PATOLOGA INFLAMATORIA ECOGRAFA PERCUTNEA.

PANCRETICA.

APORTACIN

LMITES

DE

LA

Dra. Noem Manceido Marcos. S. Aparato Digestivo. Hospital Infanta Sofa, Madrid. El pncreas es uno de los rganos ms inaccesibles del cuerpo, con grandes dificultades para la evaluacin del mismo. De hecho, la confirmacin de la presencia de una enfermedad pancretica, sobre todo en el caso de la pancreatitis crnica y de la deteccin precoz de neoplasias pancreticas, constituye un reto para el mdico, cada vez ms accesible gracias a los avances de las distintas tcnicas de imagen, en las que tiene gran importancia la ecografa transabdominal. Aunque en principio pudiera parecer que la ecografa ha sido desplazada por otras tcnicas ms avanzadas, esta sigue siendo la primera tcnica de eleccin en la evaluacin inicial del pncreas por su inocuidad, fcil accesibilidad, rapidez de realizacin, y buena correlacin coste-efectividad, dado que es una tcnica relativamente barata, con una alta rentabilidad diagnstica y, en manos expertas, teraputica. As, la ecografa transabdominal es una tcnica de gran ayuda en el diagnstico de procesos inflamatorios (pancreatitis aguda y crnica), sus complicaciones (abscesos, pseudoquistes) y en el cncer pancretico, entre otros. Adems, las tcnicas ecogrficas han experimentado extraordinarios avances en los ltimos aos, lo que ha mejorado la rentabilidad de la ecografa transabdominal en el estudio de las enfermedades pancreticas. ECOGRAFA CONVENCIONAL EN PATOLOGA INFLAMATORIA PANCRETICA La ecografa convencional en modo B es una tcnica no invasiva que pese a todos los avances de imagen ecogrfica existentes, contina siendo considerada la tcnica de eleccin en el estudio de imagen ante la sospecha de enfermedad pancretica. El pncreas puede ser visualizado mediante la ecografa transabdominal convencional en un gran porcentaje de pacientes, aproximadamente entre un 75-80% de los pacientes, segn las series. Sin embargo, en ocasiones es difcil visualizar el rea pancretica debido, fundamentalmente, a la obesidad, la ausencia de ayuno, la interposicin del colon transverso, la presencia de gas interpuesto o de ascitis. Se deben realizar cortes longitudinales, transversales y oblicuos, aunque como mejor se estudia es mediante cortes transversales. En ocasiones, la compresin con el transductor puede desplazar el gas y mejorar la visualizacin del pncreas, as como la exploracin en inspiracin o espiracin forzada, el cambio de posicin del paciente o el estudio pancretico tras llenar el estmago de agua (sola o aadiendo dimeticona). El uso de transductores multifrecuencia facilita el estudio del pncreas mediante el uso de frecuencias adecuadas para cada profundidad. Adems, la imagen tambin mejorar mediante el empleo de un sistema de ecografa compuesta en tiempo real que aumenta notablemente la resolucin lateral de la imagen (sistema Compound); este sistema est cada da ms presente en los ecgrafos modernos. Otra novedosa tecnologa que mejora la calidad de la imagen como consecuencia de la inmediata identificacin de las estructuras vasculares es la denominada Clarify Vascular Enhancement (Acuson, Siemens), que optimiza la imagen en modo B con informacin obtenida del Power Doppler, diferenciando claramente la anatoma vascular de los artefactos acsticos y el tejido circundante, como se muestra en la figura 1. Fig. 1. Imagen del pncreas en modo B normal (a) y con la tcnica Clarify Vascular Enhancement (b) (extrado de Martnez-Noguera A, DOnofrio M. Ultrasonography of the pancreas, 1. Conventional Imaging. Abdom Imaging (2007) 32:136149).

