Nutricin Materna y Fetal Introduccin.

El embarazo es un periodo de vital importancia, tremendamente complejo, donde el futuro ser, adems de incrementar la masa celular, se desarrolla y madura morfolgicamente para adquirir de forma progresiva capacidades funcionales. En el embarazo confluyen multitud de factores que implican que la vida de un futuro ser fracase o se desarrolle con total o parcial xito. La nutricin es uno de los pilares fundamentales en la prevencin de enfermedades. Si el organismo no recibe la cantidad adecuada de nutrientes en pocas de crecimiento (Infancia, pubertad, embarazo, lactancia, etc.), presentar deficiencias de grado variable. Una inadecuada alimentacin (por falta de recursos o mal aprovechamiento de los mismos, por factores culturales, o por estilos de vida cambiantes), constituye un serio problema de salud pblica, y la poblacin materno-infantil se perjudica especialmente, lo cual se ve reflejado en el incremento de la frecuencia de anemia y malnutricin en nuestra poblacin obsttrica. Uno de los aspectos relevantes del control prenatal es el diagnstico, evaluacin y manejo de la condicin nutricional de la embarazada. Es conocido el hecho de que el peso materno pre gestacional y la ganancia ponderal durante el embarazo influyen directamente sobre el peso fetal. Es as como el bajo peso y la obesidad materna se relacionan con recin nacidos pequeos y grandes para la edad gestacional, respectivamente.

Marco Terico La nutricin en el embarazo

Tres son las fases nutricionales del futuro ser: Histiotrfica, histiotrfica-placentaria o mixta y placentaria. La fase histiotrfica (de histio, tejido, y trofos, lugar) implica que el embrin se alimenta directamente de los nutrientes y sustratos disponibles en el tero materno. Hasta el da 18 del embarazo no es manifiesto el esbozo de la circulacin materno-fetal y por tanto de la futura placenta, por lo que el estatus nutricional de la futura madre durante las primeras semanas de vida intratero es muy similar al estatus pre concepcional, y marcar la viabilidad del futuro ser y el comienzo correcto de la formacin y estructuracin de los rganos y tejidos. Desde la fecundacin hasta las 2-3 primeras semanas acontecen cambios singulares: estado de mrula, blastocito, invasin trofoblstica, inicio de la formacin de las 3 capas embrionarias primigenias. En esta etapa se condiciona la viabilidad del futuro ser. La nutricin es histiotrfica y altamente dependiente de los sustratos disponibles en el tero materno. Posteriormente tiene lugar la fase embrionaria propiamente dicha con la formacin de los esbozos de los rganos y tejidos. Es una fase mayoritariamente hiperplsica, donde la placenta an no est madura, y el embrin es muy sensible pudiendo producirse cambios morfolgicos importantes. Particularmente el pncreas comienza su formacin en la semana 4-5. En esta fase la nutricin es de naturaleza histiotrfica-placentaria. Cumplidos los dos meses de embarazo, comienza la etapa fetal. La placenta termina de madurar y se establece como rgano independiente y central en la nutricin fetal. Es la etapa de nutricin placentaria. A las 10 semanas los islotes pancreticos ya existen y en la semana 20 la produccin de insulina est bien desarrollada. Es una etapa de predominio hipertrfico, con desarrollo y maduracin de los rganos y sus capacidades. Dependiendo del ambiente uterinoplacentario acontece la programacin metablica fetal.

Como puede observarse, las dos primeras semanas del periodo embrionario son tremendamente crticas y hacen al embrin muy vulnerable, aconteciendo, cuando las condiciones son adversas (presencia alterada de hormonas, bajos niveles de riego y nutrientes uterinos), la muerte prenatal. En el periodo entre las semanas 2-8 el embrin es extremadamente sensible o vulnerable a los agentes teratgenos, pues coincide con la formacin de los esbozos de rganos. En l pueden acontecer graves malformaciones. Por ltimo en el periodo fetal, pueden tener lugar alteraciones morfolgicas menores, pero importantes adaptaciones fisiolgicas. Esta etapa es susceptible de ajustes que dan origen a la programacin fetal de la que luego hablaremos y que condicionar el desarrollo ptimo o problemtico del nuevo ser.

Requerimientos nutricionales de la embarazada

Existe consenso de que la mujer embarazada requiere un aporte nutricional mayor que la no grvida. El embarazo insume 85.000 Kcal. correspondientes a la madre, feto-

placentaria y metabolismo, lo que se consigue agregando aproximadamente 280 Kcal./da a la dieta habitual. Las recomendaciones nutricionales de la FAO/OMS se muestran en la Tabla I . En ella se aprecia un aumento variable de todos los

componentes nutricionales, lo cual implicara un cambio de las caractersticas de su dieta o recibir suplementacin de algunos nutrientes. Esta afirmacin es discutible, ya que el embarazo, como una situacin compensar fisiolgica, los debiera mayores

requerimientos con un aumento de la dieta habitual, siempre que sta pases est en adecuadamente desarrollo lo equilibrada. Sin embargo, en los caracterstico de la dieta promedio es un bajo componente calrico y proteico, de ah la importancia de los programas nacionales de alimentacin complementaria a las embarazadas.

