnea obstructiva: se produce por obstruccin del flujo areo dentro de la va respiratoria superior, particularmente a nivel de la faringe la cual se colapsa por la presin negativa generada durante la inspiracin, debido a que los msculos responsables de mantener la va area abierta son frgiles en el prematuro. Una vez colapsadas las fuerzas de adhesin tienden a prevenir la reapertura de la va area durante la expiracin. Una combinacin de ambos tipos de apnea representan alrededor del 50% de todos los episodios y se denomina apneas mixtas. Idealmente se debe monitorizar a prematuros menores de 34 semanas con monitor cardiorespiratorio. Con este monitor la bradicardia puede detectar la apnea central y sin duda la apnea de causa obstructiva a pesar de la existencia de movimientos del torax y flujo areo ausente presente en este tipo de apnea. El manejo incluye estimulacin tactil y si no responde ventilacin con mscara, adecuada posicionamiento para succin y via area permeable. El manejo crnico con frmacos incluyen teofilina o cafena.
Dosis de carga Dosis de mantencin Vida media Nivel teraputico Nivel txic Aminofilina 6 mg/kg PO o E.V a pasar en 30 min 1.5-3 mg/kg/dosis PO o EV dada c/ 8-12 hr iniciada 8-12 hrs despus de dosis de carga. 20-30 horas 6-13 mcg/ml. Obtenido 48-72 horas despus de la dosis de carga. >20 mcg/ml

Segn la frecuencia y severidad de las apneas, debe considerarse el uso de CPAP por pieza nasal la cual ha demostrado utilidad en apneas obstructiva y mixtas. Si persisten apneas significativas, en frecuencia o en severidad, luego de la farmacoterapia y CPAP, se requerir intubar al recin nacido y colocarlo en ventilacin mandatoria intermitente (IMV). Enfermedad de Membrana Hialina El prematuro extremo puede presentar deficiencia de surfactante pulmonar . Este normalmente disminuye la tensin superficial de la membrana alveolar. Sin surfactante el alvelo se colapsa al final de cada expiracin. Esto conduce a falla respiratoria en el neonato. Es la principal causa de muerte neonatal y su incidencia vara inversamente de acuerdo a la edad gestacional. La administracin de betametasona a las madres 48 a 72 horas antes de un parto menor o igual a 34 semanas de edad gestacional reduce en forma significativa la incidencia, morbilidad y mortalidad de la enfermedad y la terapia de reemplazo con surfactante exgeno, en forma precoz, disminuye la letalidad de la enfermedad aproximadamente en un 40%. Las terapias ventilatorias actuales junto a los anteriores estrategias han logrado importantes resultados en el tratamiento de esta grave patologa. Displasia Broncopulmonar. La incidencia en los ltimos aos ha permanecido inalterable y puede ser explicada en parte por un aumento de la sobrevida de nios muy pequeos, particularmente de aquellos que pesan menos de 1000g. Su patogena no est aclarada pero se reconocen factores favorecedores: la prematurez extrema, oxgeno y ventilacin con volumenes corrientes altos, infeccin, ductus arterioso persistente, regmenes con volumenes hdricos altos. Enterocolitis Necrotizante. Es una enfermedad gastrointestinal grave de causa desconocida que predominantemente afecta a nios prematuros. La incidencia total de Enterocolitis Necrotizante (E.C.N.) es entre 1 y 5% de todos los ingresos en unidades de cuidado intensivo y 62 a 94% de los pacientes son prematuros. Teoras iniciales propusieron que la causa era multifactorial y requeran interaccin de inmadurez, isquemia gastrointestinal, alimentacin enteral, e invasin bacteriana. En la actualidad la informacin disponible apoya el hecho que el desarrollo de ECN incluye mltiples factores en el contexto de intestino alterado con mecanismos protectores inmaduros. La causa primaria de la enfermedad permanece desconocido. La presentacin clnica clsica incluye distensin abdominal, aspirado gstrico o vmitos biliosos, y deposiciones sanguinolentas. Generalmente con compromiso del estado general y hemodinmico; tambin aparicin de signos peritoneales cuando evoluciona hacia la perforacin intestinal.