Adems, en la ltima dcada se han introducido otras mejoras tcnicas que han incrementado la exactitud y fiabilidad de la ecografa percutnea tradicional, como la ecografa de imgenes armnicas o la ecografa con contraste. Adems, la introduccin de la ecografa en tres y en cuatro dimensiones abre nuevas posibilidades futuras para la evaluacin ecogrfica del pncreas. En la tabla 1 se muestran los diferentes patrones que van a mostrar los distintos tipos de patologa pancretica en la ecografa convencional, con ecografa Doppler y con ecografa con inyeccin de contraste, que posteriormente, se desarrollarn ms en profundidad. Tabla 1. Criterios diferenciales de las distintas lesiones pancreticas mediante ecografa convencional, con ecografa Doppler y con ecografa con inyeccin de contraste.
Adenocarcinoma Ecografa modo B Hipoecoico Mrgenes mal definidos Dilatacin del conducto de Wirsung Infiltracin vascular Metstasis Patrn hipoecoico Mrgenes mal definidos Trombosis Areas necrticas Dilatacin del conducto de Wirsung Calcificaciones Patrn hipoecoico Mrgenes bien delimitados No dilatacin del conducto de Wirsung Rara infiltracin vascular Metstasis Pequeas reas qusticas (con frecuencia < 3 cm) En ocasiones con cicatrices Patrn punteado con pequeas calcificaciones No dilatacin del conducto de Wirsung Grandes reas qusticas (con frecuencia >5 cm) reas slidas No dilatacin del conducto de Wirsung Metstasis Anecognicos Pared bien delimitada Signos de pancreatitis aguda y/o crnica Signos de sangrado y/o calcificaciones Hipoecognicos Power Doppler No se detectan vasos tumorales Ecografa con contraste Tumor poco vascularizado Vasos marginales al tumor

Pancreatitis crnica

aguda

y/o

Se detectan vasos forma muy ocasional

de

Tumor neuroendocrino

Se detectan vasos tumorales de forma muy ocasional

Vascularizacin dependiente de la inflamacin y la necrosis: pancreatitis aguda edematosa: hipervascularizado pancreatitis crnica: hipovascularizado Tumor muy vascularizado

Cistoadenoma

No se detectan tumorales

vasos

Tumor muy vascularizado, con vasos arteriales en la cicatriz

Cistoadenocarcinoma

Poco frecuente: tumorales con catico

vasos patrn

reas slidas pobremente vascularizadas y caticas.

Pseudoquiste

Se detectan vasos de forma muy ocasional en quistes jvenes

Metstasis de carcinoma

Se

detectan

vasos

de

Quistes jvenes (pocas semanas de evolucin): pared muy vascularizada Quistes viejos (meses de evolucin): pared pobremente vascularizada Tumor muy vascularizado

de clulas renales Linfoma

Mrgenes mal definidos Patrn hipoecoico Mrgenes bien delimitados No dilatacin del conducto de Wirsung