Caloras.
Durante la gestacin se produce un incremento del metabolismo anablico, especialmente en el tercer trimestre. Esto est determinado por la presencia de feto y placenta en continuo crecimiento, aumento del trabajo mecnico externo dado por el mayor peso materno, aumento del trabajo mecnico interno dado por mayor uso de la musculatura respiratoria y del trabajo cardaco. Todo esto implica un aumento del aporte calrico equivalente a un 13% de las necesidades pre gestacionales. El costo energtico total del embarazo se estima en 80.000

kcal, equivalente a un aumento promedio de 286 kcal/da, distribuidas en 150 kcal/da en el primer trimestre y 350 kcal/da en el segundo y tercer trimestre.

Protenas.
Los requerimientos proteicos durante el embarazo se incrementan en promedio en un 12%. Estos cambios del metabolismo proteico estn dados por una acelerada sntesis proteica, necesaria para la expansin del volumen sanguneo materno, el crecimiento de las mamas, del tero y muy especialmente el aumento de los tejidos fetales y placentario. El aumento de la ingesta de alimentos proteicos debe considerarse cuantitativa y cualitativamente. La concentracin de aminocidos esenciales en la protena de origen animal es considerada ptima, mientras que en la protena de origen vegetal la concentracin es un 50 a 65% de lo ideal.

Hierro.
La anemia por dficit de hierro constituye una patologa nutricional de alta prevalencia en las embarazadas, debido a los importantes requerimientos de hierro durante el embarazo y a dietas pobres en este elemento, especialmente en las dietas promedio de los pases en desarrollo. Los requerimientos de hierro durante el embarazo son aproximadamente 1.000 mg, estimndose 270 mg transferidos al feto, 90 mg a la placenta, 450 mg utilizados en la expansin eritroctica materna y 170 mg de prdida externa. El hierro proporcionado por los alimentos oscila entre 6 a 22 mg y slo el 20% es de origen animal. La absorcin del hierro de origen vegetal es del 1% y del hierro de origen animal entre 10 y 25%, de ah que la suplementacin con hierro medicamentoso constituya una de las acciones preventivas ms relevantes del control prenatal. Anemia del embarazo se define en relacin a la edad gestacional al momento del diagnstico: en el primer trimestre cuando el hematocrito y la hemoglobina es igual o inferior a 33% y 11 g/dl, respectivamente; en el segundo y tercer trimestre, cuando el hematocrito es inferior o igual a 30% y la hemoglobina a 10 g/dl. Debemos recordar que la ingesta de hierro puede producir intolerancia gstrica, estado nauseoso, constipacin y coloracin oscura de las deposiciones. Para su mejor absorcin

debe ingerirse con estmago vaco (entre las comidas) con una bebida ctrica y evitar la ingesta con leche o t que bloquea casi totalmente la absorcin enteral.

Calcio.
El embarazo produce modificaciones del metabolismo del calcio, dado por la expansin del volumen plasmtico, disminucin de la albuminemia, aumento de las prdidas por orina y la transferencia a travs de la placenta que llevan a una disminucin del calcio inico. Con fines de mantener la estabilidad se produce un aumento de la hormona paratiroidea que, a trmino, alcanza 30 a 50% de los valores basales; de igual forma aumenta la calcitonina para proteger al hueso del aumento de la hormona paratiroidea. La placenta transporta activamente el calcio hacia el feto, con una acumulacin neta de 30 g al trmino de la gestacin, estando casi todo en el esqueleto fetal. En un 90% esta acumulacin acontece en el tercer trimestre. El esqueleto materno puede daarse slo en circunstancias nutricionales de extremo dficit de aporte de calcio o escasa exposicin solar. Con dieta balanceada y exposicin solar habitual los mecanismos compensadores evitan el dao seo materno. Durante el embarazo los requerimientos de calcio aumentan hasta 1.200 mg/da, lo que equivale aproximadamente a un 50% ms que en el estado pre gestacional. Se recomienda un aporte extra de 400 mg/da mediante aporte adicional de productos lcteos o calcio medicamentoso. La leche de vaca proporciona 125 mg de calcio por 100 ml, de ah que una madre que puede ingerir entre 750-1.000 cc de leche diario, ms otros productos lcteos adicionales, cumple adecuadamente con los requerimientos necesarios para un buen desarrollo del esqueleto fetal. En embarazadas con intolerancia a la leche por dficit de lactosa se recomienda un aumento de otros nutrientes con alto contenido en calcio como carnes, yogurt, quesos o leche con bajo o nulo contenido de lactosa y suplementacin medicamentosa de calcio.

Vitaminas.