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Osteopenia del prematuro Es una enfermedad sea metablica propia del recin nacido prematuro, en los cuales disminuye el contenido seo metablico principalmente como resultado de falta de adecuado ingreso de calcio y fsforo en la vida extrauterina. El 80% de la mineralizacin en los fetos normalmente ocurre durante el tercer trimestre. Y la acrecin de calcio y fsforo es ms alta que en la vida intrauterina. La prevencin es el mejor acercamiento de manejo. Una adecuada cantidad y relacin del ingreso de calcio y fsforo es necesario junto con un adecuado aporte calrico, aminoacidos, y vitamina D. Ductus arterioso persistente. El cierre postnatal del ductus arterioso a menudo fracasa en RNMBPN. Se produce una comunicacin entre la aorta y la arteria pulmonar lo que puede resultar en sobrecarga de la circulacin pulmonar y una circulacin sistmica disminuda. El diagnstico precoz requiere alto grado de sospecha y ecocardiografa. Es causa frecuente de insuficiencia cardaca en prematuros y aumenta el riesgo de displasia broncopulmonar. Indometacina es el tratamiento de primera lnea y el cierre quirrgico del ductus si sta falla. Retinopata del prematuro. Es una anormalidad del desarrollo de la retina en RNMBPN la cual incluye alteraciones de la vascularizacin, maduracin y diferenciacin celular. Es una importante causa de alteracin visual, includa ceguera, explicada por progresin de la lesin no tratada de inflamacin a hemorragia y finalmente cicatriz fibrtica con desprendimiento retiniano. El pronstico puede ser mejorado si esta patologa es detectada, por medio de la realizacin del exmen de fondo de ojo a partir de las 4 a 6 semanas de vida en todo RN menor de 1500 g., especialmente a aquellos expuestos a oxgeno, con controles seriados cada 1 a 2 semanas hasta la maduracin de la retina (37 a 40 semanas), evento que marca el lmite de la aparicin del dao retiniano. Si la lesin aparece en los controles, las lesiones pueden ser evolutivas y requerirn tratamiento con ciruga laser (retinopata III plus) . Hemorragia periventricular-intraventricular La hemorragia se produce en la matriz germinal subependimaria a nivel del ncleo caudado y menos frecuentemente en el tlamo y se puede extender hacia el sistema ventricular. La incidencia actual es de 25 a 30% en menores de 1500 gramos pero en prematuros entre 500 y 750 g. la cifra aumenta a un 70%. El pronstico vital y de largo plazo depende de la magnitud del dao en las estructuras comprometidas (hidrocefalia, hemorragia intraparenquimatosa).

PRONSTICO
Aunque los avances en el cuidado perinatal durante las ltimas dos decadas han conducido a dramticos aumentos en la sobrevida entre los prematuros extremadamente pequeos e inmaduros, stos contribuyen principalmente a la mortalidad infantil y a las incapacidades en la niez. Los recin nacidos de muy bajo peso de nacimiento (menores de 1500 g.) estn en riesgo de morbilidad, retardo del desarrollo, dficits neurosensoriales, y retardos cognitivos, asi como dificultades escolares y alteracin del comportamiento. En contraste con la mejora en la sobrevida de este grupo, la frecuencia de parlisis cerebral y alteraciones del desarrollo neurolgico en la infancia no se ha modificado. La mayora de los RNMBPN son neurolgicamente normales; el espectro de condiciones neurolgicas que los afectan en rangos desde Parlisis cerebral (PC), que aumenta a medida que disminuye el peso de nacimiento, a moderados o sutiles grados de discapacidad neuromotora. Los handicaps neurolgicos mayores (PC, hidrocefalia, microcefalia, ceguera y sordera) ocurren aproximadamente en un 20% de los nios que pesan menos de 1000g., en 15% de los que pesan entre 1000 y 1500 g. La ceguera ocurre 5 a 6% de los que pesan menos de 10000g. El pronstico escolar de los RNMBPN demuestra una capacidad inferior en la capacidad cognitiva, destrezas sicomotoras y logros acadmicos, an cuando se ajuste a factores de riesgo socioeconmicos. La capacidad cognitiva subnormal (coeficiente intelectual, C.I.:70 a 84) se da en un 20% de los RNMBPN; un 9% tienen C.I. menor de 70. Los RNMBPN ms frecuentemente presentan problemas de salud, tanto mdicas como quirrgicas , rehospitalizaciones ms frecuentes, hiperreactividad de las vas areas, infecciones del tracto respiratorio superior e inferior, intervenciones quirrgicas ms frecuentes especialmente en pacientes con hernia inguinal,

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estrabismo, prdida de audicin conductiva debido a otitis persistente, hipertrofia amigdaliana y adenoides. Debido a que la mayora de los RNMBPN no presentan discapacidades significativas al momento del alta, pero que pueden manifestarlas posteriormente, la vigilancia peridica del desarrollo debe ser un componente integral del control de salud. El seguimiento multidisciplinario asegura la identificacin ms precoz de retardo del desarrollo y facilita la realizacin de intervenciones tempranas en el nio y la familia, ayudando a optimizar el pronstico de desarrollo de este paciente que fue prematuro.

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