forma muy ocasional No se detectan vasos tumorales

Masas con vascularizacin de caractersticas muy variables

Ecografa transabdominal convencional en pancreatitis aguda: La ecografa abdominal se recomienda como la primera tcnica de imagen en la evaluacin de una pancreatitis aguda, recomendndose su realizacin en las primeras 24 horas. Es til porque interviene en: - diagnstico - pronstico: visualizacin de necrosis, pseudoquistes o abscesos - definicin de la etiologa: permite obtener informacin sobre la etiologa (biliar, con colelitiasis o coledocolitiasis) y en ocasiones, el diagnstico de una enfermedad concomitante, como el hgado graso o signos de hepatopata crnica en casos de enolismo. - seguimiento, sobre todo de los abscesos o pseudoquistes. - tratamiento: en manos expertas, en el drenaje de colecciones, etc. Desde el punto de vista ecogrfico, la pancreatitis aguda se caracteriza por un aumento difuso y generalizado del tamao del pncreas, junto a unos lmites o contornos algo imprecisos y disminucin de la ecogenicidad, en ocasiones incluso con refuerzo acstico posterior. En casos de pancreatitis aguda grave, se observan heterogeneidad parenquimatosa, con lesiones focales hipo o anecognicas, desestructuracin glandular, lquido libre y alteracin de la visualizacin de los vasos vecinos. Sin embargo, se puede obtener una ecografa normal en pacientes con pancreatitis aguda moderada, del mismo modo que segn algunas series, el 14% de los pacientes no muestran alteraciones significativas en el TAC. La USE se recomienda en el estudio de pacientes en los que la etiologa de la pancreatitis aguda no queda clara, incluso tras el primer cuadro de pancreatitis aguda idioptica. Ecografa transabdominal convencional en pancreatitis crnica: La pancreatitis crnica es una enfermedad progresiva, que produce inflamacin y fibrosis irreversible, con manifestaciones clnicas de dolor abdominal, prdida de peso e insuficiencia pancretica endocrina y exocrina. En la pancreatitis crnica, entidad de diagnstico difcil, la ecografa juega un importante papel en su diagnstico, en el diagnstico diferencial, en la visualizacin de abscesos y pseudoquistes y, en manos expertas, en el drenaje de los mismos. Los hallazgos de la ecografa pueden ser muy variables: - Modificaciones en el tamao: desde aumentado a normal o disminuido - Irregularidad del contorno - Calcificaciones: hasta en un 40% de los pacientes - Heterogeneidad parenquimatosa e hiperecogenicidad difusa: alternan zonas de diferente ecogenicidad, existiendo con frecuencia zonas de calcificacin, visualizadas como reas hiperecognicas ocasionalmente con sombra acstica posterior. - Dilatacin irregular del conducto de Wirsung (lo que llamamos un Wirsung arrosariado): un conducto de Wirsung de ms de 3 mm se considera dilatado, siendo este un hallazgo frecuente en la pancreatitis crnica, aunque tambin se puede visualizar en otras entidades como el cncer de pncreas. - Litiasis ductal o parenquimatosa: en ocasiones, en el Wirsung dilatado se pueden encontrar litiasis. - Masas focales hipoecoicas, presentes en hasta el 40% de los casos Estos hallazgos se describen en el 50-70% de los casos, aunque en pacientes con insuficiencia pancretica exocrina severa, este porcentaje llega a ser de hasta el 80%. La demostracin de la presencia de calcificaciones pancreticas puede mejora mediante el uso de ecografa de alta resolucin con imagen con armnicos, usando alta frecuencia de ultrasonidos. Esto es as porque la ecografa de alta resolucin mejora la visualizacin del ngulo que el depsito de calcio forma con la pared ductal. ECOGRAFA DE PANCRETICA IMGENES ARMNICAS EN PATOLOGA INFLAMATORIA

La ecografa de imgenes armnicas (THI, tissue harmonic imaging) naci con la intencin de mejorar las limitaciones inherentes de la ecografa convencional. En esta tcnica, la