La embarazada que tiene acceso a una dieta balanceada no requiere de suplementacin adicional de vitaminas. Prcticamente todas las vitaminas aumentan sus requerimientos durante la gestacin, especialmente cido flico y vitamina D. El consumo excesivo de vitaminas condiciona un potencial riesgo perinatal, especialmente con las vitaminas liposolubles como son la vitamina A y D que tienen un efecto acumulativo. Se han descrito malformaciones renales en nios cuyas madres han sobredosis de vitamina A durante el embarazo; incluso dosis inferiores pueden producir alteraciones conductuales y de aprendizaje en la vida futura. El consumo de grandes dosis de vitamina D se asocia a malformaciones cardacas del feto, particularmente la estenosis artica. Una normal exposicin a la luz solar permite una adecuada sntesis de vitamina D y no sera necesaria una suplementacin de esta vitamina.

cido flico.
Es una de las vitaminas indispensables durante el embarazo. Los niveles inadecuados en la madre, pueden conducir incluso a anemia, por esto es necesario tomas complementos. Lo ms grave, sin embargo es que en muchos casos esta deficiencia no produce alteraciones en la madre, pero los niveles bajos s pueden afectar al feto. Para el feto en desarrollo es muy importante el cido flico pues esta vitamina participa en la formacin de caso todos los tejidos, como parte fundamental del sistema de duplicacin y reproduccin de las clulas en crecimiento. Una deficiencia de cido flico durante el embarazo se asocia con mayor probabilidad de desarrollar malformaciones irreparables del sistema nervioso central, conocidas como defectos en el tubo neural. Por tales motivos, desde hace cerca de una dcada, se recomienda que las madres embarazadas tomen suplementos que contengan cido flico desde el comienzo de su embarazo.

Malnutricin materna y sus consecuencias perinatales

Las carencias nutricionales pueden repercutir gravemente en el feto y en particular en el desarrollo postnatal. Si la nutricin materna (carencia de macro y micronutrientes) afecta al feto en el primer trimestre, puede provocar muerte embrionaria o malformaciones. Si ocurre durante el

segundo y tercer trimestre, provocar retardo de crecimiento intrauterino y aumento de la morbimortalidad postnatal. Algunos de los efectos de estas carencias estn representados por los defectos del tubo neural (anencefalia, espina bfida, mielomeningocele), retardo en la ganancia de peso, talla menor a la esperada e hipoxia, con posible capacidad cognitiva disminuida hasta llegar al retraso mental evidente. En el caso de obesidad, los riesgos son: hipertensin arterial, diabetes, macrosoma fetal, aumento del porcentaje de cesreas, etc., adems de no garantizar esta situacin el correcto aporte de nutrientes.

Identificacin de pacientes con mayor riesgo nutricional

1. Mujeres con perodos intergensicos cortos y/o con Intervalos cortos entre lactancia y embarazo posterior, por la deplecin de reservas ocasionadas por el embarazo y lactancia. 2. Madre adolescente, ya que, a las demandas de crecimiento del cuerpo materno se agregan los requerimientos nutricionales del embarazo. 3. Pacientes en quienes el embarazo sigue inmediatamente al tratamiento con anticonceptivos orales, por la deficiencia de folatos y de vitaminas inducida por estos agentes. 4. Pacientes medicadas con anticonvulsivantes (c. valproico, fenobarbital), y en aquellas en las cuales existe enfermedad intestinal inflamatoria, por el trastorno en la absorcin.

Asesoramiento nutricional prctico para la embarazada

1. Aconsejar a la embarazada sana para que contine una dieta balanceada. 2. Interrogar a la paciente para: a) Confirmar la adecuada ingesta de alimentos, sobre todo en aquellas de bajos recursos. b) Descubrir manas alimentarias o dietas no acordes para el embarazo. 3. Controlar la ganancia de peso materno.

4. Instruir a las madres que se encuentran por debajo del peso ideal sobre el tipo de dieta que deben realizar en cuanto a la cantidad de caloras y protenas mediante el uso de alimentos con los que est familiarizada. 5. Para las madres obesas, no se aconseja la prdida de peso durante el embarazo, como as tampoco el aumento esperado en la embarazada normal.

Conclusin
En conclusin, la dieta materna condiciona el crecimiento, maduracin y desarrollo fetal, cuando existe malnutricin/hiponutricin se induce reduccin asimtrica o simtrica del feto y dependiendo de su duracin, puede desencadenar un serie de retrasos y problemas de desarrollo del bebe.

Bibliografa
1. Norberto Gleicher. Medicina Clnica en Obstetricia. Ed. Panamericana. 1994. 2. Belizn, J.M. y col. Nutricin de la embarazada. Publ. Cientfica CLAP N 979. CLAP-OPS-OMS. Montevideo 1983. 3. http://www.hospitalposadas.gov.ar/docencia/revistadig/1997/1_3_nutmat.pdf 4. http://www.nutricionhospitalaria.com/pdf/6307.pdf