formacin de imgenes se basa en ecos no lineales, por ejemplo, frecuencias armnicas generadas por la propagacin del principal haz ultrasnico, de tal manera que permite corregir los efectos desenfocantes. Esta tecnologa puede incrementar la resolucin espacial y de contraste respecto al modo B convencional. Existen muchos trabajos que demuestran la utilidad de la ecografa de imgenes armnicas en distintos campos, pero especialmente en la patologa pancretica, donde la ecografa de imgenes armnicas puede incrementar el papel diagnstico de la ecografa convencional, demostrando proporcionar una mejor calidad de imagen, mejor identificacin de las lesiones y mejor diferenciacin entre slido-lquido respecto a la ecografa convencional y pudiendo as competir, e incluso sobrepasar, a otras tcnicas tales como la tomografa axial computerizada (TAC) y la resonancia nuclear magntica (RNM) en el diagnstico de patologa pancretica. As, en uno de estos estudios, se compare la sensibilidad, especificidad y la calidad de imagen de la ecografa convencional en modo B y la ecografa con armnicos e inversin de fase. En un estudio prospectivo, 107 pacientes entre 28 y 85 aos, fueron sometidos a exploraciones ecogrficas del pncreas con ecografa convencional y con armnicos, y usando el TAC o la RNM como referencia, mediante las que se encontraron 60 casos de lesiones pancreticas (quistes, pancreatitis aguda, dilatacin del Wirsung, calcificaciones y tumores slidos). La ecografa de imgenes armnicas con inversin de fase tuvo una sensibilidad mayor que la ecografa convencional (70% vs 60%) para la deteccin de lesiones pancreticas, sin embargo la diferencia no fue estadsticamente significativa (p=0.46). En lesiones < 1 cm, la THI con inversin de fase fue estadsticamente superior a la ecografa convencional en cuanto a calidad de imagen (p<0.0001), definicin de la lesin (p=0.0045), y diferenciacin slido-lquido (p=0.0002), as como la visualizacin de la cola pancretica. Respecto a las complicaciones de la pancreatitis, la THI tambin tiene su utilidad, dado que en ocasiones es difcil diferenciar los pseudoquistes de los tumores hipoecognicos pancreticos. Uno de los puntos fuertes de la THI es su capacidad de eliminar los artefactos que dificultan esta diferenciacin. Desser et al demostraron que la ecografa de imgenes armnicas puede definir estructuras lquidas como quistes, pseudoquistes, el conducto pancretico o fluido peripancretico dado que se ven ms anecognicas que con el modo B convencional, tal y como se observa en la figura 2. Fig. 2. Pseudoquiste pancretico en la cabeza del pncreas en el contexto de pancreatitis crnica. En ecografa en modo B la lesin es altamente sugestiva de carcinoma (imagen a), pero aplicando THI, la lesin se identifica claramente con un quiste simple (imagen b) (extrado de Hohl C et al. Ultrasonography of the pancreas. 2. Harmonic imaging. Abdom Imaging (2007) 32:150160).

Adems, la THI ofrece ventajas en pacientes difciles, por ejemplo, en pacientes obesos, en los que gracias a esta tcnica se van a poder definir las distintas estructuras, en nuestro caso, el pncreas, con mayor nitidez ECOGRAFA DOPPLER EN PATOLOGA INFLAMATORIA PANCRETICA El aumento de la sensibilidad del Doppler, en especial del Doppler color ha contribuido al diagnstico y la estadificacin de las enfermedades pancreticas. De hecho, los estudios

Doppler constituyen una parte importante de la ecografa pancretica, evaluando no slo las grandes estructuras vasculares peripancreticas (porta, arteria y vena esplnicas, arteria y vena mesentrica superior, aorta y cava inferior) sino tambin los vasos peripancreticos ms pequeos y los vasos intrapancreticos. El Doppler tiene su utilidad en la pancreatitis crnica debido a que en ocasiones es muy difcil diferenciar entre pancreatitis crnica y cncer pancretico. La ecografa con Doppler color puede facilitar la identificacin de pequeas calcificaciones pancreticas que no son visibles con la ecografa convencional, debido a la presencia de pequeas imgenes destelleantes, tal y como se muestra en la figura 3, visualizadas como una mezcla de seales Doppler, rpidamente fluctuantes (pixeles rojos y azules) que imitan un flujo turbulento. Fig. 3. Pancreatitis crnica. La ecografa convencional muestra multiples calcificaciones pancreticas (flechas, en A) en la pancreatitis crnica, que se aprecian mejor con el Doppler color (B) (extrado de Bertolotto M et al. Ultrasonography of the pancreas. 3. Doppler Imaging. Abdom Imaging 2007 32:161-170).

En pacientes que presentan complicaciones vasculares de la pancreatitis, como pseudoaneurismas de la arteria esplnica o de la gastroduodenal, trombosis del sistema venoso portal con o sin formacin de colaterales, puede producirse un dao vascular como consecuencia de la extravasacin de enzimas pancreticos. La importancia de este tipo de lesiones radica en su riesgo de ruptura, estimado entre un 3-9,6%, con una mortalidad de un 36%. El Doppler color permite la deteccin de las complicaciones vasculares de la pancreatitis, en particular de los pseudoaneurismas, como se observa en la figura 4. Estas estructuras se pueden confundir en la ecografa en escala de grises con pseudoquistes, y su identificacin correcta puede ser difcil cuando la lesin est trombosada o la pared est muy calcificada. Fig. 4. Pancreatitis crnica. Una lesion anecoica en la cola del pancreas (imagen C, asterisco), puede simular un pseudoquiste. Sin embargo, con el Doppler, presenta un flujo interno (reas rojas y azules en D) que permite el diagnstico de pseudoaneurisma (extrado de Bertolotto M et al. Ultrasonography of the pancreas. 3. Doppler Imaging. Abdom Imaging 2007 32:161-170).

Dentro de la ecografa Doppler, estn apareciendo nuevas tecnologas que mejoran la imagen, como la imagen Bflow (GE Medical Systems) y la imagen e-flow (Aloka), que no se afectan por el aliasing y tienen menor dependencia del ngulo y mejor resolucin espacial, lo que permite una mejor definicin de los vasos. CONTRASTES ECOGRFICOS EN PATOLOGA INFLAMATORIA PANCRETICA La introduccin de los contrastes ecogrficos ha permitido un gran desarrollo en la ecografa. Los contrastes de segunda generacin (Sono Vue) han demostrado ser tiles no slo en el estudio del hgado, sino tambin en el estudio de otros rganos abdominales. El estudio del pncreas mediante los contrastes ecogrficos es una nueva y prometedora aplicacin de los mismos, dado que los contrastes pueden ayudar a identificar y caracterizar mejor las lesiones pancreticas visualizadas mediante ecografa convencional. La captacin de contraste en el pncreas, teniendo en cuenta que el aporte sanguneo pancretico es enteramente arterial, comienza entre 15-20 segundos tras la inyeccin del contraste, siendo ms precoz y ms corta que la del hgado, debido a la ausencia de un aporte sanguneo como el flujo portal heptico. As, se puede estudiar la captacin de contraste en la fase arterial, pancretica y venosa tras la inyeccin del mismo. La captacin de contraste pancretico muestra un realce de la glndula marcado en las fases precoces, con un lavado progresivo con prdida de la ecogenicidad glandular. Tras la evaluacin del pncreas, y aprovechando la misma inyeccin de contraste, se debe explorar el hgado. Utilidad de los contrastes en patologa pancretica inflamatoria y sus complicaciones. - Pancreatitis aguda: Hasta ahora, la TAC era el mtodo gold standard para el estudio de la gravedad de la pancreatitis aguda, dado que puede evaluar la presencia de necrosis y la perfusin de la glndula, sin embargo para ello requiere la administracin de contraste yodado iv, con el riesgo de reaccin alrgica y de nefrotoxicidad. Adems es una tcnica cara (aproximadamente 300 euros por TAC), y que somete al paciente a radiacin. Hoy en da, el uso de contrastes ecogrficos, al poder estudiar la perfusin de la glndula, permite detectar la presencia de necrosis parenquimatosa en pacientes con pancreatitis aguda severa sin los riesgos y efectos secundarios del TAC (radiacin, potencial alrgico, nefrotoxicidad,) y a un menor coste (aproximadamente 35 euros por prueba). La necrosis pancretica se define como la deteccin de un rea de contenido lquido o una zona hipoecognica en ecografa convencional en modo B que tras la administracin de contraste no realza tanto como el resto del parnquima pancretico, tal y como se muestra en la figura 5. El ndice de severidad aplicado al TAC (CTSI) puede ser usado de forma similar para le ecografa con contraste (USSI). Fig. 5. Pancreatitis aguda con necrosis. A: imagen mediante ecografa convencional en modo B, donde se observa un rea hipoecognica (marca) en la cola del pncreas. B: tras la administracin de contraste, dicha zona no muestra vascularizacin, y por lo tanto, no muestra realce (flecha), lo que corresponde a necrosis. En contraste, el resto del parnquima, no afectado, presenta buena perfusin (extrado de Rickes S et al. Acute severe pancreatitis: contrast enhanced sonography. Abdom imaging 2007 32:362-364).

En el ao 2006, un estudio publicado en Gut compar la TAC y la ecografa con contraste en la estadificacin de la pancreatitis aguda grave. Se realizaron ecografas con contraste ecogrfico a las 72 horas del ingreso, empleando sondas de 2-5 MHz y se inyectaron 2,4 ml de Sonovue, usando un ndice mecnico de 0,1-0,2; la TAC se realiz 4 horas despus de la ecografa. En este estudio, se demostr una gran correlacin entre el ndice de severidad obtenido por TAC (CTSI) y un ndice similar de gravedad obtenido por ecografa con contraste (USSI) desarrollado por los autores (r = 0.807, P < 0.01), sobre todo en trminos de necrosis o colecciones, pudiendo diagnosticar correctamente con ecografa con contraste las necrosis pancreticas existentes (fig. 5), mientras que con ecografa convencional sin contraste slo se detectaron un 25% de las necrosis existentes, no pudiendo diferenciar en el resto de los casos con necrosis entre ste y el edema parenquimatoso. Basado en los resultados de la TAC como el mtodo diagnstico gold standard, la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de la ecografa con contraste para la deteccin de pancreatitis aguda severa, basndose en los criterios de imagen (ndice de Balthazar D o E y/o presencia de hipoperfusin compatible con necrosis y/o USSI >=3) fueron, respectivamente, 82 %, 89 %, 95 %, y 67 %. Los resultados se resumen en la tabla 2 y 3 y en la figura 6. En la figura 7 se muestran imgenes comparativas entre TAC y ecografa con contraste. Las limitaciones de este mtodo estuvieron en la deteccin de necrosis peripancretica. Tabla 2. Hallazgos de la TAC y de la ecografa con contraste en 31 pacientes con pancreatitis aguda (CTSI, CT severity index; USSI, ultrasound severity index)
Ecografa con contraste ndice de Balthazar A B C D E Necrosis No 30% 30%-50% >50% Indices medios CTSI and USSI (rango) 8 4 1 9 9 21 3 5 2 3 (010) TAC 4 0 6 10 11 23 2 4 2 3 (010)

Tabla 3. Coeficiente de correlacin de Spearman entre los hallazgos de la TAC y la ecografa con contraste en 31 pacientes con pancreatitis aguda (*p= 0,01)
Parmetros ndice de severidad ndice de Balthazar Extensin de la necrosis TAC vs. Ecografa con contraste r = 0.807* r = 0.721* r = 0.885*

Fig. 6. Coeficiente de correlacin de Spearman entre los ndices de Severidad por ecografa (USSI) y por TAC (CTSI) en 31 pacientes con pancreatitis aguda. Los nmeros entre parntesis indican el nmero de pacientes representados por el cuadrado adyacente (extrado de Rickes S et al. Echo enhanced ultrasound: a new valid initial imaging approach for severe acute pancreatitis. Gut 2006; 55(1):74-78).

Fig. 7. Pancreatitis necrotizante aguda severa en ecografa con contraste (A) y en TAC (B), 20 horas tras el ingreso. A: se detectan areas hipoecognicas en el cuerpo y la cola del pncreas (N) que no muestran vascularizacin y que corresponden con necrosis; en contraste, parte del parnquima no daado de la cabeza del pncreas muestra buena perfusin (flechas). B: TAC realizado inmediatamente despus de la ecografa con contraste, mostrando las reas de necrosis (N) y reas sanas del pncreas (flechas) (extrado de Rickes S et al. Echo enhanced ultrasound: a new valid initial imaging approach for severe acute pancreatitis. Gut 2006; 55(1):74-78).

- La pancreatitis aguda focal, aunque su diagnstico venga apoyado por datos clnicos, puede causar problemas de diagnstico diferencial con lesiones tumorales. En la ecografa convencional, la pancreatitis aguda focal aparece como un rea focal, hipoecognica y homognea, que produce un aumento de tamao focal del pncreas. Tras la inyeccin de contraste, esa zona muestra una mayor captacin de contraste, tal y como muestra la figura 8. En la pancreatitis aguda severa, la administracin de contraste puede incrementar la identificacin y delimitacin de reas de necrosis parenquimatosa, que aparecen como reas no vasculares. Fig. 8. Pancreatitis aguda. A: area hipoecognica en cuerpo pancretico (flecha). B: Realce de la lesin tras la administracin de Sono Vue (extrado de Rickes S, Malfertheiner P. Echoenhanced ultrasounda new imaging modality for the differentiation of pancreatic lesions. Int J Colorectal Dis 2006; 21:269-275).

- Pancreatitis crnica con formacin de masas: en ocasiones, puede ser muy complicado realizar un diagnstico diferencial con neoplasias, no slo porque su apariencia ecogrfica puede ser muy similar, sino tambin porque pueden presentar la misma clnica. Desde el punto de vista ecogrfico, pueden presentarse como masas hipoecoicas y aumento focal del tamao pancretico, frecuentemente en la cabeza pancretica, visualizndose en ocasiones calcificaciones pancreticas en el caso de la pancreatitis crnica. El empleo del contraste ecogrfico ayuda a realizar ese diagnstico diferencial: mientras que el adenocarcinoma pancretico permanece hipoecoico en todas las fases tras la administracin de contraste, la masa inflamatoria muestra un realce parenquimatoso en la fase precoz similar al que presenta el resto del parnquima, mientras que en la fase tarda, dicho realce decae, con un lavado similar al del resto de la glndula pancretica, todo lo cual indica un origen inflamatorio, tal y como muestran las figuras 9 y 10. Sin embargo, se ha observado que cuanto ms crnico es el proceso, menor es ese relace, probablemente en relacin con la presencia de ms fibrosis, y cuanto ms reciente es la formacin de la masa inflamatoria, mayor es el realce. Fig. 9. Pancreatitis crnica con formacin de masas. En la imagen A se observa una masa en la cabeza del pncreas (asterisco) con dilatacin del conducto de Wirsung (W). Tras la administracin de contraste (imagen B) se observa un realce de la lesin, permaneciendo isoecoico durante todas las fases dinmicas, similar al del resto del parnquima pancretico. A: aorta (extrado de DOnofrio et al: Ultrasonography of the pncreas. 4. Contrast-enhanced imaging. Abdom Imaging 2007 32: 171-181).

Fig. 10. Masas secundarias a pancreatitis. A: ecografa convencional, en la que se visualiza una masa (flechas) con un pseudoquiste. B: lesion vascularizada, que realza con el contraste, 30 segundos despus de la administracin de Sono Vue. El pseudoquiste no realza porque es avascular (extrado de Rickes S et al. Contrast-enhanced sonography in pancreatic diseases. Eur J Radiol 2007; 64:183-188).

- Pancreatitis crnica autoimmune: es un tipo de pancreatitis crnica, caracterizada por infiltracin periductal de linfocitos, con evolucin a fibrosis. En comparacin con otros tipos de pancreatitis crnica, el pncreas se encuentra aumentado de tamao, generalmente de forma difusa, con la tpica forma de salchicha, con el conducto pancretico disminuido de tamao, comprimido por el parnquima pancretico. Los hallazgos ecogrficos son muy similares a los de la pancreatitis focal, aunque en la pancreatitis autoinmune se suele afectar la totalidad de la glndula o puede presentar cualquier localizacin. La ecogenicidad est marcadamente reducida y el volumen glandular pancretico aumentado. Tras la administracin de contraste, se produce un realce moderado a marcado, en la fase precoz, inhomogneo por el adelgazamiento de los vasos pancreticos debido a la infiltracin linfoctica y a la fibrosis, con un lavado del contraste lento y progresivo, tal y como se muestra en la figura 11. El estudio mediante la administracin de contraste puede ser especialmente til en las formas focales de pancreatitis crnica autoinmune para diagnstico diferencial con el adenocarcinoma ductal. Fig. 11. Pancreatitis crnica autoimmune. Mediante ecografa convencional (imagen A), la glndula pancretica est aumentada de volumen, con una hipoecogenicidad difusa (asterisco). Tras la administracin de contraste (imagen B), se produce un realce difuso y heterogneo moderado (extrado de DOnofrio M et al: Ultrasonography of the pncreas. 4. Contrastenhanced imaging. Abdom Imaging 2007 32: 171-181).

- Pseudoquistes: difciles en ocasiones de diferenciar de los tumores qusticos del pncreas, especialmente del cistoadenoma mucinoso. El empleo de contrastes ecogrficos facilita dicho diagnstico diferencial gracias a la evaluacin de la vascularizacin intralesional: los pseudoquistes son avasculares y no captan contraste, siendo anecoicos en la fase dinmica, incluso cuando muestran contenido en la ecografa convencional, con una pared bien delimitada con realce importante si el pseudoquiste es joven o realce pobre-moderado si el pseudoquiste es viejo, tal y como muestra la figura 12, a diferencia de los cistoadenocarcinomas. Adems, pueden presentar otros datos de pancreatitis crnica, por ejemplo, calcificaciones o dilatacin del Wirsung. La sensibilidad y especificidad de la ecografa con contraste para la deteccin de pseudoquistes es de prcticamente el 100%. Fig. 12. Pseudoquiste pancretico. A: Mediante ecografa convencional se observa una lesin qustica en la cola del pncreas (asterisco) con contenido intraqustico (flechas). B: Tras

administrar contraste ecogrfico, no existe realce de la lesin, que permanece anecoica de forma homognea (asterisco); adems, no se visualiza el contenido intralesional, que no muestra ningn realce. Todo ello es compatible con el diagnstico de pseudoquiste (extrado de DOnofrio M et al: Ultrasonography of the pncreas. 4. Contrast-enhanced imaging. Abdom Imaging 2007 32: 171-181).

- Traumatismos pancreticos: Aunque no se trate de patologa inflamatoria propiamente dicha, es interesante mencionar que la ecografa con contraste puede mejorar los resultados del ya conocido como mtodo FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma), que utiliza la ecografa convencional como mtodo diagnstico rpido en la evaluacin de los traumatismos abdominales. As, la ecografa con contraste puede detectar de manera ms precisa lesiones en los rganos abdominales, incluido el pncreas, y se puede emplear tambin en el seguimiento de dichas lesiones manejadas con tratamiento conservador, evitando as la radiacin y la exposicin a contrastes yodados. En la figura 13 se observa un ejemplo de cmo la ecografa con contraste detect lesin pancretica postraumtica. Fig. 13. Lesiones traumticas pancreticas. A: la ecografa con contraste revela un rea ligeramente hipoecognica, correspondiente a una contusin pancretica, rodeada por parnquima realzado, es decir, sano. B: el dao pancretico es confirmado por TAC con contraste(extrado de Valentino M, et al. Contrast-enhanced ultrasound for blunt abdominal trauma. Semin Ultrasound CT MR 2007; 28(2):130-140).

CONCLUSIONES Como conclusin, se puede decir que la ecografa percutnea, con el apoyo de las modernas tcnicas descritas, puede ser una herramienta diagnstica muy potente con una resolucin espacial superior y que puede estar a la altura de la TAC o de la RNM en la exploracin pancretica. Para llevar a cabo ecografa transabdominal de alta calidad, se debe llevar a cabo en unas condiciones adecuadas: - ecografista experimentado - preparacin adecuada del paciente (ayunas, tcnica de exploracin,) - tiempo suficiente.

Si se cumplen estos tres requerimientos, la ecografa convencional puede competir o incluso superar en ocasiones a la TAC y a la RNM en el diagnstico de las enfermedades pancreticas, siendo mucho ms barata que estas tcnicas y ms accesible. En cuanto a la USE, respecto a la ecografa convencional, y dada la proximidad del pncreas al estmago y duodeno, permite obtener imgenes de alta resolucin con el uso de transductores de alta frecuencia, y adems, evita las limitaciones de la ecografa transabdominal convencional, como la constitucin del paciente o la interposicin de gas. Sin embargo, es una tcnica invasiva, que generalmente requiere sedacin, tambin dependiente del observador, con riesgos aadidos a los de la propia tcnica.